Anamnesis audiológica

Anamnesis audiológica 1.- ANTECEDENTES PERSONALES Nombre N   ombre completo:___________________ completo:_______________________________ _______________________ _______________________ _____________  _  Edad cronológica:____________ cronológica:____________ Fecha de nacimiento:___________________ nacimiento:________________________  _____  Sexo:______________________  Dirección:__________________  Escolaridad:_________________ Escolaridad:_________________ nombre del establecimiento:____________ establecimiento:__________________  ______  2.- MOTIVO DE LA CONSULTA  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  3.- ANTECEDENTES FAMILIARES Padres casados padres divorciados ¿Con quién vive el menor?  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  ¿Quién cuida al menor?  ______________________________________________________________________  ¿Tiene más herman@s? ¿Cuantos? ¿Es el herman@ mayor o menor?  ______________________________________________________________________  Antecedentes mórbidos familiares  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  Otros antecedentes  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  4.- PERIODO DE EMBARAZO Prenatales ¿Uso de medidas anticonceptivos?  ______________________________________________________________________ 

¿Padeció de alguna enfermedad durante la gestación?  ______________________________________________________________________  ¿Presento síntomas aborto?  ______________________________________________________________________  ¿Consumió sustancia toxicas y/o medicamentos durante el embarazo?¿Cuales?  ______________________________________________________________________  ¿Sufrió algún accidente durante el embarazo?  ______________________________________________________________________ 

Perinatales Características Cesaria Uso de fórceps Parto inducido Presento hipoxia

SI

NO

¿A cuántas semanas de gestación fue el parto?  ______________________________________________________________________  Lugar del parto  ______________________________________________________________________  Posición del bebé en el parto Cefalea Caudal Transversal Apgar   peso peso ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ __

tall talla_ a___ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __ 

Postnatales Enfermedades importantes del menor   ______________________________________________________________________ 

5.- DESARROLLO MOTOR  ¿Qué edad? Contro Controll cefálico cefálico ______ _________ ______ ______ ______ ______ ____  _  Cont Contro roll dors dorsal al ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  Contro Controll E.E.S. E.E.S.S. S. ______ _________ ______ ______ ______ ______ ____  _  Cont Contro roll E.E. E.E.I. I.I. I. ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  Gateo ______________________  Se para para sol@ sol@ ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  Prim Primer eros os paso pasoss ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  Control Control de esfínter esfínter ________ ____________ ________ ________ ______  __  6.- DESARROLLO DEL LENGUAJE Etapa Pre-lingüística SI NO Llanto Grito Balbuceo Ictericia Succión Ecolalias Etapas lingüísticas Primeras Primeras palabras palabras Prim Primer eras as frase frasess Primeras oraciones Habla Habla espont espontáne áneo o

¿Qué edad? ________ ____________ ________ ________ ______  __  ____ ______ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____  __  ______________________  ______________________  ______ _________ ______ ______ ______ ______ ____  _ 

7.- DESARROLLO AUDITIVO Observación .- oído normal .- oído c/ anotia .- oído c/ microtia Presenta .- otalgia .- otorrea .- acúfenos .- antecedentes O.R.L .- algun tipo de tto.

SI

NO

SI

NO

Otros antecedentes SI Alguna enfermedad infantil Intervención quirúrgica Fenómenos alérgicos Patología auditiva

NO

8.- PREGUNTAS AL EVALUADO ¿Cuando fue al médico la última vez?  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  ¿Por cual oído escucha mejor?  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  ¿Presenta problemas de equilibrio?  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  ¿Cuándo es más notorio el problema?  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  ¿Padece de alguna enfermedad?  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  Relato del paciente en percepción audiológica  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________  Observación del paciente durante la entrevista  ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________   ______________________________________________________________________