El Expediente Clínico es... Es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea públ pú blic ico, o, so soci cial al o pr priv ivad ado, o, el cua cual,l, co const nsta a de do docu cume ment ntos os es escr crititos os,, gr gráf áfic icos, os, imagenológicos, electrónicos, y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certifi cert ificac cacion iones es cor corresp respond ondien ientes tes a su int interve ervenci nción ón en la ate atenci nción ón méd médica ica del paci pa cien ente te,, co con n ap apeg ego o a la lass di disp spos osic icio ione ness ju jurí rídi dicas cas ap aplilica cabl bles. es. !"#$%%&$''()$ *%+*-"
/os pre presta stador dores es de serv servici icios os de ate atenci nción ón méd médica ica de los est establ ableci ecimie miento ntoss de carác car ácte terr pú públ blic ico, o, so soci cial al y pri priva vado, do, es esta tarán rán ob obliliga gados dos a in inte tegr grar ar y co cons nserv ervar ar Expediente ente Clín Clínico ico. /os establecimientos serán solidariamente responsables el Expedi respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. Expediente ente Clín Clínico ico, deb 0odo Expedi deberá erá te tener ner lo loss si sigu guie ient ntes es da dato toss ge gener neral ales es11 0ip ipo, o, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece2 en su caso, la ra3ón y denominación social del propietario o concesionario y, nombre, se4o, edad y domicilio del paciente.
¿Cómo se integra el Expediente Clínico? El Expediente Clínico se integra por toda la información generada de la atención médica que se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el 5nstituto. El Expediente Clínico en nuestra 5nstitución esta formado por los siguientes apartados1 +. 6istoria 7linica y !otas #edicas *. 8esultados de laboratorio reali3ados en el 5nstituto ). 8esultados de estudio de gabinete reali3ados en el 5nstituto &. 6ojas de 0rabajo 'ocial 9. "tros -ocumentos1 : 6oja de datos de egreso : 6oja de enfermería : 6oja de indicaciones médicas
CARACTERÍSTICAS DEL E!EDIE"TE CLÍ"IC# El Expediente Clínico es propiedad de la Instit$ción % de&er' conser(arse como mínimo )asta cinco a*os+ contados a partir de la ,ec)a del -ltimo acto mdico. !or s$ esencia el Expediente Clínico de&e ser/ 0. Con1dencial Todos los datos de $n paciente son considerados con1denciales+ por lo tanto+ se rigen por normas especí1cas+ para el acceso a ellos. 2. Seg$ro Sólo el personal en Sal$d a$tori3ado+ tendr' acceso al Expediente Clínico. 4. Disponi&le De&e preser(arse la con1dencialidad de los datos del expediente+ ste de&e ser $n doc$mento disponi&le en el momento en 5$e se re5$iera por el personal a$tori3ado+ de ac$erdo a las normas Instit$cionales. 6. Intrans,eri&le El Expediente Clínico de&e ser -nico para cada paciente+ de&ido a la importancia de dar seg$imiento en el proceso sal$d7en,ermedad+ por lo tanto+ ste de&e contener los datos necesarios+ para identi1car claramente al paciente. 8. Legi&le Las anotaciones en el Expediente Clínico tienen 5$e ser con letra legi&le % clara+ e(itando a&re(iat$ras % sím&olos. 9 :. ;era3 El Expediente Clínico de&e caracteri3arse por ser $n doc$mento (era3 % 1dedigno por5$e+ en l se concentra la atención 5$e se otorgó al paciente. 9. Exactit$d El Expediente Clínico de&e ser preciso % claro+ %a 5$e contiene in,ormación relacionada con el paciente. <. Con Rigor Tcnico Los datos contenidos de&en ser reali3ados con criterios o&=eti(os % cientí1cos+ de&iendo ser respet$osos para el propio en,ermo+ otros pro,esionales ó &ien para la Instit$ción. >. Completo De&e contener datos necesarios so&re la patología del paciente+ ree=ar todas las ,ases mdico7legales 5$e comprenden todo acto clínico@ asistencial. Así mismo+ de&e contener todos los doc$mentos integrantes del Expediente Clínico de ac$erdo a la "orma #1cial exicana "#@BB6@SSA4@ 2B02+ Del Expediente Clínico. 0B. Identidad de s$s $s$arios Todo ,ac$ltati(o o personal de sal$d 5$e inter(enga en la asistencia del paciente % en el mane=o mdico+ de&e anotar s$ participación con nom&re completo+ 1rma a$tógra,a % Cd$la !ro,esional.
!"#$%*;$''()$*%+) 1. Objetivo
Esta norma tiene por objeto, precisar las características y requerimientos mínimos de infraestructura física y equipamiento, los criterios de organi3ación y funcionamiento del servicio de urgencias en los establecimientos para la atención médica, así como las características del personal profesional y técnico del área de la salud, idóneo para proporcionar dicho servicio. 2. Campo de aplicación
Esta norma es de observancia obligatoria para los establecimientos, el personal profesional y técnico de los sectores público, social y privado, que proporcionan atención médica en el servicio de urgencias, e4cepto para las unidades móviles tipo ambulancia. 3. Referencias
"ficial #e4icana !"#$%%;$''()$*%++, ue establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especiali3ada. 3.4 !orma "ficial #e4icana !"#$**?$''(+$*%%*, 'alud ambiental. 8equisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos @. 3.5 !orma "ficial #e4icana !"#$*9)$''(+$*%+*,
así como prever y disponer lo necesario para que el mismo pueda proporcionar atención médica durante las *& horas del día, los )=9 días del aAo. 5.3 En el servicio de urgencias, deben estar disponibles permanentemente, al menos un médico y
un elemento de enfermería para atender de forma inmediata al paciente que lo requiera.
5.4
valore y estable3ca las prioridades de atención del mismo. 5.5 En el servicio de urgencias se debe contar con un directorio actuali3ado de establecimientos para la atención médica, con el propósito de que en su caso, puedan ser referidos aquellos pacientes que requieran de servicios de mayor grado de complejidad y poder de resolución. 5.* /os pacientes no deberán permanecer más de +* horas en el servicio de urgencias por causas atribuibles a la atención médica. -urante ese lapso, se deberá establecer un diagnóstico presuntivo, su manejo y pronóstico inicial, con la finalidad de que el médico determine las posibles acciones terapéuticas que se deberán llevar a cabo dentro y fuera de dicho servicio, para la estabili3ación y manejo del paciente. 5.+ En los establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado, donde
se proporcione el servicio de urgencias, el responsable sanitario, representante legal o persona facultada para tal efecto, podrá solicitar la evaluación de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito. *. De la or!ani,ación y funcionamiento del servicio de ur!encias *.1 El médico responsable del servicio de urgencias deberá1 *.1.1 Establecer y supervisar la aplicación de instrumentos de control administrativo, para el aprovechamiento integral de los recursos humanos, materiales y tecnológicos disponibles2 *.1.2 (segurar que en el servicio, se encuentren en medio impreso o electrónico y se apliquen, los siguientes documentos actuali3ados1 *.1.2.1 #anual de organi3ación2 *.1.2.2 #anual de procedimientos del servicio2 *.1.2.3 #anual de bioseguridad para el personal, respecto del manejo de 8
de enfermedades infecto$contagiosas como 6epatitis B y 7 o Cirus de la 5nmunodeficiencia 6umana2 *.1.2.4 #anual de mecánica corporal para movili3ación del paciente2 *.1.2.5 Bitácoras de mantenimiento predictivo, preventivo o correctivo del equipo médico del servicio, y *.1.2.* Duías de práctica clínica para la atención de urgencias, mismas que deberán corresponder con el tipo de morbilidad o patologías que atiendan con mayor frecuencia. *.1.3 -iseAar, elaborar y participar en los programas de capacitación y adiestramiento del personal profesional y técnico a su cargo, con la finalidad de actuali3ar sus conocimientos, habilidades y destre3as en el manejo de las urgencias médicas. *.2
en el área de observación, así como registrar las notas de evolución, por turno o al menos cada horas y cuando e4istan cambios clínicos y terapéuticos significativos en las condiciones clínicas del paciente2 el responsable del servicio corroborará esta rutina a través de las notas de evolución que deberán integrarse en el e4pediente clínico del paciente, de conformidad con lo que seAalan las disposiciones jurídicas aplicables2 *.2.3 "btener la carta de consentimiento informado del paciente, familiar, tutor o representante legal, de conformidad con lo establecido en la !orma "ficial #e4icana, referida en el numeral ).+ de esta norma2 *.2.4 'olicitar, registrar y hacer el seguimiento en el e4pediente clínico del paciente, de las notas de interconsultas requeridas, particularmente de los que ameriten manejo quirúrgico o multidisciplinario2 *.2.5 'eguimiento y vigilancia de los pacientes que fueron ingresados en el servicio, que permita garanti3ar la continuidad de su manejo, sobre todo con motivo de los cambios de turno2 *.2.* 5nformar al familiar, tutor o representante legal del paciente, con la frecuencia que el caso amerite, sobre la condición de salud, manejo y tratamiento a seguir, y
*.2.+ En caso de traslado del paciente a otra unidad de mayor grado de complejidad y poder de resolución, el médico del servicio, deberá elaborar la nota de referenciaFtraslado e integrar una copia en el e4pediente clínico, de conformidad con lo establecido en la !orma "ficial #e4icana, referida el numeral ).+ de esta norma. +. De la infraestructura f-sica y euipamiento del servicio de ur!encias +.1 El servicio se ubicará preferentemente en la planta baja del establecimiento y deberá contar con accesos directos para vehículos y peatones desde el e4terior del inmueble, así como con los seAalamientos suficientes que orienten a los pacientes. +.2 -eberá contar como mínimo con las siguientes áreas1 +.2.1 Estación de camillas y sillas de ruedas, ubicada junto al pasillo de acceso de ambulancias y vehículos, así como al módulo de recepción y control2 +.2.2 #ódulo de recepción y control, ubicado de tal forma que pueda ser fácilmente identificado por los pacientes2 +.2.3 7onsultorios o cubículos para valoración y determinación de prioridades de atención, ubicados con acceso directo desde la sala de espera, el módulo de recepción y control, mismos que deberán contar como mínimo, con un área para entrevista y otra para e4ploración. El número de estos consultorios o cubículos debe estar en correspondencia con la demanda del servicio2 +.2.4 Grea de descontaminación2 +.2.5 Grea de hidratación, cuando se atiendan urgencias pediátricas2 +.2.* Grea de observación con cubículos de atención2 +.2.+ 7entral de enfermeras2 +.2./ 'ala de curaciones2 +.2.0 'ala de choque2 +.2.1 'ala de espera con sanitario público, pudiendo ser compartida con otras áreas, y +.2.11 'anitarios para el personal. +.3 /os establecimientos para la atención médica de los sectores público, social y privado que cuenten con servicio de urgencias, deberán contar con el equipamiento que se especifica en el (péndice B !ormativo2 así como lo establecido en la !orma "ficial #e4icana, referida en el numeral ).) de esta norma. +.4 /as dimensiones de las áreas seAaladas y sus respectivos accesos, pasillos y puertas, deben ser lo suficientemente amplios, para permitir la movilidad fácil y e4pedita de las camillas, equipos y del personal que interviene en la atención de los pacientes. +.5 El servicio de urgencias, debe contar con el apoyo de los servicios au4iliares de diagnóstico y tratamiento del establecimiento, las *& horas del día, los )=9 días del aAo. +.* /os establecimientos para la atención médica hospitalaria, que cuenten con un servicio de urgencias, deberán contar con el apoyo de un banco de sangre o servicio de transfusión, de conformidad con lo establecido en la !orma "ficial #e4icana, referida en el numeral ).9 de esta norma. +.+ El laboratorio clínico, requerido como apoyo al servicio de urgencias en los establecimientos para la atención médica, debe contar con los recursos materiales y humanos suficientes, así como con la infraestructura física y equipo mínimo, establecidos en la !orma "ficial #e4icana, referida en el numeral ).* de esta norma. +./ El servicio de radiología, requerido como apoyo al servicio de urgencias en los establecimientos para la atención médica, debe cumplir con lo establecido en la !orma "ficial #e4icana, referida en el numeral ).& de esta norma. /. Del personal de salud ue proporciona atención mdica en el servicio de ur!encias /.1 /as características del personal profesional y técnico que intervenga en la atención médica de los pacientes en el servicio de urgencias, deberán ser acordes con el tipo de establecimiento, según se detalla en los (péndices ( !ormativo y ( 5nformativo. /.2 /os médicos especialistas en disciplinas médicas y quirúrgicas afines a la atención de urgencias, que laboren en el servicio de urgencias de cualquier tipo de establecimiento, deberán contar con
cédula de médico especialista y en el caso de especialidades quirúrgicas, deberán contar con la certificación o recertificación vigente. /.3 /os médicos no especialistas que laboren en el servicio de urgencias, deberán contar con
cédula profesional de la licenciatura y demostrar documentalmente que han acreditado cursos de capacitación y actuali3ación afines a la atención médica de urgencias. /.4 /os médicos en proceso de formación de la especialidad, únicamente podrán atender a los pacientes, bajo la supervisión de un médico del servicio de urgencias, e4cepto cuando se encuentre en riesgo inminente la vida del paciente. /.5 El personal de enfermería que labore en el servicio de urgencias, de cualquier tipo de establecimiento para la atención médica, debe demostrar documentalmente que ha acreditado cursos afines a la atención médica de urgencias.
