Rencana Asuhan 1 DEFISIT PERAWATAN DIRI : MANDI/ KEBERSIHAN, BERPAKAIAN, MAKAN, TOILETING
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan Keperawata n (NANDA) Tgl : Jam : Gangguan menelan berhubungan dengan : Defek Kongenital Animali jalan nafas atas Gangguan respirasi : utresia usofagus Kerusakan neuromuskuler : tak ada reflek menelan/ penurunan kekuatan menguyah Obstruksi mekanik : edema laring, trakheostomi, tumor lidah Penyakit jantung congenital Kelemahan syaraf cranial
Umur : Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Data Subyektif Klien mengatakan : Merasa tercekik/ tersedak sebelum makan/ saat menelan Merasa kesulitan menelan Sering batuk saat menelan Data Obyektif Klien menolak makan Tersedak saat menelan Cegukan Muntah ………………………….
Fungsi menelan adekuat Proses menelan dari mulut – mulut – lambung lambung aman
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x24 jam :
Masalah Neurologis Cerebral palsy Cerebral kepala traumatic Defek tracheal, laryngeal, esophageal Abnormalitas rongga mulut atau orofaring : labio/pallato/genato schizis Bayi premature/BBLR
tahun
Tidak terjadi aspirasi Makan tidak tersedak Klien dapat menelan tanpa gangguan Tidak muntah ……………………
Rencana Tindakan (NIC) Pencegahan aspirasi Kaji tingkat kesadaran reflek batuk, reflek munt ah dan kemampuan menelan Pantau adanya tanda dan gejala aspirasi Atur posisi ½ duduk selama makan Bebaskan jalan napas/ lakukan suction bila perlu Berikan makanan secara bertahap Hidari penggunaan sedotan minuman Kontrol posisi NGT sebelum memberikan makanan melalui sonde Kolaborasi dengan tim kesehatan : tim medis untuk pemasangan NGT/ pemberian terapi Terapi menelan Lakukan oral hygine minimal 2x/hari Ajarkan pada keluarga pengaturan posisi tidur dan cara pemberian makanan Ajarkan klien/keluarga untuk melepaskan sisa makan dari mulut Kontrol apakah ada sisa makanan di dalam mulut sesudah makan Hindari penggunaan sedotan minuman ………………………
Nama Perawat (……………………….) Definisi : gangguan menelan Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi oral, faring atau esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)
Rencana Asuhan 2 PERUBAHAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan Keperawata n (NANDA) Tgl : Jam : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : Tidak mampu dalam Memasukkan makanan Mencerna makanan Mengabsorbsi makanan karena faktor biologi, psikologi Hilangnya nafsu makan Mual, muntah Data Subyektif Klien mengatakan : Mudah merasa kenyang sesaat setelah menguyah makanan Intake makan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan Perubahan sensasi rasa Tidak mampu menguyah makanan Kram perut Nyeri abdomen patologi patolo gi Tidak ada nafsu makan Data Obyektif Konjungtiva dan membran mukosa pucat Luka, inflamasi pada rongga mulut (sariawan) Tonus otot buruk Diare Suara usus hiperaktif hiperaktif … x/m Penurunan BB ……………. Data lab : ………………… ………………… ………………………….
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Fungsi menelan adekuat Proses menelan dari mulut – mulut – lambung lambung aman
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x24 jam :
Tidak terjadi aspirasi Makan tidak tersedak Klien dapat menelan tanpa gangguan Tidak muntah ……………………
FRM (no diisi oleh unit) No. Reg No. RM
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Pencegahan aspirasi Kaji tingkat kesadaran reflek batuk, reflek muntah munt ah dan kemampuan menelan Pantau adanya tanda dan gejala aspirasi Atur posisi ½ duduk selama makan Bebaskan jalan napas/ lakukan suction bila perlu Berikan makanan secara bertahap Hidari penggunaan sedotan minuman Kontrol posisi NGT sebelum memberikan makanan melalui sonde Kolaborasi dengan tim kesehatan : tim medis untuk pemasangan NGT/ pemberian terapi Terapi menelan Lakukan oral hygine minimal 2x/hari Ajarkan pada keluarga pengaturan posisi tidur dan cara pemberian makanan Ajarkan klien/keluarga untuk melepaskan sisa makan dari mulut Kontrol apakah ada sisa makanan di dalam mulut sesudah makan Hindari penggunaan sedotan minuman ………………………
Nama Perawat (……………………….) Definisi : gangguan menelan Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi or al, faring atau esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)
Rencana Asuhan 2 PERUBAHAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan Keperawata n (NANDA) Tgl : Jam : Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan : Tidak mampu dalam Memasukkan makanan Mencerna makanan Mengabsorbsi makanan karena faktor biologi, psikologi Hilangnya nafsu makan Mual, muntah Data Subyektif Klien mengatakan : Mudah merasa kenyang sesaat setelah menguyah makanan Intake makan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan Perubahan sensasi rasa Tidak mampu menguyah makanan Kram perut Nyeri abdomen patologi patolo gi Tidak ada nafsu makan Data Obyektif Konjungtiva dan membran mukosa pucat Luka, inflamasi pada rongga mulut (sariawan) Tonus otot buruk Diare Suara usus hiperaktif hiperaktif … x/m Penurunan BB ……………. Data lab : ………………… ………………… ………………………….
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Fungsi menelan adekuat Proses menelan dari mulut – mulut – lambung lambung aman
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x24 jam :
Tidak terjadi aspirasi Makan tidak tersedak Klien dapat menelan tanpa gangguan Tidak muntah ……………………
FRM (no diisi oleh unit) No. Reg No. RM
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Pencegahan aspirasi Kaji tingkat kesadaran reflek batuk, reflek muntah munt ah dan kemampuan menelan Pantau adanya tanda dan gejala aspirasi Atur posisi ½ duduk selama makan Bebaskan jalan napas/ lakukan suction bila perlu Berikan makanan secara bertahap Hidari penggunaan sedotan minuman Kontrol posisi NGT sebelum memberikan makanan melalui sonde Kolaborasi dengan tim kesehatan : tim medis untuk pemasangan NGT/ pemberian terapi Terapi menelan Lakukan oral hygine minimal 2x/hari Ajarkan pada keluarga pengaturan posisi tidur dan cara pemberian makanan Ajarkan klien/keluarga untuk melepaskan sisa makan dari mulut Kontrol apakah ada sisa makanan di dalam mulut sesudah makan Hindari penggunaan sedotan minuman ………………………
Nama Perawat (……………………….) Definisi : gangguan menelan Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur dan fungsi or al, faring atau esophagus (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 509-514)
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 3 KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Nama : L
No
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
P Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NANDA) (NOC) Tgl : Jam : Kekurangan volume cairan Keseimbangan berhubungan dengan : elektrolitdan asam basa Kehilangan volume cairan adekuat aktif : diare, muntah, luka, Kekurangan cairan bakar teratasi Asupan cairan yang tidak Status hidrasi adekuat adekuat : gangguan membran mukosa mulut Setelah dilakukan asuhan Kegagalan dalam keperawatan selama ……x 24 ……x 24 mekanisme pengaturan : jam : diabetes insipidus Data subyektif klien Urine output (0,5-1 cc/kg mengatakan : BB/24 jam) Haus Tidak ada tanda-tanda Kelemahan dehidrasi : BB tidak turun, elastisitas clan kulit baik, Muntah membran mukosa lembab, Penurun jumlah urine mats / UUB tidak cekung) Data obyektif Pengisian kapiler <3 detik Penurunan turgor kulit Tidak terjadi perubahan Membran mukosa status mental mulut/kulit kering Elektrolit serum dalam Nadi meningkat….x/mn meningkat….x/ mn batas normal TD menurun….mmHg Frekuensi, dan irama nafas Volume tekanan nadi dalam rentang normal menurun TTV dalam batas Peningkatan suhu tubuh - Suhu: 36,3-37,4 °C; Penurunan pengisian - Nadi: Bayl: 140/menit kapiler…… Anak 2th: 120/menit Penurunan urine output Anak 4th: 100/menit 1,0-1,5 cc/kg BB / 24 jam Anak 10-14th: 85 Perubahan status mental 90/menit. Laki2 dewasa: Peningkatan hematokrit 60-70/menit Premp. Penurunan BB yang tibadewasa: 70-85/men tiba…………% - Tekanan Darah (RR): Mata, UUB cekung Umur >10th: 90/60mmHg …………….. Umur 10-30 th: 110/75 mmHg Umur 30-40 th: 125/85 mmHg Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Manajemen cairan Monitor wama, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan dalam 24 jam Observasi kehilangan cairan yang tinggi: Diare, drainase lulca, diaforesis (banyak keringat), pengisapan nasogastrik, perdarahan, IWL Monitor status hidrasi : kelembaban membran mukosa, nadi, suhu, respirasi dan tekanan darah Timbang dan pantau kemajuan BB Kolaborasi pemberian cairan intravena, pemasangan NGT, douwer cateter clan pemoriksaan elektrolit ………………………… Manajemen elektrolit dan asam basa Monitor hasil laborat : Hb, Hct, Trombosit BUN, Albumin, Protein total dan BJ urine Kolaborasi pemeriksaan elektrolit : Na,C1, Ca, K dan Mg. Manajemen Hipovolumia Identifikasi faktor yang berkontribusi berkontribus i terhadap bertambah buruknya dehidrasi dehi drasi : demam, stres, obat-obatan (diuresis) Kaji adanya vertigo dan hipotensi postural Monitor tingkat kesadaran, keadaan umum dan status hemodinamik. Monitor respon klien terhadv penambahan cairan Atur posisi klien trendelenburg diindikasikan/bila diindikasikan/bila hipotensi Kolaborasi dalam pemberian produk darah/cairan darah/cair an IV sesuai program
Rencana Asuhan 4 RESIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN
Nama : L
No
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
P Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NANDA) (NOC) Tgl : Jam : Resiko kekurangan volume Keseimbangan cairan cairan berhubungan adekuat dengan: Keseimbangan elektrolit dan Faktor Risiko: asam basa adekua Faktor yang mempengaruhi Status hidrasi adekuat kebutuhan cairan (status hipermetabolik : luka bakar Setelah dilakukan asuhan yang luas, hipertermia) keperawat an selama.....x.....24 Pemberian obat : diuretic jam : Kehilangan cairan melalui Asupan cairan oral/parenteral ruse normal : diare. adekuat Kehilangan cairan melalui Defisit volume cairan dapat rute abnormal : melalui dicegah selang kateter menetap Hb, Hct Hct dalam batas normal Kelainan yang Output: urine, diare, cairan mempengaruhi intake, melalui route abnormal sesuai absorbsi cairan : imobilitas dengan usia dan BB fisik Tidak ada tanda-tanda Kurang pengetahuan dehidrasi. Usia lanjut TTV dalam batas normal; Peningkatan suhu tubuh - Suhu: 36,3-37,4 oC. ………………….. - Nadi: Bayi: 140 14 0 x /menit Anak 2th : 120 x /menit …………………. Anak 4th : 100 x /menit Anak 10-14th:85-90 x /menit Laki2 dewasa : 60-70 x /menit Premp.dewasa:70-85x /menit - Tekanan Darah (RR): Umur > 10th : 90/60 mmHg Umur 10-30 th: 110/75 mmHg Umur 30.40 th: 125/85 mmHg Umur 40-60 th: 140/90 mmHg Umur > 60 th : 150/90 mmHg - Respirasi: Bayi: 30-50/mnt,Balita: 30-50/mnt,Balita: 3040/mnt Anak: 22x/mnt,Dewasa: 10-18 ………………………….
FRM (no diisi oleh unit) No. Reg No. RM
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Manajemen Cairan
Berikan cairan oral/parenteral sesuai indikasi (sesuai kondisi umum, usia, kasus penyakit) Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam Observasi adanya kehilangan cairan diare, selang kateter, imobilitas fisik, usia lanjut, IWL. Monitor kelembaban membran mukusa, adanya peningkatan suhu tubuh, usia lanjut . Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pentingnya kebutuhan cairan Monitor keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status hemodinamik tiap..... jam. Monitor respon klien terhadap penambahan cairan Kolaborasi pemberian terapi : obat, cairan intravena, dan pemeriksaan elektroli t : Na, Ca, Cl, K, Mg ……………………………..
Nama Perawat:
(………………………..) Definisi : Resiko kurang volume cairanan Komposisi seorang individu yang beresiko mennnnngalami dehidrasi vaskuler, seluler, atau intraseluler. (pedoman NANDA 2005 -2006, NAND A 2007 : hal 179-180) 179 -180)
Rencana Asuhan 5 KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Kelebihan volume cairan berhubungan dengan : Asupan cairan yang berlebihan hiperglikemia Asupan Natrium yang berlebihan Disfungsi ginjal, gagal jantung
Data subyektif klien mengatakan : Mengeluh sesak nafas, sakit bila menarik nafas Mengeluh haus Intake lebih banyak dari pada output Peningkatan BB yang cepat
Data Obyektif Perubahan TD:........mm Hg Oedem Oliguria, Azotemia Perubahan status mental : Gelisah, cemas Perubahan pola respirasi: Dyspnea, nafas dangkal Orthopnea Suara abnormal : Rales, Crakles Effusi pleura Distensi vena jugularis Penurunan Hb............Hct:....... Elektrolite:........... ……………………. …………………….
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Pengendalian cairan tubuh yang berlebih terkontrol Keseimbangan cairan adekuat Keseimbangan elektrolit dan asam basa adekuat Fungsi ginjai efektif
Setelah dilakukan asuhan keperawatan ......x 24 jam.
Tidak ada odema , peningkatan BB ,efusi pleura , dan asites. Intake dan out put seimbang Sesak nafas, dispnea, orthopnea teratasi/berkurang Terbebas dari distensi vena jugularis. Output jantung dan vital sign dalam batas normal. Terbebas dari kelelahan kecemasan, kebingungan. Hasil pemeriksaan Lab. kearah perbaikan : ……………………….. ………………………..
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Manajemen Cairan Monitor TTV & hemodinamik tiap jam Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam Observasi adanya odem, efusi pleura, asites, peningkatan BB, sesak nafas, dispnoe, orthopnoe Pantau hasil lab yang yang relevan terhadap retensi cairan : perubahan elektrolit, peningkatan BJ urine, peningkatan BUN, penurunan Hct Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pembatasan intake cairan Kolaborasi untuk konseling nutrisi. Kolaborasi pemberian 02, cairan, terapi diuretik, EKG, pemeriksaan Lab. yang spesifik, dan tindakan HD/Peritonial dialisis sesuai indikasi. Monitoring Cairan Kaji edema ekstremitas , gangguan sirkulasi, dan integritas kulit Monitor kenaikan BB, lingkar perut Monitor indikasi kelebihan / retensi cairan: ronchi, peningkatan CVP, oedem, distensi JVP, dan asites. Monitor TD orthostatik, dan perubahan irama jantung. Kolaborasi untuk pemasangan DC Ajarkan klien dan keluarga untuk memperhatikan penyebab, cara mengatasi edema , pembatasan diit dosis dan efek samping pemberian obat.
Nama Perawat: (……………………) Definisi : Kelebihan volume cairanan Kondosi peningkatan retensi cairan isotonik pada seprang individu (pedoman NANDA 2005-2006, NANDA 2007 : hal 181-184)
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 6 PERUBAHAN ELIMINASI URINE
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan : Infeksi saluran kemih Obstruksi saluran kemih Kerusakan sensorik motor& : stroke, HNP, trauma, fraktur lumbal ………………………………… Data Subyektif klien mengatakan : Tidak dapat menahan untuk berkemih Sering berkemih berkemih saat tidur (ngompol) Merasa ragu untuk berkemih Nyeri saat berkemih Data Obyektif Nokturia Retensi urine Disuria Inkontinensia urine Jumlah Urine:………cc Warna Urine: …………
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Kontinensia /pengendalian urine adekuat Eliminasi urine terkontrol
Bladder Training Kaji kemampuan klien untuk menahan Bak. Lakukan rangsangan untuk Bak dengan kompres hangat dingin Ajarkan pada klien untuk meningkatkan interval jadwal bak (1 jam menjadi 2 jan dan selanjutnya bertahap). Ajarkan tehnik kegel exercise. Kolaborasi dengan tim medis : pemberial terapi, pemasangan DC, pemeriksaan penunjang
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……..x 24 jam :
Dokter :
Klien mampu ke toilet secara mandiri . Tidak adanya infeksi di saluran kencing. Berkemih lebih dari 150cc setiap kali Bak. Eliminasi urine tidak terganggu : bau, jumlah , warna urine dalam rentang yang diharapkan, tidak ada hematuri, disuria; nokturia ………………………. ………………………,
Manajemen eleminasi urine Monitor eliminasi urine: meliputi: frekwensi konsistensi, bau, volume dan warna urine. Ambil spesimen urine pancar tcngah, untul urinalisis. Ajarkan pada klien/keluarga: tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih, dat libatkan keluarga untuk mencatat haluaral urine. Anjurkan klien untuk minum sebanyak 200 cc setelah makan., dan batasi menjelang tidur bila ada riwayat ngompol. Kolaborasi ke tim medis jika ada gejala dan tanda infeksi. …………………………
Nama Perawat
(……………………)
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 7 RETENSI URINE
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Retensi urine berhubungan dengan : Adanya massa/baru/striktur Tekanan uretrae tinggi karena kelemahan otot Hambatan dalam refleks Sprinter yang kuat ………………………………… Data Subyektif klien mengatakan : Kencing sedikit sering berkemih atau tidak sama sekali Urine menetes Persaan penuh pada kandung kemih Sakit saat berkemih ………………………………… Data Obyektif Distensi kandung kemih Residual urine/urine tersisa Disuria Inkontinensia urine Jumlah Urine:………cc Warna Urine: ………… …………………………….
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Eliminasi urine lancar Pengendalian urine efektif
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……..x 24 jam :
Kandung kemih kosong sempurna . Bebas dari infeksi saluran kemih. Klien melaporkan tidak mengalami kram/nyeri kandung kemih. Eliminasi urine tidak terganggu : jumlah, warna urine dalam rentang yang diharapkan, tidak ada, disuria ………………………. ………………………,
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Katerisasi urine Pasang kateter sesuai instruksi Anjurkan konsumsi cairan per oral minimal 2 liter/hari Kolaborasi dengan tim medis untuk : tindakan operatif/ pemasangan kateter jika ada indikasi Perawat retensi urine Monitor derajat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi Monitor tanda dan gejala infeksi saluran kemih Lakukan stimulasi reflek kandung kemih : dengan mengalirkan air atu kompres hangat dingin Monitor asupan dan haluaran urine Monitor efek pemberian obat yang mempengaruhi fungsi otot kandung kemih Jaga privacy klien saat klien eliminasi Instruksikan klien dan keluarga untuk mencatat haluran urine Ambil spesimen urine pancar tengah, untuk urinalisasi Rujuk ke spesialisasi/ urolog jika diperlukan ………………………… ………………………….
Nama Perawat
(……………………)
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 8 DIARE
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Diare berhubungan dengan :
Umur : Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Faktor psikologi Tingkat stress dan cemas
Fisiologi Proses infeksi Inflamasi Iritasi Parasit malabsorbsi
Situasional keracunan makanan peyalahgunaan laksatif Radiasi Efek samping obat Kontaminasi Alergi
Data obyektif BAB cair Bising usus hiperaktif Perubahan warna feses ………………………..
Eliminasi defekasi efektif Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Hidrasi adekuat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……..x 24 jam :
Data subyektif klien mengatakan : BAB cair > dari 3 kali dalam sehari Nyeri perut, kram
tahun
Feses berbentuk, BAB sehari 1-3 kali Tidak terdapat darah dan lendir pada feses Nyeri/kram abdomen hilang Perut tidak kembung Bising usus dalam batas normal (5-35 x/menit) Nilai elektrolit dan asam basa dalam rentang normal Status hidrasi baik : membran mukosa lembab, tidak ada peningkatan suhu, turgor kulit baik, haluaran urine dalam batas normal ……………………….
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Manajemen diare (diarrhea management) Identifikasi faktor penyebab diare (obat, makanan, bakteri dll) Monitor pengeluaran feses (frekuensi, konsistensi, bentuk, warna) Anjurkan pada pasien/ keluarga untuk mengistirahatkan lambung sesuai kondisi Ambil specimen feses untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas Ajarkan pada klien dan keluarga tentang : penyebab diare, cara penanggulangan, penggunaan obat diare serta diet yang dianjurkan Anjurkan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses Berikan diet secara bertahap sesuai program Kolaborasi medis dan ahli gizi
Manajemen cairan & elektrolit Tingkatkan intake cairan Monitor KU, TTV, respon klien terhadap terapi yang diberikan Monitor status hidrasi : kelembaban membran mukosa, turgor kulit, kekuatan denyut nadi Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam …………………………
Nama Perawat
(……………………) Definisi diare : Feses keluar dengan cepat dan tidak berbentuk
FRM (no diisi oleh unit)
No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 9 KONSTIPASI
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Konstipasi berhubungan dengan : Kelemahan otot abdomen Perubahan lingkungan Immobilisasi : aktifitas fisik kurang Kebiasaan defikasi tidak teratur Stress emosional Hemorhoid Ketidakseimbangan elektrolit Megakolon Kebiasaan makan buruk: kekurangan intake serat, kurang asupan cairan ………………………………… Data Subyektif klien mengatakan : Nyeri saat defekasi Tegang saat defekasi Nyeri abdomen Perasaan rectal penuh / bertekanan ………………………………… Data Obyektif Perubahan pola BAB Distensi/ teraba massa pada abdomen dan rectum Penurunan bising usus Kelemahan umum Perkusi abdomen dullness …………………………….
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Eliminasi defekasi efektif Hidrasi adekuat Gejala konstipasi terkontrol
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……..x 24 jam :
Pola BAB teratur Fases lembek, berbentuk Fases keluar dengan mudah tanpa mengejan dan tanpa rasaa nyeri Perut terasa nyaman Peristaltik usus normal (5-35 x/menit) Intake oral adekuat Aktifitas adekuat ………………………. ………………………,
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Manajemen pengeluaran feses Monitor pengeluaran feses : frekuensi, konsistensi, bentuk, warna feses Monitor peristaltik/ bising usus dan adanya impaksi Anjurkan pasien meningkatkan aktifitas sesuai kondisi Tekanan penghindarkan mengejan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan Manajemen cairan & elektrolit Monitor dan identifikasi faktor penyebab dan gejala konstipasi Lakukan fecal manual dan huknah, jika diperlukan Ajarkan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses Ajarkan pada klien dan keluarga tentang manfaat diet tinggi serat Kolaborasi dengan Tim Medis dan ahli gizi untuk pemberian terapi laxatif dan diit …………………………
Nama Perawat
(……………………)
FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 10 GANGGUAN POLA TIDUR
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Gangguan pola tidur berhubungan dengan : Cemas/ takut Agen biokimia : obat Keletihan Suhu tubu meningkat/demam Depresi/ berduka Perpisahan dengan orang yang terdekat/ benda kesayangan Nausea Sesak nafas Nyeri Lingkungan : Pencahayaan, bising, lingkungan baru ………………………………… Data Subyektif klien mengatakan : Tidur tidak puas Sering terbangun di malam hari ………………………………… Data Obyektif Insomnia (sulit tidur) Jumlah tidur kurang dari kebutuhan sesuai umur Inkontinensia urine ……………………………. ……………………………
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Dokter :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Perasaan nyaman Tidur sesuai dengan pola kebiasaan Kebutuhan istirahat cukup
Peningkatan kualitas tidur Kaji pola tidur klien Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat kepada klien dan keluarga Identifikasi penyebab gangguan tidur, fisik, nyeri, sering Bak, sesak nafas, batuk, demam, mual dll Psikis : cemas, stress, lingkungan dll Fasilitasi klien untuk tidur yang ade kuat : rubah posisi tidur sesuai kondisi, berikan benda-bend ayang familier pada anak ………………………..
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ……..x 24 jam :
No. Reg No. RM
Klien dapat tidur sesuai dengan kebutuhan dan usia - Bayi : 18-20 jam - Balita : 12-14 jam - Anak sekolah : 10-12 jam - Dewasa mudah : 8-9 jam - Dewasa : 6-8 jam - Lansia : 6 jam Klien mengutarakan merasa segar dan puas Istirahat dan tidur cukup ………………………. ………………………,
Peningkatan koping Diskusikan pilihan yang realitis terhadap terapi/ tindakan yang akan dilakukan Dorong klien untuk memiliki harapan yang realitis untuk mengatasi perasan putus asa Dorong klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan yang ada pada diri klien Libatkan dukungan dari keluarga dan orang yang terdekat Anjurkan klien untuk berdoa sesuai dengan kepercayaan yang dianut Manajemen lingkungan : kenyamanan Ciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman dan minimalkan gangguan Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam Hindari tindakan keperawatan pada waktu klien tidur Batasi jumlah pengunjung ………………………….
Nama Perawat
(……………………) FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 11 HAMBATAN MOBILITAS FISIK
Nama : No
L P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan : Anjuran pembatasan gerak Kurangnya pengetahuan mengenai manfaat pergerakan fisik Kerusakan sensori persepsi Nyeri atau tidak nyaman Kerusakan muskuloskeletal & neuromuskuler/Paralysis Penurunan kekuatan stamina Malnutrisi Kekakuan sendi/ Keterbatasan ROM Data Subyektif Klien mengatakan : Sulit bergerak/ berbalik Nafas pendek Bila bergerak tremor
Umur : Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Kemampuan untuk mobilisasi tanpa/ dengan alat bantu Ambulasi : Kemampuan berpindah tanpa/dengan alat bantu Kemampuan menjaga Keseimbangan Kemampuan menjaga posisi tubuh dengan benar Rentang Gerak optimal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam klien menunjukkan:
Data Obyektif Reaksi /pergerakan lambat Kesulitan bergerak Postur tubuh tidak stabil selama melakukan aktivitas Tidak ada koordinasi gerak Perubahan gaya berjalan : pelan, sulit, kaki diseret Berjalan dgn alat bantu Score Aktifitas: ………. Kekuatan otot: ………
tahun
Mampu mandiri total Membutuhkan alat bantu Membutuhkan bantuan orang lain Membutuhkan bantuan orang lain dan alat Tergantung total
Dalam hal : Penampilan posisi tubuh yang benar Penampilan tubuh yang seimbang Pergerakan sendi dan otot Melakukan
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Latihan Kekuatan Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan secara rutin Latihan untuk ambulasi Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga. Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk. kursi roda, dan walker Berl penguatan positif untuk berlatih niandir; dalam batasan yang aman. Latihan mobilisasi dengan kursi roda Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah Bari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya. Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cars: penggunaan kursi roda Latihan Keseimbangan Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapal mengatur posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari. Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar Ajarkan pada klien/ kelnarga untuk mein. perhatikan poster tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedes. Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan
FRM (no diisi oleh unit)
Rencana Asuhan 12 DEFISIT PERAWATAN DIRI ; MANDI/KEBERSIHAN, BERPAKAIAN, MAKAN, TOILETING
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Defisit perawatan diri : mandi / kebersihan / berpakaian / makan / toileting berhubungan dengan : Kurang / penurunan motivasi Kelemahan / Kelelahan Camas berat Nyeri ………. Tidak mampu merasakan bagian tubuh Kerusakan kognisi/ persepsi Kerusakan neurovaskuler Kerusakan muskuloskeletal Hambatan lingkungan Data Subyektif klien mengatakan : Tidak mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene/ makan, minum Keluhan kesulitan mengunyah, menelan mkn Tidak mampu pergi ke toilet / menggunakan pispot Tidak mampu menggunakan alat bantu Tidak mampu memakai/ melepas pakaian sendiri Kelelahan saat beraktifitas Merasa nyeri
Data Obyektif Penampilan tidak terpelihara Klien meminta bantuan untuk memenuhi kebutuhannya Paska operasi….. hr …. Terpasang alat invasif Kekuatan otot Skor aktivitas Kerusakan neurovascular / muskuloskeletal ……..
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Perawatan diri ADL adekuat Perawatan diri : mandi, hygiene mulut, hygiene penil /vulva, rambut Perawatan Diri: Berpakaian Perawatan Diri: makan dan minum, Perawatan diri : Toileting
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama... x24 jm Klien mampu : Melakukan ADL mandiri : mandi, hygiene mulut, kuku, penis/vulva, rambut, berpakaian, toileting, makan-minum, ambulasi Mandi sandiri atau dengan bantuan tanpa kecemasan Terbebas dari bau badan dan mempertahankan kulit utuh Mempertahankan kebersihan area perineal dan anus Berpakaian dan melepaskan pakaian sendiri Melakukan keramas, bersisir, bercukur, membersihkan kuku, berdandan Makan dan minum sendiri, meminta bantuan bila perlu Mengosongkan kandung kemih dan bowel
No. Reg No. RM
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Bantuan Perawatan Diri: Mandi, bigiene penil/vulva, rambut, kulit Kaji kebersihan kulit, kuku, rambut, gigi, mulut, perineal, anus Bantu klien untuk mandi, tawarkan pemakaian lotion, perawatan kuku, rambut , gigi dan mulut, perineal dan anus, sesuai kondisi Anjurkan klien dan keluarga untuk melakukan oral hygiene sesudah makan dan bila perlu Kolaborasi dgn Tim Medis / dokter gigi bila ada lesi, iritasi, kekeringan mukosa mulut, dart gangguan integritas kulit. Bantuan perawatan diri : berpakaian Kaji dan dukung kemampuan klien untuk berpakaian sendiri Ganti pakaian klien setelah personal hygiene, dan pakaikan pada ektremitas yang sakit terbatas terlebih dahulu, Gunakan pakaian yang (onggar Berikan terapi untuk mengurangi nyeri sebelum melakukan aktivitas berpakaian sesuai indikasi Bantuan perawatan diri : Makan-minum Kaji kemampuan klien untuk makan mengunyah dan menelan makanan Fasilitasi alat bantu yg mudah digunakan klien 0 Dampingi dan dorong keluarga untuk membantu klien saat makan Bantuan Perawatan Diri:
Toileting Kaji kemampuan toileting: defisit sensorik (inkontinensia), kognitif(menahan untuk toileting), fisik (kelemahan fungsi/ aktivitas) Ciptakan lingkungan yang aman (tersedia pegangan dinding/ bel), nyaman dan jaga privasi selama toileting Sediakan alat bantu (pispot, urinal) di tempat yang mudah dijangkau Ajarkan pada klien dan keluarga untuk melakukan toileting secara teratur
Nama Perawat (……………………….)
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 13 PENURUNAN CURAH JANTUNG
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Penurunan curah jantung berhubungan dengan :
Umur : Ruang/Kelas :
Anomali jantung Toksisitas obat Disfungsi konduksi listrik Hipovolemia Peningkatan beban kerja ventrikel Kerusakan ventrikel Ischemia ventrikel
Oata Obyektif Dispnea, orthopnea Disritmia Perubahan EKG Edema : ekstremitas Kutit dingin / lembab Capilary Refill>3 detik Kekuatan denyut nadi menurun / melemah Frekuensi denyut jantung dan respirasi meningkat Sianosis Distensi vena jugularis Enzirn jantung abnormal: ………………………….. ………………………….
Dokter :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Pompa jantung efektif Status sirkulasi adekuat Status tanda vital dalam rentang yang diharapkan
Perawatan Jantung Kaji tekanan darah, sianosis,status pemafasan dan status mental Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau pusing Monitor denyut jantung, irama dan nadi Monitor efektifitas pemberian O2 Monitor status mental: gelisah, cemas Atur posisi tidur sesuai kondisi klien. Hindari Valsafa Manuver : mengejan, bersin, menahan bowel, menahan bab/bak Jelaskan penggunaan, dosis, efek samping pengobatan kepada klien dan keluarga. Berikan informasi meliputi pembatasan aktifitas, perubahan diet kepada klien dan keluarga. Kolaborasi : medis (untuk pemberian antiaritmia, nitrogliserin, vasodilator, anti koagulan, terapi cairan & oksigenasi), sosial pastoral, ahli gizi. ………………………
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama ...X 24 jam.:
Data Subyektif Mien mengatakan : Nyeri dada Sesak nafas Kelelahan Cemas Berdebar-debar
tahun
No. Reg No. RM
Gambaran ECG normal Tidak ada edema paru, perifer, acites, distensi vena jugularis Dapat mentoleransi aktifitas, tidak ada kelelahan. Tidak sianosis Nilai AGD normal (Pa02: 70110 mmHg, PaCO2: 3644 mmHg, pH art.: 7,36-7,44, HCO3: 22-26 mmo1/1 ) BJ urine normal :1,010-,025 mg/1 Urine output normal (30 cc/jam) TTV dalam batas normal; - Nadi: Bayi: 140x /menit Anak 2th: 120 x /menit Anak 4th: 100 x /menit Anak10-14th:85- 90x/menit Laki2dewasa:60-70x Imenit Premp.dewasa:70-85x /meni - TD (RR): Anak >10th: 90/60 mmHg Umur 1 0-30 th:110/75 mmHg Umur 30-40 th:125,q:',5 mmHg Umur 40-60 th:140/90 nmmHgUmur > 60 the 150190 mmHg
Perawatan sirkulasi Monitor tanda kelebihan cairan, asupan cairan, haluaran urine Monitor denyut perifer, pengisian suhu, dan warna ekstremitas Auskultasi bunyi paru untuk mengetahui adanya ronchi basah, atau bunyi tambahan Monitor tanda vital Monitor TTV tiap . jam. Monitor tanda vital saat klien berbaring, duduk, berdiri, sebelum, selama, dan sesudah klien aktifitas. …………………….. …………………….
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 14 INTOLERANSI AKTIVITAS
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Intoleransi aktivitas berhubungan dengan : Tirah baring atau imobilisasi Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara kebutuhan & suplay 02 Gaya hidup yang monoton Nyeri kronis Data Subyektif Klien mengatakan : Merasa kelelahan & lemah Penurunan aktifitas Tidak nyaman yang sangat ………………… Data Obyektif Nadi dan tekanan darah tidak normal: ………………….. Perubahan EKG menunjuklcan iskemia & disritmia Dispnoe ID RR: ......x/mnt …………………
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
No. Reg No. RM Dokter :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Toleransi daya tahan Adekuat Penghematan energi efektif Perawatan diri optimal
Managemen Energi Tentukan penyebab keletihan: :nyeri, aktifitas, perawatan , pengobatan Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap aktifitas. Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktifitas. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktifitas takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan ke adekuatan sumber energi. Monitor respon terhadap pemberian oksigen : nadi, irarna jantung, frekuensi Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri. Letakkan benda-benda yang sering digunakaa pada tempat yang mudah dijangkau Kelola energi pada klien dengan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan, kenyamanan / digendong untuk mencegah tangisan yang menurunkan energi. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor menyebabkan kelelahan.
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan selama ….x 24 jam Klien mampu mengidentifikasi aktifitas dan situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonstribusi pada intoleransi aktifitas. Klien mampu berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan TD, N, RR dan perubahan ECG Klien mengungkapkan secara verbal, pemahaman tentang kebutuhan oksigen, pengobatan dan atau alat yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktifitas. Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan did tanpa bantuan atau dengan bantuan minimal tanpa menunjukkan kelelahan ……………………
Terapi Aktivitas Bantu klien melakukan ambulasi yang dapat ditoleransi. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan istirahat. Bantu dengan aktifitas fisik teratur : misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan personal sesuai kebutuhan. Minimalkan anxietas dan stress. dan berikali istirahat yang adekuat Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi, sesuai indikasi
Nama Perawat (……………………….) Definisi : intoleransi aktifitas Keadaan seorang individu yang tidak cukup mempunyai energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang diinginkan
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 16
Nama : L
No
KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS Umur : tahun Ruang/Kelas :
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam :
Definisi :
Dokter :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Status pernafasan : ventilasi adekuat Status Tanda Vital Stabil
Manajemen Jalan Nafas Atur posisi tidur untuk memaksimalkan ventilasi. Jaga kepatenan jalan nafas: suction, batuk efektif Kaji TTV, dan adanya sianosis Pertahankan pemberian 02 sesuai kebutuhan Kaji adanya penurunan ventilasi dan bunyi nafas tambahan, kebutuhan insersi jalan nafas: ET, TT Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada Kaji peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal Monitor pola pernafasan (Bradipnea, takipnea, hiperventilasi): kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi Monitor tipe pernafasan : Kusmaul, Cheyne Stokes, Biot Ajarkan teknik relaksasi kpd klien dan keluarga. Kolaborasi Tim medis : untuk program terapi, pemberian oksigen, obat bronkhodilator, obat nycri cairan, nebulizer, tindakan/ pemeriksaan medis, pemasangan alat bantu nafas dan fisioterapi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x 24 jam
No. Reg No. RM
Sesak nafas berkurang sampai dengan hilang Ekspirasi dada simetris Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, ti dak ada nafas pendek Bunyi nafas tambahan tidak ada (wheezing, ronchi, ....) Tidak ada nyeri dan cemas TTV dalam batas normal; Suhu: 36,3-37,4 °C Nadi: Bayi: 140x /menit Anak 2th: 120x /menit Anak 4th: 100x /menit Anak 10-14th:85- 90x /mnt. Laki2dewasa:60-70x/ mcnit Premp.dewasa:70-85x Dewasa : 80-85x /menit TD : Bayi syst. 60-80 mmHg Anak > 10th: 90/60 mmHg Umur 10-30 th: 110/75 mmHg Umur 30-40 th: 125/85 mmHg Umur 40-60 th: 140/90 mmHg Umur > 60 th: 150/90 mmHg Eupnoe (pernafasan normal) tambahan, retralcsi dinding dada, nafas coping hidung, dyspnea, taktil fremitus ………………
Nama Perawat (……………………….)
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 17 GANGGUAN VENTILASI SPONTANS
Nama : No
L P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Ganggnan ventilasi spontar berhubungan dengan : Kelelahan otot respiratory Faktor hipokalemia, hipofosfatemia dan anemia Data subyektif: Klien menyatakan Sesak nafas/Dispnea Data obyektif Peningkatan penggunaan kerja otot bantu pernafasan Peningkatan denyut jantung Peningkatan kegelisahan Dyspneu Penurunan Saturasi O2 Pa02 Penurunan Tidal Volume Peningkatan PCO2 …………………. Peningkatan aktifitas kardiorespiratory: - TD - HR -RR
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Ketahanan : tingkat energi adekuat Status Neurologis : pengendali pusat motorik efektif Status tanda vital stabil
Setelah dilakukan asuban keperawatan selama x jam : :3 Tingkat energi dan fungsi otot adekuat untuk mendapatkan ventilasi spontan Tidak ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi dada Tidak ada nafas yang pendek dan dyspneu AGD dalam batas normal - Ph : 7.35 - 7.45 - PaCO2 : 35 - 45 % Pa02 : 85 -100 % - BE : ± 2 s/d 2 meq/L - Sa02 : 96-97 % (perifer ) Status neurologic adekuat dalam rentang yang diharapkan untuk mendapatkan pernafasan spontan Tidak ada gelisah, cyanosis dan kelemahan Status tanda vital dalam rentang yang diharapkan……………… …
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC)
Monitor Respirasi Kaji adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi Lakukan auskultasi bunyi nafas, catat area penurunan dan adanya bunyi nafas tambahan. Kaji adanya krepitasi Monitor adanya kegelisahan, nafas tersengal sengal Bantuan ventilasi Kolaborasi dengan tim medis untuk pemerikca3i AGD dan pemilihan jenis ventilato Monitor adanya penurunan volume eskhalasi peningkatan inspirasi pada klien yang dipashi ventilasi mekanik (alat bantu nafas: resusitator. ventilator ) Monitor keefektifan bantuan ventilasi mekanik Monitor adanya efek yang merugikan dan ventilasi mekanik : infeksi, barn trauma, penurunan curah jantung. Monitor efek perubahan setting ventilasi terhadap oksigenasi dengan pemeriksaan AGD Ajarkan kepada keluarga tentang proses dan tujuan pemasangan alat bantu nafas. Manajemen jalan nafas buatan Monitor posisi & pertahankan kekuatan fiksa, ET /TT Kaji penggembungan cuffibalon ET/TT tiap 4 jam, sewaktu-waktu dikempiskan dan dipornIx. Kembali Berikan restrein pada lengan/tangan mencegah ekstubasi tidak terencana. Lakukan suction jalan nafas
Resusitasi : Neonatus Siapkan peralatan resusitasi pada proses persalinan Lakukan tindakan kedaruratan : resusitasi untuk mendukung adaptasi pernafasan bayi, baru lahir Monitor pernafasan nadi, bunyi pare, kekuatan inspirasi dan Sa02 Manajemen asam basa Monitor keseimbangan cairan & asam dalam 24 jam Kolaborasi dengan tim medis untuk pemeriksaan penunjang yang sesuai. …………………. Nama Perawat
(……………………….) Definisi
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 18 GANGGUAN PERTUKARAN GAS Nama : Umur : tahun Ruang/Kelas : L P No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NANDA) (NOC) Tgl : Jam : Gangguan pertukaran gas Status respirasi : Pertukaran berhubungan dengan : gas adekuat Ketidak seimbangan Status respirasi : Ventilasi perfusi ventilasi : efektif bronkospasme / PPOM , Keseimbangan elektrolit dan bronkiektasis, empisema, asam basa asthma Perubahan membran Setelah dilakukan asuhan kapiler alveoli : atelektase, keperawatan selama x 24 jam : kolaps jalan nafas, edem paru, effusi pleura, sekresi Menunjukkan pertukaran gas berlebihan / perdarahan efektif aktif - pH: 7.35 7A5 Data Subyektif Klien - PaCO2 : 35- 45 % mengatakan : - Pa02 : 85 - 100 % Sakit kepala - BE : + 2 s/d- 2 meq/L Gangguan penglihatan / - SaO2 : 96-97 % visual : pandangan kabur Kelelahan Tidak ada dyspnea dan sianosis, mampu bernafas Sesak nafas dengan mudah Merasa kebingungan Menunjukkan ventilasi adekuat, ekspansi dinding Data Obvektif dada simetris, suara bersih, Dispnea tidak ada : penggunaan otot Takikardi otot nafas tambahan, retraksi Sianosis. dinding dada, nafas cuping Gelisah hidung, dyspnea, taktil Hipoksia(penurunan P02) fremitus Hiperkarbia(peningkatan TTV dalam batas normal PCO2) Menunjukkan orientasi Irma r frekuensi kognitif baik, dan status kedalaman nafas abnormal mental adekuat Tensi mmHg Menunjukkan keseimbangan RR x /mnt elektrolit dan asam basa Nadi ...... x/mnt Na : 135-145 meq/L SpO2 ………………..% CI : 100-106 meq AGO / BGA abnormal K : 3,5 - 5.5 meq/L
Mg :1,5 2,5 meq / L Ca : 8,5- 10,5 meq /L BUN : 10-20 mg/dl
………………
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC)
Manajemen Jalan Nafas Kaji bunyi paru, frekuensi, kedalaman, nafas, dan produksi sputum. Identifikasi kebutuhan insersi jalan nafas dan siapkan klien untuk tindakan ventilasi sesuai indikasi Monitor vital sign tiap ...jam, adanya sianosis dan efektifitas pemberian oksigen yang dilembabkan. Jelaskan penggunaan slat bantu yang klien : oksigen, mesin penghisap, dan bantu nafas Ajarkan tehnik nafas dalam, batuk efektif Lakukan tindakan untuk mengurangi konsumsi. oksigen : kendalikan demam, nyeri, ansielas, dan tingkatkan periode istirahat yang adekuat Kolaborasi dgn Tim medis : pemberian O2 obat bronkhodilator, terapi nebulizer inhaler, insersi jalan nafas ……………………….. Manajemen Elektrolit & Asam-basa Pertahankan kepatenan IV line, dan balamt: cairan Monitor status mental, elektrolit, dan abnormalitas serum Monitor tanda-tanda gagal nafas. Hasil AGD abnormal, kelelahan Berikan terapi oksigen sesuai indikasi Monitor status neurologi dan atau neuromuskular : tingkat kesadaran dan adanya kebingungan, parestesia, kejang Kolaborasi dengan Tim medis untuk pemeriksaan AGD, pencegahan d& penanganan asidosis dan alkalosis: Respiratorik & Metabolik
Hemodynamic regulation Monitor status hemodinamik: saturasi oksigen, nadi perifer, capillary refill, suhu dan warna ekstremitas, edema, distensi JVP Kolaborasi dgn Tim Medis untuk obat vasodilator dan atau vasokonstriktor Nama Perawat (……………………….) Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 19 KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN KARDIOPULMONER Nama : Umur : tahun Ruang/Kelas : L P No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NANDA) (NOC) Tgl : Jam : Ketidakefektifan Perfusi Pompa jantung efektif jaringan Kardiopulmoner Status sirkulasi efektif berhubungan dengan : Hipovolemia Setelah dilakukan asuhan Hypervolemia keperawatan selama x 24 jam Aliran arteri terhambat TD sistolik, diastolik, MAP, Aliran darah vena dan tekanan vena sentral (CVP) atau arteri terhambat dalam rentang yang Gangguan transportasi 02 diharapkan pada membran kapiler 8: Nadi perifer kuat dan simetris alveolar Tidak ada edema perifer dan Ketidakseimbangan antara asites ventilasi sirkulasi darah Gas darah, elektrolit dan Penurunan konsentrasi Hb faktor pembekuan dalam rentang normal yang Data Subyektif diharapkan klien mengatakan : Tidak ada bunyi jantung yang Nyeri dada abnormal Perasaan akan mati Tidak ada nyeri dada Perasaan tidak nyaman Tidak ada bunyi nafas tambahan, vena ljugolaris, Data Obyektif edema pulmoner . AGD abnormal Perubahan pola prmalasan RR : Tidak ada keletihan ekstrem ...x/mnt Dispnea Tidak ada hipotensi ortostatik Penggunaan otot bantu ……………… pernapasan Disritmia Pengisian kapiler > 3 dtk Perubahan EKG
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC)
Perawatan jantung akut Monitor nyeri dada (lokasi, intensitas, durasi dan faktor presipitasi). Berikan 02 sesuai indikasi dan monitor efektifitas pemberian terapi oksigen Atur posisi tidur semi fowler/fowler Monitor frekuensi nadi irama jantung peningkatx, kegelisahan, ansietas, dan pernafasan terengabengah Monitor parameter hemodinamik dan EKG terutama perubahan segmen ST Auskultasi bunyi jantung dan paru Monitor hasil pemeriksaan koagulasi : protrombine time, partial tromboplastine time dan hitung trombosit dan nilai elektrolit Anjurkan dan jelaskan alasan untuk makan porsi sedildt tetapi sering Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol dan kebiasaan merokok Hindari kegiatan Valsava Manuever : mengejan, Batuk, bersin, tidak menahan b.a.k, b.a.b.dan mencegah peningkatan suhu tubuh. Ciptakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan pemulihan : batasi pengunjung, stimulus dan lingkungan : suara bising , gaduh . Berikan jaminan bahwa panggilan bel, lampu dan pintu yang terbuka akan segera direspon. Hindari pengukuran suhu tubuh rektal Kolaborasi pemberikan terapi : analgesik, antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator, diuretik, inotropik positif dan program diet. …………. Nama Perawat (……………………….)
Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 20 KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN : SEREBRAL Nama : Umur : tahun Ruang/Kelas : L P No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NANDA) (NOC) Tgl : Jam : Ketidakefekdfan perfusi Status sirkulasi efektif jaringan : serebral Status neurologis adekuat berhubungan dengan : Gangguan suply oksigen Setelah dilakukan asuhan ke Penurunan konsentrasi FIB perawatan selama x24jam. Keracunan TD sistolik, diastolik, Hipoventilasi MAP , CVP dalam rentang Gangguan aliran arteri yang diharapkan Gangguan aliran vena Menunjukkan fungsi ……………. sensorimotor kranial yang utuh Data Subyektif Klien Mempunyai fungsi autonomik mengatakan : yang utuh Sakit kepala Mempunyai pupil yang Mual Nausea sebanding dan reaktif Lain-lain Terbebas dari kejang Tidak mengalami sakit kepala Data Obyektif Perubahan status mental ……………… Perubahan reaksi pupil Nilai GCS:..... E…. M….. V….. Kesulitan menelan Muntah proyektil Kelemahan ekstremitas atau kelumpuhan Ketidaknormalan dalam bicara : afasia sensoriklmotorik Pemeriksaan Penunjang …………………
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC)
Peningkatan perfusi serebral Kaji adanya diplopia, nigtamus, penglihatan kabur , dan sakit kepala Kaji tingkat kesadaran dan orientasi Monitor adanya peningkatan TIK Monitor tanda vital tiap jam Pertahankan parameter hemodinarnik pada rentang yang dianjurkan Monitor perubahan ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaktivitas pupil Monitor reflek korneal, batuk dan muntah Monitor tonus otot, pergerakan motorik 3 Kaji adanya parestesi: mati rasa dan kesemutan Monitor balance cairan Tinggikan kepala sampai dengan 45 derajat sesuai kondisi Berikan pengobatan sesuai hasil kolaborasi: diuretik, obat dan cairan untuk meningkatkan volume intravaskuler, dan untuk mempertahankan perfusi serebral yang adekuat Lakukan pemeriksaan penunjang sesuai basil kolaborasi atau protokol yang berlaku: AGD, CT scan …………………………
Nama Perawat (……………………….)
Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 21
Nama : L
No
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN GASTROINTENTINAL Umur : tahun Ruang/Kelas :
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Ketida k efektifan Perfusi jaringan : Gastrointestinal berhubungan dengan : Hipovolemia Aliran arteri terhambat Penurunan konsentrasi Hb Data Subyektif Klien mengatakan : Nyeri pada abdomen Mual …………….. Data Obyektif Tak ada bising usus Distensi abdomen Nyeri tekan abdomen ……………….
Tujuan Keperawatan (NOC)
Status sirkulasi adekuat Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan asam basa Eliminasi usus efektif Status nutrisi adekuat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama TD dalam rentang yang diharapkan Nilai elektrolit dan asam basa dalam rentang yang diharapkan Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot Tidak ada distensi abdomen Bising usus normal Tidak nyeri Tidak kembung Menunjukkan asupan makan, cairan dan zat gizi adekuat ………………
No. Reg No. RM
Dokter : Rencana Tindakan (NIC)
Penatalaksanaan cairan dan elektrofit Monitor tanda vital Monitor elektrolit serum Monitor perubahan keseimbangan cairan elektrolit dan asarn basa : mukosa kering, sianosis, ikterus Intubasi gastro-intestinal Pasang NGT sesuai indikasi Penatalaksanaan / Manajemen nutrisi Pantau residu dan pengosongan lambung Pantau bising usus tiap 4-8 ;am Tentukan melalui kolaborasi dengan ahli gizi jumiah kaiori dan jenis zat gizi yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi …………………
Nama Perawat (……………………….) Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 20
Nama : L
No
KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN RENAL Umur : tahun Ruang/Kelas :
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Ketidak efektifan Perfusi jaringan : Renal berhubungan dengan : Hipovolemia Hypervolemia Gangguan aliran arteri di renal Gangguan aliran Vena di renal Kerusakan transportasi O2 Penurunan konsentrasi
Data Subyektif mengatakan : Haus Mual ……………….
Data Obyektif Perubahan tekanan darah lebih dari parameter yang dapat diterima Peningkatan rasio BUN kreatinin Hematuria Oliguria atau amnia ………………
Dokter :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Status sirkulasi adekuat Keseimbangan elektrolit dan asam basa. Status hidrasi balk
Penatalaksanaan Cairan dan Elektrolit Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, kekuatan nadi) Monitor status hemodinamik : TTV, Pengisian kapiler, saturasi oksigen Monitor hasil pemeriksaan laboratorium yang berhubungan dengan keseimbangan cairan (hematokrit, BUN, albumin, protein total, berat jenis urina) Observasi tanda retensi cairan (ronkhi basalt kasar, peningkatan CVP, edema, distensi vena leher) Atur dan berikan asupan cairan yang dianjurkan untuk waktu 24 jam Monitor keseimbangan cairan (asupan dan haluaran) Jelaskan kebutuhan diet rendah natrium dan restriksi cairan bila diperlukan Berikan obat sesuai hasil kolaborasi: diuretik, elektrolit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama
No. Reg No. RM
TD sistolik, diastolik, MAP, tekanan vena sentral dalam rentang yang Tidak ada perubahan status mental Haluaran urine normal (30cc/jam) Hasil laboratorium dalam rentang normal : AGD, elektrolit, BUN, kreatinin, hematokrit Tidak ada edema Tidak ada rasa haus yang tidak normal Hasil uji laboratorium urine dalam rentang normal ………………
Terapi Hemodialisa Monitor tekanan darah Jangan melakukan punksi vena atau mengukur tekartail darah pada tangan yang terdapat fistula Kaji adanya tanda sindrom disekuilibrium dialisis (sakit kepala, meal, muntah, perubahan tingkat kesadaran) Terapi peritoneal dialisis Gunakan tehnik aseptik setiap saat Ukur dan dokumentasikan lingkar abdomen Catat BUN, elektrolit serum, kreatinin, pH, kadar hematokrit sebelum dan secara periodik selama prosedur
Selama instilasi dan periode diam observasi adanya distres pernafasan Bila terjadi distres pernafasan atur posisi semi fowler dan lambatkan instilasi Catat jumlah dan jenis dialisat yang diinstilasi, waki diam, jumlah dan karakteristik cairan Monitor adanya tanda infeksi pada tempat pengeluaran dalam peritoneum
Nama Perawat (……………………….) Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 23 KETIDAKEFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN : PERIFER Nama : Umur : tahun Ruang/Kelas : L P No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NANDA) (NOC) Tgl : Jam : Ketidakefektifan Perfusi Keseimbangan cairan jaringan Perifer Fungsi otot adekuat berhubungan dengan : Integritas jaringan: Kulit Perubahan kemampuan dan membran mukosa hemoglobine mengikat adekuat oksigen Perfusi Jaringan Perifer Penurunan konsentrasi efektif hemogiobine dalam darah Hipoventilasi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Hipovoiernia/Hypervolemia 24 jam. Gangguan aliran arteri Gangguan aliran vena TD dalam rentang yang Reduksi mekanis dan aliran diharapkan darah vena dan atau arteri Nadi perifer kuat dan Kerusakan transportasi O2 simetris Edema perifer melewati membran kapiler tidak ada & alveolar Kulit utuh Tidak sebanding antara Membran mukosa bebas ventilasi & aiiran darah lesi Tidak terjadi perubahan Data Subyektif sensasi Klien mengatakan : Tidak terjasi perubahan Mengalami perubahan warna sensasi Suhu ekstremitas hangat …………….. Tidak ada nyeri ekstremitas yang Data Obyektif terlokalisasi Kulit pucat saat dinaikkan, Fungsi otot penuh tidak kembali dengan merendahkan bagian ……………… tersebut Nadi lemah atau tidak teraba Edema Perlambatan penyembuhan luka Perubahan warna kulit Perubahan suhu kulit …………… …………….
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC)
Perawatan Sirkulasi Kaji status sirkulasi perifer: nadi, edema, pengisian kapiler, warna, suhu ekstremitas Kaji tingkat nyeri atau rasa tidak nyaman Monitor status cairan : asupan dan haluaran Pada gangguan aliran arteri di ekstremitas rendahkan posisi ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi dengan tepat Pada gangguan aliran vena di ekstremitas tinggikan 20 derajat untuk meningkatkan aliran darah batik vena Anjurkan latihan rentang gerak aktif atau pasif selama tirah baring Kolaborasi pemberian terapi anti trombosit dan antikoagulan sesuai indikasi Penatalaksanaan Sensasi perifer Monitor adanya parestesi: rasa keha Kesemutan Monitor tanda-tanda trombofebitis atau trombosis vena profunda Periksa adanya perubahan integritas kulit ………………. ……………. Nama Perawat (……………………….)
Definisi : ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer Suatu penurunan oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler : perifer
FRM (no diisi oleh unit) No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 24 NYERI
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Nyeri bernubungan dengan : penyebab cedera Biologis: Infeksi, inflarnasi Gigitan binatang Fisik Trauma ………… Ceder a ………. Luka bakar / paparan panas Operasi Kontraksi uterus yang kuat Psikologis Takut Cemas Kimia Terpapar bahan kimia Data Subyektif Klien mengungkapkan : Nyeri secara verbal / nonverbal Data Obyektif Perubahan respon otonom: dianoresis, perubahan TD: …., RR:……,Nadi…. Tingkah laku ekspresif : gelisah, merintih, menangis, nafas panjang Tingkah laku berhati hati: gerakan melindungi,posisi mengurangi nyeri P-Penyebab …………. Q- Type nyeri……….. R-Regio: ……………. S –Skala…………….. T- Time………………
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Dokter :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Rencana Tindakan (NIC)
Perilaku pengendalian nyeri efektif Tingkat Nyeri terkontrol Tingkat kenyamanan terpenuhi
Manajemen nyeri Kaji tingkat nyeri yang komprehensif : lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi. intensitas, factor pencetus sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan Monitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat Kelola nyeri pasca operasi dengan pemberian analgesik tiap 4 jam, dan monitor keefektifan tindakan mengontrol nyeri Kontrol faktor lingkungan yaag mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan. Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien dan keluarga : relaksasi, distraksi, terapi musik, terapi bermain,terapi aktivitas, akupresur, kompres panas/ dingin, masase. Imajinas terbimbing (guided imagery), hipnosis (hipnoterapy) dan pengaturan posisi. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang penggunaan analgetik dan efek sampingnya Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik, fisioterapis/ akupungturis.
Setelah dilakukan asuban keperawatan x 24 jam : Melaporkan gejala nyeri terkontrol Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis Mengenali faktor yang menyebabkan nyeri Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri: <4) Tidak menunjukkan respon non verbal adanya nyeri Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik Tanda vital dalatn rentang yang diharapkan Nadi : Umur 4th : 100xmenit Umur 10-14th:85-90x/mnt. Laki-laki dewasa :6070x/mnt Prempuan dewasa:7085x/mnt TD: Umur> 10th: 90/60 mmHg Umur 10-30 th:110/75 mmHg Umur 30-40 th: 125/85 mmHg Umur 40-60 th: 140/90 mmHg Umur > 60 th : 150/90 mmHg RR : Anak : 22 x / menit Dewasa: 16-20x/menit
Nama Perawat (……………………….)
Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 25 NAUSEA / MUAL
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Nausea / mual berhubungan dengan : iritasi gastrointestinal karena pemberian: Antibiotik tertentu. Aspirin, NSAID, Steroid Intervensi farmakologi: narkotik, anesthesia Toksin radiotherapy: Radiasi Parmasetik:efek kemotherapi Gangguan biokimia: uremia, ketoacidosis, kehamilan Muda Tumor ultra abdomen Distensi gastrik, gastritis Penyakit Esofagus, Pankreatik Faktor tisik : Meningitis, meningkatnya TIK Faktor Psikis takut, Cemas ………………….. Data Subyektif Klien mengatakan : Rasa mual atau sakit pada perut Rasa asam di mulut Peningkatan saliva Peningkatan menelan ……………. Data Obyektif Tidak mau makan Sering meludah ………….
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Tingkat kenyamanan terpenuhi Status nutrisi: asupan makanan dan cairan adekuat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x 24 Jam :
Klien melaporkan gejala berkurang sampai hilang Klien melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis Asupan makanan/ cairan dan haluaran seimbang Hasil laboratorium dalam rentang normal: - Albumin:3,5-5 gr% Hb premp.: 12-16 g/l. Laki-laki : 14-18 g,/l, - Hct: peremp:36-46%, laki2: 42-52% BMI: 20-25 (BB normal) dan antropometri normal ……………….
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Pengawasan Nntrisi Kaji penyebab mual dan muntah, tingkat energi, kelemahan Monitor asupan makanan dan cairan Monitor status nutrisi dan hidrasi : konjungtiva pucat, bibir kering, pecah-pecah, turgor kulit tidak elastis(sedang - jelek) Monitor BB (penurunan/ peningkatan) dan antropometri Monitor hasil laboratorium (Albumin, total protein hemoglobin, hematokrit) Lakukan tindakan perawatan, tidak pada saat Klien makan Managemen Nutrisi Jangan jadwalkan tindakan yang dapat menyebabkan sebelum waktu makan Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan kepada klien dan keluarga. Anjurkan klien nafas dalam setelah menelaniwaktu menelan untuk menekan reflek muntah Anjurkan klien untuk membatasi minum 1 jam sebelum makan, dan 1 jam setelah makan Batasi stimulasi yang menirnbolkan rasa mual : bendabenda / makanan yang merangsang /bau-bauan/ lingkungan gadult, pencahayaan. Berikan informasi yang tepat mengenai kebutuhan nutrisi kepada klien dan keluarga. Kolaborasi dengan medis untuk pemberian anti emetik dan pengendalian nyeri. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan klien ……………… ………………….
Menejemen Kemoterapi Monitor efek samping agen kemoterapi Ajari klien & keluarga untuk teknik relaksasi nafas dalam bila merasa mat. Monitor ITV dan hemodinamik …………………… ……………………..
Nama Perawat (……………………….) Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 26 RISIKO INFEKSI
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Risiko Infeksi berhubungan dengan Faktor risiko Prosedur invasiv Malnutrisi Imunitas didapat tidak adekuat Pertahanan primer tidak adekuat : kulit tidak utuh, trauma jaringan, cairan tubuh statis/oedem, perubahan peristaltic Pertahanan sekunder tak adekuat : Hb turun, leukopenia, albuminemia, penekanan respon, inflamasi. Penyakit kronis : PPOM, Hepatitis Immunosupresif : AIDS, CRF, Leukemia, ITP ……………….. …………………
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
Tujuan Keperawatan (NOC)
Status immune adekuat Pengetahuan Pengendalian infeksi efektif Pengendalian resiko adekuat Penyembuhan luka optimal Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam :
Klien terbebas dari tanda dan gejala infeksi Klien mampu mendiskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaaunya Klien mempunyai kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal (5.000 10.000) ……………. ………………
Dokter : Rencana Tindakan (NIC)
Immunisasi/Vaksinasi Kaji faktor yang meningkatkan resiko infeksi : lanjut usia, fespon imun rendah dan malnutrisi Anjurkan Klien & keluarga untuk meningkatkan pertahanan tubuh dengan immunisasi/vaksinasi ……………………… Pengetahuan : pengendalian infeksi Ajarkan pada klien & keluarga cara menjaga personal hygiene untuk melindungi tubuh dari infeksi : cara mencuci tangan yang benar. Anjurkan kepada keluarga/ pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruang klien Jelaskan kepada klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan metode aman cara penyediaan, pengelolaan don penyimpanan makanan / susu kepada klien dan keluarga. Kolaborasi dengan ahli gizi : asupan nutrisi TKTP Pengendalian resiko infeksi Pantau tanda dan gejala infeksi : peningkatan suhu tubuh, nadi. perubahan kondisi luka, sekresi, penampilan urine, penurunan BB, keletihan dan malaise. Pertahankan tehnik aseptik pada klien yang beresiko Bersihkan alas / lingkungan dengan benar setelah dipergunakan klien Pertahankan tehnik isolasi bila diperlukan
Batasi jumlah. pengunjung bila diperlukan, dan anjurkan penggunaan APD pada klicn dgn autoimun Anjurkan kepada klien minum obat antibiotika sesuai Berikan penkes kepada klien dan keluarga tentang cam program Dorong klien untuk mengkonsumsi nutrisi dan cairan yg adckuat.penularan penyakit infeksi: transmisi sera oral, fekal, sekresi tubuh, kontak langsung, dan trankutancus Kolaborasi dengan Tim Medis untuk pemberian therapi swami indikasi, dan pemeriksaan laboratorium yang sesuai Nama Perawat (……………………….)
Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 27 NYERI
Nama : L
No
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
P Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NANDA) (NOC) Tgl : Jam : Risiko Cedera berhubungan Pengendalian factor dengan : Risiko cedera menurun Faktor risiko Kondisi ibu dan janin Eksternal sejahtera Jenis transportasi tidak Lingkungan aman Desain, gedung, peralatan Setelah dilakukan asuhan tidak memenuhi standar keperawatan selama … x 24 Nutrisi gizi buruk, mat jam. : absorbsi, kekurangan vitamin Klien mampu Kimia : polusi, racun, obat, Menjelaskan cara metode pengawet, kosmetik , untuk mencegah cedera kafein, zat warna Memodifikasi gaya hidup Internal untuk mencegah cedera Malnutrisi Mengenali perubahan Abnormalitas test darah : status kesehatan Hb menurun, leukositosis, Mengidentifikasi trombocitopenia, thalase lingkungan yang aman mia,SLE,perubahan faktor Terbebas dari cedera pembekuan, sickle cell Kondisi ibu dan janin Hipoksia jaringan sejahtera Usia perkembangan : …………………. - Usia todller / Lansia Klien psikosomatis, depresi Fisik : kerusakan kulit : kerusakan mobilitas, immobilisasi ………………..
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Pencegahan cedera Kaji faktor resiko cedera Identifikasi kebutuhan keamanan klien sesuai kondisi dan fungsi kognitif klien Ajarkan pada klien dan keluarga cara mengidentifikasi faktor resiko ceders dan cara penanggulangannya Melakukan tindakan emergency sesuai dengan kondisi : Kejang, hiperthenni, penurunan kesadaran, halusinasi, perdarahan Pengawasan keselamatan Laksanakan pengawasan secara intensif kepada klien yang berisiko terjadi cedera: Monitor TTV, GCS, hemodinamik. Berikan cairan & nutrisi yang adekuat Kaji riwayat klien terkait faktor risiko, dan Informasikan kepada dokter tentang perubahan yang terjadi : mis epitaksis, perubahan hemodinamik, irama DJJ, dll ……………………
Pengelolaan lingkungan Ajarkan pada klien & keluarga tentang lingkungan yang aman : penerangan yg cukup, lantai tidak licin Pasang pengaman tempat tidur pada klien anak atau klien yang gelisah/ penurunan kesadaran …………..
Nama Perawat (……………………….) Definisi : risiko cedera : suatu kondisi indivisu beresiko untuk mengalami cedera akibat dari kondisi lingkungan
FRM (no diisi oleh unit) No. Reg No. RM
Rencana Asuhan 28 RESIKO TRAUMA / JATUH (luka, luka bakar, fraktur)
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Risiko trauma/jatuh berhubungan dengan :
Umur : Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Faktor risiko Usia Usia lebih 65 tahun Usia kurang dari 2 tahun Tak ada pegangan di tangga Tak ada pengaman jendela Tak ada restrain Penggunaan alat bantu: kursi roda, walker, tongkat, kruk Fisiologi Penyakit akut Kondisi post operasi Gangguan penglihatan & gangguan pendengaran Arthritis Anemia, penyakit Vaskuler Neoplasma Pusing, Hipotensi orthostatik Diare, inkontinensia Penurunan kekuatan ekstremitas bawah Kerusakan Keseimbangan Kerusakan mobilitas fisik Neuropathia Kogaitif Penurunan status mental: bingung , delirium, dementia Medikasi Diuretik Antidepresan, agen anti hipertensi Alkohol, Narkotik Lingkungan Tidak familiar terhadap ruangan/minim cahaya Kondisi cuaca / lantai basah Tidak ada bahan anti selip di KM
Definisi :
tahun
Keseimbangan dan Koordinasi balk Perilaku Pencegahan trauma efektif Terhindar dari trauma 3 Peningkatan pengetahuan mencegah trauma
Setelah dilakukan tindak an keperawatan selama …. x 24 jam Klien tidak mengalami trauma Keseimbangan dan koordinasi klien balk Klien mampu menjelaskan cars / metode mencegah trauma Klien mampu menjelaskan fator resiko dari linglaingan / perilaku personal penyebab jatuh Klien mampu menggunakan alat bantu berjalan dengan bai k
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Pendegahan Trauma Kaji adanya gangguan penglihatan, pendengaran, kelemahan anggota gerak Ciptakan lingkungan yang arnan dan nyaman : Pasang, gunakan bel dan alat panggil (nurse call) di toilet, dan pasang keset anti satin Pasang alat pengaman : restrain, dekatkan tempat tidur dgn tembok Monitor KU, Kesadaran, ITV, dan kekuatan otot Bantu kebutuhan ADL sesuai kondisi Libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien Berikan penjelasan pada klien dan keluarga adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit Latihan Keseimbangan Tubuh Ajarkan klien & keluarga tehnik ambulasi : ROM pasif dan aktif sesuai indikasi Sediakan dan ajarkan penggunaan alat bantu: walker, kruk, kursi roda dll kepada klien & keluarga. Kolaborasi dgn Tim medis, fisiotherapis. …………………… …………………
Nama Perawat (……………………….)
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 29 RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Nama : L
No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Risiko kerusakan Integri tas kulit berhubungan dengan
Umur : Ruang/Kelas :
Tujuan Keperawatan (NOC)
Faktor risiko: Eksternal Radiasi Imobillisasi fisik Faktor mekanik (alat yang dapat menyebabkan luka, penekanan, restrain) Hioothermia, Hiperthermia Kelembaban kulit Internal Faktor imunologis Perubahan status nutrisi ; Obesitas, Kurus Perubahan turgor kulit Perubahan Sirkulasi Penonjolan tulang Perubahan sensasi : DM, ………………… …………………
tahun
Konsekuensi immobilitas fisiologis Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa Penyembuhan luka: primer
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam Pertahanan perfusi jaringan dan mukosa baik (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi) Tidak ada lesi, iritasi kulit / dekubitus Klien mampu melindtmgi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit Proses penyembuhan luka baik Perawatan Klien dengan tirah baring total. ……………………
No. Reg No. RM
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Perawatan klien dengan tirah baring total : Pasang kasur dekubitus bila diperlukan Hindari kerutan / lipatan alat tenon Mobilisasi / ubah posisi tidur klien tiap 2 jam sesuai jadwal Pencegahan luka karena tekanan Kaji faktor resiko kerusakan integritas kulit Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering Berikan / oleskan lotion pada daerah yang tertekan Lakukan massage sesuai indikasi Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi Pengawasan kulit Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya kemerahan pada kulit libatkan keluarga dalanm mobilisasi klien dan personal higiene Ajarkan perubahan posisi kpd klien & keluarga Kolaborasi dengan Tim Medis dan ahli gizi ………………….
Nama Perawat (……………………….) Definisi :
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 30 KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT
Nama : L
No
Umur : Ruang/Kelas :
tahun
P Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan (NANDA) (NOC) Tgl : Jam : Kerusakan Integritas kulit Respon Alergh lokal berhubungan dengan : terkontrol Eksternal Integritas kulit dan Hipo/Hiperthermia membrane mukosa utuh Imobillisasi fisik Regenerasi luka primer Faktor mekanik (alat yang dan sekunder sesuai dapat menyebabkan luka, rentang waktu yang penekanan, restrain) diharapkan Kelembaban kulit Setelah dilakukan asuhan Umur Ekstrem : lansia keperawatan selama ...x 24 Medikasi: alergi, steven jam johnson Integritas kulit dan membran mukosa balk : Internal kulit utuh, dapat Perubahan kondisi berfungsi dengan baik. metabolic (DM, ....) Regenerasi sel dan Penonjolan tulang Defisit jaringan membaik immunologi Hipersensitif respon Perubahan status nutrisitas immune terkendali (obesitas, kurus) Akes hemodialisa Perubahan turgor. (pemasangan AV Shunt) Perubahan status cairan : berfungsi baik : tidak ada oedema perdarahan, tidak terjadi ……………. infeksi Klien menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan penyembuhan luka.
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Pencegahan Alergi terhadap Latek ldentifikasi respon allergi / Steven Johnson …………………………….. Perawatan Luka Identifikasi derajad luka Jelaskan pada klien dan keluarga bahaya pemakaian alat yang dapat meningkatkan kerusakan integritas kulit : bantal pemanas Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi Lakukan perawatan luka sesuai kondisi, dan kolaborasi untuk pemberian terapi dan nutrisi yang adekuat Pengelolaan Tekanan pada kulit Pasang kasur dekubitus / bantal angina cincin tumit bila diperlukan Mobilisasi / ubah posisi tidur klien tiap 2 jam sesuai jadwal Ajarkan cars mobilisasi klien Jaga kebersihan kulit dan alat tenon klien agar tetap bersih, kering dan terhindar dari lipatan /kerutan
Nama Perawat (……………………….) Definisi : Kerusakan integritas kulit Suatu kondisi seorang individu yang mengalami perubahan dermis / epidermis
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 31 GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA MULUT
Nama : L No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Gangguan membran mukosa mulut berhubungan dengan : Hygiene mulut tidak efektif Mekanik : dipasang tube endotrakeal, nasogastrik, pemakaian gigi palsu, kawat gigi Malnutrisi /defisiensi vitamin Immuno-compromised Pemakaian obat Trauma Pembedahan pada rongga mulut Kemotherapi Celah pallatum Infeksi Data Subyektif Klien mengatakan : Nyeri atau ketidak nyamanan pada mulut Ada kesulitan untuk makan atau menelan
Umur : tahun Ruang/Kelas : Tujuan Keperawatan (NOC)
Menunjukkan kesehatan Mulut gigi, gusi ,lidah Menunjukkata integritas jaringan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ... x24 jam : Mulut : gigi, gusi,lidah bersih, mukosa lembab, warna merah muda. Pernafasan bebas dari halitosis Babas dari lesi jaringan Sensasi/rasa kecap pada rentang yang diharapkan ............................... …………………..
Data Obyektif Lesi, ulkus mulut Stomatitis Exudat, plaque warna putih Perdarahan Hiperemia Papula, nodulus Lidah kaku Gusi atau mukosa pucat Hiperplasi Mulut kering. ……………………. ……………………. Definisi : Gangguan membran mukosa oral Gangguan pada bibir atau jaringan lunak rongga mulut
No. Reg No. RM
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Restorasi Kesehatan Mulut Observasi bibir, lidah, kelembaban, tekstur, wama, tanda infeksi, stomatitis Kali pemahaman dan kemampuan klien untuk melakukan perawatan mulut Monitor efek terapeutik dari : anestesi topikal, pasta perlindungan mulut, analgetik sistemik/topikal. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan, sesuai indikasi Bersihkan gigi palsu setiap kali setelah makan. Gunakan sikat gigi berbulu lembut untuk menghilangkan debris pada gigi. Berikan nutrisi dan cairan yang adequat Kolaborasi pemberian antifungi atau obat-obat sesuai kebutuhan ..................................... .......................................
Nama Perawat (……………………….)
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 32 GANGGUAN MEMBRAN MUKOSA MULUT
Nama : L No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Risiko terjadi Aspirasi berbubungan dengan :
Umur : tahun Ruang/Kelas : Tujuan Keperawatan (NOC)
Faktor Resiko : Peningkatan tekanan intragastrik penyempitan pylorix Pemberian obat (yang menekan SSP) Pemberian makanan melalui NGT Penurunan tingkat kesadaran Terpasangnya ET atau Tracheostomy Penurunan spinter esophagus bawah Gangguan menelan / reflek menelan lemah Peningkatan residu gastrik Penurunan batuk Penurunan gastro intestinal : post anesthesi Pengosongan lambung yang lambat : invaginasi, strangulasi Pembedahan wajah, leher, oral BBL / BBLR dengan refleks menelan lemah …………………… ………………….
Tidak terjadi aspirasi Status Respirasi baik Status menelan adekuat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama …x24 jam Klien mampu mengunyah, menelan makanan tanpa terjadi aspirasi. Klien bertoleransi terhadap asupan oral dan sekresi tanpa aspirasi Bunyi pant bersih, jalan nafas paten Klien mudah bemafas, tidak merasa tercekik Fungsi pemafasan baik: irama, frekuensi Tidak ada residu gastric Reflek batuk baik …………………. ………………….
No. Reg No. RM
Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Monitor Pernafasan Monitor pemafasan : irama, frekuensi, kedalaman, suara tambahan (crackles, ronchi) Mencegah Aspirasi (Aspiration Precaution Kaji tingkat kesadaran (kuantitatif dan kualitatif), refleks batuk, dan kemampuan menelan Kaji penempatan / posisi selang NGT sebelum pemberian makan/pemberian obat Posisikan kepala 30-45 derajad selama dan setelah makan Periksa residu lambung sebelum pemberia makan dan pemberian obat Tunda / Kurangi pemberian diet bila residu masih banyak Berikan nutrisi/ASI/PASI secara bertahap dan hati-hati sesuai kondisi Monitor tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan: batuk, tersedak, saliva yaw, banyak Anjurkan ibu untuk menyendawakan bayi setelah diberi minum Jelaskan pada keluarga bahaya aspirasi Observasi adanya mual dan muntah Bantu / lakukan oral higiene sebelum dan sesudah makan Manajemen Jalan Nafas Pertahankan kebersihan jalan nafas, lakukan suction bila diperlukan
Terapi Menelan Kolaborasi dengan fisiotherapi untuk massage otot masseter Kolaborasi dengan Tim Medis untuk pemberian therapi ..................................... .......................................
Nama Perawat (……………………….) Definisi : risiko terjadi aspirasi Keadaan individu yang berada pada risiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaring, benda padat atau cairan ke dalam saluran trakeobronkial
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 33 HIPERTERMIA
Nama : L No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Hipertermia berhubungan dengan : Penyakit infeksi Trauma (yang berhubungan dengan kerusakan termoregulasi Aktifitas berlebih Dehidrasi Medikasi : Anesthesi ..........................................
Umur : tahun Ruang/Kelas : Tujuan Keperawatan (NOC)
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x24 jam :
Data Subyektif Klien mengatakan : Demam Pusing Merasa haus .......................................... Data Obyektif Suhu............................ Takikardi..................... Peningkatan frekuensi pernafasan Kulit memerah Perabaan hangat Menggigil Leukositosis Kejang atau konvulsi ................................
Thermoregulasi efektif Tanda-tanda vital stabil
Suhu tubuh dalam rentang normal : 36,5 – 37,2..................oC Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan Tidak ada perubahan warna kulit Klien mampu menjelaskan tindakan untuk mencegah/ mengurangi peningkatan suhu tubuh Bayi tidak mengalami distress pernafasan, gelisah atau letargi Tidak terjadi kejang …………………… ...............................
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Pemantauan tanda vital Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam Identifikasi abnormalitas fungsi thermoregulasi : peningkatan suhu tubuh Thermogulasi Kolaborasi dengan medis untuk pemberian terapi sesuai indikasi Perawtan bayi baru lahir Monitor perubahan suhu, warna kulit, distress pernafasan pada BBL Penatalaksanaan Deman Monitor suhu tubuh, warna kulit Anjurkan klien & keluarga untuk memenuhi asupan cairan oral yang adekuat seuai dengan usia dan indikasi Anjurkan klien & keluarga untuk melepaskan pakaian yang berlebihan Lakukan tindakan tapid water sponge dengan air hangat Ajarkan klien & keluarga mengenali secara dini peningkatan suhu tubuh dan melakukan upaya mengatasinya Anjurkan klien istirahat untuk mengatasi keletihan akibat suhu tubuh yang meningkat Monitor balance cairan Kaji adanya tanda-tanda infeksi, dehidrasi dan tanda-tanda adanya komplikasi akibat peningkatan suhu tubuh (kejang demam) Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi, cairan parenteral, O2 dan pemeriksaan laborat sesuai kondisi klien ..................................... .......................................
Nama Perawat (……………………….) Definisi : Hiperthermi Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkatkan diatas rentang normalnya (Pedoman NANDA, 20052006, NANDA 2007: hal 220-223)
FRM (no diisi oleh unit) Rencana Asuhan 34 HIPOTERMIA
Nama : L No
P Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Hipotermia berhubungan dengan : Terpapar udara dingin Evaporasi kulit dilingkungan dingin Penyakit/trauma Malnutrisi Medikasi yang menyebabkan vasodilatasi Penurunan metabolic : hipotiroid Kerusakan hypothalamus Konsumsi alcohol Faktor usia : lansia, bayi BBL Ketidak matangan system pengaturan suhu t ubuh pada bayi BBLR Data Subyektif Klien mengatakan : Merasa dingin Menggigil Pusing Sesak nafas .......................................... Data Obyektif o Suhu............................ C Kulit dingin Pucat Sianosis Capilary refiil > dari 3 detik Takhikardi Respirasi :..........x/mnt Piloereksi (bulu pori-pori berdiri/ merinding) .................................................... ....................................................
Umur : tahun Ruang/Kelas : Tujuan Keperawatan (NOC)
Thermoregulasi efektif Thermoregulasi neonatus efektif Tanda-tanda vital stabil
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x24 jam :
Suhu tubuh dalam rentang yang diharapkan: 3635 – 37,4. oC Nadi dan pernafasan dalam rentang yang diharapkan Tidak ada perubahan warna kulit Klien mampu menjelaskan tindakan untuk mencegah/ mengurangi peningkatan suhu tubuh Bayi tidak mengalami distress pernafasan, gelisah atau letargi Tidak menggigil Tidak pusing Capikari refil < dari 3 detik Hasil gula darah dalam rentang normal …………………… ...............................
No. Reg No. RM Dokter : Rencana Tindakan (NIC) Pemantauan tanda vital Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam, tingkat kesadaran (kuantitatif dan kualitatif) Perawtan bayi baru lahir Monitor perubahan suhu, warna kulit, distress pernafasan pada BBL/BBLR Jaga kehangatan bayi Rawat bayi dalam incubator/counveuse Monitor suhu lingkungan ................................ Thermogulasi Pertahankan kehangatan tubuh dengan pemberian minuman hangat, selimut ekstra, lampu penghangat, penggunaan penutup kelapa, kaos kaki, kaos tangan Ajarkan klien & keluarga mengenali secara dini tanda-tanda penurunan suhu tubuh, dan melakukan upaya untuk mengatasinya ..................................... Penatalaksanaan hypothermi Monitor efek obat yang berkontribusi terhadap hipotermi Kaji adanya tanda-tanda hipotermi : perubahan warna kulit , sianosis, menggigil, kelemahan, apatis, bicara bergumam, perubahan capilary refill Berikan cairan oral, par – enteral dalam kondisi hangat Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian O2, terapi, cairan parenteral sesuai kondisi Monitor gula darah .....................................
Nama Perawat (……………………….) Definisi : Hipotermi Kondisi penurunan suhu tubuh seseorang dibawah rentang normal (Pedoman NANDA, 2005-2006, NANDA 2007: hal 223 -226)
FRM (no diisi oleh unit)
Nama : L P No Diagnosa Keperawatan (NANDA) Tgl : Jam : Defisit pengetahuan berhubungan dengan : Keterbatasan paparan/ sumber informasi Kurang kemampuan mengingat kembali/ mudah lupa Kurang perhatian dalam belajar Salah dalam memahami informasi yang ada ....................................... Data Subyektif Klien mengatakan : Ketidaktahuan tentang informasi kesehatan ......................................... Mudah lupa/ ada masalah ...................................... ...................................... Data Obyektif Ketidak akuratan mengikuti instruksi Selalu bertanya tentang penyakitnya apatis ......................................... .........................................
Rencana Asuhan 37 HIPOTERMIA
No. Reg No. RM
Umur : tahun Ruang/Kelas : Tujuan Keperawatan (NOC)
Dokter :
Pengetahuan klien meningkat
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ….x24 jam :
Klien dan keluarga menunjukkan pemahaman tentang : kondisi penyakit, penggunaan yankes yang tepat, perawatan yang diperlukan, prosedur tindakan medis, mempertahankan tingkat aktifitas, diet, konsumsi obat yang dianjurkan Klien dan keluarga mampu mengidentifikasi faktor resiko terhadap kesehatan dan informasi yang sesuai dengan kebutuhan Klien dan keluarga menunjukkan perubahan perilaku hidup sehat …………………… ...............................
Rencana Tindakan (NIC) Pengajaran/ pendidikan kesehatan Kaji tingkat pengetahuan klien/keluarga dan rencanakan pemberian pengajaran sesuai tingkat pemahaman klien dengan metode dan strategi yang tepat : misal, ceramah, demonstrasi dll Tentukan materi pengajaran yang dibutuhkan klien/keluarga tentang - Kesehatan reproduksi : perawatan bumil, but ek, bayi - Proses penyakit : pengertian, penyebab, tanda dan gej ala, komplikasi dan program pengobatan serta perawatannya - Promosi kesehatan : Diet, sekes yang aman, pra-operasi, aktivitas yang dianjurkan - Patient safety (jatuh, salam minum obat) Fasilitasi keperluan yang mendukung untuk belajar : leaflet, gambar, poster, modul/materi, alat peraga, ruangan, ATK, SDM, SAP Berikan informasi/ penkes dari sumber-sumber terkait yang dapat menolong klien/keluarga dalam mempertahankan status kesehatan Diskusikan pilihan terapi dan rasional tindakan yang akan dilakukan dengan klien & keluarga Libatkan keluarga dalam program pengobatan Dokumentasikan isi pembicaraan pada catatan asuhan keperawatan : materi yang diberikan, pemahaman klien tentang informasi yang diterima respon/ perilaku klien yang menunjukkan peningkatan pengetahuan sebagai hasil pembelajaran
Mengidentifikasi faktor resiko Diskusikan perubahan gaya hidup untuk mencegah komplikasi dengan klien dan keluarga Kolaborasi dengan tim medis, ahli
gizi, sosial worker, psikolog, pastoral
Nama Perawat (……………………….) Definisi : Defisit pengetahuan Tidak ada suhu kurungnya informasi pengetahuan tentang topik yang spesifik (Pedoman NANDA, 20052006, NANDA 2007: hal 270-276)
