Metastasis Otak Abstrak
Latar Belakang : Metastasis otak merupakan salah satu komplikasi neurologis yang paling sering dari kanker sistemik, yang meningkat pada frekuensi dari waktu ke waktu sebagai akibat dari kemajuan dalam prosedur neuroimaging dan peningkatan kelangsungan hidup keseluruhan. Tujuan: Tujuan: Tujua ujuann nnya ya yaitu aitu berd berdas asar arka kan n
pedo pedoma man n
bukt buktii
dan dan
meng mengid iden enti tifi fika kasi si
kontroversi tentang pengelolaan pasien dengan metastasis otak. Metode: Metode: koleksi data ilmiah yang diperoleh oleh konsultan perpustakaan Cochrane, database bibliografi, kertas ikhtisar dan pedoman sebelumnya dari masyarakat Ilmiah dan dan rga rgani nisa sasi si..
!palag palagii panda pandanga ngan n anggo anggota ta Task Task Force Force beberap beberapaa isu penting penting
diselidiki dengan memakai suatu kuesioner email.
"iagno "iagnosis sis jaring jaringan an dengan dengan stereo stereotac tactic tic atau atau pembeda pembedahan han terbuka terbuka harus harus diperoleh saat tumor primer tidak diketahui atau CT # M$I tidak menunjukkan aspek khas metastasis otak. "eksametason adalah kortikosteroid kortikosteroid pilihan bagi pasien dengan gejala # tanda%tanda timbul edema otak. !ntikonvulsan tidak tidak boleh diresepkan untuk profilaktik. &eparin berat molekul rendah diindikasikan untuk tromboemboli vena. perasi harus dipertimbangkan pada pasien dengan sampai tiga metastase otak pada lokasi lokasi yang mudah diakses, diakses, ukuran besar dan efek massa massa yang cukup besar. besar. 'edah adalah tindakan efektif dalam memperpanjang kelangsungan hidup pasien dengan metast metastasi asiss otak otak tungga tunggall ketika ketika penyakit penyakit sistem sistemik ik terkend terkendali ali atau atau tidak tidak ada dan performance status status tinggi. tinggi.
Stereotac Stereotactic tic radiosurg radiosurgery ery harus dipertimbangkan pada
pasien dengan metastasis dari (%(,) cm diameter maksimum dan # atau berlokasi di daerah daerah kritis kritis dan # atau atau dengan dengan komorbid komorbidita itass yang yang menghal menghalangi angi operasi operasi..
*eran *eran
adjuvant radioterapi seluruh otak# whole brain radiotherapy +'$Tradiotherapy +'$T- setelah operasi atau radiosurgery masih radiosurgery masih harus diklarifikasi. "alam hal tidak adanya adanya # terkendalinya kanker kanker siste sistemi mik k dikend dikendali alikan kan dan nilai nilai arnof arnofsky sky /0 atau atau lebih, lebih, salah salah satu satu bisa bisa 1
menahan '$T awal jika dekat tindak lanjut dengan Magnetic $esonance Imaging +M$I- dilakukan atau mengirimkan '$T awal dengan fraksi 1,2%3 4y ke dosis total 50%)) 4y untuk menghindari neurotoksisitas terlambat.
'$T sendiri adalah
pengobatan pilihan untuk pasien dengan tunggal atau beberapa metastasis otak yang tidak setuju untuk operasi atau radiosurgery.
emoterapi mungkin pengobatan
inisial untuk pasien dengan metastase dari tumor otak yang kemosensitif, sedangkan radiasi terapi, dengan atau tanpa kemoterapi, masih merupakan pengobatan pilihan untuk pasien yang membutuhkan suatu paliatif pada terjadinya tanda neurologis.
Tujuan Tujuan utama adalah untuk pedoman berbasis bukti mengenai pengelolaan pasien dengan metastasis otak.
Tujuan sekunder telah mengidentifikasi daerah%
daerah di mana masih ada kontroversi dan uji klinis diperlukan.
6atar belakang Metastasis otak merupakan penyebab penting dari morbiditas dan mortalitas bagi pasien kanker. Metastasis otak lebih umum dari tumor otak primer. Insiden metastase otak telah meningkat dari waktu ke waktu sebagai konsekuensi dari peningkatan kelangsungan hidup keseluruhan untuk berbagai jenis kanker dan peningkatan deteksi dengan M$I. Metastasis otak dapat terjadi pada 30%507 pasien dengan kanker, yang bergejala selama hidup di 80%/)7. *ada orang dewasa tumor utama yang paling mungkin untuk metastase ke otak berada, dalam urutan menurun: paru%paru +minimal )07-, payudara +1)%3)7-, kulit +melanoma- +)%307-, kolon% rektum dan ginjal, tetapi secara umum semua tumor ganas dapat metastasis ke otak. Tempat utama yang tidak dikenal dalam nilai hingga 1)7 dari pasien. Metastasis otak lebih sering didiagnosis pada pasien dengan keganasan yang dikenal +presentasi metachronous-. urang sering +sampai (07- metastase otak didiagnosis baik pada saat diagnosis tumor primer +presentasi sinkron- atau sebelum penemuan tumor primer +presentasi dewasa sebelum waktunya-.
9tatus performa tinggi, metastase
otak soliter, tidak adanya metastasis sistemik, tumor primer dikontrol dan usia muda 2
+80%8)
tahun-
merupakan
faktor
paling
penting
dalam
prognosis
yang
menguntungkan +4aspar et al;., 1<
9trategi pencarian ami mencari: *erpustakaan Cochrane to%date; Medline%vid +>anuari 1<88 sampai saat ini-; Medline *ro?uest; Medline%@I=6; @mbase%vid +>anuari 1<<0 sampai saat ini-; CancerAet; 9cience Citation IndeB +I9I-. ami menggunakan kata kunci spesifik dan ilmiah, serta kombinasi kata kunci, dan publikasi dalam bahasa negara diwakili dalam Task =orce.
ami juga mengumpulkan pedoman dari
*erhimpunan Aasional dan @ropa neurooncological multidisiplin dan 4rup +dari Italia, *rancis, 'elanda, >erman dan Inggris-.
9elain itu kami melakukan
penyelidikan +melalui kuesioner email- tentang pandangan !nggota Task Force beberapa isu penting, yang mencerminkan situasi nasional yang berbeda +10 negaradan spesialisasi +sebelas ahli saraf, satu ahli bedah saraf, satu radiasi onkologi, satu onkologi medis-.
Metode untuk mencapai konsensus 'ukti%bukti ilmiah dikumpulkan dari literatur telah dievaluasi dan dinilai menurut 'rainin et al., 3005, dan rekomendasi diberi sesuai dengan paper yang sama.
'ila bukti yang cukup untuk rekomendasi !%C tidak tersedia, kami
menganggap rekomendasi untuk menjadi 4ood *ractice *oint jika disetujui oleh seluruh
anggota
Task =orce. etika menganalisis hasil
dan
menggambar
rekomendasi, pada tahap apapun perbedaan telah diselesaikan oleh diskusi dan jika bertahan, dilaporkan pada teks.
3
Hasil
"iagnosa 9akit kepala +50%)07-, defisit neurologis fokal +(0%507- dan kejang +1)% 307- merupakan gejala yang paling umum timbul.
9ebuah minoritas pasien
memiliki akut "strokelike" awal, lebih sering berkaitan dengan perdarahan intratumoral +melanoma, koriokarsinoma dan karsinoma ginjal-. 9tatus mental yang berubah atau kognitif terganggu terlihat pada pasien dengan metastasis ganda dan # atau peningkatan tekanan intrakranial, kadang%kadang menyerupai ensefalopati metabolik. ontras ditingkatkan M$I lebih sensitif dibandingkan CT ditingkatkan +termasuk dosis ganda kontras tertunda- atau M$I yang tidak ditingkatkan dalam mendeteksi metastase otak, terutama bila terletak di fosa posterior atau sangat kecil +9chellinger et al., 1<<<- +'ukti kelas II-.
"osis ganda atau triple berdasarkan
kontras agen%gadolinium lebih baik dari dosis tunggal, tetapi meningkatkan dosis dapat mengakibatkan peningkatan jumlah temuan%positif palsu +9De et al., 1<<2+bukti kelas III-. Tidak ada fitur pathognomonic pada CT atau M$I yang membedakan otak metastase dari tumor otak primer +lebih umum glioma ganas dan limfoma- atau kondisi non%neoplastik +abses, infeksi, demielinasi penyakit, lesi vaskuler-. 6okasi perifer, bentuk bola, peningkatan cincin dengan edema peritumoral menonjol dan beberapa lesi semua menyarankan penyakit metastasis; karakteristik ini membantu tetapi tidak diagnostik, bahkan pada pasien dengan sejarah positif kanker. "ifusi% tertimbang +"- pencitraan M$ mungkin berguna untuk diagnosis diferensial ditingkatkan otak lesi%ring +terbatas difusi dalam abses dibandingkan dengan difusi tidak dibatasi atau nekrotik glioblastomas kistik atau metastasis-, tetapi temuan yang tidak spesifik +"esprechins et al. , 1<<<; et al. &artmann, 3001- +bukti elas III-. *ada pasien dengan baik histologi dikonfirmasi atau radiologis dicurigai metastase otak dan sejarah negatif dari dada kanker CT lebih sensitif dibandingkan rontgen dada dalam mendeteksi tumor paru%paru sinkron +lebih umum kecil non%sel kanker+bukti elas III-.
CT perut kadang%kadang menunjukkan kanker tak terduga.
penyelidikan lebih lanjut hampir tidak pernah berbuah tanpa fitur positif dalam 4
sejarah pasien atau tanda%tanda lokalisasi pada pemeriksaan fisik untuk menyarankan situs utama +Ean de *ol et al., 1<<8- +bukti elas III-.
9eluruh tubuh
fluorodeoByglucose positron emission tomography +*@T =4"- adalah alat sensitif untuk mendeteksi kemungkinan tumor primer dengan memvisualisasikan fokus serapan normal, lebih sering di paru%paru +lee et al., 3003- +bukti elas III-, tetapi kekhususan dalam membedakan tumor ganas dari atau inflamasi lesi jinak relatif rendah.
Terapi yang mendukung ebanyakan ahli saraf menggunakan deksametason untuk mengontrol edema otak, terutama karena efek minimal mineralokortikoid dan umur panjang setengah. *asien umumnya dikelola dengan dosis awal 5%2 mg per hari +Eecht et al., 1<<5+bukti elas II-.
9ampai dengan /)7 dari pasien dengan metastase otak
menunjukkan peningkatan ditandai neurologis dalam 35%/3 jam setelah awal deksametason.
9etiap kortikosteroid lainnya efektif jika diberikan dalam dosis
eFuipotent. @fek samping dari administrasi deksametason kronis, termasuk miopati, sering terjadi dan berkontribusi cacat. etika digunakan sebagai satu%satunya bentuk pengobatan, deksametason menghasilkan satu bulan pengampunan abot gejala dan sedikit meningkatkan median kelangsungan hidup 5%8 minggu pasien yang tidak menerima perlakuan sama sekali +Cairncross G *osner, 1<2(-. ebutuhan akan obat antikonvulsan jelas pada pasien yang telah mengalami kejang pada saat tumor otak mereka didiagnosis. Meskipun banyak dokter secara rutin tempat pasien dengan metastase otak pada obat antiepilepsi profilaksis +!@"-, bukti +elas I- tidak mendukung praktik ini. 9tandar ualitas 9ub%komite atau The !merican !cademy of Aeurology +!!A- telah melaporkan antikonvulsan profilaksis pada pasien dengan tumor otak didiagnosis baru, termasuk metastase otak +4lantD et al 3000.,-. "ua belas studi, menyelidiki kemampuan dari !@" profilaksis +fenitoin, fenobarbital, asam valproik- untuk mencegah penyitaan pertama, telah diperiksa, dan tidak ada telah menunjukkan keberhasilan. tingkat subterapeutik dari antikonvulsan yang sangat umum dan tingkat keparahan efek samping tampak lebih tinggi +30%5075
pada pasien tumor otak dibandingkan pada populasi umum menerima antikonvulsan, mungkin karena interaksi obat +bukti elas II-.
=enitoin, karbamaDepin, dan
fenobarbital merangsang sistem sitokrom *5)0 dan mempercepat metabolisme kortikosteroid dan agen kemoterapi seperti nitrosureas, paclitaDel, cyclophosphamide, topotecan, irinotecan,, adriamisin thiotepa dan methotreBate, dan dengan demikian mengurangi keberhasilan mereka.
*eran antikonvulsan profilaksis masih harus
ditangani secara khusus pada beberapa sub kelompok pasien yang mempunyai risiko tinggi serangan berkembang, seperti yang dengan melanoma metastatik, perdarahan dan metastasis lesi multiple.
Hntuk pasien yang menjalani prosedur bedah saraf
kemanjuran profilaksis belum terbukti +uijlen et al., 1<<8- +bukti elas II-, dan !!A merekomendasikan untuk menarik !@" pada 1 minggu setelah operasi. emanjuran dari !@" novel +levetiracetam, topiramate, gabapentin, oBcarbaDepine, lamotrigin- dalam mengontrol serangan epilepsi belum pernah diteliti. Terapi antikoagulan adalah pengobatan standar untuk tromboemboli vena akut +ET@- pada pasien kanker. Hntuk subkutan terapi heparin berat molekul rendah awal +6M&- adalah sebagai efektif dan aman adalah unfractioned heparin intravena +H=&- +4ould et al., 1<<<- +bukti elas I-. 6M& lebih efektif daripada terapi antikoagulan oral +warfarin- dalam mencegah ET@ berulang pada pasien kanker +6ee et al., 300(- +bukti elas I-. "urasi terapi antikoagulan tidak secara khusus ditujukan pada pasien kanker. 9ebuah profilaksis dengan baik H=& atau 6M& mengurangi risiko ET@ pada pasien yang menjalani operasi besar un tuk kanker +bukti elas II-.
Pengobatan metastasis otak tunggal
perasi Tiga uji acak telah membandingkan reseksi bedah diikuti oleh '$T dengan '$T saja +*atchell et al;., 1<<0 Eecht dkk;., 1<<( MintD et al 1<<8.,-. "ua yang pertama penelitian telah menunjukkan manfaat kelangsungan hidup bagi pasien yang menerima kombinasi perlakuan +median survival versus <%10 bulan (%8 bulan-. "alam studi *atchell, pasien yang menerima operasi ditampilkan tarif yang lebih rendah kambuh focal +307 versus )37- dan waktu yang lebih lama kemerdekaan 6
fungsional. *enelitian ketiga, yang mencakup lebih banyak pasien dengan penyakit sistemik aktif dan status arnofsky kinerja rendah, tidak menunjukkan manfaat dengan operasi penambahan.
leh karena itu, ada bukti kelas I bahwa manfaat
kelangsungan hidup dari reseksi bedah terbatas pada subkelompok pasien dengan penyakit sistemik dikendalikan dan performance status yang baik.
reseksi bedah
memungkinkan pada kebanyakan pasien suatu bantuan segera gejala hipertensi intra kranial, pengurangan defisit neurologis fokal dan kejang, dan kertas steroid cepat. otor reseksi total dari sebuah metastasis otak dapat dicapai dengan morbiditas yang lebih rendah menggunakan gambar dipandu sistem kontemporer, seperti M$I fungsional praoperasi, neuronavigation intraoperatif dan pemetaan kortikal +&itam dan >ohnson, 3005- +'ukti kelas IE-. $eseksi gabungan dari otak metastasis soliter dan sinkron karsinoma sel non kecil paru%paru +tahap I dan II- semakin dilakukan, menghasilkan kelangsungan hidup rata%rata minimal 13 bulan, dengan 10%(07 pasien bertahan hidup di ) tahun +elly dan 'urn, 1<<2- +'ukti kelas II-. *ada pasien tertentu dengan kambuh lokal sebuah metastasis otak tunggal dan performance status yang baik, reoperation affords perbaikan neurologis dan memperpanjang hidup +&itam dan >ohnsn, 3005- +'ukti kelas III-.
9tereotactic radiosurgery 9tereotactic radiosurgery +9$9- memungkinkan pengiriman dosis tinggi tunggal radiasi target (%(,) cm diameter maksimum dengan menggunakan pisau gamma +cobalt beberapa sumber- atau akselerator linear +6IA!C- melalui perangkat stereotactic. "osis cepat jatuh%off dari 9$9 meminimalkan resiko kerusakan pada jaringan saraf normal sekitarnya. *ada pasien dengan yang baru didiagnosis otak metastasis penurunan gejala, kontrol tumor lokal +didefinisikan sebagai penyusutan atau penangkapan pertumbuhan- pada 1 tahun 20%<07 dan bertahan hidup rata%rata 8% 13 bulan telah dilaporkan +arnick et al., 3005; 9offieti et al., 300)- +'ukti kelas II-. Metastasis dari tumor radioresistant, seperti melanoma, karsinoma sel ginjal dan kanker usus besar, menanggapi 9$9 serta melakukan metastasis dari tumor radiosensitive.
$adiosurgery memungkinkan pengobatan metastasis otak pada 7
hampir setiap lokasi.
>enis prosedur radiosurgical, pisau gamma atau 6IA!C
berbasis, tidak memiliki dampak pada hasil +9need et al., 3003-. 9ebuah uji coba secara acak telah menunjukkan bahwa 9$9 dikombinasikan dengan '$T +meningkatkan radiosurgical- lebih unggul '$T sendirian dalam hal survival +!ndrews et al., 3005- +'ukti kelas II-.
berikut radiosurgery 9urvival adalah
sebanding dengan yang dicapai dengan pembedahan +arnick et al., 3005; 9offieti et al., 300)- +'ukti kelas II-. 9$9 kurang invasif daripada operasi dan dapat dicapai di luar pengaturan pasien, dan dengan demikian menawarkan keunggulan efektivitas biaya atas operasi, di sisi lain, pasien dengan lesi yang besar mungkin memerlukan administrasi steroid kronis. $adiosurgery efektif untuk pasien dengan metastase otak yang terulang berikut konvensional '$T +9haw et al., 300- +'ukti kelas II-. $adioterapi stereotactic yang hipofraksi dapat menjadi alternatif untuk 9$9. !kut +awal- dan kronik +lama- komplikasi radiosurgery berikut untuk metastase otak relatif lebih rendah +4elblum et al., 3000-. $eaksi akut +karena edematerjadi pada /%107 pasien, lebih sering dari 3 minggu pengobatan , dan termasuk sakit kepala, mual dan muntah, memburuknya defisit neurologis ada pra%dan kejang. $eaksi%reaksi ini umumnya reversibel dengan steroid. komplikasi kronis terdiri dari perdarahan dan radionecrosis +1%1/7-, membutuhkan re%operasi di atas 57 penderita. $adiografi, peningkatan transient dalam ukuran ia lesi iradiasi, dengan edema meningkatkan dan efek massa, dengan atau tanpa radionecrosis, tidak dapat dibedakan dari perkembangan tumor: ="4%*@T +Chao et al., 3001- "an spektroskopi M$ +$ock et al., 3005- dapat memberikan informasi tambahan.
$adioterapi seluruh otak setelah operasi atau radiosurgery +'$T adjuvant&al ini masih kontroversial apakah '$T pembantu, yang rasional adalah bahwa menghancurkan deposit metastasis mikroskopis pada lokasi tumor asli atau di lokasi intrakranial jauh, perlu setelah reseksi bedah lengkap atau radiosurgery. ebutuhan waktu terapi fraksinasi, neurotoksisitas jangka panjang mungkin dan ketersediaan sisa perawatan efektif kambuh adalah argumen utama melawan '$T. !djuvant '$T setelah bedah reesksi lengkap secara signifikan mengurangi lokal 8
dan jauh kambuh 99* +127 versus /07-, tanpa mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan atau kelangsungan hidup secara fungsional independen +*atchell et al 1<<2.,- +'ukti kelas I-. 9ebuah manfaat kelangsungan hidup sederhana untuk tambahan '$T telah ditemukan di ia subset dari pasien tanpa bukti ekstrakranial penyakit +et al *atchell 1<<2.,-. '$T dalam hubungannya dengan radiosurgery meningkatkan kontrol lokal dan mengurangi resiko baru metastase otak jauh, tetapi kebanyakan penelitian
+non%acak- mendukung
pandangan bahwa
kombinasi
radiosurgery dan '$T tidak meningkatkan kelangsungan hidup keseluruhan, kecuali untuk pasien tanpa bukti ekstrakranial penyakit +'ukti kelas II-. '$T dapat menyebabkan efek merugikan dini +kelelahan, alopecia, disfungsi tuba @ustachii- dan neurotoksisitas terlambat.
eselamatan jangka panjang setelah '$T sering
mengembangkan perubahan radiografi pada CT atau M$I, termasuk korteks ventriculomegaly atrofi, dan hiperintensity materi periventricular putih dan gambar =6!I$ T3. 9ampai dengan 117 dari pasien memiliki gejala klinis seperti kehilangan memori maju ke demensia, gangguan kiprah frontal dan inkontinensia urin. $isiko neurotoksisitas akhir tertinggi dengan jadwal hypofractionated radioterapi +fraksi ukuran 3 4y- +!ngel "e et al., 1<2<-.
9eluruh otak radioterapi saja Median hidup setelah '$T saja (%8 bulan. >adwal fraksionasi diferensial, mulai dari 30 4y dalam 1 minggu sampai )0 4y dalam 5 minggu, menghasilkan hasil yang sebanding +'orgelt et al., 1<20; &oskin dan 'rada, 3001- +'ukti kelas II-. Mual muntah, sakit kepala, demam dan sementara memburuknya gejala neurologis pada tahap awal terapi dapat diamati.
*erlakuan beberapa metastasis otak. Median hidup setelah '$T saja 3%8 bulan, dengan paliatif baik gejala termasuk sakit kepala, defisit motor, negara confusional dan palsies saraf kranial. *erawatan dengan hipofraksi umumnya digunakan, paling sering (0 4y dalam pecahan sepuluh atau 30 4y dalam lima fraksi. *ada pasien dengan faktor%faktor 9
prognosis buruk perawatan suportif hanya sering diresepkan. $adiosurgery adalah sebuah alternatif untuk '$T pada pasien dengan sampai tiga metastasis otak. '$T dengan meningkatkan radiosurgery meningkatkan kemandirian fungsional tetapi tidak hidup pada pasien dengan dua atau tiga lesi +!ndrews et al., 3005- +'ukti kelas I-. "iantara radiosensitiDers baru digunakan bersama dengan '$T standar, moteBafin%godilinium
dan
$9$
1(
telah
menunjukkan
manfaat
dalam
memperpanjang waktu untuk neurologis # perkembangan neurokognitif pada pasien dengan metastase otak dari paru%paru dan pada mereka dari $*! kanker payudara elas II masing%masing +Mehta et al. , 300(; 9haw et al,., 300(; 9uh et al., 3008+'ukti kelas III-. etika jumlah metastase otak terbatas +sampai tiga-, lesi dapat diakses dan pasien relatif muda, dalam kondisi neurologis yang baik dan dengan penyakit sistemik terkendali, reseksi bedah menghasilkan hasil lengkap yang sebanding dengan yang diperoleh pada lesi tunggal +*ollock et al 300(.,- +'ukti kelas III-.
*eran kemoterapi emosensitif merupakan faktor penting bagi respon metastase otak untuk agen chemotheurapeutic +9offieti et al 300).,-: Metastase otak sering sebagai responsif sebagai tumor primer dan metastase ekstrakranial; tingkat respons yang lebih tinggi diamati ketika baru didiagnosa, kemoterapi%naif pasien diperlakukan; respon terhadap kemoterapi metastasis tumor otak dari sebag ian besar chemosensitive +karsinoma sel kecil paru%paru, tumor sel benih, limfoma- adalah urutan yang sama yang diamati setelah radioterapi dan kemoterapi dapat meningkatkan tingkat respon dan # atau bebas perkembangan kelangsungan hidup , tetapi tidak kelangsungan hidup keseluruhan +$obinet et al., 3001; !ntonadou et al., 3003; Eerger et al., 300)- +'ukti kelas I-.
*engobatan Cepat *engobatan cepat dari metastase otak, yang masih terbatas pada pengaturan penelitian, menyertakan baik pendekatan sistemik maupun lokal. 10
9uatu modalitas yang inovatif iradiasi lokal pasca operasi adalah radiasi liasite Therapy System, yang terdiri dari balon tiup ditempatkan di rongga reseksi pada saat debulking tumor dan diisi dengan larutan acFueous dari yodium%13). "osis disampaikan hingga 80 4y pada 1 cm dan perangkat eBplanted setelah (%8 hari pengobatan. =ase II multisenter studi tentang otak metastase tunggal telah selesai di negara%negara bersatu, dan analisis preeliminary menunjukkan bahwa prosedur yang relatif aman dan kekambuhan lokal dapat dikurangi secara signifikan +$ogers et al., 3005- kemoterapi 6okal memanfaatkan 'CAH% diresapi polimer biodegradable ditempatkan di rongga reseksi, baru%baru ini memasuki uji klinis di amerika serikat. Aovel sitotoksik obat, seperti temoDolomide, fotemustine, capecitabine, dll, sedang diselidiki, sendiri atau dalam kombinasi, dalam metastase tumor otak dari jenis yang berbeda +9offieti et al., 300)-.
"i antara agen ditargetkan molekul,
hasilnya menggembirakan awal di otak metastase dari kanker paru%sel kecil non telah dilaporkan dengan gefinitib +J" 12(<-, faktor pertumbuhan epidermal reseptor oral +@4=$- inhibitor tirosin kinase +Ceresoli et al., 3005- Aovel molekuler agen, vangiogenesis penargetan dan # atau proliferasi dan # atau invasi dan # atau apoptosis akan tersedia untuk uji klinis dalam waktu dekat.
11
