ABORTUS HABITUALIS

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT Juni 2010

ABORTUS HABITUALIS

OLEH : IRWAN ASHARI C 111 04 126 PEMBIMBING Dr. LILIANI O. T. D KONSULEN Dr. EDDY R. MOELJONO Sp. OG (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK  PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR  2010

ABORTUS HABITUALIS

A. PEND PENDAH AHUL ULUA UAN N Abor Abortu tuss adal adalah ah kelu keluar arny nyaa hasi hasill kons konsep epsi si keha kehami mila lan n pada pada usia usia keha kehami mila lan n dibawah dibawah 20 minggu. Abortus memiliki memiliki gejala pendarahan, pendarahan, keluarnya keluarnya konsepsi, dan mengalami kontraksi. Hal ini terjadi akibat adanya pembukaan dari mulut rahim atau cerv cervix ix.. Peny Penyeba ebabn bny ya anta antara ra lain lain adala adalah h kare karena na adan adany ya kelai kelaina nan n krom kromos osom om dan dan inkompete inkompeten n cervix, cervix, dan konsepsi yang tidak baik. Hasil konsepsi yang tidak baik akan dian diangg ggap ap sebag sebagai ai bend bendaa asing asing oleh oleh rahim rahim dan dan akan akan dibu dibuan ang. g. Usia Usia sang sang ibu ibu juga juga nampaknya sedikit berpengaruh. Dari data yang ada, semakin tua usia sang ibu, maka resiko untuk mengalami abortus juga semakin tinggi. 1,2 Abor Abortu tuss habi habitu tuali aliss ialah ialah abor abortu tuss spont spontan an yang terja terjadi di tiga tiga kali kali atau atau lebi lebih h  berturut-turut. Pada umumnya penderita tidak sukar hamil, tetapi kehamilannya berakhir  sebelum 28 minggu. Angka kejadian jenis abortus ini ialah 0,4% dari semua kehamilan. Wanita yang mengalami peristiwa tersebut, umumnya tidak mendapat kesulitan untuk  menjadi hamil, akan tetapi kehamilannya tidak dapat berlangsung terus dan terhenti sebelu sebelum m waktun waktunya ya,, biasany biasanyaa pada pada trimeste trimesterr pertam pertamaa tetapi tetapi kadang kadang-ka -kadan dang g pada pada kehamilan yang lebih tua.3,4 Walaupun Walaupun terjadinya terjadinya abortus abortus berturut-tur berturut-turut ut mungkin mungkin kebetulan, kebetulan, namun namun wajar  untuk untuk memiki memikirka rkan n adany adanyaa sebab sebab dasar dasar yang yang mengak mengakibat ibatkan kan perist peristiwa iwa berula berulang ng ini. ini. Sebab Sebab dasar dasar ini kurang kurang lebih lebih 40% tidak diketah diketahui; ui; yang yang diketa diketahui hui,, dapat dapat dibagi dibagi 3 golongan : a) kelainan pada zigot; b) gangguan fungsi endometrium, yang menyebabkan ganggu gangguan an implant implantasi asi ovum ovum yang yang dibuah dibuahii dan/at dan/atau au gangg gangguan uan dalam dalam pertum pertumbuh buhan an mudigah; c) kelainan anatomik pada uterus yang dapat menghalangi berkembangnya  janin di dalamnya dengan sempurna.4 Bila Bila mengha menghadap dapii seoran seorang g ibu dengan dengan riwaya riwayatt abortu abortuss berula berulang ng maka maka harus harus mempelajari kasus ini dengan baik dengan melakukan pendataan tentang riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun laboratorik Perhatikan apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester kedua. Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang. Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor – faktor penyebab lebih cenderung pada faktor anatomis terjadinya inkompetensi serviks serviks dan adanya adanya tumor tumor (mioma (mioma uteri) uteri) serta serta infeks infeksii yang yang berat berat pada pada uterus uterus atau serviks.1

B. INSIDEN Bishop melaporkan melaporkan frekuensi frekuensi 0,41% 0,41% abortus abortus habitualis habitualis pada semua kehamilan. kehamilan. Menurut Malpas dan Eastman kemungkinan terjadinya abortus lagi pada seorang wanita yang yang mengal mengalami ami abortu abortuss habitu habitualis alis ialah ialah 73% dan 83,6%. 83,6%. Sebalik Sebalikny nya, a, Warton Warton dan Fraser dan Llewellyn-Jones member prognosis yang lebih baik, yaitu 25,9% dan 39%. 3

C. ANATO ANATOMI MI DAN DAN PATOFI PATOFISIO SIOLOG LOGII Uterus pada seorang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah peer yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uterus adalah 7 - 7,5 cm, lebar di tempat yang paling lebar 5,25 cm dan tebal 2,5 cm. uterus terdiri atas korpus uteri (2/3 bagian atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah). 4 Di dalam korpus uteri terdapat rongga (kavum uteri), yang membuka keluar  melalui saluran (kanalis servikalis) yang terletak di serviks. Bagian bawah serviks yang terletak di vagina dinamakan porsio uteri (pars vaginalis servisis uteri), sedangkan yang  berada di atas vagina disebut pars supravaginalis servisis uteri. Antara korpus dan serviks masih ada bagian yang disebut isthmus uteri. 4 Bagian Bagian atas uterus uterus disebut disebut fundus fundus uteri. uteri. Di situ tuba fallop fallopii ii kanan kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding uterus terdiri atas miometrium, yang merupakan otot polos  berlapis tiga; yang sebelah luar longitudinal, yang sebelah dalam sirkuler, yang antara kedua kedua lapisan ini beranyaman. beranyaman. Miometrium Miometrium dalam keseluruhan keseluruhannya nya dapat berkontraksi berkontraksi dan berelaksasi.4

Gambar 1.

Di kutip dari kepustakaan 5

Kavum Kavum uteri uteri dilapi dilapisi si oleh oleh selaput selaput lendir lendir yang yang kaya kaya dengan dengan kelenja kelenjar, r, disebu disebutt endom endometri etrium. um. Endom Endometr etrium ium terdir terdirii atas atas epitel epitel kubik, kubik, kelenj kelenjar-k ar-kele elenja njar, r, dan stroma stroma dengan dengan banya banyak k pembul pembuluh-p uh-pemb embulu uluh h darah darah yang yang berkel berkelok-k ok-kelo elok. k. Di korpu korpuss uteri uteri endometrium licin, akan tetapi di serviks berkelok-kelok; kelenjar-kelenjar itu bermuara di kanalis servikalis (arbor vitae). Pertumbuhan dan fungsi endometrium dipengaruhi sekali oleh hormon steroid ovarium. 4 Uterus ini sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis dan jaringan ikat dan ligamentum ligamentum yang menyokon menyokongnya, gnya, sehingga terfiksasi terfiksasi dengan dengan baik. Ligamentum yang memfiksasi uterus adalah :3 1. Ligame Ligamentu ntum m kardin kardinale ale sinistr sinistrum um et dekstru dekstrum m (Macke (Mackenro nrodt) dt) yakni ligament ligamentum um yang terpenting, mencegah supaya uterus tidak turun, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan berjalan berjalan dari dari serviks serviks dan puncak puncak vagina vagina ke arah lateral lateral dindin dinding g pelvis pelvis.. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain vena dan arteri uterina. 2. Liga Ligame ment ntum um sakro sakro-u -ute teri rinu num m sinis sinistru trum m et deks dekstr trum um,, yakn yaknii liga ligame ment ntum um yang yang mena menaha han n uter uterus us supa supaya ya tida tidak k bany banyak ak berg berger erak ak,, berja berjalan lan dari dari serv servik ikss bagi bagian an  belakang, kiri dan kanan, ke arah os sakrum kiri dan kanan. kanan. 3. Ligamentum Ligamentum rotund rotundum um sinistrum sinistrum et dekstrum dekstrum,, yakni ligamen ligamentum tum yang yang menahan menahan uterus dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah daerah inguin inguinal al kiri kiri dan kanan. kanan. Pada Pada kehami kehamilan lan kadang kadang-ka -kadan dang g terasa terasa sakit sakit di daer daerah ah ingu inguin inal al wakt waktu u berd berdir irii cepa cepatt kare karena na uter uterus us berk berkon ontr trak aksi si kuat kuat,, dan dan ligame ligamentu ntum m rotund rotundum um menjadi menjadi kencan kencang g serta serta mengad mengadaka akan n tarikan tarikan pada pada daerah daerah inguinal. Pada persalinan ia pun teraba kencang dan terasa sakit bila dipegang. 4. Ligamentum Ligamentum latum latum sinistrum sinistrum et dekstrum, dekstrum, yakni yakni ligamentu ligamentum m yang meliputi meliputi tuba, tuba,  berjalan dari uterus ke arah sisi, tidak banyak mengandung jaringan ikat. Sebenarnya ligamentum ini adalah bagian peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk segitiga lipatan. Di bagian dorsal ligamentum ini ditemukan indung telur (ovarium sinistrum et dekstrum). Untuk memfiksasi uterus, ligamentum latum ini tidak banyak artinya. 5. Liga Ligamn mntu tum m infu infund ndib ibul uloo-pe pelv lvik ikum um,, yakn yaknii ligam ligamen entu tum m yang ang mena menaha han n tuba tuba Falloppii berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan urat saraf, saluran-saluran limfe, arteria dan vena ovarika. Disamping ligamentum tersebut di atas ditemukan pada sudut kiri dan kanan  belakang fundus uteri ligamentum ovarii proprium kiri dan kanan yang menahan ovar ovariu ium. m. Liga Ligame ment ntum um ovari ovariii ini ini embr embrio iolo logi giss bera berasal sal dari dari gube gubern rnak akul ulum um;; jadi jadi

sebenarnya asalnya seperti ligamentum rotundum yang juga embriologis berasal dari gubernakulum.3

Gambar 2. Di kutip dari kepustakaan 6

Uterus pada wanita dewasa umumnya terletak di sumbu tulang panggul dalam anteversiofleksio (serviks ke depan atas) dan membentuk sudut dengan vagina, sedang korpus uteri berarah ke depan dan membentuk sudut 120 o-130o dengan serviks uteri. Di Indonesia uterus sering ditemukan dalam retrofleksio (korpus uteri berarah ke belakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan. 4 Perband Perbanding ingan an antara antara panjang panjang korpus korpus uteri uteri dan serviks serviks berbed berbeda-be a-beda da dalam dalam  pertumbuhan. Pada bayi perbandingan itu adalah 1:2, sedangkan pada wanita dewasa 2:1.4 Di luar, uterus dilapisi oleh serosa (peritoneum viserale). Jadi, dari luar ke dalam ditemu ditemukan kan pada pada dindin dinding g korpus korpus uteri uteri serosa serosa atau atau perime perimetriu trium, m, miomet miometrium rium,, dan endometrium.4

Gambar 3. Di kutip dari kepustakaan 7

Pasokan darah :

Uterus mendapat darah dari arteria uterine (cabang a.iliaka interna). Arteri ini  berjalan dalam ligamentum latum dan setinggi s etinggi os interna, menyilang ureter pada sudut kanan untuk mencapai mencapai dan memasok darah ke uterus uterus sebelum melakukan melakukan anastomosis anastomosis dengan arteri ovarika (cabang aorta abdominalis). 8

Gambar 4. Di kutip dari kepustakaan 9

Batas-batas :

Uterus dan serviks berbatasan dengan kavum uretrovesikalis dan permukaan atas kandun kandung g kemih kemih di anterio anterior. r. Kavum Kavum retrou retrouter terina ina (dougl (douglasi) asi),, yang yang meluas meluas ke bawah bawah sejauh sejauh fornik fornikss poster posterior ior vagina vagina,, merupa merupakan kan batas batas poster posterior iorny nya. a. Ligame Ligamentu ntum m latum latum adalah batas lateral utama dari uterus.8

Gambar 5. Di kutip dari kepustakaan 10

Drainase limfatik :

Pembuluh Pembuluh limfe dari fundus menyertai a.ovarika dan mengalir mengalir menuju menuju kelenjar  kelenjar  getah bening para-aorta. para-aorta. Pembuluh Pembuluh limfe dari korpus dan serviks serviks mengalir mengalir ke kelenjar  getah bening iliaka interna dan eksterna. 8 Kadang-kadang pada persalinan terjadi perdarahan banyak oleh karena robekan serviks ke lateral, sehingga mengenai cabang-cabang a.uterina. Robekan ini disebabkan antara lain pimpinan persalinan yang salah, persalinan dengan alat misalnya ekstraksi dengan cunam yang dilakukan dengan cermat dan sebagainya. Dalam hal ini harus  berhati-hati dalam menjahit robekan serviks; kadang-kadang disangka robekan sudah dijah dijahit it deng dengan an baik baik oleh oleh kare karena na tida tidak k tamp tampak ak adan adanya ya perd perdar arah ahan an lagi lagi,, pada padaha hall  perdarahan tetap berlangsung terus ke dalam parametrium. Timbullah hematom di  parametrium yang sukar di diagnosis dan dapat mengakibatkan ibu yang baru bersalin  jatuh dalam syok dan jika hematom di parametrium tidak dipikirkan, wanita itu mungkin tidak tertolong lagi. 3 Mekani Mekanisme sme awal awal terjadi terjadiny nyaa abortu abortuss adalah adalah lepasny lepasnyaa sebagia sebagian n atau atau seluru seluruh h  bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi  plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus. 11 Pada kehamilan kurang dari 8 minggu :

Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.11 Pada kehamilan 8 – 14 minggu:

Mekanisme diatas juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum cavum uteri. uteri. Plasen Plasenta ta mungk mungkin in sudah sudah berada berada dalam dalam kanali kanaliss servika servikalis lis atau masih masih mele meleka katt pada pada dind dindin ing g cavu cavum m uter uteri. i. Jenis Jenis ini ini seri sering ng meny menyeba ebabk bkan an perd perdara araha han n  pervaginam yang banyak. banyak. 11 Pada kehamilan minggu ke 14 – 22:

Janin biasanya biasanya sudah dikeluarkan dikeluarkan dan diikuti diikuti dengan dengan keluarnya keluarnya plasenta beberapa beberapa saat kemu kemudi dian an..

Kada Kadang ng-k -kad adan ang g

plas plasen enta ta

masi masih h

tert tertin ingg ggal al

dala dalam m

uter uterus us

sehi sehing ngga ga

menye menyebab babkan kan ganggu gangguan an kontra kontraksi ksi uterus uterus dan terjadi terjadi perdar perdaraha ahan n pervag pervagina inam m yang yang  banyak. Perdarahan umumnya umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri lebih menonjol.

11

D. ENDOKR ENDOKRINO INOLOG LOGII KEHAMIL KEHAMILAN AN Dari segi endokrinologi, maka kehamilan dibagi atas tiga masa, yaitu : 4 -

Kehamilan muda Masa ini ditandai oleh meningkatnya pembentukan HCG dari sel-sel trofoblas

dan peruba perubahan han korpu korpuss luteum luteum menjadi menjadi korpu korpuss luteum luteum gravid gravidita itatis. tis. Korpus Korpus luteum luteum graviditatis memproduksi estrogen dan progesterone. 4 -

Keham Kehamila ilan n pert perten enga gaha han n triw triwul ulan an pert pertam amaa Pada masa ini produksi HCG yang semula meningkat mulai menurun. Estrogen

dan progesterone tidak dihasilkan lagi oleh korpus luteum graviditatis, melainkan oleh  plasenta.4 -

Keham Kehamila ilan n tri triwu wula lan n ked kedua ua dan dan keti ketiga ga Pada masa ini plasenta menghasilkan steroid seks dalam jumlah yang sangat

 besar. Selain itu terjadi terj adi pula peningkatan sekresi hormon PRL (Prolaktin) dari hipofisis anterio anterior. r. Plasen Plasenta ta juga juga memben membentuk  tuk  human chorionic chorionic somatomam somatomammotro motropin pin (hCS), (hCS), human placental lactogen (hPL), atau human chorionic thyrotropin (hCt). 4 Pembentukan HCG meningkat pada awal kehamilan dan mencapai puncaknya  pada hari ke 50 hingga hari ke 80 kehamilan. Hormon khorionik ini memicu sintesis stero steroid id seks seks tida tidak k hany hanyaa di korp korpus us lute luteum um,, mela melain inka kan n juga juga di plase plasent nta. a. Jumlah Jumlah  progesterone yang dibentuk oleh plasenta mencapai 200 ng sehari atau lebih. Progesterone ini dapat dibuktikan dengan memeriksa pregnandiol dalam urine 24 jam atau dalam serum secara teraradioimun (TRI).4 Pada Pada pihak pihak lain, lain, produk produksi si estrog estrogen en mening meningkat kat perlah perlahan-l an-laha ahan n dan mencap mencapai ai  puncaknya pada akhir kehamilan. Kadar estrogen yang dibentuk oleh plasenta dapat mencapai 40 ng sehari. Telah dibuktikan bahwa kadar estradiol serum yang sangat

tinggi tinggi dapat menunjukk menunjukkan an kemungkin kemungkinan an adanya adanya kehamilan kehamilan ganda, ganda, sedangkan sedangkan kadar  estradiol yang rendah menunjukkan adanya anensefalus atau gawat janin. 4 Dalam kehamilan dijumpai dijumpai pula peningkatan peningkatan aktivitas adrenal. Ini tampak dari  pengeluaran 17-ketosteroid dan 17-hidroksisteroid. Peningkatan kortikosteroid ini menimb menimbulk ulkan an striae striae pada pada wanita wanita hamil. hamil. Selain Selain itu, itu, berat berat kelenj kelenjar ar tiroid tiroid ternya ternyata ta mening meningkat kat dalam dalam kehami kehamilan lan.. Telah Telah diketah diketahui ui di bawah bawah pengar pengaruh uh estroge estrogen n terjadi terjadi  peningkatan kapasitas pengikatan iodium oleh protein plasma. plasma. 4 Di bawah bawah pengar pengaruh uh steroid steroid seks seks uterus uterus bertam bertambah bah besar. besar. Pada Pada kehami kehamilan lan 36 minggu beratnya mencapai 1000 gram (20 kali lipat). Pembesaran uterus itu sementara dipicu oleh estrogen. Selain meningkatkan jumlah aktin dan myosin, estrogen juga meningkat meningkatkan kan membrane membrane potensial potensial sel-sel otot tersebut. tersebut. Progesteron Progesteronee menyebabkan menyebabkan relaksasi relaksasi otot-otot otot-otot uterus. Relaksasi otot ini dibantu pula oleh enzim oksitosinase oksitosinase yang menginaktifkan hormon oksitosin. 4 Selain progesteron dan estrogen, korpus luteum juga menghasilkan relaksasin, suatu hormon polipeptida. Hormon ini menyebabkan relaksasi tulang-tulang panggul. Pembesaran payudara pada kehamilan dipengaruhi oleh steroid seks; dan pigmentasi  putting susu disebabkan oleh pengaruh pengaruh estrogen yang merangsang melanin. 4 E. ETIOLOGI Resiko berulangnya abortus setelah abortus I adalah 20% ; resiko setelah abortus II adalah 25% dan resiko setelah abortus III adalah 30%. 10

Tabel 1. Di kutip dari kepustakaan 11

 Defisiensi progesterone dan fase luteal  Faktor endokrin terlibat dalam RPL (Recurrent Pregnancy Loss) atau abortus  berulang sekitar 15% sampai 30% dari waktu. Cacat fungsional korpus luteum, atau resepto reseptorr progest progestero eron n endom endometri etrium, um, dapat dapat menye menyebab babkan kan RPL. RPL. Pada Pada pasien pasien dengan dengan defis defisie iensi nsi fase fase lutea luteal, l, keru kerugi gian an umum umumny nyaa terja terjadi di sanga sangatt awal awal,, di 4-7 4-7 ming minggu gu.. Proges Progester teron on dari dari korpu korpuss luteum luteum diperlu diperlukan kan untuk untuk menduk mendukung ung kehami kehamilan lan sampai sampai  produksi progesterone di plasenta dimulai pada minggu minggu kedelapan. 12 Gangguan fase luteal dapat menjadi sebab infertilitas dan abortus muda yang  berulang. Gangguan fase luteal bisa menyebabkan disfungsi tuba dengan akibat transport ovum terlalu cepat, motilitas uterus yang berlebihan, dan kesukaran dalam nidasi karena endometrium tidak dipersiapkan dengan baik. 4 Proges Progestero teron n yang yang dihasil dihasilkan kan dari dari korpus korpus luteum luteum sangat sangat diperlu diperlukan kan untuk  untuk  keberh keberhasil asilan an implan implantasi tasi dan pemeli pemelihara haraan an dari dari awal awal kehami kehamilan lan sampai sampai produk produksi si  progesteron diambil alih oleh plasenta. Defek fase luteal telah digambarkan sebagai  penyebab keguguran. Klasiknya, diagnosis diperoleh setelah biopsi endometrium pada hari ke 26 atau hari ke 27 dari siklus yang lebih dari 2 hari keluar dari fase, dan baru baru ini, kadar konsentrasi progesteron midluteal <10 ng / mL telah diusulkan untuk  menegakkan diagnosis. Wanita dengan out-of-fase biopsi endometrium tidak mampu menjaga reseptor pregesterone pregesterone endometrium abnormal abnormal dan memiliki αvβ3 integrin, yang merupakan merupakan sebuah penanda penanda penerimaan penerimaan uterus. α vβ3 integrin biasanya muncul dalam kelenjar endometrium pada hari siklus 20-21 selama implantasi. Sebagian besar pasien, ketika diobati dengan progesteron atau suplemental dosis rendah clomiphene sitrat, akan memiliki memiliki restorasi restorasi histologis histologis endometrium endometrium yang normal dan αvβ3 normal. normal. Implantasi Implantasi embrio yang lambat juga telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat keguguran. 13

 Hormon tiroid yang abnormal  abnormal  Pada wanita dengan abortus habitualis, dapat ditemukan bahwa fungsi glandula tiroidea kurang sempurna. Oleh sebab itu, pemeriksaan fungsi tiroid pada wanita-wanita abortu abortuss berula berulang ng perlu perlu dilaku dilakukan kan;; pemerik pemeriksaan saan ini hendak hendakny nyaa dilaku dilakukan kan di luar  luar  kehamilan.4

Sindrom polikistik ovarium Wanita Wanita dengan dengan PCOS PCOS (Polycystic (Polycystic Ovarian Ovarian Symdrome) Symdrome) memiliki memiliki kesulitan kesulitan mencapai kehamilan dibandingkan dengan populasi umum, tetapi sifat hubungan antara PCOS dengan keguguran berulang belum jelas. 14

Wanita dengan sindrom polikistik ovarium (PCOS) telah diamati mengalami  peningkatan kadar hormone luteinizing, hormone androgen, dan resistensi insulin. Meskipun etiologi masih belum jelas, peningkatan kejadian keguguran telah di catat  pada wanita yang telah didiagnosis dengan PCOS. Hiperinsulinemia telah diusulkan sebagai penyebab yang mungkin. Beberapa bukti menunjukkan bahwa resistensi insulin dikaitkan dengan peningkatan kadar homosistein plasma. 12 Hiperinsulinemi pada PCOS adalah hipotesis untuk berkontribusi pada awal keguguran selama kehamilan, dan dalam suatu siding, pemberian metformin selama kehamilan untuk wanita dengan riwayat perdarahan menunjukkan dapat mengurangi angk angkaa kegu kegugu gura ran n pada pada trim trimes este terr pert pertam amaa pada pada wani wanita ta deng dengan an PCOS PCOS.. Dala Dalam m  persidangan yang lebih besar, dari 2000 wanita dengan riwayat perdarahan berulang,  prevalensi PCOS adalah 40,7%. Kriteria yang cukup c ukup untuk menentukan wanita dengan PCOS mempunyai prognosis yang baik atau buruk adalah kehamilan di masa depan. 14

 Diabetes mellitus Diab Diabet etes es melit melitus us secara secara trad tradisi ision onal al dise disebu butk tkan an dalam dalam hubu hubung ngan an deng dengan an  peningkatan tingkat aborsi, tetapi telah ditetapkan bahwa diabetes terkontrol dengan  baik dengan kontrol glukosa (dengan diet atau insulin) tidak meningkatkan risiko aborsi spontan. Pasien dalam kontrol yang baik dengan pengobatan oral sebelum pembuahan akan akan mungki mungkin n juga juga mendap mendapatk atkan an hasil hasil yang yang mening meningkat kat.. Diabet Diabetes es dengan dengan kontro kontroll glikem glikemik ik yang yang kuran kurang g baik baik dihubu dihubungk ngkan an dengan dengan mening meningkatn katnya ya risiko risiko kehila kehilanga ngan n kehamilan, dan ada hubungannya langsung antara kadar hemoglobin A1C (HbA 1C) dan tingkat aborsi.14

F. DIAGNOSIS Diag Diagno nosis sis abor abortu tuss habi habitu tuali aliss tida tidak k suka sukarr dite ditent ntuk ukan an deng dengan an anam anamne nesis sis.. Khususnya diagnosis abortus habitualis karena inkompetensi menunjukkan gambaran klinik yang khas, yaitu dalam kehamilan triwulan kedua terjadi pembukaan serviks tanpa disertai mules yang selanjutnya selanjutnya diikuti diikuti oleh pengeluaran pengeluaran janin yang biasanya masih masih hidup hidup dan normal normal.. Apabil Apabilaa pender penderita ita datang datang dalam dalam triwul triwulan an pertam pertama, a, maka maka gambaran gambaran klinik klinik tersebut tersebut dapat diikuti dengan melakukan pemeriksaan pemeriksaan vaginal vaginal tiap minggu. Penderita tidak jarang mengeluh bahwa ia mengeluarkan banyak lendir dari vagi vagina na.. Di luar luar keha kehami mila lan n

pene penent ntua uan n

serv servik ikss

inko inkom mpete peten n

dila dilaku kuka kan n

histerosalpingografi (HSG) yaitu ostium internumuteri melebar lebih dari 8 mm. 3

deng dengan an

Bila Bila mengha menghadap dapii seoran seorang g ibu dengan dengan riwaya riwayatt abortu abortuss berula berulang ng maka maka harus harus mempelajari kasus ini dengan baik dengan melakukan pendataan tentang riwayat suami istri dan pemeriksaan fisik ibu baik secara anatomis maupun laboratorik Perhatikan apakah abortus terjadi pada trimester pertama atau trimester ke dua. Bila terjadi pada trimester pertama maka banyak faktor yang harus dicari sesuai kemungkinan etiologi atau mekanisme terjadinya abortus berulang. Bila terjadi pada trimester kedua maka faktor – faktor penyebab lebih cenderung pada faktor anatomis terjadinya inkompetensi serviks dan adanya tumor mioma uteri serta infeksi yang berat pada uterus atau serviks. Ikutilah langkah – langkah investigasi untuk mencari faktor – faktor yang potensial menyebabkan terjadinya abortus spontan yang berulang sebagai berikut : 1,2 a.

Riwayat penyakit terdahulu1,2

1. Kapan Kapan abor abortu tuss terja terjadi di.. Apak Apakah ah pada pada trim trimes ester ter perta pertama ma atau atau pada pada trim trimest ester  er   berikutnya adakah penyebab mekanis yang yang menonjol. 2. Mencari kemun kemungkin gkinan an adanya adanya toksin, toksin, lingkunga lingkungan n dan pecandu pecandu obat obat (naza). (naza). 3. Infeksi Infeksi gineko ginekolog logii dan dan obst obstetr etri. i. 4.

Gamba Gambaran ran

asos asosias iasii

terja terjadi diny nyaa

“anti “antiph phos osph phol olip ipid id

synd syndro rome me

(thr (throm ombo bosis sis,,

autoimmune phenomena, false-positive tests untuk sifilis) 5. Faktor Faktor genitik genitik antara suami istri ( consangui consanguinity nity ). 6. Riwa Riwaya yatt kelu keluar arga ga yang pern pernah ah meng mengal alam amii terja terjadi diny nyaa abor abortu tuss beru berula lang ng dan dan sindroma yang berkaitan dengan kejadian abortus ataupun partus prematurus yang kemudian meninggal. 7. Pemeriksaan Pemeriksaan diagnost diagnostik ik yang yang terkait dan dan pengobatan pengobatan yang pernah pernah didapat didapat.. b.

Pemeriksaan fisik 1,2

1. Peme Pemerik riksaa saan n fisik fisik secara secara umu umum m 2. Peme Pemerik riksaa saan n gine gineko kolo logi gi c.

Pemeriksaan laboratorium1,2

1.

Kariotipe darah tepi kedua orang tua

2.

Biopsi endometrium pada fase luteal

3. Pemerik Pemeriksaan saan hormo hormon n TSH dan anti antibod bodii anti tiroid tiroid 4. Antibodi Antibodi antipho antiphosphol spholipid ipid ( cardiol cardiolphin, phin, phosph phosphatidy atidylserine lserine ) 5. Lukpus Lukpus antilogul antilogulan an ( “a partial partial thrombopl thromboplastin astin time time or Russell Russell Viper Venom Venom “ ) 6. Pemerik Pemeriksaan saan darah darah lengka lengkap p termasuk termasuk trombo trombosit sit 7.

Kultur cairan serviks (mycoplasma, ureaplasma, chlamdia) bila diperlukan.

G. DIAG DIAGNO NOSA SA BAN BANDI DING NG

95% perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh abortus, namun  perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada kehamilan muda yaitu : 11 1. Keha Kehami mila lan n ekt ektop opik  ik  2. Perdarahan Perdarahan servik servik akibat akibat epitel epitel servik servik yang yang mengalami mengalami eversi eversi atau erosi 3. Poli Polip p endo endose serv rvik  ik  4. Mola Mola hida hidati tido dosa sa 5. Karsin Karsinoma oma servik servik uteri uteri (jarang (jarang)) 6. Mioma Mioma submu submukos kosaa pedu pedunku nkular laris is

H. KOMP KOMPLI LIKA KASI SI 1. Perd Perdara araha han n (hem (hemor orrh rhag age) e) 2. Perfo Perforas rasii : serin sering g terja terjadi di sewak sewaktu tu dila dilatas tasii dan dan kure kuretas tasee yang ang dilak dilakuk ukan an oleh oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan dan dukun. 3. Infe Infeks ksii dan dan teta tetanu nuss 4. Pay Payah ginj ginjal al akut akut 5. Syok, Syok, pada pada abort abortus us dapat dapat diseb disebabk abkan an oleh oleh : -

Perd Perdar arah ahan an yang yang bany banyak ak dis diseb ebut ut syo syok k sept septik  ik 

-

Infeksi berat atau sepsis disebut syok septik atau endoseptik. 15

I. PENA PENAT TALAK ALAKS SANA ANAAN Biasanya wanita dengan abortus habitualis datang ke dokter tidak lama setelah ia mengalami abortus untuk sekian kalinya. Jika ia belum hamil lagi, hendaknya waktu itu digunakan untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan yang mungkin menyebabkan abortus habitualis itu. 4 Di samping pemeriksaan umum dengan memperhatikan gizi dan bentuk bahan  penderita, dilakukan pula pemeriksaan suami-istri, antara lain pemeriksaan darah dan urine rutin, pemeriksaan golongan darah, faktor Rh, dan tes terhadap sifilis, selanjutnya  pada istri dibuat kurve harian glukosa darah dan diperiksa fungsi tiroid, dan pada suami diperiksa fungsi sperma.4

Pada wanita dengan abortus habitualis, yang datang dalam keadaan sudah hamil lagi lagi,, dila dilaku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aann-pe peme meri riks ksaa aan n sepe sepert rtii di atas atas,, kecu kecual alii yang ang dapa dapatt mengganggu kehamilan. 4 Selain terapi yang bersifat kausal, maka penderita dengan abortus habitualis, jika ia hamil, perlu mendapat perhatian khusus. Ia harus banyak istirahat, hal ini tidak berarti  bahwa ia harus tinggal terus di tempat tidur, akan tetapi perlu dicegah usaha-usaha yang melelahkan.4 Pada hamil muda sebaiknya jangan bersenggama. Makanannya harus adekuat meng mengen enai ai prot protei ein, n, hidr hidrat at arang arang,, mine mineral ral dan dan vitam vitamin in.. Khus Khusus usny nyaa dalam dalam masa masa organogenesis pemberian obat-obat harus dibatasi, dan obat-obat yang diketahui dapat memp mempun unya yaii peng pengar aruh uh jelek jelek terha terhada dap p janin janin,, dilar dilaran ang. g. Khus Khusus usny nyaa di mana mana fakt faktor  or  emosional emosional memegang peranan penting, penting, pengaruh dokter sangat besar untuk untuk mengatasi mengatasi ketakutan dan keresahan.4 Terapi hormonal umumnya tidak perlu, kecuali jika ada gangguan fungsi tiroid, atau gangguan fase luteal.4

DAFTAR PUSTAKA

1.

Anon Anonym ym.. Abor Abortu tuss (Rev (Revisi isi 1). 1). [on [on line line]] 2009 2009 [cit [cited ed 2009 2009 Nove Novemb mber er 13]. 13].

Available from : URL : http://yamachiyo.wordpress.com 2.

Hariadi R. Abortus Abortus Spontan Spontan Berulang. Dalam : Ilmu Kedokteran Kedokteran Fetomaternal. Fetomaternal.

Edis Edisii

Perd Perdan ana. a.

Sura Suraba bay ya

:

Pene Penerb rbit it

Himp Himpun unan an

Kedo Kedokt kter eran an

Feto Fetoma mate tern rnal al

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia.; 2004. Hal. 326-34. 3.

Wikn Wiknjo josa sast stro ro H. Kela Kelain inan an Dala Dalam m Lama Lamany nyaa Keha Kehami mila lan. n. Dala Dalam m : Ilmu Ilmu

Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Penerbit Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007. Hal. 309-10. 4. Wikn Wiknjo josa sastr stro o H. Gangg Ganggua uan n Bersa Bersang ngku kutan tan deng dengan an Konse Konseps psi. i. Dalam Dalam : Ilmu Ilmu Kandungan. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal. 246-50

5.

Vorvick L. Uterus. [on line] 2009 [cited 2009 November 1]. Available from :

URL : http://www.healthcentral.com/sexual-health/ 6.

Brotherlim. Brotherlim. Anatomi dan Fisiologi Fisiologi Sister Reproduksi Reproduksi Wanita.[on line] 2008

[cited

2009

November

1].

Available

from

:

URL

:

http://www.bluefame.com/lofiversion/index.php/f35.html 7.

Anonym. Anonym. Uterus and Uterine Tubes. [on line] 2008 [cited 2009 Oktober Oktober 30].

Available

from

:

URL

:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/66/illu_cervix.jpg 8.

Faiz O, Moffat D. Visera Pelvis. Dalam : At a Glance Series Anatomi. Jakarta :

Penerbit Erlangga; 2002. Hal. 56-7. 9.

Anonym. File : Gray589.png [on line] 2007 [cited 2009 Oktober 30]. Available

from : URL : http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d4/gray589.png 10. Anonym.

Uterus. [on line] 2007 [cited 2009 oktober 29]. Available from : URL :

http://www.wikipedia.com 11. Widjanarko

B. Abortus. [on line] 2009 [cited 2009 November 3]. Available from

: http://reproduksiumj.com Fortner 12. Fortner

KB, Szymanski Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE. Recurrent Recurrent Pregnancy Pregnancy Loss.

In : John Johnss Hopk Hopkin inss Manu Manual al of Gyne Gynecol colog ogy y and and Obste Obstetri trics cs.. 3 rd ed. Lippincott Lippincott Williams & Wilkins. 2007. P.3-6 13. Carr BR, Blackw Blackwell ell RE, Azziz Azziz R. Recurr Recurrent ent Pregnancy Pregnancy Loss. In : Essent Essential ial Reproductive Medicine. New York : McGraw-Hill. 2005. P. 586. 14. Curtis

MG, Overholt S, Hopkins MP. Infertility and Recurrent Pregnancy Loss.

In : Glass Ofice Gynecology, 6 th ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2006. P.6-7. 15. Mochta Mochtarr R, Lutan Lutan D. Abortu Abortuss dan Kelainan Kelainan dalam dalam Tua Kehamilan Kehamilan.. Dalam: Dalam: Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;1998. Hal. 21415.