RENCANA KEPERAWATAN DIAGNOSA
Penu Penuru runa nan n cura curah h jantung berhubungan dengan dengan perubahan perubahan isi sekuncup
TUJUAN/NIC
1. Efektivitas pompa jantung Tekanan darah dalam batas normal Denyut jantung dalam batas normal Fraksi ejeksi dalam batas normal Nadi perifer kuat Ukuran jantung normal Warna kulit Tidak ada distensi vena jugularis Tidak ada disritmia Tidak ada bunyi jantung abnormal Tidak ada angina Tidak ada edema perifer Tidak ada edema pulmonar Tidak ada diaforesis Tidak ada nausea Tidak ada kelelahan berlebihan Skala : 1 : sangat bermasalah 2 : bermasalah 3 : sedang 4 : sedikit bermasalah 5 : tidak bermasalah
Intolernsi Intolernsi aktivitas aktivitas 1. Mempertahankan konservasi energi berhubungan - Keseimbang Keseimbangan an aktivitas aktivitas dan dan istiraha istirahatt dengan dengan peruba perubahan han - Kebutu Kebutuhan han tidur tidur tercuku tercukupi pi
INTERVENSI/NOC
1. Perawatan Perawatan jantung jantung - Evaluasi Evaluasi adanya adanya nyeri dada (intensitas, (intensitas, lokasi, radiasi, radiasi, durasi, dan faktor presipitasi) - Lakukan Lakukan pemeriksaan pemeriksaan komprehens komprehensif if terhadap adanya adanya sirkulasi sirkulasi perifer (nadi (nadi perife perifer, r, edema edema,, capill capillary ary refill refill,, warna warna dan tempera temperatur tur ekstremitas) - Catat Catat adany adanyaa disrit disritmia mia - Catat Catat tanda dan dan gejala gejala penurunan penurunan curah curah jantung jantung - Monitor Monitor vital vital sign sign secara secara teratur teratur - Monitor Monitor status status kardiovask kardiovaskuler uler - Monitor Monitor disritmia disritmia jantung, termasuk termasuk gangguan gangguan irama dan konduksi konduksi - Monitor Monitor status respirato respiratori ri terhadap terhadap gejala gagal gagal jantung - Monitor Monitor penurunan penurunan perfusi perfusi abdomen abdomen - Monitor Monitor keseimban keseimbangan gan cairan cairan - Waspadai Waspadai adanya adanya perubah perubahan an tekanan tekanan darah darah - Kenali Kenali efek psikologis psikologis dari dari kondisi kondisi yang menurun menurun - Evaluasi Evaluasi respon respon klien klien terhadap terhadap disritmia disritmia - Instruksik Instruksikan an klien dan keluarga keluarga untuk untuk membatasi membatasi aktivitas aktivitas - Sediak Sediakan an terapi terapi antiar antiaritm itmia ia sesua sesuaii indika indikasi si (misal (misalnya nya pengob pengobata atan n antiaritmia, medikasi, kardioversi atau defibrilasi) - Atur periode periode aktivitas aktivitas dan istirahat istirahat untuk mencegah mencegah kelelahan kelelahan - Monitor Monitor tolerans toleransii aktivitas aktivitas klien - Monitor Monitor adanya adanya dispne, dispne, takipnea takipnea,, ortopnea ortopnea - Jelaskan Jelaskan pentingny pentingnyaa melaporkan melaporkan segera adanya adanya nyeri nyeri dada 1. Manajemen Manajemen energi energi - Kaji keterbatas keterbatasan an fisik fisik klien - Kaji perasaa perasaan n klien tentang tentang keterba keterbatasan tasan
fungsi pernafasan
- Mengenal pembatasan energi - Menggunakan tehnik konservasi energi - Mengadaptasikan geya hidup dengan tingkat energi - Mempertahankan nutrisi adekuat - Meningkatkan aktivitas Skala : 1 : not at all 2 : to a slight extent 3 : to a moderate extent 4 : sebagian besar 5 : to a very great extent 2. Mengukur toleransi aktivitas - Saturasi oksigen saat beraktivitas dalam batas normal - RR saat beraktivitas dalam batas normal - TD saat beraktivitas dalam batas normal - Warna kulit - Upaya bernafas kuat saat beraktivitas - Jarak melangkah - Kekuatan otot - Menunjukkan kemampuan ADL - Kemampuan bicara saat beraktivitas Skala : 1 : sangat bermasalah 2 : bermasalah 3 : sedang 4 : sedikit bermasalah 5 : tidak bermasalah 3. Perawatan diri : ADL Makan Berpakaian Toileting
- Kaji persepsi klien tentang kelelahan dan faktor penyebab kelelahan (perawatan, nyeri, dan pengobatan) - Monitor intake nutrisi klien sebagai sumber energi - Monitor respon kardiorespiratori saat beraktivitas (takikardi, disritmia, dispnea, diaforesis, pucat, tekanan hemodinamik, dan RR) - Monitor pola tidur klien dan jumlah jam tidur - Batasi aktivitas fisik yang berlebihan yang dapat mempengaruhi fungsi kognitif dan regulasi aktivitas klien - Bantu aktivitas fisik reguler klien (ambulsi, berpindah, personal care, jika perlu - Gunakan latihan ROM aktif/pasif untuk mengembalikan kekuatan otot - Ajarkan klien mengenali tanda dan gejala kelelahan yang membutuhkan pengurangan dalam beraktivitas dan melaporkan kepada petugas kesehatan 2. Bantuan perawatan diri - Monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri secara mandiri - Monitor kebutuhan klien : personal higiene, berpakaian, toileting, dan makan - Sediakan bantuan sampai klien mampu mandiri - Dukung klien untuk memulai aktivitas normal sesuai kemampuan - Dukung kemandirian klien - Motivasi keluarga untuk mendukung kemandirian klien, bantuan diberikan jika klien perlu - Pertimbangkan umur klien dalam aktivitas perawatan diri 3. Terapi aktivitas - Kaji kemampuan klien melakukan aktivitas - Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan aktivitas - Jelaskan pada klien manfaat aktivitas secara bertahap
Mandi Oral higiene Ambulasi berjalan Gerakan berpindah Skala : 1 : tergantung, tidak berpartisipasi 2 : perlu bantuan orang lain dan alat 3 : perlu bantuan orang lain 4 : perlu mengunakan alat bantu 5 : mandiri Volume cairan berlebihan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah, kurangnya filtrasi glomerolus
1. Balance cairan TD dan MAP dalam batas normal Nadi perifer teraba Tidak ada hipotensi ortostatik Tidak ada suara nafas tambahan Tidak ada asites Tidak ada edema perifer Membran mukosa lembab Elektrolit dalam batas normal Hematokrit dalam batas normal Skala : 1 : berat 2 : agak berat 3 : sedang 4 : sedikit 5 : tidak ada 2. Status nutrisi : intake makanan dan minuman - Intake makanan oral - Intake cairan oral
- Bantu dalam pemenuhan aktivitas perawatan diri jika klien belum dapat mentoleransi aktivitas tersebut - Orientasikan klien beraktivitas secara bertahap sesuai toleransi - Tetap sertakan O2 selama aktivitas - Bantu klien mengidentifikasi pilihan aktivitas - Berikan reinforcement untuk peningkatan aktivitas
1. Manajemen cairan - Monitor keabnormalan elektrolit - Monitor hematokrit, BUN, protein, sodium, potasium, jika perlu - Tingkatkan intake oral - Berikan terapi infus - Monitor tanda dan gejala retensi - Monitor vital sign - Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit - Kaji membran mukosa, sklera dan kulit yang mengindikasikan kekurangan/keseimbangan cairan - Berikan tranfusi darah, jika perlu - Pasang kateter, jika perlu
2. Monitor cairan - Kaji riwayat intake cairan dan eliminasi sebelumnya - Kaji kemungkinan faktor resiko ketidakseimbangan cairan - Monitor intake dan output - Monitor warna dan kualitas urin - Monitor albumin dan total protein
- Intake cairan Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat Gangguan 1. Status pernafasan : pertukaran gas pertukaran Status mental dalam batas normal berhubungan Mudah bernafas dengan Tidak ada dispnea saat istirahat ketidakseimbangan Tidak ada dispnea saat aktivitas perfusi ventilasi Tidak ada kelelahan Tidak ada sianosis Tidak ada somnolen Pa O2 dalam batas normal Pa CO2 dalam batas normal pH arteri dalam batas normal Keseimbangan ventilasi perfusi Skala : 1 : sangat bermasalah 2 : bermasalah 3 : sedang 4 : sedikit bermasalah 5 : tidak bermasalah Ketidakseimbangan 2. Nutritional status nutrisi kurang dari Intake nutrisi kebutuhan tubuh Intake makanan dan cairan berhubungan energi dengan faktor Masa tubuh biologis, fisiologis Berat badan
-
Kaji adanya vertigo Monitor adanya peningkatan JVP, crackles, edema perifer Monitor vital sign Monitor membran mukosa, turgor kulit, dan rasa haus Pertahankan aliran cairan intravena
1. Monitor respirasi - Monitor frekwensi, irama, kedalaman, dan usaha bernafas - Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan - Monitor bunyi nafas - Monitor pola nafas - Palpsi ekspansi paru - Perkusi dada anterior dan posterior - Monitor adanya kelemahan otot diafragma - Auskultasi bunyi nafas, catat daerah penururnan suara dan suara nafas tambahan - Tentukan kebutuhan suction - Monitor adanya kelelahan dan ansietas - Monitor kemampuan batuk klien, catat onset, karakteristik, dan durasi batuk - Monitor adanya dispnea - Monitor adanya krepitus - Berikan terapi pernafasan, jika perlu 1. Nutritional management - Kaji kemungkinan klien alergi makanan - Kaji makanan kesukaan klien - Motivasi klien untuk meningkatkan intake kalori, zat besi, protein, dan vitamin C, jika perlu - Tawarkan makanan ringan jika perlu
Hasil laboratorium Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat 3. Nutritional status : nutrient intake - Intake kalori - Intake protein - Intake lemak - Intake karbohidrat - Intake vitamin - Intake mineral - Intake zat besi - Intake kalsium Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat
- Berikan diit tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi klien 2. Nutritional monitoring - Timbang berat badan klien - Monitor kehilangan berat badan klien - Monitor jenis dan lama klien beraktivitas - Monitor turgor kulit, rambut rontok, dan kulit kering - Monitor mual dan muntah - Monitor albumin, total protein, Hb, Ht - Monitor limfosit - Monitor tingkat energi, malaise, fatigue, kelemahan, pucat, kemerahan - Catat adanya edema
Kurang pengetahuan 1. Pengetahuan : proses penyakit 1. Pembelajaran : proses penyakit tentang program - Mengenal nama penyakit - Kaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakit penggobatan dan - Deskripsi proses penyakit - Jelaskan patofisiologi penyakit dan bagaimana kaitannya dengan tindakan preventif - Deskripsi faktor penyebab atau faktor pencetus anatomi dan fisiologi tubuh - Deskripsi tanda dan gejala - Deskripsikan tanda dan gejala umum penyakit - Deskripsi cara meminimalkan perkembangan - Identifikasi kemingkinan penyebab penyakit - Berikan informasi tentang kondisi klien
- Deskripsi komplikasi penyakit - Deskripsi tanda dan gejala komplikasi penyakit - Deskripsi cara mencegah komplikasi Skala : 1 : tidak ada 2 : sedikit 3 : sedang 4 : luas 5 : lengkap
- Berikan informasi tentang hasil pemeriksaan diagnostik - Diskusikan tentang pilihan terapi - Instruksikan klien untuk melaporkan tanda dan gejala kepada petugas
2. Pembelajaran : prosedur/perawatan - Informasikan klien waktu pelaksanaan prosedur/perawatan - Informasikan klien lama waktu pelaksanaan prosedur/perawatan - Kaji pengalaman klien dan tingkat pengetahuan klien tentang prosedur yang akan dilakukan 2. Pengetahuan : prosedur perawatan - Jelaskan tujuan prosedur/perawatan - Deskripsi prosedur perawatan - Instruksikan klien utnuk berpartisipasi selama prosedur/perawatan - Penjelasan tujuan perawatan - Jelaskan hal-hal yang perlu dilakukan setelah prosedur/perawatan - Deskripsi langkah-langkah prosedur - Instruksikan klien menggunakan tehnik koping untuk mengontrol - Deskripsi adanya pembatasan sehubungan dengan beberapa aspek selama prosedur/perawatan (relaksasi da imagery) prosedur - Deskripsi alat-alat perawatan Skala : 1 : tidak ada 2 : sedikit 3 : sedang 4 : luas 5 : lengkap
