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8 2 . SÍNDROME SENSITIVO I. DEFINICIÓN : Es el conjunto de síntomas y signos que se presentan por lesión de la vía sensitiva superficial, que conduce la sensibilidad táctil y termoalgésica; y / o de la vía sensitiva profunda que conduce sensibilidad de tipo profunda consciente e inconsciente inconsciente o mio-osteo-artocinética. mio-osteo-artocinética.
II. FISIOPATOLOGÍA : Para conocer su fisiopatología tenemos que conocer primero los tipos de receptores, tipos de sensibilidad y las vías de la sensibilidad.
A. TIPOS DE RECEPTORES Usando la clasificación clasificación clásica de Sherrington, se clasifican:
1. Exteroreceptores: Exteroreceptores: ubicados en la superficie corporal, en la piel y tejidos subyacentes; reciben las impresiones del exterior, que originan respuestas corporales o movimientos somáticos. somáticos. Incluyen el tacto, presión superficial, superficial, dolor cutáneo, temperatura, y otros como olfato, la visión, la audición. a. Receptores de dolor: terminaciones nerviosas libres b. Receptores de calor: corpúsculos de Ruffini c. Receptores de frio: corpúsculos de Krausse d. Receptores de tacto superficial: corpúsculos de Meissner ( en manos, pies, dedos) , , discos táctiles táctiles de Merckel ( boca, recto, pene, vulva, clítoris ) , plexo de Bonet ( alrededor del bulbo piloso). piloso). e. Presión Superficial: corpúsculos de Váter Paccini , corpúsculos de Golgi Mazzoni.
2. Propioceptores: reciben estímulos de las partes más profundas de la pared corporal, especialmente de las articulaciones, cápsulas articulares, ligamentos, fascias, y van a dar sensaciones de posición y movimiento. Están relacionados con la regulación del movimiento , como reacción a los estímulos y dan información a la corteza cerebral , donde se tiene el conocimiento consciente de la actividad muscular o sentido cinestésico.
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Otros receptores especializados, como los husos neuromusculares, son activados por la contracción y extensión de los músculos, y se expresan en la regulación de las actividades reflejas del músculo, a nivel segmentario medular, por ejemplo en el reflejo miotático; y en niveles supra segmentarios por vía del cerebelo, en la regulación del tono muscular y coordinación (sinergia, metría, diadococinesia). No dan información directa a la corteza cerebral. a. Receptores de elongación o elongación pasiva de músculos: husos neuromusculares, se encuentran en los músculos. b. Receptores de al aumento de tensión global del músculo: órgano tendinoso de Golgi , se encuentran en los tendones y en las vainas tendinosas. c. Receptores de las deformaciones mecánicas profundas o presión profunda: Corpúsculos profundos
de Paccini , se encuentran en aponeurosis, serosas,
en la dermis de las manos y de los pies. d. Receptores de dolor profundo: terminaciones nerviosas libres.
3. Interoceptores o visceroceptores: son receptores de las vísceras, que van ha trasmitir impulsos sensoriales poco localizados y que están relacionados con la digestión, circulación, excreción , controlados por el sistema neurovegetativa. Son terminaciones libres difusas , no encapsuladas, que informan del dolor visceral referido.
B. TIPOS DE SENSIBILIDAD La sensibilidad tiene como función más importante el proteger el cuerpo de los estímulos externos. Puede ser subjetiva y objetiva , según su evidencia en el examen clínico. La Sensibilidad objetiva puede ser general y especial.
1. Sensibilidad general. Nos pone en contacto con el medio externo, y sus cambios o modificaciones, cumpliendo una función protectora y conservadora, recogiendo información de todas las partes corporales, superficiales y profundas. Puede ser:
a. Elemental o Protopática: es de tipo grosero, de carácter afectivo, informa poco de la naturaleza y localización de estímulos. Puede ser:
a.1.Superficial: el tacto superficial y la termo algesia, es exteroceptiva, sigue la vía de los espinolatámicos. 2
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a.2.Profunda consciente. Puede ser: - Barognosia: es el reconocimiento y diferenciación del peso de los cuerpos. - Barestesia: sensibilidad a la presión profunda , examinada en las masas musculares de las extremidades u otras partes del cuerpo. - Palestesia: sensibilidad vibratoria del periostio, es examinada con diapasón. -Batiestesia: sensibilidad de las actitudes segmentarias y el reconocimiento de la posición de los segmentos desplazados. -Dolor profundo: información dolorosa visceral , percibido al presionar testículos, glándulas mamarias, epigastrio, tráquea, etc.
b. Discriminitativa o epicrítica: es la sensibilidad fina, diferencia intensidades y características de los estímulos, son bien localizadas, definidas, que sirven para las complejas reacciones asociativas y cognoscitivas de la corteza cerebral. Se mencionan: - Estereognosia: reconocimiento fino de los objetos a través del tacto. Permite identificar características de objetos, en forma inmediata, intuitiva y global. - Topognosia: reconocimiento del lugar corporal estimulado o localización de la sensación. -Somatognosia: reconocimiento de la posición de las partes corporales, que recae en la función parietal del hemisferio derecho. -Distinción simultanea de dos puntos: capacidad de reconocer o identificar la estimulación simultaneas de dos puntas del compas a una determinada distancia entre ellas. - Grafestesia: reconocimiento de figuras o dibujos sobre la piel. - Dermolexia: reconocimiento de las letras y números sobre la piel.
2. Sensibilidad especial: es la sensibilidad que sirve para informarnos de lo que nos rodea, es decir tiene una función de relación, ejemplo: los órganos de los sentidos de la vista, oído, gusto, etc.
C. VÍA SENSITIVA 1. Vía de la sensibilidad superficial Está conformada por tres neuronas:
a. La primera neurona (protoneurona ), nace en los receptores, sigue el nervio periférico, se incorpora en el ganglio raquídeo, donde se encuentra su 3
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cuerpo celular, ingresa a la médula por las raíces posteriores , terminando a nivel de las astas posteriores de la médula o a nivel de las sustancia gelatinosa de Rolando.
b. La segunda neurona (deutoneurona), nace a este nivel , se cruza al lado contra lateral , llevando información termoalgésica , incorporándose al Fascículo Espinotalámico dorsal ; y en el caso del tacto protopático, la segunda neurona se decusa uno o dos segmentos medulares más arriba y se incorporan al Fascículo espinotalámico ventral. Estas vías confluyen en el tálamo, en el núcleo ventral posterolateral. Las fibras que conducen la sensibilidad táctil epicrítica siguen por el cordón posterior. c. La tercera neurona, nace en el tálamo y se dirige a la corteza cerebral de la circunvolución parietal ascendente ( áreas 3,1,2 )
Vía Sensitiva
Vía Sensitiva Profunda 4
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2. Vía de la sensibilidad profunda: a. La primera neurona (protoneurona): nace en los propioceptores, sigue por el nervio periférico, llega la ganglio raquídeo , donde tiene su cuerpo celular, se introduce en el haz interno de las raíces posteriores ( fibras largas ), y asciende por la medula en el cordón posterior ipsilateral, en los Fascículos de Goll ( Gracilis) y Burdach ( Cuneatus) alcanza el bulbo donde termina en los núcleos de Goll , de Burdach y Von Monakow. 2) La segunda neurona (deutoneurona), nace en estos núcleos, y se decusa en la parte inferior del bulbo, se incorpora a la Cinta de Reil Media (Lemnisco sensitivo medial), para terminar en el núcleo ventral posterolateral del tálamo.
3) La tercera neurona nace en el tálamo y termina en la circunvolución parietal ascendente , en las áreas 3,1,2.
III. CUADRO CLÍNICO : A. LESIÓN DE VÍA SENSITIVA SUPERFICIAL 1. Manifestaciones subjetivas Refieren d o l o r de tipo neurálgico, agudo, en trayecto de las raíces nerviosas. Pueden ser referidos como dolores de tipo hincada, desgarro, arrancamiento; pueden ser continuos o recurrentes, con exacerbaciones. Menos frecuentemente se presenta como d i s e s t e s i a s espontáneas, p a r e s t e s i a s u hormigueo.
2. Manifestaciones objetivas Se explora con el pulpejo del dedo o un algodón , un alfiler o aguja , tubos de agua caliente y fría. -A n e s t e s i a
o
, abolición o disminución de la sensibilidad hipoestesia
respectivamente. Puede ser total , cuando afecta a todos los tipos de sensibilidad; parcial o disociada , cuando afecta a una de las formas y conserva 5
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otras. De acuerdo a su nivel de lesión, existirá anestesia de todo el cuerpo , de una sola parte del cuerpo o hemianestesia ; puede tener una distribución troncular o radicular. - H i p e r e s t e s i a o h i p e r a l g e s ia , denotan exageración de la sensibilidad. Todas
las formas de sensibilidad táctil, se transforman en sensibilidad dolorosa , acompañándose de respuestas afectivas dolorosas y penosas. Se las denominan hiperpatía talámica. - P a r e s t e s i a s , las refieren como un retraso en la percepción, de fusión o
sumación de sensaciones, de errores en la localización. , es la incapacidad de reconocer los objetos por intermedio del - Asterognosia tacto, podría presentarse por alteración de las sensibilidades elementales como el tacto superficial , termoalgesia , sensibilidad profunda.
B. LESIÓN DE VÍA SENSITIVA PROFUNDA 1.Manifestaciones Subjetivas, se caracteriza por existencia de
dolor
denominado dolor cordonal, que es fulgurantes, vivos, en las extremidades y tronco, muy rápidos como relámpago; pudiendo presentarse en crisis de minutos o de varias horas. Puede presentarse el dolor, como dolores fijos, como "mordedura", "penetración de clavo" , denominándose dolor terebrante, o dolor constrictivo , cuando es opresivo o de trituración o en borceguí. Además se manifiestan p a r e s t e s i a s o d i s e s t e s ia s , como sensación de corriente de agua caliente o fría, o la sensación de caminar sobre lana o algodón.
2. Manifestaciones Objetivas: a. Trastornos de Sensibilidad Profunda (Inconsciente o elemental y consciente) - Pérdida de sensibilidad profunda (muscular, tendinosa y articular), incapacidad para reconocer sus actitudes segmentarias, al encontrarse con los ojos cerrados, tampoco percibe los cambios de posición de sus dedos o sus manos. No puede imitar con su brazo sano las actitudes que se le imprime al miembro enfermo. - A s o m a t o g n o s ia , no puede coger con su mano sana un dedo de la mano
enferma se lo ve titubear, tantear o dudar. - A b a r e s t e s i a , a b a r o g n o s i a , a p a l e s t e s ia 6
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- A s t e r o g n o s i a parcial o leve, jamás es total
b. Ataxia, puede se axial y segmentaria, es un trastorno de la coordinación los movimientos en tiempo y espacio, presentando latero pulsiones. - S i g n o d e R o m b e r g , se presenta con oscilaciones del cuerpo con los ojos cerrados y con tendencia a caer. - La m a r c h a está afectada , por la a t a x i a en los miembros inferiores, es taloneante , el pie es lanzado bruscamente y cae golpeando el suelo, se la conoce como marcha tabética. - La a t a x i a s e g m e n t a r i a , puede mostrar asinergia, dismetría , al explorar las pruebas de índice nariz y de talón rodilla.
c. Trastornos del tono muscular: son del tipo hipotonía muscular global, con h i p e r e x t e n s i b i l id a d e h i p e r p a s i v i d a d , asociada a una abolición de los reflejos
osteotendinosos.
IV. APROXIMACIÓN CLÍNICA : A. Lesión en el nervio : La anestesia o hipoestesia compromete a la sensibilidad superficial ( termoalgesia , tacto protopático) y profunda. 1. Cuando afecta al nervio periférico ,la afección es de tipo sensitivo motriz, y presenta una topografía troncular. Ej: mononeuritis, polineuritis, multineuritis, traumatismo, compresión. En el caso de la polirradículoneuritis anterior aguda se compromete la motricidad y se conserva la sensibilidad. -Si se lesiona el ganglio raquídeo, como en el caso del herpes zoster o zona, compromete todos los tipos de sensibilidad, su distribución es radicular. -En el caso de la lesión de las raíces posteriores, que puede presentarse por compresión externa , en casos de
traumatismos,
enfermedad de Pott,
metástasis de cáncer en cuerpo vertebral, hernias discales ; o en el curso de algunas lesiones medulares , como reblandecimientos y tumores medulares, afecta todo el tipo de sensibilidad y se delimita con precisión el nivel de la lesión , siguiendo una topografía radicular.
B. Lesión en la médula, se puede observar diversos cuadros: 7
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1. Sección medular completa : generalmente por traumatismo vértebro medular , reblandecimiento, compresión. Se hallará parálisis completa , con abolición de todos los tipos de sensibilidad, siendo delimitado el nivel de la lesión que sigue una distribución dermatómica.
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2. Hemisección de la Médula (Síndrome de Brown Sequard): I : Parálisis y anestesia ( de sensibilidad profunda ). C : Anestesia superficial ( tacto, temperatura, algia )
3. Trastornos disociados: a. S ín d r o m e d e F i b r a s R a d i c u l a r e s
L a r g a s (Esclerosis Combinadas :enfermedad de
Friedreich y síndrome neuroanémico) . Pérdida de sensibilidad profunda . Tacto , dolor y temperatura conservados
b.- D i s o c i a c i ó n
Tab é t ica
. Anestesia táctil y anestesia de sensibilidad profunda . Dolor y temperatura conservados c. Diso ciación Sirin go m ié l i c a :
. Anestesia termoalgésica . Conservación de tacto y sensibilidad profunda 9
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C. Lesión en el tronco cerebral : generalmente secundaria a lesión vascular o tumoral. Se encontrará hemianestesia cruzada. Puede encontrarse una disociación tabética, si lesión es mediana . Se asocia a lesión de la vía piramidal y parálisis de nervios craneales que permiten localizar la lesión.
D. Lesión en el tálamo: generalmente de etiología vascular, se caracteriza por compromiso de la sensibilidad profunda ; encontrándose hemianestesia profunda y en menor intensidad hemianestesia superficial. Las sensaciones son percibidas como penosas, muy dolorosas y se conoce con el nombre de h i p e r p a t ía t a l ám i c a o s ín d r o m e t a l ám i c o . Se asocia ataxia, movimientos coreoatetósicos, sincinesias , mano talámica.
E. Lesión en la corteza parietal, generalmente por lesiones vasculares , tumorales, etc. Se puede distinguir dos síndromes: 1 . S ín d r o m e d e D e j e r i n e y M o u z o n : Hemianestesia para las sensibilidades elementales o
superficial , correlacionado con lesiones subcorticales. 2 . Sín d r o m e d e V e r g e r - D e j e r i n e :
- Conservación de sensibilidad elemental ( termoalgesia, táctil, cinestésica) - Alteración de sensibilidad epicrítica : en intensidades y extensiones, denominándose: agnosia.
BIBLIOGRAFÍA 1. Adams, R., Victor ,M. and Romper, A ( 1997 ).:Principles of Neurology. 6a Ed.,
McGraw-Hill Companies Inc.
2. ZARRANZ, J.: Neurología.1ra.Ed.,Edt. Mosby/Doyma Libros, Barcelona, España 1994. 3. ASBURY. A.: Nuevos conceptos sobre el Síndrome de Guillain Barre. En J Child Neurol
(traducción al castellano )
2000;15:183-191 . 5.ESCOUROLLE R y POIRIER, J.: Manual de Neuropatología. 1era. Ed., Edit. Toray Masson S.A., Barcelona,
1976.
6. CUBA J M: Fundamentos de Semiología Neurológica. 3a Ed ; Edt Cultural Cuzco SA ,Lima l986. 7. FUSTINIONI O. Y FUSTINIONI, O (hijo): Semiología del sistem a nervioso. 11 Ed, Ed. El Ateneo, Buenos Aires, 1991.
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