Borang Portofolio Kasus Medis No. ID dan Nama Peserta
dr. Verdira Asihka
No.ID dan Nama Wahana
RSUD Sawahlunto
Topik
Antiphospholipid syndrome syndrome (APS)
Tanggal (kasus)
18 September 2017
Nama Pasien
Ny.A
Tanggal Presentasi Presentasi
No.RM 51.38.00 Pendamping
dr. Sidrati Amir dr. Afdilla Hamni
Tempat Presentasi
Ruang Komite Medik RSUD Kota Sawahlunto
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Diagnostik
Manajemen
Neonatus
Deskripsi
Bayi
Anak
Penyegaran Masalah
Remaja
Tinjauan Pustaka Istimewa
Dewasa
Lansia
Bumil
Pasien perempuan usia 34 tahun, datang ke Poli KIA dengan keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 10 jam yang lalu.
Tujuan
-Menentukan etiologi pada abortus habitualis -Menegakkan diagnosis Antiphospholipid Syndrome (APS)
Bahan Bahasan
Tinjauan Pustaka
Cara Membahas
Diskusi
Data Pasien
Riset
Presentasi dan Diskusi
Nama : Ny.A
Kasus
Audit
Email
Pos
No.Registrasi
:
51.38.00 Nama RS : RSUD Kota Sawahlunto
Telp :
Terdaftar Sejak :
082390149565
18 September 2017
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1
1. Gambaran Klinis : Pasien perempuan usia 34 tahun, datang ke Poli KIA dengan : Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan seja k 10 jam yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : - Keluar darah dari kemaluan sejak 10 jam yang lalu, darah bewarna merah kehitaman dan berbongkah-bongkah. - Nyeri ari-ari (+) - Tidak Haid sejak 6 bulan lalu. HPHT: 22-03-2017 - Demam tidak ada - Riwayat trauma tidak ada
2. Riwayat Pengobatan : belum ada berobat ke dokter.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien sudah pernah mengalami keluhan yang sama saat kehamilan sebelumnya. Sudah 8x curetage dan 1x mengalami kematian janin. Riwayat kehamilan: I
2008 (curetage usia kehamilan 8 bulan)
II
(curetage usia kehamilan 7 bulan)
III
(curetage usia kehamilan 6 bulan)
IV
(curetage usia kehamilan 5 bulan)
V
(curetage usia kehamilan 2 bulan)
VI
Juli 2014
(curetage usia kehamilan 10-11 minggu)
VII
Juni 2015
IUFD kehamilan 24-25 minggu
VIII
April 2016 (curetage usia kehamilan 14-15 minggu)
IX
November 2016 (curetage usia kehamilan 3-4 minggu)
-
Pasien riwayat hipertensi. TDS tertinggi 230 mmHg, tidak rutin minum obat.
-
Riwayat PEB (+)
-
Pasien sudah pernah melakukan pemeriksaan TORCH. Dengan hasil (-)
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini. Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal. 5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga 8. Pemeriksaan fisik
2
- Keadaan umum
:Baik
- Kesadaran
: CMC
- Vital Sign Tekanan darah
: 180/100 mmHg
Nadi
: 90 x/menit regular
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu
: 37,4º C
b.Pemeriksaan sistemik
Kulit
: Teraba hangat, tidak ikterik, tidak sianosis.
Kepala : Normocephal
Mata
: Konjungtiva anemis -/- ,sklera ikterik (-) , pupil isokor, diameter
3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+ Normal.
Leher
: JVP 5-2 cmH2O
KGB
: Tidak teraba pembesaran KGB pada leher, axilla dan inguinal.
Thoraks Paru
: : Inspeksi
: statis = pengembangan dinding dada simetris dinamis = pengembangan dinding dada simetris
Palpasi
: fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung : Inspeksi
: iktus tidak terlihat
Palpasi
: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : irama teratur,bising tidak ada Abdomen : Inspeksi
: perut tampak membuncit
Palpasi
: TFU 1 jari bawah pusat. NT suprapubik (+)
Auskultasi : bising usus (+) normal Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, CRT< 2 detik. Udem -/.
3
5. Pemeriksaan Penunjang Darah rutin : Hb
: 12,9 gr/dl
Leukosit
: 15.700 /µl
Trombosit
: 249.000 /µl
Hematokrit
: 36 %
Diagnosis utama: G10 P1 A8 H0 gravid 20-21 minggu + abortus habitualis Diagnosis sekunder: -Suspek antifosfolipid sindrom - hipertensi kronik Tata laksana awal: Cefixime 2x100 mg Asam mefenamat 3x1 Benovit c 3x1 Amlodipin 1x10 mg Curetage besok
Anjuran: Pemeriksaan ACA dan LA
Follow Up: Tanggal 19/09/2017 (09.00)
S: perdarahan minimal Nyeri ari-ari (+) O/ TD: 150/80 mmHg Nf: 16x/menit
Nd: 80 x/menit T: 370C
Tata laksana IVFD RL 20 tetes/menit -Inj Pycin 1x750 mg Curetage TL
Abdomen: NT suprapubik (+) A/ G10 P1 A8 H0 gravid 20-21 minggu + abortus habitualis+Hipertensi kronik
(12.45)
S/
- Pasien baru selesai curetage dari OK -mata bengkak dan gatal O/ TD: 170/110 mmHg
-Inj Dexametason 2 ampul -Inj Methyl prednisolon 1 ampul diencerkan dengan 4
aquades 5cc. -Pronalges supp KP 20/09/2017
S: perdarahan (-) Nyeri ari-ari (-) O/ TD: 150/70 mmHg Nf: 16x/menit
BPL
Nd: 88 x/menit T: 370C
Obat pulang: Asam mefenamat 3x1 Cefixime 2x100 mg Methyl prednisolon 2x4 mg
Abdomen: Supel. NT (-) A/ P2 A9 H0 + post curetage hari II
DISKUSI Seorang pasien wanita 34 tahun, datang dengan keluhan keluar darah berbongkah-bongkah bewarna merah kehitaman sejak 10 jam yang lalu. Keluhan juga disertai dengan nyeri ari -ari. HPHT 22-03-2017. Pasien mempunyai riwayat abortus berulang dengan 8x curetage dan 1x IUFD. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, TFU 1 jari dibawah pusat, dari USG didapatkan kesan abortus inkomplit. Pasien dapat di diagnosis utama dengan abortus habitualis karena sudah mengalami abortus 3x berturut-turut. Abortus habitualis dapat disebabkan oleh banyak hal. 60% disebabkan karena autoimun, penyebab lain yaitu penyakit infeksi dan kelainan anatomik. Pada pasien ini etiologi infeksi bisa disingkirkan karena pasien sudah melakukan pemeriksaan TORCH dengan hasil negatif. Abortus berulang yang disertai preeklampsi besar kemungkinan disebabkan akibat sindroma antifosfolipid (APS). Diagnosis pasti dari sindroma antifosfolipid membutuhkan setidaknya 1 kriteria klinis dan 1 kriteria laboratorium.
Kriteria klinis:
5
1. Trombosis : 1 atau lebih episode trombosis vena, arterial atau pembuluh darah kecil. 2. morbiditas kehamilan : a. satu atau lebih kematian fetus dengan morfologi normal pada usia > 10 minggu kehamilan. b. satu atau lebih kelahiran prematur sebelum usia 34 minggu karena eklampsi, preeklamsi atau insufisiensi plasenta. c. tiga atau lebih kematian embrio (< 10 minggu) , tanpa adanya kelainan kromosom ayah dan ibu atau kelainan anatomi ibu atau penyebab hormonal. Kriteria laboratorium: 1. Adanya lupus antikoagulan (LA) di dalam plasma, pada dua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12 minggu yang dideteksi menurut panduan The International Society of Thrombosis and Hemostasis ( Scientific Subcommittee on LACs/Phospholipid-Dependent Antibodies). 2. Adanya IgG Antibodi dan/atau isotope IgM antikardiolipin dalam serum atau plasma dengan titer sedang atau tinggi (>40 unit GPL atau MPL atau > persentil 99) pada dua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12 minggu, yang diukur dengan metode ELISA terstandar. 3. Adanya IgG antibodianti-β2 glikoprotein-I dan/atau IgM isotipe dalam serum atau plasma( titer > persentil 99), pada dua kali pemeriksaan yang berjarak minimal 12 minggu, diukur dengan metode ELISA terstandar dengan prosedur yang direkomendasikan. Pada pasien ini, kriteria klinis APS telah terpenuhi. Untuk memastikan diagnosisnya, dianjurkan pemeriksaan IgG dan IgM antikardiolipin antibodi, IgG dan IgM anti-beta2glikoprotein dan Test lupus antikoagulan. Karena penegakan diagnosis sangat penting untuk mendapat terapi dan keberhasilan kehamilan. Kombinasi heparin (UFH) dosis 10.000-26.000 U/hari dan aspirin 81 mg/hari meningkatkan keberhasilan kehamilan mencapai 70-80% , bahkan mencapai lebih dari 90% pada pemakaian LMWH dan aspirin.
6
