GUÍAS DIAGNÓSTICAS OTORRINOLARINGOLOGÍA 11.- ABSCESOS DE CUELLO. INTRODUCCION: Los abscesos de cuello se definen como procesos de origen infeccioso, que involucran a uno o varios de los espacios en el cuello, y que pueden estar localizados o diseminados. Antes del empleo de antibióticos de amplio espectro, el 70% de los abscesos de cuello eran causados por diseminación de infecciones faríngeas o amigdalinas. Actualmente la amigdalitis sigue siendo la etiología más común en niños, seguida por las infecciones de origen odontogénico. Otras causas son: el abuso de drogas vía intravenosa, procedimientos quirúrgicos de la cavidad oral, infecciones de las vías respiratorias superiores, así como de las glándulas salivales; traumatismos a cavidad oral y orofaringe, etc. La mayoría de ellos son de etiología bacteriana poli microbiana en un 80 a 90% de los casos.
CLASIFICACION DEL DIAGNOSTICO DE ACUERDO AL CIE 10. (ESPACIO INVOLUCRADO) J 36 J39.0 J39.0. K04.6 . L04.0. K12.2 .
ABSCESO PERIAMIGDALINO. L02.0 ABSCESO SUBMANDIBULAR. ABSCESO PARAFARINGEO ABSCESO MASTICADOR ABSCESO PRETRAQUEAL K11.3. ABSCESO DE REGION PAROTIDEA. ABSCESO RETROFARINGEO.K04.7 . ABSCESO DENTOALVEOLAR. ABSCESO DENTOALVEOLAR CON FISTULA. ABSCESO DE GANGLIOS LINFATICOS CERVICALES. ANGINA DE LUDWIG. 185.3. ABSCESO MEDIASTINAL.
ELEMENTOS DIAGNOSTICOS: *ABSCESO DEL ESPACIO PERIAMIGDALINO : Disfagia, odinofagia, ptialismo, voz
gutural, otalgia referida y trismo asociado no tan pronunciado, con desplazamiento de fosa amigdalino hacia la línea media, adelante y abajo; desviación de la úvula hacia lado contra lateral. *ABSCESO DEL ESPACIO SUBMANDIBULAR: Odontalgia en segundo o tercer molar, aumento de volumen doloroso del espacio submentoniano submentoniano asociado a odinodisfagia. *ABSCESO DEL ESPACIO PARAFARINGEO: Trismus, edema parotídeo, plenitud e hipersensibilidad retromandibular del cuello, voz gutural, disfagia, encontrando desplazamiento lateral de las paredes faríngea y amigdalina según el lado afectado. edema e *ABSCESO DEL ESPACIO MASTICADOR: Odontalgia, trismus marcado, hipersensibilidad sobre la rama posterior de la mandíbula. *ABSCESO DEL ESPACIO VISCERAL ANTERIOR O PRETRAQUEAL: Se presentan con aumento de volumen de región cervical anterior, disnea, disfagia, ronquera y obstrucción de la vía aérea. La laringoscopia muestra aumento de volumen y eritema de la pared anterior de la hipofaringe, incluso con desplazamiento de las estructuras. *ABSCESO DEL ESPACIO PAROTIDEO: Aumento de volumen doloroso de la región parotídea y eritema sobre el ángulo de la mandíbula, con o sin trismus asociado. *ABSCESO DEL ESPACIO RETROFARINGEO : Se presenta con odinofagia, disfagia, sialorrea, voz gutural, respiración ruidosa, disnea, ronquido, limitaciones para para la movilidad cervical. Se encuentra aumento de volumen de la pared faríngea posterior afectada.
DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECIFICOS: Realizar BH, QS, TP-TPT, PFHC, EGO, tinciones de gram, cultivo de secreciones, y hemocultivos en caso de pacientes sépticos. Radiografías simples de cuello, con técnica para tejidos blandos, en proyecciones lateral y anteroposterior, y teleradiografía de tórax. La tomografía computarizada contrastada es el estudio estándar de oro, ya que indica la localización y la relación de la infección con los espacios y estructuras neurovasculares circundantes.
MEDICAMENTOS DE PRIMERA, SEGUNDA Y TERCERA LINEA. En nuestro hospital, racionalizamos el uso de los antibióticos, iniciando una terapia empírica dirigida a la cobertura de los patógenos más comunes que se presentan en estas infecciones, empleando en la mayoría de los casos esquemas como: penicilina 5 millones de unidades IV cada 6 horas, en combinación con metronidazol o clindamicina para ampliar la cobertura contra los gérmenes anaerobios, o bien, clindamicina 600mg IV cada 8 horas en combinación con ceftriaxona
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GUÍAS DIAGNÓSTICAS OTORRINOLARINGOLOGÍA 1 gr. IV cada 12 hrs. o con ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 hrs.; esquemas que nos han dado una respuesta adecuada en combinación con fármacos antiinflamatorios, y analgésicos potentes, así como los drenajes quirúrgicos, logrando estancias hospitalarias en promedio de 5 a 9 días.
MEDIDAS HIGIENICAS Y DIETETICAS. Es imprescindible la educación sobre el adecuado aseo y cuidado dental, y mantener dietas balanceadas.
EJERCICIO Y ESTILO DE VIDA: Se recomienda acudir cada 6 meses a revisión dental, acudir a consulta con Nutriólogo en caso que el paciente sea diabético, hipertenso o bien, tenga alguna alteración nutricional. Realizar actividades físicas para el control de peso. Evitar el consumo de drogas, tabaco, alcohol, y si se está bajo un tratamiento potencialmente inmunosupresor, acudir a vigilancia medica frecuentemente.
EDUCACION Y CUIDADOS ESPECIFICOS.
Mantener una higiene dental y de la cavidad oral adecuada., en caso de presentar alteraciones a nivel bucal, acudir lo más pronto posible al dentista para su tratamiento oportuno. Una vez que se identifica causa odontogénica de un absceso, implementar un tratamiento dental lo más pronto posible. En caso de presentar una infección de vías respiratorias, acudir a valoración médica y tratamiento médico adecuado.
PRONOSTICO: El pronóstico de este tipo de infecciones, depende en gran medida del tratamiento oportuno una vez que se ha identificado el proceso infecciosos y su diseminación, siendo siempre peor el pronóstico en aquéllos pacientes que presentan algún grado de inmunosupresión, como pacientes diabéticos, sometidos a tratamiento bajo fármacos inmunosupresores, o con alguna inmunodeficiencia, como los VIH positivos; y mejor pronóstico en aquéllos pacientes que se encuentran inmunocompetentes.
PREVENCION Y MANEJO DE COMPLICACIONES. Los abscesos de cuello, por contigüidad, pueden extenderse a otros espacios profundos del cuello, o pueden causar obstrucción de la vía respiratoria por compresión mecánica, aspiración, mediastinitis por extensión inferior, complicaciones vasculares como trombosis de la vena yugular interna, erosión y ruptura de la arteria carótida, choque séptico, fascitis cervical necrotizante, osteomielitis por diseminación local a huesos subyacentes, déficits neurológicos – Sx. Horner-, etc. El diagnóstico y tratamiento adecuados según la situación clínica, evitan, oportunamente, las posibles complicaciones que derivan de estos procesos infecciosos cervicales.
CRITERIOS DE CURACION, MEJORIA Y ALTA HOSPITALARIA. *Ausencia de celulitis local, colecciones o enfisema subcutáneo en sitio (s) afectado (s). * Evacuación completa de la cavidad del absceso. * Gasto nulo de material purulento en los drenajes cervicales. * Remisión del proceso infeccioso tanto por clínica como por laboratorio (ausencia de material purulento en cavidad oral o en heridas quirúrgicas en cuello, normalización de la cuenta leucocitaria, control metabólico adecuado, etc.). *Ausencia de colecciones por imagen –placas simples de cuello o tomografía-.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACION: Todo paciente con antecedente de infección odontogénica, infección de vías respiratorias aguda o previa, que se presenta con masa en cuello de evolución reciente, con datos de proceso inflamatorio agudo, que ha presentado fiebre, alteraciones en el tono de la voz, trismus, datos de dificultad respiratoria, sialorrea, odinodisfagia, intolerancia a la vía oral, deshidratación, pérdida de masa corporal, o descontrol metabólico, se considerara candidato a internamiento para implementar un estudio y tratamiento oportuno.
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GUÍAS DIAGNÓSTICAS OTORRINOLARINGOLOGÍA REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. El diagnóstico oportuno de pacientes con procesos cervicales infecciosos complicados, requiere más que de una referencia, un manejo multidisciplinario. Un ejemplo es, un paciente con un absceso profundo de cuello, diabético, con complicaciones propias de su enfermedad, (insuficiencia renal, descontrol metabólico y desequilibrio ácido base. El tratamiento de inicio se encaminará a un control metabólico riguroso inmediato, para evitar complicaciones derivadas de tales alteraciones, y una vez estabilizado el paciente, y que las condiciones así lo permitan, el tratamiento se dirigirá al proceso infeccioso cervical, siempre y cuando el mismo, no ponga en riesgo su vida. El manejo conjunto es con medicina interna otorrinolaringología. En caso de pacientes con abscesos profundos de cuello con compromiso mediastinal., el tratamiento será manejo conjunto con el servicio de neumología.
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GUÍAS DIAGNÓSTICAS OTORRINOLARINGOLOGÍA ALGORITMO PARA EL MANEJO DE LOS ABSCESOS DE CUELLO: Presentación clínica -sospecha diagnóstica-:
Con Compromiso de la vía aérea
Sin compromiso de la vía aérea.
Asegurar la vía aérea.
Realizar Lab. Básicos y solicitar
Intubación guiada por laringoscopio, fibroscopio
placas simples de cuello
AP y LAT Traqueotomía o cricotiroidostomía de urgencia-.
Sugiere compromiso de
No
Sugiere
compromiso
espacios Profundos.
Espacios
profundos.
Solicitar TOMOGRAFIA DE CUELLO
Iniciar Antibioticoterapia IV empírica –amplio
espectroCon Medio de Contraste. Observar por 48 hrs.
Se comprueba extensión a espacios profundos
Mejoría clínica
No mejoría
clínica de cuello.
Evaluar drenaje percutáneo o intraoral Bajo anestesia local. Continuar antibioticoterapia IV
Cultivo y
gram. CON MEDIASTINITIS
SIN MEDIASTINITIS.
Drenaje de absceso en
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GUÍAS DIAGNÓSTICAS OTORRINOLARINGOLOGÍA Quirófano, observación
del
POP. Drenaje de absceso en quirófano + Toracotomía.
Cultivo y continuar anibioticoterapia IV dirigida.
No mejora?
TC Control y evaluar nuevamente
drenaje. BIBLIOGRAFÍA: * Cummings WC, et al. Deep Neck Infection. En: Otolaryngology Head and Neck Surgery. Vol. 2. 4a. Edición. Edit. Mosby 2005. Vol. 3. Cap. 110; pp: 2515 – 2524. * Bailey BJ. Infections of the deep spaces of the neck. En: Otolaringology, Head and Neck Surgery. Phipaldelphia: Lippincott Company 1993. Cap. 57; pp: 738-753. * Lee KJ. Espacios y aponeurosis del cuello. En: Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello. 7ª. Edición. México: Mc Graw Hill Interamericana 2002. cap. 21; pp: 475-494. * Miller WD, et al. A prospective, blinded comparison of clinical examination and computed Tomography in deep neck infections. Laringoscope 1999; 109: 1873-1879. * Parhiscar A, Har-El, G. Deep neck abscess: A retrospective review of 210 casos. Ann Otology Rhinology Laringology 2001; 110: 1051-1054. * Mayor, GP, Martinez SM, et. Al. Is Conservative treatment of the deep neck space infections appropriate? Head and Neck 2001; 23: 126-133. * Yeow, KM, Liao, CT et al. US-Guided needle aspiration and catheter drainage as an alternative to open surgical drainage for uniloculated neck abscesses. J Vascular and Interventional Radiology 2001; 12: 589-594.
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