ACTUALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO En todo sistema de atención médica la parte central del proceso de actualización del expediente de un paciente está constituido por una serie de notas clínicas periódicas llamadas “notas de evolución” en su designación genérica. Ellas describen el surgimiento, evolución y resolución de los problemas de salud que motivaron el ingreso del paciente dentro de un sistema de atención médica. Tanto los sistemas de atención que utilizan expedientes de formato “tradicional” como aquellos que siguen el Sistema Orientado por Problemas (POR) dependen de estas notas para incluir en el registro clínico del paciente todos los datos nuevos que van surgiendo a medida que el paciente continúa su relación con el sistema de atención médica. Todo expediente clínico debe ponerse al día continuamente mediante el registro de notas clínicas de “actualización” o de “evolución” cuando: …Aparezca un dato anormal en cualquiera de los parámetros que están siendo observados en el paciente: signos vitales, diuresis, trazos electro-cardiográficos, etc. …Sea necesario alterar o modificar el plan de atención médica. …Se reporten los resultados de para-clínicos o de Inter.-consultas Inter.-consultas contemplados en los planes diagnósticos. diagnósticos. …El tratamiento no produzca los efectos deseados después de aplicado por tiempo razonable. …Se presente cualquier situación repentina o inesperada. …Sea necesario documentar periódicamente la evolución general de un paciente hospitalizado. En la consulta externa o en sistemas de atención médica ambulatoria, las notas corresponden a las visitas del paciente al consultorio, y de acuerdo con lo establecido por la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico (NORMA 168), todas las notas clínicas, sin importar si pertenecen a expedientes de consulta externa, urgencias, tanto en servicios de internado en hospitales como en consultorios particulares y sin tomar en cuenta si éstos siguen la organización y formato del sistema “tradicional” o si tienen como modelo el “POR”, deben llevar el registro preciso de la fecha y de la hora en que se escriben así como el nombre completo y la firma de quien la elabora.1 La inclusión de notas clínicas oportunas una a continuación de otra en las hojas de formulación, no solamente solamente permite mantener al expediente actualizado actualizado en relación a las situaciones cambiantes de un paciente sino que convierte al expediente en un registro cronológico fiel de las decisiones tomadas, de las acciones realizadas y de los resultados obtenidos en la atención médica de los pacientes. Un expediente actualizado hace posible que la información que obtienen los integrantes del equipo de atención médica sobre el estado de un paciente sea real y actual cada vez que lo consultan convirtiéndolo en un instrumento de comunicación eficaz entre aquellos que participan en la atención o cuidado del paciente. Aún más, este registro de los eventos actuales es válido para ser consultado en el futuro por las autoridades competentes: judiciales, sanitarias, procuradoras de justicia y Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) cuando lo soliciten,2 o cuando el paciente vuelva a ingresar al servicio de atención médica sea como nuevo internamiento o como visita subsecuente a la consulta externa. Por esta razón, es importante tener en cuenta lo que también reglamenta la misma Norma Oficial en relación a la claridad que debe caracterizar toda nota clínica de un expediente: “…todas las notas en el expediente clínico deberán expr expres esar arse se en leng lengua uaje je técn técnic icoo médi médico co,, sin sin abre abrevi viat atur uras as,, con con letr letraa legi legibl ble, e, sin sin enmen enmenda dadu dura rass ni tachaduras.”3
Hay diferencias importantes en lo que a notas clínicas de evolución se refiere entre los diferentes formatos de expediente clínico que se utilizan en las instituciones prestadoras de servicios de salud bajo las prerrogativas establecidas en el punto 5.12 de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-198 del Expediente Clínico. Las principales derivan del hecho de que en la mayor parte de los hospitales del gobierno y particulares se utilizan sistemas de registro clínico de corte “tradicional” o en su defecto, sistemas “hibridos” que combinan algunas de las características del expediente tradicional con otras del Expediente Orientado por Problemas principalmente con el fin de atender necesidades particulares de tipo docente en relación a estudiantes de pre-grado o de post-grado integrados dentro de su equipo médico. En atención a estas instituciones, la Norma Oficial define y reglamenta las “notas de evolución” como notas clínicas de carácter general que presuponen una evolución integral periódica de la condición del paciente. De aquí se desprende que para que una nota clínica sea llamada de “evolución”, debe incluir una evaluación integral del progreso del paciente haciendo indispensable el entrevistar (interrogar, observar y si es posible examinar) al paciente. Además en ellas se comenta el estado general del paciente basado en los datos datos obten obtenido idoss en el inter interrog rogato atorio rio y exame examenn breve breve dirig dirigido ido al “padec “padecim imien iento to princi principal pal”” jun junto to con resultados de laboratorio recientes. En estas notas, aunque la información clínica se refiere a problemas nuevos, diferentes a los ya establecidos, toda se maneja y analiza dentro de la misma nota. En los Sistemas Orientados por Problemas, como el que se maneja en los servicios del Hospital de Atención Médica Ambulatoria (HAMA) de la Facultad de Medicina de la UAG, todas las notas clínicas, documentan la evolución de cada “problema” por separado, es decir que la información clínica nueva se documenta en notas cuyo encabezado las designa como pertenecientes a un problema en particular ya sea que éste haya sido identificado y registrado previamente en la “Lista de Problemas” al frente fr ente del expediente, o que sea uno nuevo aún no incluido en dicha lista. Además, en este sistema las notas pueden referirse a un resultado de laboratorio aislado o al reporte de una inter-consulta inter-consulta con una especialidad como datos objetivos aislados; en estos casos, cuando el paciente no ha sido entrevistado por el médico que escribe la nota, bajo la “S” del SOAP simple simplement mentee reporta “ninguno” “ninguno” dejando dejando claro en la redacción redacción de la nota cuándo, cómo y quién obtuvo cada uno de los datos nuevos que se registran como “datos objetivos” por provenir de documentos: Como resultado de esto, la información clínica reciente al integrarse al expediente bajo el sistema POR, puede generar más de una nota clínica cuando estos datos están relacionados con más de un problema de la lista de problemas o si sugieren el surgimiento de problemas nuevos, aunque sean transitorios. Dentro del sistema docente-asistencial de la UAG, estas notas se llaman “notas de actualización” y se escriben separadas y debidamente identificadas por el encabezado subtítulo característico de las notas clínicas de este sistema: Fecha, hora, número y título del problema escritos en una sola línea, debidamente resaltados y subrayados, escritas una tras otra en secuencia continua en las hojas de formulación sin cualquier otro título o designación a menos que sean notas de carácter especial como las que se discuten más adelante. Debe quedar claro que si bien las notas de evolución presuponen la entrevista y o examen del paciente por el médico que las escribe, las notas de actualización no descartan esta posibilidad, simplemente no la consideran esencial y se limitan a registrar la información resultante bajo la “S y “O” respectiva, limitándola siempre a la relacionada con el problema especificado en su encabezado particular. En este sistema, el docente-asistencial de la UAG, el punto 5.8 de la Norma 168 que textualmente determina: “Todas las notas en el expediente clínico deberán contener: nombre completo del paciente, edad y sexo y en su caso número nú mero de cama o de expediente”., expediente”., se cumple con la anotación de estos datos en el extremo superior derecho de la Lista de Problemas y de cada una de las la s “hojas de formulación” en las que se consigna tanto el planteamiento inicial como las notas clínicas subsiguientes y que se van agregando al expediente a medida que se hacen necesarias.
La designación específica de “Nota de evolución” descrita y reglamentada en la Norma Oficial del Expediente Clínico, pasa a formar parte del mismo grupo de notas especiales al cual pertenecen las “notas de ingreso”, ingreso”, “egreso”, “egreso”, “operatorias”, “operatorias”, “resúmenes “resúmenes clínicos”, etc. En todas ellas, su designación, junto con la fecha y hora en que se escriben toma el lugar del encabezado descrito en el párrafo anterior. Así, en los expedientes del HAMA, bajo la designación explícita de “Nota de evolución” pueden escribirse notas clínicas con las características similares a las la s notas de evolución tradicionales descritas en el párrafo anterior siempre y cuando en su análisis se haga referencia en párrafos separados a los problemas ya establecidos o nuevos. Estas notas son las que podrán utilizarse para cumplir con los requerimientos de la Norma 168 en lo que se refiere a pacientes hospitalizados.4 De aquí en adelante en este capítulo se hará diferencia entre estas “notas de evolución” reglamentadas por la Norma 168 y las “notas clínicas de actualización” cuando se hable de aquellas notas orientadas a un problema específico y en forma “SOAP”. Todas las notas clínicas de un expediente, independiente de su tipo o categoría debe incluir al pie de la misma la identificación completa, explícita y la firma del que la elaboró, dejando un espacio mínimo entre esta identificación y el cuerpo de la nota. Otros requerimientos oficiales que reglamentan el contenido general necesario de las “notas de evolución” de cualquier expediente dentro de servicios médicos sujetos a la reglamentación de la Secretaría de Salud, son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5.
Evolució Evoluciónn y actualizació actualizaciónn del cuadro cuadro clínico, clínico, incluyend incluyendoo adiccione adicciones. s. Si Sign gnos os vita vitale les. s. Resultados Resultados de los los estudios estudios de los los servicios servicios auxili auxiliares ares de diagnós diagnóstico tico y tratamien tratamiento to Diag Diagnnóstic sticoos. Tratami Tratamientos entos e indicacio indicaciones nes médicas médicas incluyendo incluyendo por lo menos menos vías, dosis dosis y periodicid periodicidad. ad.
REDACC REDACCIÓ IÓN N DE “NOT “NOTAS CLÍNIC CLÍNICAS AS DE ACTUAL ACTUALIZA IZACIÓ CIÓN” N” DENTRO DENTRO DEL SISTEM SISTEMA A ORIENTADO POR PROBLEMAS Las notas de actualización constituyen la parte central del proceso de actualización del expediente y son el registro de las observaciones, tanto subjetivas, que realizan los encargados de la atención del paciente en un ambiente hospitalario o las observaciones del médico que entrevista al paciente en visitas subsecuentes dentro dentro de un sistem sistemaa de atenci atención ón ambul ambulato atorio rio.. Su format formatoo genera generall caract caracterí erísti stico co de un encabe encabezad zadoo subrayado o resaltado con los datos de fecha, hora, número y título del problema seguido de un SOAP ha sido descrito en las páginas anteriores. Bajo los subtítulos “S” y “O”, “O”, se escribe un resumen o listado de los datos subjetivos y objetivos por separado. Este resumen debe ser una narrativa breve, ordenada y secuencial de los datos observados, recolectados o reportados. Deben tener características similares a los realizados en el planteamiento de la formulación inicial de los problemas descrita en el capítulo anterior, pero más breves al no tener que repetir el marco de referencia correspondiente. Algunos hospitales y servicios médicos requieren únicamente una lista ordenada de las claves subjetivas y objetivas tal como lo propuso DeWisse originalmente en el Problem Oriented Record (POR). En todo caso, la separación de síntomas y signos en párrfos independientes se considera esencial. El subtítulo “A” debe encabezar un análisis o interpretación clínica de los datos nuevos registrados en los párrafos anteriores. Este análisis debe discutir cualquier cambio en la condición del paciente o justificar modifica modificacione cioness en el nivel nivel de identifi identificació caciónn o resoluci resolución ón del problema. problema. Se entiende que cualquier información lo suficiente importante como para establecer un cambio en la definición o en el estado de un problema, debe ser objeto de análisis y para esto, debe reportarse primero en el plantamiento antes de discutirse en el análisis. Cuando se trata de una nota de evolución de carácter general, debe ir precedida por su título que la identifica como tal y en algunos casos el análisis simplemente documentar y explicar una falta de cambio respaldada por la información anotada bajo “S” y “O”. El análisis, en una nota clínica que actualiza el expediente, debe ser lo suficiente claro y específico como para dar fundamento a cualquier cambio en el título del problema, o en cualquier decisión acerca de los planes Dx, Rx o Ex relacionados con el mismo. Finalmente, bajo el subtítulo “P” se registra cualquier alteración, cancelación, cambio o continuación de los planes Dx, Rx y Ex. La manera como se redactan estos planes y la información que incluyen, es la misma descrita en el capítulo anterior. A continuación se presenta una serie de ejemplos de notas de actualización y de evolución resaltando el tipo de información y las características del formato, con el entendido de que debe respetarse el estilo del que las escribe.
EJEMPLOS DE NOTAS DE
ACTUALIZACIÓN
Como ejemplo de notas de actualización utilizadas para registrar información nueva relacionada a un problema ya formulado con anterioridad, se transcribe a continuación la nota correspondiente a un caso similar al que sirvió de ejemplo para ilustrar la redacción de la formulación inicial de planes en el capítulo anterior. Situación: La paciente con historia de Diabetes Mellitas que llegó a consulta presentando un dolor abdominal, se hizo los exámenes para-clínicos ordenados y regresa para analizar los resultados. En esta ocasión se le práctica una glucemia en ayunas, como paso previo a la consulta en la cual el médico lleva a cabo una revaluación de la condición de su problema . Notas de Actualización Resultantes: ESULTANTES NOTAS DE EVOLUCIÓN R ESULTANTES
27/08/99 N° 1.- DIABETES MELLITUS: S. Mejoría en relación a “molestias” generales. Ausencia de calambres y disminución de la poliuria, durante los dos últimos días. Las instrucciones dietéticas fueron seguidas al pie de la letra. Aún no está disponible el resultado de la interconsulta de oftalmología. O. Glucemia reportada en 140. A. El plan terapeútico parece producir resultados positivos, y la glucemia reportada indica un nivel de control inicial bastante satisfactorio. Se continuará el mismo tratamiento por una semana, antes de volver a evaluar los resultados. P.
Dx. Glucem Glucemia ia en ayunas ayunas en una semana semana,, previa previa a la consulta. Rx. Continuar con Glibenclamida (Euglucón) 5mg. 3 veces al día. Ex. Insist Insistir ir en seguir seguir fielm fielment entee con las restri restricci ccione oness dietéticas y las indicaciones de los medicamentos.
27/08/99 N° 2 DOLOR ABDOMINAL: S. El dolor ha disminuido algo, pero continúa esporádicamente; estuvo estreñida por dos días, pero ahora volvió a tener 4 evacuaciones intestinales en 24 horas. Notó una pequeña cantidad de sangre en sus heces el día de ayer a yer.. O. Los reportes de coproparasitoscópico y de coprológico del día 26 revela abundantes quistes de entamoeba histolítica, sangre, positiva (++), y abundantes leucocitos. En la biometría hemática resalta una cuenta blanca de 10500 y en la diferencial la presencia de 5 bandas, 3 eosinófilos; el resto, dentro de lo normal. A. Los hallazgos confirman la hipótesis de una colitis de tipo amebiano, sin embargo, no se descarta la participación de otro tipo de patología. Se dará tratamiento antiamebiano, con evaluación de resultados dentro de 15 días. P. Dx: Ninguno por el momento. Rx: Metronidazol, 1,200 mg. día, divididos en 3 dósis, por 2 semanas. Ex. Explicar la importancia de mantener el tratamiento durante el tiempo especificado, y de evitar ingesta de bebidas alcohólicas durante el tratamiento. -Recordar medidas higiénicas de prevención primarias.
Como se puede ver por estas dos notas de resultantes de la aplicación de los planes iniciales en el caso que está sirviendo de ejemplo, es necesario escribir una nota para cada problema por separado. En este ejemplo queda evidente el llamado formato “SOAP” característico, que resulta de las iniciales de: Subjetivo, Objetivo, Análisis y Plan, bajo los cuales se agrupa toda la información. Este “SOAP”, con los subtítulos a veces escritos por extenso, se utiliza en la mayoría de los servicios de consulta externa y atención médica ambulatoria del sistema de Hospitales Universitarios de la U.A.G., En principio, estas notas de actualización pueden ser escritas por cualquier miembro del equipo médico a cargo de la atención del paciente, sin embargo, por reglamentación interna de la mayoría de los hospitales, se asignan hojas separadas para las notas del personal de enfermería y auxiliar del hospital. En todo caso, al final de cada nota debe aparecer en forma clara el nombre, el título o cargo que desempeña y la firma de identificación de quien escribe la nota. Solamente debe escribirse notas de actualización para el problema o los problemas en los cuales hubo cambios o con los cuales se relaciona la información nueva y deben ser escritas entro del expediente lo más pronto posible y por la misma persona que recibe y analice dicha información. R ELACIÓN ELACIÓN DINÁMICA ENTRE NOTAS DE CLÍNICAS Y LISTA DE PROBLEMAS Las notas de actualización y de evolución están relacionadas íntimamente con las lista de problemas y siempre que es necesario agregar un problema nuevo, hacer un cambio en la designación o título de un problema o cuando un problema quede resuelto o inactivado, la lista frontal de problemas del expediente debe ser actualizada. En el ejemplo, en la Fig.- 6.1 aparece la lista de problemas que podría ser la correspondiente al caso ejemplo del capítulo anterior y tal como quedaría modificada de acuerdo a las notas de los ejemplos de las páginas anteriores. En este ejemplo de “Lista de Problemas” debe notar que no hubo modificación en el problema números dos, debido a que un problema como diabetes mellitas quedará activado en forma permanente, aunque continúe bajo control. En el problema número tres se anotó la fecha de la nota cl ínica sobre la flecha punteada y en el renglón inferior el nuevo título que recibió el problema, de acuerdo a lo expuesto en la nota clínica respectiva. De aquí en adelante este problema será identificado por su número específico (#3), el cual no ha cambiado, ca mbiado, seguido de un nuevo nombre: “Colitis Amebiana”. Amebiana”. Debido a que se considera que el nuevo título: Colitis Amebiana, Amebiana, está a un nivel de resolución adecuado, y a que no se solicitaron nuevas medidas diagnosticas, ya no se agregó la flecha punteada al final de este nuevo título. La fecha de resolución quedó en blanco, hasta que el problema quedó en blanco, hasta que el pro probl blema ema qued quedóó resu resuel elto to el 15 de sept septie iemb mbre re cuan cuando do,, en una una visi visita ta post poster erio iorr, se comp compro robó bó que que sintomatología sintomatología había desaparecido y los resultados de laboratorio salieron negativos. Con la finalidad de tener al día, y con las anotaciones registradas en un orden cronológico natural resultante de la secuencia de los acontecimientos las modificaciones en las listas de problemas deben ser realizadas por las mismas personas, y al mismo tiempo en que se registren las notas de evolución. La relación existente entre las notas de evolución y las demás notas clínicas con el registro del proceso de atención médica reflejado en la lista de problemas como índice del expediente clínico, y en los demás documentos componentes principales principales del expediente clínico esta ilustrada en el diagrama. De lo anterior se desprende que en ocasiones se deben escribir notas cuyo contenido no está relacionado con ninguno de los problemas listados listados en el expediente del paciente o tal vez cuya naturaleza no justifican su inclusión formal en la Lista de Problemas. Esto ocurre siempre que el paciente refiere o el
médico descubre nuevos datos clínicos que no están, o parecen no estar relacionados directamente con los ya existentes, por ejemplo:
El comienzo de un nuevo problema aún no identificado que parece meditar estudio y consideración detenida. Inicio de un problema diferente, pero transitorio, el cual, una vez resulto en un par de días, no tendrá significado clínico como antecedente. Síntomas y signos de aparición aguda pero que sugiera un carácter transitorio. Complicaciones momentáneas momentáneas y pasajeras de algunos de los problemas ya establecidos.
En cualquiera de los casos anteriores, la información deberá ser incluida en el expediente en las Hojas de Formulación como un problema diferente pero sin numeración. Al redactar la nota correspondiente, el número deberá ser substituido por una frase como “Problema nuevo” o “Problema transitorio” dependiendo de cuál de ellas expresa mejor la opinión del médico que registra el problema. En la consulta externa o en situaciones cuando se manejan en forma simultánea más de un problema fuera de la lista, se sugiere utilizar una letra del alfabeto (Problema “A”, Problema “B”, etc), para designar o referirse a los problemas en las notas clínicas hasta que éstos eventualmente se resuelvan o se les asigne un número al ser integrados a la lista de problemas. Siempre que el médico no pueda decir, con la información disponible, que las manifestaciones en cuestión sean parte de uno de los problemas existentes, puede recurrir indistintamente a cualquiera de los títulos mencionados para expresar la incertidumbre resultante de lo impreciso de las manifestaciones del problema o de la falta de información determinante, estos títulos pueden inclusive poner entre signos de interrogación (¿?) para expresar grados menos de certeza. Si el problema detectado es en realidad transitorio será, inactivado o dado por resuelto en una o dos evaluaciones o visitas subsiguientes sin haber sido agregado a la Lista de Problemas al frente del expediente. En cambio, si después de un par de evaluaciones o visitas el problema persiste; o si las medidas diagnósticas produjeron datos concluyentes para determinar que el problema no es simplemente transitorio, o si la evolución natural de la enfermedad produjo síntomas y signos más específicos que permiten identificar el problema como uno de importancia clínica; el problema debe recibir el número de orden siguiente de la lista frontal de problemas y ser agregado a la misma bajo dicho número y con el título más apropiado de acuerdo con las normas de titulación establecidas y tomando en cuenta toda la información disponible al momento de incorporarlo a la lista permanente de problemas. Con esta alternativa se logra dar mayor flexibilidad al expediente y se logra que el espacio de la lista quede reservado para los problemas de mayor relevancia en la historia clínica del paciente, limitándose en lo posible a las categorías de problemas considerados oportunamente oportunamente en la página # 14 del folleto Expediente I. Al relacionar y agrupar los datos para la redacción de las notas de actualización el procedimiento es el mismo aplicable a la formulación de problemas, solamente que como la información está limitada a pocos síntomas y signos y por lo general a uno o dos problemas, la agrupación y titulación puede llevarse a cabo en forma directa al plantear el o los problemas en forma resumida separando, como de costumbre los síntomas bajo “S” y los signos bajo “O” seguidos del análisis y de los planes respectivos. El resultado son notas bajo el formato “SOAP” ya descrito. Considere los ejemplos N° 1 y N° 2 siguientes:
EJEMPLO # 1 SITUACIÓN: Una paciente paciente está en un segundo segundo día post-oper post-operatori atorio o después después de haber haber sufrido sufrido una intervenc intervención ión quirúrgica. Su evolución parece satisfactoria y como parte del plan terapéutico, ha recibido dos unidades de sangre durante este día. La enfermera avisó al médico que la paciente se quejaba de cefalea, y él, al examinar, descubrió presencia de fiebre. La nota de evolución registrada, fué la siguiente:
10/06/99 - 16:00 horas. -¿Problema transitorio?: Cefalea y Fiebre S. Refiere sensación de malestar y cefalea de una hora de evolución; no refiere tos ni otras molestias, a no ser la sensación de “sentirse muy caliente”. O. T: T: 38.2 C., R: 20/minutos, TA: 125/75. campos pulmonares pulmonares limpios y otros otros datos dentro de límites normales. A. La ausencia de síntomas síntomas y signos signos especificos especificos resta resta probabilidad probabilidad a la hip hipótesi ótesiss de una complicación postoperatoria, por lo cual, puede tratarse de un síndrome febril secundario a la transfusión que acaba de completarse. co mpletarse. P. Dx. Tomar signos vitales 2 veces por turno. Rx. Acetaminofen, 500 mg. p. r. n. Ex. Calmar la ansiedad de la paciente asegurando el carácter transitorio del problema. A continuación, en el ejemplo # 2, se presenta una situación inicial del ambiente de atención médica ambulatoria con su nota respectiva que ilustra la presentación de un problema inicial agudo y el hallazgo inesperado de un lado importante. En el desarrollo posterior de esta situación, debidamente documentado por las notas de evolución subsiguiente se ilustran las diversas modalidades de notas de evolución descritas en los párrafos anteriores a medida que van siendo aplicadas a su seguimiento. EJEMPLO # 2 SITUACIÓN: Una paciente cuyo expediente está organizado por problema, visitó un servicio de consulta externa por presentar un cuadro agudo de fiebre y dolor de garganta. La nota de evolución resultante fue la siguiente: 10/09/99. DOLOR DE GARGANTA. S. Su problema comenzó hace 2 días con sensación de comezón en la garganta y carraspeo ocasional. Esto fue progresando hasta convertirse en disfagia hacia 12 horas cuando se complicó con fiebre y escalofríos acompañados de cefalea y malestar general. O. T: T: 38.5 C., P: 90/minuto, 90/minuto, R: 22/minuto, 22/minuto, TA: TA: 150/100., 150/100., fascie febril, febril, faringe enrojecida enrojecida con presencia de exudados purulentos en la pared posterior y adenopatía submaxilar bilateral dolorosa. Campos pulmonares limpios, ruidos cardíacos de ritmo regular sin ruidos agregados. A. La disfagia asociada al síndrome febril y al enrrojecimiento faríngeo con presencia de exudados se establece clínicamente un cuadro de faringitis aguda que probablemente sea de origen estreptocóccica y, como tal, debe tratarse con antibióticos. La presión arterial se encuentra elevada más de lo que podría ser explicado por el problema agudo, por lo cual merece seguimiento en visitas futuras, una vez resuelto el problema inmediato.
Problema A: Faringitis Aguda. Dx. Ninguno. Rx. Eritromicina, 500 mg. cada 8 horas. Aspirina, 300 mg., p.r.n. cada 4 horas. Ex. Explicar la necesidad de tomar el antibiótico siguiendo un horario fijo. Problema B: Presión arterial elevada. elevada. Dx. Evaluar la presión arterial con varias tomas en la visita siguiente. Rx. Ninguno por el momento. Ex. Citarla para dentro de una semana. Los ejemplos N° 1 y N° 2, ilustran situaciones en las cuales las notas de evolución registran la formulación y el análisis de problemas que no se incluyen en la lista de problemas; en el primer ejemplo, el problema fue inactivado en esta nota redactada el día siguiente.: 11/06/99. 10:30 horas. Problema transitorio: Cefalea y Fiebre. S. Refiere alivio completo de la cefalea. Sin analgésicos o antipiréticos desde hace más de 8 horas. O. T: 37.1 C. A. Problema transitorio resuelto. P. Dx. Ninguno. Rx. Descontinuar Acetamifen. Ex. Ninguno. Si un problema continúa, su carácter transitorio desaparece y entonces tiene que se agregado a la lista de problemas bajo un título nuevo. Este es el caso que se ilustra en la nota de evolución siguiente la cual resultó de la visita siguiente al médico por la paciente del caso ejemplo N° 2. 17/09/99. Problema A: FARINGITIS AGUDA AGU DA.. S. Refiere la desaparición gradual de los síntomas al día siguiente de haber iniciado el tratamiento, actualmente se encuentra asintomática. O. Orofaringe con características normales. A. Problema resuelto. P. Ninguno. 17/09/99. Problema B: PRESIÓN ARTERIAL E ELEV LEVADA. ADA. S. Asintomática. O. Medidas de presión arterial: Sentada: D., 140/100; I., 140/97. Acostada: D., 135/95; I., 135-95. A. Las lectur lecturas as repeti repetidas das de la presió presiónn arteri arterial, al, ind indica icann la existe existenci nciaa de un proble problema ma hipertensivo de origen a determinar. Se comenzará con la restricción de sodio y con pruebas generales de laboratorio.
P.
Dx. -Biometría -Biometrí a hempatica. hempati ca. -General de orina. -Glucosa, Urea, Creatinina, Ácido Úrico y Colestero sanguíneos. -Telerradiografía -Telerradiografía de tórax. Rx. -Dieta hiposódica. EX. -Explicar la necesidad y las bases de una dieta dieta hiposódica. hiposódica. -Citarla para dentro de una semana se mana con los resultados de laboratorio.
En este caso, el problema “A” fue resuelto antes de pasar a formar parte de la lista frontal de problemas, pero el “B” al constituirse en un problema con mayor importancia clínica, debió pasar a formar parte de la lista permanente de problemas quedando como activo, bajo estudio y tratamiento como lo demuestra la flecha y la ausencia de anotaciones bajo la columna correspondiente a la fecha de resolución. Así, el problema “Presión Arterial Elevada” pasó a la lista permanente bajo su nueva designación “Hipertensión Arterial” y con el número 7, que es el número que sigue al último utilizado en la lista de problemas; el signo de interrogación, bajo la fecha de inicio. Denota que fue un hallazgo incidental del cual desconocemos el tiempo de evolución anterior a su detección. La flecha punteada nos indica que aún no tiene un diagnóstico bien definido para un nivel óptimo de resolución y que se están llevando a cabo planes Dx. El análisis y la interpretación de esta lista de problemas sirve para ilustrar la función que ésta desempeña dentro del expediente y para analizar diferentes tipos de anotaciones de actualización. La lista que aparece como ejemplo, fue elaborada hace más de 20 años, el 5 de abril de 1975, cuando la paciente fue internada para una amigdalectomía, indicada como solución para un problema de faringo-amigdalitis de repetición, de 10 años de evolución, cuyo control estaba dificultado por que la paciente resultó ser alérgica a la penicilina. Estos fueron los 2 problemas con los cuales se abrió el expediente. El problema número 3, es una intervención quirúrgica, que en esta ocasión fue anotado como un problema aparte. El día de la operación, se considero su inicio y al mismo tiempo la fecha de resolución del problema número 2, este se inactiva en la lista de problemas mediante la anotación de la fecha de realización de la operación y la anotación: “ver # 3”en el espacio de fecha de resolución correspondiente porque se consideró que la remoción de las amigdalas ponía fin al problema de faringoamigdalitis como tal. El problema # 3, amigdalectomía, a su vez, se dió por resuelto 10 días después, cuando un examen de control post-operatorio demostró cicatrización normal de la herida quirúrgica. Continuando con el análisis de la información registrada en esta lista, se establece que 5 años después, la paciente presentó una grastroenteritis por salmonelosis, la cual fue dada como resuelta el día 30 de Noviembre de 1990; 20 días después de su manifestación sintomática, 16 días después de su registro y 13 después de su diagnóstico definitivo. El problema número 5 sirve para ilustrar otra forma de registrar una intervención quirúrgica. En este caso la paciente vino al servicio de emergencia del hospital con un problema de sangrado transvaginal de 3 días de evolución. La naturaleza del problema requirió planes diagnósticos y terapéuticos en secuencia más o menos rápida; así, dentro de las 24 horas siguientes fue resuelto mediante un legrado uterino el mismo día y la paciente se dio de alta al día siguiente. Esta Esta interv intervenc ención ión quirú quirúrg rgica ica,, a difere diferenci nciaa de la amigda amigdalec lectom tomía ía del probl problema ema # 3, fue anotad anotadaa únicam únicament entee como como parte parte del problem problemaa número número 5, sin consid considera erarla rla como como un proble problema ma por separa separado. do.
Nuevamente, el problema se inactivó, dándose como resuelto después de la evaluación post-quirúrgica y la alta de la paciente. En este caso, Aborto Incompleto es un problema intermedio pero no lleva flecha por ser un título definitivo que no necesita planes Dx para definirlo mejor. Finalmente, 2 años después, la paciente presentó un problema de vías urinarias que por su severidad fue registrado inicialmente como “Problema urinario”, para ser luego diagnosticado como una pielonefritis cuya resolución llevó más de 60 días de estudios de control y tratamiento. Desde entonces, solamente hubieron problemas menores, los cuales no llegaron a ser notados en esta lista frontal hasta septiembre del 96, cuando se identifica y establece el problema número 7 y noviembre del 2001 cuando vuelve a activarse el problema número 6 que asume carácter crónico que resulta ser la causa aparente de la hipertensión, según opinión del servicio de especialidad debidamente consignada en nota de evolución del 22 de noviembre. Aunque la paciente ya tuvo tres embarazos con partos eutósicos, estos no aparecen registrados en la lista de problemas por considerarse problemas transitorios a menos que terminen en actos quirúrgicos como las cesáreas o los abortos como el consignado bajo el número 5. Nunca debe realizarse ningún cambio o anotación en la lista de problemas sin una justificación documentada en una nota clínica redactada en la misma fecha y bajo el número y título del problema al que se refiere o haciendo referencia al mismo mediante la mención explícita de su número y título en la nota de evolución respectiva. Todo cambio o modificación a la lista de problemas debe ser respaldada por la firma del médico responsable, tanto en la última columna de la derecha en la lista de problemas como al final de la nota que respalda el cambio. De aquí en adelante, la labor de enriquecer y actualizar el expediente con más información resultante de observaciones subsiguientes subsiguientes será realizada por cualquiera de los miembros del equipo médico que sea capaz de hacer una contribución útil para la solución o definición de los problemas ya registrados o de cualquier otro que pueda presentar el paciente en el futuro.
