IKHTISAR Metastasis paru terlihat pada 20-54% keganasan di luar thoraks. [1] Paru-paru adalah tempat metastasis kedua yang paling sering dari keganasan di luar thoraks. Dua puluh persen dari penyakit metastasis terletak di paru-paru. [1] Perkembangan metastasis paru pada pasien dengan keganasan mengindikasikan perluasan penyakit dan pasien tergolong dalam stadium IV pada sistem TNM (tumor, nodus, metastasis). Keadaan tersebut mempunyai prognosis buruk dan perubahan rencana terapi. Pencitraan memainkan peran penting dalam skrining dan deteksi metastasis paru. Pencitraan juga digunakan sebagai konfirmasi keganasan penyakit secara histologis. Pada pasien dengan fungsi kardiorespirasi yang buruk dan memiliki faktor komorbiditas, prosedur imaging thermal ablation adalah alternatif yang efektif dari reseksi bedah untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Foto thoraks (CXR) adalah modalitas pencitraan awal yang digunakan dalam deteksi adanya metastasis paru pada pasien dengan keganasan. CT scan Thoraks tanpa kontras lebih sensitif dibandingkan foto thoraks. Untuk pasien dengan keganasan tulang atau jaringan lunak, melanoma maligna, dan keganasan kepala dan leher, CT scan thoraks harus dilakukan sebagai evaluasi awal. Pada pasien dengan kanker ginjal atau testis primer, CT scan thoraks harus dilakukan berdasarkan adanya penyakit metastasis di tempat lain. CT scan seringkali diperlukan untuk mendapatkan sampel dari penyakit yang dicurigai metastasis. Beberapa pilihan thermal ablation dapat digunakan untuk pengobatan metastasis paru yang dilakukan dengan petunjuk dari CT scan. Lihat gambar di bawah ini.
Rontgen dada seorang pria 58-tahun dengan melanoma maligna (catatan klip bedah di leher kanan bawah) menunjukkan beberapa nodul paru dari berbagai ukuran sesuai dengan penyakit metastasis. Ada juga efusi minimal pada basal paru kanan.
Axial CT scan pada seorang pria 58 tahun dengan melanoma maligna menunjukkan beberapa nodul bulat dan massa dari berbagai ukuran di kedua paru-paru, terfiksasi pada metastasis. Ada juga efusi pleura minimal bilateral.
Volume-rendered 3-dimensi CT scan menunjukkan massa metastasis dalam trakea dari karsinoma sel skuamosa paru-paru.
USG terpimpin digunakan untuk aspirasi transthoracic pada malignan efusi.
Patofisiologi Keganasan dapat mencapai paru-paru melalui 5 jalur yang berbeda - hematogen melalui arteri pulmonum atau arteri bronchial, jalur limfatik, rongga pleura, saluran napas, atau invasi langsung. [ 2 ] Paling sering adalah penyebaran hematogen, yang terjadi pada tumor yang memiliki perjalanan vena langsung ke paru-paru. Ini termasuk kanker kepala dan leher, tiroid, adrenal, ginjal, dan testis, serta melanoma maligna dan osteosarkoma. Ketika tumor primer menyerang sistem vena, sel-sel tumor membentuk emboli ke paru-paru melalui arteri pulmonum atau bronchial. Sebagian besar sel-sel tumor yang mencapai paru kapiler dan arteriol hancur. Namun , beberapa sel tumor melewati dinding pembuluh darah dan bermetastasis dalam ruang alveolar atau intersisial. Penyebaran limfatik terjadi ke paru-paru, pleura, atau mediastinum. Penyebaran limfatik terjadi baik secara antegrade melalui invasi limfatik diafragma dan atau permukaan pleura atau secara retrograde dari nodul jaringan limfatik yang mengalami metastasis. Penyebaran limphangitis tergantung pada pertumbuhan tumor pada saluran limfatik, yang terlihat pada interstitium aksial ( peribronchovascular dan centrilobular interstitium ) dan interstitium perifer ( septa interlobular dan subpleural ) .
Tumor awalnya menyebar melalui rute hematogen ke arteriol paru dan kapiler dengan penyebaran retrograde dari metastasis nodal hilus atau tumor perut bagian atas, tetapi kemudian meluas melalui dinding pembuluh darah, menyerang limfatik peribronchovascular dengan pertahanan rendah, dan menyebar di sepanjang limfatik. Metastasis melalui limfatik dan jaringan ikat perilymphatik terlihat secara histopatologi pada 56% pasien dengan metastasis paru. [ 3 ] Penyebaran limfatik juga terjadi pada kelenjar getah bening mediastinum melalui saluran toraks, dengan penyebaran retrograde selanjutnya ke kelenjar getah bening hilus dan kemudian paru-paru.
Penyebaran dalam ruang pleura dapat terjadi oleh invasi pleura oleh tumor primer paru, seperti kanker paru-paru atau thymoma. Penyebaran sel tumor endobronkial terjadi dengan tumor saluran napas. Hal ini lebih sering terjadi pada karsinoma bronchoalveolar, jarang ditemukan pada kanker paru-paru, dan papillomatosis trakeobronkial . Invasi langsung dari paru-paru terjadi pada tumor yang berdekatan dengan paru-paru, termasuk tiroid, esofagus, mediastinum, saluran napas, dan struktur kardiovaskular.
Frekuensi Aliran balik vena yang mengandung cairan limfatik dari jaringan tubuh mengalir ke paruparu melalui sistem vaskular paru, dengan demikian, semua tumor memiliki potensi untuk metastase ke paru-paru. Metastasis paru terlihat pada 20-54% keganasan di luar paru pada otopsi. Payudara, kolorektal, paru-paru, ginjal, kepala dan leher, dan kanker rahim adalah tumor primer yang paling umum dengan metastasis paru-paru pada otopsi. Koriokarsinoma, osteosarcoma, tumor testis, melanoma ganas, sarkoma Ewing, dan kanker tiroid sering bermetastasis ke paru-paru, namun angka kejadiannya rendah. Kanker kolorektal, yang menyumbang 10% dari semua kanker, menyumbang 15% dari semua kasus metastasis paru. [4] Tabel ini menggambarkan frekuensi metastasis dalam keganasan primer yang berbeda. Table. Insiden Paru Metastasis Menurut Site (Open Table di jendela baru)
Mortalitas & Morbiditas Adanya metastasis paru biasanya menunjukkan penyebaran penyakit secara luas. Kadang-kadang, penyebaran tumor terlokalisir di satu tempat. Mortalitas tergantung pada tumor primer. Misalnya, pada Ca pankreas dan Ca bronkogenik, tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun pada pasien dengan metastasis paru kurang dari 5 %. [ 1 ] Diagnosis dini sangat penting dalam perencanaan terapi yang efektif pada pasien yang bisa disembuhkan. Tergantung pada beberapa faktor, metastasis dapat direseksi, dengan tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun sampai dengan 30-40 %. [ 5 ]
Gejala klinis Sementara sejumlah besar pasien dengan metastasis paru tidak menunjukkan gejala pada saat diagnosis, beberapa pasien mengalami gejala seperti hemoptisis, batuk, sesak napas, nyeri dada, malaise, dan penurunan berat badan. Khususnya, pasien dengan carcinomatosis lymphangitik datang dengan disfungsi pernafasan, termasuk dispnea parah.
Masalah lain yang perlu dipertimbangkan Pola yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul. Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru termasuk infeksi ( misalnya histoplasmosis, coccidioidomycosis di daerah endemik, infeksi kriptokokus dan nocardial sebagai infeksi oportunistik pada pasien immunocompromised, emboli septik, abses, paragonimiasis, hidatidosa), penyakit granulomatosa (misalnya tuberkulosis, sarkoidosis), dan penyakit pembuluh darah / kolagen -vaskular (misalnya, Wegener granulomatosis, rheumatoid arthritis). Diagnosis banding pola lain yang dibahas secara rinci dalam Radiografi dan CT Scan.
Intervensi Dalam keadaan tertentu, sampel histopatologi diperlukan dari lesi paru-paru. Beberapa skenario tersebut meliputi ( 1 ) temuan pencitraan atipikal ; ( 2 ) perkembangan nodul paru soliter pada pasien yang diketahui memiliki keganasan ; ( 3 ) metastasis paru tanpa diketahuinya tumor primerm; ( 4 ) penilaian respon terhadap terapi , khususnya di nodul yang ukurannya tidak berubah, tetapi tidak ada aktivitas yang menujang pada positron emission tomography ( PET ) pada metastasis yang steril.
Sampel jaringan dapat diambil dengan transthoracic aspirasi, transthoracic biopsi, transbronchial aspirasi dan biopsi, atau metode pembedahan sederhana dengan panduan video .
Sample Nodul perifer diambil menggunakan transthoracic aspirasi / biopsi menggunakan panduan CT scan, dengan syarat tidak melewati struktur vaskular utama. Nodul utama dan nodul yang berada di saluran pernafasan pengambilan sampel menggunakan transbronchial aspirasi dan biopsi. Nodul yang lebih kecil pengambilan sampelnya menggunakan tekhnik state -of - theart teknik seperti elektromagnetik dengan panduan bronkoskopi navigasi, biasanya dengan bimbingan bronchoscopic CT scan. Dengan sistem navigasi elektromagnetik, sensor bronchoscopic probe ditempatkan dalam medan elektromagnetik yang diciptakan sekitar dada. Posisi sensor yang dihasilkan dan disatukan dengan gambar CT scan yang diperoleh sebelumnya untuk menunjukkan lokasi lesi. Biopsi atau Fine Needle Aspiration ( FNA ) biasanya dilakukan dengan panduan CT scan. Pengobatan definitif untuk metastasis paru dari keganasan di luar thoraks adalah reseksi bedah ( metastasectomy paru ). Pembedahan dilakukan jika tumor primer dapat dikendalikan, jika tidak ada lesi di luar paru, jika secara teknis bisa direseksi, dan jika risiko dapat diterima. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan untuk pasien dengan metastasectomy paru adalah 15-48 %, dibandingkan dengan 13 % untuk pasien tanpa dilakukan metastasectomy. [ 5] Rata-rata kelangsungan hidup adalah 12-18 bulan. Proses penyembuhan terlihat lebih baik pada pasien dengan jumlah metastasis yang lebih sedikit. Namun, metastasectomy paru dapat dilakukan hanya dalam 25-50 % dari pasien , karena adanya beberapa lesi metastasis atau adanya kondisi komorbiditas, termasuk fungsi pernapasan yang buruk atau penolakan untuk menjalani operasi. [ 6 ] Kekambuhan setelah metastasectomy paru juga membatasi pilihan operasi lebih lanjut.
Pada pasien yang tidak dalam kondisi fisik yang memadai untuk menjalani metastasectomy paru, pilihan alternatif yang tersedia termasuk radiosurgery stereotactic dan prosedur ablasi termal. Prosedur ablasi termal menginduksi koagulasi nekrosis sel tumor dan biasanya dilakukan dengan panduan CT scan. Ini termasuk radiofrequency ablation ( RFA ) , microwave ablasi , ablasi laser , dan cryoablation. Tujuan utama dari semua prosedur ablasi tumor ini adalah untuk menghilangkan semua sel-sel ganas bersama dengan sejumlah jaringan normal, namun dengan kerusakan minimal pada paru. Dengan melakukan ini, kontrol tumor yang cukup tercapai dan peningkatan angka kelangsungan hidup. Keuntungan utama dari prosedur ablasi termal adalah kerusakan minimal pada jaringan paru yang mengurangi dampak pada fungsi paru. Prosedur ablasi dapat diulang berkali-kali. Selain itu, prosedur ablasi dapat dilakukan terlepas dari terapi sebelumnya, bahkan pada pasien yang memiliki adhesi dari operasi
sebelumnya atau perubahan pneumonitic radiasi. Karena itu, ablasi sering digunakan sebagai pengobatan penyelamatan untuk kekambuhan setelah operasi dan radiasi. Ablasi termal juga bukan halangan untuk melakukan kemoterapi bersamaan atau adjuvant atau terapi radiasi adjuvant . Bahkan , jika ukuran tumor dikurangi oleh ablasi termal , sel-sel tumor yang tersisa mungkin menjadi lebih sensitif terhadap kemoterapi . Akibatnya , kombinasi ablasi termal, bersama dengan kemoterapi dan modalitas lainnya, dapat meningkatkan efektivitas ablasi termal melalui efek sinergis dan bahkan aditif . Komplikasi yang dapat dilihat selama prosedur ablasi termasuk pneumotoraks, perdarahan paru, fistula bronkopleural, pseudoaneurysm arteri paru, emboli udara sistemik, cedera dari nervus brakialis atau nervus frenikus, pneumonia, dan kerusakan pneumonia interstitial . [ 7 ]
Radiofrequency ablation RFA beroperasi menggunakan listrik dalam frekuensi gelombang radio ( 460-500 kHz ) . Dengan menggunakan panduan CT Scan, elektroda RFA ditempatkan pada lokasi metastasis . Arus listrik terkonsentrasi di dekat ujung noninsulated elektroda , dan rangkaian diakhiri dengan bantalan ground listrik di paha pasien . Arus listrik menyebabkan agitasi molekul dipolar ion dalam jaringan dan cairan sekitarnya . Panas didistribusikan ke jaringan sekitarnya , biasanya dalam bentuk ellipsoid. RFA telah diperkenalkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan oligometastasis paru dan kekambuhan , yang berarti satu atau lesi metastasis atau berulang beberapa , tanpa dan dengan dikendalikan tumor primer. Beberapa penelitian telah dilakukan dengan menggunakan RFA pada beberapa kanker . Umumnya, survival bebas penyakit 36 bulan atau lebih dianggap untuk menunjukkan respon yang baik . [ 6 ] Pada kanker kolorektal , Hiraki et al [ 7 ] menunjukkan tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan 96 % pada 1 tahun , 54 % pada 2 tahun , dan 48 % pada 3 tahun . Yamakodo et al menunjukkan 46 % pada 3 tahun dan kelangsungan hidup rata-rata 60 bulan . [ 8 ] Tidak adanya metastasis paru , tumor ukuran kecil ( < 3 cm ) , metastasis paru-paru tunggal , dan antigen Carcinoembryonic normal ( CEA ) adalah nilai indikator prognosis yang baik . Pada karsinoma hepatoseluler , Hiraki et al [ 9 ] menunjukkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dari 87 % pada 1 tahun dan 57 % pada 2 dan 3 tahun . Median dan mean survival rate adalah 37,7 bulan dan 43,2 bulan. Kanker primer yang terkendali dengan baik , tidak adanya kekambuhan intrahepatik , Child-Pugh kelas A , tidak adanya sirosis atau infeksi hepatitis C , dan nilai α - fetoprotein kurang dari 10 ng / mL adalah indikator prognosis yang baik .
Pada tumor ginjal,[ 10 ] kelangsungan hidup secara keseluruhan dalam kelompok ablasi kuratif dan paliatif yang terbukti 100 % dan 90 %, pada 1 tahun ; 100 % dan 52 % pada 3 tahun ; dan 100 % dan 52 % pada 5 tahun . Diameter tumor maksimum merupakan faktor penting . Dalam tulang dan sarkoma jaringan lunak , tingkat kelangsungan hidup 1 dan 3 tahun adalah 92,2 % dan 65,2 % [ 11 ] .
Microwave ablasi Microwave ablasi dilakukan menggunakan microwave antena dan microwave generator dengan pengaturan daya dari 35-45 W dan waktu ablasi 15 ± 5 menit panduan CT Scan. Kemanjuran pengobatan ditentukan oleh ukuran tumor preablation dan lokasi terhadap hilus . Sifat histopatologi dari tumor primer tidak memiliki dampak signifikan pada hasil terapi ablasi microwave . Tumor yang lebih kecil dari 3 cm dan lesi perifer (> 5 cm dari hilus) bernasib lebih baik daripada lesi yang lebih besar dan terletak di sentral. Dengan lesi hilus, kehadiran besar yang berdekatan hasil arteri paru pada efek arus sink , yang mengalihkan arus panas selama ablasi jauh dari inti dari tumor , yang mengakibatkan pendinginan tumor . Solusi dari masalah ini termasuk menggunakan aplikasi yang berkepanjangan dan beberapa antena simultan, tetapi ini dikaitkan dengan risiko tinggi komplikasi seperti perdarahan. Setelah microwave ablasi, CT scan awal mungkin menunjukkan volume tumor meningkat karena edema dan respon inflamasi akibat energi panas. Namun, jika ukuran tumor meningkat setelah 4-6 minggu, kekambuhan harus dipertimbangkan. Kelangsungan hidup yang tinggi ditemukan pada pasien dengan tumor free state setelah menjalani prosedur microwave ablation yang sukses dibandingkan dengan pasien dengan gagal ablasi.[12]
Cryoablation Cryoablation dilakukan dengan menggunakan cryoprobe dengan argon bertekanan tinggi dan gas helium untuk pembekuan dan pencairan atas dasar prinsip Joule - Thomson . Tiga siklus freeze-thaw dilakukan untuk membekukan tumor berukuran 2,5-3 cm . Pembekuan awal menyebabkan bola es dengan diameter hanya 1 cm , karena udara mencegah pada suhu rendah dan tidak ada cukup air di dalam parenkim paru . Namun, setelah pencairan pertama, perdarahan massif mengeluarkan udara dan menghasilkan formasi dari bola es yang lebih besar pada pembekuan berikutnya. Selama pencairan, probe mencapai suhu 20 ° C. Cryoablation telah terbukti menghasilkan 1 - dan interval bebas perkembangan 3 tahun dari 90,8 % dan 59 % , masing-masing. The 3 tahun Interval bebas perkembangan lokal tumor yang lebih kecil dari 15 mm diameter adalah 79,8 % dan tumor yang lebih besar dari 15 mm
adalah 18,6 % . Tingkat kelangsungan hidup secara keseluruhan Satu - dan 3 - tahun adalah 91 % dan 59,6 % [ 13]
Ablasi Laser Ablasi Laser dilakukan dengan miniatur , sistem aplikator didinginkan secara internal , yang memiliki laser serat optik dengan ujung diffuser fleksibel . Nd- YAG generator laser biasanya digunakan . Ablasi Laser dilakukan dengan aplikator satu atau beberapa di bawah CT bimbingan . Watt dapat meningkat pada 2 W / menit , dan energi maksimum 14 W telah dipertahankan selama 15 menit . Jumlah total energi per tumor berkisar 7,4-68 W. Menggunakan ablasi laser , kontrol definitif penyakit paru awal telah dicapai dalam 45 % pasien , dengan 1 - , 2 - , 3 - , 4 - , dan 5 - tingkat tahun kelangsungan hidup 81 % , 59 % , 44 % , 44 % , dan 27 % , masing-masing.[14] Keuntungan dari ablasi laser adalah penggunaan sinar laser dan konduksi yang baik di jaringan paru-paru. Penggunaan aplikator kaliber tipis dan serat yang fleksibel adalah keuntungan besar, dan prosedur yang lebih hemat biaya daripada teknik ablasi lainnya
Pemeriksaan yang dipilih
Modalitas pencitraan tersedia untuk evaluasi metastasis paru termasuk Foto thoraks, CT scan, MRI, scintigraaphy, dan PET scan. Modalitas pencitraan yang dipilih tergantung pada keadaan biologis tumor, sensitivitas dan spesifisitas modalitas pencitraan, dosis radiasi, dan efektivitas biaya. Pada pasien dengan keganasan, Foto thoraks dengan posisi posteroanterior dan lateral biasanya merupakan hal pertama yang dilakukan untuk mendeteksi metastasis paru. Tidak jarang metastase dapat tiba-tiba ditemukan pada toraks ketika dilakukan untuk tujuan lain. Foto thoraks dilakukan dengan pengurangan dual- energi yang memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dalam mendeteksi metastasis paru dengan mengurangi tulang atasnya . Computer aided detection ( CAD ) telah digunakan dalam deteksi otomatis nodul kecil paru. Pada pasien dengan keganasan, jika toraks menunjukkan beberapa nodul paru, pencitraan lebih lanjut biasanya tidak diperlukan, kecuali telah direncanakan biopsi atau menentukan keparahan metastatik yang diperlukan sebelum metastasectomy atau sebagai studi awal untuk menilai respon setelah kemoterapi atau radiasi. CT scan adalah modalitas yang paling sensitif dalam mendeteksi metastasis paru, karena resolusi kontras dan kurangnya superimposisi dengan struktur yang berdekatan, seperti tulang dan pembuluh darah. Dibandingkan dengan foto thoraks, CT scan dapat mendeteksi nodul dalam jumlah banyak dan nodul yang lebih kecil dari 5 mm. CT scan dapat mendeteksi 3 kali lebih banyak nodul yang tidak mengalami kalsifikasi [ 15 ] Selain itu, dapat mendeteksi temuan tambahan seperti limfadenopati di pleura, dinding dada, saluran pernafasan, keterlibatan
pembuluh darah dan perut bagian atas dan temuan tulang yang dapat mengubah penatalaksanaan. Pada pasien dengan keganasan, CT scan dada dilakukan jika toraks menunjukkan nodul soliter, nodul samar-samar, temuan negatif tetapi keganasan diluar paru memiliki risiko tinggi metastasis paru ( misalnya : payudara , ginjal , usus besar, kandung kemih), atau beberapa nodul (tetapi biopsi atau pengobatan definitif dengan mastektomi, kemoterapi,dan radiasi direncanakan). Dosis radiasi dari CT scan sering dapat dikurangi dengan menggunakan beberapa teknik dosis pengurangan seperti kV rendah, mAs rendah, adaptive tube current modulation, dan algoritma rekonstruksi iteratif. Sensitivitas deteksi nodul dapat ditingkatkan dengan menggunakan alat postprocessing seperti proyeksi maximum-intencity projection ( MIP ) atau volume rendering ( VR ). High-resolution CT ( HRCT ) scanning digunakan untuk mendeteksi keganasan kelenjar limfe. Temuan CT scan sangat tidak spesifik, karena nodul dapat dilihat dalam berbagai kondisi jinak, termasuk granuloma, hamartomas, dan kelainan pembuluh darah . The American College of Radiology ( ACR ) merekomendasikan bahwa Foto thoraks harus menjadi modalitas pencitraan awal yang digunakan dalam skrining metastasis paru pada pasien dengan keganasan diluar paru. CT scan tanpa kontras intravena lebih sensitif dibandingkan radiografi dalam mendeteksi metastasis paru. Untuk pasien dengan keganasan tulang dan jaringan lunak, melanoma maligna, dan keganasan kepala dan leher, CT scan thoraaks harus dilakukan sebagai modalitas pencitraan utama. Pada pasien dengan keganasan ginjal primer atau testis, CT scan thoraks harus dilakukan berdasarkan adanya penyakit metastasis di tempat lain. [ 1 ] pedoman rinci untuk beberapa tumor yang dijelaskan di bawah ini. keganasan Tulang dan jaringan lunak CT scan adalah modalitas pencitraan pertama dan pilihan untuk skrining metastasis, karena reseksi agresif metastasis paru dianjurkan untuk bertahan hidup. Pasien dengan 3 atau lebih nodul paru, nodul bilateral, atau nodul besar lebih cenderung memiliki metastasis. Radiografi dada rutin dan CT scan yang direkomendasikan untuk 5 tahun pertama, dengan radiografi pada setiap kunjungan, CT scan thoraks setiap 3 bulan untuk tahun pertama, CT scan thoraks setiap 4 bulan untuk tahun kedua, CT scan thoraks setiap 6 bulan untuk tahun ketiga, dan dilanjutkan CT scan thoraks sekali setiap tahun. Kanker ginjal Metastasis paru terlihat pada 25-30 % pasien pada diagnosis awal dan pada 30-50 % pada tahap akhir dari karsinoma ginjal. Reseksi metastasis paru telah ditunjukkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup. Foto thoraks direkomendasikan untuk skrining awal. CT scan thoraks diindikasikan hanya untuk ( 1 ) nodul soliter paru , ( 2 ) gejala metastasis endobronkial , ( 3 ) penyakit daerah yang luas, ( 4 ) adanya metastasis diluar paru lainnya yang setuju untuk reseksi. CT scan tidak diperlukan jika toraks menunjukkan beberapa nodul khas atau jika temuan Foto toraks normal pada pasien dengan stadium awal. Beberapa penulis menganjurkan Foto thoraks dan CT scan dua tahunan seumur hidup. [ 16 ]
kanker testis Foto thoraks adalah pencitraan utama yang dianjurkan untuk pasien dengan CT Scan abdomen negatif, dan CT scan thoraks adalah pencitraan utama yang dianjurkan untuk pasien dengan CT Scan abdomen abnormal. Rekomendasi ini didasarkan pada studi yang menunjukkan korelasi langsung antara CT abdomen dan temuan CT scan thoraks. Bagi mereka dengan CT Scan abdomen abnormal, CT scan thoraks terdeteksi 12,5 % lebih nodul dibandingkan yang terlihat pada foto toraks. Bagi mereka dengan CT scan abdomen temuan negatif, CT scan thoraks tidak meningkatkan hasil atas toraks. Bahkan, tingkat false-positive pada pasien tersebut adalah 2,3 % , yang mengakibatkan peningkatan morbiditas yang tidak perlu [ 17 ]
melanoma maligna
Kebutuhan untuk CT scan thoraks tergantung pada stadium tumor primer. Metastasectomy mungkin satu-satunya modalitas pengobatan berpotensi kuratif pada penyakit stadium IV, terlepas dari jumlah lesi. CT scan thoraks, disarankan untuk mengevaluasi jumlah nodul dan penyakit terkait lainnya .[ 1 ]
keganasan Kepala dan leher Metastasis di tempat jauh terlihat pada 5,5 % pasien dengan kanker kepala dan leher . Selain itu, risiko keganasan pada kanker kepala dan leher adalah 15-30 %. CT scan thoraks merupakan pemeriksaan skrining penting untuk menentukan penyakit metastasis. CT scan thoraks telah terbukti untuk mengidentifikasi lesi ganas pada 25,8 % pasien, dimana 15 % telah terbukti metastasis paru, 5,4 % adalah kanker paru-paru, dan 1,1 % adalah kanker esofagus. Respon pengobatan CT scan juga digunakan dalam menilai respon terhadap pengobatan . Perubahan kecil dalam volume tumor dapat dideteksi dengan menggunakan teknik volumetrik .
studi diagnostik
Sampel histopatologi sering diperlukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis metastasis paru dan pada kasus tertentu untuk mengidentifikasi tumor primer. Sampel dapat diperoleh dengan menggunakan CT-guide biopsi transthoracic atau FNA sitologi . Fragmen jaringan dapat dibandingkan dengan tumor primer. . Imunohistokimia sangat membantu dalam mengidentifikasi tumor primer. Transthoracic aspirasi memiliki hasil positif 85-95 % dalam evaluasi metastasis paru, tapi hasil akan lebih rendah dengan penyebaran lymphangitic .
Transbronkial biopsi atau navigational bronchoscopic biopsy dilakukan pada lesi sentral. Kadang-kadang, thoracoscopic wedge resection mungkin penting untuk diagnosis histologis. Imunohistokimia luas mengungkapkan diagnosis akhir pada 50% pasien . Informasi tambahan didapatkan dari ekspresi gen atau reverse-transcription polymerase chain reaction ( RT - PCR ). Analisis sitologi dahak atau usapan bronkial untuk sel-sel ganas mungkin positif pada 3550 % pasien dengan metastasis paru. Analisis sitologi dari cairan pleura asal ganas dapat menghasilkan hasil yang positif dalam sebanyak 50 % dari pasien. Analisis tersebut biasanya tidak membedakan antara lesi ganas primer dan sekunder. Namun, hal ini dapat dilakukan untuk kanker primer ginjal dan kolon. Pemeriksaan tambahan mencakup studi hematologi seperti darah lengkap ( CBC ) menghitung dan panel metabolik dasar ( BMP ), yang dapat mengidentifikasi kelainan yang mungkin terkait dengan sindrom paraneoplastic.
Keterbatasan teknik Foto thoraks mungkin tidak mengidentifikasi lesi metastasis kecil dan mungkin meremehkan beban tumor. Dual-energy subtracted radiographs lebih sensitif dibandingkan radiografi konvensional, karena pengurangan jaringan tulang atasnya . CAD juga telah digunakan untuk deteksi otomatis nodul paru. tomosynthesis dada adalah teknik dosis rendah dengan sensitivitas yang lebih tinggi yang digunakan dalam deteksi nodul paru-paru. CT scan lebih sensitif, tetapi memiliki tingkat false-positive yang tinggi. Keterbatasan masing-masing teknik dibahas secara rinci dalam bagian di bawah ini.
Radiografi Pola radiografi yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul, ukuran mulai dari 3 mm sampai 15 cm atau lebih. Nodul lebih sering terjadi pada basis paru (karena
aliran darah lebih tinggi dibandingkan lobus atas) dan pada sepertiga bagian luar dari paru-paru di wilayah subpleural. Nodul kira-kira bulat dengan berbagai ukuran. Nodul yang berukuran sama diyakini berasal pada saat yang sama dari emboli tunggal tumor primer. Nodul yang lebih kecil dari 2 cm biasanya bulat dan memiliki margin halus. Nodul yang lebih besar berbentuk lobulated dan memiliki margin tidak teratur dan mungkin menjadi konfluen dengan nodul yang berdekatan, sehingga menjadi massa multinodular. Penyakit metastasis paru memiliki beberapa presentasi atipikal. Nodul mungkin mengapur atau kavitasi. Pneumotoraks spontan adalah manifestasi yang langka. Nodul paru yang soliter adalah manifestasi yang jarang terdapat pada metastase paru. Pola nodular miliaria mengacu pada adanya nodul yang berukuran 1-4 cm yang tak terhitung jumlahnya di paru yang menyerupai biji millet (lihat gambar di bawah). Pola airspace menunjukkan area konsolidasi, yang merupakan presentasi atipikal lain dari penyakit metastasis. Metastasis endobronkial tidak secara langsung tampak pada radiografi, tetapi harus dicurigai apabila pasien dengan post obstruktif pneumonia / atelektasis. Penyakit metastasis pleura tampak sebagai nodular pleura atau penebalan dengan atau tanpa efusi pleura. Efusi pleura terisolasi adalah jenis lain dari penyakit metastasis.
Foto thoraks pada pasien dengan kanker tiroid menunjukkan metastasis miliari multiple
Penyebaran limfatogen tampak pada foto polos sebagai reticular atau tanda interstitial retikulonodular dengan kontur yang tidak teratur, garis Kerley B (interlobular septa yang menebal), adenopati hilus dan penyakit pleura. Penyebaran limfatogen lebih jarang tampak pada
foto polos dibandingkan pada patologi. Foto thoraks dilaporkan normal pada 50% pasien yang telah terbukti secara histopatologi limfangitis.[4] Selain itu, penampakan radiografi limfangitis sangat tidak spesifik dan radiografi akurat hanya pada 24% kasus yang terbukti.
Foto thoraks laki-laki 58 tahun dengan melanoma maligna (catatan surgical clip pada leher bawah kanan) menunjukkan beberapa nodul paru dengan berbagai ukuran sesuai dengan penyakit metastase. Terdapat juga efusi minimal di basal kanan.
Foto thoraks wanita 62 tahun dengan tumor ovarium maligna menunjukkan beberapa nodul metastasis terutama pada perifer. Terdapat juga efusi minimal pada kedua basal paru.
Foto thoraks pada laki-laki 67 tahun dengan riwayat sarcoma sel spindle paha menunjukkan 2 massa besar di lobus kanan bawah dan tengah kiri paru, sesuai dengan metastase cannonball.
Foto thoraks wanita 57 tahun dengan leiomyosarcoma uterus menunjukkan beberapa massa pada paru-paru, yang besar di lobus atas kanan medial dan paratrakeal kanan, dan yang lainnya di suprahiler kiri. Terdapat juga efusi pleura basal kiri dengan atelektasis
Foto thoraks pada pasien dengan kondrosarkoma menunjukkan massa terkalsifikasi di paru tengah kanan dan kiri dan apical kiri, sesuai dengan metastasis terkalsifikasi
Foto thoraks laki-laki 58 tahun dengan squamous cell carcinoma lidah menunjukkan beberapa nodul metastase bilateral, dimana menunjukkan kavitas, sesuai dengan metastasis kavitasi
Foto thoraks pada pasien dengan squamous cell carcinoma dari kepala dan leher menunjukkan lobus atas kiri yang kolaps tampak sebagai hazy veil-like opacification. Terdapat juga beberapa nodul bilateral, dengan kavitasi nodul di sebelah kiri, sesuai dengan penyakit metastasis
Foto thoraks pada pasien dengan riwayat angiosarkoma paha menunjukkan perkembangan mendadak pneumothoraks luas bilateral. Terdapat juga efusi pleura kanan. Terdapat beberapa lesi kistik bilateral teridentifikasi di kedua paru.
Foto thoraks PA pada pasien dengan riwayat kanker kandung kemih dan metastase paru menunjukkan loculated hydropneumothorax yang luas.
Foto thoraks lateral pada pasien dengan riwayat kanker kandung kemih dan metastase paru menunjukkan adanya air-fluid level karena hydropneumothorax.
Foto thoraks pada pasien dengan kanker laring menunjukkan nodul soliter paru di paru atas kiri. Telah dibiopsi dan terbukti adalah metastase.
Foto thoraks pasien 55 tahun dengan kanker ginjal menunjukkan lobus tengah kanan dan bawah yang kolaps. Catatan siluet perbatasan jantung kanan dan kubah kanan diafragma.
Foto thoraks pada pasien dengan kanker payudara menunjukkan hilangnya volume paru-paru kanan dengan pergeseran mediastinum ipsilateral. Terdapat penebalan lobulated soft-tissue di pleura.
Foto thoraks menunjukkan efusi pleura yang luas dan nodul metastase pleura pada pasien dengan metastase adenokarsinoma
Foto thoraks pada pasien dengan kanker prostat menunjukkan efusi pleura bilateral. Terdapat juga perubahan reticular yang baik di paru-paru akibat penyebaran limfatogen
Foto thoraks pada pasien 62 tahun dengan kanker payudara menunjukkan hilangnya volume paru kanan. Terdapat juga perubahan reticular difus di paru kanan. Terdapat efusi pleura kanan ukuran sedang dengan atelektasis. Tidak ada lesi fokal terlihat di paru-paru kiri. Temuan ini sesuai dengan limfangitis karsinomatosa.
Tingkat kepercayaan
Foto thoraks memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih kurang dibandingkan CT Scan dalam mendeteksi nodul paru. [15, 20] Foto thoraks diketahui memiliki sensitivitas rendah dibandingkan dengan CT scan dalam mendeteksi nodul metastasis paru, terutama pada kanker primer kepala dan leher. Foto thoraks dada gagal untuk menggambarkan lesi metastasis paru yang kurang dari 7 mm, terutama pada apeks paru-paru, basal, lokasi sentral yang berdekatan dengan jantung dan mediastinum, permukaan pleura, dan di bawah tulang rusuk. Dibandingkan dengan CT scan, foto thoraks dibatasi oleh tumpang tindih struktur dan kontras rendah dari nodul. Nodul juga dapat tertutup oleh tanda vaskular atau mungkin tersembunyi di daerah atelektasis atau konsolidasi. Dari nodul yang berukuran lebih kecil dari 7 mm yang terdeteksi pada toraks, 77% adalah kalsifikasi dan lebih mungkin adalah granuloma. [20] Sebuah studi menunjukkan sensitivitas foto thoraks dibandingkan PET Scan 67% : 100% dalam mendeteksi nodul metastasis. [21] Selain itu foto thoraks menunjukkan nodul yang lebih sedikit daripada yang ditunjukkan oleh CT Scan. Seringkali, lesi soliter yang terlihat pada foto thoraks menunjukkan nodul multiple pada CT Scan. Penyebab lain kegagalan deteksi nodul meliputi survei visual yang tidak lengkap atau kegagalan interpretasi. [22] Sensitivitas dapat ditingkatkan dengan menggunakan substraksi dual-energi, dengan dimana struktur tulang superimposed dapat dikurangi. Teknik ini menggunakan perbedaan sejauh mana jaringan tubuh menipiskan foton energi tinggi dan rendah. Perbedaan itu digunakan untuk menghasilkan gambar jaringan yang selektif. Tulang memiliki koefisien atenuasi yang tinggi pada foton yang lebih rendah dan energi berkas, sehingga struktur yang mengandung kalsium dapat dihapus dari gambar. Sistem dual-energi dapat dengan sistem eksposur tunggal atau dual. Dengan sistem eksposur tunggal , satu radiograf diperoleh dengan mengekspos 2 piring penyimpanan fosfor yang dipisahkan oleh filter tembaga. Karena plat depan menerima seluruh energi sinar, gambar standar dihasilkan, sedangkan filter tembaga menyaring foton energi yang lebih rendah, sehingga pelat kembali menerima foton energi yang lebih tinggi. Satu pengurangan berbobot menghasilkan gambar tulang yang selektif, sedangkan pengurangan berbobot berbeda menghasilkan gambar soft tissue yang dikurangi. Salah satu kelemahan adalah rasio signal-to-noise yang rendah. Dengan sistem dual-energi, 2 radiografi diperoleh pada 60 dan 120 kV, dengan paparan kV yang lebih tinggi menghasilkan gambar standar. Rasio signal-to-noise dari sistem dual-exposure lebih
tinggi dibandingkan sistem single-exposure. Artefak misregistration dapat dihasilkan karena adanya penundaan sekitar 200 milidetik antara 2 eksposur, yang disebabkan oleh jantung, pernapasan, dan gerakan pasien. Pengurangan dual-energi meningkatkan kemampuan untuk mendeteksi nodul kalsifikasi dan non kalsifikasi dengan mengurangi gangguan anatomi dari tulang atasnya. Deteksi kalsium meningkatkan kepercayaan diri dalam membuat diagnosis nodul jinak. [23] Pengurangan sementara memungkinkan deteksi mudah dari daerah yang telah berubah antara radiografi pada titik-titik waktu yang berbeda.[22] Tomosintesis dada adalah teknik yang relative baru yang meningkatkan sensitivitas radiografi. Sistem tomosintesis melibatkan tabung x-ray, detektor panel datar, penggerak tabung yang dikendalikan komputer, dan algoritma rekonstruksi khusus untuk menghasilkan bagian gambar dada dari single pass dari tabung x-ray. Pencitraan tomografi yang didapatkan dengan radiasi dan biaya yang lebih rendah dibandingkan CT Scan. Dibandingkan dengan radiografi, hal ini meningkatkan deteksi nodul dengan mengurangi kekacauan visual dari anatomi normal diatasnya. Visibilitas struktur normal, seperti pembuluh darah dan airway, ditingkatkan. [24] Namun, resolusi kedalaman dari tomosintesis lebih rendah dibandingkan dengan CT Scan karena penggunaan sudut terbatas dan dosis radiasi rendah, tetapi ini jauh lebih baik daripada foto thoraks. Sebuah tomosintesis tipikal memperoleh 60 gambar proyeksi dengan paparan radiasi sekitar 2 microsieverts (mSv), dengan dosis total 0,12 mSv, yaitu 3 kali lebih tinggi dibandingkan dengan foto toraks (0,04 mSv) tetapi jauh lebih rendah daripada dengan CT (4 mSv). Penelitian telah menunjukkan visualisasi yang lebih tinggi dari nodul dengan tomosintesis dibandingkan dengan foto thoraks. Sebagai contoh, dalam studi oleh Vikgren et al, pada foto thoraks terdeteksi hanya 7% dari nodul berukuran 4-6 mm, sedangkan tomosintesis terdeteksi 50% dari nodul. [25] Sensitivitas meningkat terutama untuk nodul berukuran lebih kecil dari 9 mm. Peningkatan deteksi berhubungan dengan sedikit peningkatan dosis dalam radiasi. Computer-aided detection (CAD) dapat digunakan sebagai pembaca kedua untuk mendeteksi nodul kecil yang dapat terlewatkan. Hal ini berguna untuk ahli radiologi dalam pelatihan dan telah diterapkan baik untuk radiografi frontal dan lateral. [22] Perhatikan bahwa teknologi ini mungkin tidak secara rutin tersedia di semua institusi.
False Positives/Negatives
Temuan false-positive dapat dilihat karena berbagai proses penyakit. Hal ini tergantung pada pola penyakit. Nodul multiple paru dapat terlihat dalam beberapa bentuk. Nodul paru soliter dapat disebabkan oleh kanker paru-paru primer, granuloma, hamartoma, lesi vaskular, infeksi, atau fibrosis fokal. Limfangitis karsinomatosis mungkin salah artikan sebagai edema paru dan fibrosis. Hipertensi pulmonal akibat penyakit tromboemboli dapat menyerupai penyakit yang disebabkan oleh emboli intravaskular. Temuan false-negative terlihat pada lesi kecil atau ketika nodul dikaburkan oleh tulang yang berdekatan atau struktur vaskular atau proses patologis, seperti atelektasis atau konsolidasi. Sebagai akibat dari keterbatasan ini, beberapa penulis memperdebatkan pemeriksaan rutin foto thoraks pada pasien yang menjalani skrining metastasis. Sebuah studi menunjukkan bahwa metastasis yang tidak terdiagnosis pada foto thoraks pada hanya 0,93 % dari pasien dengan kanker payudara yang diketahui. [26] Studi lain menunjukkan bahwa pada melanoma maligna lokal di kulit, meskipun 15% memiliki temuan abnormal pada awal foto thoraks, hanya 0,1% memiliki true-positive lesi metastasis dalam follow up radiografi. [27] Temuan false-positive telah terbukti meningkatkan kecemasan pasien. Para penulis ini merekomendasikan bahwa efektivitas biaya dapat ditingkatkan dengan mengurangi frekuensi pemeriksaan dalam 2 tahun pertama dan membatasi skrining hanya 5-10 tahun pertama setelah diagnosis. Pada pasien dengan resiko tinggi dari metastasis paru, pemeriksaan harus lebih sering dan tes yang lebih sensitif, yaitu CT Scan, lebih disukai. [1]
Computed Tomography CT Scan adalah modalitas pilihan untuk mendeteksi dan mem-follow up metastasis paru karena spasial, sementara dan resolusi kontrasnya yang tinggi serta superimposisi minimal dari struktur yang berdekatan. CT Scan telah terbukti memiliki sensitivitas lebih tinggi dibandingkan foto thoraks dalam mendeteksi metastasis paru. CT scan dilakukan dengan menggunakan teknik multislice, dan tanpa menggunakan kontras intravena untuk mendeteksi metastasis paru. Kontras mungkin berguna saat nodul terletak berdekatan dengan hilus dan mediastinum.
CT Scan Axial pada laki-laki 58 tahun dengan melanoma maligna menunjukkan beberapa nodul bulat dan massa dengan berbagai ukuran di kedua paru, sesuai dengan metastasis. Terdapat juga efusi minimal bilateral.
CT Scan Coronal pada laki-laki 58 tahun dengan melanoma maligna menunjukkan beberapa nodul terutama di daerah basal dengan berbagai ukuran, sesuai dengan penyakit metastasis.
CT Scan Axial pada wanita 62 tahun dengan tumor ovarium maligna menunjukkan nodul metastasis terutama di subpleura dengan berbagai ukuran.
CT Scan Coronal pada wanita 62 tahun dengan tumor ovarium maligna menunjukkan nodul metastasis terutama di subpleura perifer dengan berbagai ukuran
CT Scan Axial pada laki-laki 67 tahun dengan riwayat karsinoma sel spindle paha menunjukkan peningkatan massa heterogen di lobus kanan bawah yang meluas ke mediastinum dan ke dinding dada.
Dosis radiasi dari CT Scan yang sering dapat dikurangi dengan menggunakan beberapa teknik pengurangan dosis seperti kV rendah, mAs rendah, tabung-adaptif modulasi terbaru, dan algoritma rekonstruksi iteratif. Sensitivitas deteksi nodul dapat ditingkatkan dengan menggunakan alat postprocessing seperti maximum-intensity projection (MIP) atau volume rendering (VR) atau menggunakan tampilan set data (lihat gambar di bawah). High-resolution CT (HRCT) scanning digunakan untuk mendeteksi lymphangitic carcinomatosis. Dalam teknik ini, resolusi spasial dimaksimalkan oleh kolimasi sempit (1-2 mm) dan algoritma rekonstruksi resolusi tinggi.
Gambar maximum-intensity projection axial dengan gambaran paru menunjukkan matriks kondroid, sesuai dengan penyakit metastasis.
Maximum-intensity projection CT scan axial (tebal 8 mm) menunjukkan nodul kecil di apikal kanan pada pasien dengan kanker kolon metastasis. Deteksi metastase awal pada perjalanan kanker sangat penting untuk pengobatan.
Maximum-intensity projection CT scan coronal (tebal 8 mm) menunjukkan nodul metastase di apikal kanan pada pasien dengan kanker kolon metastasis.
Maximum-intensity projection CT scan axial pada pasien lain menunjukkan adanya beberapa nodul metastase kecil
Pola CT Scan yang paling umum dari metastasis paru adalah adanya beberapa nodul paru (lihat gambar di bawah). Nodul ini berada dalam distribusi acak dan dengan berbagai ukuran, karena adanya beberapa episode dari embolisasi tumor atau tingkat pertumbuhan tumor yang berbeda. Nodul dengan ukuran yang sama diyakini karena emboli yang terjadi pada waktu yang sama. Tepi dapat halus atau tidak teratur dan dengan batas tegas ataupun tidak tegas. Nodul memiliki redaman soft tissue dan pembuluh darah pulmonal dapat prominen ke arahnya, yang mana disebut the feeding-vessel sign. Hal ini lebih sering di basis paru, karena pasokan pembuluh darah yang lebih banyak.
CT Scan pada laki-laki 58 tahun dengan squamous cell carcinoma lidah menunjukkan beberapa nodul metastasis dengan kavitas yang bilateral. Terdapat juga efusi pleura kanan.
CT Scan coronal pada pasien dengan squamous cell carcinoma kepala dan leher menunjukkan beberapa kavitas metastase pulmonal dan kolaps lobus atas kiri.
Bila nodul dalam jumlah banyak, nodul tersebut didistribusikan secara difus ke seluruh lapangan paru dalam pola acak tanpa distribusi anatomi tertentu; apabila nodul dengan jumlah sedikit, nodul sebagian besar di daerah subpleura. Beberapa nodul paru pada pasien dengan keganasan sangatlah mungkin adalah metastasis. Dari beberapa nodul paru terdeteksi dengan CT scan, 73% terbukti adalah metastasis. [28] Sedangkan 80-90% pasien dengan nodul metastasis multiple mempunyai riwayat keganasan, beberapa tidak memiliki keganasan saat didiagnosis, dan dalam beberapa kasus yang jarang terjadi, penyebab primer tidak pernah ditemukan. Batas dari metastasis paru sangat jelas ketika secara histologis sel-sel tumor menyerang interstitium perivaskular dan memiliki batas tegas dan tepi halus. Namun, setelah tumor tumbuh keluar dari pembuluh darah ke interstitium yang berdekatan dan ruang alveolar serta berproliferasi, tepi menjadi tidak teratur. Sebuah studi korelasi radiologis-patologis menunjukkan bahwa metastasis dengan batas tegas dan tepi halus berhubungan dengan tipe pengisi ruang alveolar yang meluas (misalnya karsinoma hepatoselular); metastasis batas tidak tegas dan tepi halus berhubungan dengan tipe sel alveolar (adenokarsinoma); metastase batas tidak jelas dan tepi ireguler berhubungan dengan tipe proliferasi interstisial (squamous carcinoma atau metastase pasca kemoterapi). Beberapa korelasi juga terjadi antara jenis histologis dari tumor primer dan batas lesi pada CT Scan. [4] Karena batas yang non spesifik, sulit untuk membedakan metastasis dari pengganggu lainnya. Sebagai contoh, beberapa metastasis memiliki tepi halus dan, karenanya, tidak dapat dibedakan
dari lesi jinak berdasarkan tepinya. Karena beberapa metastasis memiliki tepi tidak teratur, tepi tidak dapat digunakan sebagai faktor untuk membedakan kanker primer dalam nodul paru soliter. Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru meliputi infeksi (misalnya, histoplasmosis, coccidioidomycosis di daerah endemik, infeksi kriptokokus dan infeksi nocardial oportunistik seperti pada pasien immunocompromised, emboli septik, abses, paragonimiasis, hidatidosa), penyakit granulomatosa (misalnya, tuberkulosis, sarkoidosis), dan penyakit vaskular/kolagenvaskular (misalnya, Wegener granulomatosis, rheumatoid arthritis). Riwayat klinis yang tepat dan pola radiografi sementara menunjukkan evolusi dari opasitas paru yang tidak jelas menjadi jelas, nodul lebih terbatas sebagai bagian dari proses penyembuhan adalah faktor kunci yang membedakan penyakit ini dari penyakit metastasis paru. Follow up CT Scan dalam 6 minggu sampai 3 bulan akan menunjukkan perkembangan nodul metastasis, sedangkan lesi jinak menunjukkan tidak adanya pertumbuhan, penurunan ukuran, atau akan mengalami resolusi lengkap. Sementara fitur-fitur klasik sangat membantu dalam mempersempit diagnosa banding menuju ke arah metastase, ada fitur tidak khas dari metastasis paru yang sulit untuk membedakan dari patologi paru yang jinak. Metastasis cannonball (lihat gambar dibawah) mengacu pada adanya beberapa massa metastasis yang besar, berbatas tegas, dan berbentuk bulat. Hal ini biasanya terlihat dalam metastasis dari karsinoma ginjal, koriokarsinoma, kanker kolon, kanker prostat, atau karsinoma endometrium.
Foto thoraks dari laki-laki 67 tahun dengan riwayat karsinoma sel spindle paha menunjukkan 2 massa besar pada lobus bawah kanan dan tengah kiri paru, sesuai dengan metastasis cannonball.
Nodul milier mengacu pada nodul yang banyak, kecil berukuran 1-4 mm, opasitas dan ukuran sama yang menyerupai biji millet. Metastasis milier terlihat pada kanker tiroid (karsinoma medular), ginjal, payudara, dan pankreas, serta melanoma maligna, osteosarkoma, dan penyakit trofoblas. Nodul ini dipercaya disebabkan oleh pancaran tunggal dari emboli tumor. Nodul milier terlihat dalam distribusi acak dalam lobulus paru sekunder dan melibatkan daerah subpleura. (Perhatian bahwa nodul centrilobular menghindari daerah subpleural sedangkan nodul perilimfatik melibatkan daerah subpleural dan daerah peribronkovascular). Diagnosa banding nodul milier adalah infeksi granulomatosa seperti tuberkulosis, histoplasmosis, pneumonia varicella
yang
sembuh,
sarkoidosis,
silikosis,
pneumonokoniosis
pekerja
batubara,
hipersensitivitas pneumonitis, dan sel Langerhans histiositosis. Studi secara histologist menggambarkan distribusi nodul metastasis dalam nodul paru sekunder. Nodul metastasis awalnya berproliferasi dari emboli tumor di arteri atau kapiler. Awalnya, nodul metastasis terlihat dalam bagian tepi dari struktur centrilobular. Hanya 11-12% menunjukkan lokasi di berkas bronkovaskular sentral. [4] Dengan 60-80% antara struktur sentral dan perilobular dan 20-28% dalam struktur perilobular. Ketika metastase tumbuh, tampaknya dihubungkan dengan berkas bronkovaskular, yang mana disebut mass-vessel sign. Nodul metastase yang kecil dan acak dalam lobulus paru sekunder secara acak didistribusikan tanpa hubungan yang sama dalam struktur sekunder lobular paru. Kavitas terlihat pada 4% dari metastasis (vs 9% paru primer). [29] Tumor nekrosis dan pengeluaran bahan nekrotik diduga menjadi mekanisme primer dibalik kavitasi metastasis paru (excavating metastasis). Tumor ini awalnya padat dan kemudian menjadi lesi kavitas dengan dinding tebal dan tidak teratur. Lihat gambar di bawah.
Foto thoraks diperoleh 6 bulan kemudian pada pasien di atas yang menunjukkan perkembangan dari lesi kavitas dengan air-fluid level dalam lobus bawah kiri.
CT scan 6 bulan kemudian dari CT scan awal (pasien yang sama seperti di atas) menunjukkan kavitas telah membesar, menunjukkan adanya excavated metastasis.
Kavitas juga dapat disebabkan oleh mekanisme check-valve dari tumor yang infiltrasi ke dalam struktur bronchial. Kanker kepala dan leher pada laki-laki dan kanker genitalia pada wanita adalah penyebab umum. Squamous cell carcinoma adalah tumor primer terbanyak (70%) yang menyebabkan kavitas, terutama yang tampak pada foto thoraks, meskipun adenokarsinoma (GI tract, payudara), tumor sel transisional, dan sarkoma juga dikenal untuk kavitas pada CT scan. Pada CT Scan, 10% dari metastase squamous carcinoma menunjukkan kavitas, sedangkan 9,5%
dari metastase adenokarsinoma juga terbukti menunjukkan kavitas. Kavitas juga dapat dilihat setelah kemoterapi nodul metastasis. Metastasis dengan kavitas biasanya memiliki dinding tebal dan tidak teratur. Kavitas berdinding tipis terlihat di sarkoma, yang mana adalah kavitas yang sering mengakibatkan pneumothorax. Lihat gambar di bawah.
CT Scan axial pada pasien dengan riwayat angiosarkoma paha menunjukkan pneumothoraks di kiri. Terdapat beberapa lesi kistik metastasis berdinding tipis, beberapa yang mana terlihat jelas meluas ke atas ke daerah subpleura. Pneumothorax ini mungkin disebabkan oleh pecahnya metastasis kistik ke dalam rongga pleura.
CT Scan Coronal pada pasien dengan riwayat angiosarkoma paha menunjukkan pneumothoraks di kiri. Terdapat beberapa lesi kistik metastasis berdinding tipis, beberapa yang mana terlihat jelas meluas ke atas ke daerah subpleura. Pneumothorax ini mungkin disebabkan oleh pecahnya metastasis kistik ke dalam rongga pleura.
Diagnosis banding untuk nodul berkavitas meliputi emboli septik (misalnya, pasien sepsis, penyalahguna obat intravena), abses paru, tuberkulosis, angiitis, Wegener granulomatosis, dan nodul reumatoid. Dari sembilan persen tumor paru primer dengan kavitas, yang paling sering squamous cell cancer. Pneumotoraks spontan adalah manifestasi jarang dari metastasis paru. Osteosarcoma adalah tumor yang paling sering menghasilkan pneumotoraks. Pneumotoraks ditunjukkan dalam 5-7% dari osteosarkoma metastasis.[31] Pneumotoraks spontan pada pasien dengan osteosarcoma harus dicurigai adanya metastasis paru, yang dapat dideteksi dengan CT scan. Sarkoma agresif dan tumor nonsarcomatous juga dapat menghasilkan pneumotoraks. Teori yang diusulkan dibalik pneumotoraks spontan adalah nekrosis tumor dalam nodul subpleura perifer yang mengakibatkan fistula bronkopleural dengan pneumotoraks. Diagnosis banding untuk pneumothorax adalah pecahnya bleb subpleura, trauma, komplikasi ventilasi mekanik, dan penyakit paru-paru yang mendasari (misalnya, fibrosis kistik, tuberkulosis, fibrosis, sarkoidosis). Metastasis dari teratoma testis dapat menunjukkan fibrosis lengkap atau nekrosis setelah kemoterapi. Kista udara berdinding tipis, yang tidak mengandung tumor yang viable, terdapat di lokasi metastasis yang diobati. Beberapa metastasis kistik berdinding tipis juga terlihat pada metastasis dari angiosarcoma. Hal ini adalah jenis yang paling umum kedua untuk angiosarkoma setelah nodul paru. Rupturnya kista metastase subpleura dapat menyebabkan pneumothoraks. Mekanisme yang mungkin untuk kista berdinding tipis adalah (1) penggalian lesi nodular padat melalui pembuangan bahan tumor nekrotik, (2) infiltrasi sel tumor ke dinding bula yang sudah ada sebelumnya, (3) efek ball-valve yang disebabkan oleh pertumbuhan sirkumferensial tumor sekitar bronkiolus kecil mengakibatkan obstruksi bronkiolus, dan (4) proliferasi sel tumor membentuk ruang kistik berisi darah yang beranastomosis jaringan sinusoid. [32] Kalsifikasi nodul metastasis sering terlihat hanya pada CT scan. Kalsifikasi terlihat pada metastasis dari osteosarcoma, chondrosarcoma, giant cell tumor tulang, adenokarsinoma mucinous, dan koriokarsinoma metastatic yang sudah diobati. Alasan kalsifikasi bervariasi namun
mencakup
pembentukan
tulang
pada
tumor
tulang
primer
(osteosarcoma,
chondrosarcoma), kalsifikasi distrofik (kanker tiroid papiler, tumor sel raksasa tulang, sarkoma sinovial, diperlakukan metastasis), dan kalsifikasi berlendir (adenokarsinoma mucinous dari GI tract, payudara , tiroid, ovarium). Kalsifikasi pungtata dapat terlihat mengikuti nekrosis
hemoragik di angiosarkoma. [32] Kalsifikasi juga dapat terlihat setelah kemoterapi dan terapi radiasi. Pada osteosarkoma, tampak kalsifikasi/osifikasi padat dan eksentrik. Dalam kasus yang jarang terjadi, kalsifikasi dapat berkembang di lokasi metastasis paru (biasanya dari lokasi primer testis) yang telah lenyap setelah kemoterapi. [30] Diagnosis
banding
untuk
nodul
kalsifikasi
adalah
penyakit
granulomatosa
(TBC,
histoplasmosis), sarkoidosis, silikosis, pneumokoniosis pekerja batubara, dan microlithiasis alveolar. CT scan tidak dapat membantu membedakan kalsifikasi atau osifikasi akibat metastasis dari kalsifikasi atau ossifications karena lesi lainnya. Fitur atipikal lain dari peyakit metastasis adalah kepadatan nodular yang dikelilingi oleh halo dari ground-glass atau batas yang kabur tidak jelas (yaitu, tanda halo CT). Ini terlihat dalam tumor primer hipervaskular seperti koriokarsinoma (perdarahan parenkim), angiosarkoma (kerapuhan jaringan neovaskular mengakibatkan pecahnya pembuluh darah), atau karsinoma ginjal. Pembuluh darah sekunder yang ruptur pada jaringan neovaskular yang rapuh menyebabkan perdarahan, halo ground-glass pada CT scan. Diagnosis banding untuk manifestasi ini adalah aspergillosis invasif, kandidiasis, tuberculoma, Wegener granulomatosis, adenokarsinoma invasif minimal, pneumonia, eosinofilik pneumonia, abses dan limfoma pada pasien immunocompromised (karena fibrin, reaksi inflamasi tidak padat, edema, atau sel-sel maligna tidak padat secara histopatologi), atau post biopsi. Pola air-space adalah manifestasi atipikal lain dari metastasis. Hal ini dapat disebabkan oleh pertumbuhan lepidic tumor sepanjang dinding alveolar yang utuh, yang terlihat dalam metastasis adenocarcinoma dari saluran pencernaan, ovarium, atau payudara. Fitur imaging meliputi konsolidasi dengan bronkografi udara, opasitas ground-glass, dan nodul ruang udara. Mekanisme lain adalah infark paru akibat emboli tumor, yang terlihat pada tumor hati, payudara, ginjal, lambung, dan prostat, serta koriokarsinoma. Diagnosis banding untuk pola air-space ini adalah infeksi, edema, perdarahan, pneumonia terorganisir, pneumonia eosinofilik, adenokarsinoma invasif minimal, limfoma, dan sarkoidosis. Tumor emboli adalah manifestasi yang jarang dari penyakit metastasis. Meskipun sebagian besar metastasis paru merupakan hasil dari embolisasi tumor mikroskopis, namun hanya beberapa yang bertahan untuk berproliferasi sebagai metastasis. Dengan emboli tumor, tumor terbatas pada cabang pembuluh darah, tanpa proliferasi metastasis ke jaringan ekstravaskular. Dalam seri otopsi, emboli tumor intravaskular telah terlihat pada 2,4-26% pasien dengan keganasan solid.
[33] Tumor emboli terlihat dalam metastasis dari hati, payudara, ginjal, lambung, dan kanker prostat, serta sarkoma dan koriokarsinoma. Emboli tumor terlihat pada arteri kecil atau menengah. Emboli tumor besar dalam bagian utama, lobar, segmental atau cabang dari arteri paru sangat jarang terlihat. Diagnosis mungkin sulit untuk dibuat, bahkan dengan HRCT scanning. Pada CT scan, dilatasi multifokal dan manik-manik dari subsegmental arteri perifer terlihat karena emboli tumor yang lebih kecil. Daerah berbentuk baji perifer pada infark juga terlihat. Defek perfusi dapat diidentifikasi dengan dual-source CT scan. Kadang-kadang, emboli tumor dapat dilihat dalam pembuluh paru yang lebih besar. Diagnosis banding emboli tumor adalah tromboemboli paru dan sarkoma arteri pulmonalis. Pembesaran arteri pulmonalis (> 2,9 cm, atau lebih besar dari aorta ascending) mungkin karena emboli tumor yang besar atau pengembangan hipertensi pulmonal dari emboli tumor yang besar atau tumor yang banyak. Metastasis endobronkial sangat jarang, hanya terlihat pada 2% dari tumor. [30] Penyakit primer yang menyebabkan metastasis endobronkial adalah ginjal, payudara, kolorektal, dan kanker pankreas. Keterlibatan endobronkial terjadi melalui 2 rute: (1) deposisi langsung endobronkial melalui aspirasi, hematogen, atau penyebaran limfatik atau (2) oleh invasi tumor ke saluran napas ke dalam kelenjar getah bening / parenkim yang berdekatan. Lesi endobronkial, maupun konsekuensinya (misalnya, lobar atelektasis atau, hal yang jarang, kolaps total dari paru-paru unilateral) dapat diidentifikasi pada CT scan. Diagnosis banding meliputi neoplasma primer seperti karsinoma bronkogenik, karsinoid, granuloma seperti tuberkulosis, histoplasmosis, benda asing, atau broncholiths. Lihat gambar di bawah.
CT Scan Axial pada pasien yang sama pada tingkat yang lebih tinggi menunjukkan massa endobronkial dalam bronkus intermedius, yang merupakan penyebab kolapsnya lobus kanan atas dan bawah.
Axial positron emission tomography scan pasien yang sama menunjukkan serapan yang tinggi dalam massa endobronkial, yang terbukti adalah metastasis endobronkial.
Nodul paru soliter (lihat gambar di bawah) adalah manifestasi yang jarang dari penyakit metastasis. Nodul paru soliter berupa opasitas bulat yang berbatas cukup jelas dan dengan ukuran diameter maksimal kurang dari 3 cm. [22] Metastasis paru soliter sering terjadi pada melanoma; sarkoma; dan kanker kolon, payudara, ginjal, kandung kemih, dan testis. Karsinoma kolon, terutama dari daerah rektosigmoid, merupakan sepertiga dari kasus dengan metastasis paru soliter. Metastasis merupakan 2-10% dari nodul soliter. [34] Diagnosis banding sangat luas, tetapi lesi yang paling umum adalah neoplasma primer paru-paru, granuloma, hamartoma, dan malformasi arteriovenosa. Granuloma (TBC, histoplasmosis) menunjukkan kalsifikasi, yang biasanya di sentral, difus, atau berlapis. Hamartoma mungkin memiliki kalsifikasi "popcorn", redaman lemak, atau kombinasi keduanya. Malformasi arteri memiliki feeding vessel.
CT Scan axial pada pasien dengan kanker laring menunjukkan nodul soliter paru di segmen apikoposterior lobus atas kiri. Telah dibuktikan dengan biopsi adalah metastasis.
Pada pasien dengan keganasan diketahui, perkembangan nodul paru soliter adalah sebuah tantangan. Membedakan antara neoplasma primer dan sekunder adalah penting, karena memiliki implikasi prognostik dan terapeutik. Pada operasi, 0,4-9% dari nodul paru soliter cenderung merupakan metastasis pada pasien dengan keganasan ekstra thoraks yang diketahui. [34] Nodul soliter paru yang terlihat pada foto thoraks memiliki kesempatan 25% menjadi metastasis., [30] sementara yang terlihat di CT scan thoraks memiliki kesempatan 46% menjadi metastasis pada pasien dengan keganasan ekstra thoraks yang diketahui. [30] Perlu dicatat bahwa CT scan dapat menunjukkan lesi tambahan dibandingkan dengan foto thoraks, dalam hal diagnosis menjadi lebih mudah. Lebih dari satu nodul tambahan terlihat pada CT scan dari 32% pasien yang diduga nodul paru soliter berdasarkan foto thoraks. [35] Kemungkinan nodul paru soliter menjadi metastasis tergantung pada histopatologi dari tumor primer dan usia pasien. [30] Insiden keganasan paru primer kedua adalah lebih tinggi dari metastasis soliter pada pasien dengan kanker kepala dan leher (rasio 8:1), kandung kemih, payudara, leher rahim, saluran empedu, esofagus, ovarium, prostat, atau perut (rasio 3:1 untuk semua ini). Kemungkinan ini juga ada untuk tumor kelenjar ludah, adrenal, usus, ginjal, tiroid, timus, atau rahim. Ada kesempatan yang lebih tinggi menjadi metastasis (2,5:1) adalah pasien dengan melanoma, sarkoma, dan kanker testis. [36] Pada pasien dengan melanoma atau sarkoma, metastasis paru soliter lebih umum daripada kanker paru primer kedua.
Tidak ada fitur imaging yang dapat diandalkan membantu untuk membedakan nodul metastasis paru soliter dengan neoplasma paru primer. Nodul metastasis mungkin bulat atau oval, atau mungkin memiliki tepi berlobus. Awalnya, orang menganggap bahwa nodul paru soliter metastasis memiliki tepi halus daripada kanker paru primer, yang mempunyai tepi berlobus. Namun, sekarang diketahui bahwa tepi tidak membantu dalam membedakan tumor primer dan sekunder, karena metastasis juga dapat memiliki tepi yang teratur, karena reaksi desmoplastik atau infiltrasi tumor ke limfatik yang berdekatan atau ke struktur bronkovaskular. Tepi yang halus dan berlobus juga dapat dilihat dalam lesi jinak seperti hamartomas. Lihat gambar di bawah.
CT Scan coronal kontras pada pasien dengan kanker payudara menunjukkan hilangnya volume paru-paru kanan dengan beberapa nodul metastasis berlobus pada pleura.
CT Scan axial pada pasien yang sama menunjukkan hilangnya volume paru-paru kanan dan metastasis berlobus pada pleura meluas ke permukaan pleura mediastinal
Kalsifikasi laminai, sentral, difus, dan “popcorn” adalah pola jinak, sedangkan kalsifikasi berbintik dan eksentrik dianggap ganas. Metastasis soliter lebih sering terjadi pada lobus yang lebih rendah, sedangkan kanker paru primer lebih sering terjadi pada lobus atas. Pengukuran redaman mungkin dari beberapa nilai. Dalam penelitian terbaru, [37] nilai redaman rata-rata metastasis paru dari kanker ginjal ditemukan lebih tinggi dari nodul kanker paru primer. Interval antara munculnya tumor awal dan nodul paru soliter mungkin berguna. Selang waktu lebih dari 5 tahun pada pasien dengan osteosarkoma lebih mungkin merupakan tumor primer baru. Namun, pada pasien dengan karsinoma payudara atau ginjal, metastasis paru dapat terjadi bertahun-tahun setelah tumor primer didiagnosis. Biopsi sering diperlukan untuk diagnosis histopatologi dalam skenario ini. Limfangitik karsinomatosis mengacu pada penyebaran neoplasma melalui limfatik (lihat gambar di bawah). Hal ini paling sering terlihat pada adenokarsinoma, terutama tumor primer payudara, paru-paru, perut, pankreas, uterus, rektum, atau prostat. Hal ini terlihat pada 35% otopsi pasien dengan tumor solid. [2] Hal ini terjadi dari penyebaran hematogen ke paru-paru, dengan invasi limfatik berikutnya atau penyebaran limfatik langsung dari kelenjar getah bening mediastinum dan hilus.
CT Scan axial resolusi tinggi pasien lain dengan kanker ginjal menunjukkan penebalan halus septum interlobar di lobus atas, kanan lebih besar dari kiri, dan efusi pleura bilateral. Hal ini disebabkan oleh penyebaran limfangitik. Diagnosis banding meliputi edema dan infeksi.
CT Scan koronal pada pasien yang sama dengan kanker payudara menunjukkan penebalan halus septum interlobar di lobus atas, kanan lebih besar dari kiri, dan efusi pleura bilateral. Hal ini disebabkan oleh penyebaran limfangitik. Diagnosis banding meliputi edema dan infeksi.
Secara mikroskopis, sel-sel ganas terlihat dalam sel limfatik dan septa interlobular. Edema atau reaksi desmoplastik dapat berkontribusi dalam penebalan interstitial. Keterlibatan pleura terkait adalah wajar. Penampilan imaging adalah karena pertumbuhan tumor langsung dalam kapiler paru dan limfatik dalam septum interstitium. Pola CT Scan umumnya terdiri dari penebalan yang halus, bermanik-manik, atau nodular dari septa interlobular. Penebalan halus interstitial subpleural dipandang sebagai penebalan fisura. Terdapat juga penebalan dari interstitium aksial sekitar pembuluh darah dan bronkus di daerah parahilar, menghasilkan gambaran peribronchial cuffing. Nodul terlihat dalam distribusi perilimfatik di daerah peribronkovaskular dan subpleural. Namun, arsitektur paru-paru dipertahankan di tingkat lobular. Komponen nodular dari ekstensi intraparenkimal mungkin berhubungan dengan limfangitik karsinomatosis. Struktur poligonal dengan titik sentral dapat dilihat karena penebalan septa interlobular dan penebalan interstitium aksial intralobular oleh pertumbuhan tumor. Temuan yang disebutkan di atas dapat menjadi bilateral dan simetris atau asimetris, atau difus atau fokal. Penyebaran limfatogen lebih sering terjadi pada lobus bawah. Pada pasien dengan keganasan dan dyspnea, diagnosis dikonfirmasi dengan temuan pencitraan, dan tidak ada pemeriksaan lebih lanjut diindikasikan. Limfadenopati hilus dan limfadenopati mediastinal
terlihat pada 20-40% pasien, yang mungkin simetris atau asimetris, dan efusi pleura terlihat pada 30-50% pasien dengan limfangitik karsinomatosis. [2] Diagnosis dini limfangitik karsinomatosis berdasarkan temuan pada foto toraks sangat sulit, karena mungkin akan normal pada 30-50% kasus yang terbukti. [2] Penyebaran limfatogen juga dapat disebabkan oleh tumor primer paru-paru, terutama small cell carcinoma dan adenocarcinoma.
Diagnosis
banding
nodul
perilimfatik
adalah
sarkoidosis,
silikosis,
pneumokoniosis pekerja batubara, dan amiloidosis. Apabila penebalan septum halus, diagnosis banding meliputi edema, infeksi, dan fibrosis. Tidak adanya distorsi atau perusakan arsitektur paru-paru normal pada tingkat lobular membedakan limfangitis dengan fibrosis paru, yang berhubungan dengan distorsi arsitektur. Meskipun sarkoidosis memiliki penampilan yang sama, dengan nodul perilimfatik dan penebalan nodular atau manik-manik interstitial, tingkat penebalan septum lebih sedikit dari penyebaran limfatogen. Metastasis pleura (lihat gambar pertama di bawah) berasal dari penyebaran hematogen ke pleura, tetapi kadang-kadang mereka mungkin disebabkan oleh penyebaran limfatogen atau dengan infiltrasi langsung dari dinding dada, abdomen, dan mediastinum atau dari metastasis hati. Tumor yang menyebar ke pleura adalah dari paru-paru, payudara, pankreas, dan abdomen. Metastasis pleura dilihat sebagai nodul, formasi plak pada permukaan pleura dengan atau tanpa efusi pleura. Metastasis pleura berhubungan dengan fisura dan diafragma dapat dengan mudah dideteksi menggunakan CT scan (lihat gambar kedua dan ketiga di bawah ini). Diagnosis banding meliputi mesotelioma ganas, timoma invasif, dan limfoma.
CT Scan axial pada pasien yang sama menunjukkan hilangnya volume paru-paru kanan dan metastasis pleura berlobus meluas ke permukaan pleura mediastinal
CT Scan axial pasien dengan kanker tiroid menunjukkan beberapa massa yang solid fisura mayor kanan, yang mana adalah metastasis. Terdapat juga efusi pleura kanan.
CT Scan koronal pasien dengan kanker tiroid menunjukkan beberapa massa yang solid fisura mayor kanan, yang mana adalah metastasis. Terdapat juga efusi pleura kanan.
Efusi pleura maligna terlihat di paru-paru, payudara, dan ovarium, serta limfoma. Hal ini terlihat pada sampai dengan 42% kasus. Terdapat keterkaitan antara penebalan pleura dan peningkatan kontras. [30] Lihat gambar di bawah.
CT Scan axial pada pasien dengan kanker payudara menunjukkan efusi masif di sebelah kanan dengan beberapa peningkatan kontras nodul metastasis.
CT Scan koronal pada pasien dengan kanker payudara menunjukkan efusi masif di sebelah kanan dengan beberapa peningkatan kontras nodul metastasis.
Pembuluh darah yang dilatasi, berliku, meningkat kadang-kadang terlihat dalam metastasis. Ini terlihat dalam vascular yang sangat primer, khususnya sarkoma seperti alveolar soft-tissue sarkoma dan leiomyosarcoma. Metastasis trakeal (lihat gambar di bawah) terlihat dari invasi lokal tumor seperti tiroid, laring, esofagus, atau tumor paru-paru, atau dengan penyebaran hematogen tumor, paling sering kolorektal, payudara, ginjal, sarkoma, melanoma, dan keganasan hematologi seperti plasmasitoma dan kloroma. Biasanya, metastasis trakea ditemukan 4 tahun setelah tumor primer. Manifestasi klinis adalah hemoptisis dan batuk. CT scan menunjukkan massa soliter atau
multiple dalam trakea. Penampilan imaging tidak spesifik dan dapat dilihat pada infeksi (TBC, histoplasmosis), kondisi peradangan (sarkoidosis), dan kondisi neoplastik (karsinoma sel skuamosa, karsinoma mukoepidermoid, karsinoma kistik adenoid). Mempunyai riwayat keganasan ekstra trakeal sangat membantu. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan biopsi. Gambar berdasarkan volume jalan napas membantu dalam perencanaan biopsi bronkoskopik.
CT Scan axial menunjukkan massa metastasis besar di trakea dari karsinoma sel skuamosa paruparu.
CT Scan koronal menunjukkan massa metastasis besar di trakea dari karsinoma sel skuamosa paru-paru.
Kadang-kadang, nodul metastasis yang terlihat pada CT scan dapat secara histologis hanya berisi sel tumor nodul-viable nekrotik, dengan atau tanpa fibrosis. Ini disebut metastasis disterilkan. Ini terlihat dalam koriokarsinoma atau karsinoma testis setelah kemoterapi. CT scan serial menunjukkan tidak ada perubahan dalam ukuran nodul. Fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomograph (PET) scanning mungkin berguna dalam skenario seperti itu, karena tumor yang sebelumnya aktif sekarang mungkin tidak memiliki serapan FDG. Penanda biologis seperti β-human chorionic gonadotropin dan α-fetoprotein mungkin negatif. Biopsi sering diperlukan untuk konfirmasi dan untuk menyingkirkan adanya tumor yang viable. Kadang-kadang, tumor disterilkan dan viable dapat hidup berdampingan. [30] Skenario lain yang menarik adalah ketika tumor ganas sel germinal berubah menjadi teratoma matur jinak, menghasilkan massa persisten atau kadang-kadang massa yang membesar. Sekali lagi, dalam skenario ini, penanda tumor mungkin negatif. Diagnosis dapat dikonfirmasi dengan biopsi. [30] Lebih jarang adalah pengembangan kavitas berdinding tipis, yaitu lacuna pulmonal yang berkembang di lokasi tumor sel germinal yang telah diobati dengan kemoterapi. Ini dapat bertahan selama bertahun-tahun dan tidak ganas. Kadang-kadang, tumor jinak dapat bermetastasis ke paru-paru. Ini terlihat pada leiomyoma uteri, mola hidatidosa uteri, giant cell tumor tulang, kondroblastoma, meningioma, dan adenoma pleomorfik kelenjar ludah. Temuan radiologis lesi ini tidak bisa dibedakan dari lesi ganas metastasis, satu-satunya perbedaannya adalah pertumbuhan yang lambat atau tidak adanya pertumbuhan.
Maximum-intensity projection/volume rendering Kemajuan yang signifikan telah membuat kemajuan teknologi sekarang menghasilkan teknik CT scan multidetektor, kesalahan persepsi manusia terus menjadi masalah yang signifikan dalam
mendeteksi nodul kecil intrapulmonary. Untuk itu, ada teknik yang tersedia secara
komersial seperti MIP dan VR yang memungkinkan untuk menampilkan subvolume dari data set 3 - dimensi . Pada MIP , hanya voksel dengan intensitas maksimum ditampilkan sepanjang garis proyeksi dari pengamatan melalui volume 3 dimensi yang menarik . Di sisi lain , teknik VR menggabungkan nilai opacity ke CT , yang berarti nilai opacity yang tinggi menghasilkan
tampilan yang mirip dengan permukaan rendering dan nilai-nilai opacity rendah memungkinkan pengguna untuk " melihat melalui " struktur . Pada publikasi tahun 2007 langsung dibandingkan dengan MIP VR dalam hal mendeteksi nodul paru . VR dilakukan secara signifikan lebih baik daripada MIP untuk paru-paru nodul kecil dari 11 mm ( P < .001 ) dan setara dengan MIP ( P = 0,061 ) untuk nodul yang lebih besar . Selain itu , VR lebih baik dalam mendeteksi nodul perihilar . [ 38 ] Sebuah studi oleh Jankowski et al [ 39 ] menunjukkan bahwa sensitivitas mendeteksi nodul lebih tinggi dengan MIP dibandingkan dengan 1 mm - gambar aksial atau deteksi dibantu komputer ( CAD ) untuk semua nodul ( nilai F= 0,046 ) . Untuk nodul yang lebih besar dari 3 mm , sensitivitas yang lebih tinggi dengan gambar 1 - mm atau MIP dibandingkan dengan CAD ( P < .0001 ) . Selain itu, MIP adalah teknik yang setidaknya tidak memakan waktu , dan CAD teknik yang paling memakan waktu . MIP dan CAD mengurangi jumlah nodul kecil yang tidak terlihat. Menggunakan MIP mengurangi jumlah nodul kecil di pulmo yang tidak terlihat, terutama di paru-paru tengah dan deteksi pada nodul paru .(40) Kawel et al [ 41 ] menunjukkan bahwa sensitivitas deteksi nodul lebih bagus untuk ukuran 8 mm MIP daripada 11 - mm MIP dan semua ketebalan volume – rendered images, tidak tergantung dari lokalisasi dan ukuran nodul .
Computer –aided detection CAD digunakan untuk membantu ahli radiologi dalam mendeteksi nodul pada paru . Sistem multi slice CT modern terkait dengan set data yang besar , di mana lesi kecil dapat dengan mudah terlihat. Sebuah sistem CAD menampakkan lesi tidak jelas yang dikelilingi oleh parenkim paru-paru sebagai nodul . pada beberapa penelitian, sensitivitas dari sistem CAD bervariasi 38-95 % , [ 42 ] karena berbagai algoritma , input CT dan populasi yang berbeda-beda . Nodul yang tidak ada pada bagian parenkim paru kemungkinan akan terlihat , khususnya pada bagian subpleural , daerah fissural , dan daerah sudut kostofrenikus . Beberapa nodul pada parenkim paru-paru juga dapat mengaburkan. Dalam sebuah studi oleh Song et al , CAD mendeteksi nodul bertambah 5 % dibandingkan dengan pengamatan oleh manusia . [ 42 ] Namun , tingkat positif palsu yang tinggi adalah keterbatasan utama , yang menghalangi aplikasi ini secara luas.
Penggunaan utama dari CAD adalah sebagai pengamatan kedua untuk membantu meningkatkan sensitivitas pengamatan manusia. CAD mengidentifikasi nodul diabaikan oleh ahli radiologi . Sebuah studi oleh Armato et al menunjukkan bahwa CAD terdeteksi 84 % dari 38 penderita kanker yang dideteksi oleh ahli radiologi . [ 43 ] CAD juga dapat digunakan untuk menentukan probabilitas keganasan . adanya potensi untuk mengintegrasikan CT dan PET data untuk meningkatkan karakterisasi . [ 44 ] CAD juga dapat mengukur ukuran tumor , volume tumor , organ yang disekitar, dan tambahan karakteristik. Hal ini juga dapat menilai perubahan sementara dari karakteristik nodul berdasarkan CT scan diperoleh pada waktu yang berbeda . Dengan secara otomatis CT mengidentifikasi sesuai bagian, mengurangi waktu interpreter . Karakteristik tekstur tumor juga dapat dinilai untuk menentukan adanya komponen padat, yang memiliki kemungkinan lebih tinggi dari transformasi menjadi nodul ganas. (22) Kekurangan dari CAD adalah menurunnya efisiensi dalam mendeteksi nodul ground-glass .
Indikasi CT scan tidak diperlukan jika toraks menunjukkan nodul multipel pada pasien dengan keganasan primer. Pada pasien yang menderita keganasan, CT scan dada dilakukan jika : (1) CXR menunjukkan nodul soliter (2) CXR menunjukkan nodul samar-samar (3) Hasil foto toraks yang negatif tetapi keganasan extrathoracic memiliki risiko tinggi metastasis paru (misalnya: payudara, ginjal, usus besar, kandung kemih) (4) CXR menunjukkan beberapa nodul, tetapi biopsi atau pengobatan definitif dengan mastektomi, kemoterapi, dan radiasi. Pada pasien dengan tumor yang berisiko tinggi seperti tulang dan jaringan lunak sarkoma, tumor testis, dan koriokarsinoma, CT scan dianjurkan setiap 3-6 bulan selama 2 tahun. [1] Tingkat kepercayaan
CT scanning memiliki sensitivitas lebih tinggi daripada Foto toraks dalam mendeteksi metastasis
paru. Namun, penelitian oleh McCormack et al menunjukkan bahwa CT scan mengabaikan adanya keterlibatan metastase paru yang ditemukan pada operasi mencapai 25%. [45] Studi lain menunjukkan bahwa ditemukan pada operasi sekitar 22% lebih nodul yang ganas daripada yang dideteksi oleh CT scan heliks. [1] Oleh karena itu, palpasi manual dianjurkan selama operasi untuk mendeteksi lesi halus. CAD juga tersedia untuk CT scan dada, paling sering sebagai pendapat kedua setelah ahli radiologi melakukan penelitian. Ini
ditunjukkan untuk mendeteksi 82,4% dari nodul paru.
diketahui [46] Saat ini, teknik ini masih pada tahap perkembangan dan hanya digunakan jika kualitas gambar yang baik.; selain itu, artefak saat pernapasan terbatas dengan ekspansi paru yang stabil.
False positif/negatif
Meskipun CT scan sangat sensitif , temuan nodul tidak spesifik . Hasil positif palsu dapat disebabkan oleh hamartomas , granuloma ( misalnya , tuberkulosis , histoplasmosis , Wegener granulomatosis ) , sarkoidosis , silikosis , infark kecil , daerah kecil fibrosis , dan kelenjar getah bening intrapulmonary. Kekhasan CT scanning tergantung pada hal berikut:
a.Kecenderungan
dari
keganasan
b. Tingkat keganasan primer c. usia d. Riwayat merokok e. Riwayat pengobatan sebelumnya f. Riwayat penyakit granulomatosa g. Prevalensi nodul jinak dalam populasi
primer
untuk
bermetastasis
ke
paru-paru
Gambaran yang spesifik pada keganasan adalah sebagai berikut: a. Nodul nonkalsifikasi b. Bentuk bulat atau bulat oval daripada bentuk linier atau tidak teratur c. tertutup pembuluh darah sekitar d. Lesi dengan penurunan daerah distal e. Lesi dengan perubahan retikular f. Waktu penggandaan metastasis 2-10 bulan Ukuran tidak berguna dalam membedakan nodul jinak dan ganas . Meskipun ada hubungan langsung antara ukuran nodul dan keganasan , ukuran harus dievaluasi dalam keganasan. Pada pasien yang diketahui menderita keganasan , perlu dicatat bahwa nodul kecil dari 1cm juga dapat metastasis. Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pada pasien yang diketahui menderita keganasan , pada video operasi bagian thorax menunjukkan bahwa 84 % dari nodul kecil dari 1 cm yang ganas , dimana 54 % adalah metastasis , 29 % adalah primer baru , dan hanya 18 % yang jinak . [ 47 ] studi lain oleh Ginsberg et al menunjukkan bahwa pada pasien yang menjalani operasi onkologi, nodul kecil dari 5 mm yang ganas pada 42 % pasien dengan kanker. (48)
Lesi lebih kecil dari 7 mm tidak dapat ditandai pada CT scan , karena itu tidak dilakukan biopsi dan tidak teraba saat operasi . [ 1 ] penilaian sementara pada nodul
juga berguna dalam
menentukan keganasan . Namun, pengukuran nodul memiliki interobserver signifikan dan variabilitas intraobserver , yang dapat dikurangi dengan pengukuran otomatis atau semi otomatis . Pengukuran Volume secara tiga dimensi mungkin lebih akurat dan reproduksi , tetapi juga rentan terhadap kesalahan pada keakuratannya . [ 22 ] penggandaan yang kurang dari 20-30 hari menimbulkan infeksi atau metastasis yang berkembang pesat. dua kali lipat lebih besar dari 400 hari adalah lesi jinak.
Nodul yang stabil selama minimal 2 tahun merupakan indikator jinak (dengan pengecualian
nodul subsolid). Peningkatan jumlah nodul dapat juga digunakan untuk
membedakan nodul jinak atau ganas. Gambar CT pada bagian yang tipis diperoleh nodul sebelum dan setelah 1 , 2 , 3 , dan 4 menit setelah pemberian kontras pada 2 mL / detik . Peningkatan 15 HU atau kurang sugestif dari lesi jinak , sedangkan derajat yang lebih tinggi dari peningkatan sugestif keganasan atau inflamasi . Teknik ini memiliki sensitivitas 98 % untuk keganasan dan 58 % spesifisitas untuk jinak . Teknik ini cocok untuk nodul berukuran antara 7mm dan 3 cm serta nodul yang nonkalsifikasi. Puncak nodul berkorelasi positif dengan kepadatan microvessel dan pewarnaan faktor pertumbuhan endotel vaskular pada patologi . ( Lesi ganas memiliki endotel vaskular faktor pertumbuhan yang lebih tinggi . [ 49 ] ) Dengan munculnya dual- sumber CT scan , simultan 80 kV dan 140 kV gambar dapat diperoleh , yang membantu dalam mengidentifikasi area lemak , tulang , jaringan lunak , dan kontras iodinasi . Virtual gambar unenhanced dapat dihasilkan , yang kemudian dapat dikurangkan dari scan kontras ditingkatkan untuk mengevaluasi bidang peningkatan
,
menghasilkan
perkiraan
perfusi
tumor
.
[
22
]
CT mungkin kehilangan nodul yang berlokasi ( baik di dalam bronkus atau berdekatan dengan kapal ) , kecil , memiliki bagian samar , berada di lokasi lobus bawah , atau yang berdekatan dengan atau dalam kelainan parenkim . Sensitivitas dapat ditingkatkan dengan menggunakan MIP, VR, atau melihat data set.
Magnetic resonansi imaging Dalam paru-paru , MRI biasanya digunakan dalam evaluasi mediastinum dan dinding dada . MRI memiliki keunggulan tidak ada paparan radiasi atau kontras iodinasi media dan resolusi kontras jaringan lunak yang lebih tinggi , yang membuatnya berguna pada pasien yang sering memerlukan tindakan lanjut , terutama pada pasien muda dan perempuan. Namun, MRI tidak digunakan dalam evaluasi nodul paru , termasuk metastasis , karena memiliki keterbatasan dan hambatan, yang meliputi: a. Resolusi spasial yang lebih rendah
beberapa
b. Ketidakmampuan untuk mendeteksi kalsifikasi c. artefak gerak dari pernafasan dan denyut jantung dengan resolusi temporal yang lebih rendah d. Kepadatan proton yang rendah dan sangat singkat nilai T2 * dari paru-paru e. Perbedaan kerentanan yang lebih tinggi antara ruang udara dan interstitium paru f. Inhomogen medan magnet
Namun,
sequences
baru
telah
dikembangkan
dan
diadaptasi
untuk
paru-paru
.
temuan sequences MRI yang telah dievaluasi dalam evaluasi nodul paru meliputi [ 50 ] :
T2-weighted half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo (HASTE)
Three-dimensional gradient-related echo (eg, volume-interpolated breath-hold [VIBE])
T1-weighed
T2-weighted
Short-tau inversion recovery (STIR) sequences (51)
Diffusion-weighted imaging (DWI)
Dynamic contrast-enhanced (DCE) sequences
Metastasis nodul memiliki intensitas tanda yang rendah atau intermediet pada
T1 –
perbandingan gambar dan intensitas sedikit lebih tinggi pada T2 - weighted spin-echo atau turbo sequences spin- echo. T1 - weighted , T2 -weighted , dan sequences STIR dapat membantu membedakan neoplasma dari lesi lain, seperti tuberculoma , bronchocele , tumor mengandung mucin , hamartoma , dan aspergilloma , tapi membedakan jinak dari lesi ganas tidak mudah dengan MRI (51).
sequences HASTE disukai karena relaksifitas T2 yang lebih tinggi dan sinyal yang lebih tinggi untuk lesi neoplastik yang relatif terhadap sinyal rendah karena berisi udara dari paru-paru . pembuluh darah dipandang sebagai aliran yang berongga . Sensitivitas HASTE untuk nodul dari
6-10 mm telah terbukti menjadi 95,7 % , [ 52 ] sedangkan sensitivitas untuk nodul kecil dari 3 mm adalah 73 % (53).
Meskipun Haste memiliki artefak terendah , breath-hold T2-weighted turbo spin-echo
telah
terbukti untuk lebih mendeteksi lesi daripada HASTE . [ 54 ] gradien tiga dimensi echo sequences seperti VIBE MRI juga baik dalam mendeteksi nodul paru . Meskipun multidetector CT scan lebih baik dari MRI dalam mendeteksi 1 - untuk 3 - mm nodul , pendapat lain bahwa nodul tersebut tidak signifikan pada populasi yang berisiko rendah , sementara MRI adalah alternatif yang baik untuk multidetector CT scan untuk mendeteksi nodul yang lebih besar dari ukuran 5 mm. (54)
DCE MRI dan parameter seperti rasio peningkatan maksimal dan
kemiringan daya serap
kontras dengan tiga dimensi gradien sequences – echo sequences dapat digunakan untuk membedakan keganasan dari nodul jinak dengan sensitivitas , spesifisitas , dan akurasi masingmasing 100 % , 70 % , dan 95 % . [ 55 ] Namun , tidak mungkin untuk membedakan keganasan dan infeksi aktif , masalah yang sama dengan positron emission tomography ( PET ) scan . Kono et al [ 56 ] menunjukkan bentukan awal maksimum dari peningkatan keganasan dan infeksi yang aktif. Sinyal yang lebih tinggi terlihat pada sequences DWI dan sinyal rendah pada apparent diffusion coefficient ( ADC ) , karena peningkatan cellularity , disorganisasi jaringan tinggi , dan pada ruang tortuositas ekstraseluler . Namun, sinyal yang lebih tinggi juga kadang-kadang terlihat pada granuloma, nodul inflamasi, dan nodul yang fibrosis. DCE MRI memiliki kemampuan membedakan nodul paru yang jinak dan ganas berdasarkan adanya angiogenesis tumor , tumor ruang interstitial , fibrosis , jaringan parut , dan nekrosis . Nodul paru ganas memiliki peningkatan kontras homogen , tetapi pada tingkat yang berbeda dari gambar T1 - tertimbang setelah media kontras , dibandingkan dengan nodul jinak . Tingkat kepercayaan
MRI memiliki sensitivitas lebih rendah daripada CT dalam mendeteksi metastasis nodul pada paru . Menggunakan turbo spin-echo , sensitivitas MRI adalah 84 % dibandingkan dengan CT scan dan hanya 36 % untuk nodul kecil dari 5 mm . [ 57 ] Dengan STIR , sensitivitas adalah 72 % untuk nodul yang lebih besar dari 5 mm . [ 54 ] False positif/ negatif
Temuan positif palsu dapat dilihat dengan MRI karena tanda diafragma , terutama di lobus bawah . Nodul kecil di dekat diafragma mungkin terlewatkan karena pernapasan , sehingga temuan negatif palsu . Lesi mungkin juga akan nampak karena resolusi spasial dan tanda artefak yang lebih rendah , baik dari bernapas atau denyut jantung .
Ultrasonografi USG hanya memiliki peran yang sangat terbatas dalam evaluasi metastasis paru. USG dapat digunakan dalam aspirasi efusi pleura untuk mendeteksi sel-sel ganas dan untuk memperoleh spesimen biopsi dari nodul pleura (lihat gambar di bawah). Lesi parenkim di daerah subpleural dapat dilakukan biopsi menggunakan pedoman ultrasound. USG Endoskopi dengan bronkoskopi digunakan dalam evaluasi dan biopsi nodul paru dan kelenjar getah bening mediastinum dan hilus.
ultrasound sebagai pedoman yang digunakan untuk aspirasi transthoracic dari efusi malignan.
Nuklir imaging
Modalitas scintigraphic utama yang digunakan dalam evaluasi metastasis paru adalah fluor-18-2fluoro-2-deoksi-D-glukosa tomografi emisi positron (FDG-PET). FDG adalah analog glukosa. Salah satu perubahan biokimia penting dalam sel kanker adalah meningkatnya laju glikolisis yang menghasilkan penyerapan glukosa selular meningkat. Prinsip ini digunakan dalam mendeteksi lesi neoplastik. Lihat pada gambar dibawah
CT scan pada pasien dengan karsinoma skuamosa tonsil menunjukkan lesi 2,5 cm di lobus bawah kiri.
Positron emission tomography pada pasien yang sama (dengan karsinoma skuamosa tonsil) menunjukkan serapan fluorodeoxyglucose tinggi di nodul, metastase yang ditunjukkan dengan cara biopsi.
Axial positron emission tomography scan pasien yang sama menunjukkan daya serap yang tinggi dalam massa endobronkial, yang terbukti metastasis endobronkial.
FDG -PET meningkatkan spesifisitas nodul berdasarkan aktivitas metabolisme. FDG-PET bekerja secara baik dengan primary extrathoracic seperti tulang dan jaringan lunak sarkoma , melanoma ganas , dan kanker kepala dan leher . Namun, itu bukan pilihan untuk penelitian ketika tumor primer adalah karsinoma sel ginjal atau kanker testis , American College of Radiology ( ACR ) kriteria kelayakan dari 1 dan 3 , masing-masing , menyamakan dengan " biasanya tidak sesuai". (1) hal ini terkait dengan FDG aviditas tumor.
Aplikasi lain dari FDG -PET adalah dalam membedakan nodul jinak dan ganas , terutama pada nodul paru yang soliter . PET scan telah terbukti memiliki sensitivitas 96 % dan spesifisitas 88 % dalam mendiagnosa nodul sebagai ganas . [ 58 ] Nilai prediktif positif adalah lebih rendah karena positif palsu yang disebabkan oleh infeksi / peradangan . Nilai prediktif negatif dan sensitivitas yang lebih rendah karena resolusi spasial yang lebih rendah .
Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa PET scanning memiliki sensitivitas sangat sedikit dalam mendeteksi nodul kecil dari 1 cm . Oleh karena itu , FDG PET – Scan negatif tidak mengecualikan penyakit metastasis , karena tidak adanya daya serap pada lesi yang lebih kecil
dari 1 cm dan non - FDG – avid primer . Spesifisitas juga dipengaruhi sekunder hasil positif palsu dari proses peradangan non - neoplastik . Dalam sebuah studi pada kanker kepala dan leher , lesi PET - positif terlihat pada 27 % pasien ; Namun , 83 % dari lesi ini untuk menjadi jinak, menunjukkan spesifisitas yang rendah. (59)
Dengan peningkatan teknologi , evaluasi nodul kecil seperti 7 mm mungkin . Perkembangan baru , seperti radiotracers baru berkembang dan tertundanya imaging , selanjutnya dapat memperbaiki peran FDG - PET scan dalam pemeriksaan nodul paru-paru dan kanker . (60, 61, 62, 63)
PET scan dibandingkan CT scan Beberapa penelitian mengevaluasi manfaat dari PET dibandingkan CT standar dalam skrening metastasis paru . Untuk nodul yang lebih besar dari 1 cm , pada kanker kepala dan leher , tidak ada perbedaan statistik antara PET dan CT . [ 64 ] Namun untuk nodul kecil dari 1 cm , resolusi tinggi CT ( HRCT ) lebih sensitif dalam mengevaluasi metastasis paru dibandingkan PET . penelitian studi oleh Krug et al menunjukkan bahwa menggunakan PET dapat membantu dalam menghindari 20 % dari operasi yang tidak berguna pada pasien yang dianggap bebas dari metastasis . [ 65 ] Namun, penelitian ini terbatas karena itu didasarkan Pada data yang diterbitkan dari penelitian lain.
Isotop lain Beberapa isotop lain memiliki aplikasi potensial dalam evaluasi metastasis paru . Teknesium ( Tc ) 99m - methoxyisobutylisonitrile ( Tc - MIBI ) skintigrafi telah ditunjukkan untuk mendeteksi 92 % dari lesi metastasis pada pasien dengan melanoma . [ 66 ] Indium ( In ) - 111 - berlabel antibodi monoklonal ( CCR 086 ) telah ditunjukkan untuk mendeteksi kolorektal metastasis sekecil 1 cm . [ 67 ] tulang skintigrafi with99 Tc metilen diphosphonate ( Tc - MDP ) dapat digunakan untuk mendeteksi metastasis osteosarcoma . [ 67 ] Fluorobenzamide ( FBZA ) ditambah dengan FDG dapat digunakan dalam deteksi
Produksi melanin tumor. (68)
Tingkat kepercayaan
Kebanyakan negatif palsu hasil FDG -PET disebabkan oleh micrometastases dan lesi yang lebih kecil dari 10 mm . Selain itu, beberapa lesi paru tidak FDG avid , seperti kanker ginjal dan testis . CT scan adalah setara dengan atau lebih sensitif dibandingkan FDG - PET scan Untuk mendeteksi lesi kecil pada paru.
False positif/ negatif
Varian fisiologis , tumor jinak , dan penyakit inflamasi mungkin semua penyebab peningkatan penyerapan FDG dan gambaran penyakit ganas .
Angiography Angiography
tidak
banyak
digunakan
dalam
evaluasi
metastasis
Pada emboli tumor, angiografi paru mungkin menunjukkan hambatan pengisian
paru.
arteri
segmental, pemendekkan dan tortuosity dari pembuluh yang ketiga atau kelima, dan pengisian defek subsegmental. [30] Lihat gambar di bawah ini.
Coronal angiografi MR pada pasien dengan karsinoma ginjal menunjukkan emboli tumor di cabang segmental arteri paru.
Embolisasi angiografi dapat digunakan pada metastase tumor yang mengalami hemoptisis masif, yang pada perdarahan embolisasi arteri bronkial dapat berhenti .
