Anamnesis Antecedentes personales: Nombre: J. H. Fecha de nacimiento: XX de abril de 19XX Edad: Muchos años! Escolaridad: Que les importa :P! Domicilio: Que les importa :P! Profesión: Secreto! :X Lectoescritura: Secreto! :X Familiar responsable: Que les Importa :P Datos
que podrían considerar en el caso de niños pequeños o de ciertas problemáticas
como como hidro hidroce cefal falia ia y otras otras,, son son inform informac ación ión de pedia pediatrí tría a y sobre sobre el desar desarrol rollo lo del del embarazo, ahí entra información como duración, tipo de parto, desarrollo embrionario, medidas y peso del niño, edad en que se sienta por primera vez, que comienza a gatear, a caminar, primeras palabras, etc.
Motivo de consulta: dificultades de memoria y evocación principalmente, post-AVE en mayo de 2008. (Ejemplo)
TRATAMIENTOS ANTERIORES. Actualmente cursa los siguientes tratamientos para... bla bla bla… esto es referente a la problemática con la que se presenta a uds, no me hablen de las enfermedades de toda su vida porque eso va en otro apartado. Aquí es importante hablar de por qué le dieron esos medicamentos y como se han comportado. No se extiendan mucho y cuidado con el lenguaje que usan!
Medicamentos: (Poner las dosis!) •
Enalapril (Ejemplo)
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Fenitoína (Ejemplo)
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½ asprina (Ejemplo)
ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES Y PERSONALES RELEVANTES.
4.1 Antecedentes Familiares Relevantes: Aquí se ponen antecedentes de enfermedades clínicas relevantes relacionadas al caso que están viendo, no me vayan a poner los resfríos que ha tenido cada hermano!
4.2 Antecedentes Personales Relevantes: Aquí van varias cosas… primero datos de la historia clínica del paciente a lo largo de su vida (obviamente la relevante, nuevamente no quiero saber de los resfríos), por ejemplo antecedentes de otras terapias que haya tenido, otras enfermedades o dificultades medicas a lo largo de su vida, alteraciones físicas actuales, consumo de alcohol y cosas así. También una BREVE descripción del paciente en base a lo que hablaron con el y la información que recopilen de las demás personas relacionadas a el MUCHO CUIDADO con el lenguaje que usen aquí para no caer en rotulaciones o atribuciones, deben ser neutrales.
EJEMPLO!! (La idea es que luego de dar la información puntuada que sale aquí, describan un poco la situación en la que se da todo esto, sin ser majaderos ni repetitivos y bien brevemente)
Datos relevantes de la historia clínica: •
Antecedentes terapéuticos: Derivado por HCVB.
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Antecedentes mórbidos: HTA, presentaba vértigo, cirugía a la vesícula 25 años atrás.
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Alteraciones visuales: Usa lentes y se le cansa la vista
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No hay alteraciones auditivas
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Bebía alcohol hasta antes del accidente.
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personalidad del paciente: conversador y buena disposición
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Motricidad: dificultades de marcha por pierna izquierda
ANTECEDENTES CONTEXTUALES RELEVANTES. Aquí entran en detalle sobre el contexto en el que vive actualmente el/la paciente, sus intereses etc…
Aquí les va un Ejemplo de cómo hacerlo: Manuel vive con su madre, hermana menor en Santiago, donde vive con su familia desde hace 3 años cuando entró a la universidad, cabe mencionar que tanto él como su hermana se encuentran cursando estudios superiores; Manuel estudia Actualmente Sociología, carrera que comenzó este año luego de retirarse el año pasado de la carrera de Derecho en su segundo año. Tiene un gran interés por la música, a lo que dedica bastante tiempo y ha sido su hobbie desde pequeño. Respecto a sus actividades, forma parte de una banda que crea junto con un grupo de amigos músico, posee un trabajo de media jornada en Blockbuster, donde trabaja 3 días a la semana por 5 horas, lo que señala como bastante agotador pero algo a lo que se ha acostumbrado.
Constitución y dinámica Interpersonal – Familiar Aquí deben detallar como se constituye el núcleo familiar de la persona con quien están trabajando, como se da la dinámica familiar entre ellos y hacer un genograma como este…
Interacción social En este último punto deben detallar sobre la dinámica de interacción y el tipo de relaciones que mantiene la persona con quien trabajen, también y destacar si realiza actividades de carácter social.
INFORMACION Y OBSERVACIONES RECOPILADAS DEL EXAMEN MENTAL Este es un apartado que considera la información del examen mental que pueden rescatar Uds. sobre la persona durante el proceso de entrevista, naturalmente esto NOOOO se entrega al paciente y solo lo utilizaran como referencia para la consideración
de evaluaciones pertinentes y los pasos a seguir, lo cual luego contrastan con la información obtenida de las distintas evaluaciones.
