8. Sindromes Geriatricos (Dr. Herrera)

SINDROMES GERIATRICOS

SINDROMES GERIATRICOS Patricio Herrera Médico Geriatra, Instituto Nacional de Geriatría Santiago, 2014

Resumen: Desde el punto de vista clínico, en términos generales, podríamos decir que lo característico en los Adultos Mayores es la cronificación de las enfermedades, la comorbilidad, la presentación atípica de las enfermedades que nos pueden confundir en el diagnóstico por la presencia de los llamados Síndromes Geriátricos. Los síndromes geriátricos son “patrones especiales” de presentación de las distintas enfermedades enfermedades que afectan a los Adultos Mayores, a veces, son el único modo de manifestación de aquellas enfermedades y de allí la importancia de identificarlos lo más precozmente posible. Se deduce entonces que el manejo de los Síndromes Geriátricos amerita el estudio clínico exhaustivo exhaustivo que nos nos lleve a identificar identificar que patología(s) patología(s) puede(n) estar desencadenando este síndrome.

Objetivo Conocer los Síndromes Geriátricos, poder identificarlos identificarlos correctamente correctamente y tomas acciones clínicas pertinentes para su tratamiento.

Palabras claves: Síndromes geriátricos, patologías, enfermedades adultos mayores. Desde los inicios de la Geriatría clínica en Inglaterra, en la década de los años cuarenta cuarenta a cincuenta, el Dr. Isaac, profesor y uno de de los padres padres de la geriatría Británica B ritánica establecía en su cátedra que “el compromiso de todo geriatra” (y por ende del equipo profesional que atiende adultos mayores) era “detectar los Síndromes Geriátricos”. Geriátricos”. Isaac establecía establecía que toda atención clínica clínica al adulto mayor debía incluir el descarte, independiente del motivo de consulta o evaluación, de la presencia de las llamadas “cinco ies”, en referencia a la letra inicial de la denominación, en inglés por supuesto, de los siguientes síndromes geriátricos:

Inestability, (inestabilidad, (inestabilidad, trastorno de la l a marcha y caídas). Iatrogenic (iatrogénia asociada a la l a polifarmacia). 1


Incontenence (incontinencia, en especial la urinaria). Impedance of the cognition cognition (deterioro cognitivo). Inmovilism (inmovilismo o dismovilismo). Se enumeran así los cinco síndromes que Isaac nos invitaba a estudiar en los pacientes ancianos y sobre todo porque a juicio de Isaac la sola presencia de uno o más de estos síndromes, síndromes, le otorga otorga al adulto mayor mayor el estatus de “Fragilidad”, siendo el manejo de es te estatus de Fragilidad el objetivo, hasta hoy, primordial de la geriatría como especialidad y por consecuencia también objetivo de cualquier cualquier profesional profesional clínico que atienda a adultos adultos mayores. Los ingleses al poco tiempo, definieron cinco síndromes más, a los cuales se les ha denominado los “10 grandes síndromes geriátricos”, los norteamericanos los denominan como los “gigantes “gigantes de la geriatría”. Estos 10 grandes grandes incluyen, incluyen, aparte aparte de los ya denominados “5 “5 ies”: ies” : Depresión, Trastornos sensoriales, Trastornos del sueño, Escaras (por inmovilismo), Trastornos del peso (en especial la desnutrición). La geriatría moderna ha ido identificando nuevos síndromes geriátricos, cabe señalar entre ellos: Trastornos de la deglución ( en especial como secuela de accidentes vasculares cerebrales), Maltrato, Disfunción sexual, aislamiento, dolor crónico ( en especial el no oncológico) y precisamente la fragilidad fragilidad como “Síndrome de Fragilidad” adquiere un estatus de un gran síndrome geriátrico que aglutina a muchos otros síndromes clínicos y geriátricos previos como “cofactores de riesgo.” Cualquier enfermedad se puede manifestar como un síndrome geriátrico solamente o bien este síndrome puede ir acompañando al cuadro clínico habitual, incluso a veces, el síndrome va enmascarando o confundiendo la presentación presentación habitual de la enfermedad enfermedad de base. base. El síndrome geriátrico puede ir en forma única o bien puede presentarse más de un síndrome a la vez. Finalmente, debemos decir que el síndrome puede darse como pródromo, es decir, antes del desarrollo de los síntomas habituales de la enfermedad que se está iniciando, o bien, se pueden presentar en cualquier etapa de la evolución del cuadro patológico en cuestión. La importancia de los síndromes geriátricos es que aparte de ser causal de fragilidad, morbilidad y muerte si no se se identifican identifican y tratan a tiempo; son a veces la única manera de expresión clínica que nos alertan sobre la posibilidad más que que probable probable que “algo está está pasando “con la salud salud de ése adulto mayor, antes que aparezcan los cuadros clínicos propiamente 2


tales, es más, a veces son la l a única manera de expresarse clínicamente y sin que aparezca otro síntoma orientador. De allí la importancia de identificarlos o mejor dicho de “buscarlos” en todo adulto mayor que nos consulte. Pasaremos por tanto a definir los síndromes geriátricos más importantes: • • • 

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Caída frecuente Dismovilismo Polifarmacia Incontinencia Trastornos visuales Trastornos auditivos Malnutrición Trastornos cognitivos Trastornos del ánimo Ulceras por presión

1.- SINDROME DE INESTABILIDAD Y CAIDAS A este síndrome también se le conoce como S. de caída frecuente, aquí hablaremos de caídas caídas e inestabilidad. Debemos Debemos reconocer que aunque aunque la Inestabilidad de la marcha puede ser la causa más habitual de caídas, no es la única, de hecho se dice que en la práctica práctica las caídas casi nunca o muy pocas veces, obedecen obedecen a una causa única, y no pocas veces se plantean hipótesis de distintas causas de caídas; algunas propias del envejecimiento normal; agregadas a causas de envejecimiento patológico que actúan en conjunto ( causas intrínsecas) y además, agregados a causas ambientales que gatillan o facilitan la caída ( causas extrínsecas). Algunos autores hablan que siempre, o casi siempre, una caída es por causas intrínsecas asociadas a una extrínseca. Por ejemplo, un adulto adulto mayor que consulta por por dolor articular de rodillas rodillas y caderas, en el control con radiografías se constata una artrosis severa de las extremidades inferiores, reinterrogado en la búsqueda de síndromes geriátricos nos revela que ha tenido varias caídas, no sabe como cae, y ello le provoca miedo y angustia de volver a caer, sobre todo porque ve menos ahora y por ende ha optado por caminar menos.

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Sí analizamos este caso clínico, encontramos que están presentes los siguientes síndromes geriátricos: 1.- Caídas e inestabilidad de la marcha. Causas intrínsecas: presbicia (envejecimiento normal), cataratas cataratas y artrosis (envejecimiento (envejecimiento patológico). Causas extrínsecas: mala calidad del calzado, lentes obsoletos, desnivel del suelo, etc. 2.- Trastornos del ánimo: miedo, angustia (depresión). 3.- Síndrome post caída: miedo a volver a caminar, restringe la marcha. 4.- Trastornos sensoriales: fallo de la visión (cualquiera sea la causa). 5.- Inmovilismo parcial (dismovilismo) por dejar de caminar. En el punto 3.- vemos un síndrome geriátrico que para algunos autores es “independiente” del síndrome de caída frecuente, como lo es el síndrome de post caída, que se refiere refiere al al elemento casi “fóbico” “fóbico” de volver a caer caer y y por ende dejan de caminar a veces casi totalmente. Este ejemplo ejemplo descrito descrito es tan tan habitual en el día día a día día de cualquier cualquier consultorio de atención primaria, no obstante podemos asegurar que nunca, o casi casi nunca hacemos la búsqueda búsqueda de los síndromes síndromes geriátricos geriátricos asociados, que para este mismo ejemplo, hallamos cinco de ellos, si este paciente no hubiere consultado por dolor de rodillas, quizás no habríamos llegado al “desmenuzamiento” de los síndromes, o bien, quizás podría haber consultado por una de aquellas caídas asociado a alguna herida cortante, y nosotros sólo abocarnos al tratamiento específico específico del dolor y la herida, pero no del análisis de la caída como un síndrome geriátrico y por ende no habríamos identificado ninguno de los otros cuatro síndromes allegados al de caída frecuente. Ahor a bien, hemos hablado de caída “frecuente”, la pregunta es cuándo entonces hablamos de caída frecuente. Para algunos autores es cuando tenemos más de 6 caídas en el año, otros dicen más tres en el último mes, no obstante para el autor de este apartado le basta con una caída reciente para que se tome el caso clínico como una eventual caída frecuente, independiente del número, porque puede bastar una sola caída más y tener una consecuencia fatal: fractura, TEC, muerte, sin tener que esperar que aparezcan varias caídas más antes de preocuparnos en rigor, y así evitar un desenlace severo (postración por un fractura cadera) o fatal por muerte post TEC, etc. 4


La caída como tal le otorga casi de inmedi ato el estatus de “paciente frágil” al anciano que la sufre. De hecho los accidentes son la 5° causa de muerte en los ancianos, y de ellos dos terceras partes son a causa de una caída. Se estima que al menos un tercio de los ancianos mayores de 65 años, que viven en la comunidad, incluso autovalentes, sufren al menos una caída al año. Uno de cada 40 ancianos que caen, irá al hospital, y de estos se estima que la mitad fallecerá antes del año aún cuando se den de alta, por distintas razones: porque la caída era un síntoma premonitorio de alguna enfermedad infecciosa o terminal o porque dentro del hospital se producen nuevos eventos que deterioran más como escaras, desnutrición, infecciones intrahospitalarias etc. Por todas estas razones se dice que aunque las caídas no son el síndrome geriátrico más frecuente (puede que los síndromes de trastornos del ánimo sean los más frecuentes), pero sí podemos afirmar que las caídas son el síndrome más deletéreo, y por ello que algunos autores denominan a las caídas como el gran síndrome geriátrico o el “gigante de la geriatría ”.

ENFRENTAMIENTO DEL ANCIANO QUE CAE: Anamnesis: Por aquellas razones que le confieren al anciano una fragilidad a veces severa que se está anunciando con caída(s), es que el enfrentamiento del adulto mayor caedor debe ser prolijo. Obviamente que en un principio se debe descartar rápidamente una causa extrínseca: accidentes, alteraciones del suelo, poca luz, zapatos sueltos o pantuflas, la ingesta de medicamentos sedantes, hipnóticos, opiáceos etc. Descartado lo extrínseco se debe realizar una anamnesis y examen físico concienzudo: búsqueda de síntomas previos a las caídas (mareos, cefaleas, compromisos de conciencia que orienten a TIA, Ictus, etc.). Otros síntomas que nos orienten a causas neurológicas del S.N. central, o compromisos neurológicos más periféricos como los vértigos o polineuropatías, (diabética por ejemplo) asociadas a síntomas neuropáticos o miopatías., Parkinsonismos. Búsqueda de síntomas precordiales como anginas, palpitaciones en el contexto de causas cardíacas. Descartar elementos que nos orienten a una sepsis oculta, en especial infecciones del tracto urinario (a veces antes de los síntomas clásicos de las distintas sepsis, la caída aparece como el síntoma premonitorio). En este mismo contexto analizar la ingesta concomitante de analgésicos derivados de opiáceos (tramadol), 5


antibióticos que predispongan a mareos o síncopes o arritmias (las quinolinas por ejemplo).

Exámen Físico: En el exámen físico obviamente lo primero es descartar la presencia de lesiones a causa del trauma de la caída: TEC, fracturas (hay que ser muy minucioso ya que son frecuentes las fracturas “atípicas”, aunque provoquen pequeños traumas). Signos vitales: Exámen acucioso de la presión arterial (sentados, de pie, en decúbito), cambios bruscos de presión arterial que nos lleven a pensar causas pre-sincopales, lipotimias, etc. Exámen del ritmo cardíaco, y soplos (estenosis aórtica) Exámen neurológico, de los pares craneanos, del equilibrio etc. (El programa del Adulto Mayor del MINSAL hace pocos años elaboró una guía de prevención de caídas donde se describen test para evaluar equilibrio estático y dinámico). Descartar signos de deshidratación aguda. Alteraciones de la glicemia (híper o hipoglicemias). Descartar alteraciones sensoriales (cataratas, glaucomas, alteraciones del VIII par). Buscar malformaciones esqueléticas de la columna, extremidades inferiores, en especial caderas rodillas, alteraciones ortopédicas de los pies sobre todo buscar signos que nos lleven a sospechar sepsis ocultas: blumberg, puño percusión renal, meningismo, dolor suprapúbico, etc. Descartar signos físicos de anemia aguda, fecalomas (causa no poco común de caídas). En ancianos que viven solos o pasan parte del día solo, buscar intoxicaciones de cualquier índole, en especial las medicamentosas, por gas, alimentarias, etc. En suma, la caída, como el “gigante de la geriatría” nos obliga a un trabajo arduo. En muchos casos cuando no podemos dilucidar una causa segura, no nos extrañemos si pese a ello no damos con una causa única sino que varias posibilidades, o peor aún, a veces sin causa clara.

TRATAMIENTO Si consideramos la lista interminable de causales de caídas, el tratamiento no sería menos extenso, no obstante podemos señalar los grandes lineamientos siguiendo lo expuesto anteriormente:

Tratar las lesiones físicas detectadas (y las no detectadas):

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Frente a la menor sospecha de un TEC, descartar lesión intracraneana, este autor ha detectado hematoma Subdural después de cuatro meses de una sola caída “simple” en el domicilio. Radiografías para descartar fracturas aún cuando no se adviertan deformaciones al examen físico, en especial si persiste el dolor, este autor detectó siete fracturas costales después de dos radiografías de Tórax y parrilla costal aislada, sólo después de un TAC solicitado por Costalgia después de un mes. (Quizás cuantas fracturas se nos han pasado inadvertidas sobre todo en ancianos osteoporóticos).

2.- Tratar todas las posibles causas intrínsecas: - Manejo de las arritmias. - Marcapasos - Derivar en caso de sospecha de estenosis aórtica. - Eliminar fármacos que bradicardicen, hipotensen, deshidraten etc. - Manejo de la disfunción autonómica: medias compresoras, trendelemburg . - Antiagregantes plaquetarios en TIA, Ictus etc. - Fisioterapia y ortopedia de columna cervical, lumbar, etc. - Antiparkinsonianos. - Corregir lentes. - Ejercicios de adaptación para vértigos. - Tratamiento podiátrico y corrección de calzados en trastornos del pié. - Restricción o corrección de medicamentos sedantes, psicotrópicos, hipnóticos

3.- Rehabilitación de la marcha: -

Ejercicios de equilibrio estático. Ejercicios para equilibrio dinámico. Ejercicios posturales de toda la columna vertebral. Mejorar fuerza de extremidades inferiores. Mejorar braceo. Mejorar base postural. Mejorar dinámica del paso.

4.- Adaptación o eliminación de barreras arquitectónicas: -

Mejorar nivel del suelo. Apoyo de la marcha con ayudas técnicas. (garantías GES). Adaptar vías de circulación: pasamanos, mejorar iluminación. Eliminar objetos móviles en el camino(por ejemplo alfombrillas), Uso de antideslizantes en el suelo. 7


2.- SINDROME DE INMOVILISMO (DISMOVILISMO) El inmovilismo o inmovilidad es uno de los grandes geriátricos, que aunque en rigor la palabra inmovilismo signifique “sin movimiento”, la verdad es que nos referimos a este síndrome cuando nos enfrentamos a un “descenso en la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria de las funciones motoras”,(dismovilismo más que inmovilismo) que es como se define, sin tener que estar frente a una falta total del movimiento para recién preocuparnos, bastaría un descenso de las actividades previas para ya indagar sus causas tal como cualquier entidad nosológica, en forma independiente, y en la medida que logramos dar con las causas, tratar y rehabilitar según corresponda. Aunque la definición habla de deterioro de las “funciones motoras” como causal, la verdad que las causales pueden ser tan variadas e incluso psíquicas y no solamente motoras. Al igual que el S. de caídas, muchas veces existe un conjunto de factores de distinta naturaleza en juego dentro de la cadena causal, y no pocas veces asumimos a todos y cada uno estos factores como las causas más importantes y por ende a tratar.

Inmovilismo agudo es aquel que lleva al menos tres días de instalado, con un anciano encamado o en silla, sin más movimiento que de silla a cama o viceversa. Este inmovilismo agudo ,cuando se instala y no es bien tratado, por la causa que sea, vemos en estos casos un muy mal pronóstico funcional e incluso mayor mortalidad a los tres meses (33%) e incluso hasta después del año (58%). En el ámbito de la prevalencia, se estima que entre 15% y 20% de los adultos mayores de 65 años tienen algún grado de dificultad para desplazarse, cifra que aumenta a más del 50% a partir de los 75 años y hasta un 20% de estos últimos pasan confinados en sus domicilios. De estos últimos datos se desprende porqué es tan frecuente hallar ancianos dismovilizados, no obstante aquello, no es común ver en las historias clínicas de pacientes ancianos, ya hospitalizados o ambulatorios, alguna descripción sobre el dismovilismo y mucho menos algún plan de estudio y/o tratamiento al respecto. De aquí que debemos no sólo bregar contra la inercia del anciano mismo, sino además de los familiares que encuentran normal no moverse a esta edad tan avanzada y además, contra la inercia de los equipos de salud para actuar sobre este síndrome. Si en el manejo de todos los síndromes geriátricos es requisito fundamental la actuación de todo el equipo, aquí esto reviste de mayor importancia aún, porque las causales son extensas: tanto causas patológicas, otras del 8


envejecimiento normal, otras ambientales.( parecido a las caídas con sus causas intrínsecas y extrínsecas).

ROL DEL EQUIPO DE SALUD EN EL MANEJO DEL DISMOVILISMO: A manera resumida podemos decir que los roles de los distintos profesionales de salud, en el manejo de este síndrome, se podrían definir como:

a.- Kinesiólogo: aumentar grado de movimiento, fisioterapia en el dolor articular o muscular cuando la hay, reforzar la musculatura, mejorar la marcha (con o sin ayudas técnicas), mejorar la transferencia (cama a silla y viceversa).

b.- Terapeuta ocupacional : re-entrenamiento de las actividades de la vida diaria (vestido, lavado, uso del baño, movilización, continencia etc.), adecuación del domicilio, junto al kinesiólogo, (en especial la eliminación de las barreras arquitectónicas).

c.- Enfermería: junto con evitar escaras por presión, enfermería debe coordinar los distintos cuidados, articulando las funciones de kinesiología y terapia ocupacional. Además debe llevar un registro de la mejoría o empeoramiento del cuadro, usando escalas funcionales apropiadas: Barthel, Katz, Lawton, etc.

d.- Médico: chequeo permanente de causas médicas agudas o crónicas, además de buscar complicaciones del dismovilismo, presencia de escaras, retención urinaria, constipación, depresión respiratoria, reflujos gastroesofágico, dificultad en la deglución alimentaría, atrofia muscular, posiciones articulares viciosas, dolor por anquilosamiento, depresión, etc. La actuación en la detección precoz y manejo inmediato de las causas y consecuencias del inmovilismo son vitales en el ámbito ambulatorio y también en el hospital en salas de agudos y por supuesto en residencias de larga estadía. Es preciso buscar factores de riesgo de inmovilidad , que se van sumando a los elementos propios del envejecimiento normal y/o a otras patologías crónicas o agudas, que sumados van deteriorando el desempeño funcional, entre estos factores de riesgo se destacan algunos como:   

Debilidad generalizada. Deficiencias nutricionales. Infecciones ocultas (urinarias por ejemplo). 9




Pérdidas sensoriales, en especial visión (o sin lentes adecuados) y audición.

Es bueno resumir en idea central lo siguiente: aún cuando el paciente se halle muy desmovilizado y por mucho tiempo, el equipo entero de salud debe pensar que siempre hay algo que mejorar : 





 

Si está postrado en cama, pasarlo a sillón y si está en silla, deambular con ayuda. Chequear medicamentos innecesarios, sobre todo sedantes, diuréticos, etc. Disminuir las restricciones a moverse (en especial en casas de reposo u hospitales). Estimular visitas y paseos. Retirar muebles peligrosos o que impidan la deambulación segura.

CAUSAS DEL DISMOVILISMO: Las causas del dismovilismo son numerosas y muchas veces, concurren simultáneamente varias de ellas. A señalar mencionaremos las más frecuentes:

Dolor y rigidez:     

Artrosis, osteoporosis. Enfermedades malignas, metástasis. Traumatismo con o sin fracturas. Problemas en los pies. (o zapatos…) Etc.

Causas cardiovasculares y pulmonares: 

 

Insuficencias cardíacas, Disneas, pulmonares. Epoc, Eboc, Asma, Neumonías. Etc.

edemas

extremidades

o

Causas Neurológicas: 

Ictus, Parkinson; Neuropatías periféricas, etc.

Alteración de la visión, audición . 10


Causas Mentales :   

Delirium. Demencia avanzada. Depresión

Inestabilidad y miedo a las caídas :   

Fármacos Alteraciones de la marcha. Hipotensión ortostática.

Incontinencia urinaria o fecal Restringen la marcha o salida del domicilio.

Yatrogenia:   

Uso de psicofármacos, hipotensores, AINES . Hospitalización: inmovilización forzada o innecesaria . Ayudas técnicas inadecuadas o inexistentes.

Barreras Arquitectónicas :     

Pisos de mala calidad. Poca luz ambiental. Dormitorio en el segundo piso. Departamento sin ascensor. REPOSO ESTRICTO EN HOSPITALES SIN CAUSA JUSTIFICADA.

Hemos visto como algunos síndromes geriátricos se mezclan entre sí (trastornos de la marcha con caídas, estos como causal de inmovilismo o incontinencia, o esta última como causa del inmovilismo), esto es común, este autor los llama “riesgos concéntricos” , es decir, uno(s) dentro de(los)l otro(s). Y así como en el síndrome de caída frecuente se origina un sub-síndrome como lo es el síndrome post caída, en el inmovilismo aparece otro síndrome de dismovilismo muy agudo mezclado con la caída, que es el síndrome de “long-lie”. ( largo yacimiento), que se refiere al hecho que algunos ancianos al caer, simplemente no se paran del suelo y quedan inmovilizados allí horas y horas, este autor señala como ejemplo el caso de un anciano que permaneció en el suelo del baño por casi dos días, luego hipotermia, neumonía y fallece días después, (vivía solo). Precisamente, en algunos países más desarrollados en el ámbito de la geriatría a los ancianos con riesgo de caída y/o dismovilísmos, los entrenan no solo en la marcha y dismovilismo, sino además, en la capacidad de 11


erguirse del suelo, simulando caídas sobre colchonetas y educación de cómo erguirse en caso de una caída y así evitar el long-lie, sobre todo cuando viven solos o pasan horas del día solos.

CONSECUENCIAS DEL INMOVILISMO: La mayoría evitables y necesariamente deben manejarse para evitar mayor morbilidad o muerte, entre las consecuencias más habituales tenemos:                

Rigideces y contracturas. Pérdida de masa y fuerza muscular. Retención e incontinencia urinaria. Estreñimiento, impactación fecal, incontinencia fecal. Ulcera por presión. ( Crucial prevenir escaras en los hospitales ) Trombosis arterial y venosa ( Crucial prevenir TVP en hospitales ). Neumonías. Osteoporosis. Deshidratación. Hipotermia. Malnutrición. Confusión. Depresión. Inestabilidad y caídas. Privación y aislamiento social. Dependencia, Institucionalización y Muerte.

3.- SINDROME DE POLIFARMACIA La definición de Polifarmacia es algo heterogénea, de hecho hay varias definiciones: Según la OMS polifarmacia es el consumo de más de tres medicamentos simultáneamente. Otra definición habla de múltiples fármacos (3 a 5 o más), y para el caso de los establecimientos de larga Estancia s habla de 9 o más. Utilización de múltiples preparados farmacológicos prescritos o no. Utilización de más fármacos que los clínicamente indicados. Cualquier régimen terapéutico con al menos un fármaco innecesario. 



  

Como se puede apreciar, la polifarmacia es un diagnóstico controvertido y preocupante, pues un gran porcentaje de los pacientes adultos mayores 12


requieren y se benefician de múltiples medicamentos, so pena, de estar frente al riesgo de yatrogenia. En términos generales se acepta más extensamente el diagnostico de la OMS, no obstante, al menos este autor toma cualquiera de las definiciones, porque en rigor; al igual que para el caso del número de caídas para definir caída frecuente; basta un solo medicamento mal indicado y se está frente a una potencial yatrogenia, y por ende se pone en riesgo al adulto mayor que lo recibe, dándole un estatus de fragilidad, incluso aunque los medicamentos estén bien indicados, pero si son varios, hay riesgo.

ALGUNAS CIFRAS QUE DAN CUENTA DEL PROBLEMA: En Estados Unidos hay estudios de algunos años atrás que nos señalan, según la prescripción o no prescripción de los medicamentos: 81% de los AM recibían más de una medicación con prescripción. 42% más de una medicación sin prescripción. 49% con más de un suplemento dietario. 29% más de cinco medicamentos con prescripción.    

En 1999, en USA , (según la J.Am Geriatr SOc vol 47 nª 9) se describe: Entre un 60% y 70% de los ancianos consumen fármacos (OMS). 87% de los AM consumía al menos uno. 5% consumía más de cinco medicamentos. El consumo era mayor en mujeres. El consumo era mayor en los que AM con mayor educación.     

Y entre los medicamentos más consumidos: 66% analgésicos (generalmente en los menos envejecidos), 38% vitaminas, 28% antiácidos, 9.7% laxantes ( generalmente en los más envejecidos)

A continuación y a manera muy gráfica se señalan los elementos que hacen de la Polifarmacia un tema que “complejiza” el tratamiento farmacológico entre los ancianos. En este punto hay que recordar dos conceptos básicos de la Farmacología clinica, y que tienen que ver con la definición de Farmacocinética y de Farmacodinamia. Para hacer más sencillo el lenguaje, bastaría decir que la Farmacocinética se refiere a la cinética, es decir, al movimiento que hacen los fármacos desde su adquisición, llevarlo a la boca hasta llegar al lugar de acción que se pretende. Y Farmacodinamia son los cambios dinámicos al interior del organismo que ocurren una vez que el fármaco llegó a su sitio de acción. 13


Estos dos conceptos previos son tremendamente válidos para todos los grupos etarios, no obstante en los ancianos se agregan; más que en otras edades; elementos tales como la gran cantidad de cuadros crónicos que se presentan en la misma persona anciana, los cambios del envejecimiento normal y del envejecimiento patológico, que van a alterar la ya compleja Farmacocinética y Farmacodinamia, etc. Todo esto lo podemos resumir en el siguiente esquema:

Características del Anciano que complican el tratamiento farmacológico

Además se agregan elementos no farmacológicos que hay que considerar a la hora de la prescripción de los fármacos en los ancianos y que tienen que ver con la esfera “cognitiva” , tanto de los profesionales que prescriben los fármacos, como de los familiares que deben administrarlos a su familiar anciano, así como también de factores propios 14


de los mismos adultos mayores que reciben los fármacos; a modo de resumen se señalan a continuación estos factores de influencia:

Factores no farmacológicos que influyen en la farmacoterapia 



     

Reconocimiento de necesidad de tratamiento por paciente o familiar Diagnóstico impreciso – Quejas múltiples y vagas, manifestación atípica de la enfermedad Frecuente coexistencia de múltiples enfermedades Tendencia a tratar síntomas Presión de familiares y pacientes para prescripción Alteración cognitiva y sensorial Imagen no clara del régimen terapéutico Automedicación.

Respecto de los elementos “intrínsicos” al organismo biológico d e los ancianos y que se deben considerar (para efectos de los resultados que se pueden llegar a obtener versus de los resultados que efectivamente deseamos), al administrar los fármacos debemos conocer ciertas modificaciones en el organismo de los ancianos, tales como: 

Modificación de la farmacocinética (Lo que el organismo hace al fármaco) o o o o



Absorción y biodisponibilidad Distribución Metabolismo Excreción

Modificaciones de la farmacodinamia (Lo que el fármaco hace al organismo) o Modificación de las barreras o Modificación de los receptores

CAMBIO Número de celular absortivas Transporte activo PH gástrico

CONSECUENCIA Absorción de algunos nutrientes Absorción de Ca, Fe, tiamina, AA Grado de solubilidad Grado de Ionización Degradación gástrica de FX Acido sensible 15


Velocidad de vaciamiento gástrico Velocidad de transito

Efecto del primer paso

Velocidad de absorción Biodisponibilidad de fx de lenta absorción Velocidad abs fx poco solubles Biodisponibilidad de fx de alta extracción hepática

Farmacocinética: Distribución

Cambio Fisiológico

Efecto Clínico

Tejido adiposo y vd. De drogas Liposolubles Agua corporal total Vd. De drogas Hidrosolubles

T ½ de drogas Liposolubles

Masa corporal Magra Vd. De drogas Unidas al musculo De: Chutka y col. Drug prescribing for eldery, Mayo Clin Pero 1995 70:688 Albumina plasmática

Glicoproteina acida plasmática

alfa

Concentración etanol Plasmatica y sérica De drogas Hidrosolubles Dosis de carga Requerida

Ejemplo Dizepam Flurazepam

Digoxina

Droga unida a fenitoina Proteinas warfarina (inactiva) (drogas acidas) Droga libre (activa) Droga unida lidocaína A proteína propranolol (Inactiva) (Drogas básicas) Droga libre (Activa)

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Farmacocinética: Metabolismo Cambio Fisiológico Metabolismo Hepatico Fase I

Efecto Clínico

Ejemplo

T ½ de drogas Verapamilo Que sufren Antideres metabolismo Diazepan Fase I Flurazepam

Metabolismo no cambios en Oxazepam Hepático de Fase II: T1/2 de drogas que triazolam invariable sufren metabolismo fase II

Farmacocinética: Eliminación Cambio Fisiológico

Efecto Clínico

Ejemplo

Flujo plasmático renal T ½ de drogas que su Aminoglicosidos y tasa de filtración sufren eliminación digoxina glomerual renal Amantadina Litio Procainamida Cloropropamida Cimetidina Algunos AINE

En consideración a todos los factores recién señalados, es que los profesionales médicos que recetan a sus pacientes ancianos, deben conocer los fármacos más habituales que tienen mayor impacto en la función renal, o bien que requieren de una buena función renal para lograr impacto, y no sólo conocer este listado de medicamentos (un ejemplo clásico son los antibióticos aminoglicòsidos, pero hay muchos otros) y bajo este concepto deben manejar muy eficientemente y a cada instante la fórmula del Clearence corregido de creatinina ( Fòrmula de Crokcroft – Gault) : CockcroftDW, Gault MH. Predition of creatinine clearance from serum creatinine, Nephon 1976; 16:31-41

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Depuración de Creatinina calculada = (140 – edad en años) (peso en kg) -------------------------------------------------------------72 x (Concentración sérica creatinina, mg/dl) (En mujeres multiplicar por 0.85)

Con el manejo de esta fórmula podremos evitar en innumerables ocasiones caer en yatrogenia medicamentosa. Esta fórmula nos permitirá ubicar al anciano en un nivel de deterioro renal o no y para cada valor de clearence tendremos dosificaciones y/ o intervalos permitidos para usar los medicamentos y no pocas veces simplemente se nos prohibirá el uso de alguno de ellos. Demás está señalar que no sólo la función renal es importante (quizás es la más crítica) sino también se debe considerar la función hepática pre y post tratamiento y también durante el tratamiento en los casos de crónicos (por ejemplo punción hepática seriada en ancianos con metformina, fenitoína, etc., por señalar uno de los más usados en la APS). Algo menos frecuente, pero no menos importante, es la consideración electrocardiográfica, no pocos medicamentos deberían requerir de una vigilancia electrocardiográfica durante su indicación pre y post tratamiento. Ejemplo: durante el uso de neurolépticos (antipsicóticos) en pacientes demenciados y agitados, a fin de evitar el síndrome del intervalo QT prolongado, aunque afortunadamente es poco frecuente, igual se debe considerar.

Cambios en la farmacodinamica asociados a la edad Generalmente hay una respuesta alterada a dosis usuales o menores: -Aumento permeabilidad hematoencefálica (morfina). -Mayor respuesta ortostática a fármacos hipotensores. -Modificaciones cualitativas de los receptores (Betadrenérgicos). -Modificaciones cualitativas de los receptores (digoxina). -Modificaciones en el contenido de los neurotransmisores.

Cambio Fisiológico

Efecto Clínico

Ejemplo 18


Respuesta Receptor

Efecto de Medicaciones Andrenergica

Respuesta Receptor

Efecto de Opiaceos Efecto de Benzodiazepinas

Agonistas Beta Adrenergicos Bloqueadores beta Adrenergicos Morfina Diazepam

Factores que contribuyen a la polifarmacia Por parte del paciente:       

Automedicación Expectativa de prescripción de medicamentos Como fin de la consulta Consulta a múltiples especialistas Edad avanzada Multipatologia Mala salud auto percibida

Por parte del médico: 

     

Prescripción sin suficiente evaluación clínica y con diagnósticos poco claros Falta de evaluación geriátrico – gerontológico adecuada. No establecer objetivos terapéuticos. Falta de formación en farmacoterapia geriátrica. Múltiples prescriptores con inadecuada comunicación No suspender fármacos indicados por otros profesionales Inadecuada educación del paciente y sus familiares o cuidadores

Otros factores que contribuyen a la polifarmacia  

Presión de la industria farmacéutica y publicidad de los laboratorios Falta de una adecuada intervención del farmacéutico

ALGUNAS DE LAS CONSECUENCIAS DE LA POLIFARMACIA: 19


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Aumento de reacciones adversas (Principal factor de riesgo) Cascada farmacológica Aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas Aumenta el riesgo de síndromes geriátricos (delirium, caídas, incontinencia urinaria) Favorece el error en la administración Favorece el incumplimiento Aumento de la morbilidad y mortalidad Disminuye la funcionalidad (ABVD y AIVD) Aumenta el consumo y gasto sanitario.

CASCADA DE LA PRESCRIPCION Hay ciertas circunstancias, en que frente a la aparición de una reacción adversa al medicamento ( RAM) expresada en un nuevo síntoma o signo, evaluamos y pensamos más bien en otra patología agregada al cuadro original, y no pensamos que puede ser un síntoma o signo de una reacción secundaria al alguno de los medicamento en uso y tratamos dicho síntoma o signo con otro medicamento, el cual nos puede dar otra RAM y así sucesivamente, llegando a veces a producirse una verdadera cascada de RAM y prescripciones . ( Cascada de la prescripción : Rochom p. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade BMJ 315:1097;1 997)

Ejemplos de la cascada terapéutica: Rochom p. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade BMJ 315:1097;1997

Tratamiento inicial

Efecto adverso

Tratamiento subsecuente

AINES Tiazidas Metoclopramida

Elevación de PA Hiperuricemia Parkinsonismo

Antihipertensivo TX gota alupurinol Tratamiento lovodopa

con

Reacciones adversas medicamentosas (RAM):

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Es cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva por la dosis utilizada en el ser humano, para la profilaxis, diagnóstico o el tratamiento. La FDA agrega: “Cualquier evento negativo asociado a un fármaco en su uso normal, abuso o r etirada” La incidencia de RAM aumenta exponencialmente con el número de fármacos.   

4% de RAM con 5 fármacos 10% de RAM con 10 fármacos 28% de RAM con 11 a 15 fármacos

TIPO A: Por acentuación de una reacción farmacológica conocida, por lo tanto predecible y relacionada con la dosis. Por ejemplo: intoxicación digitálica, excesiva sedación por el uso de hipnóticos.

TIPO B: Idiosincráticas, es decir, no predecibles, sin relación con la dosis y por mecanismos en general oscuros. Son mucho menos frecuentes que las reacciones tipo A. Entre ellas se cuentan alergias, polineuropatías, anemia aplástica. Servicios de urgencia RAM (Bmj 1997: 315) 14 – 45 años 1,4% 61 años 4% >75 años 7% Reacciones más graves >60 años    

Pacientes hospitalizados 40 – 50 años 10% >80 años 25% Factores de riesgo para RAM Sexo femenino Caucasico Número de fármacos, dosis, duración TX, incumplimiento procesos subyacentes

Relación entre la edad y la aparición de la RAM (Clordiazepoxido, Diazepam, Nitrazepan) 21


Edad (Años) Incidencia (%) 10 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 – 79 80 – 89

3.1 3.0 5.7 7.5 8.1 10.7 21.3 18.6

Ancianos con riesgo de sufrir RAM     

Más de 6 diagnósticos de enfermedades crónicas activas. Clearance de creatinina estimada <50ml/min. Indice de masa corporal baja o peso bajo. Historia previa de reacción adversa medicamentosa Edad mayor de 85 años

Medicamentos que con más frecuencia se asocian con los efectos adversos Fármaco Antihipertensivos Antiparkinsonianos Corticoesteroides Psicotrópicos Digitálicos Insulinas e hipoglucemiantes Diuréticos

Efecto adverso (%) 13.1 13.0 12.3 12.0 11.5 9.2 8.0

Fármacos responsables de la mayoría de RAM 22


Fármacos

Efectos adversos

Penicilinas, Cefalosporinas

Reacciones alérgicas, “Síndr ome del hombre rojo” Aminoglucósidos Insuficiencia renal, hipoacusia AINEs Gastritis/hemorragia digestiva, reacciones alérgicas Corticoides Hiperglucemia, insuficiencia suprarrenal Anticouagulación oral Complicaciones hemorrágicas Digoxina Síntomas digestivos, insuficiencia cardiaca por bradiarritmia Amiodarona Hiper o hipotiroidismo Diureticos, otros Hipotensión, deshidratación, insuficiencia antihertensivos renal Aminofilina, salbutamol Temblor, gastritis, taquiarritmias Levodopa Hipotensión ortoestática, náuseas, delírium Psicofármacos sedantes Sobre sedación, agitación paradójica, delírium, caídas Opiáceos Estreñimiento, náuseas, vómitos.

Síndromes geriátricos inducidos por fármacos Delirio Alto Riesgo

Riesgo Mediano

Bajo Riesgo

Analgésicos opiodes Antiparkinsonianos Antidepresivos TC Benzodiazepinas Corticoides

Alfabloqueadores Antiarrímicos: lidocaina

IECA Broncodilatadores (Aminofilina) Anticonvulsivantes Antibacterianos (ciproflocacian, gentamicina, INH) Calcioantagonista (Nifedipino) Diuréticos Cimentidina, ranitidina

Litio

Antipsicóticos Betabloqueadores Digoxina AINE (Indometacina) Bloqueadires Simpáticos postgan

Trastornos de movilidad y marcha 23


Tipo de reacción

Fármacos

Sistema osteomuscular (Artralgias, miopatías, osteoporosis) Dismovilidad Síntomas extrapiramidales Trastornos equilibrio y coordinación. Neuropatias, vértigo. Hipotensión postural

Corticoides, litio, fenitoina, heparina Antipsicóticos fenotiacínicos, metoclopramida, metildopa Metronidazol, fenitoina, ASA, AG, furosemida

Retardo psicomotor

BB, BCa, antisicoticos, BZ, levodopa antidepresivos, diuréticos, metoclop. BZ, neurolépticos, antihistamínicos, AD tricíclicos.

Incontinencia urinaria inducida por fármacos IC REBOSAMIENTO

IC URGENCIA

IC ESFUERZO IC SECUNDARIA A SEDACION

Anticolinérgicos Agonistas alfa: fenilpropanolamina Relajantes musculo liso: nifedipino, opioides Causantes de poliurea: diuréticos, Tamoxifeno (Ca), colchicina Inhibición central: neurolépticos Alfa agonistas Antisicóticos Benzodicapinas, sedantes, hipnoticos

Desnutrición inducida por fármacos La hiporexia puede ser inducida por digoxina, teofilina, hidroclorotiacida, AINEs, triamtirene. La hipogeusia puede ser propiciada por alopurinol, clindamicina, antihistamínicos.

La mal absorción de vitaminas y nutrientes pueden ser provocadas por:

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Vit. B6 y niacina Vit. A y D Calcio y hierro Vit D: Vit K Vit C Folatos

Por isoniacida Por aceite mineral Por tetraciclina Por anticonvulsivantes Por anticonvulsivantes, salicilatos y aceite mineral Por salicilatos Por anticonvulsivantes, trimetroprim, triamtirene, metrotexate.

PROLONGACION DEL INTERVALO Q-T EN EL ELECTROCARDIOGRAMA POR USO DE : *Antiarritmicos: Clase la – Quinidina, procainamida, disopiramida. Clase lc – encainida. Clase III – sotalol, amiodarona *Antibioticos y quimioterapicos (de uso frecuentes): Macrólidos, Trimetropin sulfametoxazol, Keticonazol, Algunas fluorquinolonas, Pentamidina, Cloroquina, Amantadina. *Antihistamínicos (Anti H1): Astemizo, Terfenadina. *Procineticos: Cisaprida. *Psicofármacos: Triciclídos, Tetraciclídos, Halloperidol, Fenotiazinas

Fármacos no recomendables en ancianos Alcaloides de la belladona (Antidiarreicos) Amitriptilina, dosepina Antihistamínicos anticolinérgicos (dexclorfeniramina, clemastina) AINEs de mayor vida media y nefrotoxicidad (piroxicam, indometacina) Meiorrelajantes de acción central (carisoprodol, ciclobenzaprina, metocabamol) Benzodiacepinas de vida media larga (diazepam, flunitrazepam) Otros: clorpropamida, meperidina, pentazocina, oxibutinina, reserpina.

Interacciones medicamentosas Modificación de los efectos de un fármaco causado por la administración conjuntas de otras sustancias: 

Fármacos 25


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Alimentos Hierbas (productos naturales)

La interacción puede tener significación clínica tanto al adicional como al retirar una de esas sustancias. Consecuencias sobre: El paciente: Favorable Desfavorable  

El fármaco: Aumenta la acción farmacológica, aumenta toxicidad Disminuye la acción farmacológica, disminuye los efectos.

Interacción fármaco – nutriente Interacción física: El alimento puede hacer que la absorción de fármaco suba o baje. Mg, Ca, Fe, Zn, Al: Baja la absorción de quinolonas Alimentación por sonda baja absorción fenitoína.  

Disminución del efecto del fármaco Los alimentos pueden alterar la respuesta : por ejemplo Alimentos ricos en vit. K al usar warfarina. 

Disminución de la ingesta o apetito Los fármacos pueden alterar el gusto y producir sequedad de boca. 

Interacción Fármaco – Fármaco Warfarina Anticonvulsivos Eritromicina Alprazolam Dextrometorfano Digoxina

Azoles Codeina Neurolepticos Beta - bloquers Ca + Ch bloquers Ag anti – arrítmicos

Interacciones medicamentosas

Medicamento

Resultado

Warfarina + barbitúricos :

Disminuye la anticoagulación 26


Digoxina + antiácidos o colestiramina: Ciprofloxacina + sucralfato: Casi todos los fármacos + metoclopramina: Casi todos los fármacos + anticolinérgicos: Metrotexate + salicilatos, penicilinas o AINEs: Digoxina + quinidina o verapamil o dialtazem: Albuterol + beta – bloqueadores:

Disminuye el efecto de digoxina Disminuye efecto de antibiótico Disminuyen su absorción aumentan su absorción Toxicidad del metrotexate Toxicidad digitálica

Disminuye su respuesta broncodilatadora Diuréticos + IECAs, antidepresivos Debilidad, caídas síncope tricíclicos, vasodilatadores, alfa bloqueadores: Diuréticos + AINEs: Disfunción renal

Interacción Fármaco enfermedad Demencia

Psicotropos, levodopa, >confusión anticolinérgicos

Glaucoma HBP ICC

anticolinérgicos Anticolinérgicos Betabloqueadores, verapamil Anfetaminas, AINE Betabloqueadores Betabloqueadores, opiáceos AINE, aminoglucócido Diurético, corticoide

HTA Arteriopatía periférica EPOC IRC Diabetes

Glaucoma agudo Retención urinaria Descompensación Aumento de la presión Claudicación Broncoespasmos, I. Res Falla renal aguda Hiperglicemia

Depresión

Betabloq. Antipertensivos, benzodiacepinas

Aumentar

Hipopotasemia

Digoxima

Arritmias 27


Sincope, Caídas Arritmias Incontinencia Estreñimiento

Ulcera péptica Convulsiones Trastorno coagulación

BB Antidepresivos TC Alfabloqueadores Anticolonérgicos, narcóticos, antidepresivo TC AINE, anticoagulantes Clozapina, metoclopramida ASA, AINE

Precipita síncope >Arritmia Aumentar Aumentar

Hemorragia digest. Precipitar Hemorragia

Incumplimiento Mala adherencia o no adherencia: Es no iniciar la indicación, cumplirla parcial y/o irregularmente o abandono de la misma. En la población geriátrica se estima alrededor del 50%. Los médicos, en general, subestiman este problema.

Consecuencias del incumplimiento      

Fracasos terapéuticos Progresión y/o descompensación de la enfermedad Reacciones adversas medicamentosas Diagnósticos incorrectos Tratamientos innecesarios Incremento en los costos asistenciales.

Mal cumplimiento terapéutico a causa de los siguientes factores: FACTORES DEL TRATAMIENTO

FACTORES DEL PACIENTE

Polifarmacia Dosis diarias múltiples Tratamiento de larga duración Eficacia no evidente a corto plazo

Deterioro cognitivo Problemas sensoriales Problemas socioeconómicos Nivel cultural

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Varios prescriptores Cambios en el estilo de vida Falta de información Relación médico paciente Días alternos

Automedicación Actitud negativa medicación Vivir solo Envases difíciles

hacia

la

Estrategias para mejorar el atacamiento del tratamiento          

Prescribir la menor cantidad de fármacos Programas de dosificación sencillos Programar la dosis con alguna rutina diaria Instruir al familiar y al cuidador Seleccionar a otras personas para supervisar acatamiento Utilizar auxiliares (pastilleros, calendarios) Mantener registros actualizados Instruir al paciente a traer todos los medicamentos a la cita Revisar periódicamente el conocimiento y acatamiento Utilizar formas líquidas en trastorno de deglución o preparados transdérmicos.

Subutilización de medicamentos La omisión de un medicamento que está indicado para el tratamiento o prevención de alguna condición o enfermedad. Pocos estudios con fármacos para patologías concretas (betabloqueantes y cardiopatía isquémica, dicumarínicos y fibrilación auricular, etc.) Los condicionantes son pacientes frágiles con polifarmacia. Se intenta evitar la aparición de reacciones adversas y complicaciones, llevado a extremos: nihilismo terapéutico. Es necesario un equilibrio sustentado en una buena valoración de los beneficios y los riesgos. Subutilización de medicamentos. Hierro Antiabeticos orales Broncodilatadores Antiálgicos Suplementos de potasio     

Subutilización de medicamentos, patologías específicas. 

Hipertensión arterial sistólica 29


    

Diabetes mellitus (ADO) Depresión Insuficiencia cardíaca (IECAS) Cardiopatía isquémica (aspirina, betabloqueantes, hipolipemientas) Fibrilación auricular (anticoagulación)

Como prescribir apropiadamente y evitar la polifarmacia y el riesgo de RAM 

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Plantearse si es necesario o no el tratamiento farmacológico según riesgo – beneficio. Ampliar conocimientos farmacológicos y del perfil de RAM de los fármacos que más utilicemos. Preguntar sobre todos los fármacos recetados o no que usa (traerlos); y que usó, de su respuesta analizar posible RAM: alergias, suplementos nutricionales, medicación alternativa, alcohol, tabaco, cafeína, drogas. Establecer un diagnóstico exacto antes de usar un fármaco Considerar la terapia no farmacológica Eliminar medicamentos para los cuales no se ha identificado un Dx. Revisar la medicación regularmente y antes de prescribir una nueva Discontinúe medicación que no ha dado respuesta. Monitorizar el uso de medicamentos de venta libre o PRN Conocer las acciones, efectos adversos, toxicidad, interacciones de los fármacos prescritos. Evitar medicamentos de dudosa utilidad y placebos. Comenzar con dosis bajas (mitad de adulto), y ajustar la dosis de acuerdo a la tolerancia y respuesta, dosar niveles si es posible. Intente maximizar la dosis antes de agregar otro fármaco. Escribir claramente las instrucciones, y educar al paciente sobre el régimen, objetivos, costos, RAM, diseñar esquemas lo más simples posibles. Preferir fármacos administrados en mono dosis. Utilizar recordatorios e integrar las dosis a la rutina del paciente. No indicar fármacos nocturnos Evitar la combinación de productos. Tratar de usar una droga para tratar dos o más condiciones. Evitar usar una droga para tratar los efectos secundarios de otra necesidad. Lo más importante en la terapia farmacológica de los adultos mayores es: Primero, no dañar.

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4.- SINDROME DE INCONTINENCIA Para muchos autores en el campo de la geriatría, incluyen la incontinencia Urinaria y la fecal, sin embargo, en consideración a la baja prevalencia de incontinencia fecal, respecto de la urinaria, es que se considera la incontinencia Urinaria como uno de los grandes síndromes geriátricos. Hay algunos trabajos que hablan de un 30% de incontinentes urinarios, que además presentan incontinencia fecal (incontinencia mixta), en estos casos, se dan habitualmente causas comunes para ambas incontinencias y por lo general son de orden mental (demencia) o daño neurológico de base.(daño plexo lumbo-sacro, neuropatía vegetativa diabética etc.). Respecto de la Incontinencia fecal, podríamos señalar que se da en ancianos con demencia, por la pérdida de conductas sociales. De causa orgánica se señalan como causas más frecuentes el uso habitual de laxantes, o bien, la impactación fecal (en los constipados crónicos) en que se producen deposiciones por rebalse. De tal suerte que no habiendo daño mental ni neurológico el manejo de la incontinencia fecal habitualmente responde a la prevención de la constipación con impactación fecal y al uso racional de los laxantes. Por su mayor impacto sobre todo psicosocial y mayor prevalencia, pasaremos a detallar el síndrome de Incontinencia Urinaria.

INCONTINENCIA URINARIA (IU) La Sociedad Internacional de Continencia en 1991 acuñó la siguiente definición para la I.U: “Es la pérdida involuntaria de orina, que sea objetivamente demostrable y que constituya un problema social e higiénico”. Se pueden clasificar de varios modos. Según su importancia: *I.U, diaria: al menos un episodio al día. *I.U. clínicamente significativa: al menos dos episodios en el último mes. * I.U. episódica: al menos un episodio en el último año. La IU es de causas muy variadas y puede ir desde pequeñas emisiones involuntarias de orina muy ocasionales, hasta más frecuentes y abundantes e incluso acompañada a veces de incontinencia fecal, como ya se señaló. Cabe mencionar que se presenta mayoritariamente en personas sanas mentalmente y autovalentes y es más frecuente en mujeres. 31


Al presentarse más en autovalentes es que altera enormemente su calidad de vida, con repercusión social, psíquica, sobre la autoestima, afectación de la sexualidad, mayores caídas, más depresión etc. De tal suerte que a este problema se le considera uno de los grandes S. Geriátricos, afectando alrededor del 30% de mujeres mayores y entre 15% y 20% de los varones ancianos, obviamente de mayor incidencia en los grupos etarios más ancianos (mayores de 80 años) y en institucionalizados (60% a 80 % de ellos), respecto de los que viven en la comunidad (5% a 10% de éstos). Es curable en la mayoría de los casos, sobre todo en aquellos más autovalentes, y en los no curables hay varias medidas “paliativas” que permiten aminorar el impacto deletéreo que producen. Uno de los problemas mayores de la I.U. es que los AM “avergonzados” no lo consultan como problema, o bien, creen que es “normal a esta edad” y por ende tampoco consultan por aquello, de hecho se estima que por cada caso reconocido en la APS, hay 20 casos que no lo son. Por este motivo, es una buena estrategia que el equipo sanitario busque el síndrome y no esperar que el anciano lo refiera. Y en este caso para evitar la “vergüenza” se debe preguntar de manera indirecta: ¿ha tenido problemas con su vejiga?, ¿usa toallas absorbentes¿, o bien ¿ha tenido flujos de orina involuntarios ¿. Lo importante es que debe quedar claro tanto para los profesionales de la salud como para los mismos AM, que la I. U. no es normal del envejecimiento, por frecuente que sea y es más, se debe investigar y descartar dada las consecuencias que puede acarrear, las que podemos resumir como: EFECTOS ADVERSOS DE LA I.U.: SALUD FISICA: lesiones cutáneas, ITU recurrente, caídas (sobre todo en la noche al correr al baño). SALUD PSICOLOGICA: aislamiento, depresión, dependencia. CONSECUENCIAS SOCIALES: estrés en la familia y/o cuidadores, predisposición a la institucionalización. CONSECUENCIAS ECONOMICAS: gastos en toallas absorbentes, lavandería, mayor requerimiento de cuidadores, costo del tratamiento de las complicaciones. MECANSIMOS PARA MANTENER LA CONTINENCIA: El recordar las causas de Incontinencia, es a veces muy extenso, pero ello se facilita cuando recordamos los mecanismos o requisitos para estar continente y una alteración de estos mecanismos nos llevará a la Incontinencia, veamos entonces los mecanismos para estar continente: 32


REQUISITOS PARA LA CONTINENCIA 1.-Función efectiva de las vías Urinarias Inferiores: Almacenamiento: capacidad de la vejiga para alojar volúmenes crecientes a presión baja, salida vesical cerrada, sensación apropiada de plenitud vesical, ausencia de contracciones vesicales involuntarias.

Vaciamiento: vejiga que puede contraerse, ausencia de obstrucción anatómica al flujo de orina, disminución coordinada de la resistencia a la salida del flujo con las contracciones vesicales.

2.- Movilidad y destreza adecuada para usar el inodoro o un sustituto de éste y para manejar la ropa. 3.-Función cognitiva adecuada para reconocer la necesidad y encontrar el baño. 4.- Motivación para ser continente. 5.- Ausencia de barreras arquitectónicas y ambientales. Disponibilidad de cuidadores para avisarles. Y ausencia de yatrogenia farmacológica que lleve a la incontinencia. Dicho todo esto respecto de los mecanismos de continencia, podemos decir entonces, que cualquier alteración en estos mecanismos de continencia, va a llevar a la Incontinencia urinaria. Debemos reconocer sí que habitualmente es multifactorial y que es muy importante descartar los mecanismos neurológicos y urinarios como los causales más frecuentes. Se vuelve a insistir que el envejecimiento en sí no es causal de I. U. pero los procesos que acompañan al envejecimiento normal y patológico indudablemente que favorecen una mayor prevalencia de I. U. entre los ancianos.

Desde el punto de vista práctico se dividen en : I. U. AGUDA: de inicio brusco y generalmente acompañando a otra enfermedad aguda (una ITU por ejemplo) o bien iatrogénica (uso de diuréticos) y remiten al tratarse la enfermedad aguda o retiro del fármaco que la produce. Se resuelven cercadle 80% de los casos, de lo contrario un mal manejo puede derivar en una I.U. persistente. 33


Causas de I.U. aguda reversible: (DRIP en inglés igual a goteo) D: Delirium Drogas y fármacos como diuréticos, sedantes, hipnóticos, antidepresivos, antipsicóticos, narcóticos, alcohol, etc.

R: Retención Urinaria. Restricciones ambientales (instituciones, cambios de domicilio) I: Infección Urinaria. Inflamación (uretritis, vaginitis) Impactación Fecal, Inmovilismo (cirugías, AVE. Fracturados etc) P: Poliuria ; diabetes, diuréticos, I cardíaca, Insuf. Venosas (edemas). I.U. PERSISTENTE (CRONICA O ESTABLECIDA): es aquella mantenida en el tiempo, por lo general más de tres semanas y no relacionada a problemas agudos. Ouslander, geriatra de Atlanta propuso en 1989 una clasificación para la I. U. persistente y que es independiente de la etiología, más bien la clasificó por el Tipo de I. U., en cuatro grandes grupos (aunque los ancianos pueden presentar más de un tipo, en este caso se habla de I. U. persistente mixta.), los cuatro grupos de Ouslander son:

I.U. de esfuerzo, de urgencia, por rebalse y funcional. Consiste en una pérdida involuntaria de orina, generalmente en pequeñas cantidades que coinciden con maniobras físicas que aumentan la presión intraabdominal: tos, risa, ejercicios, etc. Causas: debilidad de la musculatura del piso pélvico e hipermovilidad uretral, o bien debilidad de la salida vesical o el esfínter uretral. Se produce por debilidad de los músculos del suelo pélvico o por una incompetencia del esfínter uretral. Más frecuente en mujeres multíparas, en relación a partos o cirugías ginecológicas, en la post menopausia por déficit de estrógenos que provocan vaginitis atrófica. También en el prolapso uterino y cistocele. Es más raro en hombres (salvo los operados de próstata). Contribuye la obesidad y la tos crónica. El paciente se cruza de piernas al reir o con la tos porque no puede interrumpir el chorro de orina. Esta I.U. aparece más bien de dí a y tiende a disminuir de noche. Al medir el volumen residual post miccional (VRP) es generalmente bajo. 34


Tres de estos tipos ( esfuerzo, urgencia y por rebalse) son el resultado de una dos anormalidades básicas combinadas en el funcionamiento de las vías urinarias inferiores, como lo son: 1.- Déficit en el almacenamiento de la orina (vejiga poco distensible o hiperreactiva) o por baja resistencia al flujo de salida. 2.- Déficit en el vaciamiento de la vejiga (poca contractilidad de la vejiga) o aumento en la resistencia al flujo de salida.

I.U. de urgencia (urge incontinencia) : La más frecuente en el anciano, se define como pérdida involuntaria de orina asociada con un intenso deseo de orinar (urgencia miccional), casi siempre con volúmenes grandes, aunque variable. Causas: actividad excesiva del detrusor, aislada o relacionada con uno o más de los siguientes trastornos: * Trastorno génitourinario local como tumores, cálculos, divertículos y obs-tracción del flujo de salida * Trastorno del sistema nervioso central como un AVE, hidrocefalia demencia, parkinsonismo, lesión o enfermedad de la médula espinal. El paciente es incapaz de retrasar la micción luego de percibir un intenso deseo de orinar y suele no alcanzar a llegar al baño ( no esperan más de 5 minutos, en general). Las pérdidas son mayores a la de la IU de esfuerzo, o pueden ser tanto de día como de noche. EL VPR es bajo, se debe tener la precaución de no confundirla con un prostatismo en el caso de los varones.

I.U. por rebalse: Es cualquier pérdida involuntaria de orina asociada a una vejiga sobredistendida . Causas: Obstrucción anatómica por la próstata, estrechamiento, Cistocele, vejiga acontráctil acompañada de diabetes o lesión medular, Neurogénica ( descoordinación del detrusor – esfínter) como en las lesiones medulares ( esclerosis múltiple p.e. y otras lesiones de la médula sacra). Más frecuente en los varones, la vejiga no se vacía bien por obstrucción mecánica a la salida de la orina como en el caso de la HPB (próstata aumentada); o una vejiga pobremente contráctil como en el caso de la 35


neuropatía diabética. En el caso de las mujeres se puede dar en las obstrucciones de salida por prolapso ginecológico. Hay por tanto, casi siempre una retención previa de orina antes del rebosamiento involuntario. Esta retención urinaria previa puede llevar a una hidronefrosis y fallo renal, de ahí la importancia de su diagnóstico preciso. Aquí las pérdidas son pequeñas, de día o noche, con chorro delgado, corto y con poca fuerza. Hay molestia abdominal baja y tenesmo vesical, en estos casos el VRP es alto (> de 100 ml).

I.U. funcional: Pérdida involuntaria de orina asociada a una incapacidad para ir al baño o utilizar sus sustitutos (orinales, silla baño etc.) en el tiempo necesario Causas: debido al deterioro de las funciones físicas y/o cognitivas (demencia), la falta de motivación (depresión) o presencia de barreras arquitectónicas. A veces puede ser difícil distinguir una I . U. funcional, ya que su presencia puede agravar otro tipo de I. U. previa. Acá el VRP es bajo

VALORACION DE LA I. U. PERSISTENTE (IUP) De acuerdo a todo lo ya expuesto en cuanto a las posibles causas de los distintos tipos de I. U. persistente, su evaluación requiere de un trabajo si no complicado, a veces extenso; pero que vale la pena ejercitarse en ello por la gran posibilidad de revertir este problema frecuente entre los ancianos.

A modo muy esquemático, podemos decir que Valoración de la I.U.P. requiere de: * Historia clínica acuciosa: tipo de incontinencia, síntomas urinarios bajos y otros acompañantes. Horario de la I. U. Uso de pañales, dispositivos etc. 

Ficha de Incontinencia: ya conocida por el profesional de enfermería o matronas, registra cantidades de orina, horarios, nª de pañales usados en el día, etc.

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Exámen físico: acucioso sobre todo en el ámbito génico-urinario, neurológico central y periférico en relación a los plexos sacrolumbares. Valoración Cognitiva: física y ambiental, que se supone ya viene previamente registrada y establecida en una VGI (valoración geriátrica integral exhaustiva ). Laboratorio: focalizado en descartar infecciones urinarias o ginecológicas, función renal, electrolítica, descartar diabetes. Quizá imagenología en búsqueda de alteraciones del volumen prostático, prolapso en las mujeres. Determinación del VPR: esta determinación debe ser con todas las medidas de asepsia posible, ojalá con catéteres delgados ( nª 14 p.e.) . En lo posible medirlo no más de 10 min. después de haber orinado y en la misma posición que el paciente orina. Los VPR elevados (mayor a 100 ML ) deberían ser derivados a urología.

TRATAMIENTO: Aunque quizás es tema de otro gran capítulo, lo que hemos querido resaltar es su detección por parte de los equipos de APS y derivarlo al nivel 2ª o 3ª, cuando se cuenten con aquellos recursos, con el mejor diagnóstico presuntivo posible al nivel que corresponda. Tratar la infección urinaria, descartar prolapso y prostatismo, etc. Se recomienda a los interesados la lectura del numero 24 de la Revista Médica de la Clínica Las Condes, volumen íntegramente dedicado a este tema. (Revista Médica Clínica Las Condes/ vol. 24 nª 2 / Marzo 2013.)

5.- TRASTORNO DE LA VISION Se refiere a la pérdida parcial o total de la vista, que altera el desarrollo de las actividades cotidianas: Las causas más habituales aparte de las asociadas al envejecimiento normal (presbicia) son las cataratas, glaucomas, retinopatías etc. Su fallo severo predispone a depresión (no pueden leer, ni ver televisión), aislamiento no salen del hogar o de la pieza por temor a caerse. En los pacientes “intelectuales o más educados” se producen decepciones con sus oftalmólogos que no le encuentran el lente adecuado o porque después “de la operación quedaron peor”. Esto implica educación a pacientes y familiares sobre expectativas y a la inversa, buenos pronósticos, cuando se intervienen a tiempo. También 37


implica crear estrategias: usar objetos más grandes, mejora de luz de la casa, preferir luz natural, evitar caídas en el hogar o calle etc. El MINSAL intenta crear un programa de Rehabilitación visual a nivel país, junto al Programa del Adulto Mayor en los próximos años como estrategia para la prevención de la dependencia.

6.- TRASTORNO DE LA AUDICION Nos referimos aA aquel trastorno de la percepción auditiva que dificulta desde sus formas más leves la comunicación con sus pares, familia, o altera la integración a grupos de personas, o la percepción de la radio, televisión, timbres, alarmas, etc., auto-aislándose, o cayendo en depresión o deprivación social en los casos más severos. Dentro de sus causas están aquellas asociadas al envejecimiento normal (presbiacusia) a trastornos patológicos más severos (secundarios a uso de aminoglucósidos, traumatismo auditivos en pacientes que fueron trabajadores de industrias textiles, por ejemplo en Tomé, Concepción etc.) Para algunos autores la hipoacusia es sería esta la tercera patología crónica más frecuente en el anciano después de la Hipertensión y la artrosis. Siempre es bueno recordar que el tapón de cerumen da cuenta de una hipoacusia en algo más de un tercio de los casos, de allí la importancia de un examen del canal auditivo por obligación en los adultos mayores. También recordar que a veces los pacientes con algún grado ya mayor de demencia oyen pero no entienden el lenguaje, (afasia de comprensión) y ello se confunde con hipoacusia. Y al revés, muchos pacientes con hipoacusia no manejada (sin audífonos) pasan por depresivos o dementes, sin serlo, debido a la falta de comunicación. Una de las causas más frecuentes de depresión en personas mayores hipoacúsicas es la falta de comunicación con sus familiares, estos les gritan al hablar o se mofan de su hipoacusia y de allí la importancia que la enfermera eduque a familiares a cómo comunicarse con ellos: no gritar, sino hablarles lento, modulado, de frente y ayudarse con gestos. A diferencia del fallo de la visión donde la cirugía o los lentes ayudan mucho, acá los audífonos son de rango menor de utilidad, de allí que sea frecuente ver como nuestros adultos mayores desechan los audífonos. Esto muchas veces no se debe a mala calidad de los audífonos, sino a la falta de rehabilitación con el uso de audífonos, de allí que el programa del Adulto Mayor del MINSAL ha propuesto a FONASA ampliar la canasta GES para el uso de audífonos, incluyendo un control con Fonoaudiología posterior, lo que está en estudio de factibilidad económica. Hemos visto como es muy frecuente que los adultos mayores no concurren a control en su consultorio por falta de un consultorio amigable con los hipoacúsicos, de allí la importancia de crear estrategias que identifique 38


esta falencia: educar al personal de ventanillas, porteros, usar nombres en la puerta y no llamarlos por parlantes o a viva voz, etc.

7.- MALNUTRICION Nos referimos tanto al exceso como al déficit nutricional. Ambas de igual importancia, una por ser factor de riesgo cardiovascular, entre otros y en el caso de la desnutrición le otorga extrema fragilidad biomédica a los adultos mayores. Junto a la Sarcopenia (pérdida de masa muscular), a la falta de actividad física, la malnutrición y en especial la desnutrición constituyen los pilares máximos de la fragilidad biomédica, de allí la importancia de su diagnóstico y manejo precoz. Afortunadamente nuestro país cuenta con una red de atención primaria en que en la inmensa mayoría de los casos cuenta con profesionales de nutrición muy activos en el diagnóstico de estas situaciones. La problemática mayor radica quizás en la falta de autocuidado por parte de las personas mayores o poca colaboración de los familiares en el terma (en especial para las casos de sobrepeso u obesidad) o bien factores sociales y económicos para los casos de desnutrición (situación que escapa al ámbito de salud propiamente tal y por ende a veces difícil de manejar), esto último justifica el programa PACAM en la APS. En las bajas de peso el médico deberá buscar todas las causales posibles de falta de apetito, desde aquellas asociadas al envejecimiento mismo como menos olfato y menor sentido del gusto, pasando por fallos masticatorios, falta de dientes, prótesis de mala calidad. Otras causas psicosociales: soledad, abandono, depresión. También buscar fármacos que alteran el gusto: hipnóticos, antibióticos, algunos antidepresivos etc. O causas médicas como trastornos del sist. digestivo, neoplasias ocultas, trastornos tiroideos, (estos últimos sobre todo en el exceso de peso), etc. Una buena estrategia es que el médico participe en la consejería nutricional junto a la nutricionista; experiencia muy enriquecedora para ambos profesionales y beneficiosa para el AM; pero espacio casi inexistente en la APS por razones de estructura del funcionamiento histórico de la APS, pero que el envejecimiento poblacional nos llama a cambiar.

8.- TRASTORNOS COGNITIVOS Involucra los aspectos deficitarios de cualquiera de los elementos cognitivos superiores: memoria, orientación, praxis, etc., en necesario

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8. Sindromes Geriatricos (Dr. Herrera)

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