ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIE PASIEN N WSD (W (WA ATER SEAL SEAL DRAINAGE) DRAINAG E) DENGAN DIAGNOSA NANDA SERTA INTERVENSI NIC NOC
DI SUSUN OLEH
SRI WILUJENG 150311015
Oleh : SRI WILUJENG NIM 150311015
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN STIKES PEMKA! JOM!ANG PRODI S1 KEPERAWATAN TAHUN AJARAN "01#$"01% "01#$" 01%
!A! I PENDAHULUAN 11 L&'& !el&&*+
Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai oksigen yang cukup untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran pernapasan misaln misalnya ya salura saluran n pernapa pernapasan san terisi terisi oleh oleh zat lain lain sepert sepertii cairan cairan,, maka maka pertuk pertukara aran n gas akan akan terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu mengembalikan fungsi normal normal salura saluran n pernapa pernapasan san,, salah salah satuny satunyaa adalah adalah dengan dengan pemasa pemasangan ngan W! "W "Wate aterr eal !rainage#. $ebutuhan pemasangan W! "Water eal !rainage# misalnya, pada trauma "luka tusuk di dada#, biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat menembus rongga paru%paru. &ekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun satu gerakan mendadak yang hebat. 'kibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paru%paru, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru%paru. Oleh karena itu, paru%paru pada sisi yang luka akan mengempis. (enderita nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang "$artono, &. )**)#. +ntuk itu dalam makalah makalah ini kelompok akan menjelaskan menjelaskan tentang asuhan keperaatan keperaatan pemasangan W! "W "Water ater eal !rainage# dan diharapkan bisa membantu mahasisa, tenaga kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah W! "Water eal !rainage#. 1" R,-,.&* M&.&l&h
). 'pa definis definisii dari dari W! "W "Water eal eal !raina !rainage#ge#. 'pa saja saja tujuan tujuan pemasangan pemasangan W! "W "Water eal eal !rainage !rainage##/. 'pa saja indikasi indikasi dan kontrai kontraindikas ndikasii dari pemasangan pemasangan W! W! "Water "Water eal !rainage# !rainage#-0. 'pa saja saja komplikasi komplikasi dari pemasang pemasangan an W! W! "Water "Water eal eal !rainage# !rainage#-1. 'pa saja saja macam%ma macam%macam cam dari dari W! W! "Water "Water eal eal !rainage# !rainage#-2. Bagaimana Bagaimana prosedur prosedur pemasangan pemasangan W! "W "Water eal eal !rainage# !rainage#-3. Bagai Bagaima mana na asuh asuhan an kepe kepera raat atan an pada pada pasi pasien en denga dengan n pemas pemasan anga gan n W W! ! "W "Wat ater er eal eal !rainage#-
13 T,/,&*
)./.) Tujuan +mum &emahami asuhan keperaatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan W! "Water eal !rainage#. )./.
Tujuan $husus ). &ahasisa mampu memahami definisi dari W! "Water eal !rainage#. &ahasisa mampu memahami tujuan pemasangan W! "Water eal !rainage#/. &ahasisa mampu memahami indikasi dan kontraindikasi dari pemasangan W! "Water eal !rainage#0. &ahasisa mampu memahami komplikasi dari pemasangan W! "Water eal !rainage#1. &ahasisa mampu memahami macam%macam dari W! "Water eal !rainage#2. &ahasisa mampu memahami prosedur pemasangan W! "Water eal !rainage#3. &ahasisa mampu memahami asuhan keperaatan pada pasien dengan pemasangan W! "Water eal !rainage#-
1 M&*&&'
!engan adanya makalah ini, diharapkan mahasisa mampu memahami asuhan keperaatan pada pasien dengan pemasangan W! "Water eal !rainage# serta mampu mengimplementasikannya dalam proses keperaatan.
!A! II TINJAUAN PUSTAKA "1 DE2INISI
W! merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan "darah,pus# dari rongga pleura, rongga thora45 dan mediastinum dengan menggunakan
pipa penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. !alam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura 6 lubrican. (ada trauma toraks, W! dapat berarti 7 ). !iagnostik 7 &enentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderita jatuh dalam shoks. . Terapi 7 &engeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. &engembalikan tekanan rongga pleura sehingga 8mechanis of breathing9 dapat kembali seperti yang seharusnya. /. (reventive 7 &engeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga 8mechanis of breathing9 tetap baik.
Pe,&h&* Te&*&* R4*++& Ple,&
Tekanan
:stirahat
:nspirasi
;kspirasi
'tmosfer
32<
32<
32<
:ntrapulmoner
32<
313
32/
:ntrapleural
312
31<
312
"" TUJUAN
). &engeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak . &engembalikan tekanan negative pada rongga pleura
/. &engembangkan kembali paru yang kolaps 0. &encegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada 1. &engalirkan 6 drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut "3 INDIKASI PEMASANGAN WSD
a. (neumothoraks 7
pontan = <> oleh karena rupture bleb
?uka tusuk tembus
$lem dada yang terlalu lama
$erusakan selang dada pada sistem drainase
b. @emothoraks 7
Aobekan pleura
$elebihan antikoagulan
(asca bedah thoraks
c. @emopneumothorak d. Thorakotomy 7
?obektomy
(neumoktomy
e. ;fusi pleura 7 (ost operasi jantung f. ;mfiema 7
(enyakit paru serius
$ondisi indflamsi
g. (rofilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
h. lail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
" KONTRAINDIKASI PEMASANGAN WSD
a. :nfeksi pada tempat pemasangan b. Dangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol "5 KOMPLIKASI
a. $omplikasi primer 7 perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia b. $omplikasi sekunder 7 infeksi, emfiema c. $omplikasi lainnya 7 laserasi " yang mencederai organ7 hepar, lien#, perdarahan, empisema subkutis, tube terlepas, tube tersumbat "# MACAMMACAM
). W! dengan sistem satu botol istem yang paling sederhana dan sering digunakan pada pasien simple pneumothoraks Terdiri dari botol dengan penutup segel yang mempunyai lubang selang yaitu ) untuk ventilasi dan ) lagi masuk ke dalam botol. Jenis ini mempunyai fungsi, sebagai penampung dan botol penampung 'ir steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam cm untuk mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru Eote7
'pabila F cm @O, berarti no water seal. @al ini sangat berbahaya karena menyebabkan paru kolaps.
'pabila = cm @O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru untuk mengeluarkan cairan atau udara.
'pabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena adanya kinking, clotting atau perubahan posisi chest tube.
elang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar
!rainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
+ndulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan 7
:nspirasi akan meningkat
;kpirasi menurun
b. W! dengan sistem botol !igunakan botol 5 ) botol mengumpulkan cairan drainage dan botol ke% botol ater seal. Botol ) dihubungkan dengan selang drainage yang aalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol ) dihubungkan dengan selang di botol yang berisi ater seal. !apat dihubungkan dengan suction control Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol ) dan udara dari rongga pleura masuk ke ater seal botol (rinsip kerjasama dengan ystem ) botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol W! dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke W! Biasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural $euntungannya adalah ater seal tetappada satu level c. W! dengan sistem / botol ama dengan sistem botol, ditambah ) botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang digunakan. elain itu terpasang manometer untuk mengontrol tekanan (aling aman untuk mengatur jumlah hisapan Gang terpenting adalah kedalaman selang di baah air pada botol ke%/. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol W! !rainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan Botol ke%/ mempunyai / selang 7 Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua Tube pendek lain dihubungkan dengan suction Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer
!A! III PROSEDUR PEMASANGAN WSD
31 TEMPAT PEMASANGAN WSD
'. Bagian ape4 paru "apical#
'nterolateral interkosta ke )%
ungsi 7 untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura
B. Bagian basal
(ostero lateral interkosta ke H%*
ungsi 7 untuk mengeluarkan cairan "darah, pus# dari rongga pleura
3" CARA PEMASANGAN WSD 3"1 Pe.6&7&*
). (engkajian a. &emeriksa kembali instruksi dokter b. &engecek inform consent c. &engkaji status pasien5 TTI, status pernafasan . (ersiapan pasien a. iapkan pasien b. &emberi penjelasan kepada pasien mencakup 7 c. Tujuan tindakan d. (osisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang W!. (osisi klien dapat duduk atau berbaring e. +paya%upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti nafas dalam, distraksi f. ?atihan rentang sendi "AO&# pada sendi bahu sisi yang terkena ). (ersiapan alat ). istem drainage tertutup . &otor suction /. lang penghubung steril 0. Botol berarna putih6bening dengan kapasitas liter, gas, pisau jaringan6silet, trokart, cairan antiseptic, benang catgut dan jarumnya, duk bolong, sarung tangan , spuit ), konektor, set balutan, obat anestesi "lidokain, 4ylokain#, masker. 33"
Pel&.&*&&*
(rosedur ini dilakukan oleh dokter. (eraat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan baik , dan peraat memberi dukungan moril pada pasien. ). Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke :I dan I, di linea aksilaris anterior dan media . ?akukan analgesia 6 anestesia pada tempat yang telah ditentukan /. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis 0. (ada saat inspirasi7 ). Tekanan dalam paru%paru = kecil dibanding tekanan yang ada di dalam W! . (aru% paru mengembang Eote7 'pabila menggunakan W! tipe satu botol, saat inspirasi cairan biasanya akan tertarik ke atas, namun tidak sampai masuk kembali ke rongga pleura karena adanya gaya gravitasi dan perbedaan sifat cairan yang lebih berat daripada udara. ). (ada saat ekspirasi7 Tekanan dalam paru% paru = besar dibanding tekanan yang ada di dalam W! ). &asukkan $elly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. &asukkan jari melalui lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura 6 menyentuh paru . &asukkan selang "chest tube# melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan $elly forceps /. Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada 0. Chest tube disambung ke W! yang telah disiapkan 333 T6*8&&* .e'el&h 74.e8,
). (erhatikan undulasi pada selang W! Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain 7 ).
&otor suction tidak berjalan
.
lang tersumbat dan terlipat
/.
(aru%paru telah mengembang
0.
Gakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainage, amati tanda%tanda kesulitan bernafas
1.
Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar
2.
Cek batas cairan dari botol W!, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada cm di baah air
3.
Catat jumlah cairan yg keluar dari botol W! tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar
H.
Observasi pernafasan, nadi setiap )1 menit pada ) jam pertama
*.
(erhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan
)<. 'njurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat )). 'njurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi ). Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan aktu )/. Danti botol W! setiap / hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang )0. ?akukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran )1. Observasi dengan ketat tanda%tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan )2. 'njurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif )3. Botol W! harus selalu lebih rendah dari tubuh )H. Gakinkan baha selang tidak kaku dan menggantung di atas W! )*. ?atih dan anjurkan klien untuk secara rutin %/ kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan W! 33 PERAWATAN WSD
). &encegah infeksi di bagian masuknya slang. . &endeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori aktu menyeka tubuh pasien. /. &engurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. +ntuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter. 0. !alam peraatan yang harus diperhatikan 7 ). (enetapan slang.lang diatur se%nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
. (ergantian posisi badan.+sahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di baah lengan atas yang cedera. /. &endorong berkembangnya paru%paru. ). !engan W!6Bullo drainage diharapkan paru mengembang. . ?atihan napas dalam. /. ?atihan batuk yang efisien 7 batuk dengan posisi duduk, jangan batuk aktu slang diklem. 0. $ontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi. 1. (erhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction. (erdarahan dalam 0 jam setelah operasi umumnya 1<< % H<< cc. Jika perdarahan dalam ) jam
melebihi
/
cc6kg6jam,
harus
dilakukan
torakotomi.
Jika
banyaknya
hisapan
bertambah6berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan. ). uction harus berjalan efektif 7 ).
(erhatikan setiap )1 % < menit selama ) % jam setelah operasi dan setiap ) % jam selama 0 jam setelah operasi.
.
(erhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, arna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
/.
(erlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke )6 terlentang atau )6 duduk ke posisi miring bagian operasi di baah atau di cari penyababnya misal 7 slang tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paru%paru.
0. (eraatan 8slang9 dan botol W!6 Bullo drainage. ).
Cairan dalam botol W! diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
.
etiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullo drainage.
/.
(enggantian botol harus 8tertutup9 untuk mencegah udara masuk yaitu meng9klem9 slang pada dua tempat dengan kocher.
0.
etiap penggantian botol6slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
1.
(enggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri%sendiri, dengan memakai sarung tangan.
Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal 7 slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll W! "Water eal !rainage#
3 INDIKASI PELEPASAN WSD
). (roduksi cairan F1< cc6hari . Bubling sudah tidak ditemukan /. (ernafasan pasien normal 0. )%/ hari post cardiac surgery 1. %2 hari post thoracic surgery 2. (ada thora4 foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya cairan atau udara pada rongga intra pleura
!A! IV ASUHAN KEPERAWATAN 1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN 11 A*&-*e.&
). :dentitas (asien Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan. . $eluhan +tama
). $eluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien . Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa 7 sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif, sedangkan pada pneumothorak /. Aiayat (enyakit ekarang Aiayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibaa ke rumah sakit. /. Aiayat (enyakit !ahulu Aiayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien sekarang. 0. Aiayat (enyakit $eluarga Aiayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir sebagai penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya7 Ca paru, TBC, dll. 1. Aiayat (sikososial &eliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.
1" Pe-e6.&&* 26.6
). Tanda%tanda vital meliputi7 tekanan darah, suhu, nadi, dan AA. . Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor atau koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi ajah pasien selama dilakukan anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien. /. AO "Aevie of ystem# B) "Breath# ). $aji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak
. Batuk "produktif atau tidak produktif, secret, arna, konsistensi, bau# /. :rama nafas pasien "teratur6tidak teratur#, takipnea 0. 'danya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal 1. remitus fokal 2. (erkusi dada 7 hipersonor 3. (ada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris H. (ada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan *. elain itu kaji riayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru. B "Blood# ). Taki kardi, irama jantung tidak teratur " disaritmia # . uara jantung :::, :I, galop 6 gagal jantung sekunder /. @ipertensi 6 hipotensi 0. CAT untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya F / detik 1. 'kral 7 hangat, panas, dingin, kering atau basah
B/ "Brain# ). Tentukan DC pasien . Tentukan adanya keluhan pusing, /. ?amanya istirahat6tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 2%3 jam. 0. ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman. 1. $aji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada sebelah kanan, frekuensi nyeri "serangan datang secara tiba%tiba#, nyeri bertambah saat bernapas, nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan hal%hal lain yang berhubungan dengan nyeri yang dirasakan pasien
B0 "Bladder#
$aji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi7 ). $eluhan kencing 7 nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia . (roduksi urine tiap hari, arna, dan bau. (roduksi urine normal adalah sekitar 1<
). (emeriksaan laboratorium
. !arah lengkap dan kimia darah /. Bakteriologis 0. 'nalisis cairan pleura 1. (emeriksaan radiologis 2. Biopsi
" ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN "1 ANALISA DATA
Eyeri akut (erasaan dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang timbul dari kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. atau gambaran adanya kerusakan. @al ini dapat timbul secara tiba%tiba atau lambat, intensitasnya dari ringan atau berat. !engan prediksi aktu kesembuhan kira%kira kurang dari 2 bulan. a# ?aporan verbal dan nonverbal !&'&.&* &&'e6.'6 b# ?aporan pengamatan c# (osisi pasien berhati%hati untuk menghindari nyeri d# Derakan melindungi diri e# Tingkah laku berhati%hati f# &uka topeng g# Dangguan tidur "mata sayu, tampak lelah, pergerakan yang sulit atau kacau, menyeringai# h# okus pada diri sendiri i# okus menyempit "penurunan persepsi tentang aktu, kerusakan proses fikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan# j# 'ktivitas distraksi "jalan%jalan, menemui orang lain dan atau aktivitas, aktivitas yang berulang%ulang# k# Aespon otonomi "diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil#. l# (erubahan respon otonomi pada tonus otot "tampak dari lemah ke kaku# m# Tingkah laku ekspresif "gelisah, merintih, menangis, aspada, iritabel, nafas panjang, berkeluh kesah# n# (erubahan nafsu makan minum 2&'4 9&*+ 'gen injuri "biologi, kimia, fisik, psikologis# eh,,*+&* D&'& .,/e'6 D&'& O/e'6 (asien mengatakan dadanya nyeri akibat T! 7 )/<6*
D6&+*4.6.
N. D6&+*4.6. De6*6.6 !&'&.&* &&'e6.'6
2&'4 9&*+ eh,,*+&*
N. D6&+*4.6. : Eyeri akut !eh,,*+&* 8e*+&* : 'gen injuri " fisik #
Dangguan pertukaran gas $elebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli a#
Dangguan penglihatan
b#
(enurunan co
c#
Takikardi
d#
@iperkapnia
e#
$eletihan
f#
omnolen
g#
:ritabilitas
h#
@ypo4ia
i#
$ebingungan
j#
!yspnoe
k#
Easal faring
l#
'gd normal
m#
ianosis
n#
Warna kulit abnormal "pucat, kehitaman#
o#
@ipoksemia
p#
@iperkarbia
#
akit kepala ketika bangun
r#
rekuensi dan kedalaman nafas abnormal
a#
$etidakseimbangan perfusi ventilasi
b#
Pe*+&/6&*
atau pengeluaran
(erubahan membran kapiler%alveolar D&'& .,/e'6 D&'& O/e'6 (asien mengatakan sesak T! 7 )/<6*
AA 7 H46m 7 /2.H C kala Eyeri 7 1 (using Eafas pendek dan dalam D6&+*4.6.
N. D6&+*4.6. : Dangguan pertukaran gas !eh,,*+&* 8e*+&* : (erubahan membran kapiler%alveolar
"1 DIAGNOSA KEPERAWATAN
). Dangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar kapiler ditandai dengan gas darah arteri abnormal, pernafasan abnormal, pasien mengeluh sesak nafas,AA / 46menit. . Eyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik "terpasang W!# ditandai dengan pasien melaporkan nyeri secara verbal, skala nyeri 1 ")%)<# nyeri dada b.d factor% faktor biologis "trauma jaringan# dan factor%faktor fisik "pemasangan selang dada# /. Aisiko :nfeksi berhubungan dengan tindakan invasif
3 INTERVENSI KEPERAWATAN
!:'DEO' 7 Dangguan (ertukaran Das Berhubungan !engan (erubahan &embran $apiler%'lveolar
I*'ee*.6 A6<&9 M&*&+e-e*'
NIC A'66'&. ). (osisikan pasien setengah duduk
NOC R&.64*&l ). +ntuk memaksimalkan ventilasi
. ?akukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan . /. $eluarkan secret dengan melakukan batuk /. efektif atau dengan melakukan suctioning 0. Catat dan monitor pelan, dalamnya 0. pernapasan dan batuk 1. Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan 1. 2. Aegulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan
udara +ntuk melonggarkan jalan nafas +ntuk mengeluarkan sekret yang menghambat jalan nafas +ntuk mengobservasi pernafasan dan batuk pada pasien +ntuk mencukupi kebutuhan
O,';4-e Re.76&'49 S'&',.
I*86&'4 ). (ernafasan . :rama nafas /. 'uskultasi suara
Tujuan 7 etelah diberikan asuhan keperaatan selama / 4 0 jam diharapkan status
nafas 0. esak 1. $esadaran
pertukaran gas klien normal
oksigen pada pasien 2. 'gar terjadi keseimbangan cairan yang dibutukan sesuai dengan
3. &onitor status respiratory dan oksigenasi
). &onitor
frekuensi,
ritme,
kedalaman
pernapasan. . &onitor adanya suara abnormal6noisy pada pernapasan seperti snoring atau croing. Re.76&'49 M4*6'46*+
/. $aji
keperluan
suctioning
kebutuhan tubuh 3. +ntuk sebagai bahan observasi
dengan
pasien ketika sesak
). +ntuk mengetahui kepatenan jalan nafas pada pasien . +ntuk sebagai bahan pertimbangan untuk menentukan diagnosa apabila
melakukan auskultasi untuk mendeteksi
terdapat suara nafas tambahan
adanya crackles dan rhonchi di sepanjang
jalan napas. 0. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk.
Re.76&'49 S'&',. : G&. E=;h&*+e
). . /. 0. 1.
aturasi O ianosis (@ darah (aCO (aO
Tujuan 7
/. +ntuk membantu melonggarkan
Tekanan parsial oksigen
jalan nafas pasien apabila pasien
dalam darah arteri (aO
tidak bisa batuk efektif
dalam rentang normal
). &onitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan. . &onitor respiration rate dan ritme
0. +ntuk perkembangan gangguan pola nafas pasien
"kedalaman dan simetris# /. &onitor suara paru
). +ntuk data aal pengajian pada
status pernafasan pasien 0. &onitor adanya abnormal status respirasi . +ntuk mengetahui irama dan V6'&l
S6+*.
M4*6'46*+
"cheyne stokes, apnea, kussmaul# 1. &onitor adanya sianosis pada central dan perifer
kedalaman nafas pasien jika pasien sesak /. +ntuk mendengarkan suara nafas tambahan 0. +ntuk menentukan status kegaatan respirasi pasien 1. +ntuk mengetahui pasien kekurangan oksigen
!:'DEO' 7 Eyeri 'kut Berhubungan !engan 'gen :njuri " isik #
I*'ee*.6 M&*&/e-e*' *9e6
NIC A'66'&. ). ?akukan penilaian terhadap nyeri, lokasi,
R&.64*&l ). +ntuk menentukan intervensi yang
NOC
karakteristik dan faktor%faktor yang dapat
sesuai dan keefektifan dari therapi
Tujuan 7
nyeri untuk
menambah nyeri
yang diberikan
etelah dilkukan
mengidentifikasi
O,';4-e K4*'4l *9e6
I*86&'4 ). &enggunakan skala
jalan napas. 0. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk.
/. +ntuk membantu melonggarkan
Tekanan parsial oksigen
jalan nafas pasien apabila pasien
dalam darah arteri (aO
tidak bisa batuk efektif
dalam rentang normal
). &onitor tekanan darah, nadi, temperature, dan status respirasi, sesuai kebutuhan. . &onitor respiration rate dan ritme
0. +ntuk perkembangan gangguan pola nafas pasien
"kedalaman dan simetris# /. &onitor suara paru
). +ntuk data aal pengajian pada
status pernafasan pasien 0. &onitor adanya abnormal status respirasi . +ntuk mengetahui irama dan V6'&l
S6+*.
M4*6'46*+
"cheyne stokes, apnea, kussmaul# 1. &onitor adanya sianosis pada central dan perifer
kedalaman nafas pasien jika pasien sesak /. +ntuk mendengarkan suara nafas tambahan 0. +ntuk menentukan status kegaatan respirasi pasien 1. +ntuk mengetahui pasien kekurangan oksigen
!:'DEO' 7 Eyeri 'kut Berhubungan !engan 'gen :njuri " isik #
I*'ee*.6 M&*&/e-e*' *9e6
NIC A'66'&. ). ?akukan penilaian terhadap nyeri, lokasi,
R&.64*&l ). +ntuk menentukan intervensi yang
NOC
karakteristik dan faktor%faktor yang dapat
sesuai dan keefektifan dari therapi
menambah nyeri . 'mati isyarat non verbal tentang
yang diberikan . &embantu dalam mengidentifikasi
kegelisaan /. asilitasi linkungan nyaman 0. Berikan obat anti sakit
derajat ketidaknyamnan /. &eningkatkan kenyamanan 0. &engurangi nyeri dan memungkinkan pasien untuk
1. Bantu pasien menemukan posisi nyaman
mobilisasi tampa nyeri 1. (eninggin lengan menyebabkan pasie rileks 2. &eningkatkan relaksasi dan
2. 'jarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan "ct7 relaksasi, distraksi, massage, guidet imageri#
3. Tekan dada saat latihan batuk
O,';4-e K4*'4l *9e6
I*86&'4 ). &enggunakan skala
Tujuan 7
nyeri untuk
etelah dilkukan
mengidentifikasi
peraatan selama /40 jam nyeri pasien berkurang
tingkat nyeri . (asien menyatakan nyeri berkurang /. (asien mampu istirahan6tidur 0. &enggunakan tekhnik non farmakologi
membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping 3. &emudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA
TINDAKAN
TTD
!:'DEO' 7 Eyeri 'kut Berhubungan !engan 'gen :njuri " isik #
I*'ee*.6 M&*&/e-e*' *9e6
NIC A'66'&. ). ?akukan penilaian terhadap nyeri, lokasi,
R&.64*&l ). +ntuk menentukan intervensi yang
NOC
karakteristik dan faktor%faktor yang dapat
sesuai dan keefektifan dari therapi
menambah nyeri . 'mati isyarat non verbal tentang
yang diberikan . &embantu dalam mengidentifikasi
kegelisaan /. asilitasi linkungan nyaman 0. Berikan obat anti sakit
derajat ketidaknyamnan /. &eningkatkan kenyamanan 0. &engurangi nyeri dan
O,';4-e K4*'4l *9e6
Tujuan 7
nyeri untuk
etelah dilkukan
mengidentifikasi
peraatan selama /40 jam nyeri pasien berkurang
memungkinkan pasien untuk
1. Bantu pasien menemukan posisi nyaman
I*86&'4 ). &enggunakan skala
mobilisasi tampa nyeri 1. (eninggin lengan menyebabkan pasie
tingkat nyeri . (asien menyatakan nyeri berkurang /. (asien mampu istirahan6tidur 0. &enggunakan
rileks 2. &eningkatkan relaksasi dan 2. 'jarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan "ct7 relaksasi, distraksi, massage, guidet imageri#
3. Tekan dada saat latihan batuk
tekhnik non farmakologi
membantu untuk menfokuskan perhatian shg dapat meningkatkan sumber coping 3. &emudahkan partisipasi pada aktifitas tampa timbul rasa tidak nyaman
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA Dangguan
TINDAKAN
). . (ertukaran Das /. 0.
&elakukan TTI &emonitor status respiratory dan oksigenasi &emonitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan. &emonitor adanya suara abnormal6noisy pada pernapasan
seperti snoring atau croing. 1. &emposisikan pasien setengah duduk 2. &emberikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan 3. &elakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan H. &engajarkan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning *. &encatat intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan )<. &engkaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi di sepanjang jalan napas. )). &encatat onset, karakteristik dan durasi batuk. ). &emonitor adanya abnormal status respirasi "cheyne stokes,
Eyeri 'kut
apnea, kussmaul# )/. &emonitor arna kulit, temperature dan kelembapan. )0. &emonitor adanya sianosis pada central dan perifer ). &elakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan . /. 0. 1.
faktor%faktor yang dapat menambah nyeri &engamati isyarat non verbal tentang kegelisaan &emfasilitasi linkungan nyaman &embantu pasien menemukan posisi nyaman &engajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan "ct7 relaksasi,
distraksi, massage, guidet imageri# 2. &emberikan obat farmakologi sesuai advise dokter
TTD
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DIAGNOSA Dangguan
TINDAKAN
). . (ertukaran Das /. 0.
&elakukan TTI &emonitor status respiratory dan oksigenasi &emonitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan. &emonitor adanya suara abnormal6noisy pada pernapasan
seperti snoring atau croing. 1. &emposisikan pasien setengah duduk 2. &emberikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan 3. &elakukan terpai fisik dada, sesuai kebutuhan H. &engajarkan batuk efektif atau dengan melakukan suctioning *. &encatat intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan )<. &engkaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya crackles dan rhonchi di sepanjang jalan napas. )). &encatat onset, karakteristik dan durasi batuk. ). &emonitor adanya abnormal status respirasi "cheyne stokes,
Eyeri 'kut
apnea, kussmaul# )/. &emonitor arna kulit, temperature dan kelembapan. )0. &emonitor adanya sianosis pada central dan perifer ). &elakukan penilaian terhadap nyeri, lokasi, karakteristik dan . /. 0. 1.
faktor%faktor yang dapat menambah nyeri &engamati isyarat non verbal tentang kegelisaan &emfasilitasi linkungan nyaman &embantu pasien menemukan posisi nyaman &engajarkan penggunaan tehnik tanpa pengobatan "ct7 relaksasi,
distraksi, massage, guidet imageri# 2. &emberikan obat farmakologi sesuai advise dokter
TTD
5 EVALUASI KEPERAWATAN DIAGNOSA Dangguan (ertukaran Das
CATATAN PERKEM!ANGAN S 7
(asien mengatakan sesak berkurang, dan sudah bisa batuk efektif O 7
$6+ Cukup $esadaran Composmetis T! 7 )<6H
Dangguan (ertukaran Das &asalah teratasi sebagian Eyeri 'kut
P 7 :ntervensi dilanjutkan S 7
(asien mengatakan nyeri area tusukan W! masih terasa O 7
$6+ Cukup $esadaran Composmetis T! 7 )<6H
Eyeri 'kut &asalah teratasi sebagian P 7 :ntervensi dilanjutkan DA2TAR PUSTAKA
TTD
). umber7 Judith &. Wilkinson dan Eancy A. 'hern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPEA!A"AN Diagnosis NANDA# Inter$ensi NI%# Kriteria hasil NO% Edisi &. 'lih Bahasa Es. ;sti Wahuningsih, .$ep dan Es. !i Widiarti, ,$ep. ;DC. Jakarta.
. !oenges, ;&, <<<. encana Asuhan Keperawatan. Jakarta7 ;DC.
/. https766banyumasperaat.ordpress.com6<<*6<366form%pengkajian%)/%domain%nanda6 di edit oleh admin portalperaat.com
