N
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
O
Kolaborasi
1
NURSE CARE PLANING NIC
NOC
Bersihan Jalan Nafas tidak
NOC:
efektif berhubungan dengan:
Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma
patency
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Aspiration Control
- Obstruksi jalan nafas : spasme
Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan
jalan nafas, sekresi tertahan,
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
keperawatan selama
banyaknya mukus, adanya jalan
…………..pasien
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
nafas buatan, sekresi bronkus,
menunjukkan keefektifan jalan
adanya eksudat di alveolus, adanya
nafas dibuktikan dengan
benda asing di jalan nafas.
kriteria hasil :
d/d
Mendemonstrasikan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Berikan bronkodilator : Monitor status hemodinamik
batuk Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Dispneu
efektif dan suara nafas yang Berikan antibiotik :
- Penurunan suara nafas
bersih, tidak ada sianosis dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Orthopneu
(mampu Monitor respirasi dan status O2 mengeluarkan sputum, Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret - Kelainan suara nafas (rales, bernafas dengan mudah, tidak Jelaskan pada pasien dan keluarga tent ang penggunaan peralatan : O2, wheezing) ada pursed lips) Suction, Inhalasi. - Kesulitan berbicara Menunjukkan jalan nafas yang - Batuk, tidak efekotif atau tidak ada paten (klien tidak merasa - Cyanosis
dyspneu
- Produksi sputum
tercekik, irama nafas, frekuensi
- Gelisah
pernafasan
- Perubahan frekuensi dan irama
normal, tidak ada suara nafas
nafas
dalam
rentang
abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
Saturasi O2 dalam batas normal 2
Foto thorak dalam batas normal NOC : NIC : Monitor TTV efektif b/d gangguan afinitas Hb Circulation status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Neurologic status Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala Hipervolemia, Hipoventilasi, Tissue Prefusion : cerebral Monitor level kebingungan dan orientasi gangguan transport O2, gangguan Setelah dilakukan asuhan aliran arteri dan vena selama………ketidakefektifan Monitor tonus otot pergerakan Perfusi jaringan cerebral tidak
d/d - Gangguan status mental - Perubahan perilaku - Perubahan respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan menelan - Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
perfusi jaringan cerebral
Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
teratasi dengan kriteria hasil: Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus Tekanan systole dan diastole Monitor status cairan dalam rentang yang diharapkan Pertahankan parameter hemodinamik Tidak ada ortostatikhipertensi Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan
- Abnormalitas bicara
orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang
3
Ketidakseimbangan nutrisi
Tidak mengalami nyeri kepala NOC:
kurang dari kebutuhan tubuh
a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Berhubungan dengan :
nutrient
Ketidakmampuan untuk
b. Nutritional Status : food and
memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis,
Fluid Intake c. Weight Control
psikologis atau ekonomi.
Setelah dilakukan tindakan
d/d
keperawatan selama….nutrisi
- Nyeri abdomen
kurang teratasi dengan
- Muntah
indikator:
- Kejang perut
Albumin serum
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum - Diare
Hematokrit
- Rontok rambut yang berlebih
Hemoglobin
- Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah
Kaji adanya alergi makanan
Total iron binding capacity Jumlah limfosit
dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval
4
Intoleransi aktivitas
NOC :
Berhubungan dengan :
Self Care : ADLs
Tirah Baring atau imobilisasi
Toleransi aktivitas
Kelemahan menyeluruh
Konservasi eneergi
Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Gaya hidup yang dipertahankan.
keperawatan selama …. Pasien Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) bertoleransi terhadap aktivitas
d/d
dengan Kriteria Hasil :
oksigen dengan kebutuhan
NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran Berpartisipasi dalam aktivitas Melaporkan secara verbal adanya terapi yang tepat. fisik tanpa disertai peningkatan kelelahan atau kelemahan. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Adanya dyspneu atau tekanan darah, nadi dan RR Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial ketidaknyamanan saat beraktivitas. Mampu melakukan aktivitas Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk Respon abnormal dari tekanan sehari hari (ADLs) secara aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek mandiri darah atau nadi terhadap aktifitas
5
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Perubahan ECG : aritmia, iskemia Keseimbangan aktivitas dan Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang istirahat Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual. Defisit perawatan diri NOC : NIC : Berhubungan dengan : penurunan Self care : Activity of Daily
Self Care assistane : ADLs
atau kurangnya motivasi, hambatan
Living (ADLs)
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan
Setelah dilakukan tindakan
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
muskuloskeletal, kerusakan
keperawatan selama …. Defisit
neuromuskular, nyeri, kerusakan
perawatan diri teratas dengan Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
persepsi/ kognitif, kecemasan,
kriteria hasil:
kelemahan dan kelelahan.
Klien terbebas dari bau badan
d/d
Menyatakan kenyamanan
ketidakmampuan untuk mandi,
terhadap kemampuan untuk
ketidakmampuan untuk berpakaian,
melakukan ADLs
ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting
berhias, toileting dan makan.
Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan Dapat melakukan ADLS dengan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. bantuan Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
