I.- DATOS GENERALES Nombre: Lugar y fecha de nacimiento: Edad:
Sexo: F:
Grado:
No. Teléfono:
Domicilio:
DATOS DE LA MADRE Nombre:
Edad:
Ocupación:
Religión:
Escolaridad:
Originario (a) de:
DATOS DEL PADRE Nombre:
Edad:
Ocupación:
Religión:
Escolaridad:
Originario (a) de:
Nombre de la pareja actual: Relación: Aceptación en la familia: Tiempo de vivir juntos: Referido por:
M:
II.- MOTIVO DE CONSULTA (Razón por la que acude al servicio, ANÓTESE TEXTUALMENTE Y ENTRE COMILLAS) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
III.- HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL (¿Cuándo comenzó?, ¿Cómo? y ¿Qué acontecimientos se asocian?) Fecha de inicio: Duración: Eventos sucedidos desde la aparición del problema hasta la fecha:
¿Cómo afecta la situación actual del niño?
IV.- PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
¿Cómo afecta en la familia este problema?
¿Cómo cree usted que sería el niño (a) si no tuviera este problema?
V.- HISTORIA PERSONAL A)
PERÍODO PERINATAL
Edad de los padres al momento del embarazo: Madre: Embarazos anteriores:
Abortos:
¿Hubo amenazas de aborto durante el embarazo? ¿Cuál fue la reacción de ambos padres? Deseado: Otro, explique:
¿Hubo control prenatal? ¿Cómo se alimentó durante el embarazo?
Padre:
Si:
No: No deseado:
¿Usó algún medicamento? ¿Usó drogas?
Si:
No:
¿Cuáles?:
¿Cuáles?
Cigarrillos
Bebidas alcohólicas
Cantidades y frecuencia: ¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo? (Rubeola, Sarampión, Infecciones, Presión alta, otras):
¿Hubo problemas durante el embarazo?
Actividad cotidiana de la madre durante el embarazo
Duración del embarazo
Observaciones:
B)
PERÍODO PERINATAL
¿En dónde fue atendido el parto?: ¿Quién atendió el parto? ¿Cuánto duró la labor de parto?
¿Se usó fórceps? ¿Hubo llanto espontáneo? ¿Hubo asfixia? ( Se puso moradito-a) ¿Hubo ictericia? (Se puso amarillo-a) ¿En qué posición nació? ¿Cuánto pesó al nacer? ¿Cuánto midió? ¿Hubo otras complicaciones durante el parto? (Indique cuales):
Observaciones:
C)
PERÍODO POSTNATAL
¿Cuánto tiempo permaneció el niño en el hospital, luego del nacimiento? ¿Le dio leche materna?
Si:
No:
¿Hasta qué edad?
Si no le dio leche materna o la suspendió (Indique la razón):
¿Le dio leche de fórmula?
Si le dio leche de formula indique cual: ¿A qué edad inició con alimentos sólidos? ¿Cuáles fueron los alimentos sólidos? Observaciones:
D)
DESARROLLO NEUROPSÍQUICO
a)
DESARROLLO MOTOR
¿A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades motoras?
1. Sostuvo la cabeza
2. Volteó el cuerpo
3. Se sentó
4. Gateó
5. Caminó con ayuda
6. Caminó ayuda
7. Subió gradas
8. Corrió
sin
Observaciones:
b)
CONTROL DE ESFÍNTERES
¿A qué edad avisó para orinar? ¿A qué edad avisó para defecar? ¿Qué métodos utilizó para controlar esfínteres?
Si el niño (a) es mayor de edad y aún no controla el esfínter, indague las razones
Diurnas Nocturnas Mixtas Observaciones:
c)
LENGUAJE
¿A qué edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales? Sonrió por primera vez:
Gorgogeó:
Vocalizó
Habló:
Dijo frases
Dijo oraciones:
Siguió instrucciones: Observaciones:
d)
SUEÑO
¿A qué hora se duerme el niño (a) actualmente?: ¿A qué hora acostumbra a levantarse?: ¿Se duerme con dificultad?
¿Algún familiar ha padecido enfermedades mentales? (Indique cuales, a qué edad y si la persona vive en la misma casa que el niño):
IV.- HISTORIA FAMILIAR Miembros que componen el núcleo familiar y viven en la misma casa
Parentesco
Sexo
Edad
Salud
¿Cómo se dan las relaciones entre los miembros del grupo familiar? Entre el padre y la madre: Entre el padre y el niño (a): Entre la madre y el niño (a): Entre el niño (a) y los hermanos: Entre el niño y otras personas que vivan en la misma casa:
Algún miembro de la familia se ha ido, migrado o fallecido: ¿Quién? ¿Cuándo? ¿Motivo? ¿Cuál ha sido la relación del grupo familiar, especialmente con el niño (a)?
¿Se ha integrado recientemente algún familiar a la vida del niño, cómo ha influido en este?
¿De qué manera colabora el niño (a) en los oficios de la casa?
¿De qué manera corrige las faltas del niño (a)?
¿De qué manera premia la buena conducta del niño (a)?
¿Cómo ve el comportamiento del niño (a) dentro de la familia?
Observaciones:
VII.- PERFIL SOCIAL ¿Cómo es la relación del niño (a) con las demás personas?
¿Qué juegos le gustan más al niño (a)?
¿Con quién prefiere jugar el niño (a)? Con niños (as) mayores de edad: Con niños (as) menores de edad: Con niños (as) de la misma edad: ¿Con quién prefiere estar? Solo:
Acompañado:
¿Cómo se comporta en un grupo? ¿Le gusta ir a reuniones sociales? ¿Qué tipo de diversiones son las que más le gustan? ¿Participa en algún grupo? (Cuales) ¿Tiene independencia personal? Se baña solo (a)
Se viste solo (a)
Se amarra los zapatos
¿Cuáles son los animales que le agradan?: ¿Cuáles son los animales que le desagradan? Observaciones:
VIII.- HISTORIA ESCOLAR PREESCOLAR ¿A qué edad y en qué año ingresó por 1era vez a Casa del Niño No. 1
¿Cuál fue su reacción (le gustó, se resistió, tuvo dificultades de adaptación)?:
¿Cómo ha sido su rendimiento académico?
¿Cómo ha sido la relación del niño (a) con las niñeras o maestras?
¿Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus compañeros de sección?:
¿Cómo es su comportamiento a la hora de descanso (cuando duerme)?
¿Juega solo (a)?
¿Pelea con otros niños (as)?
¿Ha tomado o robado cosas que NO le pertenecen?
¿Cumple con sus tareas?
¿Ha sido castigado en la sección (¿Cuál ha sido el motivo?)?
¿Qué materia de clases le gusta más?
¿Qué materia de clases se le dificulta más?
¿Cómo premia o castiga la familia el comportamiento del niño (a)?
Observaciones:
PRIMARIA ¿A qué edad, y en qué año asistió por primera vez a la escuela?:
¿Cuál fue su reacción (le gustó, se resistió, tuvo dificultades de adaptación)?
¿Cómo ha sido su rendimiento escolar?
¿Ha repetido algún grado? ¿Cuál ha sido?
¿Cuál fue el motivo por el que repitió el grado?
¿Cómo ha sido la relación del niño (a) con las maestras (os)
¿Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus compañeros (as) de clase?
¿Cómo es su comportamiento a la hora de recreo?
¿Pelea con niños (as) de otras secciones de la escuela?
¿Ha tomado objetos que NO le pertenecen?
¿Cumple con las tareas?
¿Ha sido castigado en clase? ¿Cuál ha sido el motivo?
¿Ha sido cambiado de sección? ¿Cuál ha sido la razón?
¿Qué materia de clases le gusta más?
¿Qué materia se le dificulta más?
¿Cómo premia o castiga la familia el rendimiento escolar del niño (a)?
Observaciones Generales:
Nombre del examinador ______________________ Firma _____________________
