INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO OBJETIVOS •Comprender los fundamentos conceptuales en la investigación de los A T • Valorar la importancia de una política clara clara para la notificación e investigación de los A T • Aplicar el método de la cuatro P para recoger evidencias después de un accidente
INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO •Identificar las pérdidas, las causas y la
relación entre cada una de ellas para lograr un análisis integral de los accidentes e incidentes críticos •Describir los elementos de un modelo básico para la toma de decisiones y el seguimiento a las soluciones
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO DEFINICIÓN
Técnica de seguridad reactiva que tiene como propósito analizar los hechos y definir el conjunto de causas que directa o indirectamente intervinieron en el accidente para priorizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas más efectivas
POLÍTICAS
D E F I N E
Tipo de incidentes/accidentes a investigar y responsables. Oportunidad en la notificación. Evaluación del riesgo y prioridades de intervención. Que hacer durante y después de un evento. Recursos disponibles.
DEFINICIONES • Accidente de trabajo a nivel legal y • Desde el Control total de pérdidas: Acontecimiento no deseado, resulta en daño a las personas, daño a la propiedad o pérdida en el proceso. • Incidente: suceso no deseado que bajo circunstancias ligeramente diferentes podría haber resultado en una pérdida, ya sea lesiones a las personas, daño a la propiedad, al proceso o al medio ambiente.
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES Y SUS CONSECUENCIAS
FALLAS DE CONTROL
Las causas ?
Y B A S I C A S
C A U S A S I N M E D I
ACCIDENTE
A I C N E U C E S N O C
El Problema?
Las consecuencias?
A T A S
PERDIDA
MODELO DE MULTICAUSALIDAD • El accidente es una cadena de condiciones y eventos. • Cadena de cinco factores: social, falla del trabajador, acto inseguro VS riesgo y el daño o lesión. • Los accidente se pueden prevenir si se detiene la cadena causal eliminando uno de estos factores.
DEFINICIONES • Causa Inmediata: Circunstancias que se presentan antes del contacto y que originaron directamente el accidente. Se observan fácilmente y se refieren a condiciones o comportamientos inseguros.
• Causa Básica: Son aquellos factores que
contribuyen a la existencia de las causas inmediatas. Elementos administrativos. Son las causas raíz o indirectas.
• Pérdida: Daños a las personas, materiales o ambientales.
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO Ciclo PHVA: modelo para la toma de decisiones ACTUAR
•Estandarizar •Mejorar
VERIFICAR
Verificar la efectividad de las soluciones
PLANEAR
A
P
V
H
• Formular el problema • Analizar las causas • Planear las soluciones
HACER
Ejecutar las soluciones
PLANEAR
P
Parta de la información que contiene el formato de notificación Reúna las evidencias y analice los hechos (Modelo 4 “P”)
Analice las causas (Modelo de Causalidad , lluvia de ideas, espina de pescado , árbol causal , , 5W) Planee las soluciones (Lluvia de ideas, espina de pescado, cronograma y responsables) Diseñe el formato
HACER
H
Ejecute las soluciones (Acciones correctivas y preventivas)
VERIFICAR
V
Verifique la efectividad de las soluciones (Comparar indicadores antes y después)
ACTUAR
A
Defina los estándares de seguridad y haga seguimiento al comportamiento
INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES En forma genérica se pueden definir los siguientes pasos en una investigación:
IDENTIFIQUE EL FENOMENO IDENTIFIQUE LAS CAUSAS RAICES QUE LO GENERARON DEFINA EL PLAN DE ACCION PARA SU CONTROL VERIFIQUE LOS RESULTADOS ESTANDARICE Y REPLIQUE (Garantice la mejora continua) 5
Investigación de las causas de los accidentes y contaminación.
ELABORACIÓN DEL INFORME DE INVESTIGACIÓN Identificación del informe Descripción del evento Análisis de causalidad. Acciones correctivas
VARIABLES PARA LA INVESTIGACIÓN DEMOGRÁFICAS DEMOGRÁFICAS
ANÁLISIS ANÁLISISDEL DELACCIDENTE ACCIDENTE
Persona Persona Tiempo Tiempo Lugar Lugar
Naturalezade dela lalesión: lesión: Naturaleza característicasfísicas físicasEJ. EJ.herida. herida. características
Partedel delcuerpo cuerpoafectada: afectada: Parte
PÉRDIDAS PÉRDIDAS
Propiedad Propiedad Procesos Procesos Materiales Materiales
partedel delcuerpo cuerpodirectamente directamenteafectada afectada parte porlalalesión. lesión.EJ. EJ.Manos. Manos. por Tipode deaccidente: accidente:suceso sucesoque que Tipo produjolalalesión. lesión.Ej. Ej.Contacto Contactocon. con. produjo
Agentede dela lalesión: lesión:objeto, objeto, Agente
sustancia,exposición, exposición,movimiento. movimiento.Ej. Ej. sustancia, Máquina,escalera, escalera,sustancia. sustancia. Máquina,
Causasdel delaccidente accidente:: Causas
Inmediatasyybásicas básicas(Modelo (ModeloILCIILCIInmediatas
InstitutoInternacional InternacionalDe Decontrol controlde de Instituto pérdidas) pérdidas)
INFORME DE INVESTIGACIÓN Información general (persona, fecha, lugar) Información sobre las pérdidas Evaluación del riesgo Descripción del suceso Causas básicas y directas Medidas de prevención y control
ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR ANTES DE LA INVESTIGACIÓN Tome el control en el lugar de los hechos Busque la atención de primeros auxilios solicite ayuda de emergencia Identifique las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos Evite que las evidencias se alteren o sean retiradas Determine el potencial de pérdida Notifique a quien corresponda
y
Continuación...Investigación del accidente de trabajo Recoger evidencias y analizar los hechos
Posición
Papeles
( Posición )
( Papers )
Método de las 4 “P”
Gente ( People )
Partes ( Parts )
RECOGER EVIDENCIAS Y ANALIZAR LOS HECHOS POSICIÓN: La información que es necesario recoger en relación con el lugar de ocurrencia, la ubicación del trabajador, las herramientas o los materiales. se deben hacer diagramas o dibujos o tomar fotos.
PERSONAS : Son todas aquellas evidencias que se recogen del trabajador lesionado, los testigos, el jefe inmediato, el jefe de mantenimiento, entre otros.
PARTES: Incluye el análisis de la información proveniente de las herramientas, equipos o máquinas, el diseño del puesto de trabajo y demás materiales que el lesionado utilizaba en el momento del accidente.
DOCUMENTOS: Se refiere a los procedimientos documentados, normas de seguridad, registros de mantenimiento, registros de entrenamientos y capacitaciones del personal accidentado.
DEFINICIÓN DE ÁRBOL CAUSAL
Son todas aquellas conexiones cronológicas y lógicas entre los hechos que precedieron la ocurrencia del accidente.
ÁRBOL CAUSAL No se identificó como tarea de alto riesgo
Diseño inapropiado del puesto
Planificación y evaluación de riesgos deficiente
No existen objetivos estratégicos de intervención según prioridades
Trabajo sobre superficie lisa y difícil acceso
Caída de altura
Supervisión deficiente
Ausencia de normas para trabajo en altura
No uso de elementos de protección
Accidente mortal
CHEQUEAR Aplicación del 5W 1H: What? Qué?
Los arrumadores de la Línea A sufren accidentes.
When? Cuándo?
En el desarrollo de su turno de trabajo.
Where? Dónde?
Están teniendo los accidentes en las manos
Who? Quién?
No dependen de la habilidad del operario.
Which? Cuál?
No hay tendencia en el tiempo. Siempre en las labores de aseo.
How? Cómo?
Presencia de heridas leves en las manos (incluidos dedos)
Fenómeno
Los Arrumadores de la Línea A se están accidentando en las manos durante las labores de aseo en toda la línea, presentando heridas leves.
El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes
ANALIZAR 5 Por qué:
fenómeno ¡Verificación!
1º por qué
¡Verificación!
2º por qué
¡Verificación!
3º por qué
¡Verificación! ¡Verificación!
4º por qué
Ejecuta 5 etapas sucesivas de preguntas “¿por qué?” a partir del fenómeno El CAP Do y la investigación de Accidentes e Incidentes
CAUSA RAIZ
5º por qué
MODELO DE CAUSALIDAD “EL EFECTO DOMINO” Fuente: Bird y Germain. Liderazgo práctico en el control total de pérdidas
l o r t n o c e d a t l a F
s a c i s á b s a s u a C
s a t a i d e m n i s a s u a C
e t n e d i c n I
a d i d r é P
Hay dos grandes causas de los accidentes: las personas y el medio ambiente de Trabajo. Los Trabajadores causaran accidentes cuando lleven a cabo acciones subestándares, el medio ambiente originara accidentes cuando existan condiciones subestándares.
SECUENCIA DEL ACCIDENTE
Causas básicas y falta de control
ENTRADA
Desviaciones Desviaciones
Incidente
PROCESO
Víctima absorbe energía
• Perdidas • Personas • Medio ambiente • Propiedad • Proceso • Materiales
SALIDA
Continuación...Investigación del accidente de trabajo METODO PARA EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS (FALTA DE CONTROL) 1. Programa inadecuado 2. Estándares inadecuados 3. Inadecuado cumplimiento de los estándares
Promoción
(CAUSAS BÁSICAS)
(CAUSAS INMEDIATAS)
Factores del trabajo Factores personales
Prevención
Condiciones subnormales (Condición Ambiental Peligrosa)
(EVENTO)
(PÉRDIDAS)
Contacto con la energía o sustancia
Gente propiedad proceso
Actos subnormales (Acto Inseguro)
Protección
Reparación
INVESTIGACION DE ACCIDENTES INCIDENTES Modelo de Causalidad de Pérdidas REACTIVO FALLAS
CAUSAS
CAUSAS
CONTROL
BASICAS
INM EDIAT AS
Programas Estándares No Implementados Inadecuados q Incumplidos q
Factores Personales Factores Trabajo
q
L O R T N O C S A L L A F
Incorrectos
S A C I S A B S A S U A C
Actos Subestándares Condiciones Subestándares
S A T A I D E M N I S A S U A C
INCIDENTE
Contacto con Energía o Sustancia
PERDIDA
Personas Propiedad Proceso
Inesperados
E T N E D I C N I
Ambiente
S A D I D R E P
ESPINA DE PESCADO
1/2 AMBIENTE
MAQUINA
MÉTODO
INCIDENTE
MEDICIÓN
MANO DE OBRA
MATERIALES
SEGUIMIENTO AL PLAN DE ACCIÓN ACCIONES RESPONSABLE(S) FECHA DE CORRECTIVAS. Quien estaría a SOLUCION Qué se podría hacer cargo de coordinar (la empresa define para que este hecho la implementación estas fechas) no se volviera a de la acción repetir correctiva
RESULTADOS OBSERVADOS (Verificación de la acción correctiva)
PRINCIPALES INDICADORES Índice de Frecuencia. Índice de Severidad.
Impacto
Tasa de Accidentalidad.
Proporción de accidentes de trabajo con incapacidad.
Proporción de AT investigados.
Proporción de informes de investigación bien diligenciados.
Proporción de acciones de prevención y control ejecutadas.
Proceso
FORMATO
EJEMPLO Un operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva de altura aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo. Durante la operación el trabajador perdió el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 m causándole la muerte. Un compañero al escuchar el “silbido” de la pistola de pintar, se acercó al lugar encontrando el cuerpo del trabajador sobre el piso.
Continuación...Investigación del accidente de trabajo SOLUCIÓN AL TALLER EL ANÁLISIS DE LAS CAUSAS FALTA DE CONTROL • •
•
Sin política de salud Carencia de objetivos estratégicos para intervención según prioridades. El sistema de
Promoción evaluación de riesgos no incluye todas las tareas de alto riesgo
CAUSAS BÁSICAS Supervisión deficiente Ausencia de una norma para trabajo en altura. Diseño inapropiado de puesto paraPrevención garantizar una operación segura.
TIPO DE ACCIDENTE CAUSAS INMEDIATAS
El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros.
No uso de los elementos de protección personal (arnés de seguridad, cuerda de Protección vida, casco.)
PÉRDIDA Muerte de un trabajador
