CARMEN GABRIELA STELEA
EUGENIA POPESCU
OTILIA BOIȘTEANU
Editura „Gr. T. Popa”, U.M.F. Iaşi 2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României STELEA, CARMEN GABRIELA Anestezia loco-regională în medicina dentară / Carmen Gabriela Stelea, Eugenia Popescu, Otilia Boişteanu. - Iaşi : Editura Gr.T. Popa, 2014 Bibliogr. ISBN 978-606-544-267-2 I. Popescu, Eugenia II. Boişteanu, Otilia 61 Referenţi ştiinţifici: Prof. univ. dr. Norina Consuela Forna - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi Prof. univ. dr. Ioana Grigoraş - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi
Coperta: Marius Atanasiu Desenator: Alexandra Lorina Stelea - student anul II Medicină Dentară Tehnoredactare computerizată: ing. Sorin Popescu
Editura „Gr. T. Popa” Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi Str. Universităţii nr. 16
Editura „Gr. T. Popa”este acreditată de CNCSIS - Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii. Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
CUPRINS 1. LIMITELE ŞI SISTEMATIZAREA TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL .................................................................................. 7 I. REGIUNILE MEDIANE ALE FEŢEI ......................................................... 9 II. REGIUNILE LATERALE ALE FEŢEI.................................................... 12 III. OSTEOLOGIE ......................................................................................... 17
2. INERVAŢIA SENZITIVĂ A TERITORIULUI ORO-MAXILO- FACIAL ............................................................................... 27 STRUCTURILE NEURO-ANATOMICE ALE TRANSMITERII NERVOASE ................................................................................................... 27 FIZIOLOGIA TRANSMITERII IMPULSULUI NERVOS .......................... 30 ACŢIUNEA ANESTEZICELE LOCALE ASUPRA FIBREI NERVOASE ..................................................................................... 31 NERVUL TRIGEMEN ................................................................................. 32
3. EXAMENUL CLINIC LOCAL AL PACIENTULUI ÎN VEDEREA ALEGERII ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE........................................ 41 A. EXAMENUL CLINIC EXTRAORAL .................................................... 41 B. EXAMENUL CLINIC INTRAORAL ...................................................... 48
4. IMPORTANŢA TERENULUI ÎN ALEGEREA SOLUŢIILOR ANESTEZICE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ ..... 51 EXAMENUL CLINIC SOMATIC ................................................................ 55 A. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE TERENUL FIZIOLOGIC.................................................................................................. 58 TERENUL FIZIOLOGIC LA COPIL.......................................................... 58 TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ ..................................... 61 TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂTRÂN ...................................................... 63 1
B. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE TERENUL PATOLOGIC .............................................................................. 65 TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR ...................................... 65 TERENUL PATOLOGIC HEMORAGIPAR .............................................. 74 TERENUL PATOLOGIC PULMONAR..................................................... 77 TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC........................... 79 TERENUL PACIENŢILOR IMUNODEPRIMAŢI .................................... 82 TERENUL PATOLOGIC HEPATIC.......................................................... 86 TERENUL PATOLOGIC ALERGIC.......................................................... 87 TERENUL PATOLOGIC NEUROLOGIC .................................................. 87
5. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE ........................................................ 89 1. TRUSA DE CONSULTAŢIE .................................................................... 89 2. INSTRUMENTARUL PENTRU ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ ... 90 NOŢIUNI DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE .................................................... 93
6. SUBSTANŢE ANESTEZICE LOCALE ŞI ADJUVANTE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ ................................. 95 FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR LOCALE ..................................... 95 CLASIFICAREA SUBSTANŢELOR ANESTEZICE LOCALE ................. 96 CLORHIDRATUL DE LIDOCAINĂ (Xilina) ........................................... 100 CLORHIDRATUL DE MEPIVACAINĂ ................................................... 102 CLORHIDRATUL DE ARTICAINĂ ......................................................... 103 CLORHIDRATUL DE BUPIVACAINA .................................................... 105 CLORHIDRATUL DE PRILOCAINĂ....................................................... 106 SUBSTANŢE ANESTEZICE PENTRU APLICAŢII TOPICE................. 107 LIDOCAINA ............................................................................................. 107 BENZOCAINA .......................................................................................... 107 CLORHIDRATUL DE DICLONINĂ ........................................................ 108 TETRACAINA ........................................................................................... 108 SUBSTANŢE ADJUVANTE VASOCONSTRICTOARE ......................... 108 ADRENALINA (Epinefrina)...................................................................... 110 NORADRENALINA (Norepinefrina, Levofed, Levarterenol) ................... 111 LEVONORDEFRIN( Neo- Cobefrin) ....................................................... 112 2
FENILEFRINA (Neo- Sinefrin) . .............................................................. 113 FELIPRESINA (Octapresin) ..................................................................... 113
7. METODE ŞI TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALE UTILIZATE ÎN MEDICINA DENTARĂ .................................................. 115 I. ANESTEZIA LOCALĂ ........................................................................... 115 ANESTEZIA TOPICĂ .............................................................................. 115 ANESTEZIA PRIN INFILTRAŢIE ............................................................ 117 II. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ ....................................... 124 A. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA MAXILAR................ 125 B. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ ........................................ 136 LA MANDIBULĂ ...................................................................................... 136 8. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE MANOPERA STOMATOLOGICĂ EFECTUATĂ .......................................................... 149
9. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCOREGIONALE ................................................................................................. 153 ACCIDENTE LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO- REGIONALE ........ 153 I. RUPEREA ACULUI .............................................................................. 153 II. DUREREA ............................................................................................ 154 III. LEZIUNI VASCULARE ...................................................................... 155 IV.TULBURĂRI DE VEDERE .................................................................. 157 V. PARALIZIA NERVULUI FACIAL ........................................................ 157 COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE ...... 158 I. INFECŢIILE POSTANESTEZICE PERIMAXILARE ............................ 158 II. TRISMUSUL ........................................................................................ 159 III. LEZIUNI TISULARE POSTANESTEZICE ......................................... 161 IV. ANESTEZIA PERSISTENTĂ SAU PARESTEZIA ............................... 164 V. ALVEOLITA POSTEXTRACŢIONALĂ ................................................ 165
10. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII GENERALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE .................................................................................... 167 3
AVANTAJELE ANESTEZIEI REGIONALE COMPARATIV CU ANESTEZIA GENERALĂ ......................................................................... 168 MONITORIZAREA ÎN CURSUL ANESTEZIILOR REGIONALE ........ 169 COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE........................................ 172 A. REACŢIILE TOXICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE ................... 172 B. COMPLICAŢIILE ALERGICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE .... 185
BIBLIOGRAFIE ............................................................................................ 195
4
Cuvânt înainte Cursul „ Anestezia loco-regională în medicina dentară ” a fost elaborat în concordanţă cu programa analitică a studenţilor anului trei ai Facultăţii de Medicină Dentara, din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie „Gr.T.Popa ” Iasi . Lucrarea realizează o aducere la zi a întregii problematici a anesteziei loco-regionale în consens cu literatura internaţională actuală, pornind de la sistematizarea şi inervaţia senzitivă a teritoriului oro-maxilo-facial şi încheiând cu accidentele şi complicaţiile locale şi generale ale acestui tip de anestezie . În cadrul acestei publicaţii un loc important revine examenului clinic al pacientului şi pregatirea acestuia în funcţie de teren, în vederea alegerii anesteziei loco-regionale. Totodată, sunt prezentate pe larg substanţele anestezice utilizate în stomatologie cu indicaţiile şi contraindicaţiile acestora, cît şi metodele şi tehnicile de anestezie loco-regională în funcţie de manopera ce urmează a fi efectuată. Accidentele şi complicaţiile locale şi generale sunt expuse pe larg, stabilindu-se clar liniile de conduită terapeutică specifică . Majoritatea capitolelor sunt ilustrate printr-o iconografie bogată şi foarte sugestivă, ceea ce permite o înţelegere facilă a noţiunilor teoretice expuse . Considerăm că lucrarea reprezintă esenţa unei abordări moderne în domeniu, utilă studenţilor, medicilor rezidenţi şi chiar medicilor stomatologi cu experienţă. Autorii
5
6
1. LIMITELE ŞI SISTEMATIZAREA TERITORIULUI ORO-MAXILO-FACIAL Cunoaşterea anatomiei teritoriului oro-maxilo-facial are un rol important în efectuarea tehnicilor corecte de anestezie loco-regională. Teritoriul oro-maxilo-facial este delimitat de următoarele limite imaginare: superior: de un plan orizontal ce trece prin rebordurile orbitare superioare; inferior: de orizontala ce trece prin corpul osului hioid; lateral: un plan ce trece prin marginea anterioara a muşchiului sternocleidomastoidian, marginea anterioară a apofizei mastoide, înconjură pavilionul urechii şi apoi trece vertical prin tragus unindu-se cu planul superior (Fig. 1).
Fig. 1. Limitele superficiale ale teritoriului OMF Limita profundă este reprezentată de partea anterioară şi mijlocie a bazei craniului şi de planul prevertebral. 7
Teritoriul se continuă în sus cu baza craniului, iar în jos cu regiunile gâtului. În nomenclatura internaţională regiunile superficiale, alcatuite din totalitatea părţilor moi antero-laterale ale masivului osos facial sunt clasificate astfel (Fig. 2): I. mediane, neperechi: a) nazală; b) labială; c) mentonieră; II. laterale, perechi: a) infraorbitară; b) zigomatică; c) bucală; d) maseterină; e) parotidiană;
Fig. 2. Regiunile feţei. 1. regiunea nazală; 2. regiunea labială; 3. regiunea mentonieră; 4. regiunea bucală; 5. regiunea parotidiană; 6. regiunea maseterină; 7. regiunea infraorbitară; 8. regiunea zigomatică; 9. regiunea orbitară 8
I. REGIUNILE MEDIANE ALE FEŢEI a) Regiunea nazală Regiunea nazală este o regiune mediană, nepereche delimitată: superior: de un plan orizontal ce trece prin rebordurile orbitare superioare 1/3 medie, şi o separă de regiunea frontală; lateral: de şanţurile nazogenian şi nazopalpebral; inferior: de planul orizontal ce trece prin subcloazon. În profunzime corespunde cu primul segment al căilor respiratorii, reprezentat de cavităţile nazale. Planurile anatomice care acoperă scheletul osteocartilaginos de la suprafaţă spre profunzime sunt reprezentate de următoarele straturi: pielea aderentă în partea inferioară a cartilagiilor şi neaderentă la nivelul porţiunii superioare, bogată în glande sebacee; ţesutul celular subcutanat este foarte subţire, nu conţine grăsime şi este bine reprezentat la nivelul părţii superioare; planul muscular acoperă toată suprafaţa piramidei nazale şi este reprezentat de muşchii pieloşi: muşchiul nazal, muşchiul coborâtor al septului, muşchiul ridicător al buzei superioare şi al aripii nasului; periostul şi pericondrul au rolul de a solidariza cartilajele nazale între ele dar şi de marginea aperturii piriforme; planul osos este format din oasele proprii ale nasului, iar aripile nasului sunt alcătuite din cartilajele nazale. Vascularizaţia este realizată din ramuri ce provin din artera facială (artera labială superioară şi artera angulară) care se distribuie la partea inferioară a septului şi la aripile nasului; ramuri ale arterei infraorbitare (ram al arterei maxilare) care vascularizează partea laterală a nasului; artera dorsală a nasului (ram din artera oftalmică) pentru faţa internă şi rădăcina nasului. Venele drenează sângele în vena facială şi vena oftalmică. Limfaticele drenează în ganglionii parotidieni şi în cei submandibulari. Inervaţia senzitivă este asigurată de ramul nazal al buchetului infraorbitar, ram terminal al nervului infraorbitar, şi prin nervul nazociliar ram din nervul oftalmic. Inervaţia motorie este dată de ramuri ale nervului facial. 9
b) Regiunea labială Este o regiune mediană, nepereche, reprezentată de totalitatea părţilor care intră în alcătuirea buzelor. Este delimitată astfel: superior: de un plan orizontal ce trece prin subcloazon şi care o separă de regiunea nazală; inferior: de sanţul labio-mentonier situat între buza inferioară şi relieful protuberanţei mentale; lateral: de verticala ce trece la 10-12mm de comisura bucală intersectând linia oblică ce trece prin şanţul labio-genian (Fig. 3).
Fig. 3. Regiunea labială Buzele (superioară şi inferioară) sunt două repliuri muco-musculocutanate mobile reunite la extremităţi prin comisurile bucale. În alcătuirea lor se descrie o parte cutanată, o parte intermediară (roşul buzei), o parte mucoasă situată pe versantul intraoral, o parte submucoasă şi stratul muscular. Partea cutanată a buzei superioare prezintă un şanţ longitudinal medial, philtrum, situat între septul nazal şi roşul buzei, unde se termină printr-un tubercul. La nivelul roşului buzei prin transparenţa epiteliului se observă culoarea roşie a musculaturii şi a reţelei capilare foarte bogate. Fiecare buză este fixată intraoral, pe linie mediană, printr-un fren cu lungime şi grosime variabilă.
10
Planul muscular situat între tegument şi mucoasa labială este constituit din: muşchii dilatatori: caninul, buccinatorul, pătratul bărbiei, triunghiularul buzelor, pielosul gâtului; muşchii constrictori: orbicularul buzelor, compresorul buzelor. Între planul mucozal şi cel muscular se găsesc numeroase glande salivare accesorii care dau un aspect boselat, neregulat mucoasei. Vascularizaţia arterială este dată de artera coronară (orbiculară) superioară şi inferioară, ramuri ale arterei faciale. Arcul arterial, format de arterele coronare, se anastomozează cu ramuri provenite din artera infraorbitară, artera bucală şi artera transversă a feţei ramuri din artera carotidă externă. Vascularizaţia venoasă este asigurată de venele faciale şi de venele mentale. În această regiune există o bogată reţea limfatică care se încrucişează pe linie mediană şi care drenează în ganglionii submentonieri şi submandibulari. Inervaţia senzitivă cutanată şi mucoasă a buzei superioare este asigurată de ramurile labiale din buchetul infraorbitar, ram terminal a nervului infraorbitar. Inervaţia senzitivă a buzei inferioare este dată de nervul mentonier, ram terminal al nervului alveolar inferior. Inervaţia motorie a regiunii este asigurată de ramuri din nervul facial. c) Reginea mentonieră Regiunea mentonieră este situată pe linie mediană şi cuprinde părţile moi care acoperă simfiza mentonieră. Este delimitată astfel : superior: de şanţul labiomentonier; inferior: de o linie ce trece prin marginea bazilară a mandibulei; lateral: de două verticale coborâte la 12 mm în afara comisurilor labiale, prelungite până la marginea bazilară a mandibulei. Planurile anatomice sunt reprezentate de: pielea groasă, cu foliculi piloşi şi glande sebacee; stratul musculo-grăsos; Planul muscular este reprezentat de muşchii pieloşi : moţul bărbiei, pătratul bărbiei, triunghiularul buzelor. platisma se inseră pe faţa profundă a pielii şi pe protuberanţa mentală şi are un traiect ascendent; planul osos este reprezentat de faţa externă a arcului anterior al mandibulei. 11
Vascularizaţia regiunii este asigurată de ramuri ale arterei mentale, submentale şi labiale inferioare ramuri din artera facială. Venele drenează sângele în vena facială. Limfa este drenată în ganglionii submentonieri şi submandibulari. Inervaţia senzitivă este dată de buchetul mentonier, ce iese prin gaura mentonieră, ram terminal al nervului alveolar inferior. Inervaţia motorie este asigurată de nervul facial prin ramura mandibulară.
II. REGIUNILE LATERALE ALE FEŢEI a) Regiunea infraorbitară Regiunea infraorbitară este o regiune laterală, pereche limitată: superior: de rebordul orbitar inferior; inferior: o linie orizontală prelungită de la marginea inferioară a osului malar până la aripa nasului; anterior: şanţul nazo-genian; posterior: o linie verticală ce trece prin sutura maxilo-malară; De la suprafaţă spre profunzime se întâlnesc următoarele straturi anatomice: pielea este subţire şi lipsită de foliculi piloşi; paniculul adipos; planul muscular alcătuit superficial din muşchiul ridicător al buzei superioare şi aripii nasului iar profund din muşchiul ridicător al comisurii bucale, situat în dreptul fosei canine; planul osos este reprezentat de faţa anterioară a corpului maxilei; Vascularizaţia regiunii este reprezentată de ramuri ale arterei infraorbitare şi ale arterei transverse a feţei. Venele drenează spre vena facială, angulară şi transversa feţei. Limfa este dirijată spre ganglionii submandibulari, parotidieni superficiali şi genieni. Inervaţia senzitivă este dată de ramul terminal palpebral al nervului infraorbitar, iar inervaţia motorie este asigurată de ramurile nervului facial. În această regiune se găseşte gaura infraorbitară, reperul principal pentru anestezia tronculară periferică a nervului alveolar supero-anterior. 12
b) Regiunea zigomatică (malară) Regiunea zigomatică situată în zona laterală a feţei corespunde osului zigomatic care proemină şi formează pometul obrazului. Limitele convenţionale ale regiunii sunt: superior: marginea inferioară a orbitei 1/3 externă şi sutura frontozigomatică; inferior: marginea inferioară a osului zigomatic; anterior: sutura maxilomalară; posterior: verticala coborâtă prin osul frontal până întâlneşte arcada zigomatică. Structural este alcătuită din : piele mobilă pe planul osos şi suficient de groasă; panicul adipos; planul muscular format din muşchii zigomatici; planul osos este reprezentat de faţa laterală a osului zigomatic unde se află foramenul zigomatico-facial prin care pătrunde nervul cu acelaşi nume; planul vascular este reprezentat de ramuri ale arterei şi venei transverse a feţei. Limfa este drenată în ganglionii parotidieni superficiali, submandibulari şi genieni. Sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă este culeasă de nervul zigomato-facial ram din nervul zigomatic (trigemen). c) Regiunea bucală (geniană) Regiunea bucală împreună cu regiunea infraorbitară şi regiunea zigomatică, în nomina anatomică, alcătuiau regiunea geniană, termen care astăzi nu se mai foloseşte. Regiunea bucală este o regiune laterală, pereche, care participă la formarea peretelui lateral al cavităţii orale. Ea prezintă următoarele limite: superior: planul imaginar ce continuă marginea inferioară a arcadei zigomatice; inferior: marginea bazilară a mandibulei 1/3 medie; anterior: şanţurile nazogenian şi labiogenian şi verticala ce trece la 12 mm de comisura labială; 13
posterior: marginea anterioară a muşchiului maseter. Straturile anatomice sunt reprezentate de : tegument mobil, subţire la copii şi femei, mai gros şi cu foliculi piloşi la bărbaţi; paniculul adipos se continuă cu corpul adipos al obrazului ( bula grăsoasă a lui Bichat); planul muscular este alcătuit din două straturi: 1. stratul muşchilor pieloşi: ridicătorul buzei superioare şi al aripii nasului, zigomatici ( mic şi mare), rizorius, depresor al unghiului gurii şi platisma; 2. stratul muscular profund alcătuit din muşchiul buccinator şi muşchiul ridicător al unghiului gurii. Muşchiul buccinator este acoperit spre interior de mucoasa jugală cu numeroase glande salivare minore. Între cele două straturi musculare se găsesc vase de sânge şi nervi, iar în partea centrală este situată bula lui Bichat şi canalul glandei parotide. Acest canal se deschide în cavitatea orală prin orificiul Stenon, situat la nivelul mucoasei jugale în dreptul molarului doi superior. Vascularizaţia arterială a regiunii este realizată prin intermediul arterei faciale, arterei transverse a feţei şi arterei angulare. Vascularizaţia venoasă este asigurată de vena facială situată posterior şi lateral de artera omonimă, formând ,,coarda arcului“descris de arteră. Drenajul limfatic de la nivelul părţilor moi, cu excepţia tegumentului, este spre ganglionii submandibulari; limfa de la nivelul tegumentului este drenată spre ganglionii parotidieni superficiali; în ganglionii genieni situaţi de-a lungul arterei faciale este drenată limfa din regiunea zigomatică şi infraorbitară. Inervaţia senzitivă a tegumentului şi a mucoasei jugale este asigurată de nervul bucal ram colateral din nervul mandibular. Inervaţia motorie este dată de ramurile temporo-facial şi cervico-facial ale nervului facial. d) Regiunea maseterină Regiunea maseterină este o regiune laterală, pereche alcătuită din toate planurile moi care acoperă faţa laterală a ramului ascendent mandibular. Limitele regiunii sunt: superior: arcada zigomatică şi conductul auditiv extern; 14
inferior: marginea bazilară a mandibulei, treimea posterioară; anterior: marginea anterioară a muşchiului maseter; posterior: marginea posterioară a ramului ascendent al mandibulei. Straturile anatomice de la suprafaţă spre profunzime sunt: pielea fină, mobilă, dublată de un pedicul adipos limitat profund de fascia cervicală superficială; planul fascial reprezentat de fascia maseterină; planul muscular este ocupat în cea mai mare parte de muşchiul maseter; planul osteo-articular este format din faţa externă a ramului ascendent al mandibulei şi din articulaţia temporo-mandibulară. Vascularizaţia este dată de ramuri ale arterei şi venei transverse a feţei. Limfa este drenată în ganglionii parotidieni şi submandibulari. Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul auriculo-temporal iar cea motorie de ramurile divergente ale nervului facial, care ies din glanda parotidă, şi se dispun orizontal la nivelul regiunii. Dispoziţia orizontală a ramurilor nervoase impune realizarea inciziilor paralel cu aceste filetele. e) Regiunea parotidiană Această regiune este integrată anatomic teritoriului oro-maxilo-facial datorită rapoartelor funcţionale dintre glanda parotidă şi cavitatea orală. Este o regiune pereche situată posterior de ramul ascendent al mandibulei şi are următoarele limite: superior: conductul auditiv extern; inferior: marginea bazilară a mandibulei prelungită spre posterior până întâlneşte marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian; anterior: marginea posterioară a ramului ascendent al mandibulei; posterior: apofiza mastoidă şi marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian. În profunzime regiunea se întinde până la procesul stiloid şi faţa laterală a faringelui. Pielea subţire, mobilă şi lipsită de foliculi piloşi, este căptuşită de o lamă subţire de ţesut conjunctiv lax şi de fibre ale platismei. 15
Fascia cervicală superficială prezintă o dedublare care poartă numele de fascia parotidiană ce delimitează loja parotidiană. Conţinutul principal al lojei este reprezentat de glanda parotidă care prezintă raporturi intrinseci cu o serie de formaţiuni anatomice importante: artera carotidă externă cu ramurile sale terminale, maxilara şi temporala superficială, dar şi colaterale, artera transversă a feţei şi auriculara posterioară; vena retromandibulară, vena temporală superficială, vena maxilară, plexul venos pterigoidian, vena auriculară posterioară; noduli limfatici superficiali şi profunzi; Nervul facial, în grosimea glandei, se împarte în ramuri care formează plexul parotidian ce separă glanda în două porţiuni: una superficială şi alta profundă. Infiltrarea nervului facial în timpul anesteziei tronculare periferice la spina Spix incorect efectuată, prea profund, determină instalarea parezei tranzitorii a hemifeţei respective. Teritoriului oro-maxilo-facial este structurat şi în loje profunde, reprezentate de spaţiul latero-faringian şi spaţiul infratemporal. Spaţiul latero-faringian constituie compartimentul subglandular al spaţiului mandibulo-vertebro-faringian, delimitat: superior: de exobază; inferior: un plan imaginar ce trece prin marginea bazilară a mandibulei; medial: de musculatura faringelui; posterior: de fascia prevertebrală; Este împărţit de diafragma stiliană în două compartimente: Compartimentul anterior, comunică cu loja parotidiană prin prelungirea faringiană a glandei parotide şi cu fosa infratemporală prin intermediul muşchilor pterigoidieni şi artera maxilară. Compartimentul posterior, conţine porţiunea superioară a mănunchiului vasculo-nervos al gâtului alcătuit din: artera carotidă internă,vena jugulară internă şi nervul vag. Pachetul vasculonervos este conţinut întro prelungire a fasciei cervicale mijlocii care se continuă până la nivelul mediastinului. 16
Spaţiul infratemporal sau fosa infratemporală este delimitat: superior: de faţa infratemporală a aripii mari a sfenoidului, de osul temporal şi de orificiul de comunicare cu fosa infratemporală pe sub arcada temporo-zigomatică; posterior: continuă cu spaţiul laterofaringian; anterior: un plan ce trece prin tuberozitatea maxilei; medial: de constrictorul superior al faringelui şi lama medială a procesului pterigoidian. La acest nivel comunică cu fosa pterigopalatină. lateral: de arcada temporozigomatică şi faţa internă a ramului ascendent al mandibulei. La acest nivel comunică cu loja maseterină prin intermediul incizurii sigmoide. Muşchiului pterigoidian medial împarte acest spaţiu în două compartimente: pterigomaxilar, intern pterigomandibular, extern. Datorită comunicării cu celelalte compartimente, lojele profunde sunt foarte importante în difuzarea supuraţiilor postanestezice din teritoriul oromaxilo-facial spre cutia craniană cât şi spre mediastinul anterior şi/ sau posterior, cu risc major pentru viaţa pacientului.
III. OSTEOLOGIE Scheletul extremităţii cefalice este format din 23 de oase, grupate după originea lor embriologică în oase ale craniului, cu origine în craniul primordial şi oase ale feţei, cu origine în arcurile branhiale. Anatomia clasică împarte oasele extremităţii cefalice, după organele adăpostite, astfel : în neurocraniu, pentru cele care adăpostesc encefalul şi meningele, şi viscerocraniu, cele ce adăpostesc diferite organe ale feţei. Reperele anatomice ale anesteziilor tronculare periferice sunt localizate la nivelul oaselor viscerocraniului şi de aceea am considerat necesară prezentarea câtorva noţiuni de anatomie şi structură a acestora. Viscerocraniul este alcătuit din 15 oase: 13 oase care alcătuiesc etajul superior al feţei; mandibula şi osul hioid.
17
OSUL MAXILAR ( maxila) Este un os pereche, fix, aşezat în partea centrală a feţei (Fig.4). Are o formă neregulată şi este alcătuit din corp şi patru apofize: frontală, zigomatică, palatinală şi alveolară.
Fig. 4. 1. apofiza zigomatică, 2. faţa oritală, 3. gaura infraorbitală, 4. apofiza frontală, 5. apofiza alveolară, 6. spina nazală anterioară Corpul maxilarului are forma unei piramide şi prezintă: o bază care intră în alcătuirea peretelui lateral al cavităţilor nazale: un vârf, orientat spre lateral, se continuă cu procesul zigomatic prin intermediul căruia se articulează cu osul zigomatic; trei feţe: 1. anterioară, 2. posterioară şi 3. superioară. 18
1. Faţa anterioară sau externă este concavă, corespunde regiunii infraorbitare şi prezintă pe suprafaţa sa: gaura infraorbitară, situată la 6-8mm sub rebordul inferior al orbitei şi la 5mm înăuntrul liniei medio- pupilare, este capătul extern al canalului cu acelaşi nume, prin care trec nervul infraorbitar însoţit de artera omonimă ; fosa caniană o depresiune situată inferior de gaura infraorbitară; fosa incisivă corespunde alveolelor dinţilor incisivi şi este situată medial faţă de fosa canină. 2. Faţa posterioară sau tuberozitatea maxilarului este situată înapoia apofizei zigomatice. În mijlocul ei se găsesc orificiile prin care ramurile nervului alveolar supero-posterior însoţit de arteriolele cu acelaşi nume intră în os pentru a ajunge la rădăcinile molarilor superiori cu excepţia rădăcinii meziovestibulare a primului molar (Fig. 5). Delimitează împreună cu lama verticală a palatinului canalul palatin mare. 3. Faţa superioară sau orbitală se prezintă ca o lamă triunghiulară netedă care formează o parte din peretele inferior al orbitei. Între cele trei feţe sunt trei margini: anterioară, care formează o parte din rebordul inferior al orbitei; posterioară, care corespunde aripii mari a osului sfenoid; inferioară, zigomato-alveolară, concavă, care merge spre alveola primului molar.
Fig. 5. 1. fisura orbitală inferioară, 2. fata infratemporală a maxilarului, 3. orificiile nervilor alveolari supero-posteriori, 4. tuberozitatea maxilarului 19
Apofizele maxilei sunt: Apofiza zigomatică se desprinde de pe partea superioară a limitei dintre feţele anterioară şi posterioară a corpului şi se articulează cu osul zigomatic, la nivelul suturii zigomato-maxilare. Apofiza frontală sau ascendentă se articulează prin vârful ei cu osul frontal, la nivelul suturii fronto-maxilare. Ea contribuie la formarea peretelui intern al orbitei şi a peretelui lateral al cavitaţii nazale. Apofiza alveolară reprezintă marginea inferioară a corpului maxilei şi formează arcul alveolar superior care se dezvoltă odată cu formarea, creşterea şi erupţia dinţilor. Prezintă pe suprafaţa sa alveolele dentare separate între ele prin septurile interdentare şi interradiculare în cazul dinţilor pluriradiculari. Apofiza palatină este o lamă orizontală, patrulateră. Cele două apofize se articulează între ele şi constituie partea anterioară a palatului dur, a cărei faţă inferioară formează plafonul cavităţii orale, iar faţa superioară formează podeaua cavităţii nazale. Formează cele două treimi anterioare ale palatului dur. Posterior se articulează cu lamele orizontale ale oselor palatine şi formează sutura palatină transversală. Prezintă două feţe una nazală şi una orală. Pe faţa orală prezintă mai multe formaţiuni : gaura incisivă situată pe linie mediană, în spatele incisivilor centrali, în dreptul suturii incisive. Este orificiul de deschiderea al canalului nazopalatin şi reprezintă reperul principal pentru anestezia tronculară periferică a nervului nazopalatin; sutura incisivă reprezintă zona de unire între osul incisiv şi partea anterioară a palatului dur; şanţul palatin situat pe partea laterală şi conţine vasele palatine; torusul palatin situat pe linie mediană la locul de unire a celor două apofize; spinele palatine sunt proeminenţe care intersectează sanţul palatin.
20
OSUL PALATIN Este un os pereche situat între osul maxilar şi procesul pterigoid al sfenoidului şi intră în structura pereţilor cavităţii orale, nazale, orbitale şi a fosei pterigopalatine (Fig. 6).
Fig. 6. 1. gaura retroincisivă, 2. procesul palatin al maxilarului, 3. lama orizontală a osului palatin, 4. gaura palatină posterioară Este alcătuit dintr-o lamă orizontală, o lamă verticală şi trei procese: orbital, sfenoidal şi piramidal. Lama orizontală, prin faţa palatală (inferioară), formează treimea posterioară a palatului dur pe suprafaţa căreia este localizat orificiul palatin mare, reperul principal pentru anestezia tronculară periferică a nervului palatin anterior.
OSUL ZIGOMATIC (malar) Acesta este un os pereche cu formă neregulată, corespunde pomeţilor şi formează partea laterală a scheletului feţei ( Fig. 7). Participă la formare fosei temporale, a orbitei şi a arcadei temporo-zigomatice. El prezintă trei feţe, trei margini şi două procese zigomatice. Faţa laterală, acoperită de piele corespunde pometului obrazului; faţa temporală, participă la formarea peretelui anterior al fosei temporale şi lateral
21
al fosei infratemporale; faţa orbitală participă la formarea pereţilor inferior şi lateral al orbitei.
Fig. 7. 1. procesul frontal, 2. fata externă, 3. procesul temporal Marginea anterioară se articulează cu apofiza zigomatică a maxilarului la nivelul suturii zigomato-maxilare. Marginea inferioară reprezintă zona de inserţie a muşchiului temporal. Marginea medială se articulează superior cu aripa mare a sfenoidului, şi inferior cu faţa orbitală a maxilei. Procesul temporal se articulează cu apofiza zigomatică a temporalului şi formează arcada temporo-zigomatică. Procesul frontal se prelungeşte în sus şi înainte şi se articulează cu apofiza zigomatică a frontalului şi posterior cu aripa mare a osului sfenoid. MANDIBULA Denumită şi maxilarul inferior, este un os nepereche şi singurul os mobil din scheletul capului. Se găseşte la partea inferioară a feţei şi este formată din corp şi două ramuri. 22
Corpul mandibulei are formă de potcoavă, cu convexitatea orientată anterior iar extremităţile se continuă cu ramurile mandibulei, formând unghiul mandibulei sau gonionul, ale cărui valori diferă în funcţie de sex, vârstă sau tip masticator (Fig. 8). Descriptiv prezintă o faţă anterioară, o faţă posterioară, o margine bazilară şi o porţiune alveolară. Porţiunea alveolară conţine alveolele dentare şi se formează odată cu erupţia dinţilor. În spatele ultimului molar, în continuarea liniei oblice interne, se află trigonul retromolar. Marginea bazilară este arcuită, netedă alcătuită din ţesut osos compact. Faţa anterioară sau externă prezintă pe linie mediană o proeminenţă, simfiza mentonieră, locul de unire a celor două jumătăţi din care este alcătuită mandibula. Aceasta se termină la partea inferioară printr-o proeminenţă triunghiulară, cu baza în jos, numită protuberanţă mentonieră. Vârfurile bazei sunt marcate prin câte un tubercul mentonier, de la care porneşte, în sus şi înapoi, o creastă, linia oblică externă. Deasupra liniei oblice externe, între cei doi premolarilor, se află orificiul mentonier, prin care iese buchetul mentonier, ram terminal al nervului alveolar inferior.
Fig. 8. a. ramura mandibulei, b. corpul mandibulei. 1. linia oblică externă, 2. gaura mentonieră, 3. protuberanţa mentonieră, 4. tuberculul mental, 5. marginea bazilară, 6. unghiul mandibulei 23
Faţa posterioară sau internă (Fig. 9) prezintă pe linia mediană patru ridicături mici, care poartă denumirea de apofizele genii sau spinele mentoniere, două superioare pe care se inseră muşchii geniogloşi şi două inferioare pentru inserţia muşchilor geniohioidieni. De la apofizele genii porneşte, în fiecare parte, o creastă care merge în sus şi înapoi, numită linia oblică internă sau linia milohioidiană. Sub extremitatea anterioară a liniei milohioidiene există foseta digastrică pentru inserţia burţii anterioare a muşchiului digastric; deasupra liniei milohioidiene, în dreptul fosetei digastrice, este o depresiune, foseta sublinguală, în care este adăpostită glanda salivară sublinguală.
Fig. 9. 1. linia milohioidiană, 2. incizura sigmoidă, 3.colul condilului, 4. capul condilului, 5. apofiza coronoidă, 6. apofiza condiliană, 7. spina Spix, 8. orificiul superior al canalului mandibular, 9. şanţul milohioidian, 10. unghiul mandibulei, 11. fosa submandibulară, 12. fosa sublinguală, 13. fosa digastrică, 14. apofizele genii Sub linia oblică internă, spre extremitatea posterioară, există o altă depresiune, foseta submandibulară, în care e adăpostită glanda salivară submandibulară. Ramurile mandibulei, în număr de două, au formă de lamă aproape patrulateră şi sunt unite de marginea posterioară a corpului mandibulei, cu direcţie 24
oblic ascendentă spre posterior şi lateral. Prezintă două feţe (externă şi internă) şi trei margini ( anterioară, posterioară şi superioară). Faţa externă este rugoasă la partea inferioară, netedă la partea superioară şi acoperită în cea mai mare parte de muşchiul maseter. Faţa internă, prezintă în partea inferioară, în dreptul unghiului mandibular, o porţiune rugoasă, numită tuberozitatea pterigoidiană unde se inseră muşchiul pterigoidian intern. În mijlocul feţei se găseşte orificiul superior al canalului mandibular, cu dispoziţie variabilă în funcţie de vârstă: până la 6-10 ani este situat la nivelul planului de ocluzie al molarilor inferiori, la adulţi la 1 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori, iar la pacientul edentat la 1,5cm de planul de ocluzie. Prin acest orificiu pătrunde în mandibulă nervul alveolar inferior însoţit de vasele de sânge. Deasupra şi anterior acestui foramen se găseşte o proeminenţă osoasă numită spina lui Spix ( lingula mandibulei). Înaintea spinei, la 1 cm de nervul alveolar inferior, trece nervul lingual. La polul inferior al orificiului mandibular porneşte în jos şanţul milohioidian, care se termină pe corpul mandibulei, la extremitatea posterioară a liniei oblice interne. Marginea superioară a mandibulei prezintă o depresiune - incizura sigmoidă, delimitată anterior de apofiza coronoidă, iar posterior de apofiza condiliană. Incizura sigmoidă reprezintă zona de trecere a vaselor şi nervilor maseterini. Apofiza coronoidă se prezintă ca o lamă triunghiulară, cu vârful îndreptat în sus şi înainte. Pe apofiza coronoidă se inseră muşchiul temporal. Apofiza condiliană prezintă capul condilului şi colul condilului. Prin intermediul condilului mandibula se articulează cu exobaza la nivelul articulaţiei temporomandibulare. Pe faţa antero-medială, se află foseta pterigoidiană, punctul de inserţie a muşchiului pterigoidian extern. Marginea anterioară este subţire, continuă linia oblică externă, şi poate prezenta un şanţ lăsat de artera facială. Marginea posterioară este groasă, netedă, are formă de S italic şi vine în raport cu glanda parotidă.
25
26
2. INERVAŢIA SENZITIVĂ A TERITORIULUI ORO- MAXILO- FACIAL STRUCTURILE NEURO-ANATOMICE ALE TRANSMITERII NERVOASE Neuronul sau celula nervoasă este unitatea structurală a sistemului nervos cu rol în transmiterea potenţialului electric de acţiune. Din punct de vedere funcţional există două tipuri de neuroni: 1. neuronul senzorial – aferent şi 2. neuronul motor – eferent. Neuronul senzorial, capabil să transmită senzaţia de durere de la receptori către sistemul nervos central (SNC), este constituit din trei segmente majore: 1. zona dendritică 2. axonul 3. corpul celular sau soma Zona dendritică, compusă dintr-o arborescenţă de terminaţii nervoase libere, este segmentul cel mai distal al neuronului senzorial. Aceste terminaţii libere răspund stimulărilor produse la nivel tisular şi generează un impuls. Axonul este o structură fină, tubulară, uneori extrem de lungă (cel mai mare axon măsoară până la 200 cm) cu rol în transmiterea impulsului nervos. Corpul celular sau soma neuronului senzorial nu este implicat în procesul de transmitere a impulsurilor, funcţia sa primară fiind de a asigura suportul vital, metabolic pentru întregul neuron. Aceşti neuroni se găsesc în ganglionii spinali şi în ganglionii senzitivi ai nervilor cranieni. Neuronii motori sunt celule nervoase care conduc impulsurile de la sistemul nervos central către nivelul periferic. Au aceiaşi alcătuire, dar corpul
27
celular, pe lângă rolul metabolic, este şi un component integral al transmiterii impulsului. În sistemul nervos periferic, axonul este înconjurat de celule Schwann care formează teaca de mielină cu rol de protecţie. În funcţie de prezenţa tecii, fibrele nervoase se clasifică în fibre mielinizate şi fibre nemielinizate. . La nivelul fibrelor mielinizate teaca de mielină este întreruptă la limita dintre două celule Schwann, de nodurile Ranvier, cu rol important în conducerea saltatorie a impulsului nervos. Fibrele nemielinizate sunt acoperite doar de teaca Schwann continuă. Celula nervoasă are rolul de a “căra” mesaje între sistemul nervos central (SNC) şi toate celelate părţi ale corpului. Aceste mesaje, sub forma unui potenţial electric de acţiune, se numesc impulsuri nervoase. Impulsurile sunt iniţiate de stimuli chimici, termici sau electrici. Odată ce au fost iniţiate, amplitudinea şi forma lor rămân constante, fără ca acestea să-şi piardă intensitatea pe măsură ce se propagă de-a lungul traiectului nervos. Fenomenul este posibil deoarece energia folosită pentru transmiterea impulsului provine dintr-o energie eliberată de fibra nervoasă pe toată lungimea ei şi nu din energia stimulului iniţial . Receptorii sunt de două categorii: mecanoreceptori stimulaţi de presiune: discurile Merkel, situate în derm ; corpusculii Meissner, situaţi în vârful papilelor dermice, cu densitate mare la nivelul degetelor. nociceptori polimodali (receptorii Krause şi Ruffini) stimulaţi de presiune, variaţii termice, vibraţii. La nivel periferic (tegumente, muşchi, fascii, dinţi, periost, articulaţii) stimulul dureros este recepţionat de receptorii pentru durere (nociceptori) alcătuiţi din terminaţii nervoase libere. De la acest nivel impulsul nervos este trimis spre centrii de integrare. Transmiterea se face prin două tipuri de fibre, Aδ şi C, a căror viteză de conducere variază direct proporţional cu diametrul lor şi cu prezenţa sau absenţa tecii de mielină. Fibrele de tip A δ sunt mielinizate, cu diametrul de 1-4µ şi au o viteză de conducere până la 5-25m/s (fig. 10). Ele conduc durerea ascuţită, imediată, care dispare repede după încetarea stimulului algogen.
28
Fig. 10. 1. dendrite, 2. corp neuronal, 3. axon, 4. nod Ranvier, 5. celule Schwann Fibrele de tip C sunt nemielinizate, cu diametrul 0,4-1,2µ au o conductibilitate lentă, de 1-2 m/s (Fig. 11). Ele transmit durerea surdă, profundă, care persistă un timp după încetarea stimulului.
Fig. 11. 1. corp neuronal, 2. axon, 3. dendrite Conducerea impulsului nervos de-a lungul fibrelor nervoase se face diferit. Prin fibrele Aδ, mielinizate, conducerea nervoasă este saltatorie, de la un nod Ranvier la celălalt, mult mai rapidă şi cu un consum minim de energie. Prin fibrele nemielinizate propagarea impulsului este continuă, lentă. Astfel, viteza de conducere în fibrele nemielinizate C este de 1-2 m/sec comparativ cu 5-25m/sec. în fibrele mielinizate. De la nivelul extremităţii cefalice majoritatea informaţiilor senzoriale sunt transmise spre SNC prin intermediul nervului trigemen. O altă parte, sunt 29
transmise prin ramurile senzitive ale nervului facial (VII), glosofaringian (IX) sau vag (X) care se proiectează în nucleul fasciculului solitar. Fibrele aferente ale nervului trigemen au primul neuron la nivelul ganglionului trigeminal al lui Gasser. La acest nivel prelungirile centrale ale fibrelor aferente trigeminale formează rădăcina senzitivă care ajunge la al doilea neuron, în nucleul principal senzitiv al trigemenului, din bulb. De aici se îndreaptă spre al treilea neuron din talamus unde impulsul este decodificat iar durerea este parţial conştientizată ca suferinţă.
FIZIOLOGIA TRANSMITERII IMPULSULUI NERVOS Transmiterea impulsului nervos este influenţată de concentraţia electroliţilor din axoplasmă şi din exteriorul acesteia dar şi de permeabilitatea membranei neuronale pentru ionii de sodiu şi potasiu. În repaus, axoplasma unui nerv este saturată în ioni de K⁺ şi săracă în ioni de Na⁺ iar potenţialul electric este negativ, de -50mV până la -70mv. Acestă încărcare negativă este determinată de raportul ioni de K⁺ intracelular /ioni de K⁺ extracelular de 27:1 şi de raportul Na⁺intracelular/Na⁺extracelular de 1:14. Concentraţiile de ioni diferă deoarece membrana celulei nervoase prezintă permeabilitate selectivă de repaus, fiind relativ impermeabilă pentru ionii de Na⁺. În acestă etapă celula este polarizată.
Fig. 12 30
Stimularea unui segment nervos duce la creşterea permeabilităţii membranei celulare pentru ionii de sodiu, cu apariţia unui aflux de ioni de sodiu în celulă (fig. 12). Etapa se numeşte depolarizare şi durează aproximativ 0,3 msec., moment în care potenţialul electric al nervului este inversat devenind pozitiv, +40 mV. Migrarea ionilor de sodiu în celulă determină creşterea permeabilităţii membranei pentru K⁺ şi ieşirea acestuia în afara celulei. Etapa se numeşte repolarizare şi durează 0,7 msec. Procesul este pasiv, fără consum de energie, deoarece ionii migrează în sensul gradientului său de concentraţie. După revenirea celulei la potenţialul iniţial (-70mV), în interiorul acesteia apare un dezechilibru, cu exces de sodiu intracelular şi exces de potasiu extracelular. În acest moment are loc un transfer activ al ionilor de sodiu cu ajutorul pompei de sodiu. Pentru a scoate ionii de sodiu în afara celulei nervoase împotriva gradientului său de concentraţie este necesar un consum de energie, ce provine din metabolismul oxidativ al adenozin trifosfatului (ATP). Acelaşi mecanism este responsabil pentru transportul activ al ionilor de potasiu în celulă împotriva gradientului lor de concentraţie.
ACŢIUNEA ANESTEZICELE LOCALE ASUPRA FIBREI NERVOASE Anestezia locală reprezintă o pierdere tranzitorie a senzatiei dureroase într-un teritoriu limitat, determinată fie de o depresie a excitabilităţii nervoase sau de o inhibiţie a conductibilităţii impulsului nervos sub acţiunea anestezicelor locale. Anestezicele locale îşi exercită acţiunile farmacologice la nivelul membranei nervoase şi blochează reversibil transmisia impulsului nervos. Au fost emise mai multe teorii care să explice mecanismul de acţiune al anestezicelor locale: a) teoria acetilcolinei; b) teoria înlocuirii ionilor de calciu; c) teoria suprafeţei de sarcină; 31
d) teoria expansiunii membranei; e) teoria receptorului specific. Dintre toate aceste teorii, în prezent este acceptată teoria receptorilor specifici care consideră că anestezicele locale se comportă ca un liant pentru receptorii specifici ai canalelor de sodiu. Studiile biochimice şi electrofiziologice au demonstrat că situsurile receptorilor specifici pentru anestezicele locale sunt în canalele de sodiu atât pe suprafaţa externă cât şi pe suprafaţa internă a membranei. În momentul în care anestezicele locale au blocat accesul către receptori, permeabilitatea ionilor de sodiu este scăzută sau eliminată, iar membrana nervoasă ramâne polarizată. Blocajul nervos produs de anestezicele locale se numeşte blocaj nervos nondepolarizant. Deoarece potenţialul electric membranar rămâne neschimbat, mecanismul de transmitere a impulsului nervos este blocat, acesta fiind incapabil să producă energia necesară propagării sale.
NERVUL TRIGEMEN( V) Nervul trigemen reprezintă a cincea pereche de nervi cranieni ( sau nervul primului arc branhial), este un nerv mixt, alcătuit din : filetele motorii, care intră în alcătuirea rădăcinii motorii şi inervează muşchii masticatori; filetele senzitive, care alcătuiesc rădăcina senzitivă, recepţionează impulsuri de la nivelul tegumentului feţei, mucoaselor masivului facial şi dinţilor; filete vegetative secretorii ce inervează glandele mucoasei nazale şi glandele palatine. Originea reală a filetelor motorii se găseşte în doi nuclei somato-motori şi unul accesor din trunchiul cerebral. Originea reală a fibrelor senzitive se găseşte la nivelul ganglionului Gasser. Originea aparentă se află pe faţa anterioară a protuberanţei, la limita dintre acesta şi pedunculii cerebeloşi mijlocii. 32
TRAIECTUL RĂDĂCINII SENZITIVE. De la nivelul etajului posterior al craniului acesta se îndreaptă în sus şi înainte până atinge marginea superioară a stâncii temporalului, apoi ajunge în etajul mijlociu al craniului unde îşi schimbă direcţia în jos şi înainte şi se etalează sub forma unui evantai ,,plexul triunghiular,, şi se termină în concavitatea ganglionului Gasser. Ganglionul Gasser este situat pe faţa antero-superioară a stâncii temporalului într-o lojă fibroasă formată de o dedublare a durei-mater, numită cavum Meckel. De pe marginea anterioară a ganglionului Gasser, zona celor trei tunele, se desprind cele trei ramuri terminale (Fig. 13): 1. nervul oftalmic 2. nervul maxilar 3. nervul mandibular
Fig. 13 NERVUL OFTALMIC Este un nerv senzitiv şi asigură sensibilitatea cutanată de la nivelul etajului superior al feţei (fig. 14). Se desprinde din ganglionul Gasser pentru ca apoi să se îndrepte spre peretele lateral al sinusului cavernos şi în dreptul fisurii orbitare superioare să se împartă în trei ramuri: a) Nervul nazociliar 33
b) Nervul frontal c) Nervul lacrimal Nervul oftalmic are anexat ganglionul ciliar, ganglion parasimpatic, situat în orbită.
Fig. 14. 1. nervul oftalmic, 2. nervul nazociliar, 3. nervul lacrimal, 4. nervul frontal
NERVUL MAXILAR Este un nerv exclusiv senzitiv şi asigură sensibilitatea etajului mijlociu al feţei. Se desprinde de pe marginea anterioară a ganglionului Gasser şi se îndreaptă înainte şi înafară spre gaura mare rotundă, prin care iese din craniu(Fig. 15). Traversează fosa pterigo-palatină, se angajează prin fanta sfenomaxilară şi ajunge pe peretele inferior al orbitei în canalul infraorbitar cu direcţie postero-anterioară şi ia denumirea de nerv infraorbitar. 34
Fig. 15. 1.ramuri nazale, 2.nervul dentar supero-mijlociu, 3.nervul dentar supero-anterior, 4. nervul dentar supero-posterior, 5. nervul maxilar, 6.ganglionul Gasser, 7. nervul trigemen Străbate acest canal însoţit de artera infraorbitară, ajunge la orificiul suborbitar şi îşi schimbă numele în buchetul suborbitar, din care se desprind următoarele ramuri terminale: palpebrale pentru pleoapa inferioară; jugulo-labiale pentru pielea obrazului şi buza superioară; nazale pentru pielea aripii nasului. Pe traiectul său intracranian, nervul maxilar, dă următoarele ramuri colaterale: nervul zigomatic care se împarte în: - nervul zigomatico-temporal ce inervează tegumentul din regiunea temporală; - nervul zigomatico-facial pentru tegumentul din regiunea zigomatică. 35
ramul sfeno-palatin se desprinde la nivelul fosei pterigo-palatine, se îndreaptă în jos şi lateral trecând pe faţa laterală a ganglionului sfenopalatin şi se împarte în mai multe ramuri: - nervii nazali superiori inervează mucoasa faringiană, mucoasa cornetelor mijlociu şi superior şi trompa lui Eustachio; - nervii nazoplatini – inervează 1/3 anterioară a bolţii palatine; - nervii palatini: nervul palatin mijlociu; nervul palatin posterior; nervul mare palatin inervează 2/3 posterioare al bolţii palatine. nervii dentari supero-posteriori în număr de 2-3, au un traiect în jos şi înafară (Fig. 16), coboară pe tuberozitatea maxilarului şi pătrund în grosimea osului prin mai multe orificii formând un plex dentar din care pleacă filete nervoase care inervează molarii(1,2,3), osul maxilar, periostul distal de creasta zigomatică şi mucoasa peretelui posterior al sinusului maxilar.
Fig. 16. 1. nervul dentar supero-anterior, 2.plex dentar , 3. nervii dentari supero-posteriori 36
O ramură nu pătrunde în os, ci coboară pe tuberozitate şi inervează mucoasa gingivală şi vestibulul, în dreptul molarilor (nervul gingival). nervul dentar supero-mijlociu, inconstant, se desprinde imediat ce nervul a pătruns în canalul infraorbitar şi se distribuie regiunii premolarilor şi rădăcinii mezio-vestibulare a primului molar. nervul dentar supero-anterior, se desprinde în canalul infraorbitar la 5mm înaintea găurii suborbitare, se angajează în canalul dentar anterior săpat pe peretele anterior al sinusului maxilar şi inervează: incisivii centrali şi laterali, caninul, osul alveolar, parodonţiul alveolar, mucoasa de pe peretele anterior al sinusului maxilar ramul meningeal mijlociu se distribuie durei - mater din etajul mijlociu al craniului. NERVUL MANDIBULAR Este un nerv mixt, senzitiv şi motor, şi rezultă din unirea a două rădăcini : senzitivă, groasă ce se desprinde de pe faţa antero - externă a ganglionului Gasser şi una motorie, subţire situată sub prima. TRAIECT ŞI RAPOARTE. De la origine, se îndreaptă înainte şi în afară spre gaura ovală prin care iese din craniu şi ajunge în fosa pterigopalatină unde se împarte în ramuri colaterale şi terminale. La 1 cm sub gaura ovală, pe faţa internă a nervului se găseşte ganglionul otic a lui Arnold. Nervul mandibular are un singur ram colateral, numit nervul recurent meningeal al lui Arnold, însoţit de artera mică meningee şi inervează duramater din teritoriul acestei artere. RAMURI TERMINALE (Fig. 17). După ieşirea din gaura ovală se împarte în două trunchiuri: a) ANTERIOR: 1. nervul temporal profund mijlociu ce inervează porţiunea mijlocie a muşchiului temporal; 2. nervul temporo - maseterin pentru muşchiul maseter şi partea posterioară a temporalului; 3. nervul temporo-bucal, pe faţa externă a muşchiului pterigoidian extern se divide: a. nervul temporal profund anterior, ram motor, ascendent, pentru muşchiul temporal; 37
b. nervul bucal, ram senzitiv, descendent, cu ramuri superficiale şi profunde pentru pielea obrazului, mucoasa jugală şi gingivală de la premolarul doi la ultimul molar.
Fig. 17. 1. nervul bucal, 2.bucetul mentonier , 3. nervul milohioidian, 4.nervul lingual, 5.nervul alveolar inferior, 6.nervul auriculo-temporal, 7.nervul trigemen, 8. Ganglion Gasser b) POSTERIOR: 1. trunchiul comun de nervi pentru muşchii pterigoidian intern, peristafilin extern şi muşhiul ciocanului; 2. nervul auriculo-temporal care inervează: pielea capului, articulaţia temporo-mandibulură, membrana timpanului şi pavilionul urechii; 3. nervul alveolar inferior este ramura cea mai voluminosă, se îndreaptă în jos şi înainte însoţit de artera alveolară inferioară şi trece între muşchii 38
pterigoidieni intern şi extern. Ajunge pe faţa internă a ramului ascendent al mandibulei şi pătrunde în canalul dentar inferior pe care îl parcurge până la nivelul găurii mentoniere unde se împarte în ramuri terminale: mentonier pentru buza inferioară şi bărbie; şi incisivo-canin pentru incisivi, canini şi mucoasa de la acest nivel (Fig. 18).
Fig. 18. 1.nervul alveolar inferior, 2.ramuri dentare, 3. gaura mentonieră, 4. Bucetul mentonier Din acest nerv se desprind şi ramuri colaterale: a) nervul milo-hioidian, se desprinde din nerv înainte ca acesta să pătrundă în canalul alveolar inferior, inervează muşchiul milo-hioidian şi burta anterioară a digastricului; b) ramuri dentare, se desprind din nerv în interiorul canalului, inervează molarii, premolarii şi parodonţiul; c) un ram anastomozant pentru nervul lingual, inconstant. 4. nervul lingual coboară pe faţa internă a ramului ascendent al mandibulei înaintea nervului alveolar inferior, între muşchii pterigoidieni intern şi extern. Ajunge în spaţiul pterigomandibular, descrie o curbă cu concavitatea antero-medial şi pătrunde în planşeul bucal deasupra glandei submandibulare, submucos. Inervează mucoasa linguală din faţa V-ului lingual, mucoasa planşeului bucal şi fibromucoasa gingivală linguală.
39
40
3. EXAMENUL CLINIC LOCAL AL PACIENTULUI ÎN VEDEREA ALEGERII ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE Alegerea celei mai bune metode de anestezie şi a planului de tratament adaptat diagnosticului corect, se face după un examen clinic loco-regional obiectiv, sistemic, amănunţit, coraborat cu examenul clinic general şi examenele paraclinice. Examenul clinic loco-regional permite efectuarea unui bilanţ al stării locale a pacientului în vederea indicării, temporizării sau contraindicării unor tehnici de anestezie loco-regionale şi a manoperelor terapeutice, cu scopul de a preveni apariţia unor accidente sau complicaţii. După stabilirea datelor de anamneză (identitatea pacientului, motivele prezentării, istoric şi antecedente) se trece la examenul clinic loco-regional. Examenul clinic loco-regional se efectuează sub iluminare bună, folosind mijloacele obişnuite de examinare: inspecţia, palparea, ascultaţia şi percuţia, şi cuprinde: A. Examenul clinic extraoral B. Examenul clinic intraoral
A. EXAMENUL CLINIC EXTRAORAL Examenul clinic extraoral constă în examinarea feţei şi a regiunilor învecinate prin inspecţie şi palpare. Inspecţia se face atât din faţă cât şi din profil pentru a se stabili: egalitate etajelor faciale ( Fig. 19a, 19b; 20 ), simetria feţei, reliefurile şi şanţurile naturale, modificările de culoare ale pielii, deformaţii evidente, semne de inflamaţii, formaţiuni tumorale, fistule, escoriaţii, plăgi şi ulceraţii.
41
Fig. 19a. Inspecţia de faţă- măsurare etajului facial superior
Fig. 19b. Inspecţia de faţă- măsurare etajului facial mijlociu
Fig. 20. Inspecţie de profil – măsurarea etajului facial inferior 42
Prin palpare se constată temperatura locală, umiditatea sau turgescenţa tegumentelor. Palparea se face comparativ cu regiunea controlaterală şi include: 1. Palparea părţilor moi ale feţei. 2. Palparea reliefului osos. 3. Palparea limfonodulilor ganglionari. 4. Palparea articulaţiei temporomandibulare. 1. Palparea părţilor moi urmăreşte perceperea unui edem sau emfizem subcutanat sau crepitaţii gazoase. De asemeni, se vor cerceta tulburările de sensibilitate în teritoriul punctelor de emergenţă trigeminală (punctele Valley) supraorbitar, infraorbitar şi mentonier ( Fig. 21a, 21b, 21c).
Fig. 21a. Palparea punctului de emergenţă trigeminală superior (gaura supraorbitară)
Fig. 21b . Palparea punctului de emergenţă trigeminală mijlociu (gaura infraorbitară)
Fig. 21c. Palparea punctului de emergenţă trigeminală inferior (gaura mentonieră)
43
Studierea sensibilităţii subiective a feţei se efectuează cu un filament de vată (Fig. 22) sau cu un instrument bont. Se pot decela zone de hiperestezie, hipoestezie sau anestezie pe teritoriul unui nerv.
Foto 22. Determinarea sensibilităţii obiective 2. Palparea reliefului osos, examinează contururile osoase: rebordul orbitar superior (Fig. 23) şi inferior; osul zigomatic (Fig. 24), oasele nazale (Fig. 25), oasele maxilare, mandibula (Fig.26), pentru a decela: integritatea osoasă, puncte osoase dureroase, mobilitate osoasă anormală, crepitaţii sau cracmente.
Fig. 23. Palparea rebordului orbitar superior
Fig. 24. Palparea osului zigomatic
44
Fig. 25 . Palparea oaselor nasului
Fig. 26. Palparea marginii bazilare mandibulare
3. Palparea limfonodulilor. În mod normal limfonodulii nu se palpează, dar în afecţiuni cu etiologie inflamatorie sau tumorală îşi modifică volumul devenind decelabili la examenul clinic. Dacă sunt palpabili, se precizează numărul, volumul, localizarea, consistenţa, mobilitatea pe planurile profunde şi superficiale, sensibilitatea la palpare, dacă sunt izolaţi sau formează un bloc. Ordinea examinării este următoarea: ganglionii genieni; ganglionii parotidieni (Fig. 27 );
Fig. 27. Palparea ganglonilor parotidieni
45
ganglionii submentonieri – pentru palparea lor pacientul este rugat să flecteze bărbia în piept (Fig. 28);
Fig. 28 . Palparea ganglionilor submentali
ganglionii submandibulari – pacientul este rugat să întoarcă şi să flecteze capul de partea examinată (Fig. 29, 30);
Fig. 29. Palparea ganglionilor submandibulari de partea dreaptă
Fig. 30. Palparea ganglionilor submandibulari de partea stângă
ganglionii retroangulomandibulari ; ganglionii cervicali superficiali situaţi înaintea muşchiului sternocleidomastoidian - capul este rotat de partea opusă zonei de examinat (Fig. 31); 46
Fig. 31. Palparea ganglionilor laterocervicali
ganglionii cervicali profunzi situaţi de-a lungul marginii posterioare a muşchiului sternocleidomastoidian. 4. Palparea articulaţiei temporomandibulare urmăreşte mişcările condilului mandibular în cavitatea glenoidă, dar şi modificările de formă ale acestuia determinate de traumatisme, tumori sau afecţiuni inflamatorii. Se apreciază amplitudinea deschiderii gurii şi durerile declanşate de presiunea pe articulaţie. Palparea se face simetric, prin următoarele metode: aplicarea celor patru degete bilateral preauricular (Fig. 32 ); introducerea pulpei indexului în conductul auditiv extern iar policele se va aplica pretragian (Fig. 33 ).
Fig. 32. Palparea articulaţiei temporomandibulare
Fig.33. Palparea articulaţiei temporomandibulare
În ambele metode pacienul este rugat să închidă şi să deschidă gura, moment în care se pot percepe crepitaţii sau cracmente articulare. 47
B. EXAMENUL CLINIC INTRAORAL Examenul clinic intraoral se face cu pacientul aşezat pe fotoliul dentar, cu capul fixat în tetieră, în condiţii de vizibilitate şi iluminare bună. Pentru efectuarea examenului intraoral se folosesc următoarele instrumente: Oglindă, sondă şi pensă dentară; Apăsător de limbă; Stilet butonat; Aspirator de salivă; Se examinează prin inspecţie: a) Orificiul oral şi buzele unde se urmăreşte amplitudinea deschiderii gurii care poate fi normală, limitată (trismus) sau imposibilă ( anchiloză sau constricţie). În funcţie de aceste modificări se alege tehnica de anestezie pe cale intraorală sau cutanată. Se mai pot remarca laterodeviaţii ale mandibulei. b) Vestibulul oral se examinează utilizând două oglinzi dentare (Fig 34) şi se observă aspectul mucoasei labiale, mucoasei jugale şi mucoasa gingivo-alveolară.
Fig 34. Inspectia vestibulului oral Dacă se deceleză formaţiuni tumorale sau procese inflamatorii (candidoze, stomatite) tehnicile de anestezie loco-regionale sunt contraindicate sau temporizate. 48
În vestibulul oral superior, în dreptul molarului doi superior, se examinează orificiul canalului Stenon ( Fig 35 ).
Fig. 35. Examinare orificiului canalului Stenon c) Cavitatea orală propriu-zisă. Pacientul este rugat să ţină gura larg deschisă şi se inspectează: bolta şi vălul palatin, pilierii amigdalieni, limba şi planşeul bucal. Se acordă o importanţă deosebită leziunilor diskeratozice cu potenţial de malignizare. Palparea părţilor moi se face bidigital pentru buze, obraji şi limbă. Se pot decela formaţiuni patologice sau corpi străini în grosimea părţilor moi. Limba se palpează astfel: vârful limbii se ţine într-un compres şi este tracţionat în afară( Fig 36); cu indexul şi policele de la mâna opusă se execută palparea pentru a evidenţia eventualele leziuni interstiţiale (abces, tumoră, gomă).
Fig. 36. Palparea limbii
49
Palparea planşeului bucal se face bimanual, bidigital şi presupune aplicarea indexului şi mediusului intraoral iar cu degetele celelaltei mâini se apasă submandibular ( Fig 37 ). Se constată dacă planşeul este liber sau ocupat de procese patologice tumorale sau inflamatorii.
Fig. 37. Palparea planşeului bucal Această manevră permite palparea glandelor submandibulare, sublinguale dar şi a ganglionilor submandibulari. d) Examenul dento-parondontal cuprinde: arcadele dentare, apelul dinţilor, starea dinţilor şi starea parodonţiului. Se face cu multă atenţie pentru a descoperi toate leziunile odontale şi parodontale. Se va face diagnosticul diferenţial între displaziile şi distrofiile dentare dar şi între leziunile traumatice (fracturi, fisuri) şi leziunile carioase.
50
4. IMPORTANŢA TERENULUI ÎN ALEGEREA SOLUŢIILOR ANESTEZICE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ În medicina clinică, importanţa practică a terenului rezultă mai ales atunci când răspunsul unui pacient faţă de o agresiune oarecare, diferă de la norma cunoscută în patologia respectivă. Pentru nici o specialitate medicală problema terenului şi individualizarea terapiei în raport cu el nu se impune atât de stringent ca pentru chirurgie. Metoda de anestezie şi intervenţia chirurgicală constituie agresiuni care dacă ignoră particularităţile reactive ale bolnavului pot aduce mai multe dezavantaje decât beneficiul operator. Anamneza medico-chirurgicală, examenul general pe aparate şi examenele paraclinice au rolul de a depista unele deficienţe funcţionale sau organice latente uneori, manifeste alteori. Cunoaşterea pacientului comportă un interogatoriu precis şi un examen fizic obligatoriu. Interogatoriul se realizează prin discuţia pacientului cu medical curant şi poate oferi informaţii suficiente despre starea de sănătate a pacientului, dar, şi stabilirea unor relaţii interumane. Obţinerea acestor date necesită un consum de timp relativ mare şi depinde de experienţa medicului. Din acest motiv au fost introduse alte posibilităţi de obţinere a elementelor anamnestice: - chestionarul şi - asocierea chestionarului cu interogatoriul. Chestionarul este util medicilor stomatologi tineri, deoarece acoperă toate domeniile, dar prezintă dezavantajul că nu poate fi adaptat la nivelul intelectual al pacienţilor. Asocierea chestionarului cu interogatoriul reprezintă cea mai bună metodă de anamneză, deoarece după completarea chestionarului de către pacient urmează o discuţie cu medicul axată pe problemele medicale importante menţi51
onate în chestionar. Chestionarul medical, propus de University of the Pacific (UOP) School of Dentistry în asociaţie cu MetLife Dental, a fost tradus în 36 de limbi printre care şi limba română. Numele Pacientului………………………. Vârsta............ --------------------------------------------------------------------------I. INCONJURAŢI RĂSPUNSUL CORECT (nu răspundeţi la întrebările pe care nu le înţelegeţi): 1. Da….. Nu….. Starea dvs. de sănătate este bună? 2. Da…. Nu …..A existat vreo schimbare de sănătate în decursul anului trecut? 3. Da …..Nu …..Aţi fost internat în spital sau aţi suferit de o afecţiune în ultimii trei ani? Dacă DA, de ce?....... 4. Da….. Nu …..Sunteţi sub tratament? Pentru ce? Data ultimului examen medical ……………Data ultimului examen dentar…….. 5. Da…... Nu…. Aţi avut probleme în urma unui tratament dentar anterior? 6. Da…… Nu…. Aveţi dureri dentare acum? --------------------------------------------------------------------------II. AŢI AVUT ? 7. Da ……Nu….. Durere în piept (angina)? 8. Da ……Nu….. Edeme ale membrelor inferioare? 9. Da…… Nu …..Probleme de respiraţie? 10. Da…..Nu…...Pierdere de greutate recentă, febră, transpiraţie în timpul nopţii? 11. Da….. Nu ….Tusă persistentă, hemoptizie? 12. Da …..Nu …..Probleme de sângerare? 13. Da …. Nu...... Probleme sinusale? 14. Da …. Nu......Dificultate la înghiţire? 15. Da …. Nu......Diaree, constipaţie, sângerare în timpul scaunului? 16. Da …..Nu ….Greţuri/Vărsături? 17. Da …..Nu ….Dificultate în urinare, hematurie? 18. Da …..Nu ….Vertij? 19. Da …..Nu ….Acufene? 52
20. Da …..Nu ….Cefalee? 21. Da …..Nu ….Lipotimie? 22. Da….. Nu ….Fosfene? 23. Da …..Nu…. Convulsii? 24. Da …..Nu ….Sete excesivă? 25. Da …..Nu ….Poliurie? 26. Da …..Nu ….Hiposialie? 27. Da …..Nu …Icter sau hepatită? 28. Da …. Nu ….Dureri articulare? III. AVEŢI sau AŢI AVUT ? 29. Da …..Nu …..Afecţuini cardiace? 30. Da …..Nu …..Malformaţii cardiace? 31. Da …..Nu …..Tulburări de ritm cardiac? 32. Da….. Nu …..Febră reumatică? 33. Da….. Nu …..Atac cerebral, stenoze arteriale? 34. Da….. Nu….. Hipertensiune arterială? 35. Da….. Nu …..Astm, tuberculoză, alte boli de plămâni? 36. Da….. Nu …..Hepatită, alte boli de ficat? 37. Da….. Nu….. Probleme de stomac, ulcer? 38. Da….. Nu….. Alergie la: medicamente, mâncare ? 39.Da….. Nu….. Diabet în familie, afecţiuni cardiace, tumori? 40. Da….. Nu.... SIDA (AIDS)? 41. Da….. Nu….. Tumori, cancer? 42. Da….. Nu….. Artrită, reumatism? 43. Da….. Nu …..Boli de ochi? 44. Da….. Nu….. Boli de piele? 45. Da….. Nu …..Anemie? 46. Da….. Nu …..Boli venerice? 47. Da …..Nu …..Herpes? 48. Da….. Nu….. Boli de rinichi, vezică urinară? 49. Da …..Nu….. Boli de tiroidă? 50. Da….. Nu….. Diabet?
53
IV. AVEŢI sau AŢI AVUT ? 51. Da….. Nu….. Tratament psihiatric? 52. Da..... Nu...... Radioterapie? 53. Da .....Nu ......Chimoterapie? 54. Da..... Nu ...... Intervenţii chirurgicale pe cord? 55. Da..... Nu ..... Proteze articulare? 56. Da .....Nu ......Spitalizare? 57. Da......Nu ..... Transfuzii de sânge? 58. Da .....Nu ......Intervenţii chirurgicale? 59. Da .....Nu ......Aparat de corectare a bătăilor inimii ("Pacemaker")? 60. Da .... Nu.......Lentile de contact? V. FOLOSIŢI ? 61. Da..... Nu..... Sedative? 62. Da .....Nu..... Tratamente medicamentoase, fără prescripţie (inclusiv Aspirină)/naturiste? 63. Da..... Nu .....Tutun /în orice formă? 64. Da..... Nu..... Alcool? Vă rugăm să înşiruiţi: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VI. NUMAI FEMEILE 65. Da..... Nu..... Sunteţi gravidă, sau în perioada de după naştere? 66. Da.....Nu.... Folosiţi pilule contraceptive ? VII. TOŢI PACIENŢII 67. Da.... Nu .....Aveţi sau aţi avut alte boli sau probleme medicale care NU sunt menţionate în acest formular? Dacă da, vă rugăm explicaţi:..................................................... Am răspuns complet şi corect la fiecare întrebare, conform cunoştiinţelor mele. Voi informa dentistul de orice schimbare în sănătate şi / sau tratament medical. Semnătura pacientului:......................... Data:......................... (MetLife Pacific Dental School The Health History is created and maintained by the University of the Pacific, Arthur A. Dugoni School of Dentistry, San Francisco, California.Support for the translation and dissemination of the Health Histories comes from MetLife Dental.) 54
EXAMENUL CLINIC SOMATIC După anamneză, se examinează cu atenţie aspectul general al pacientului apreciindu-se coloraţia pielii şi a mucoaselor, halena de alcool, tutun, igiena personală, talia, greutatea. Talia şi greutatea sunt studiate obiectiv deoarece obezitatea sau malnutriţia sunt considerate tare organice şi nu noţiuni doar orientative. Aparatul cardio-vascular, respirator, digestiv, renal, sistemul nervos central şi periferic, impun investigaţii clinice şi paraclinice efectuate în colaborare cu medicii specialişti, deoarece stomatologia poate reprezenta o “capcană” pentru medicii superficiali, grăbiţi. Examenul clinic somatic cuprinde: Aspectul general - facies, halena (alcool, tutun) - talia, greutatea - coloraţia pielii şi a mucoaselor - igiena personală Cardio-vascular - coloraţia periorală - coloraţia perinazală, auriculară, ungheală etc. - aspectul arterei temporale superficiale - distensia venelor cervicale - edem al gambelor inferioare - măsurarea valorilor pulsului şi ale tensiunii arteriale Respirator - dispnee - tuse iritativă, tuse cu expectoraţie - raluri Gastro-intestinal - transit - regurgitaţii - disfagie Sistem nervos central - orientare în timp şi spaţiu - coordonarea reflexelor motorii 55
Pentru a avea o imagine cât mai completă a bolnavului, medicul trebuie să mai examineze cu grijă: Coloana vertebrală cervicală deoarece uneori se evidenţiază o artroză la acest nivel sau în alte cazuri aşa zisul “gât scurt”, factor de dificultate în manoperele de resuscitare respiratorie. Starea sistemului venos în special la membrele superioare, mai ales dacă se consideră că va fi necesară instalarea unei perfuzii în scopul administrării premedicaţiei sau pentru asigurarea liniei parenterale în situaţia de resuscitare cardio-respiratorie. Examenele paraclinice sunt ghidate întotdeauna de datele culese de anamneza medico-chirurgicală. Studiul parametrilor ventilatori – explorare funcţională pulmonară, radioscopie pulmonară etc., nu este recomandat decât dacă din anamneză s-a reţinut o interesare patologică a aparatului respirator. Din contră, efectuarea unei electrocardiograme înaintea oricărei intervenţii de chirurgie orală şi maxilo-facială, mai ales la pacienţii peste 45 ani, ar trebui să fie sistematică deoarece uneori ajută la stabilirea unui prim diagnostic de suferinţă cardio-vasculară. Examenele paraclinice de laborator completează examenul clinic general. Ele se solicită în raport cu indicaţiile obţinute din anamneză, cu metoda de anestezie preconizată, cu durata şi locul de desfăşurare a intervenţiei chirurgicale. Cel mai des se determină următoarele constante: Hemoleucograma completă Timpul de săngerare şi coagulare Coagulograma Rezistenţa capilară Viteza de sedimentare a hematiilor Glicemia Creatinina Colesterolul Ureea sanguină Sumarul de urină Probele de disproteinemie Ionograma 56
Anamneza medicală riguroasă, examenul organic complet, examenele paraclinice permit, de fapt, evaluarea terenului bolnavului şi nu stabilirea unui diagnostic de boală propriu-zis. Dacă din interpretarea acestor date rezultă un teren patologic se recomandă investigaţii suplimentare în clinici sau laboratoare de specialitate şi numai cu o colaborare strânsă interdisciplinară (anestezist, medic internist, cardiolog, diabetolog, alergolog etc.) se stabileşte conduita de anestezie, timpul, locul şi amploarea intervenţiei chirurgicale. Importanţa actului anestezic şi operator nu trebuie să depăşească rezervele funcţionale ale organismului, deoarece din dezechilibrul acestor trei factori (anestezia, intervenţia chirurgicală şi rezervele funcţionale) apare aşa numitul “risc operator” . În medicină, au existat mai multe încercări de evaluare a riscului operator. Cele mai cunoscute fiind Scala de risc a lui MOORE sau Scala lui MOUSSEL-MAYERHOFFER, dar, care nu au intrat în practica chirurgicală curentă deoarece erau greu de realizat, imperfecte şi mai ales nesigure. Societatea de Anestezie Americană( ASA) în 1977 evaluează riscul operator pe baza a două elemente fundamentale: amploarea intervenţiei chirurgicale şi condiţia de teren a pacientului. În prezent, gradele de risc unanim acceptate în practica chirurgicală, după Societatea de Anestezie Americană (ASA PS, 2010) sunt: ASA 1- pacient sănătos; ASA 2 – pacient cu modificări sistemice moderate (sarcină, diabet tip 2 controlat, epilepsie controlată, TA= 140-159/90-94 mmHg,); ASA 3 – afecţiuni sistemice grave care limitează activitatea ( angină pectorală stabilă, infarct miocardic >6 luni, diabet tip 1 controlat, epilepsie necontrolată, TA= 160-199/95-114mmHg, accident vascular >6 luni); ASA 4 – afecţiuni sistemice severe care determină incapacitate de muncă ( angină pectorală instabilă, infarct miocardic < 6 luni,TA >200/ >115mmHg); ASA 5 – pacient muribund ( stadii finale de cancer, boli cardiovasculare decompensate, afecţiuni hepatice decompensate). Pe lângă aceste elemente de matematizare a riscului, în practica dentară intervin 3 factori specifici care se adaugă la evaluarea riscului operator : 57
1. Agitaţia psihică 2. Teamă exagerată de pregătirile A. PACIENT
preoperatorii 3. Durere 4. Tracţiunea ţesuturilor reflexogene 5. Hipersensibilitatea sinusului carotidian
B. EFECTELE NOCIVE ALE ANESTEZIEI
C. POZIŢIA ÎN FOTOLIUL DENTAR
A. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE TERENUL FIZIOLOGIC TERENUL FIZIOLOGIC LA COPIL Particularităţile anesteziologiei pediatrice sunt legate de dezvoltarea copilului, de caracteristicile lui morfo-fiziologice, de problemele de adaptare tehnică şi nu atât de tehnicile de anestezie specifice. Agresiunea în stomatologia pedodontică, mai traumatizantă din punct de vedere anestezic şi mai puţin din punct de vedere operator, tulbură echilibrul neuro-hormonal al copilului în raport cu intensitatea agresiunii şi capacitatea reacţională a ţesuturilor. Dacă în general capacitatea reacţională a ţesuturilor este bună, intensitatea agresiunii datorită labilităţii neuro-endocrine exagerate este resimţită mult amplificată pe terenul copilului. Orice îngrijire dentară are un caracter traumatic chiar pentru un pacient adult considerat sănătos, cu atât mai mult dacă este cazul unui copil. Metodele de anestezie prin injecţie, menite să permită desfăşurarea tratamentului stomatologic sau chirurgical fără durere, cauzează disconfort şi induc anxietate copiilor. 58
Experienţa dureroasă legată de injectarea anestezicului reprezintă principalul factor care generează frica de stomatolog. La copii, anestezia loco-regională prezintă o serie de particularităţi determinate de: 1. Factori anatomici. 2. Factori fiziologici. 3. Factori psihologici. 1. Factorii anatomici influenţează tehnicile de anestezie datorită diferenţelor de dimensiuni ale segmentelor, organelor şi sistemelor aflate în dezvoltare. Din acest motiv acestea sunt adaptate particularităţilor anatomice regionale şi a sediului variabil al reperelor. Pentru anesteziile tronculare periferice a nervilor maxilari se vor lua în consideraţie următoarele variabilităţi anatomice: Gaura suborbitară este situată mai jos în raport cu distanţa dintre marginea inferioară a orbitei şi marginea procesului alveolar superior. Tuberozitatea maxilarului este mai înclinată, iar orificiile de pătrundere în osul maxilar al nervilor alveolari supero-posteriori sunt situate mai sus. Din acest motiv, pentru a menţine contactul cu osul acul este mai înclinat, deci unghiul dintre planul de ocluzie a molarilor superiori şi acesta va fi mai mare de 45º. Gaura retoincisivă este mai aproape de marginea gingivală. Gaura palatină posterioară variază cu ultimul molar erupt pe arcadă. Diamertrul lor este mult mai mare decât la adulţi şi deci accesul mult mai uşor. În cazul anesteziilor tronculare periferice a nervului mandibular se va ţine seama de următoarele variabilităţi anatomice: Ramul ascendent al mandibulei este mai scurt în raport cu ramul orizontal. Spina lui Spix până la 6-10 ani este situată la nivelul planului de ocluzie al molarilor inferiori, iar la 12 ani se găseşte la 0,5cm deasupra acestuia. Unghiul mandibular este mult mai deschis. Apofiza coronoidă este mai voluminoasă iar incizura sigmoidă aproape ştearsă. 59
Înălţimea ramului orizontal al mandibulei este redusă deoarece procesul alveolar nu este dezvoltat Gaura mentonieră este foarte aproape de marginea bazilară. Osul mandibular are o structură spongioasă pe toată suprafaţa lui, deci anesteziile plexale se pot folosi cu succes. 2. Factorii fiziologici alcătuiesc “tripla infirmitate fiziologică“, caracterizată prin nevoi metabolice mari, rezerve reduse şi mecanisme de reglare imperfecte. Copilul are un metabolism foarte activ, organe şi sisteme imature în continuă remaniere. Accidente uneori grave în cursul anesteziei la copil pot surveni şi din cauza particularităţilor funcţiei respiratorii şi a tipului respirator. Ritmul respirator este rapid, variabil şi instabil, iar respiraţia este în mod obişnuit de tip diafragmatic. Musculatura respiratorie slab reprezentată, oboseşte repede. Deci, efortul respirator cauzat de câmpuri, instrumente, mâinile medicului trebuie prevenit cu multă atenţie. Între adult şi copil există o deosebire esenţială în cea ce priveşte particularităţile morfo-funcţionale ale organismului, deci, copilul nu trebuie privit ca un adult în miniatură. 3. Factorii psihologici. Reactivitatea psiho-emoţională a copilului este cea care oferă specificitate riscului, deoarece manifestările neuro-psihomusculare brutale şi violente sunt elementele care determină gravitatea. De cele mai multe ori copii mici, până la 5-7 ani sau poate chiar mai mari, nu pot să îşi ascundă teama de stomatolog. Aceasta se exteriorizează prin reacţii sau forme diverse de manifestare (plâns, agitaţie, refuzul de a deschide gura) ce fac imposibilă colaborarea cu medicul. Unii copii care au avut în antecedente un tratament dezagreabil păstrează amintirea acestuia, astfel încât la un alt tratament reacţionează violent. În aceste cazuri se vor efectua tratamentele stomatologice sub anestezie generală. Un rol important pentru reuşita intervenţiei stomatologice la copii, îl au pregătirea preanestezică şi administrarea anesteziei locale în manieră atraumatică Pregătirea preanestezică poate fi psihologică sau medicamentoasă, în funcţie de pacient. Înaintea oricărui consult stomatologic un rol important îl au parinţii care trebuie să discute cu micuţii, să le explice pe înţelesul lor manoperele stomatologice. De asemeni, în cabinet trebuie sa fie o atmosferă caldă, cal60
mă iar medicul trebuie să folosească manopere blânde, netraumatizante. Un copil relaxat va percepe aceeaşi procedură ca fiind mai puţin dureroasă decât unul anxios. De aceea, comunicarea verbală înainte şi în timpul administrării anesteziei este foarte importantă. Se va folosi o soluţie anestezică cu o concentraţie scăzută şi într-o cantitate redusă pentru a evita accidentele toxice de supradozare. Nu se vor folosi corective adrenergice vasoconstrictoare deoarece produc tahicardie. Din cauza metabolismului ridicat substanţele anestezice sunt metabolizate şi eliminate rapid, deci durata anesteziei va fi mai scurtă. Este indicată anestezia locală de contact sub formă de pastă, gel sau dischete impregnate cu soluţie anestezică. Se evită utilizarea anestezicelor sub formă de spray, deoarece prin pulverizare se anesteziază şi alte zone determinând disconfort micului pacient. Ca principiu de bază atunci când se utilizează anestezia prin injecţie aceasta trebuie efectuată cu tehnică corectă pentru a evita repetarea altor puncţii şi trebuie precedată de anestezie de contact.
TERENUL FIZIOLOGIC LA FEMEIA GRAVIDĂ Femeia gravidă se găseşte sub influenţe hormonale, metabolice şi neuroreflexe şi prezintă următoarele caracteristici: circulaţie intensă ( frecvenţa pulsului creşte cu 15%) ; modificări ale permeabilităţii capilare (scăderea hematocritului şi hemoglobinei); imbibiţie hidrică cu apariţia varicelor hidrostatice; creşterea debitului respirator; „hipercoagulabilitate” fiziologică pentru a asigura hemostază postpartum; dilataţie pielo-ureterală cu stază urinară şi creştera frecvenţei infecţiilor urinare; în primele luni de sarcină apare o creştere a tonusului parasimpatic cu astenie, somnolenţă, vărsături. Pentru efectuarea unui tratament stomatologic este necesară colaborarea cu medicul specialist de obstetrică-ginecologie care va preciza trimestrul de sarcină pentru a preveni apariţia eventualelor complicaţii. Din acest motiv se 61
impun următoarele deziderate : anestezie bună, securitate pentru mamă, siguranţă pentru făt. Anestezia loco-regională necesită temporizare, iar dacă se impune este bine suportată şi cu riscuri reduse în lunile IV – VIII. În primele trei luni (perioada embrionară) există o predispoziţie a fătului la teratogenitate sau risc de avort spontan. În ultima lună este risc de naştere prematură, de apariţie a hipertensiunii arteriale sau a sincopei. Este recomandat ca în primul şi ultimul trimestru de sarcină să se rezolve doar urgenţele dento- parodontale. Frica, durerea şi stresul determinate de tratamentele stomatologice favorizează descărcarea de catecolamine endogene. În acest context, utilizare corectivilor vasoconstrictori, în soluţiile anestezice, trebuie să se facă cu discernământ, deoarece prin sumarea efectelor pot duce la diminuarea circulaţiei fetoplacentare cu hipoxie şi tahicardie reflexă a fătului dar şi declanşarea precoce a travaliului. Datorită modificărilor fiziologice se constată o scădere a proteinelor plasmatice ceea ce determină creşterea toxicităţii medicamentelor. Din acest motiv trebuie alese anestezicele, antiinflamatoriile şi antibioticele cu toxicitate redusă, care trec cel mai puţin sau deloc bariera transplacentară: Articaina (ubistezin) trece bariera tansplacentară < 25%. Lidocaina (xilina) traversează bariera placentară aproximativ 55%. Mepivacaina (scandonest) traversează placenta în procent de70%. Bupivacaina are risc toxic pentru făt. Spartocaina (lidocaină şi sparteină) are efect ocitocic crescut. Prilocaina are risc de methemoglobinemie fetală. Adrenalina poate fi folosită, dar numai în concentraţie de maximum 1: 200000 ( efect tocolitic). Paracetamolul poate fi administrat, dar fără a depăşi 4g/zi, pentru a preveni afectarea hepatică a fătului. Antiinflamatoarele nesteroidiene (Aspirină, Ibuprofen, Diclofenac) trebuie evitate. În literatură au fost menţionate cazuri de apariţie a sindromului Reye la copii a căror mame au utilizat aspirină în timpul lactaţiei.
62
Antibiotice: Amoxicilina, Augmentin, Amoxiklav sunt recomandate; la pacientele alergice se recomandă Eritromicina ( oral 1-2g/zi sau parenteral 1-4g/zi), dar mai pot fi administrate Azitromicina (Sumamed) şi Roxitromicina (Rulid). Tetraciclinele nu pot fi folosite în timpul sarcinii sau în perioada lactaţiei deoarece produc tulburări ale creşterii oaselor şi displazii dentare. Aminoglicozidele (Gentamicina, Kanamicina) sunt contraindicate deoarece au efect nefro- ototoxic. Barbituricele şi benzodiazepinele se pot folosi în ultimele două trimestre de sarcină. În primul trimestru cresc incidenţa despicăturilor labio- maxilo- palatine. Poziţia gravidei în fotoliul stomatologic în primele luni de sarcină este şezândă, semi-şezândă. Din luna a-V-a se evită decubitul dorsal şi se preferă decubit lateral stâng pentru a evita compresiune pe vena cavă inferioară a uterului gravid ce are ca rezultat scăderea tensiunii arteriale cu tahicardie reflexă până la stadii sincopale (hipotensiune de decubit). Examenele radiologice sunt contraindicate deoarece pot determina, în funcţie de doză şi vârsta sarcinii, efecte mutagene, teratogene sau oncogene. Dacă ele sunt necesare pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine vor fi efectuate obligatoriu sub protecţie folosindu-se şorţuri cu plumb, iar numărul expunerilor va fi redus.
TERENUL FIZIOLOGIC LA BĂTRÂN Procesul de senescenţă antrenează o serie de modificări de involuţie la nivelul diferitelor aparate şi sisteme cunoscut sub denumirea de pluripatologia sindromului distrofic senile. Cele mai importante sunt tulburările secundare aterosclerozei coronare, cerebrale şi renale. Aceste tulburări interesează: Aparatul cardiovascular (hipertensiune arterială, insuficienţă miocardică, coronaropatie ischemică). Din punct de vedere al riscului anestezic pacienţii se împart în trei categorii de risc: 1. Pacienţi cu creştere moderată a tensiunii arteriale, fără mărirea ariei cardice şi toleranţă bună la efort. Aceştia suportă bine anestezia locoregională dacă se evită oscilaţiile tensionale şi depresia respiratorie. Se pot folo63
si substanţe vasoconstrictoare în concentraţie de 1/200.000 cu condiţia ca acestea să nu fie injectate intravascular. 2. Pacienţi cu creşteri ale valorilor tensionale până la 200mmHg, cu mărirea ariei cardiace, aritmii paroxistice sau permanente, cu limitarea toleranţei la efort. Aceşti pacienţi prezintă un risc anestezic important. Se recomandă consult cardiologic preoperator, utilizarea de soluţii anestezice fără vasoconstrictor iar intervenţiile chirurgicale se fac în condiţii de spitalizare. 3. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă necesită temporizarea tratamentului şi internarea acestora în clinici de specialitate. Modificările hemodinamice sunt influenţate de poziţia în fotoliul stomatologic care poate determina scăderi tensionale importante cu suferinţă cerebrală. În prezent se recomandă efectuarea tratamentelor în poziţie semişezândă. Aparatul respirator prezintă o serie de modificări: atrofia parenchimului pulmonar şi proliferarea ţesutului conjunctiv determinând scleroemfizemul pulmonar; rigiditatea cutiei toracice creşte şi are ca rezultat reducerea respiraţiei toracice şi creşterea respiraţiei abdominale; scăderea capacităţii ventilatorii cu polipnee compensatorie. La nivel hepatic se reduce debitul sanguin iar metabolizarea substanţelor anestezice este întârziată. Din acest motiv substanţele anestezice trebuie folosite în doze şi concentraţii reduse deoarece pot dezvolta reacţii toxice. Se indică utilizarea în doze scăzute a sedativelor, iar diazepamul este preferat. Combaterea durerii postoperatorii se face cu substanţe analgetice sau antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), pentru a preveni creşterea tensiunii arteriale prin descărcarea de adrenalină endogenă secundar durerii, stresului sau emoţiilor.
64
B. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE TERENUL PATOLOGIC TERENUL PATOLOGIC CARDIO –VASCULAR Pacienţii care necesită o intervenţie stomatologică sau de chirurgie dento- alveolară pot prezenta un teren cardio-vascular congenital sau pot fi purtătorii unor afecţiuni cardio-vasculare dobândite. Bolnavul cardio-vascular nu trebuie considerat “ un handicapat“ dar obligă la o atitudine specială, diferenţiată faţă de pacienţii sănătoşi. Medicul trebuie să fie avertizat din anamneza medicală de predispoziţia pacientului său către evenimente cardio-vasculare instantanee şi în consecinţă să pregătească pacientul din punct de vedere psihic, fizic şi medicamentos . Este esenţială colaborarea interdisciplinară cu specialistul cardiolog. Acesta stabileşte gravitatea bolii cardiace sau vasculare, apreciază riscurile anesteziei şi ale actului chirurgical, stabileşte conduita terapeutică, amploarea şi locul intervenţiei propuse. În faţa oricărui pacient cardio-vascular asupra căruia se intervine este necesară: o anamneză riguroasă; un examen clinic general atent şi complet; evaluarea corectă a riscului operator; alegerea indicaţiei de anestezie şi tehnică chirurgicală cât mai puţin nocivă; colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog. Din datele de anamneză culese, medicul stomatolog deduce nu numai afecţiunea de care suferă pacientul ci el poate primi informaţii şi în legătură cu medicaţia pe care o foloseşte acesta (tonicocardiacă,diuretică,vasodilatatoare, anticoagulantă). În acest fel se pot evita interferenţele cu alte medicamente pe care urmează să le primească pacientul. Pacienţii care se prezintă pentru îngrijiri stomatologice se împart două categorii : Pacientul cardio-vascular care îşi cunoaşte afecţiunea, este investigat şi se află sub tratament. 65
Pacientul cu „ risc silenţios” . Pacienţii cu „ risc silenţios” sunt acea categorie de pacienţi care nu îşi cunosc afecţiunea cardio-vasculară şi în consecinţă nu sunt diagnosticaţi. Ei nu prezintă manifestări evidente, ceea ce face ca boala să treacă neobservată la o examinare superficială, care minimalizează importanţa factorilor de risc . Aprecierea pulsului arterial şi a valorilor presiunii arteriale, constituie parte integrantă din examenele pe care orice medic stomatolog trebuie să le practice şi să le interpreteze corespunzător în cabinetul stomatologic şi de chirurgie dento-alveolară. Măsurarea valorilor presiunii arteriale aduce indicii preţioase care nu rareori descoperă un teren hipertensiv, înaintea manifestărilor clinice. Pentru a preveni accidentele care pot să apară în cazul pacienţilor cu teren cardiovascular trebuie să se respecte legile lui MONHEIM (1981), care sunt şi astăzi valabile: 1. Medicul stomatolog sau chirurg este obligat să se consulte cu specialistul cardiolog despre natura şi severitatea bolii cardiace, despre stadiu de evoluţie şi să ceară avizul intervenţiei. Trebuie să ia în considerare şi să verifice dacă indicaţiile cardiologului au fost respectate. 2. Timpul de staţionare al pacientului în sala de aşteptare să fie cât mai scurt, respectând ora de tratament programată. 3. Premedicaţia sedativă este obligatorie, dar se administrează în cantităţi moderate. Şedinţele operatorii sau tratamentele stomatologice să fie planificate în concordanţă cu starea prezentă a pacientului. Se vor evita manoperele obositoare, brutale, traumatizante şi tracţiunea zonelor reflexogene. 4. Este indicată palparea pulsului carotidian sau radial, măsurarea frecventă a presiunii arteriale şi dacă este posibilă monitorizarea pacientului. Modificările pulsului sau ale presiunii arteriale se urmăresc atent. 5. Oxigenarea corectă în limite optime trebuie asigurată permanent cu o bună supraveghere. Asociaţia Americană a Inimii ( AHA 2008) a stabilit bolile cardiovasculare cu risc major care contraindică intervenţia chirurgicală imediată: infarct miocardic recent ( 6 luni); decompensarea cardiacă; miocardită sau pericardită acută; endocardită bacteriană; 66
stenoză mitrală în fibrilaţie arterială cu risc de embolii; accesul de tahicardie paroxistică. Leziunile vasculare care impun prudenţă( AHA 2008) în timpul actului stomatologic sunt: boala coronariană; infarct miocardic; maladia hipertensivă; insuficienţa cardiacă congestivă globală (cord pulmonar cronic); leziuni valvulare cronice; reumatismul cardiac. BOALA CORONARIANĂ Este o suferinţă cardiacă de origine ischemică, reprezintă o treime dintre bolile cardiace şi este mai frecventă după vârsta de 45 ani. Cauzele acestei afecţiuni sunt: efort fizic, efort intelectual, stres, tulburări în reglarea nervoasă a circulaţiei coronariene, spasm sau arterioscleroza coronarelor, hipertensiune arterială, leziuni valvulare. Are următoarele forme clinice: Cardiopatie ischemică dureroasă (angina pectorală stabilă/ instabilă; angina de repaus; infarctul miocardic acut); Cardiopatie ischemică nedureroasă (insuficienţa cardiacă; tulburări de ritm şi conducere de natură ischemică). CARDIOPATIA ISCHEMICĂ DUREROASĂ are ca şi cauză principală spasmul temporar al arterelor coronare cu reducerea debitului sanguin către miocard. Simptomul principal este reprezentat de apariţia bruscă a unor episoade foarte dureroase retrosternal, adesea cu iradieri în braţul stâng şi atipic în hemimandibula stângă. Durerea apare la agitaţie, efort fizic, expunere bruscă la frig şi fumat excesiv. La aceşti pacienţi se recomandă : evitarea zgomotului, a agitaţiei, a mirosurilor neplăcute, a manevrelor brutale, dureroase, traumatizante. medicul verifică dacă pacienţii au asupra lor medicaţia vasodilatatorie coronariană – Nitroglicerină, Nitrit de amil, Nitroderm, Corinfar; 67
premedicaţie: sedative sau tranchilizante minore şi profilactic Nitroglicerină; anestezia preferată: anestezie loco-regională fără vasoconstrictor. INFARCTUL DE MIOCARD este o leziune miocardică ireversibilă ca rezultat al unei ischemii prelungite. Clinic se manifestă prin: durere localizată retrosternal sau precordial cu iradiere în braţul stâng, dispnee, palpitaţii, senzaţie de greaţă şi vomă. Constituie contraindicaţie pentru orice tratament stomatologic sau chirurgical dacă a avut loc în mai puţin de 6 luni( infarct miocardic acut), iar urgenţele chirurgicale se rezolvă numai în condiţii de spitalizare. La pacientul cu infarct miocardic cronic( mai mult de 6 luni) se va ţine cont de următoarele: avizul cardiologului înaintea procedurilor stomatologice sau chirurgicale; medicaţia coronodilatatoare nu va fi întreruptă; se vor evita prânzurilor copioase şi stresul în preziua şi ziua intervenţiei; premedicaţie sedativă obligatorie cu jumătate de oră înaintea tratamentului (7,5 mg Midazolam per os, sau 0,25 mg Alprazolam per os); măsurarea tensiunii arteriale înaintea începerii tratamentului chirurgical- stomatologic; anestezie locală prin injecţie după anestezie de contact; utilizarea corectivelor vasoconstrictoare este permisa doar în concentraţie de 1:200000. TULBURĂRI DE CONDUCERE CARDIACĂ. În mod normal pulsul este de 60-80 bătăi/minut la adult şi 80-120 bătăi/minut la copil. Modificările care pot să apară sunt: tahicardie peste 80 bătăi/minut în repaus; bradicardie sub 60 bătăi/minut în repaus. La pacienţii cu tulburări de ritm stabile (extrasistole, tahicardie paroxistică atrială) sunt necesare următoarele: intervenţiile se efectuează doar cu avizul medicului cardiolog; 68
medicaţia se administrează fără întrerupere, cu excepţia anticoagulantelor; măsurarea preoperator a tensiunii arteriale şi a pulsului; administrarea premedicaţie anxiolitice de tipul derivaţilor de benzodiazepine pentru a evita descărcările de catecolamine endogene; nu se folosesc corective vasoconstrictoare în soluţiile anestezice deoarece pot duce la apariţia crizelor de angină sau la tahicardii; aspiraţia este obligatorie pentru a evita injectarea intravasculară a substanţelor anestezice deoarece acestea au efecte aritmogene sau pot declanşa accidente toxice de supradozaj. O categorie aparte o reprezintă pacienţii cu aritmii tratate cu pacemaker sau defibrilatoare implantate. La aceşti pacienţi atitudinea va fi următoarea: consult cardiologic preoperator obligatoriu; continuarea medicaţiei pentru afecţiunea de bază; monitorizarea pulsului pe durata tratamentului pentru a depista eventualele modificări; nu se vor folosi: micromotorul acţionat electric, aparatul de detartraj cu ultrasunete, electrocauterul monopolar, pulpotestul, bisturiul electric, deoarece câmpurile electromagnetice generate de acestea pot interfera cu pacemaker-ul. Laserul şi aparatul Roentgen nu interferă cu pacemaker-ul. Pacienţii cu defibrilatoare implantate se rezolvă numai în condiţii de spitalizare. Pacienţii cu tulburări de ritm instabile de tipul: tahicardie paroxistică supraventriculară, fibrilaţie atrială paroxistică sau flutter atrial, tahicardie ventriculară cu puls, bloc atrio-ventricular gradul II şi III (cu peacemaker), boala de nod sinusal (cu peacemaker) vor fi trataţi în condiţii de spitalizare. HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ Reprezintă 75% din bolile persoanelor peste 50 de ani, şi este o creştere anormală a presiunii arteriale sistolice peste 140mmHg şi/sau a presiunii diastolice peste 90mmHg. Presiunea arterială este influenţată de: capacitatea cardiacă, volumul şi vâscozitatea sângelui şi de elasticitatea vasculară. 69
Hipertensiunea arterială poate fi: primară ( esenţială sau idiopatică) în 90% din cazuri şi secundară unor afecţiuni renale, endocrine, cardio- vasculare sau neurologice. În practica curentă medicul stomatolog se poate întîlni cu pacienţi care pot avea următoarele valori ale tensiunii arteriale, conform ESH/ESC (European Society of Hypertension / European Society of Cardiology ) 2007: Optimă : 120 / 80 mmHg; Normală: 120- 129 / 80- 84 mmHg; La limita superioară a normalului ( „high- normal” ) : 130 -139 / 8589 mmHg; Hipertensiune stadiul I : 140-159 / 90 – 99 mmHg; Hipertensiune stadiul II : 160-179 / 100 – 109 mmHg; Hipertensiune stadiul III : ≥ 180 /≥ 110 mmHg. Hipertensiune sistolică izolată : ≥ 140 / ˂ 90 mmHg. Atitudinea terapeutică la aceşti bolnavii hiprtensivi este următoarea : Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul I (ASA 2) necesită : măsurarea tensiunii arteriale de trei ori înaintea tratamentului; dacă valorile tensiunii sunt mai mari necesită consult cardiologic; premedicaţie sedativă cu 7,5 mg Midazolam per os numai după consultul cardiologic. Pacienţii cu hipertensiune arterială stadiul II (ASA 3) necesită: control cardiologic înainte tratamentului chirurgical/ stomatologic; anestezie loco-regională cu sedare în condiţii de spitalizare. La pacienţii cu hipertensiune arterială cu valori > 180 / > 110 mmHg (ASA 4) este contraindicată orice intervenţie şi se recomandă internare pentru evaluare medicală de specialitate şi tratament. Premedicaţia sedativă, anxiolitică este obligatorie şi de obicei se administrează tranchilizante minore de tipul Midazolam cpr. 7,5 mg sau 0,25 mg Alprazolam per os cu o oră înaintea intervenţiilor. Deosebit de important este controlul durerii, fiind necesară obţinerea unei anestezii loco-regionale de calitate. Dacă se utilizează substanţe vasoconstrictoare în soluţia anestezică, concentraţia trebuie să fie de 1:200000 şi se 70
verifică prin aspiraţie ca acul să nu fie intravascular. Nu se foloseşte noradrenalina, ca vasoconstrictor, deoarece stimulează α- receptorii şi creşte valorile tensiunii arteriale. La pacienţii sub tratament de α- metildopa (Aldomet, Dopegyt) nu se folosesc soluţii anestezice cu vasoconstrictor. LEZIUNILE VALVULARE CRONICE Leziunile valvulare cronice reprezintă o deformare organică permanentă, stenoze, insuficienţe sau leziuni asociate interesând valva mitrală, aortică sau ambele, frecvent de natură reumatismală. Unele intervenţii chirurgicale dento-alveolare pot produce bacteriemie tranzitorie. La pacienţii cu defecte anatomice cardiace aceste bacteriemii pot determina apariţia endocarditei bacteriene, complicaţie infecţioasă cu risc vital, cu o rată de mortalitate de 10%. Pentru prevenirea ei este necesară profilaxie endocarditei bacteriene, în colaborarea interdisciplinară cu medicul cardiolog. În practica medicală întâlnim pacienţii cu risc minim care nu necesită profilaxia endocarditei bacteriene,ce prezintă următoarele afecţiuni: sufluri funcţionale; defecte septale atriale necomplicate de tip secundar; intervenţii chirurgicale fără recidivă la 6 luni după un defect septal atrial secundar, defect septal ventricular ( cu excepţia cazurilor când se utilizează grefă de Dacron); by - pass arterial coronarian; prolaps de valvă mitrală fără regurgitaţie; reumatism articular în antecedente fără disfuncţie valvulară; stimulator cardiac sau defibrilator implantat; maladia Kawasaki fără disfuncţie valvulară. Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie facută pentru pacienţii: 1. cu risc major care prezintă următoarele afecţiuni: - proteze valvulare; - malformaţii congenitale cianogene; - endocardite bacteriene în antecedente; - şunturi sistemico-pulmonare operate. 2. cu risc mediu cu următoarele afecţiuni - afecţiuni valvulare reumatice; - prolaps de valvă mitrală cu regurgitaţie; 71
- defecte septale necorectate; - persistenţă de canal arterial; - cardiomiopatie hipertrofică; - afecţiuni congenitale ale cordului; - proteze intravasculare; - transplant de cord; - coartaţie de aortă. Profilaxia endocarditei bacteriene este indicată pacienţilor cu risc major sau mediu înaintea efectuării oricăror manevre sângerânde în cavitatea orală. Regimul de profilaxie a endocarditei recomandat de AHA (American Heart Association), 2007 presupune administrarea unei singure doze de antibiotic indiferent de gradul de risc sau de tipul intervenţiei. Acesta presupune administrarea de Amoxicilină 2 gr per os cu o oră înaintea intervenţiilor chirurgicale. În cazul în care medicaţia nu poate fi administrată per os se recomandă Ampicilină 2g intramuscular / intravenos sau Ceftriaxon 1g intramuscular / intravenos cu 30 minute înaintea intervenţiei. În cazul pacienţilor alergici la peniciline se administrează per os Cefalexin 2g, Clindamicin 600mg sau Azithromicin 500 mg cu o oră înaintea intervenţiei. Atunci când nu se pot administra oral aceste antibiotice se preferă calea intramusculară sau intravenoasă: Cefazolin sau Ceftriaxon 1g sau Clindamicin 600 mg cu o oră înaintea intervenţiei. La copii se va utiliza aceeaşi schemă de profilaxie doar că doza de Amoxicilină, Ampicilină şi Cefalexin este de 50mg/kg; Clindamicina 20mg/kg ; Azithromicin 15 mg/kg şi Cefazolin 25mg/kg fără a depăşi doza recomandată adulţilor. Nu se recomandă profilaxie endocarditei bacteriene în următoarele proceduri dentare: stomatologie restaurativă; îndepărtarea firelor de sutură; tratamente endodontice fără instrumentare; plasarea aparatelor ortodontice sau protetice mobile; amprentare; fluorizare; radiografiere orală. În următoarele tratamente stomatologice se recomandă profilaxie endo72
carditei bacteriene: extracţia dentară; implanturile dentare; intervenţii parodontale (chirurgie parodontală, detartraj, surfasaj radicular, sondaj parodontal); tratamente endodontice ce depăşesc apexul dentar; plasarea subgingivală de fibre sau benzi cu antibiotice; plasarea inelelor ortodontice; puncţiile anestezice; igienizarea dinţilor sau implantelor când se anticipează sângerare; În timpul intervenţiilor sângerânde intraorale există risc de însămânţare bacteriană la nivelul protezelor articulare. Societatea Americană de Ortopedie, 2010, recomandă antibioprofilaxia în următoarele situaţii: intervenţii articulare în antecedente; intervenţia de protezare articulară sub un an; infecţii la nivelul protezei articulare, în antecedente. Aceasta presupune administrarea la adult: Clindamicină 300 mg per os cu o oră înaintea intervenţiei; la copii Clindamicină 20mg/kg per os, cu o oră preoperator. INSUFICIENŢA CARDIACĂ CONGESTIVĂ Este o afecţiune care apare ca urmare a incapacităţii inimii de a alimenta cu sânge oxigenat cerinţele metabolice ale organismului. Simptomatologia este specifică localizării afecţiunii, pe partea dreaptă sau stângă a inimii. În localizările pe partea stângă simptomele caracteristice sunt: dispnee de efort; ortopnee; dispnee nocturnă paroxistică; În locarizarea pe partea dreaptă sunt întâlnite următoarele simptome: edem periferic; congestie hepatică; ascită. Pacienţii sunt încadraţi în trei categorii de risc: I. Pacienţi cu risc scăzut, cu istoric de afecţiune, asimptomatici, sub tratament de diuretice uşoare, fără tratament de glicozide. II. Pacienţi cu risc moderat, cu istoric de afecţiune moderată, asimp73
tomatici în repaus, simptomatici la efort, sub tratament diuretic puternic şi glicozide. III. Pacient cu risc crescut, simptomatici sub tratament maximal. Anestezia loco-regională la pacienţii din primele două categorii de risc se va face după un consult medical de specialitate, după administrarea unui tratament anxiolitic în vederea reducerii stresului operator. Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor. Pacienţii cu risc crescut vor suporta tratamente stomatologice şi chirurgicale numai în condiţii de spitalizare cu un plan terapeutic cât mai simplu.
TERENUL PATOLOGIC HEMORAGIPAR Afecţiunile din cadrul acestui teren patologic se clasifică în : A. Afecţiuni vasculare. B. Afecţiuni trombocitare. C. Coagulopatii. D. Leucemiile. A. Afecţiunile vasculare. Endoteliul vascular reprezintă primul factor în declanşarea hemostazei prin sinteza factorului von Willebrand sau prin activarea secreţiei de substanţe vasoconstrictoare. Atunci când apar afecţiuni ale endoteliului, clinic, sângerările nontrombocitopenice sunt reduse şi apar la nivelul mucoasei sau a tegumentelor. Aceste modificări se întâlnesc în următoarele boli: purpur HenlocSchönlein, purpura trombotică trombocitopenică, mielom multiplu, boala Cushing, sindromul Marfan, boala Osler-Weber-Rendun, etc. Pacienţii cu aceste afecţiuni sunt trataţi numai în clinicile de chirurgie orală şi maxilo-facială după determinarea constantelor coagulării( TS, TC, PT, APTT etc.). Se vor evita anesteziile tronculare periferice şi administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene sau aspirină. Hemostaza trebuie să fie foarte bună şi pentru calmarea durerilor postoperatorii se pot administra: Paracetamol®, Eferalgan®, Vioxx®, sau Celebrex®. B. Afecţiunile trombocitare. În cascada coagulării, trombocitele reprezintă al doilea factor, acestea se aglutinează la nivelul zonei lezate şi for74
mează ,, un dop” care acoperă leziunea. Dezechilibrul dintre factorii agreganţi plachetari determină apariţia tulburărilor de coagulare. Cea mai frecventă afecţiune plachetară este trombocitopenia, scăderea numărului de trombocite, prin: producţie scăzută de trombocite în următoarele afecţiuni: fibroză medulară, aplazie medulară, metastaze medulare, chimioterapie. distrugerea acestora în următoarele afecţiuni: coagulare intravasculară diseminată (CID), proteze valvulare cardiace, sindrom uremichemolitic, purpură trombocitopenică idiopatică (PTI), lupus sistemic eritematos. sechestrarea splenică a tombocitelor în: afecţiuni hepatice severe, boli mielo- sau limfoproliferative. Orice intervenţie săngerândă este precedată de determinarea numărului de trombocite(N=150000-400000/dL). Pacienţii la care se constată un număr de trombocite între 30.000/dL50.000/dL sunt temporizaţi şi trimişi la hematologie pentru tratament. Urgenţele sunt rezolvate după transfuzie de masă trombocitară. La pacienţii cu un număr de trombocite cuprins între 80.000100.000/dL se pot efectua intervenţii stomatologice şi de chirurgie orală în condiţii de ambulator. Nu se vor efectua anestezii tronculare periferice şi nu se vor administra antiinflamatorii nesteroidiene. Dacă pacienţii sunt sub tratament de corticoizi se administrează antibiotice pentru a preveni infecţiile. C. Coagulopatiile pot fi congenitale sau dobândite. Coagulopatiile congenitale cele mai frecvente sunt hemofilia A, hemofilia B, boala von Willebrand. Coagulopatiile dobândite sunt determinate de afecţiuni hepatice, deficit de vitamină K şi de tratament cu anticoagulante şi antiagregante plachetare. Hemofilia A (deficit de factor VIIIᶜ ), hemofilia B(deficit de factor IX), boala von Willebrand (deficit de factor von Willebrand). Pentru intervenţii stomatologice sau chirurgicale pacienţii sunt spitalizaţi în clinicile de chirurgie orală şi maxilofacială. Intervenţiile se fac după consultul interclinic cu medicul hematolog şi după administrarea preoperatorie de crioprecipitat sau concentrat de factor VIII. 75
Se vor evita puncţiile anestezice în spaţiile bogat vascularizate( spina Spix şi tuberozitate). După intervenţiile sângerânde se va face o hemostază riguroasă; nu se vor administra antiinflamatorii nesteroidiene. Deficitul de vitamină K poate fi cauzat de afecţiunile hepatice cronice, de malabsorbţie intestinală sau de un regim alimentar inadecvat. Vitamina K are un rol important în coagulare iar la nivel hepatic intervine în sinteza proteinelor din complexul protrombinic ( factorii I, VII, IX, X, proteinele S şi C ). La aceşti pacientii cu 10 ore înaintea intervenţiilor sângerânde se vor administra parenteral 10mg de vitamină K. Tratament cu anticoagulante şi antiagregante plachetare. Anticoagulantele orale (sintrom, trombostop) şi injectabile (clexan, fraxiparină ) împiedică mecanismul prin care vitamina K participă la sinteza hepatică a complexului protrombinic. Ele se administrează pacienţilor cu următoarele afecţiuni: fibrilaţie atrială paroxistică, stenoză mitrală strânsă, proteză valvulară biologică sau mecanică, trombembolis. Antiagregantele plachetare (plavix, trombex, aspenter, aspirină) se administrează pacienţilor cu accidente vasculare cerebrale în antecedente sau pentru profilaxia trombozelor intravasculare. La pacientii aflaţi sub tratament cu anticoagulante sau antiagregante se temporizează intervenţia sângerândă şi se întrerupe tratamentul anticoagulant/antiagregant până la revenirea testelor de coagulare la normal. Decizia de întrerupere a terapiei anticoagulante/ antiagregante şi protocolul pre şi postoperator vor fi luate în colaborare cu medicul curant al afecţiunii de bază. Se intervine chirurgical doar dacă INR în ziua intervenţiei este mai mic de 1,5 iar celelalte constante ale coagulogramei (APTT, numărul de trombocite) sunt în limite normale. Pacienţii la care nu poate fi întrerupt tratamentul anticoagulant (purtătorii de valve mecanice) vor fi trataţi numai în condiţie de spitalizare, deoarece anticoagulantul oral trebuie înlocuit cu heparină cu masă moleculară mică (fraxiparină, clexan) sub monitorizarea continuă a coagulării. Pentru intervenţii scurte se recomandă anestezie terminală de contact sau infiltraţie locală. Se evită anesteziile tronculare în lojele bogat vascularizate, 76
iar anestezia generală de scurtă durată este de elecţie. D. Leucemiile acute se caracterizează clinic prin: sindrom hemoragic, sindrom anemic şi sindrom infecţios. Din cauza acestui complex patologic orice tratament stomatologic trebuie făcut în colaborare cu hematologul. Datorită riscului hemoragic şi infecţios intervenţiile chirurgicale şi anesteziile locoregionale sunt interzise. Leucemile cronice se caracterizează prin aceeaşi simptomatologie cu forma acută dar mai atenuată. Manoperele sângerânde sunt permise în perioada de remisie a bolii după administrarea de antibiotice şi în colaborare cu medicul hematolog. Limfoamele maligne sunt de două tipuri: hodgkiniene şi nonhodgkiniene cu origine în ganglionii limfatici. La aceşti pacienţi intervenţiile stomatologice sub anestezie locoregională se pot efectua în condiţii de ambulator şi/ sau spitalizare după un control hematologic preoperator şi antibioterapie cu spectru larg nemedulotoxică.
TERENUL PATOLOGIC PULMONAR Dintre bolile aparatului respirator, medicul stomatolog se întâlneşte mai frecvent cu : 1. Astmul bronşic 2. Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) La prima prezentare în cabinet se va acorda o atenţie deosebită anamnezei medico-chirurgicale şi examenului clinic general, punându-se în evidenţă: accesele de tuse iritativă; tusea productivă; expectoraţiile; dispneea; wheezing-ul; 1. ASTMUL BRONŞIC este o boală de etiologie plurifactorială. După criteriul etiologic se deosebesc două tipuri de astm bronşic: alergic şi nealergic.
77
Astmul alergic, se mai numeşte şi extrinsec sau atopic şi are la bază o reacţie alergică a bolnavului la un antigen prezent în mediul ambiant: puf, praf, polen, alimente, medicamente. Astmul nealergic (intrinsec), nu are la bază o etiologie bine definită şi nici un mecanism patogenic cunoscut. În categoria astmului bronşic nealergic sunt incluse: astmul endogen sau infecţios, astmul iritativ prin factori fizici sau chimici, astmul provocat de efort ("exercise-induced asthma") şi alte forme de astm cu geneză neprecizată. Clinic se manifestă prin crize repetitive de dispnee paroxistică şi wheezing până la status asmaticus asociat cu emfizem, hipoxemie şi cord pulmonar cronic. Aceşti bolnavi se gasesc sub medicaţie bronhodilatatoare cu efecte cardiace secundare ( tahicardie, aritmie) şi terapie cortico-steroidă ce determină secundar creşterea riscului la infecţii. Medicul stomatolog sau chirurg trebuie să cunoască tipul etiologic al astmului, frecvenţa crizelor, factorii care provoacă aceste crize ( stresul emoţional) dar şi medicaţia prescrisă. Tratamentele se efectuează în şedinţe scurte, sub premedicaţie anxiolitică şi anestezie bună pentru reducerea stresului. Postoperator nu se administrează antiinflamatoare nesteroidiene deoarece accentuează bronhospasmul. Pacienţii cu crize rare fără medicaţie pot fi trataţi în cabinetele stomatologice fără măsuri de precauţie speciale iar pentru anestezie nu se utilizează substanţe cu vasoconstrictor deoarece acestea conţin sulfiţi (conservanţi) care pot declanşa crize severe. Pacienţii cu tratament astmatic şi crize frecvente de astm pot fi trataţi în ambulator şi/sau spital în funcţie de severitatea afecţiunii. Aceştia necesită evaluare medicală de specialitate, sedare preoperatorie şi antibioterapie dacă sunt sub terapie cu steroizi. Soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor . Pacienţii simptomatici cu semne clinice evidente (status astmaticus) reprezintă o urgenţă medicală şi toate procedurile sunt contraindicate. 2. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC) este cea mai frecventă afecţiune a aparatului respirator. Se caracterizează prin hipertrofia şi hipersecreţia glandelor mucoase ale arborelui bronşic. 78
Clinic pacienţii prezintă: tuse productivă, wheezing, dispnee exacerbate la efort, infecţii recidivante. Aceşti pacienţi primesc tratament cu bronhodilatatoare, în cazuri severe cortico-steroizi şi la nevoie oxigenoterapie cronică. Tratamentele stomatologice se planifică în concordanţă cu accesele de tuse. Nu se programează dimineaţa devreme, ci mai târziu după ce şi-au efectuat toaleta arborelui traheo-bronşic. Premedicaţia cu sedative se prescrie cu prudenţă deoarece deprimă funcţia respiratorie, soluţiile anestezice nu vor conţine vasoconstrictor şi se recomandă oxigenoterapie pe mască. Pacienţii cu cord pulmonar cronic sunt pacienţi cu risc crescut şi nu pot primi tratamente stomatologice în condiţii de ambulator.
TERENUL PATOLOGIC ENDOCRIN ŞI METABOLIC I. DIABETUL ZAHARAT este o afecţiune endocrină ce afectează la ora actuală aproximativ 3% din populaţia globului, determinată de un deficit absolut sau relativ de insulină şi excesului relativ sau absolut de glucagon. El reprezintă o deficienţă biochimică, caracterizată prin tulburări ale metabolismului glucidic, cu hiperglicemie şi glicozurie şi secundar tulburări ale metabolismului lipidic. Glicozuria este determinată de incapacitatea tubilor renali de a reabsorbi excesul de glucoză. În funcţie de dependenţa pacientului la insulină, diabetul se clasifică: diabet tip 1 folosit ca sinonim pentru diabetul insulino-dependent (DZID) diabetul tip 2 echivalent cu diabetul non-insulino-dependent (DZNID). Cel mai adesea, simptomele sunt date de hiperglicemie: poliurie; polidipsie; polifagie; scădere în greutate. Uneori prima manifestare clinică poate fi o decompensare acută metabolică ce duce la comă diabetică. Pacientul diabetic este caracterizat de o pluripatologie dismetabolică 79
secundară: afecţiunini cardiovasculare; miocardiopatie şi coronaropatie; complicaţii neurologice (neuropatii periferice, hipotensiune posturală); retinopatie diabetică; nefropatie diabetică; creşterea riscului la infecţii la nivelul pielii, cavităţii orale. Această pluripatologie face pacientul diabetic deosebit de fragil, şi astfel necesită îngrijiri speciale medico-chirurgicale. Indiferent de amploarea intervenţiei sunt necesare un consult diabetologic cu determinarea glicemie (N=80-120mg/dl) şi a hemoglobinei glicozilate (A1c) ( N= 4-6%). Pentru reducerea stresului operator, care prin descărcarea de adrenalină endogenă creşte glicemia se, recomandă o premedicaţie anxiolitică cu excepţia pacienţilor cu neuropatie diabetică cu tendinţă la hipotensiune ortostatică. Pentru prevenirea infecţiilor locale postoperatorii se recomandă antibioterapie: Amoxicilină 2g per os, o oră preoperator ( la adult) sau Clindamicină 300mg per os, cu o oră preoperator. Dacă antibioticele nu pot fi administrate per os, sunt injectate i.m. sau i.v. cu 30 minute preoperator. Sedinţele vor fi scurte şi programate astfel încât dieta şi tratamentul cu insulină să nu fie întrerupte. Anestezicul utilizat nu trebuie să conţină adrenalină deoarece aceasta are efect hiperglicemiant prin creşterea glicogenolizei. Dacă se impune utilizarea vasoconstrictorului se preferă noradrenalina deoarece aceasta influenţează foarte puţin glicemia. Intervenţiile stomatologice şi chirurgicale pot fi efectuate în condiţii de ambulator doar dacă glicemia este mai mică de 200mg/dl iar hemoglobina glicolizată sub 7%. Dacă nivelul glicemiei este de 250mg/dl, iar hemoglobina glicozilată între 7 şi 9% intervenţiile se vor efectua numai în condiţii de spitalizare cu posibila ajustare a dozei de insulină. Pacienţii cu un diabet dezechilibrat necesită spitalizare pentru echilibrarea diabetului şi ulterior rezolvarea patologiei din teritoriul oro-maxilo-facial. 80
II.AFECŢIUNILE TIROIDIENE. Tiroida secretă un hormon, tiroxina, care are rolul de a regla rata metabolică a organismului şi de a potenţa acţiunea catecolaminei şi a somatotropinei. Producerea în exces de tiroxină determină hipertiroidie (tireotoxicoza) iar insuficienţa de hormon tiroidian poduce hipotiroidie (mixedemul). Pacienţii cu aceste afecţiuni necesită un consult endocrinologic înaintea tratamentului stomatologic. Pacienţii cu hipotiroidie prezintă un deficit de irigaţie coronariană, bradicardie şi hipotensiune arterială de aceea se impune monitorizarea pulsului, T.A. E.K.G pe tot parcursul intervenţiei. Nu se recomandă medicaţie sedativă şi soluţii anestezice cu vasoconstrictor. Se recomandă un control riguros al sângerării deoarece de cele mai multe ori hipotiroidia este însoţită de anemie. Pacienţii cu hipertiroidie prezintă un nivel metabolic ridicat cu suferinţă cardiacă secundară (fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă congestivă, tahicardie). Datorită acestor factori de risc pacientul trebuie monitorizat permanent cu menţinerea tensiuni arteriale şi pulsului în limite normale. Se vor utiliza soluţii anestezice fără vasoconstrictor, iar anestezia locoregională se va face după o sedare preoperatorie. La pacienţii imunodeprimaţi se va face profilaxia infecţiilor locale prin administrarea de antibiotice. La pacienţii cu hipotiroidie/ hipertiroidie intervenţiile de chirurgie orală şi maxilo-facială se vor efectua în condiţii de spitalizare sau chirurgie de o zi. III. AFECŢIUNILE GLANDEI CORTICOSUPRARENALE Axul hipofizo-corticosuprarenal are un rol important în reacţia organismului la stres. Astfel pacienţii cu insuficienţă hipofizară şi corticosuprarenală prezintă o teamă crescută de anestezie şi intervenţia chirurgicală. Bolnavii cu insuficienţă corticosuprarenală (boala Addison) sau cu hiperfuncţie corticosuprarenală ( sindromul Cushing) sunt sub tratament cronic de cortizon şi prezintă o rezistenţă scăzută la infecţii. Când se fac intervenţii stomatologice tratamentul cortizonic nu trebuie oprit. Se recomandă o pregătire medicamentoasă cu anxiolitice din grupa 81
benzodiazepinelor şi antibioterapie pre şi postoperatorie. Soluţiile anestezice pot avea sau nu corectiv vasoconstrictor. IV. HIPERFUNCŢIA MEDULO-SUPRARENALĂ produce feocromocitomul. Clinic aceşti pacienţi prezintă hipertensiune arterială paroxistică şi tulburări de ritm cardiac. Anestezia loco-regională prezintă riscul hipertensiunii arteriale cu producerea de accidente vasculare şi insuficienţă ventriculară stângă. Se recomandă consult de specialitate şi temporizarea tratamentelor stomatologice până la normalizarea TA şi a pulsului. Pacienţii cu feocromocitom vor fi trataţi doar spitalizaţi. Preanestezic, se vor administra sedative şi se va prinde o linie venoasă pentru administrarea de necesitate de alfablocante( Minipres) până se ajunge la o valoare de siguranţă a tensiunii arteriale şi de betablocante( Propranolol) până la un puls de 70-80 bătăi/minut. Se va evita folosirea substanţelor anestezice cu vasoconstrictor şi vor fi evitate cauzele care pot descărca adrenalină endogenă (durere, hipoxie, sângerare).
TERENUL PACIENŢILOR IMUNODEPRIMAŢI Conceptul de imunodepresie include pacienţii cu deficienţă de producere a celulelor imunitare sau cu modificări ale mecanismelor de luptă contra infecţiei, determinate de boli ale sistemului imunitar. Agresiunea agenţilor patogeni asupra organismului se confruntă cu două bariere succesive, reprezentate de: bariera mecanică, nespecifică: endoteliul bronşic, stratul cornos al pielii, sau aciditatea gastrică; bariera specifică constituită din: neutrofile(PNM), imunoglobuline produse de limfocitele B, limfocitele T şi de sistemul complement. Deficitul de imunitate poate fi cauzat de următorii factori fizici şi chimici: administrarea serurilor antilimfocitare, pentru a preveni eliminarea grefelor, care determină o depresie a funcţiei limfocitelor; 82
tratamentul cu corticosteroizi care alterează funcţia limfocitelor T printr-un mecanism necunoscut; tratamentul cu imunosupresoare citotoxice (Purina, Pirimidina, Ciclofosfamide); chimioterapia; radioterapia. Dar, deficitul imunitar poate fi determinat şi de stări patologice: boli de sânge: leucemiile acute şi cronice, limfoame, mieloame; boli ale ţesutului conjunctiv: lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă, sclerodermia sistemică; cancere; ciroze hepatice ( este perturbată funcţia PNM şi limfocite B); diabet ( este alterată funcţia limfocitelor T); insuficienţa renală ( sunt modificate fagocitoza şi funcţia limfocitară); infecţia HIV ( se întâlneşte un deficit al funcţionării limfocitelor T); transplant de organe; splenectomia. La aceşti bolnavi riscul major este reprezentat de apariţia infecţiilor locale în cursul tratamentelor stomatologice sau chirurgicale. În cazul pacienţilor cu lupus eritematos sistemic, poliartrită reumatoidă, sclerodermie sistemică conduita în cabinetul de medicină dentară este următoare: se face o pregătire psihică preoperatorie; nu se va întrerupe tratamentul afecţiunii de bază; se realizează o antiseptizare cutanată şi mucoasă; se administrează antibiotice de tipul Amoxicilină 2 g per os cu o oră preoperator; Clindamicină 300 mg per os cu o oră preoperator. Antibioticele pot fi administrate şi i.m. sau i.v. cu 30 min înaintea intervenţiilor; se preferă anesteziile tronculare periferice pentru a evita puncţiile anestezice repetate cu risc de infectare; se utilizează soluţiile anestezice cu toxicitate redusă. Articaina cu adrenalină este cea mai indicată dacă nu sunt probleme cardiovasculare. 83
Conduita terapeutică în cabinet pentru pacienţii cu sindromul deficienţei imune dobândite(HIV, SIDA) este următoarea: la pacienţii cu infecţie HIV, seropozitivi, dar nu au SIDA manifest intervenţiile de chirurgie orală şi stomatologice se fac fără o pregătire medicamentoasă preoperatorie, dar cu respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie; pacienţii cu infecţie HIV, seropozitivi şi SIDA manifest necesită efectuarea hemoleucogramei pentru a depista eventualele modificări şi antibioprofilaxia infecţiilor locale. Se intervine doar pentru terapia de urgenţă cu asanarea focarelor dento-parodontale. Măsurile de prevenire a transmiterii virusului se adresează personalului medical şi se bazează pe următoarele reguli: purtarea echipamentului de protecţie ( halat, ochelari, mască, două perechi de mănuşi); se utilizează instrumentar ascuţit de unică folosinţă ce se aruncă în containere separate, protejate; spălarea mâinilor, înainte şi după efectuarea manoperelor, cu apă, săpun şi apoi un dezinfectant; instrumentarul folosit se dezinfectează şi sterilizează de două ori; suprafeţele contaminate cu sânge infectat vor fi curăţate cu glutaraldehidă 2% sau hipoclorit de sodiu. În caz de înţepare accidentală personalul medical va întrerupe orice manoperă, va spăla plaga cu apă şi antiseptic ( Betadine, Iodosept) şi nu va stoarce plaga. Ulterior se va prezenta într-o clinică de boli infecţioase. Boală renală cronică (BRC) este un proces fiziologic complex, cu etiologie multiplă, care apare ca urmare a leziunilor progresive şi ireversibile a structurii şi funcţiei nefronilor. Boală renală cronică, clinic, are cinci stadii de evoluţie: 1. afectare renală cu rata de filtrare glomerulară (RFG) normală ≥90mL/min/1,73m²suprafaţă corporală, dar cu persistenţa albuminuriei; 2. leziuni renale incipiente cu RFG = 60-89ml/min/1,73m²; 3. boală renală cronică moderată cu RFG = 30-59ml/min/1,73m² când apar primele semne de uremie; 4. boală renală cronică severă cu RFG = 15-29ml/min/1,73m²; 5. boală renală cronică terminală sau insuficienţă renală cronică cu RFG 84
15ml/min/1,73m². În stadiile 1, 2 şi 3 simptomatologia este insidioasă şi este dominată de semnele bolii renale sau sistemice care au determinat afectarea renală. În stadiile avansate 4 şi 5 simptomatologia este dominată de manifestările polimorfe ale sindromului uremic caracterizat de următoarele modificări: cardiovasculare (HTA, tulburări de ritm, insuficienţă cardiacă congestivă); hematologice şi imunologice ( anemie, modificări ale hemostazei, limfocitopenie, leucopenie, creşterea riscului de infecţie); respiratorii ( plămân uremic, halenă amoniacală); digestive (gastroenterită, ascită); neurologice (polineuropatie, fasciculaţii musculare); cutanate ( peteşii, echimoze); endocrine (osteomalacie, hiperuricemie); orale (hemoragii gingivale, gingivo-stomatite acute ulceronecrotice). În acest context, intervenţiile stomatologice sau de chirurgie orală se fac în condiţie de spitalizare în colaborare strânsă cu medicul specialist nefrolog. Pacienţii care sunt sub dializă peritoneală sau terapie conservativă : este necesară colaborarea cu medicul specialist nefrolog; măsurarea şi monitorizarea TA; se alege soluţie anestezică cu efecte nefrotoxice reduse ( Articaină); şedinţele de tratament sunt scurte făra a necesita anestezii repetate; hemostaza este atent controlată; se pot administra în doze reduse antiinflamatoare nesteroidiene; Pacienţii cu hemodializă necesită următoarele precauţii: colaborarea cu medicul specialist nefrolog; deoarece pacienţii în ziua dializei sunt sub tratament cu heparină (care are efect anticoagulant până la 7 ore de la administrare) manevrele sângerânde se pot efectua la cel puţin 7 ore de la şedinţa de hemodializă. Cu toate acestea este de preferat ca intervenţiile chirurgicale să fie efectuate în ziua în care nu se face dializa. este obligatorie antibioprofilaxia datorită riscului crescut de infectare a şuntului arteriovenos. Nu se foloseşte şuntul pentru administrarea antibioterapiei. Pacienţii care au beneficiat de un transplant renal au funcţiile renale aproximativ normale. Ei sunt sub tratament imunosupresiv şi din acest motiv este obligatorie antibioprofilaxia infecţiilor locale, atunci când se efectuează tratamente sângerânde. 85
Pacienţii cu splenectomie, datorită pierderii capacităţii de filtrare a sângelui, sunt predispuşi la infecţii cu şoc toxicoseptic şi coagulare intravasculară diseminată, cu risc vital. Din acest motiv se recomandă ca intervenţiile chirurgicale să se rezolve în condiţii de spitalizare şi sub antibioprofilaxie.
TERENUL PATOLOGIC HEPATIC Există un "întreg" alfabet al tipurilor de afecţiuni hepatice "A", "B", "C", "D", "E". Cele mai cunoscute hepatite sunt de tip A, B şi C. Una dintre cele mai severe şi agresive tipuri de hepatită este cea determinată de virusul hepatic C, considerat de OMS ca fiind al doilea agent cu potenţial oncogen după tutun. Netratate, aceaste forme de hepatită, pot provoca ciroză sau cancer hepatic şi, în final, decesul. La aceşti pacienţi înainte oricărei intervenţii stomatologice este necesară evaluarea funcţiei hepatice prin examene clinice şi de laborator. Afecţiunile ficatului determină scăderea producerii factorilor de coagulare dependenţi de vitamina K ( I, II, V, VII, IX,). Hipertensiunea portală determină hipersplenism cu sechestrarea trombocitelor şi implicit trombocitopenia şi scădera sintezei inhibitorilor coagulării (proteinele S şi C) cu creşterea tendinţei de coagulare diseminată. Din acest motiv explorările paraclinice vor cuprinde testele de coagulare (T.S., T.C., INR, APTT, PT) şi determinare numărului de trombocite (N= 150.000-400.000T/dL). Nu se vor efectua intervenţii dacă INR este mai mare de 1,5, şi nici în cazul în care numărul de trombocite este mai mic de 80.000T/dL. Nu se administrează aspirină şi nici AINS deoarece sunt hepatotoxice şi agravează tulburările de coagulare, cu sângerarea plăgii. Intervenţiile vor fi efectuate în şedinţe seriate pentru a reduce apariţia intoxicaţiilor cu substanţe anestezice. Se impune metoda de anestezie cea mai puţin toxică, deci, anestezia loco-regională cu anestezice amidice (Articaină, Mepivacaină) în dozaj redus. Anestezia generală este contraindicată cu excepţia cazurilor de necesitate. La pacienţii cu insuficienţă hepatică nu se administrează sedative datorită riscului de encefalopatiei portală, iar la cei cu ciroză hepatică se evită vasoconstrictorul deoarece reduce fluxul sanguine hepatic. 86
TERENUL PATOLOGIC ALERGIC Pacienţii care declară în anamneză existenţa unui teren alergic necesită consult interdisciplinar cu medicul alergolog şi efectuarea testelor de sensibilitate la anestezice locale, cu precizarea agentului alergogen. Protecţia medicamentoasă este recomandată de alergolog şi este reprezentată de premedicaţie cu antihistaminice (Tavegyl, Aerius, Histodil, Zantac) asociat cu Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos. La pacienţii cu antecedente alergice anestezia generală este de elecţie.
TERENUL PATOLOGIC NEUROLOGIC Afecţiunile neurologice de tipul accidentelor vasculare reprezintă a treia cauză de deces după cancer şi bolile cardiace. Clinic, accidentele vasculare sunt de două tipuri: ischemice şi hemoragice. Accidentele vasculare ischemice apar pe fondul unei embolii ( cele mai multe cardiace) sau tromboze. Accidentul vascular hemoragic apare pe fond hipertensiv sau datorită existenţei unei malformaţii arteriale sau arterio-venoase. Pacienţii care au suferit accidente vasculare în urmă cu 6-12 luni necesită înaintea tratamentelor stomatologice sau chirurgicale consult neurologic, deoarece aceştia se află sub medicaţie antiagregantă şi/sau anticoagulantă. Se preferă anestezie loco-regională fără vasoconstrictor şi spitalizare. Pacienţii cu accidente vasculare cu o vechime mai mare de 6-12 luni au un risc de recidivă mai mic. Tratamentele stomatologice şi/sau chirurgicale vor fi instituite după întreruperea medicaţiei anticoagulante şi antiagregante, numai cu avizul neurologului. O altă categorie de pacienţii este reprezentată de cei cu următoarele afecţiuni: epilepsie, boală Parkinson, tulburări motorii şi psihice severe(encefalopatii, sindrom Down,etc). La aceştia, anestezia loco-regională nu asigură linişte operatorie corespunzătoare. Se recomandă anestezie generală chiar şi pentru tratamente stomatologice de scurtă durată. 87
Pacienţii epileptici sub tratament continu şi crize rare ( mai puţin de una pe lună) pot fi trataţi în condiţii de ambulator, sedaţi preoperator. Se contraindică utilizarea soluţiilor anestezice cu vasoconstrictor. În cazul epilepticilor cu crize convulsivante repetate sub tratament anticonvulsivant se recomandă anestezia generală în condiţii de spitalizare. La pacienţii cu afecţiuni neurologice de tipul miastenia gravis, distoniile miotonice, cu interesarea contracţiei musculare se preferă tratamentele stomatologice sub anestezie loco-regională.
88
5. INSTRUMENTAR ŞI MATERIALE În vederea realizării tehnicilor de anestezie loco-regională este necesar un instrumentar compus din : 1. trusă de consultaţie: oglindă dentară, pensă dentară, sondă dentară (Fig. 38). 2. instrumentar pentru tehnica de anestezie compus din : seringă, ac de puncţie, soluţie anestezică (Fig.39).
Fig. 39
Fig. 38
1. TRUSA DE CONSULTAŢIE Instrumentarul de consultaţie cuprinde : oglinda dentară plană sau concavă se foloseşte pentru examenul prin imagine indirectă sau ca depărtător de buze, limbă, obraz; sonda dentară se foloseşte pentru explorarea palpatorie a suprafeţelor dentare şi a fundului de sac gingivoalveolar; pensa dentară utilizată pentru manipularea materialului moale; material moale : comprese, rulouri. soluţie antiseptică: alcool 70º, alcool iodat( betadină); 89
2. INSTRUMENTARUL PENTRU ANESTEZIA LOCOREGIONALĂ Pentru realizarea unei anestezii locale se pot utiliza seringi de plastic de unică folosinţă având capacitatea de 2-10ml. Seringile sunt alcătuite dintr-un cilindru (corpul seringii) şi un piston prevăzut sau nu cu o garnitură de etanşeizare (Fig. 40). Cu aceste seringi se poate realiza aspiraţia prin retragerea pistonului înaintea injectării soluţiei anestezice. În practica curentă se folosesc seringi speciale pentru carpule şi ace atraumatice (Fig. 41).
Fig. 40
Fig. 41
Sunt confecţionate din crom sau inox şi sunt alcătuite din două părţi: un corp şi un piston. Corpul are forma unui cilindru fenestrat pe părţile laterale pentru vizualizarea carpulei cu anestezic. La un capăt prezintă un filetaj pentru fixarea acului iar la celălalt capăt prezintă pistonul care poate fi ataşat seringii sau are o articulaţie ce permite bascularea pentru introducerea carpulei de anestezic. Unele seringi sunt prevăzute la nivelul pistonului cu o prelungire în formă de baionetă care să uşureze efectuarea aspiraţiei înaintea injectării soluţiei anestezice. Aceste seringi sunt uşor de sterilizat. Producătorii de seringi încearcă introducerea în practica medicală de noi modele : seringi cu carpulă de unică folosinţă ( laboratoarele Bayer); seringi autoaspirante( sistemul Aspiject®, sistemul Anthoject®). Dar acestea au un preţ 90
ridicat şi nu sunt accesibile tuturor medicilor. Pentru efectuarea anesteziei intraligamentare se utilizează o seringă specială sub formă de pistol sau de stilou (Fig. 42) care permite injectarea foarte uşoară a anestezicului în spaţiul periodontal.
Fig. 42 Specific acestei seringi, datorită presiunii foarte mari sub care se injectează anestezicul, este carpula complet acoperită pentru a preveni accidentările în cazul spargerii. Pentru anestezia intraosoasă au fost imaginate sisteme speciale: seringi adaptate la micromotorul unitului care să permită rotaţia acului şi trepanarea tăbliei osoase ( Quick sleeper® sau Girinject®); seringi normale la care se ataşează un perforator pentru corticala osoasă. Pentru realizarea de anestezii atraumatice a fost concepută seringa atraumatică Anaject. Aceasta are un sistem electric ce dispersează substanţa anestezică, în mod controlat, cu un debit constant. Pentru copii seringa este prevăzută cu funcţia sunet (diverse melodii). La mijlocul anilor 1990, a început dezvoltarea unui sistem de administrare a anesteziei locale care încorporează ştiinţa IT pentru a controla nivelul de injectare a soluţie anestezice prin ac. Acest concept este azi denumit Sistem de administrare a anestezicului local controlat de calculator (CCLAD). CCLAD permite injectarea anestezicului local, teoretic, în toate zonele cavităţii orale. Acele de puncţie (Fig. 43) sunt din metale inoxidabile cu bizou scurt şi 91
bine ascuţite, cu diametru extern de 0,30-0,50 mm şi cu lungimea de 8-35mm.
Fig. 43 Apariţia acelor de unică folosinţă prezintă numeroase avantaje: sunt sterile, deci riscul puncţiilor septice este redus; bizoul acului este bine ascuţit, deci puncţia este atraumatică ; sunt alcătuite dintr-o singură piesă, făra puncte de îmbinare, deci riscurile de rupere sunt minime. Acele folosite pentru puncţiile anestezice trebuie să respecte următoarele indicaţii: pentru infiltraţiile locale maxilare şi mandibulare se folosesc ace de 16mm lungime şi 0,30 mm diametru; pentru anesteziile tronculare mandibulare şi maxilare se utilizează ace cu diametru de 0,50mm şi lungime de 30-38mm. Soluţiile anestezice sunt comercializate sub două forme: - fiole de 2ml sau de 10-20ml, în care se îmbuteliază doar lidocaina cu sau fără vasoconstrictor; - carpule de 1,7-1,8ml. Carpulele sunt cilindri de sticlă ce prezintă un piston din cauciuc (în care se introduce dispozitivul de aspiraţie, şi asupra căruia se transmite forţa de injectare) şi un diafragm menţinut în poziţie de un capac metalic. Cilindru de sticlă este învelit într-o folie transparentă pe care este inscripţionată denumirea, concentraţia anestezicului, eventuala prezenţă a unui vasoconstrictor şi concentraţia acestuia, volumul de soluţie anestezică şi termenul de valabilitate. Această 92
folie are şi rolul de a evita împrăştierea fragmentelor de sticlă în cazul spargerii carpulei. Carpulele sunt depozitate în cutii metalice rotunde (Fig. 44), care prezintă dezavantajul că odată desigilate sunt expuse particolelor septice din aer. Un alt tip de prezentare sunt blisterele (Fig. 45) cu un conţinut de 10 carpule, care realizează o izolare a acestora cu un risc de contaminare mai mic.
Fig. 44
Fig. 45
Pentru a preveni efectuarea puncţiilor septice înaintea utilizării carpulele sunt introduse în soluţie antiseptică.
NOŢIUNI DE ASEPSIE ŞI ANTISEPSIE În medicina stomatologică, problema introducerii şi respectării regulilor de asepsie, antisepsie şi dezinfecţie din nefericire a fost adeseori tratată superficial. Există o serie de particularităţi ale actului medical legate strict de organizarea cabinetului de medicină dentară , de specificul câmpului operator şi de agenţii infecţioşi prezenţi aproape constant în cavitatea orală. Asepsia este definită ca ansamblul de măsuri şi metode prin care se previne contaminarea unui obiect, organism, substanţă sau a unei încăperi dezinfectate în prealabil. Ea se obţine prin sterilizare şi dezinfecţie. Antisepsia foloseşte mijloace chimice pentru a inhiba sau a omorî microorganismele, dar substanţele acţionează pe materia vie reprezentată de înve93
lişurile organismului: tegument, mucoase sau de plăgi . Sterilizarea este metoda care distruge toate formele vegetative şi sporulate ale microbilor, de pe suprafaţa sau interiorul unui corp (obiect, substanţă, preparat, instrument), folosind mijloace fizice diverse (căldura umedă, uscată, radiaţiile, gazele). Dezinfecţia reprezintă procedeul prin care se inhibă sau se omoară microbii şi/sau se inactivează virusurile de pe mediile inerte (instrumentar, aparatură, duşumele) utilizând procedee chimice. Înaintea intervenţiilor stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară medicul trebuie să se spele pe mâinile pentru reducerea riscului de transmitere a agenţilor patogeni cu diseminare sanguină sau prin salivă. În tratamentele stomatologice, pentru eliminarea florei microbiene de pe mâini, este suficientă spălarea antiseptică simplă cu apă şi săpun sau aplicarea de soluţie antiseptică, cel mai frecvent pe bază de polividone, betadine (Scrub), clorhexidină (hibiscrub) şi soluţie hidroalcoolică (Spitaderm, Sterillium, Desmanol) timp de 15-30 sec. Apoi mâinile sunt uscate cu prosoape de hârtie de unică folosinţă sau aer cald şi se îmbracă mănuşile chirurgicale sterile. Pentru intervenţiile de chirurgie dento-alveolară şi maxilo-facială trebuie să se realizeze spălarea chirurgicală a măinilor, antiseptizarea lor şi îmbrăcarea mănuşilor chirurgicale sterile. Reducerea riscului infecţiilor postanestezice se face prin antiseptizarea cavităţii orale şi a locului de puncţie prin utilizarea soluţiilor antiseptice timp de 15-30 secunde. Cele mai folosite soluţii antiseptice au în compoziţia lor iodofori (Betadină), alcool etilic 70º, biguanide (soluţie alcoolică de clorhexidină). Cînd se folosesc antiseptice pe bază de iod pacientul trebuie întrebat dacă prezintă alergie la acest produs. O etapă esenţială în lupta împotriva infecţiilor este reprezentată şi de dezinfecţia cabinetului şi de sterilizarea instrumentarului.
94
6. SUBSTANŢE ANESTEZICE LOCALE ŞI ADJUVANTE UTILIZATE ÎN ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ
FARMACOLOGIA ANESTEZICELOR LOCALE Anestezicele locale sunt substanţe chimice care deprimă reversibil, temporar şi specific sensibilitatea şi transmiterea impulsurilor nervoase dureroase. Pentru a ajunge la fibra nervoasă, anestezicul local trebuie să difuzeze de la locul administrării la zona unde îşi va exercita efectul specific. După depunere, o parte din aceasta se leagă de ţesuturile nespecifice (ţesut conjunctiv, grăsime, fibre musculare), o altă parte este absorbită în sânge şi doar o mică parte este transportată spre ţesutul nervos. Odată intrat în circulaţie, anestezicul local se leagă parţial (5 până la 95%) de proteinele plasmatice, în particular de acid alfa 1- glicoproteină (şi mai puţin de albumină) şi o parte circulă liberă. Deoarece, acid alfa 1- glicoproteina transportă şi alte substanţe medicamentoase: betablocante (propanolol), blocante a ionilor de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidina), fracţiunea nelegată de anestezic local la pacienţii cardiovasculari va creşte în circulaţie, determinând astfel accidente generale grave de supradozare, interpretate ca accidente de intoleranţă, alergice. Toate anestezicele locale injectabile au efect vasodilatator variat, de la maxim (procaina) la minim (prilocaina, mepivacaina). După injectarea anestezicului, arteriolele şi în special capilarele se dilată, având ca rezultat creşterea fluxului sanguin local, cu urmatoarele reacţii: 1. creşterea ratei de absorbţie a anestezicului local în sistemul cardiovascular (redistribuire); 2. creştera concentraţiei anestezicului în plasmă cu risc mărit de toxici95
tate (supradozare); 3. scăderea duratei şi calităţii anesteziei determinată de difuzarea mai rapidă a anestezicului ; 4. sângerare locală crescută ca rezultat a creşterii fluxului sangvin. Spre deosebire de celelalte medicamente care acţionează după pătrunderea lor în circulaţie, anestezicele locale devin ineficiente pe măsură ce sunt absorbite în fluxul sanguin. Viteza de absorbţie a anestezicelor locale este dependentă de doza şi profilul farmacologic al medicamentului administrat, volumul soluţiei şi de prezenţa agentului vasoconstrictor. Deci, cu cât se va injecta o cantitate mai mare de anestezic local, cu atât concentraţia sanguină va fi mai ridicată. La cantităţi egale de anestezic local, soluţiile concentrate realizează niveluri plasmatice superioare, deci, prezintă risc toxic crescut. După absorbţie anestezicele sunt metabolizate şi ulterior eliminate prin rinichi. Metabolizarea se face în funcţie de structura chimică iar diferenţele în biotransformarea anestezicelor locale sunt uneori relevante clinic. Compuşii cu structură esterică (procaina) sunt hidrolizaţi rapid de colinesteraza sau pseudo-colinesteraza plasmatică, dar şi de esterazele hepatice. Aceasta determină durata scurtă a efectelor sistemice şi toxicitatea relativ mică. La indivizi cu defecte genetice în activitatea pseudo-colinesterazei dozele obişnuite de anestezic esteric produc reacţii toxice. Compuşii cu structură amidică de tipul: lidocaina, mepivacaina, articaina sunt metabolizaţi lent la nivelul ficatului. Fluxul plasmatic hepatic influenţează viteza de metabolizare, cea ce explică riscul toxic crescut al anestezicelor locale amidice la bolnavii hepatici. În aceste cazuri este indicată articaina deoarece se metabolizează cel mai puţin în ficat ( 8%)
CLASIFICAREA SUBSTANŢELOR ANESTEZICE LOCALE Din punct de vedere chimic anestezicele locale sunt amfipatice, au un pol lipofil şi unul hidrofil. Partea lipofilă este reprezintată de un inel aromatic format din acidul benzoic sau para aninobenzoic, anilină sau thiophen. 96
Partea hidrofilă este un derivat aminic de alcool etilic sau de acid acetic. Cei doi poli sunt legaţi între ei de lanţul intermediar care poate fi alcătuit dintr-un ester sau o legătură amidică: gruparea ester (-COO-) este instabilă şi determină ca anestezicele să fie uşor hidrolizate în soluţie dar şi după injectare în plasmă. Acestea au durată de acţiune scurtă , sunt dificil de sterilizat şi sunt netoxice. gruparea amidică (-NHCO-) este mult mai stabilă, iar substanţele în soluţie pot fi sterilizate prin căldură. Acestea nu sunt dezactivate în plasmă şi sunt metabolizate în ficat. Datorită structurii chimice anestezicelor locale se clasifică în aminoesteri sau amino-amide. Anestezicele locale utilizate pentru injectare sunt preparate ca săruri hidrosolubile (cel mai adesea, sare hidroclorhidrică, dizolvată în apă sterilă sau salină). După injectare soluţia anestezică locală este disociată în ioni negativi de clor şi în cationi pozitivi de substanţă anestezică. Aceasta la rândul său este împărţită într-o formă anionică încărcată pozitiv, hidrofilă şi o formă bazică, neionizată, lipofilă. Acţiune anestezică are numai forma liposolubilă, deoarece aceasta poate traversa epinervul şi perinervul. Anestezicele locale au următoarele proprietăţi determinate de structura chimică: puterea şi timpul de instalare depind de liposolubilitate; intensitatea depinde de concentraţie; durata acţiunii anesteziei depinde de capacitatea de a se lega de proteine. Cu cât concentraţia fracţiei nelegate este mai mare cu atât riscul apariţiei accidentelor toxice creşte. Instalarea anesteziei (timpul de inducţie) depinde de constanta de disociere a anestezicelor locale (pK-ul) şi de pH ţesuturilor. PK-ul este o constantă chimică şi reprezintă măsura cantitativă a rezistenţei unui acid în soluţie. În mod normal constanta de disociere este de 7,4. Cu cât pK-ul este mai scăzut cu atât timpul de inducţie al anestezicelor este mai rapid. Dacă pK-ul este ridicat timpul de acţiune al anestezicelor este mai lung. De asemeni, intensitatea şi durata de acţiune a unui anestezic sunt 97
influenţate şi de: 1. acurateţea tehnicii de anestezie; 2. statusul local al ţesutului(ph-ul, vascularizaţie); 3. variaţiile anatomice; 4. tipul de anestezie(tronculară sau supraperiostală); 1. Acurateţea tehnicii de anestezie, este un factor important în anesteziile tronculare periferice, deoarece soluţia anestezică trebuie să străbată o grosime considerabilă de ţesut moale pentru ca nervul să fie anesteziat. Cu cât depozitarea anestezicului este mai aproape de nerv cu atât intensitatea şi durata anesteziei este mai crescută. 2. Statusul local al ţesutului (ph-ul, vascularizaţie). Vascularizaţia crescută în zonele inflamate şi infectate are ca rezultat o absorbţie mai rapidă a anestezicului şi o durată mai scurtă a anesteziei. 3. Variaţii anatomice. La mandibulă şi la maxilar sunt în concordanţă cu vârsta pacientului ( vezi Terenul la copii). 4. Tipul de anestezie (tronculară sau plexală). Anestezie tronculară periferică are o durată de acţiune mai mare decât anestezia plexală, în condiţiile administrării dozei maxime recomandate. Doza maximă recomandată a anestezicelor locale reprezintă cantitatea de anestezic necesară pentru o anestezie de calitate la adulţii cu greutate normală, exprimată în miligrame/kgcorp. Aceasta trebuie întotdeauna să fie scăzută la pacienţii compromişi medical şi la pacienţii în vârstă, deoarece modificările funcţiei hepatice, legarea de proteinele plasmatice şi alte funcţii fiziologice influenţează modul în care anestezicele locale sunt metabolizate de organism. Rezultatul acestor schimbări în organism duc la un nivel ridicat în plasmă a anestezicului, asociat cu un risc crescut de supradozaj. Substanţa anestezică trebuie să îndeplinească următoarele calităţi: efect anestezic puternic; inducţie rapidă; toxicitate sistemică redusă; să nu producă iritaţii locale şi dependenţă; incidenţă scăzută a efectelor adverse; să poată fi sterilizată uşor; să fie compatibilă cu alte substanţe medicamentoase; să nu deprime miocardul; 98
să nu fie hepo- sau nefrotoxică; să nu fie iritantă pentru ţesuturi; să nu dea dependenţă. În funcţie de structura chimică, principalele substanţe anestezice loco–regionale se împart în trei grupe: a. ESTERI ai acidului paraaminobenzoic: Procaina(novocaine, necoina) Clorprocaina(nescaina) Propoxicaina ai acidului benzoic Cocaina Tetracaina (pantocaina) Benzocaina Piperocaina Hexylcaina Butacaina b. AMIDE Lidocaina (xilina, xylocaina, lygnocaina, etc) Bupivacaina Etidocaina Ropivacaina Articaina Dibucaina Mepivacaina(carbocaina) Prilocaina(citanest) c. CHINOLINE: Centbucridine Din aceste substanţe anestezice, unele: cocaina, procaina, clorprocaina, piperocaina sunt de domeniul trecutului şi au valoare documentară. Alte, bupivacaina, prilocaina, hostocaina, dibucaina, se folosesc astăzi în medicina dentară doar ocazional. Cele mai folosite anestezice locale în medicina dentară fac parte din grupa amidelor şi sunt reprezentate de: lidocaină, articaină, mepivacaină, prilocaină şi etidocaină. 99
CLORHIDRATUL DE LIDOCAINĂ (Xilina) Lidocaina a fost sintetizată în 1943 de Nils Löfgren şi introdusă pe piaţă în anul 1948, înlocuid procaina (Novocaina). Comparativ cu aceasta, lidocaina are un timp de instalare mult mai rapid 3-5 minute, şi determină o anestezie cu durată mai lungă, mai profundă ( 90min. fără adrenalină). Deci, are o putere anestezică de 3-4 ori mai mare decât procaina, un timp de inducţie rapid 0,8-2 minute şi un pKa=7,9. Circulă leagată de proteinele plasmatice în proporţie de 65% (în special de alfa-1-glicoproteina acidă). Lidocaina are o toxicitate de două ori mai mare decât procaina şi din acest motiv cantitatea ce poate fi injectată a fost limitată. De asemeni, în urma unei injectări intravasculare accidentale, în cazul în care apar niveluri sistemice crescute, poate cauza efecte toxice acute. Reacţiile neurotoxice au caracter excitator sau depresor şi sunt caracterizate prin nervozitate, tinitus, ticuri nervoase, euforie, somnolenţă, tulburări de vedere, ameţeli, convulsii, stare de inconştienţă şi, posibil, stop respirator. Nu dă reacţii de tip alergic, acesta este un avantaj clinic major al lidocainei şi al tututor amidelor comparativ cu esterii. Dacă apar acestea se datorează conservantului introdus în soluţie numit metilparaben. Soluţia de xilină cu adrenalină conţine metabisulfit de sodiu sau metilparahidroxi-benzoat care pot produce reacţii severe la persoanele alergice. Reacţiile cardiovasculare au caracter deprimant şi sunt caracterizate prin hipotensiune, deprimare miocardică, bradicardie şi, posibil, stop cardiac. Efectele cardiovasculare apar numai în cazurile severe şi sunt, în general, precedate de semne de neurotoxicitate. Pentru a evita acest inconvenient, doza va fi ajustată în funcţie de vârstă, greutatea corporală şi starea generală a pacientului. Pentru a obţine o anestezie locală cât mai adecvată procedurilor stomatologice, doza maximă de lidocaină cu vasoconstrictor recomandată de U.S. Food and drug Administration (FDA) este de 7mg/kgc pentru adulţi (aproximativ 3 carpule) fără a depăşi 500mg; doza maximă de lidocaină fără vasoconstrictor este de 4,5 mg/kgc, fără să depăşească doza maximă absolută de 300 de mg. La copii, DMR este de 4,5mg/kgc. 100
Pentru procedurile stomatologice de rutină, dozele recomandate sunt de 1 - 5 ml, nedepăşind doza de 10 ml lidocaină cu adrenalină (200 mg lidocaină). Lidocaina nu produce vasodilataţie, deci nu este obligatorie adăugarea unui vasoconstrictor. Asocierea cu vasoconstrictorul creşte durata şi puterea anestezică. Lidocaina este metabolizată în ficat în proporţie de 90% în doi metaboliţi activi , monoethylglicinexylidin (MEGX) şi glicinexylidin (GX) . Produşii de metabolism şi 10% din substanţa nemetabolizată sunt eliminaţi renal. Lidocaina trebuie utilizată cu prudenţă la pacienţii care primesc medicaţie antiaritmică( Nifedipin, Adalat, Norvasc, etc.), inhibitori de monoamino oxidază (Nardil, Aurorix) şi antidepresive triciclice (Amitriptilină), deoarece efectele toxice pot produce hipertensiune prelungită. Se administrează în doze mai mici la bolnavii sub tratament cu blocante beta-adrenergice( Propranolol, Betaloc, Atenolol) sau blocante ale canalelor de calciu (Verapamil, Isoptin). Este contraindicată la pacienţii: alergici la lidocaină sau alte anestezice amidice; cu antecedente de hipertermie malignă; insuficienţă cardiacă necompensată; cu tulburări de conducere atrio-venticulară. Se administrează cu prudenţă şi în doze mici la bolnavii: cu insuficientă hepatică gravă, infarct acut de miocard; insuficienţă respiratorie; la cei cu antecedente convulsive. Lidocaina are un efect teratogen relativ scăzut (clasă de toxicitate B) dar se recomandă temporizarea administrării la femeile însărcinate în primul semestru de sarcină , moment în care are loc organogeneza. Deoarece 55% traversează bariera feto-placentară se recomandă monitorizarea cardiacă a fătului. Nu s-a dovedit clinic faptul că ar fi eliminată în laptele matern, dar se recomandă suprimarea alimentaţiei la sân pentru următorul supt. În medicina dentară, se utilizează pentru anestezii prin infiltraţie şi pentru anestezii tronculare periferice în concentraţii de 0,5%, 1%, 2% cu sau fără 101
vasoconstrictor dar şi pentru anestezii de contact în concentraţie de 10%. Produsele comerciale cele mai utilizate în medicina dentară sunt: Xilină 1%, Xilină2%, Xilină 2% cu adrenalină, Xilină 4% în fiole de 2ml produse de Sicomed; Lignospan cu adrenalină 1:100000, Lignospan special cu adrenalină 1:80000, Lignospan forte cu adrenalină 1:50000 în carpule de 1,8ml produse de Septodont; Xylestesin-A cu adrenalină 1:80000 produs de 3M ESPE în carpule de 1,7ml. Pentru anestezia topică produsele comerciale sunt: spray Lidocain, Xylocain 10% sau gel Xylocain, Topicain, Dicagel, Ziagel.
CLORHIDRATUL DE MEPIVACAINĂ Este un anestezic local amidic, preparat de A.F. Ekenstam în anul 1957 şi introdus în stomatologie în 1960 sub formă de soluţie 2% în combinaţie cu un vasopresor sintetic, de tipul levonordefrin. În anul 1961 a fost sintetizată o soluţie 3% fără vasoconstrictor. Are o potenţă de 2 în comparaţie cu procaina, un pKa de 7,6 şi o toxicitate de 1,5-2 faţă de procaină. Anestezia se instalează într-un timp scurt (23min.). Are un efect uşor vasodilatator şi vasoconstrictor intrinsec, durata anesteziei este mai lungă (2-3 ore) şi nu necesită adăugarea de substanţe vasoconstrictoare (adrenalină sau noradrenalină). Efectele adverse sunt rare, iar semnele şi simptomele supradozajului de mepivacaină includ stimularea SNC urmate de depresia acestuia. Uneori este posibilă absenţa stimulării, cu depresia imediată a SNC manifestată clinic prin somnolenţă şi pierderea stării de conştienţă. Se leagă în proporţie de 78 % de proteinele plasmatice, este rapid metabolizată la nivel hepatic şi doar 5-10% este eliminată renal fără a fi metabolizată. Rata de absorbţie sistemică depinde de cantitatea de anestezic, concentraţia acestuia şi de prezenţa sau absenţa vasoconstrictorului. Deoarece traversează bariera fetoplacentară în proporţie de 70% se încadrează în clasa de toxicitate C şi nu se va folosi în primul semestru de sarcină. Doza maximă recomandată copiilor peste 6 ani şi adulţilor este de 6,6mg/kgcorp fără a depăşi 500mg . La un copil de 20kg se pot administra 2 carpule iar la un adult 7,5 carpule de anestezic fără vasoconstrictor. Numărul maxim de carpule de anestezic cu vasoconstrictor este de 3 pentru 102
un copil de 20kg şi 11 pentru un adult normoponderal. Mepivacaina este contraindicată pacienţilor cu: alergie cunoscută sau hipersensibilitate la anestezicele locale de tip amidic; bloc de ramură de gradul II şi III, bradicardie pronunţată; insuficienţă cardiacă acută decompensată; hipotensiune severă. În stomatologie, se utilizează soluţie de 0,5%, 1%, 2% sau 3% de mepivacaină. Mepivacaina este compatibilă cu levonordefrin în concentraţie de 1:20000 şi prelungeşte durata anesteziei la aproximativ 60min. pentru pulpa dentară şi 3-5 ore pentru ţesuturile moi. Când se doreşte hemostază în plagă se adaugă adrenalină în loc de levonordefrin. Produsele comerciale utilizate frecvent în stomatologie sunt: Mepivastezin carpule 1,7ml produs de 3M ESPE; Scandonest 3% plain carpule 1,8ml, Scandonest 2% noradrenaline carpule 1,8ml, Scandonest 2%special cu adrenalină 1:100000 produse de Septodont; Carbocaine 3% carpule 1,7ml, Carbocaine 2% Neo-Cobefrin (levonordefrin 1:20000) carpule 1,7ml produse de astra Zeneca.
CLORHIDRATUL DE ARTICAINĂ Este un anestezic local amidic, hibrid, care conţine o grupare amidică şi una esterică. A fost preparată de H. Rusching în 1969 şi introdusă pe piaţă în Germania şi Elveţia în anul 1976, în Canada în 1983 iar în SUA în 2000. De la introducerea sa în practica medicală, articaina, a devenit substanţa anestezică cea mai folosită astfel că în anul 2011, era pe locul doi (aproximatv 40%). Se consideră că articaina difuzează mult mai bine în ţesuturile dure şi moi, decât alte anestezice locale. Are un efect vasodilatator asemănător cu lidocaina şi se comercializează numai în asociere cu un vasoconstrictor de tipul adrenalinei 1:200000 forma simplă sau 1:100000 forma forte. Are o putere anestezică de 1,5 faţă de lidocaină şi 1,9 comparativ cu procaina şi o toxicitate asemănătoare lidocainei şi procainei. Durata de instalare a anesteziei este scurtă 1-2min., pKa=7,8, iar durata anesteziei este de 2-3ore . Metabolizarea articainei se face în plasmă de colinesteraza plasmatică 103
în proporţie de 90% iar 8% în ficat de enzimele microzomale hepatice. Eliminarea din organism se face renal, aproximativ 90% metabolizată şi 5-10% sub formă nemetabolizată. Deoarece circulă legată în proporţie de 95% de proteine iar eliminarea este exclusiv renală este considerat anestezicul de elecţie pentru gravide. Doza maximă recomandată este de 7mg/kgc la un adult normoponderal fără a depăşi 500mg într-o şedinţă. (echivalentul a 12,5 ml soluţie injectabilă). La copii, trebuie să fie utilizat volumul minim necesar pentru a obţine anestezia. Cantitatea de soluţie injectată trebuie ajustată individual în funcţie de vârsta şi greutatea copilului şi nu trebuie depăşită o doză maximă de 7 mg articaină per kg masă corporală (0,175 ml/kgc). Este contraindicată utilizarea articainei la copii sub 4 ani. La pacienţii vârstnici şi la cei cu tulburări severe ale funcţiilor hepatice şi renale (nefrită sau ciroză hepatică) se folosesc doze minime de anestezic care să permită obţinerea unei anestezii eficiente. Articaina este contraindicată la pacienţii cu: alergie la anestezicele locale de tip amidic sau la metabisulfit; tulburări grave ale ritmului cardiac ( bloc atrioventricular de gradul I sau II); insuficienţă cardiacă acută; infarct miocardic; porfirie acută recurentă; astm bronşic; tratament de beta-blocante cum ar fi propranol; feocromocitom; hipertensiune arterială; tratament cu medicamente antidepresive sau pentru boala Parkinson (antidepresive triciclice, inhibitori MAO), deoarece aceste medicamente pot intensifica efectele cardiovasculare ale adrenalinei; deficienţă de colinesterază; epilepsie. În cazul administrării în exces pot să apară reacţii toxice, datorită creş104
terii concentraţiei plasmatice de articaină, ce se manifestă prin nervozitate, cefalee, greaţă,tahipnee urmată de bradipnee şi în final apnee şi hipotensiune arterială. De asemenea, au fost descrise efecte adverse tardive: necroză locală, tulburări de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat. Methemoglobinemia a fost asociată cu administrarea de doze mari sau după injectarea intravenoasă a articainei în anesteziile tronculare periferice. Produsele comerciale utilizate frecvent în stomatologie sunt: Ubistezin cu adrenalină 1:200000, Ubistezin forte cu arenalină 1:100000, carpule de 1,7ml, produse de 3M ESPE; Septocaine cu adrenalină 1:100000, carpule 1,7ml, Septanest 4% carpule 1,7ml cu adrenalină 1:200000 sau 1:100000 produs de Septodont; Ultracain D-S carpule 1,7ml sau fiole 2ml cu adrenalină 1:200000, Ultracain forte carpule 1,7ml cu adrenalină 1:100000 produse de Sanofi-Aventis.
CLORHIDRATUL DE BUPIVACAINĂ Bupivacaina este un anestezic local de tip amino-amidic preparată în anul 1957 de A. F. Ekenstam şi introdusă în practica medicală în octombrie 1972. Este folosită pentru anestezia epidurală dar şi pentru inducerea anesteziei locale sau regionale în teritoriu oro-maxilo-facial. Are o putere anestezică de 4 ori mai mare decât xilina, mepivacaina şi prilocaina. Este de 4 ori mai puţin toxică comparativ cu xilina şi mepivacaina. Anestezia se instalează în 6-10 minute datorita unui pka crescut de 8,1 şi durează aproximativ 90minute. Bupivacaina este metabolizată în ficat de amidaze şi se elimină renal. Se comercializează în concentraţii de 0,05%, 0,125%, 0,25%, 0,5%, dar în stomatologie se utilizează în concentraţie de 0,5% cu 1:200000 adrenalină. În afara efectului anestezic local bupivacaina are şi un efect analgetic postoperator. Doza maximă recomandată este de 90mg, injectată în doze fracţionate. Dozele de bupivacaină vor fi reduse pentru tineri, bătrâni, pacienţi cu tulburări neurologice şi pentru pacienţi cu afecţiuni cardiace şi hepatice. Dozele mari sau injectările accidentale intravasculare pot determina niveluri ridicate în plasmă, corelate cu depresia miocardului, descreşterea debitului cardiac, hipotensiune, bradicardie, aritmii ventriculare şi stop cardiac. 105
Bupivacaina nu este recomandată pentru copii mai mici de 12 ani. Induce o cardiotoxicitate crescută cu hipoxie, acidoză şi hipercapnie. Bupivacaina trebuie utilizată cu precauţii la pacienţii ce primesc medicaţie antiaritmică deoarece efectele toxice sunt aditive. Produsele comerciale pentru uz stomatologic sunt: Marcaine, Sensorcaine sau Vivacaine (Astra Zeneca)
CLORHIDRATUL DE PRILOCAINĂ Este un anestezic local amino-amidic, preparat de Löfgren şi Tegnér în anul 1953 şi introdus în practică în 1965. Are o putere anestezică de două ori mai mare decât procaina şi egală cu xilina. Este cu 40% mai puţin toxică decît xilina şi aproape egală cu prilocaina. Efectul anestezic se instalează lent, în 3-5minute, deoarece are un pKa=7,9 şi are o durată de aproximativ de 75-90 minute. Prilocaina este hidrolizată rapid de către amilazele hepatice în ortotoluidină şi N-propilalanină şi este considerat un anestezic cu toxicitate redusă. Ortotoluidina poate induce formarea methemoglobinei, reprezentând un mare dezavantaj în caz de supradozare. Prilocaina şi metaboliţii săi sunt excretaţi primar prin rinichi. Doza maximă recomandată pentru un adult sanătos este de 8mg/kgcorp fără a depăşi 600mg. Are un efect vasodilatator mai mare ca mepivacaina dar mai mic decît lidocaina. În combinaţie cu adrenalina cu o diluţie scăzuta 1:200.000 asigură o anestezie de lungă durată. Prilocaina este relativ contraindicată la pacienţii cu: methemoglobinemie congenitală sau idiopatică; hemoglobinopatii; anemii ; afecţiuni cardio-respiratorii unde este evidenţiată hipoxia. De asemeni este relativ contraindicată la pacienţii care primesc acetaminofen sau fenacetin, ambele producând o creştere a riscului de methemoglobinei. Produsul comercial este Citanest plain 4% fără vasoconstrictor sau Citanest forte 4% cu adrenalină 1:200000, produs de Astra Zeneca. 106
SUBSTANŢE ANESTEZICE PENTRU APLICAŢII TOPICE Sunt folosite pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare (extracţia dinţilor temporari) sau înaintea administrării anesteziei loco-regionale prin injecţie. Deoarece anestezicele folosite în aplicaţiile topice nu conţin vasoconstrictor, iar anestezicele sunt vasodilatatoare (cu excepţia cocainei), se absorb foarte repede. Pentru a avea efect anestezic de calitate, concentraţia acestora este mai mare decât a celor administrate prin puncţie. Nu difuzează prin pielea integră ci doar la nivelul mucoaselor. Anestezicele locale topice se comercializează sub formă de : spray, gel, bulete sau dischete impregnate cu anestezic, pastă, soluţii, unguente, aerosoli.
LIDOCAINA A fost folosită pentru prima dată ca spray pentru aplicaţii topice în stomatologie în anul 1966. Se utilizează în concentraţii de 4%, 5%, 10% fără a depăşi doza maximă de 200mg. Se prezintă sub formă de spray (Lidocaină, Xylocaină 10%); unguent 5% (Alfacaină, Xylocaină, Lidocaină); lichid 2%, 4%, 5%,; gel 2%,5%; aerosoli 10%.
BENZOCAINA Este un ester al acidului para-aminobenzoic. Se prezintă ca o pulbere alb cristalină şi foarte puţin solubilă în apă. Are un timp de inducţie rapid şi o durată de acţiune mare. Poate da reacţii alergice după administrări repetate şi prelungite. Inhibă acţiunea antibacteriană a sulfonamidelor. Este utilizată pentru aplicaţii topice sub formă de : gel 20% (Topex®) aromatizat cu gust de ananas; Gingicain; paste 9% ( Prothyl®) pentru tratamentul aftelor; 107
conuri (Flexicon®) pentru tratamentul alveolitei postextracţionale 5mg benzocaină combinată cu neomicină.
CLORHIDRATUL DE DICLONINĂ Este un derivat ketonă, fară nici o legatură cu esterii sau amidele, care poate fi folosit la pacienţii alergici la ambele tipuri de anestezice. Este uşor solubilă în apă şi are o putere anestezică egală cu cea a cocainei. Instalarea anesteziei este scurtă(10 minute) şi are o durată de acţiune până la 1 oră. Toxicitatea sistemică este scazută, datorită solubilităţii uşoare în apă. Se prezintă sub formă de soluţii în concentraţie de 0,5%
TETRACAINA Este un anestezic local de tip amino-ester, cu o durată lungă de acţiune anestezică şi analgezică. Are absorbţie rapidă pe mucoase, de aceea se recomandă să se administreze pe suprafeţe mici, fără a depăşi doza maximă. Se prezintă sub formă de colir 1%( Tetracaine Faure® , 4mg în 0,4ml) , spray, colutorii. Se foloseşte la copii peste 6 ani şi adulţi, în doze de 0,050,15mg.
SUBSTANŢE ADJUVANTE VASOCONSTRICTOARE Vasoconstrictorii sunt substanţe care produc vasoconstricţia vaselor sanguine şi se opun acţiunii vasodilatatorii a substanţelor anestezice locale. Astfel, prin diminuarea absorbţiei sistemice a anestezicelor locale au următoarele efecte: scad riscul de toxicitatea; scad riscul de supradozare; scad sau neutralizează efectele alergice; grăbesc instalarea anesteziei locale; cresc durata şi intensitatea anesteziei locale; scad hemoragia intraoperatorie; 108
stimulează metabolizarea anestezicelor locale. Dezavantajele acţiunii lor sunt determinate de folosirea greşită: în concentraţii mai mari decât cele necesare; creşterea cantităţi de vasoconstrictor, prin injectări repetate, până la doze aproape toxice; injectare intravasculară accidentală. Utilizarea vasoconstrictorilor în substanţele anestezice locale a început odată cu descoperirea adrenalinei în 1897 de către Abel. În 1903, Brown propune utilizarea adrenalinei pentru a prelungi durata anestezicelor locale. Substanţele vasoconstrictoare cele mai folosite sunt chimic identice cu mediatorii sistemului nervos simpatic – adrenalina (epinefrina) şi noradrenalina (norepinefrina), iar acţiunile lor sunt asemănătoare cu răspunsul stimulării adrenergice. Sunt clasificate ca simpaticomimetice naturale şi de sinteză, ce acţionează asupra receptorilor adrenergici alfa şi beta. Activarea receptorilor alfa produce constricţia musculaturii netede de la nivelul vaselor sangvine. Activarea receptorilor beta produce relaxarea musculaturii netede (vasodilataţie şi bronhodilataţie), stimulare cardiacă, creşterea pulsului şi a forţei de contracţie a miocardului şi lipoliză. Catecolaminele naturale sunt secretate de medulosuprarenală în condiţii de stres sau efort. În funcţie de structura lor chimică, de prezenţa sau nu a nucleului catecol, se clasifică în: Simpaticomimetice de sinteză
Simpaticomimetice naturale Catecolamine Adrenalina
Noncatecolamine
Felipresina
Efedrina
Levonordefrin ( neo-cobefrin)
Noradrenalina
Fenilefrina
Dopamina
109
ADRENALINA (Epinefrina) Adrenalina sau epinefrina, este un hormon secretat în sânge de glanda medulosuprarenală în cazuri de stres. A fost descoperită de Takamine şi Aldrich în anul 1901şi sintetizată pentru prima dată în laborator (suprenină) în 1904 de Stolz. Se prezintă sub formă de pulbere albă, cristalină, foarte solubilă în apă. Deoarece adrenalina este distrusă rapid de căldură, lumină sau în contact cu aerul, fiolele trebuie ferite de lumină şi controlate obligatoriu înainte de folosire (schimbarea de culoare spre roz sau brun-roşcat traduce alterarea soluţiei). Pentru a întârzia oxidarea, în soluţiile cu adrenalină se adaugă un conservant de tipul bisulfitului de sodiu. Valabilitatea unei carpule de anestezic local ce conţine un vasoconstrictor este mai scurtă (18 luni) decât a unei carpule ce nu conţine vasoconstrictor (36 luni). Este metabolizată în ficat de către enzimele catechol-O-metiltransferaze (COMT) şi monoaminoxidaza (MAO). Doar mici cantitati de adrenalină (aproximativ 1%) sunt excretate nemetabolizate prin urină. Adrenalina acţionează pe: receptorii alfa1 din piele, mucoase şi teritoriul hepato-renal producând vasoconstricţie receptorii β1 cardiaci şi are următoarele efecte: creşte forţa de contracţie a miocardului; creşte frecvenţa cardiacă; creşte excitabilitatea miocardului determinând apariţia aritmiilor; creşte debitul cardiac; creşte tensiunea arterială sistolică; pe cordul indemn creşte fluxul sanguine coronarian; pe cordul bolnav creşte lucrul mecanic al inimii cu creşterea consumului miocardului de oxigen, manifestate clinic prin dureri anginoase, aritmii şi modificari ischemo-bazale. receptorii β2 determinând vasodilataţie în muşchii scheletici şi bronhodilataţie Inhibă eliberarea de insulină, stimulează glicogenoliza hepatică ducând la creşterea glicemiei. 110
Adrenalina inhibă eliberarea de mediatori chimici (histamina) prin efect β antagonist asupra mastocitelor. Ca urmare a acestor efecte, adrenalina are următoarele indicaţii clinice: tratamentul bronhospasmului; tratamentul reacţiilor alergice unde acţionează şi simptomatic ( vezi mecanism explicat la Reacţii alergice); resuscitare cardio-respiratorie; sindrom de debit cardiac scăzut; pentru a produce midriază; vasoconstrictor în substanţele anestezice (scade rata de absorbţie sistemică a anestezicelor locale), prelungeşte durata anesteziei; reduce sângerarea chirurgicală; Este contraindicată folosirea adrenalinei la : pacienţii cu hipertensiune arterială; pacienţi diabetici; hipertiroidism; la pacienţii aflaţi sub tratament cu digitală şi antidepresive triciclice (inhibitori MAO); la femeile gravide în primul trimestru de sarcină (efect teratogen clasa C) şi în ultimul trimestru (risc de declanşare a travaliului). În stomatologie, adrenalina se utilizează în următoarele concentraţii: pentru anesteziile loco-regionale în concentraţii de 1:80000; 1:100000; 1:200000; pentru anesteziile topice concentraţiile sunt mai mari 1:40000; 1:50000. Doza maximă de adrenalină din soluţia anestezică este de 200250μg.
NORADRENALINA (Norepinefrina, Levofed, Levarterenol) Noradrenalina, sau norepinefrina, în formă naturală constituie aproximativ 20% din catecolaminele produse de glanda suprarenală. La pacienţii cu feocromocitom, tumoră a glandei suprarenale, norepinefrina poate reprezenta 80% din secreţia acesteia. Este relativ stabilă în soluţiile acide şi se deteriorează 111
la expunerea la lumină şi aer. Pentru creşterea stabilităţii se adaugă un conservant, de tipul bisulfit acetat de sodiu. Noradrenalina este disponibilă în ambele forme: naturală şi sintetică. Acţionează exclusiv asupra receptorii α (90%) producând vasoconstricţie arterială şi venoasă. Are o toxicitate de 4 ori mai mică comparativ cu adrenalina şi un efect vasoconstrictor mai mic decât cel al adrenalinei. Are următoarele efecte: acţionează pe receptorii α1 şi β1 cardiaci producând un efect ionotrop puternic ( creşte contractilitatea); scade frecvenţa cardiacă, prin creşterea activităţii reflexe a baroreceptorilor; creşte fluxul coronarian; scade debitul cardiac din cauza vasoconstricţiei sistemice; scade fluxul sanguin renal şi hepatic; produce acidoză metabolică; Nu are acţiune pe receptorii β2 bronşici şi din vasele periferice Doza maximă admisă la un pacient sănătos este de 0,34 mg/sedinţă; 10 ml din soluţia 1:30000. În cazul pacientului cu boală cardiovasculară (ASA 3 sau 4) este admis 0,14 mg/ şedinţă, aproximativ 4 ml din soluţia 1: 30000. Supradozajul provoacă o uşoară hipertensiune şi bradicardie. Are indicaţie la bolnavii hipertensivi, hipertiroidieni, diabetici, bolnavi cu distonii neurovegetative. Concentraţiile folosite în stomatologie sunt de 1/30 000 – 1/20 000. Doza maximă admisă este de 0,34mg.
LEVONORDEFRIN( Neo- Cobefrin) Este un vasoconstrictor sintetic non-catecolaminic, ce acţionează prin stimularea directă a receptorilor alfa (75%) şi a receptorilor beta (25%). Are acţiuni sistemice asemănătoare cu ardrenalina, dar mai puţin active pe miocard, aparat respirator, SNC şi metabolism. Pentru toţi pacienţii, doza maximă trebuie să fie 1 mg/şedinţă, adică 20 ml din soluţia 1:20000 (11 carpule). Se găseşte în combinaţie cu mepivacaina în diluţie 1: 20000. 112
FENILEFRINA (Neo- Sinefrin) Este cel mai stabil şi cel mai slab vasoconstrictor utilizat în stomatologie. Acţiunile cardiovasculare ale fenilefrinei sunt: creşterea presiunii sistolice şi diastolice; bradicardie reflexă; uşoară scădere a debitului cardiac (prin creşterea presiunii şi bradicardie); vasoconstricţie puternică, dar fără congestie venoasă marcată; rar aritmii cardiace. Nu produce bronhodilataţie şi nu este neurotoxic. Fenilefrina este utilizată ca vasoconstrictor în anestezicele locale, în tratamentul hipotensiunii, ca decongestionant nazal şi în soluţiile oftalmologice pentru a produce midriază. Fenilefrina a fost utilizat în combinaţie cu procaina 4% într-o diluţie de 1: 2500. La pacienţii sănătoşi, doza maximă recomandată este de 2-5 mg/ sedinţa, adică 10 ml din soluţia 1: 2500. În cazul pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare (ASA 3 sau 4) doza maximă recomandată este de 1,6 mg /şedinţă, echivalent la 4 ml din soluţia 1: 2500.
FELIPRESINA (Octapresin) Felipresina este un analog sintetic al vasopresinului, cu inducţie lentă şi toxicitate redusă. Este vasoconstrictorul de elecţie pentru bolnavii cu afecţiuni cardiovasculare şi cu tireotoxicoze. Prezintă acţiuni antidiuretice şi ocitocice, fiind contraindicată în cazul pacientelor gravide. Este disponibilă în diluţie de 0,03 IU/ ml cu 3% prilocaină. Nu este recomandată pentru obţinerea hemostazei deoarece efectul predominant este asupra sistemului venos. Pentru pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare importante (ASA 3 sau 4) doza maximă recomandată este de 0.27 IU, adică 9 ml din soluţia 0,03 IU/ ml. 113
În concluzie, alegerea unei substanţe vasoconstrictoare, adjuvante substanţei anestezice locale, trebuie să se facă luând în considerare: terenul pacientului; durata tratamentului şi gradul de complexitate al acestuia; necesitatea hemostazei în timpul tratamentului; necesitatea controlului durerii postoperatorii. Pentru toţi pacienţii şi în special pentru cei cu teren patologic, beneficiile şi riscurile includerii unui vasoconstrictor în soluţia anestezică locală trebuie să fie cântărite. Când acesta este utilizat, trebuie evitată injectarea intravasculară prin aspiraţii repetate, iar administrarea să se facă lent.
114
7. METODE ŞI TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO-REGIONALE UTILIZATE ÎN MEDICINA DENTARĂ
I. ANESTEZIA LOCALĂ Anestezia locală numită şi terminală, acţionează direct asupra receptorilor algici şi a terminaţiilor nervoase libere, determinând suprimarea sensibilităţii dureroase doar în teritoriul unde se intervine.
A. ANESTEZIA TOPICĂ Această tehnică are ca principiu de acţiune permeabilitatea mucoasei orale pentru unele substanţe, între care şi substanţele anestezice. Acestea se fixează pe terminaţiile nervoase producând o anestezie de scurtă durată de aproximativ 10-15minute. Indicaţii: anestezia parodonţiului în vederea detartrajului, adaptării coroanelor, prepararea cavitaţilor proximale şi de colet; pentru a evita reflexul de vomă exacerbat de examinările orofaringiene, amprentare, radiografii intraorale; extracţia dinţilor temporari foarte mobili; incizia unor abcese superficiale; anestezia locului de puncţie înaintea anesteziei prin injecţie; mici cauterizări ale mucoasei; adaptare de inele ortodontice.
115
Se poate realiza prin mai multe tehnici: a) badijonare; b) îmbibiţie; c) pulverizare; a) Anestezia prin badijonare Pentru a uşura absorbţia anestezicului se usucă mucoasa. Cu o buletă îmbibată cu soluţie sau pastă anestezică se realizează un masaj uşor, timp de 1minut, în regiunea unde se intervine. Timpul necesar pentru instalarea anesteziei este de aproximativ 1-2 minute, iar durata medie de 10-15 minute. b) Anestezia prin îmbibiţie Este folosită pentru anestezia de suprafaţă a mucoasei orale şi nazale, pentru anestezia unor fibre nervoase terminale mai profunde ( nervul nazopalatin- procedeul Escat, nervul lingual) dar şi pentru anestezia ganglionului sfenopalatin. Anestezia nervului nazopalatin prin procedeul Escat: o buletă îmbibată în soluţie anestezică este introdusă pe planşeul fosei nazale, anterior de cornetul inferior, timp de 10 minute, perioadă în care anestezicul difuzează prin mucoasa pituitară şi insensibilizează nervul nazopalatin. Acest procedeu este indicat pentru completarea anesteziei în intervenţiile nazale şi intervenţiile pe sinusul maxilar. Anestezia nervului lingual( tehnica D. Theodorescu): o dischetă îmbibată în soluţie anestezică se aplică în şanţul paralingual în dreptul ultimului molar, unde nervul este superficial, acoperit numai de mucoasa planşeului oral. Anestezia obţinută prin această tehnică nu este de calitate. c) Anestezia prin pulverizare După uscarea şi izolarea mucoasei se pulverizează anestezic asupra zonei care trebuie anesteziată (Fig. 46). Se fac pulverizări scurte în 3-4 reprize, timp de 1 Fig. 46 minut. 116
B. ANESTEZIA PRIN INFILTRAŢIE LOCALĂ Se realizează prin injectarea soluţiei anestezice în ţesuturile unde se intervine chirurgical sau în jurul acestora. Anestezicul acţionează asupra terminaţiilor nervoase senzitive determinând suprimarea sensibilităţii dureroase într-un teritoriu limitat. În timpul efectuării anesteziei prin infiltraţie locală trebuie respectate următoarele reguli: examinarea corectă a pacientului; controlul fiolei de anestezic (valabilitatea, temperatura şi aspectul soluţiei); antiseptizarea fiolelor sau carpulelor cu anestezic; controlul permeabilităţii acului şi starea vârfului; poziţionarea corectă a pacientului în fotoliul stomatologic; antiseptizarea cîmpului operator; pentru diminuarea durerii de puncţionare se aplică o anestezie de contact; cu mâna stângă se poziţionează reperele şi se pun ţesuturile în tensiune; nu se ating cu acul buzele, dinţii, obrajii, limba sau masa de operaţie; acul este introdus ferm cu bizoul spre planul osos; injectarea soluţiei anestezice se face după testul de aspiraţie (obligatoriu pentru anesteziile tronculare); pentru a preveni durerea şi eventual unele accidente generale, anestezicul se injectează lent,1ml/minut; pentru o nouă puncţie anestezică se va schimba acul de puncţie; până la instalarea anesteziei pacientul este supravegheat; Anestezia locală prin infiltraţie se realizează prin mai multe tehnici: ► Anestezia intradermică şi intramucoasă este recomandată pentru incizia abceselor vestibulare sau a supuraţiilor cutanate. Tehnică: acul este introdus submucos sau intradermic de-a lungul liniei 117
de incizie şi se infiltrează anestezic; pe măsură ce pătrunde anestezicul mucoasa sau tegumentul devin palide, ischemiate. Anestezia se instalează imediat şi durează 3-5 minute. ► Anestezia submucoasă şi subcutană (infiltraţie în straturi) este utilizată pentru intervenţii chirurgicale cutanate (extirparea tumorilor mici, bine delimitate; excizii de cicatrici; intervenţii mici de chirurgie plastică.) Tehnică: cu un ac subţire şi lung se face iniţial un buton intradermic sau intramucos iar apoi anestezicul se introduce de-a lungul liniei de incizie; se pătrunde în profunzime şi se infiltrează cât mai uniform, strat cu strat, plaga operatorie. ►Anestezia prin infiltraţie la distanţă ( ,,de baraj” ) este o anestezie terminală, deoarece blochează ramuri nervoase fine, şi nu deformează câmpul operator. Este indicată pentru intervenţii chirurgicale de mică amploare în teritoriul cervico-facial: sutura plăgilor, extirpări de tumori mici, chirurgie plastică. Tehnică: se infiltrează anestezic la distaţă, în jurul zonei asupra căreia se intervine, delimitând regiunea într-o figură geometrică (patrulater). Acul pătrunde subcutan în două puncte diametral opuse şi printr-o singură puncţie, rotind acul la 45º, se obţin doua laturi ale patrulaterului (Fig.47a, 47b). Manevra este identică şi pentru polul opus al regiunii.
Fig. 47a, 47b Anestezia plexală (paraapicală, supraperiostală) are ca scop bloca118
rea anestezică a plexului nervos dentar în grosimea procesului alveolar, prin difuzarea soluţiei anestezice transosos de-a lungul canalelor haversiene. Asigură anestezia a 1-2 dinţi, a mucoasei vestibulare, a periostului şi osului alveolar în zona în care s-a infiltrat anestezicul. Indicaţii: extracţii dentare; biopulpectomii; rezecţii apicale; inserarea implanturilor dentare; extirparea tumorilor şi chisturilor de mici dimensiuni; intervenţii de chirurgie parodontală. Este contraindicată pentru anestezierea unui grup mai mare de dinţi (34 sau mai mulţi), în zone cu fenomene supurative sau în plin proces tumoral. Tehnica este eficientă numai în regiunile unde osul are o corticală subţire şi o spongioasă care să permită difuzarea anestezicului. Se utilizează la maxilar, pe toată întinderea acestuia cu excepţia primului molar unde creasta zigomato-alveolară, zonă cu os compact, împiedică difuzarea anestezicului la nivelul plexului dentar. La mandibulă, este folosită numai pentru dinţii frontali. Nu este eficientă în regiunea premolari-molari, deoarece corticala vestibulară este mai groasă şi compactă prin existenţa liniei oblice externe. Anestezia plexală este utilizată cu succes la copii şi tineri, pentru că aceştia au corticala osoasă mai puţin densă iar sistemul haversian prezintă canale mai largi. La bătrâni, anestezia nu este de calitate deoarece osul calcificat îngreunează difuzarea soluţiei anestezice. Este considerată anestezie de elecţie pentru: premolarii 1 şi 2 superior atunci cînd lipseşte nervul alveolar superior şi mijlociu. Pentru intervenţii chirurgicale asupra unui singur premolar puncţia anestezică se face în mucoasa mobilă folosind un ac scurt îndreptat cu bizoul spre planul osos; acul orientat paralel cu axul de implantare al dintelui, stăbate mucoasa şi ţesutul submucos făra să lezeze periostul (Fig. 48).
119
Fig. 48 Se depun 0,25-0,50ml soluţie anestezică mezial şi distal de apexul dintelui prin executarea unei mişcări în ,,evantai,,. Anestezia se instalează în 3-4 minute şi durează aproximativ 25-30 minute. Printr-o singură puncţie se poate realiza anestezia pentru intervenţiile chirurgicale asupra a doi premolari. În această situaţie acul se introduce în mucoasă mobilă, mezial de apexul dintelei, orientat paralel cu marginea gingivală înaintând spre posterior (Fig.49a,49b)
Fig. 49a, 49b Se injectează lent, supraperiostal, fără presiune o cantitate de 0,5-1ml anestezic. rădăcina mezio-vestibulară a primului molar superior, care nu este anesteziată de nervul alveolar supero-posterior datorită crestei zigomato-alveolare. 120
pentru incisivul central, completare a anesteziei nervului alveolar supero-anterior. Puncţia anestezică se face în mucoasă mobilă, trecând cu un ac scurt cu bizoul spre planul osos transfrenular, venind cu acul din partea opusă de anesteziat, datorită anastomozei filetelor nervoase a nervului alveolar antero-superior de aceiaşi parte cu cele contralaterale (Fig.50).
Fig. 50 ► Anestezia intraligamentară este o tehnică complementară folosită atunci când anesteziile plexale sau tronculare nu au avut efect. Se realizează cu ajutorul unor seringi speciale tip pistol sau tip stilou (seringa Citojet®, seringa Paroject®, seringa Primaject®). Indicaţii anestezia pulpară la 1-2 dinţi; la pacienţii cu risc hemoragic( hemofilici, pacienţi cu tratament anticoagulant sau cu alte tulburări de coagulare) deoarece se evită riscurile hemoragice; Contraindicaţii: la dinţii temporari pentru a evita lezarea mugurilor dinţilor definitivi; în infecţii localizate la locul de puncţie. Avantaje: nu determină anestezia parţilor moi învecinate ( limbă, buză,); necesită o cantitate mică de soluţie anestezică (0,2ml /dinte); 121
anestezia se instalează în timp foarte scurt (30 secunde); se pot anestezia mai mulţi dinţi; Dezavantaje: necesită instrumentar special; este dificil de utilizat în regiunile posterioare (distal de molarul doi); produce durere şi leziuni tisulare locale; carpulele cu anestezic se pot sparge datorită presiunii mari la injectare; alveolită postextracţională consecutiv ischemiei determinate de introducerea anestezicului sub presiune în spaţiul dento-alveolar, sau utilizării soluţiilor cu vasoconstrictor. Tehnică: în funcţie de locul unde se realizează anestezia pacientul ţine gura întredeschisă sau larg deschisă. Se reperează locul de puncţie ( rădăcina dintelui şi spaţiul periodontal) şi se antiseptizează; se introduce prin papila interdentară un ac scurt cu bizoul spre dinte şi se înaintează spre apexul dintelui prin spaţiul periodontal aproximativ 3-4 mm. Se injectează lent, fără presiune o cantitate de 0,20 ml soluţie anestezică. Puncţia anestezică se face mezial şi distal de dinte, iar durata şi calitatea acesteia depinde de soluţiile anestezice utilizate. ►Anestezia intraseptală este o tehnică asemănătoare cu anestezia intraligamentară, prin care se insensibilizează terminaţiile nervoase din os şi parodonţiu. Indicaţii: intervenţii parodontale; realizarea hemostazei în tratamentul parodontopatiilor; Este contraindicată atunci când există infecţii la locul de puncţie. Avantaje: nu anesteziază limba şi buzele; necesită o cantitate mică de anestezic ( 0,2-0,4 ml); se instalează foarte rapid ( mai puţin de 30 secunde); în cazul chirurgiei parodontale puncţia nu se face în pungile infectate, deci sunt foarte puţine complicaţii postoperatorii; este o tehnică atraumatică. 122
Dezavantaje: anestezia este limitată doar la nivelul osului şi parodonţiului fără a anestezia pulpa dentară; sunt necesare mai multe puncţii; Reperele sunt reprezentate de dinţii adiacenţi şi triunghiul papilar. Tehnică: se poziţionează corect pacientul şi se antiseptizează locul de anesteziat; cu un ac scurt şi gros se puncţionează în triunghiul papilar la 2mm sub vârful papilei interdentare, la egală distanţă de cei doi dinţi. Acul este ţinut într-un unghi de 45º faţă de axul dintelui. Se injectează câteva picături de anestezic în mucoasă apoi se avansează până ce acul atinge osul, se aplică o uşoară presiune astfel încât acul să pătrundă 1-2mm intraseptal şi se injectează lent anestezicul. ► Anestezia intraosoasă este rar folosită în practica stomatologică datorită tehnici dificile. Prin acest procedeu anestezicul este infiltrat direct în spongioasa osoasă prin traversarea corticalei. Pentru efectuarea acestei anestezii este necesar un instrumentar special. Se utilizează un perforator cu mandren cu ajutorul căreia se trepanează corticala osoasă până la nivelul spongioasei. Prin orificiul creat se introduce un ac rigid cu bizoul scurt şi se injectează soluţia anestezică. Anestezia se instalează într-un timp foarte scurt, aproximativ 30 secunde, şi durează 15-45 minute. ►Anestezia intrapulpară este utilizată atunci cînd prin tehnicile curente de anestezie nu se obţine o anestezie de calitate pentru tratamentele endodontice. Ea asigură controlul durerii atât prin acţiunea farmacologică a anesteziei locale, cât şi prin presiunea aplicată. Dispariţia durerii are loc aproape imediat. Poate fi folosită doar dacă pulpa dentară este expusă, datorită unui proces carios sau după trepanarea camerei pulpare. Este singura tehnică de anestezie care poate fi efectuată indiferent de statusul general al pacientului. Tehnică: se utilizează un ac scurt şi subţire care se îndoaie, pentru a avea acces în camera pulpară şi în canalul radicular. Deoarece pereţii canalului radicular sunt inextensibili se depune sub presiune o cantitate de 0,2-0,3ml anestezic (Fig.51).
123
Fig. 51 Anestezia se instalează rapid în aproximativ 30secunde. Dacă nu este posibil accesul în camera pulpară, se introduce o dischetă îmbibată cu anestezic local pe planşeul camerei pulpare a dintelui, se aşteptă 30 de secunde şi apoi se apasă discheta pentru a favoriza difuzarea anestezicului prin canaliculii dentinali spre pulpă. Aceasta este sensibilă iniţial, dar apoi devine insensibilă în aproximativ 2-3 minute. Se îndepărtează discheta şi la viteză mica se continuă forajul explorator până când se realizează accesul la pulpă. În timpul anesteziei intrapulpare există riscul ruperii acului, care poate fi îndepărtat foarte uşor deoarece rămâne în camera pulpară.
II. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ Anestezia tronculară periferică este o anestezie prin injecţie, în care soluţia anestezică este depusă la distanţă de locul intervenţiei chirurgicale, pe traiectul unui trunchi nervos sau la nivelul orificiilor osoase de intrare sau ieşire a ramurilor nervoase. Aceste anestezii nu deformează câmpul operator, necesită un numar redus de puncţii anestezice şi au o durată de acţiune mare. Pentru o anestezie tronculară periferică de calitate medicul stomatolog trebuie să cunoască foarte bine: reperele anatomice şi clinice, locul de puncţie, anatomia nervului trigemen, locul unde trebuie depusă soluţia anestezică, direcţia acului şi planurile anatomice străbătute. 124
După efectuarea tehnicii de anestezie, pacientul trebuie supravegheat datorită existenţei riscului de apariţie a unor accidente sau complicaţii generale ce necesită măsuri de resuscitare efectuate într-un timp foarte scurt. Anesteziile tronculare periferice pot fi efectuate de-a lungul ramurilor nervilor maxilar sau mandibular.
A. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA MAXILAR ► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVILOR ALVEOLARI SUPERO-ANTERIORI SAU ANESTEZIA LA GAURA INFRAORBITARĂ Nervii anesteziaţi prin această anestezie sunt: nervii alveolari supero- anteriori ce asigură sensibilitatea grupului incisivo-canin nervii alveolari supero-mijlocii, inconstanţi, care asigură inervaţia premolarilor şi rădăcina mezio-vestibulară a primului molar ( 50% din cazuri) ramurile terminale ale nervului infraorbitar, buchetul infraorbitar: ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale şi ramuri labiale superioare. Zone anesteziate: incisivul central, lateral şi caninul ( pulpa şi parodonţiu); parţial premolarii (în 50% din cazuri); osul alveolar de la linia mediană până la primul premolar atunci când nu există nervul alveolar supero-mijlociu; mucoasa vestibulară şi periostul corespunzator; pleoapa inferioară; tegumentul din regiunea infraorbitară; aripa nasului; jumătatea buzei superioare; peretele anterior al sinusului maxilar şi mucoasa sinusală corespunzătoare; 125
Indicaţii: intervenţii dento-alveolare la grupul incisivo-canin intervenţii chirurgicale la nivelul părţilor moi. Repere Principalul reper este gaura infraorbitară situată la: la 8-10 mm sub marginea inferioară a orbitei; la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 internă a marginii inferioare a orbitei, sub sutura maxilo-malară, identificată clinic prin palparea unei rugozităţi; pe linia verticală care uneşte gaura supraorbitară, gaura suborbitară şi gaura mentonieră; pe verticală care trece între primul şi al doilea premolar superior; la 5 mm înăuntrul liniei verticale medio-pupilare când pacientul priveşte înainte; Canalul infraorbitar este orientat înainte, în jos şi înăuntru, astfel că prelungirea axelor celor două canale infraorbitare se încrucişează pe linie mediană, înaintea coroanelor incisivilor centrali (Fig. 52)
Fig. 52 126
În practica stomatologică, anestezia la gaura infraorbitară este efectuată pe cale intraorală, dar în anumite situaţii clinice se poate efectua şi pe cale cutanată. Calea intraorală: se aşează bolnavul cu capul în uşoară extensie şi gura întredeschisă; cu policele mâinii stângi se ridică buza superioară şi se evidenţiază vestibulul superior, iar cu indexul stâng se reperează gaura infraorbitară; se antiseptizează locul de puncţie cu alcool 70º sau se clăteşte gura cu soluţii antiseptice; se aplică eventual un anestezic local (topic); un ac scurt este introdus cu bizoul spre planul osos în fundul de sac vestibular, în mucoasă mobilă deasupra apexului caninului( Fig. 53); se ia contactul cu osul, se merge în lungul fosei canine şi apoi acul ia o direcţie în sus, îndărăt şi în afară spre gaura infraorbitară.
Fig 53 Deoarece nervii alveolari supero-anteriori se desprind din nervul infraorbitar la aproximativ 6-10mm în canal, este necesar să se introducă acul intracanalicular, dar nu mai mult de 5mm. Dacă nu se pătrunde în canal se anesteziază doar buchetul infraorbitar. se aspiră şi apoi se depune lent anestezicul (1,5-2 ml) Anestezia se instalează în 5-6 minute şi durează 2-3 ore (dacă soluţia anestezică este cu vasoconstrictor, durata anesteziei se prelungeşte).
127
Calea cutanată: Este indicată în caz de leziuni intraorale care împiedică accesul pentru anestezia intraorală. Tehnică se aplică indexul mâinii stângi pe marginea inferioară a orbitei, iar cu policele se reperează gaura infraorbitară; locul de puncţie se află pe o linie orizontală în dreptul aripii nazale, la 0,5-1 cm în afara şanţului nazo-genian; acul străbate părţile moi, cu grosime variabilă, ia contact cu osul şi apoi i se imprimă o direcţie oblică în sus, în afară şi înapoi, pătrunzând în canal cel mult 5mm pentru a nu leza globul ocular. ACCIDENTE Pătrunderea acului prea profund în canalul infraorbitar, poate determina: înţeparea elementelor vasculare infraorbitare cu producerea de hemoragii, hematoame, chemozis conjunctivo-bulbar; infiltrarea anestezică a nervului oculomotor cu instalarea unei diplopii tranzitorii sau a nervului optic cu apariţia unor tulburări de vedere, uneori persistente. ► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVILOR ALVEOLARI SUPERORI ŞI POSTERIORI SAU ANESTEZIA LA TUBEROZITATE Zone anesteziate: molarii 1, 2, 3 superiori, cu excepţia rădăcinii mezio-vestibulare a primului molar; osul alveolar, periostul şi mucoasa vestibulară; peretele lateral şi posterior al sinusului maxilar şi mucoasa sinusală corespunzătoare; Indicaţii: intervenţii asupra regiunii molarilor superiori; intervenţii asupra sinusului maxilar. Contraindicaţii: prezenţa unor procese inflamatorii sau tumorale localizate în treimea distală a vestibulului superior sau retrotuberozitar; pacienţii cu teren hemoragipar (hemofilici, tratamente cu anticoagulante) datorita riscului de formare al hematomului postanestezic. 128
Anestezia la tuberozitate se realizează cel mai frecvent pe cale intraorală, dar în anumite situaţii clinice locale (trismus, tumori) se efectuează pe cale cutanată. Repere: creasta zigomato-alveolară; rădăcina mezio-vestibulară a molarului doi; orificiile de intrare a nervilor alveolari superiori şi posteriori în osul maxilar. Acestea se găsesc pe versantul posteroextern al tuberozităţii, la întretăierea verticalei ce trece pe faţa distală a ultimului molar cu orizontala dusă prin mijlocul distanţei dintre marginea inferioară a orbitei şi festonul gingival, la nivelul primului premolar; planul de ocluzie a molarilor superiori. Tehnică - calea intraorală: pacientul este aşezat în fotoliul dentar, cu capul în uşoară extensie şi gura întredeschisă; se ridică parţile moi labiogeniene, cu indexul mâinii stîngi pentru partea dreaptă şi cu policele mâinii stângi pentru hemiarcada stângă şi se reperează prin palpare creasta zigomato-alveolară (degetul rămâne fixat la acest nivel); se aplică anestezic local topic, şi se antiseptizează mucoasa cu alcool 70º sau soluţii antiseptice; un ac lung este introdus la nivelul mucoasei mobile, în dreptul rădăcinii mezio-vestibulare a molarului 2 superior, în spatele crestei zigomato-alveolare (Fig. 54);
Fig. 54 129
se ia contact cu osul şi păstrând acest contact acul pătunde în profunzime având o direcţie în sus, înapoi şi înăuntru, realizând un unghi de 45° cu planul de ocluzie al molarilor superiori (seringa fiind înclinată uşor spre înafară); se intră în profunzime 1,5-2 cm. pentru adulţi , iar la copii 1-1,4 cm.; se aspiră, pe măsură ce se avansează, pentru a controla dacă acul nu este în plexul venos pterigoidian şi se injectează progresiv 1,7-2 ml soluţie anestezică; după retragerea acului se introduce o compresă sterilă în vestibulul bucal superior şi cu podul palmei se face compresiune externă a obrazului sub osul malar în dreptul tuberozităţii, pentru a împiedica formarea hematomului în cazul unei aspiraţii negative. Anestezia la tuberozitate este o anestezie perinervoasă, se instalează în 5-6 minute cu o durată de 60-90 minute. Spre deosebire de anestezia nervului suborbitar, prin anestezia la tuberozitate pacientul nu poate preciza teritoriul anesteziat, doar dacă acesta a avut dureri înaintea anesteziei şi au dispărut după efectuarea ei. Tehnică - calea cutanată: pacientul are gura închisă, se antiseptizează tegumentul cu betadină şi apoi cu alcool 70º; se reperează marginea inferioară a osului malar, marginea anterioară a muşchiului maseter şi destul de greu se evidenţiază prin palpare cresta zigomato-alveolară; acul se introduce în obraz, sub marginea inferioară a osului malar, înaintea marginii anterioare a muşchiului maseter şi imediat înapoia crestei zigomato-alveolare; direcţia acului este în sus, înăuntru şi uşor înapoi; după un traiect de 2-3cm se ajunge pe versantul postero-extern al tuberozităţii, se aspiră şi apoi se injectează 2ml soluţie anestezică. Dacă nu este păstrat contactul cu osul sau anatomic plexul venos pterigoidian este situat prea jos, există riscul înţepării acestuia cu producerea imediată a unui hematom voluminos al obrazului. Tratamentul hematomului constă în compresiune imediată a obrazului, după ce în prealabil a fost introdus un rulou de comprese în vestibulul superior. 130
Se recomandă pacientului: să ţină prişniţe reci pe regiunea tumefiată, mecanoterapie şi antibioterapie pentru a preveni o complicaţie septică. Un alt accident , dar acum mai rar, este reprezentat de ruperea acului. Când un capăt al acului este vizibil în cavitatea orală, se va extrage cu o pensă hemostatică. Când a rămas profund în groapa retromaxilară se va interveni chirurgical într-un seviciu de chirurgie oro-maxilo-facială. Pentru prevenirea acestui accident se recomandă ca cel puţin 1cm din ac să rămână în afara ţesuturilor. Prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie cu efectuarea puncţiilor anestezice septice se produc supuraţii postanestezice (vezi capitolul Complicaţii locale).
► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI PALATIN ANTERIOR SAU NERVUL MARE PALATIN Realizează insensibilizarea fibromucoasei din 2/3 posterioare a palatului dur, de la faţa distală a caninului pînă la ultimul molar (Fig.55).
Fig. 55 Datorită aderenţei mucoasei palatinale şi a ţesutului lax slab reprezentat este o anestezie dureroasă. Indicaţii: intervenţii chirurgicale în cele 2/3 posterioare ale 131
fibromucoasei palatine. Cînd se realizează intervenţii stomatologice sau de chirurgie dento-alveolară asupra premolarilor şi molarilor este necesar să se completeze cu anestezie plexală sau anestezie la tuberozitate. Repere: Gaura palatină posterioară se află la: la 0,5 cm înaintea marginii posterioare a palatului dur; la 1 cm înaintea cârligului aripei interne a apofizei pterigoide; în unghiul diedru format de procesul alveolar cu lama orizontală a osului palatin; în planul frontal ce trece între molarul 2 şi 3, la 1 cm de festonul gingival al acestora; Gaura palatină posterioară este orientată în jos şi înainte, continuând direcţia canalului pterigopalatin. Tehnică: pacientul aşezat în fotoliu cu capul în uşoară extensie şi gura larg deschisă; se antiseptizează mucoasa cu alcool 70º sau soluţii antiseptice; puncţia se face în şanţul palatinal la 1 cm de marginea gingivală, în dreptul molarului 2, în locul unde mucoasa uneori se înfundă ,,în pâlnie”, deci puţin înaintea găurii palatine posterioare; acul are o direcţie: înapoi, în sus şi uşor în afară, seringa ajungând să fie în dreptul faţei ocluzale a premolarilor inferiori şi spre comisura bucală din partea opusă (Fig.56);
Fig. 56 132
se injectează lent anestezic fără vasoconstrictor, aproximativ 0,20,5ml Depunerea anestezicului se face submucos, în dreptul găurii palatine. Nu este obligatorie pătrunderea în gaura palatină posterioară sau în canalul pterigopalatin, deoarece, aici există suficient ţesut celular lax care permite difuzarea anestezicului. Anestezia se instalează în câteva minute şi durează aproximativ 30 minute. Accidente: prin pătrunderea acului în canal pot fi înţepate artera sau vena palatină cu producerea unei hemoragii sau hematom submucos. Hemostaza se realizează prin compresiune digitală. foarte rar apare ischemie şi eventual necroza fibromucoasei, atunci când se folosesc concentraţii mari de substanţe anestezice cu vasoconstrictor sau anestezicul este introdus sub presiune; introducerea soluţiei anestezice de-a lungul canalului pterigopalatin produce anestezierea nervului palatin mijlociu sau posterior, cu insensibilizarea vălului palatin şi a pilierilor amigdalieni, determinînd tulburări de deglutiţie şi respiratorii. Atunci când se intervine pe 1-2 dinţi mucoasa palatinală poate fi anesteziată prin infiltraţie locală. Puncţia anestezică se face la 1cm de marginea gingivală, acul ţinut perpendicular pe os (Fig. 57).
Fig. 57 133
Deoarece mucoasa palatină este aderentă se introduce sub presiune o cantitate redusă de anestezic (0,30-0,50ml). ► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI NAZO-PALATIN A LUI SCARPA SAU ANESTEZIA LA GAURA NAZOPALATINĂ Nervul nazopalatin inervează fibromucoasa palatină din 1/3 anterioară a bolţii palatine, între cei doi canini (Fig. 58).
Fig. 58 Deoarece, în dreptul caninului se anastomozează nervul nazopalatin şi mare palatin, pentru extracţia acestuia este necesară anestezierea celor doi nervi prin anestezii tronculare periferice sau anestezie plexală în dreptul dintelui. Indicaţii: intervenţii chirurgicale în 1/3 anterioară a fibromucoasei palatine; extracţia incisivilor şi caninului în combinaţie cu anestezia tronculară periferică la gaura infraorbitară sau plexală vestibulară; Deoarece papila retroincisivă este alcătuită dintr-un ţesut dens, foarte aderent şi bogat inervat această tehnică este dureroasă. Anestezia se realizează cel mai frecvent pe cale intraorală dar poate fi efectuată şi pe cale nazală. 134
Reperul pentru calea intraorală este gaura incisivă(nazopalatină) situată: pe linia mediană a bolţii palatine în porţiunea sa anterioară la 1 cm înapoia şi deasupra festonului gingival; la 1 cm de coletul incisivilor centrali, între incisivii centrali, pe linia mediană; Aceasta este acoperită de papila incisivă care constituie reperul principal pentru puncţia anestezică. Cele două canale se deschid superior la nivelul găurii incisive la 1,5 cm de pragul narinar şi sunt despărţite de o lamă osoasă subţire. Au o direcţie oblică de sus în jos, dinapoi înainte şi dinafară înăuntru formând pe secţiune frontală un “V” sau un “Y”. Tehnica intraorală: pacientul este aşezat în fotoliul dentar, cu capul în extensie şi gura larg deschisă; se aplică o anestezie de contact şi se antiseptizează fibromucoasa cu alcool 70º; cu un ac subţire şi scurt se realizează puncţia anestezică pe marginea papilei retroincisive, de partea opusă părţii pe care intervenim chirurgical (Fig. 59). Se injectează lent câteva picături, apoi se orientează acul în sus, înapoi şi uşor înafară, paralel cu axul incisivilor centrali, se pătrunde 5-6 mm în canal şi se injectează 0,2-0,3 ml de anestezic (Fig. 60).
Fig. 59
Fig. 60
Calea extraorală se utilizează foarte rar, atunci când în 1/3 anterioară a bolţii palatine există un proces patologic (infecţie, chist) şi se realizează prin:
135
Tehnica Escat, o anestezie topică, se realizează prin introducerea unui tampon îmbibat cu soluţie anestezică în fosa nazală, în spatele pragului narinar. Tehnica Hoffer este o anestezie prin injecţie. Locul de puncţie este la 1,5 cm înapoia pragului narinar, la baza septului nazal, în planşeul nazal. Acul va avea o direcţie în jos şi înăuntru iar la o profunzime de 2-3 mm se injectează 0,5ml anestezic.
B. ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA MANDIBULĂ ► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ LA SPINA SPIX Este anestezia nervului alveolar inferior, asociată sistematic cu anestezia nervului lingual. Prin această anestezie se insensibilizează: dinţii mandibulari de pe o hemiarcadă; osul alveolar; mucoasa şi periostul vestibular de la premolarul doi până la linia mediană; 2/3 anterioare ale limbii şi ale planşeul bucal; mucoasa şi periostul de pe versantul lingual al ramurii orizontale mandibulare; Indicaţii: intervenţii asupra jumătăţii respective a mandibulei; intervenţii asupra dinţilor inferiori; intervenţii asupra buzei inferioare; intervenţii asupra limbii şi planşeului bucal. Această tehnică este realizată cel mai frecvent pe cale intraorală, dar poate fi efectuată şi pe cale extraorală. Reperele pentru tehnica intraorală sunt: plica pterigo-mandibulară, ce acoperă ligamentul pterigo-mandibular care are inserţia superioară pe cârligul aripii interne a apofizei pterigoide şi inferioară pe marginea medială a trigonului retromolar; 136
creasta temporală, care se desprinde din apofiza coronoidă, merge pe faţa internă a ramurii ascendente, îndărătul marginii anterioare şi pe măsură ce coboară se distanţează de aceasta şi se continuă cu linia oblică internă (pe care se inseră muşchiul milohioidian); planul de ocluzie al molarilor inferiori. Tehnica intraorală: pacientul este aşezat în fotoliul dentar, cu capul drept şi gura larg deschisă, pentru a se evidenţia plica pterigo-mandibulară; se palpează creasta temporală a mandibulei cu indexul mâinii stângi, când anestezia se face pe partea dreaptă(Fig. 61a) sau cu policele mâinii stângi, când se practică pe partea stângă, braţul fiind trecut în jurul capului pacientului (Fig. 61b). Pulpa degetului rămâne fixată pe reper, în lungul obrazului ţinând în tensiune părţile moi.
Fig. 61a Fig. 61b se introduce un ac lung, între creasta temporală înafară şi plica pterigo-mandibulară înăuntru, la 1 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat şi la 1,5cm la pacientul edentat, corpul seringii fiind paralel cu arcada dentară de aceeaşi parte. La copii puncţia se face între cele două repere, la nivelul planului de ocluzie al molarilor inferiori. la început direcţia acului este sagitală, antero-posterior de-a lungul feţei interne a ramului ascendent; la 1cm în profunzime se aspiră şi se injectează 1ml soluţie anestezică pentru nervul lingual; 137
pe măsură ce acul înaintează în profunzime, direcţia se modifică, datorită oblicităţii ramului ascendent, astfel încât seringa se deplasează spre linia mediană, apoi în dreptul premolarilor sau chiar a molarilor de partea opusă (Fig. 62a, 62b); la o profunzime de 1,5cm spina Spix este depăşită, se ajunge la nervul alveolar inferior şi se depun 1,5ml anestezic;
Fig. 62a, 62b Fiind o tehnică de anestezie care se bazează pe cunoaşterea şi respectarea reperelor anatomice şi mai puţin pe traiectul nervos, pot să apară greşeli de tehnică: puncţia anestezică prea joasă sau prea anterior determină neinstalarea anesteziei; puncţia efectuată prea sus are ca rezultat anestezierea nervului auriculo-temporal cu insensibilizarea pavilionului urechii şi a regiunii temporale; puncţia efectuată prea profund (2-3cm) determina apariţia parezei tranzitorii de nerv facial, deoarece soluţia anestezică a fost depusă în glanda parotidă; puncţia efectuată înăuntru plicii pterigo-mandibulare determină anestezierea laterofaringelui, însoţită de tulburări de deglutiţie; dacă se lezează muşchiul pterigoidian intern apare trismusul. În timpul anesteziei la spina Spix pot fi produse următoarele accidente: înţeparea nervului lingual cu producerea de nevrite; 138
înţeparea pachetului vasculo-nervos produce hemoragie şi constituirea unui hematom de dimensiuni reduse; pătrunderea substanţei anestezice intravascular determină accidente generale( tahicardie, lipotimie); foarte rar ruperea acului. Tehnicile extraorale sunt indicate atunci când pacientul prezintă trismus accentuat, infecţii sau tumori. Extraoral nervul alveolar inferior poate fi anesteziat pe cale submandibulară, cale retromandibulară şi cale superioară Calea submandibulară Capul pacientului este dat pe spate şi rotat de partea opusă locului de anesteziat, pentru a expune unghiul mandibular. Se reperează marginea posterioară a ramului ascendent şi unghiul mandibular. Se antiseptizează pielea cu alcool iodat şi cu un ac lung (7-8cm) se puncţionează la aproximativ 1,5cm înaintea unghiului mandibular, sub marginea bazilară a mandibulei. Acul se îndreaptă în sus şi uşor îndărăt, pe faţa internă a ramului ascendent, paralel cu marginea posterioară, păstrând permanent contactul cu osul. Se pătrunde pe o profunzime de 4-4,5cm pentru a anestezia nervul alveolar inferior. Pentru a anestezia şi nervul lingual acul este introdus mai sus la 5,5cm, iar pentru nervul bucal la 6,5cm. Calea retromandibulară Sicher Se foloseşte rar, doar la pacienţii slabi şi ale căror ramuri ascendente sunt proeminente. Capul pacientului este rotat şi înclinat de partea opusă. Puncţia se face sub lobul urechii, înapoia şi înauntrul marginii posterioare a ramurii ascendente, la jumătatea înălţimii acesteia. Se introduce acul pe o profunzime de 2-3cm, cu o direcţie dindărăt şi înainte, păstrând permanent contactul cu osul Accidente: pareza tranzitorie a nervului facial, înţeparea arterei carotide externe, a venei jugulare externe şi a venei faciale. Calea superioară se foloseşte foarte rar. Un ac curb este introdus sub arcada temporo-zigomatică, înaintea condilului mandibular. Străbătând planurile superficiale şi muşchiul maseter se ajunge la incizura sigmoidă. Aici, acul păstrează contactul cu osul şi ia o direcţie în jos şi paralel cu marginea posterioară a ramului ascendent pe o profunzime de 2-3cm şi se injectează soluţie anestezică. În prezent, aceste tehnici nu se mai folosesc şi au fost înlocuite cu anestezia generală. 139
► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI LINGUAL Prin această anestezie se obţine insensibilizarea : mucoasei feţei ventrale şi a marginii limbii, de la bază spre vîrf; mucoasei feţei dorsale a limbii înaintea V-ului lingual până la linia mediană; mucoasei planşeului bucal; mucoasei gingivale linguale de la linia mediană până la ultimul molar. Nervul lingual poate fi anesteziat prin mai multe tehnici: a) tronculară periferică; b) infiltraţie locală; c) de contact. a) Anestezia tronculară periferică: Odată cu anestezia nervului alveolar inferior la spina Spix, şi este tehnica cea mai folosită în practica stomatologică. Nervul lingual este anesteziat la 1cm profunzime de locul de puncţie, descris anterior (vezi anestezia la Spina Spix), cu seringa menţinută paralel cu planul de ocluzie a molarilor inferiori şi se depun 0,5-1ml soluţie anestezică (Fig. 63).
Fig. 63 140
Anestezia simultană- vezi anesteziile simultane. b) Anestezia prin infiltraţie locală 1. Anestezia separată a nervului lingual în şanţul mandibulo-lingual. Reperele principale sunt: ultimul molar inferior; şanţul mandibulo-lingual, la jumătatea distanţei dintre limbă şi versantul lingual al crestei alveolare. Tehnică: bolnavul este aşezat în fotoliul dentar cu capul drept şi gura larg deschisă, cu ajutorul oglinzii se îndepărtează limba pentru a pune în evidenţă şanţul mandibulo-lingual şi se antiseptizează mucoasa.. Acul este introdus în mucoasa planşeului bucal în drepul molarului de minte inferior, la egală distanţă dintre gingie şi baza limbii (Fig 64).
Fig. 64 Traversează mucoasa pe o profunzime de aproximativ 1-2mm făra a pătrunde în muşchiul milohioidian şi se injectează 0,5-1ml soluţie anestezică. 2. Tehnica Dan Theodorescu – este o anestezie de completare atunci când se fac extracţii sau intervenţii chirurgicale în porţiunea anterioară a planşeului bucal. Repere: caninul sau primul premolar inferior; 141
unghiul format între versantul lingual al ramului orizontal al mandibulei şi planşeul bucal. Tehnică: pacientul aşezat în fotoliul dentar cu gura larg deschisă şi capul uşor flectat. Puncţia anestezică se efectuează în planşeul bucal , în dreptul caninului sau a primului premolar inferior. Acul are o direcţie în jos şi uşor înafară, spre os, mergând pe o profunzime de 0,5cm şi se injectează 1ml soluţie anestezică. c) Anestezia de contact: prin aplicarea unei bulete îmbibate cu soluţie anestezică în şanţul mandibulo-lingual, în dreptul ultimului molar. Această tehnică se bazează pe faptul că la acest nivel nervul lingual este superficial şi mucoasa orală este permeabilă pentru soluţiile anestezice. ► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI BUCAL Nervul bucal, ram terminal al nervului temporo-bucal, inervează prin ramura internă mucoasa jugală şi gingia vestibulară din dreptul premolarului doi până la ultimul molar , iar prin ramura externă inervează pielea obrazului. Indicaţii: intervenţii asupra părţilor moi ale obrazului; completarea anesteziei nervului alveolar inferior atunci când se intervine asupra premolarului doi inferior şi a molarilor inferiori. Anestezia nervului bucal poate fi efectuată pe cale intraorală dar şi extraorală. Pe cale intraorală pot fi utilizate următoarele tehnici : a) anestezie tronculară periferică; b) anestezie terminală; c) anestezia simultană. a) Anestezia tronculară periferică. Reperele anesteziei tronculare periferice a nervului bucal sunt: marginea anterioară a apofizei coronoide; planul de ocluzie a molarilor superiori( atunci când pacientul are gura larg deschisă, nervul înconjură marginea anterioară a coronoidei la nivelul planului de ocluzie a molarilor superiori); 142
orificiul canalului Stenon (ramurile profunde străbat muşchiul buccinator la 1 cm îndărătul şi dedesuptul canalului Stenon); linia care uneşte lobul urechii cu comisura labială. Tehnică: pacientul stă cu gura larg deschisă; se reperează, cu policele mâinii stângi pentru partea stângă şi indexul mâinii stângi de partea dreaptă, marginea anterioară a apofizei coronoide şi se antiseptizează locul de puncţie; puncţia se face acolo unde planul de ocluzie a molarilor superiori întâlneşte marginea anterioară a coronoidei; acul are o direcţie orizontală dinainte înapoi şi dinăuntru înafară, iar corpul seringii este poziţionat la comisura orală de partea opusă; se străbate mucoasa şi muşchiul buccinator, pe o profunzime de 1 cm, şi se injectează 1-2ml soluţie anestezică. b) Anestezia terminală este tehnica cea mai folosită în practica stomatologică şi în intervenţiile de chirurgie oro-maxilo-facială. Repere: apexul premolarului doi inferior; mucoasa mobilă a vestibulului oral inferior, distal de gaura mentonieră. Tehnică: pacientul stă cu capul drept şi gura întredeschisă; între indexul şi policele mâinii stângi se îndepărtează parţile moi labio-jugale şi se pune în evidenţă vestibulul bucal inferior (Fig. 65);
Fig. 65 143
puncţia se face în mucoasă mobilă la nivelul apexului premolarului doi, cu acul orientat cu bizoul spre planul osos şi paralel cu dinţii; se dirijează spre posterior până distal de molarul de minte; Se injectează submucos , progresiv 0,5ml de anestezic. c) Anestezia simultană vezi Anesteziile simultane. Calea extraorală se foloseşte foarte rar. Pacientul stă cu capul rotat de partea opusă locului de anesteziat. Se antiseptizează tegumentul cu betadină şi se puncţionează în dreptul marginii anterioare a ramului ascendent, la 2 cm sub arcada zigomatică. Acul are o direcţie orizontală, înapoi şi înăuntru perpendicular pe planul cutanat. Anestezicul se depozitează la nivelul planului osos . Pentru a proteja mucoasa orală este bine să introducem indexul în cavitatea orală. ► ANESTEZIA TRONCULARĂ PERIFERICĂ A NERVULUI MENTONIER ŞI INCISIV LA GAURA MENTONIERĂ Zone anesteziate: dinţii frontali inferiori de partea anesteziată; fibromucoasa vestibulară şi procesul alveolar anterior de gaura mentonieră; hemibuza inferioară şi tegumentul regiunii mentoniere. Indicaţii: intervenţii dentoalveolare incisivo-canine; intervenţii asupra părţilor moi labiomentoniere; completarea anesteziei la spina Spix de partea opusă când se efectuează intervenţii la nivelul regiunii anterioare; tratamentul nevralgiei de trigemen, cu zona trigger în acest teritoriu. Gaura mentonieră, reperul principal, este situată pe faţa externă a ramurii orizontale a mandibulei, între apexurile celor doi premolari inferiori, la egală distanţă între marginea bazilară şi marginea alveolară. La edentaţi este mai aproape de creasta alveolară şi uneori, datorită resorbţiei osoase accentuate, poate ajunge pe creastă, sub mucoasa gingivală. Gaura mentonieră se găseşte la jumătatea distanţei dintre linia mediană şi marginea anterioară a muşchiului maseter. Această anestezie se poate practica pe cale intraorală dar şi extraorală. 144
Tehnica anesteziei pe calea intraorală pacientul este aşezat în fotoliul cu gura întredeschisă; cu indexul şi policele mâinii se îndepărtează părţile moi labiojugale şi se evidenţiază vestibulul în dreptul primului molar; puncţia anestezică se face în mucoasă mobilă în dreptul rădăcinii meziale a molarului de 6 ani (Fig. 66);
Fig 66 acul introdus cu bizoul spre os are o direcţie oblică în jos, înăuntru şi înainte sub un unghi de 15-20º cu axul premolarului doi. Dacă dorim să anesteziem doar nervul mentonier nu este necesară pătrunderea în gaura mentonieră; dacă dorim anestezierea nervului incisiv este obligatorie pătrunderea intracanaliculară aproximativ 5mm şi se injectează o cantitate de 0,5-1ml soluţie anestezică. Deoarece, pentru a pătrunde intracanalicular tehnica este dificilă şi există riscul traumatizării nervului mentonier şi incisiv, anestezicul se depune în jurul găurii mentoniere şi prin presiune cutanată difuzează intracanalicular. Tehnica anesteziei pe calea extraorală : pacientul este aşezat în fotoliul dentar cu capul în uşoară extensie şi gura închisă; medicul este aşezat în dreapta pacientului şi uşor în spate, iar cu mâna stângă susţine mentonul; se antiseptizează pielea cu iod şi alcool 70º; 145
puncţia se face cutanat, puţin deasupra şi îndărătul găurii mentoniere, la aproximativ 1,5- 2cm înapoia comisurii bucale; acul are o direcţie oblic în jos, înăuntru şi puţin înainte, trecând prin părţile moi până ajunge la nivelul planului osos; se pătrunde în gaura mentonieră 0,5-1 cm şi se injectează lent anestezic.
ANESTEZIA SIMULTANĂ Este tehnica de anestezie prin care se anesteziază printr-o singură tehnică mai mulţi nervi. Tehnica Veisbrem este anestezia simultană a nervilor alveolar inferior, lingual şi bucal la nivelul tuberozităţii mandibulare. Tuberozitatea mandibulară se găseşte pe faţa internă a ramului ascendent, la jumătatea distanţei între incizura sigmoidă şi spina Spix . Se formează prin unirea crestei ce coboară de pe faţa internă a coronoidei cu creasta care coboară de la nivelul condilului mandibular. La acest nivel cu dispunere dinspre anterior spre posterior se găsesc nervul bucal, nervul lingual şi nervul alveolar inferior. Reperele sunt aceleaşi cu cele pentru anestezia la spina Spix, dar diferă locul de puncţie. Tehnică: bolnavul este aşezat în fotoliul dentar cu capul drept şi gura larg deschisă; se reperează, cu indexul mâinii stângi pentru partea dreaptă şi policele pentru stânga, creasta temporală a ramului ascendent al mandibulei; puncţia anestezică se face în afara plicii pterigo-mandibulare, la 0,5 cm. sub planul de ocluzie al molarilor superiori pentru pacienţii dentaţi. La edentaţi puncţia se face în afara plicii pterigo-mandibulare la 1,5 cm sub creasta alveolară maxilară(Fig. 67); acul este perpendicular pe mucoasă, iar corpul seringii este poziţionat spre comisura bucală de partea opusă, în dreptul premolarilor sau molarilor inferiori. 146
Fig. 67 Se introduce acul la o profunzime de 1,5 cm, până când se ia contactul cu osul la nivelul tuberozităţii mandibulare. Se lasă anestezic pentru nervul dentar inferior şi nervul lingual, apoi se retrage acul 5 mm şi se depozitează anestezic pentru nervul bucal. Tehnica Gaw- Gates A fost imaginată în anul 1973 şi urmăreşte anestezia simultană a nervilor alveolar inferior, lingual, bucal şi auriculo-temporal. Tehnică: puncţia se face în mucoasa jugală, la intersecţia liniei ce uneşte tragusul cu comisura bucală cu linia ce trece la jumătatea distanţei dintre plica pterigo-mandibulară şi tendonul de inserţie a temporalului. Acul are o direcţie înapoi şi înafară, iar corpul seringii este plasat în dreptul caninului sau premolarului de partea opusă. Se pătrunde la o profunzime de aproximativ 3-3,5 cm, se aspiră şi se lasă anestezic pe faţa internă a condilului, sub inserţia muşchiului pterigoidian extern. Aspiraţia este obligatorie deoarece dacă se pătrunde mai mult se poate înţepa artera maxilară internă. Au fost descrise şi alte tehnici de anestezie simultană: Procedeul Ginestet: nerv alveolar inferior, nerv lingual, nerv bucal, nerv maseterin. Procedeul Akinosi: nerv alveolar inferior, nerv lingual, nerv milohioidian. 147
Procedeul Steiber şi Wilderman: nerv alveolar inferior, nerv lingual, nerv bucal şi nervii alveolari supero-posteriori. La aceste tehnici s-a renunţat deoarece au fost descoperite subtanţe anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisulară.
148
8. ALEGEREA ANESTEZIEI ÎN FUNCŢIE DE MANOPERA STOMATOLOGICĂ EFECTUATĂ Tehnicile de anestezie loco-regională descrise anterior sunt utile în toate manoperele stomatologice şi chirurgicale. Luând în considerare inervaţia senzitivă a teritoriului oro-maxilofacial, pentru efectuarera intervenţiilor de chirurgie dento-alvelolară ( extracţii dentare, odontectomii, rezecţii apicale, etc.) pe grupe de dinţi, pot fi folosite următoarele tehnici de anestezie. Incisivii centrali superiori : anestezia tronculară periferică la gaura infraorbitară şi gaura retroincisivă, completată cu anestezie plexală transfrenulară pentru anestezia filetelor alveolare antero-superioare de partea opusă. anestezie plexală vestibular în dreptul apexul dintelui, completată cu anestezie plexală transfrenulară de partea opusă şi anestezie tronculară periferică la gaura retroincisivă. Pentru a efectua o anestezie plexală atraumatică vestibulară, puncţia se realizează în mucoasă mobilă, distal de apexul centralului, se merge cu acul paralel cu sulcusul gingival, se continuă transfrenular şi apoi soluţia anestezică este depusă pe măsură ce acul se retrage. Incisivii laterali şi caninii superiori: anestezie plexală vestibular şi tonculară periferică la gaura retroincisivă; uneori, în extracţii dificile sau intervenţii chirurgicale care necesită o anestezie mai îndelungată se recomandă anestezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi la gaura retroincisivă. Premolarii superiori: anestezie plexală vestibular şi infiltraţie palatinală în dreptul dintelui de extras; 149
anestezie tronculară periferică la gaura infraorbitară şi tuberozitate, completată palatinal pentru primul premolar cu anestezie tonculară periferică la gaura retroincisivă şi gaura palatină posterioară,iar pentru premolarul doi cu anestezie la gaura palatină posterioară sau anestezie prin infiltraţie palatinală. Molarul unu superior: anestezie tronculară periferică la tuberozitate, completată cu anestezie plexală vestibulară în dreptul rădăcinii mezio-vestibulare şi palatinal anestezie tronculară periferică la gaura palatină posterioară sau infiltraţie palatinală. Molarii doi şi trei superiori : anestezie tronculară periferică la tuberozitate, asociată cu tronculară periferică la gaura palatină posterioară; anestezie tronculară periferică la tuberozitate, asociată cu infiltraţie palatinală în dreptul dintelui de extras; anestezie plexală vestibular, când se utilizează soluţii anestezice cu concentraţie mare şi cu vasoconstrictor, asociată cu infiltraţie palatinală în dreptul dintelui de extras; anestezie plexală vestibular asociată cu tronculară periferică la gaura palatină posterioară. Dacă se realizează intervenţii chirurgicale la nivelul bolţii palatine ( extirpări de torusuri, prelevări de mucoasă palatină) este indicată anestezia nervului mare palatin la gaura palatină posterioară sau a nervului nazopaltin. Incisivii centrali inferiori: anestezie plexală vestibular, infiltraţie locală a nervului lingual metoda Dan Theodorescu, completată cu anestezie plexală transfrenulară de partea opusă; anestezie plexală vestibular şi infiltraţia nervului lingual în şanţul mandibulo-lingual; anestezie tronculară periferică la spina Spix bilateral; anestezie la gaura mentonieră completată cu anestezie plexală transfrenular de partea opusă şi infiltraţie locală a nervului lingual; anestezie la gaura mentonieră bilateral completată cu infiltraţie locală a nervului lingual. 150
Incisivii laterali şi caninii inferiori: anestezie plexală vestibular cu infiltraţie locală a nervului lingual (metoda Dan Theodorescu); anestezie tronculară periferică la spina Spix . Premolarul unu inferior: anestezie tronculară periferică la spina Spix. Premolarul doi inferior, molari inferiori: anestezie tronculară periferică la spina Spix completată cu anestezie terminală a nervului bucal; anestezie simultană Veisbrem. În cazul intervenţiilor chirurgicale la nivelul planşeului bucal (incizie de abcese, sialolitotomie) este indicată anestezia tronculară periferică a nervului lingual. Se evită infiltraţiile locale deoarece acestea deformează teritoriul. Pentru frenectomii ale frenului lingual se recomandă anestezia tronculară periferică a nervului lingual bilateral. În cazul în care nu se obţine o anestezie de calitate pentru actul operator prin una din variantele de anestezie prezentate mai sus, niciodată nu se va repeta aceiaşi tehnică de anestezie, deoarece modificările chimice locale şi fenomenul de tahifilaxie determină neinstalarea anesteziei. Dacă totuşi se face aceiaşi tehnică, de preferat este să folosim o soluţie anestezică mai concentrată şi eventual cu un vasoconstrictor. Inflamaţia pulpară şi periapicală pot determina scăderea pH-ului (ex. puroiul are un pH = 5,5-5,6) şi creşterea vascularizaţiei locale. Creşterea acidităţii limitează disocierea anestezicului în forma sa lipofilă, care difuzează prin nerv, cu riscul instalării unei anestezii incomplete. De asemeni, inflamaţia produce vasodilataţie locală anormală, având ca rezultat îndepărtarea mai rapidă a anestezicului din zona în care a fost injectat. Din acest motiv, în endodonţie sunt anumite situaţii clinice care necesită un control al durerii specific atitudinii terapeutice. Chiar dacă nu există metode magice pentru a controla durerea profundă în dinţii care necesită extirparea pulpei, mai multe procedee pot spori rata de succes a intervenţiei. Pe lângă tehnicile de anestezie prezentate pe grupe de dinţi, la intervenţiile de chirurgie dentoalveolară, următoarele tehnici sunt recomandate pentru a asigura controlul suplimentar al durerii: anestezia intraosoasă, anestezia intraseptală, anestezia intraligamentară şi anestezia intrapulpară. 151
În chirurgia parodontală, două deziderate trebuie îndeplinite: obţinerea unei hemostaze locale intraoperatorii şi o anestezie locală de lungă durată cu un control al durerii postoperatorii. Hemostaza locală se obţine prin utilizarea soluţiilor anestezice cu vasoconstrictor de tipul adrenalinei sau noradrenalinei. Cel mai recomandat vasoconstrictor este adrenalina în concentraţie de 1:100000 sau 1:200000. Noradrenalina se utilizează rar deoarece poate produce ischemie marcată a ţesuturilor urmată de necroza acestora. Obţinerea unei anestezii locale care să realizeze şi un control al durerii postoperator pe o perioadă mai lungă se realizează prin utilizarea bupivacainei. Bupivacaina se comercializează în combinaţie cu adrenalina în concentraţie de 1:200000 şi analgezia postoperatorie este de aproximativ 8 ore la mandibulă şi 5 ore la maxilar. În protetică, pentru prepararea substructurilor dentare în vederea aplăcării unor lucrări conjuncte, se pot utiliza anestezii plexale sau tronculare periferice, în funcţie de numărul dinţilor şi localizarea lor pe arcadă. În cazul aplicării implanturilor dentare, se apelează cel mai adesea la anestezii plexale. Anesteziile tronculare periferice se utilizează atunci când se inseră mai multe implante consecutive şi când explorările imagistice (CBCTcone beam computer tomography ) permit aprecierea elementelor anatomice de vecinătate (canal alveolar inferior, gaură mentonieră).
152
9. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO- REGIONALE Orice tehnică de anestezie loco-regională poate fi urmată de apariţia unor accidente sau complicaţii. Acestea apar: în timpul injectării anestezicului sau în perioada de instalare a anesteziei şi se numesc accidente imediate sau precoce; sau tardiv, în zilele ce urmează efectuării anesteziei şi poartă denumirea de complicaţii. Cauzele care produc accidentele şi complicaţiile sunt diverse: acţiunea substanţelor anestezice locale administrate, concentraţia şi doza lor, sau a substanţelor adjuvante de tipul vasoconstrictoarelor; dificultăţi sau greşeli de tehnică; nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie.
ACCIDENTE LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO- REGIONALE Anestezia loco-regională poate provoca accidente locale care apar fie în momentul puncţiei anestezice fie după injectarea soluţiei anestezice.
I. RUPEREA ACULUI Ruperea şi rămânerea acelor în ţesuturi a devenit un accident extrem de rar, datorită folosirii acelor de unică folosinţă confecţionate din materiale de calitate superioară. Cel mai frecvent, acest accident se produce în timpul anesteziei tronculare periferice la spina Spix sau la tuberozitate. 153
Cauzele principale ale ruperii acului sunt : mişcarea bruscă a pacientului în timpul efectuării anesteziei; folosirea de ace care au fost anterior îndoite, în vederea obţinerii unui ax de înaintare ghidat intratisular; folosirea de ace de calibru mai mic sau cu defecte de fabricaţie. Prevenirea acestui accident se face respectând următoarele reguli: se vor utiliza ace de dimensiuni adecvate tehnicii de anestezie; acul nu se introduce rapid, cu forţă, deoarece produce durere urmată de contracţia bruscă a muşchiului pterigoidian intern sau mişcarea involuntară a pacientului. Acul se introduce încet, progresiv în profunzime şi se recomandă ca imediat după puncţie să se depoziteaze câteva picături de anestezic, pentru a obţine o diminuare a durerii şi o relaxare tisulară locală. schimbarea direcţiei acului se face prin manopere lente; anestezicul se injectează lent; acul nu se introduce în totalitate, până la ambou. Se lasă extratisular 1-1,5cm, deoarece de cele mai multe ori acul se rupe la sudura tijei cu mânerul. În cazul în care are loc acest accident, pacientul trebuie rugat sa rămână nemişcat şi să păstreze gura în poziţia deschisă. Dacă acul rupt este vizibil el se îndepărtează cu ajutorul unei pense Pean sau Koher. Dacă acul nu mai este vizibil se îndrumă pacientul spre o clinică de chirurgie orală şi maxilo-facială pentru investigaţii radiologice şi intervenţie chirurgicală. Îndepărtarea acului rupt este uneori dificilă, deoarece mişcările musculare îl deplasează şi îi modifică poziţia. Acele rupte intratisular care nu pot fi recuperate imediat sunt înglobate în tesut cicatricial, iar producerea de complicaţii septice este extrem de rară.
II. DUREREA În timpul efectuării anesteziilor loco-regionale puncţia anestezică poate fi dureroasă datorită : utilizării unei tehnici incorecte; 154
depunerii soluţiei anestezice într-un ritm prea rapid; folosirii unor ace cu bizou îndoit; introducerii unei cantităţi prea mari de soluţie anestezică; distensiei şi dilacerării ţesuturilor ca urmare a injectării soluţiei anestezice sub presiune; lezării trunchiurilor nervoase în timpul anesteziilor tronculare, cu apariţia durerilor vii, fulgurante, iradiante, de scurtă durată pe tot traiectul nervului; injectării în ţesuturi inflamate; injectării de soluţii anestezice expirate sau cu urme de alcool. Efectuarea unei anestezii dureroase produce o creştere a anxietăţii pacientului sau poate determina mişcări bruşte, neaşteptate ale acestuia, crescând astfel riscul de rupere a acului. Pentru a evita apariţia acestui accident se recomandă: utilizarea unei tehnici de anestezie cât mai corecte, atraumatice; aplicarea de anestezice topice la locul de puncţie, în special la nivelul fibromucoasei palatine; poziţionarea corectă a mâinii medicului; ţesuturile moi labiojugale se ţin în tensiune, pentru ca acul de puncţie să întâmpine o rezistenţă minimă; utilizarea unor ace ascuţite, subţiri; injectarea lentă a anestezicului, 1 ml de soluţie/ 1 minut, previne distensia tesutului în care este depozitat. Injecţiile rapide au ca rezultat un discomfort imediat (pentru cateva secunde) urmat de o durere prelungită (zile). Uneori, durerea poate să apară după cîteva zile de la puncţia anestezică, semn de debut al complicaţiilor septice postanestezice sau al nevritelor posttraumatice.
III. LEZIUNI VASCULARE Înţeparea elementelor vasculare superficiale, în timpul anesteziei la gaura palatină posterioară sau a nervului nazopalatin, determină hemoragii ce nu prezintă nici o gravitate şi care cedează la simpla presiune digitală, timp de 1-2 minute. 155
Înţeparea unor vase de calibru mai mare şi injectarea intravasculară a anestezicului determină, pe de o parte, absenţa anesteziei iar, pe de altă parte, introducerea unui volum crescut de anestezic în sistemul cardiovascular, cu producerea accidentelor generale. Efectuarea puncţiilor anestezice în zone bogat vascularizate şi cu ţesut lax abundent (tuberozitate, spina Spix) pot fi urmate de producerea unui hematom. Din acest motiv, în timpul anesteziilor tronculare periferice, se recomandă să se realizeze aspiraţia înaintea injectării soluţiei anestezice. Dacă aspiraţia este pozitivă se retrage puţin acul, se aspiră şi se continuă anestezia meţinînd contactul cu osul. Postanestezic se face compresiune în zona anesteziată. Dacă în seringă cantitatea de sânge este mare se recomandă să se schimbe seringa şi soluţia anestezică, deoarece hemoglobina inactivează anestezicul. Atunci când se înţeapă plexuri vasculare se produc hemoragii intratisulare, ce se exteriorizează sub formă de hematom sau de echimoze. Cel mai important este hematomul obrazului, rezultat prin înţeparea plexului venos pterigoidian şi acumularea de sânge în tesutul lax din fosa infratemporală. Clinic, se manifestă prin apariţia unei tumefieri în regiunea geniană, imediat după ce s-a terminat anestezia, care se poate extinde în regiunea temporală şi palpebrală. În afara modificării de volum şi a echimozei care dispare în 10- 14 zile, hematomul poate determina trismus şi uneori se infectează. După anestezie se introduce un rulou de comprese în vestibulul bucal superior de-a lungul tuberozităţii, şi se efectuează compresiune externă cu podul palmei la nivelul unghiului postero-extern al osului malar. Aplicarea compresiunii retrotuberozitare este dificilă, deoarece vasele sanguine (plexul venos pterigoidian, artera alveolară supero- posterioară) sunt localizate profund. Se recomandă pacientului să menţină comprese reci extraoral, tratament cu antibiotice pentru a preveni complicaţiile septice şi mecanoterapie pentru prevenirea instalării trismusului. Nu se vor aplica comprese calde, în următoarele 4-6 ore postanestezic, deoarece prin vasodilataţia locală hematomul se poate mări. Hematomul se 156
rezoarbe spontan în 7-10 zile. Dacă în timpul anesteziei la spina Spix se lezează artera sau vena alveolară inferioară se produce un hematom pe faţa internă a ramului ascendent al mandibulei. Compresiunea se aplică intraoral, pe faţa internă a ramului mandibular, şi se recomandă tratament antiflogistic şi antibiotic. În timpul anesteziei nervului infraorbitar pot fi lezate vasele care însoţesc nervul alveolar supero-anterior cu producerea unui hematom mic suborbitar, echimoze palpebrale sau chemozis conjunctivo-bulbar. Se recomandă tratament antiflogistic local. În cazul lezării buchetului vascular mentonier poate să apară un mic hematom, care se rezolvă prin compresiune locală cutanată.
IV. TULBURĂRI DE VEDERE Dacă anestezia nervului infraorbitar este făcută cu tehnică incorectă şi acul pătrunde în canalul infraorbitar mai mult de 5-8mm, soluţia anestezică poate difuza prin grăsimea orbitară, şi anesteziază ramura inferioară a nervului oculomotor comun cu producerea de diplopii tranzitorii, sau nervul optic cu lipsa temporară a vederii. Aceste simptome sunt tranzitorii şi dispar odată cu metabolizarea substanţei anestezice, iar reinstalarea funcţiilor pierdute se produce treptat odată cu dispariţia efectului anesteziei. Pentru evitarea acestui tip de accident se recomandă respectarea şi cunoaşterea reperelor tehnicii de anestezie.
V. PARALIZIA NERVULUI FACIAL Nervul facial este un nerv motor care deserveşte muşchii expresiei faciale, ai scalpului şi ai urechii externe. Paralizia nervului facial apare după anestezia la spina Spix, efectuată prea profund şi este cauzată de introducerea de anestezic local în glanda parotidă, situată pe marginea posterioară a ramului ascendent mandibular. Clinic, pacientul prezintă asimetrie facială, lagoftalmie cu blefaroptoză unilaterală, coborârea comisurii bucale şi dispariţia pliurilor hemifeţei. Această simptomatologie durează câteva ore în funcţie de tipul de anestezic local utilizat, volumul injectat, precum şi de apropierea de nervul facial. Soluţiile anestezice cu vasoconstrictor pot produce o ischemie tranzitorie a ner157
vului facial. Pe lângă problemele de natură estetică, care îngrijorează pacientul există riscul de iritare al corneei deoarece reflexul de clipire este abolit. Nu există un tratament specific, dar se va linişti pacientul. Pentru a preveni iritaţiile corneei se recomandă administrarea de soluţii lubrefiante oculare. Pareza regresează treptat şi dispare complet în momentul în care cedează anestezia.
COMPLICAŢII LOCALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE Complicaţiile postanestezice apar tardiv, la un interval de timp cuprins între 2-14 zile.
I. INFECŢIILE POSTANESTEZICE PERIMAXILARE au devenit extrem de rare după introducerea acelor şi seringilor de unică folosinţă. Sunt produse de anesteziile septice, prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie: lipsa antiseptizării locului de puncţie; atingerea acului de buze, obraji, limbă, dinţi; antrenării germenilor dintr-o zonă infectată într-o zonă indemnă, în momentul efectuării anesteziei. Infecţiile apar în spaţiile profunde ale teritoriului oro-maxilo-facial (infratemporal, laterofaringian, planşeu bucal, obraz) datorită ţesutului celuloadipos abundent şi uneori a infectării hematoamelor. Acestea au o perioadă de latenţă mare, fără semne caracteristice şi sunt dificil de diagnosticat. Semnele clinice apar la 2-3 zile postanestezic şi în funcţie de localizare sunt reprezentate de: trismus asociat cu tumefiere de-a lungul marginii anterioare a ramului ascendent mandibular şi disfagie, care apar după anestezia la spina Spix;
158
durere nevralgiformă asociată cu împăstarea vestibulului bucal superior perituberozitar, cu tumefierea regiunii zigomatice sau temporale şi trismus, după anestezia la tuberozitate. O formă particulară de evoluţie a supuraţiilor postanestezice este celulita. Aceasta debutează printr-o tumefiere indurată, infiltrativă periosoasă, fără semne clinice specifice de supuraţie( rubor, calor, dolor), care apar mai târziu. În formele constuite, tratamentul de urgenţă este chirurgical : incizia largă a supuraţiei, evacuarea şi drenajul acesteia în clinici specializate de chirurgie oro-maxilo-facială, asociată cu antibioterapie, antiinflamatoare nesteroidiene şi antialgice.
II. TRISMUSUL Reprezintă o limitare a deschiderii gurii ca urmare a unui spasm al muşchilor masticatori (Fig. 68). Poate să se instalează imediat după dispariţia anesteziei sau la 5-6 zile postanestezic, cel mai adesea după anestezia tronculară periferică la spina Spix şi foarte rar după anestezia la tuberozitate. În mod obişnuit după o puncFig. 68 Trismus ţie anestezică la spina Spix apare o limitare a deschiderii gurii, produsă de durerea dată de înţepătură, care cedează spontan în 24-48 de ore. Trismusului postanestezic persistent are în etiologie următorii factori: folosirea de soluţii anestezice cu urme de alcool sau reci produce iritaţii musculare, cu instalarea unui proces de miozită toxică şi contractură musculară. S-a demonstrat că anestezicele locale sunt miotoxice, iar injectarea în cantitate mare intramusculară determină necroză progresivă a masei musculare. hemoragia rezultată prin lezarea vaselor de calibru mare. Acesta produce iritaţii tisulare care dispar pe măsură ce hematomul se rezoarbe, în aproximativ 2 săptămâni. 159
vasoconstrictorul din soluţia anestezică determină ischemie prelungită la nivelul fibrelor musculare; puncţia anestezică septică favorizează dezvoltarea unui proces supurativ în lojele învecinate; în cazul neinstalării anesteziei, puncţiile anestezice repetate şi injectarea unui volum mare de anestezic într-un spaţiu mic produc iritaţia şi distensia ţesuturilor; puncţia anestezică la spina Spix, greşită, în muşchiul pterigoidian intern sau în ligamentul pterigomandibular. În faza iniţială se recomandă: clătiri orale cu soluţii saline calde; prişniţe calde care se aplică local timp de 20 minute la fiecare oră; analgezice: Diclofenac, Ketorolac, Algocalmin, Celecoxib, Ibuprofen, etc. miorelaxante: Midazolam, Clorzoxazon 2-3 comprimate de 3 ori pe zi, Mydocalm 50mg, 3 comprimate pe zi, Diazepam, aproximativ 10 mg pe zi; antiinflamatorii nesteroidiene: Aspirină care are şi efect analgezic; Celebrex. Asociat tratamentului medicamentos se recomandă mecanoterapie prin mişcări de deschidere, închidere şi lateralitate timp de 5 minute, la 3-4 ore. Se recomandă utilizarea gumei de mestecat tot pentru întreţinerea mişcărilor de lateralitate ale mandibulei. În mod normal, după tratamentul aplicat, simptomatologia trebuie să se amelioreze în 48 de ore. Tratamentul se continuă până la vindecarea completă. Dacă după 7 zile de tratament durerea şi trismusul nu cedează pacientul trebuie îndrumat spre serviciile de chirurgie orală şi maxilo-facială pentru tratament de specialitate. Afectarea articulaţiei temporo-mandibulare cu instalarea constricţiei temporomandibulare, datorită sclerozei tisulare locale şi miozitei scleroase este rară.
160
III. LEZIUNI TISULARE POSTANESTEZICE Cel mai frecvent postanestezic apar următoarele leziuni: descuamare epitelială; necroze ale mucoasei. Mai rar întâlnim: plăgi ale buzelor şi limbii; stomatite aftoase recidivante; stomatite herpetice. Descuamarea epitelială şi necroza postanestezică sunt întâlnite cel mai frecvent la nivelul fibromucoasei palatine. Vestibular sunt rare deoarece mucoasa este mult mai extensibilă. În etiologia acestor complicaţii sunt incriminaţi următorii factori: introducerea sub presiune a soluţiei anestezice; utilizarea unei cantităţi mari de anestezic şi decolarea fibromucoasei; secundar unei ischemii prelungite după utilizarea anestezicelor cu vasoconstrictor; aplicarea îndelungată pe fibromucoasă a anestezicului topic. Aceşti factori, prin tulburările trofice locale, duc în final la necroză, care poate interesa mucoasa, periostul şi chiar osul. Subiectiv, la câteva zile de la realizarea anesteziei pacienţii acuză durere la locul de puncţie sau constată prezenţa unei zone de necroză. Iniţial această zonă are o coloraţie violacee, apoi devine cenuşie-brună cu formare de flictene care fistulizează spontan. Ulceraţiile rezultate au marginile neregulate, fundul murdar şi sunt dureroase spontan sau la atingere. Ţesuturile necrozate se detaşează sub formă de sfacele sau de mici sechestre osoase. Uneori leziunile se pot suprainfecta determinâd supuraţii, cu întârzierea procesului de vindecare. Pentru a evita apariţia acestor complicaţii se recomandă ca anestezicul de contact să acţioneze între 1 şi 2 minute şi să nu conţină vasoconstrictori în concentraţii prea mari. Tratamentul descuamării epiteliale este simptomatic, pentru calmarea durerii, prin administrarea de: 161
aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene; aplicaţii locale de unguente topice ce conţin benzocaină, resorcină, glicerină (Orabase®); clatiri orale cu ceai de muşeţel. Durerea dispare în câteva zile dacă nu apar ulceraţiile sau nu se suprainfectează. În această situaţie clinică, tratamentul constă în: îndepărtarea zonelor de mucoasă necrozată; acoperirea suprafeţei denudate cu meşe iodoformate menţinute cu ajutorul plăcilor palatine. Meşa iodoformată are rol antiseptic şi de protecţie a suprafeţei osoase care se va epiteliza secundar. administrarea de analgetice şi antiinflamatoare nesteroidiene. Leziunile se vindecă în 7-10 zile. Plăgile de limbă sau buze produse prin automuşcare sunt frecvente la copii sau la persoanele cu dizabilităţi. Aceaste complicaţii apar ca urmare a nerespectării indicaţiilor date de către medic, şi sunt cauzate de neatenţia pacienţilor la masticaţie în timp ce ţesuturile sunt încă anesteziate. Prevenirea acestor complicaţii se face astfel: aplicarea unui rulou de comprese între obraz şi arcadele dentare, menţinut cât timp durează anestezia; se recomandă pacientului să nu mănânce până la dispariţia anesteziei. Tratamentul este simptomatic: igienă orală riguroasă prin clătiri cu soluţii saline calde (ser fiziologic); analgetice şi antiinflamatorii nesteroidiene; badijonarea leziunilor superficiale cu unguente; antibiotice în caz de suprainfectare a leziuni; dacă plăgile sunt profunde se va face toaleta şi sutura lor. Stomatita aftoasă recidivantă şi cea herpetică aflate în perioadă de latenţă pot fi activate de traumatismele anestezice produse de ac, soluţia anestezică sau comprese.
162
Stomatita aftoasă (Fig. 69) apare în vestibulul bucal pe mucoasa mobilă, iar cea herpetică este întâlnită cel mai frecvent pe mucoasa fixă a bolţii palatine.
Fig. 69 Aceste leziuni nu sunt produse de o infecţie bacteriană secundară postanestezică, ci de fapt, sunt determinate de o exacerbare a unui proces prezent în ţesuturi în formă latentă. Durerea este simptomul principal şi apare la 2 zile postanestezic. Tratamentul este simptomatic şi are rolul de a combate durerea şi de a menţine zonele ulcerate protejate. În acest scop se recomandă: clătiri orale cu soluţii ce conţin antiseptice şi antiinflamatorii (Oracort®, Kenolog®); administrarea de Acyclovir suspensie; badijonarea ulceraţiilor cu paste ce conţin anestezice locale (Benadryl, Orabase®, Zilactin® ce contine dyclorin hydrocloride); nu se recomandă asocierea de corticosteroizi (Orabase HCA®) deoarece creşte riscul de suprainfectare. Cu sau fără tratament, leziunile se vindecă în 7-10 zile.
163
IV. ANESTEZIA PERSISTENTĂ SAU PARESTEZIA Uneori, după efectuarea unei anestezii, pacientul poate prezenta senzaţia de anestezie mai multe ore sau zile. Această complicaţie reprezintă o problemă doar în momentul în care ea durează săptămâni sau luni. Cel mai frecvent sunt implicţi nervul dentar inferior, nervul lingual şi nervii dentari supero-anteriori. Subiectiv pacientul prezentă senzaţii de anestezie prelungită, de tumefiere sau furnicături. Asociat cu această simptomatologie pacientul îşi poate muşca limba, poate prezenta hipersalivaţie, pierderea gustului sau probleme de fonaţie. În etiologia paresteziei sunt incriminaţi următorii factori: traumatizarea tecii nervoase cu acul în timpul injectării. În acest caz pacientul simte o durere vie, fulgurantă de-a lungul distribuţiei nervului implicat. injectarea în apropierea nervului a unei soluţii de anestezic local contaminată cu alcool produce edeme şi creşterea presiunii în regiunea nervului, cu iritarea acestuia. Parestezia produsă de alcool poate dura luni sau chiar ani deoarece acesta este un neurolitic. hemoragia în jurul tecii neuronale, produce o creştere a presiunii asupra nervului; folosirea unor doze de soluţii anestezice mult mai mari decât cele obişnuite sau în concentraţii crescute duce la apariţia riscului de neurotoxicitate. Profilaxia acestei complicaţii se face prin efectuarea unei tehnici de anestezie corecte şi prin utilizarea carpulelor cu anestezic fără urme de alcool. Cu toate acestea, cazurile de parestezii continuă să apară, în ciuda precauţiilor din timpul injectării. Cele mai multe parestezii se rezolvă în termen de aproximativ 8 săptămâni fără tratament, iar dacă afectarea nervului este severă, parestezia va fi permanentă. În cazul instalării paresteziei, medicul trebuie să liniştească pacientul şi să recomande vitaminoterapie (vitamina B12).. Se va evita repetarea anesteziei în teritoriul afectat pentru a nu traumatiza din nou nervul. 164
V. ALVEOLITA POSTEXTRACŢIONALĂ Alveolita postextracţională este o osteită localizată, în care fenomenele inflamatorii se asociază cu necroza superficială, circumscrisă a peretelui osos. Aceasta apare ca urmare a dezintegrării cheagului de sânge şi expunerii pereţilor osoşi ai alveolei la salivă şi alţi agenţi contaminanţi din cavitatea orală. Cauza principală a absenţei cheagului, considerat pansamentul biologic cel mai bun pentru vindecare, este vasoconstrictorul din soluţia anestezică care prin efectul său produce : ischemia prelungită a ţesuturilor, cu apariţia necrozei; lipsa sîngerării în plagă duce la împiedicarea formării unui cheag bine organizat. Alveolita postextracţională apare cel mai frecvent după anesteziile intraligamentare atunci când anestezicul este injectat sub presiune. Clinic, debutează la 3-6 zile postoperator cu dureri intense, iradiante şi respiraţie fetidă. Obiectiv, în plaga postextracţională se observă un cheag lichefiat sau chiar expunerea osului alveolar. Tratamentul presupune: combaterea durerii prin administrarea de analgetice (Ibuprofen, Naproxen, Celecoxib); combaterea infecţiei; stimularea procesului de regenerare tisulară şi cicatrizare.
165
166
10. ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII GENERALE ALE ANESTEZIEI LOCO-REGIONALE În stomatologie, în chirurgia orală şi maxilo facială alegerea tehnicii de anestezie sub care se va desfăşura intervenţia depinde de o serie de factori obiectivi şi subiectivi care ţin de pacient, chirurg (medic stomatolog), anestezist şi de condiţiile materiale de care se dispune. Problema lipsei durerii în stomatologie este un aspect important atât din punct de vedere medical, cât şi uman. Tendinţa actuală este de implicare a medicului anestezist în toate cazurile în care pacientul necesită anestezie. Deşi acest lucru nu este întotdeauna posibil, este totuşi obligatoriu ca preoperator toţi pacienţii să fie evaluaţi de echipa medicală (anestezist- chirurg) pentru a selecta cazurile în care prezenţa medicului anestezist este necesară datorită patologiei generale asociate sau indicaţiei administrării sedării sau anesteziei generale. Anesteziile regionale sunt indicate în următoarele condiţii: În intervenţia chirurgicală de durată scurtă şi medie ce se va desfăşura într-o zonă ce poate fi anesteziată prin blocuri regionale Intervenţia chirurgicală nu presupune interferenţa majoră cu funcţiile vitale Pacientul este echilibrat psihic şi acceptă tehnica propusă Nu există contraindicaţii ale anesteziei regionale Este necesară sau utilă starea de constienţă a pacientului Riscul anestezic disproporţionat de mare faţă de gravitatea afecţiunii de tratat Contraindicaţiile generale ale anesteziei regionale: Tulburări majore de hemostază sau tratament cu anticoagulante Prezenţa focarelor septice sau hematoamelor în zona în care se efectuează puncţia anestezică Refuzul pacientului 167
Lipsa de cooperare a pacientului Deficitul neurologic Deficitul neurologic şi lipsa de cooperare a pacientului sunt contraindicaţii relative, aceasta din urmă fiind rezolvată prin asocierea sedării cu anestezia regională. Asistarea anestezică monitorizată (Monitored Anesthesia Care) Asistarea anestezică monitorizată implică doar supravegherea pacientului cu risc în cursul anesteziei locale executate de chirurg şi constitue apanajul medicului anestezist. Existenţa echipamentului de resuscitare şi suport ventilator este obligatorie astfel încât medicul anestezist să poată institui prompt şi imediat tratamentul adecvat.
AVANTAJELE ANESTEZIEI REGIONALE COMPARATIV CU ANESTEZIA GENERALĂ Anesteziile regionale sunt un domeniu permanent în dezvoltare, mai ales de la apariţia chirurgiei de o zi, infiltraţiile locale fiind folosite pe scară largă în cabinetele medicale private, mai ales cele de stomatologie. Practicianul fiind convins de calităţile anesteziei regionale, de a nu precipita greaţa şi vărsăturile, de a oferi recuperarea rapidă a stării de conştienţă a pacienţilor, trebuie să pledeze pentru anestezia regională în discuţiile preoperatorii cu pacientul, putând chiar să sugereze alegerea tehnicii de anestezie. Tehnica aleasă depinde de aria intervenţiei chirurgicale şi de anticiparea duratei procedurii. Avantaje: 1. Evitarea anesteziei generale 2. Limitarea ariei anesteziate la locul intervenţiei chirurgicale 3. Oferă pacientului confort fără alterarea funcţiei mentale şi a reflexelor căilor aeriene. Având controlul asupra capacităţii mentale, pentru pacient anestezia regională este mai puţin ameninţătoare decât anestezia generală care implică pierderea stării de conştienţă 4. Este asociată cu o incidenţă mai mică a complicaţiilor intra şi postoperatorii decât anestezia generală: Trauma buzelor, dinţilor, faringelui, corzilor vocale 168
5.
Bronhospasmul Aspiraţia pulmonară Hipertermia malignă Somnolenţa prelungită Recuperarea dificilă a blocului neuro- muscular Evitarea greţurilor şi vărsăturilor prelungite Oferă posibilitatea alimentării orale precoce îndeosebi pentru diabe-
tici. 6. Asigură analgezie perioperatorie adecvată. Importantă este evitarea suferinţei generate de durerea acută dar şi prevenirea durerii cronice. Durerea postoperatorie este a doua cauza majoră de reinternare neplanificată post chirurgie ambulatorie. Anestezicele locale cu durată lungă de acţiune asigură analgezie 4-24 h postoperator, creând confort pacientului şi reducând utilizarea analgezicelor orale/parenterale. Acestea permit implementarea conceptului de anestezie/analgezie perioperatorie (pre-intra-şi postoperator). 7. Presupune costuri mai mici comparativ cu anestezia generală. 8. Rata internărilor neprevăzute este mai mică decât în cazul anesteziei generale.
MONITORIZAREA ÎN CURSUL ANESTEZIILOR REGIONALE Anestezia trebuie să se realizeze într-o sală de operaţii sau într-un loc care să confere siguranţă şi să dispună de echipament şi medicaţie necesare practicii de anestezie- reanimare şi pentru tratamentul complicaţiilor ce pot surveni. Monitorizarea este obligatorie în cursul oricărei tehnici anestezice. Standardul de monitorizare în cursul anesteziilor regionale a fost stabilit de Societatea Americană a Anesteziştilor (American Society of Anesthesiologists - ASA) iniţial în 1986 şi apoi revizuit în 1998 şi cuprinde mijloace umane, tehnice sau tehnologice prezente obligatoriu, indiferent de intervenţia chirurgicală sau de starea de sănătate a pacientului. Monitorizarea implică: observare şi atenţie, posibilitate de instrumenta169
re, discernământ în interpretarea datelor şi capacitate de iniţiere a unei terapii corective, reduce potenţialul complicaţiilor intraoperatorii şi decelează anomaliile înainte ca trauma să fie ireversibilă. Standardul I stipulează prezenţa permanentă în încăpere pe toată durata anesteziei a personalului calificat în anestezie, apt să monitorizeze pacientul. Standardul II îşi focalizează atenţia asupra importanţei evaluării continue a oxigenării, ventilaţiei, circulaţiei şi temperaturii pacientului. Oxigenarea: examinarea clinică (culoarea tegumentelor şi mucoaselor) pulsoximetrie (SpO2) pentru evaluarea cantitativă a oxigenarii sangelui Ventilaţia: observaţie clinică (amplitudinea şi frecvenţa mişcărilor respiratorii, număr de respiraţii pe minut). Circulaţia: înregistrarea continuă a electrocardiogramei, determinarea presiunii arteriale (TA) noninvaziv la un interval de cel puţin 5 minute, monitorizarea pulsului continuu. Măsurarea temperaturii trebuie să fie posibilă în orice moment. Este foarte importantă menţinerea contactului verbal cu pacientul pentru a evalua statusul mental al pacientului şi a depista semnele precoce ale toxicităţii sistemice a anestezicelor locale. Se impune prezenţa în apropiere a echipamentului necesar resuscitării cardio-respiratorii. Datorită câmpului comun de lucru (anestezist- chirurg) pe toată durata intervenţiei se realizează o bună toaletă a cavităţii orale pentru a evita riscul de obstrucţie a căilor aeriene cu: sânge, comprese, resturi dentare. Ghidul ASA (Guidelines for nonoperating room anesthetizing locations – ASA , 15 octombrie 2003) pentru anestezia în afara blocului operator, obligă la existenţa următoarelor elemente în cabinet: Sursa de oxigen Sursa de aspiraţie Balon de ventilaţie, măşti faciale, droguri anestezice şi echipament de monitorizare Iluminare eficientă Spaţiu suficient Defibrilator Contact imediat cu un anestezist 170
Alte echipamente necesare: Trusa pentru căile respiratorii care să includă: Sistem de ventilaţie pe mască Canule de intubare de diferite mărimi , laringoscop Pipe Guedel (oro-faringiene) Medicamente pentru resuscitare cardiacă. SELECŢIA PACIENŢILOR Selectarea pacienţilor rezolvaţi cu anestezie loco-regională în condiţii de ambulator se face ţinând cont de criteriile medicale şi sociale care se impun în chirurgia de o zi. Sunt admişi pentru chirurgia de o zi (chirurgia ambulatorie) pacienţii din clasa de risc anestezic ASA I, ASA II şi ASA III – pacienţii stabili. Alegerea tehnicii anestezice se face în funcţie de necesităţile chirurgicale, considerentele anestezice, starea pacientului şi preferinţele sale. Criteriile chirurgiei ambulatorii: durata scurtă (aproximativ 1-2 ore), cu risc scăzut din punct de vedere respirator şi hemoragic şi care nu implică handicap important în postoperator. Toţi pacienţii sunt evaluaţi din punct de vedere clinic şi paraclinic conform protocoalelor emise de ASA, AHA, asemănător anesteziei generale. Examenul preanestezic cuprinde: Anamneza amănunţită Examen clinic riguros pe sisteme şi aparate Investigaţii paraclinice Tuturor bolnavilor le este întocmită "Fişa de examen preanestezic" care conţine principalele informaţii privind starea de sănătate a pacientului, consimţământul informat.
171
COMPLICAŢIILE ANESTEZIEI REGIONALE Complicaţiile comune ale anesteziilor regionale pot fi locale sau sistemice. Complicaţiile sistemice sunt reprezentate de reacţiile toxice şi reacţiile alergice la anestezicele locale.
A. REACŢIILE TOXICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE Concentraţiile toxice apar prin injectarea accidentală, neintenţionată, intravasculară a anestezicului local, prin necunoaşterea puncţionării unui vas sanguin (toxicitate imediată) sau prin supradozarea absolută sau relativă a agentului anestezic (toxicitate întârziată). Prevenirea toxicităţii 1. Evitarea injectării intravasculare a substanţei. După realizarea puncţiei, înainte de injectarea anestezicului este obligatorie manevra de aspiraţie pentru a infirma injectarea intravasculară a substanţei. Se poate folosi o doză test care conţine epinefrină, se administrează iniţial 2-3 ml soluţie anestezică ce conţine adrenalină 1: 200000. Dacă la 1-2 minute de la administrare se înregistrează creşterea frecvenţei cardiace, înseamnă injectarea intravasculară şi se impune retragerea acului şi repoziţionarea lui. Este indicată injectarea foarte lentă a anestezicului şi repetarea aspirării. Permanent pacienţii trebuie să fie monitorizaţi, iar injectarea se opreşte la apariţia oricărui semn de toxicitate. 2. Adăugarea de vasoconstrictoare la soluţia utilizată care vor încetini viteza de absorbţie la locul injectării. Utilizarea adrenalinei este contraindicată la pacienţii decompensaţi cardiaci, la cei cu hipertensiune arterială severă, în diabet, hipertiroidie, feocromocitom şi la pacienţii decompensaţi hepatic. 3. Evitarea supradozării absolute a anestezicului. Trebuie să se respecte dozele maxime admise pentru fiecare anestezic local în parte . Dozele maxime menţionate în literatură se referă la pacienţii sănătoşi, cu o greutate de 70-80 kg şi cu o vârstă sub 60 ani. Întotdeauna trebuie luată în considerare starea generală a pacientului, care este mai importantă decât greuta172
tea corporală. În cazul pacienţilor cu afecţiuni hepatice, renale, pulmonare, cardiovasculare, cu o stare biologică precară, pentru a evita apariţia fenomenelor toxice se vor administra doze de anestezic mai reduse. Anestezicele locale determină efecte toxice majore la nivelul creierului şi miocardului. Creierul este mai susceptibil decât miocardul, deci primele semne clinice care se instalează sunt cele neurologice. I. Neurotoxicitatea Semnele clinice în ordinea severităţii: 1. Gura şi buzele amorţite 2. Ameţeală, cefalee 3. Tinitus 4. Tulburări vizuale/auditive 5. Comportament şi vorbire incoerentă 6. Fasciculaţii musculare izolate, tremurături ale feţei şi extremităţilor 7. Pierderea conştienţei 8. Convulsii generalizate 9. Coma 10. Depresie respiratorie şi apnee Frisonul care poate să apară deseori trebuie diferenţiat de fasciculaţiile musculare determinate de toxicitate. Toxicitatea SNC va fi accentuată de acidoză şi hipoxie care se pot dezvolta rapid în cazul apariţiei convulsiilor. Benzodiazepinele (Midazolamul, Diazepamul, Alprazolamul) utilizate în premedicaţie au calitatea de a creşte pragul la convulsii al anestezicelor locale. Este foarte importantă menţinerea contactului verbal cu pacientul pe toată durata intervenţiei pentru a aprecia statusul mental şi a depista precoce semnele toxicităţii sistemice ale anestezicelor locale. II. Toxicitatea cardio - vasculară Disfuncţia miocardică apare în condiţii de concentraţie plasmatică excesivă. Bupivacaina - face o excepţie putând induce aritmii grave, refractare la tratament chiar şi după doze relativ reduse. Oprirea cardiacă indusă de bupivacaina este adesea iresuscitabilă. 173
Semnele clinice sunt: iniţial apare tahicardie uşoară şi creştere tensională; urmate de: bradicardie sinusală care poate evolua către asistolie (formă de oprire cardiacă) şi aritmii diverse care pot evolua către fibrilaţie ventriculară (formă de oprire cardiacă); deprimarea contractilităţii miocardice care determină scăderea debitului cardiac şi hipotensiune arterială; vasodilataţie periferică generalizată şi profundă cu alterarea statusului hemodinamic. Lidocaina, comparativ cu bupivacaina şi etidocaina, determină rar aritmii ventriculare şi fibrilaţie ventriculară fatală. Pacientele gravide sunt mult mai sensibile la efectele cardiotoxice. III. Toxicitatea respiratorie în cadrul toxicităţii SNC Pacientul prezintă mişcări toracice rare, neregulate, superficiale ca urmare a instalării depresiei respiratorie. Evoluţia este uneori către apnee precedată de respiraţii agonice însoţite de mişcări de extensie ale capului (gasping). Hipoxia şi acidoza potenţează mult toxicitatea anestezicelor locale. IV. Tratamentul reacţiilor toxice Reacţiile toxice trebuie diagnosticate precoce, rapid, iar tratamentul adecvat trebuie aplicat prompt neîntârziat. De aceea echipamentul şi medicaţia necesare terapiei trebuie să fie la îndemână, imediat disponibile. 1. Administrarea de oxigen pe mască facială sau canulă nazală (creşterea fracţiei inspiratorii a oxigenului) în cursul respiraţiei spontane. Aerul atmosferic conţine 21% O2 . Prin administrarea de oxigen se ajunge la creşterea concentraţiei inspiratorii a oxigenului. Sursele de oxigen se prezintă sub formă de butelii sub presiune sau staţii centrale. Fluxul de gaz utilizat variază între 1-6 litri/minut şi realizează o fracţie inspiratorie a oxigenului (FiO2) de 0,24-0,40 la nivelul traheei în cazul canulei nazale şi de 0,35-0,50 în cazul măştii faciale. 174
2. Asigurarea libertăţii căilor aeriene când se impune. Obstrucţia căii aeriene este generată prin căderea bazei limbii cu obstrucţia hipofaringelui şi căderea epiglotei care obstruează laringele, datorate hipotoniei musculare. Se fac o serie de manevre: - hiperextensia capului + ridicarea mandibulei; - subluxaţia anterioară a mandibulei; - extragerea corpilor străini din cavitatea orală; - introducerea de pipe orofaringiene/nasofaringiene care au rolul de a îndepărta baza limbii de peretele posterior al faringelui. 3. Ventilaţia artificială în cazul respiraţiei spontane ineficiente sau opririi respiratorii. - ventilaţia "gură la gură" - ventilaţia "gură la nas" - ventilaţia cu balon autogonflabil (Ruben) şi mască facială. - intubaţia oro-traheală, metodă ideală de eliberare a căii aeriene şi pentru ventilaţia artificială. 4. Tratamentul convulsiilor Pacientul trebuie aşezat şi menţinut în poziţia de decubit lateral, pentru a preveni aspiraţia conţinutului gastric acid. Uneori când criza este violentă pacientul va fi ţinut de mai multe persoane. Este importantă menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare. Pipa Guedel nu se introduce forţat. Se admistrează oxigen pe mască facială sau sondă nazală. Tratamentul convulsiilor se impune dacă acestea continuă mai mult de 3 minute. Se instalează o perfuzie şi se administrează intravenos Diazepam (2-20 mg)(1 fiolă de 2 ml conţine 10 mg Diazepam – se realizează o diluţie de 2 mg/ml). Diazepamul se administreză cu o rată de 2mg/minut i.v., până la oprirea crizei sau până la doza maximă de 20 mg. Va fi nevoie de 10 min pentru a administra 20 mg de Diazepam. Atenţie. Diazepamul administrat intravenos poate determina depresie respiratorie, de aceea instrumentarul necesar resuscitării trebuie să fie la îndemână. Administrarea Diazepamului încetează la oprirea crizei, iar dacă aceasta continuă în ciuda administrării Diazepamului trebuie consultat imediat un neurolog sau anestezist, fiind o situaţie de urgenţă. Se administrează şi vitamina B1, 100 mg i.v., injectată în cursul a 3-5 min. 175
5. Tratamentul bradicardiei sinusale Bradicardia sinusală se caracterizează prin frecvenţa cardiacă scăzută sub 50-60/minut. Riscul major al bradicardiei sinusale este evoluţia către bradiasistolie sau asistolie (forme de oprire cardiacă) care de multe ori răspund mai greu la manevrele de resuscitare şi procentajul reuşitelor este mai mic. Bradicardia sinusală se poate însoţi de modificări hemodinamice (scăderea tensiunii arteriale). a. Dacă pacientul este hipotensiv (TA sistolică < 90 mm Hg) - se administrează oxigen; - pacientul va fi pus în poziţie Trendelenburg cu picioarele ridicate. Această poziţie este o măsură temporară ce realizează o autotransfuzie de 200 300 ml sânge. Picioarele sunt golite de volumul sanguin şi este îmbunătăţită perfuzia cardiacă, cerebrală şi renală; - se instalează imediat o perfuzie pentru acces venos; - se administreză soluţii cristaloide (ser fiziologic, sol. Ringer). b. Dacă frecvenţa cardiacă < 40 bătăi/minut se administrează Atropină i.v. cât de repede posibil (1 fiolă 1 ml conţine 1 mg atropină, sol. 1/1000). Pentru bradicardie doza de Atropină este de 0,5 mg i.v., repetată la 3-5 minute până la doza totală de 0,04 mg/kg corp (bloc vagal complet), iar pentru asistolă, doza este de 1 mg i.v. repetată la nevoie la 3 - 5 minute până la doza totală de 0,04 mg/kg corp (3 mg). 6. Tratamentul hipotensiunii arteriale Hipotensiunea arterială este produsă prin 2 mecanisme: - vasodilataţie periferică generalizată (scăderea rezistenţei vasculare periferice); - deprimarea contractilităţii miocardice cu producerea scăderii debitului cardiac. Tratamentul hipotensiunii arteriale nu se impune la pacienţii sănătoşi, asimptomatici. În schimb, la pacienţii cu hipertensiune arterială esenţială, este prudent ca hipotensiunea să fie corectată când valoarea sistolică a presiunii arteriale scade cu mai mult de 25% faţă de valoarea de control. a. Administrarea de oxigen b. Pacientul va fi poziţionat cu capul în jos şi picioarele în sus, ceea ce determină creşterea întoarcerii venoase şi debitul cardiac, tensiunea arterială 176
normalizîndu-se la pacientul normovolemic. c. Repleţie volemică. Se instalează imediat o perfuzie intravenoasă şi se administrează lichide cristaloide şi coloizi (ser fiziologic, sol. Ringer, Voluven, Gelofusine). Se administrează volume mici de lichide (300-500 ml) în decurs de 15-30 minute, ce vor sta cel puţin temporar în spaţiul intravascular. d. Dacă colapsul cardiovascular se menţine în pofida tratamentelor anterioare, se administreză substanţe vasopresoare – Efedrină (1 fiolă 2 ml conţine 50 mg Efedrină, se realizează o diluţie de 5 mg/ml). Doza de Efedrină este de 5 mg administrată i.v., repetat până la răspunsul tensional. e. În caz de bradicardie, administrarea de Atropină singură (0,5 mg i.v.) poate reface tensiunea arterială. 7. Tratamentul sincopei Sincopa este o scurtă pierdere a cunostinţei, datorită reducerii bruşte a debitului sanguin cerebral. Lipotimia sau "leşinul" obişnuit este o sincopă de cauză vagală. Sincopa necesită evaluarea imediată a bolnavului, dacă acesta este încă inconştient, sau dacă prezintă tulburări ale tensiunii arteriale sau ale alurii ventriculare. Indicaţii Dacă pacientul este inconştient: a. Se instalează imediat o perfuzie pentru a avea acces venos. b. Protejarea căilor aeriene până când pacientul îşi recapătă starea de conştienţă şi reflexele de tuse sunt din nou eficiente. Pacientul va fi poziţionat în decubit lateral stâng. Se previne căderea limbii posterior, în faringe, cu blocarea căilor aeriene superioare şi se micşorează riscul aspiraţiei dacă apare vărsătura. c. Sincopa datorată deplaţiei volemice se tratează prin administrarea de lichide i.v. (soluţii cristaloide şi coloide). 8. Tratamentul opririi cardio-respiratorii - se aplică resuscitarea cardio-respiratorie (RCR). Oprirea cardio-respiratorie reprezintă absenţa respiraţiei şi circulaţiei spontane. a. Semnele clinice ale opririi respiratorii: - absenţa mişcărilor respiratorii (apnee) sau mişcări toracice superficiale, rare, neregulate însoţite de mişcări de extensie ale capului - respiraţie agonică (gasping). 177
- alterarea stării de conştientă (obnubilare apoi comă) - hipotonie musculară - cianoză generalizată sau paloare, funcţie de mecanismul de producere. Tratamentul de urgenţă al opririi respiratorii este ventilaţia artificială. În primele secunde - minute, de la oprirea respiratorie (interval de "graţie") activitatea cardiacă este prezentă. În absenţa ventilaţiei artificiale instituite prompt şi efectuate corect, cordul se opreşte secundar. b. Semnele clinice ale opririi cardiace: - absenţa pulsului la arterele mari ( femurală, carotidă, brahială la sugar ) - alterarea stării de conştientă - absenţa respiraţiei sau respitaţii agonice. Întotdeauna oprirea cardiacă este urmată imediat şi de oprirea respiratorie. În acest caz, nu mai există acel interval de "graţie" cu păstrarea respiraţiei. Tratamentul de urgenţă al opririi cardiace constă în respiraţie şi circulaţie artificială (ventilaţie artificială şi masaj cardiac extern). Resuscitarea cardio – respiratorie ( RCR ) reprezintă o intervenţie terapeutică rapidă şi promptă. Are ca scop perfuzia şi oxigenarea artificială a organelor vitale (cord si creier) pentru a evita instalarea leziunilor ireversibile şi crearea condiţiilor favorabile reluării circulaţiei şi respiraţiei spontane. Resuscitarea cardio-respiratorie are două faze: suportul vital bazal (SVB) şi suportul vital avansat (SVA). 1. Suportul vital bazal – SVB (resuscitarea cu mâinile goale) este realizat fără utilizarea vreunui alt echipament decât mijlocul de protecţie (câmp facial, masca de buzunar). Trebuie iniţiat promt, imediat, de către persoana care vine prima în contact cu victima: personal medical sau paramedici. Suportul vital bazal constă din trei categorii de intervenţii terapeutice aplicate într-o anumită secvenţă : asigurarea permeabilităţii căilor aeriene (A - air management) asigurarea respiraţiei (B - breathing) asigurarea circulaţiei ( C - circulation) defibrilarea automată externă (D - defibrillation). Deasemenea SVB include: recunoaşterea stopului cardiac subit poziţia de siguranţă managementul asfixiei ( obstrucţia căilor aeriene prin corp stăin) 178
Suportul vital de bază la adult (algoritm)(Fig. 70) 1. Persoana inconştientă 2. Strigăt după ajutor 3. Deschideţi căile aeriene 4. Nu respiră normal? 5. Sunaţi la 112 6. 30 de compresiuni sternale 7. 2 ventilaţii de salvare şi 30 de compresiuni sternale
Fig. 70. Resuscitarea cardio-respiratorie cu 1 salvator 2. Suportul vital avansat (SVA) este realizat întotdeauna de personal medical. Se utilizează instrumentar, aparatură medicală pentru defibrilare, pentru menţinerea libertăţii căilor aeriene, pentru ventilaţie artificială, se realizează acces venos şi se administrează droguri. A. ELIBERAREA CĂILOR AERIENE 1. În SVB – manevre (Fig. 71): - hiperextensia capului plus ridicarea mandibulei (închiderea gurii) - subluxaţia anterioară a mandibulei - extragerea corpilor străini din cavitatea bucală
179
Fig. 71 2. În SVA – manevre: Eliberarea şi menţinerea permeabilităţii căilor aeriene se fac prin: - pipe orofaringiene/nasofaringiene - intubarea traheală- metoda standard. B. VENTILAŢIA ARTIFICIALĂ Scopul ventilaţiei este de a menţine o oxigenare adecvată şi de a elimina CO2. 1. În SVB (Fig.72) Ventilaţia artificială se realizează cu ajutorul aerului expirat al resuscitatorului. Concentraţia de oxigen în aerul expirat este de cel mult 16 – 17%. Metode: - ventilaţie "gură la gură" - ventilaţie "gură la nas" - ventilaţie "gură la stomă"
180
Fig. 72 2. În SVA Ventilaţia artificială se poate realiza cu: - balonul autogonflabil (Ruben) cu oxigen din atmosferă (21%). Majoritatea baloanelor au şi un conector pentru alimentarea suplimentară cu oxigen, se poate asigura ventilaţie cu oxigen 100%. - aparatul de ventilaţie mecanică - folosirea măştii faciale/măştii laringiene/sondelor de intubaţie traheală. Recomandările actuale sunt: volumul ventilaţiei ( volumul curent) să fie suficient cât să determine expansiunea toracelui victimei sunt recomandate volume curente de 500-600 ml ( 6-7 ml /kg) durata ventilaţiei este de aproximativ 1 secundă (inspirul este activ şi durează o secundă, expirul este pasiv şi durează 4 - 5 secunde). frecvenţa ventilatorie să fie 10 - 12/minut (2 ventilaţii nu ar trebui să depaşească 5 secunde) 181
să se evite hiperventilaţia, aceasta creşte presiunea intratoracică, scade umplerea cardiacă, scade eficacitatea masajului cardiac extern, produce hiperinflaţie gastrică cu risc de regurgitare şi aspiraţie. C. MASAJUL CARDIAC EXTERN Circulaţia artificială se menţine prin masaj cardiac extern. Un masaj cardiac eficient nu asigură decât aproximativ 1/4-1/3 din debitul cardiac normal, deci poate produce maxime ale presiunii arteriale sistolice de 60-80 mm Hg, presiunea diastolică rămâne scăzută şi presiunea arterială medie la nivelul arterei carotide rareori depăşeşte 40mm Hg. Masajul cardiac extern constă din aplicarea unor apăsării ritmice asupra jumătăţii inferioare a sternului, realizând compresiunea cordului între 2 planuri dure: stern şi coloana vertebrală. Indicaţia masajului cardiac extern este absenţa pulsului la arterele mari. (Fig. 73)
Fig. 73 182
Recomandările actuale sunt: poziţia mâinilor - plasaţi-vă podul palmei în mijlocul toracelui cu mâna cealaltă deasupra; utilizarea liniei intermamelonare nu este un marker de plasare fiabil; comprimaţi toracele cu o frecvenţă de cel puţin 100/ minut (dar nu mai mult de 120/ minut); adâncimea totală a unei compresiuni să fie de cel puţin 5 cm (pentru un adult). Nu trebuie să depăşească 6 cm, chiar şi la adulţii corpolenţi; permiteţi peretelui toracic să revină la normal după fiecare compresiune; compresiunea şi relaxarea trebuie să fie egale ca intervale de timp; comprimările să fie ritmice; evitaţi întreruperile compresiunii toracice. Ar trebui realizat cel puţin 60 compresiuni/minut; palparea pulsului la artera carotidă nu se mai consideră a fi un marker al unui flux arterial eficient; RCR trebuie efectuată pe o suprafaţă dură, atunci când este posibil; compresiunea toracică trebuie efectuată corect deoarece produce un flux sangvin scăzut, dar critic pentru creier şi miocard; raportul compresiunii - ventilaţii: 30 de compresiuni la 2 ventilaţii (30:2), oferă cel mai bun compromis între fluxul sangvin şi livrarea de oxigen, (15:2) pentru un copil. Resuscitarea nu se opreşte până când: soseşte ajutor calificat şi preia resuscitarea; victima începe să se trezească: se mişcă, deschide ochii sau respiră normal; deveniţi epuizaţi fizic. Dacă pacientul se trezeşte, este aşezat în poziţia de siguranţă. Aceasta trebuie să fie stabilă, în decubit lateral, cu capul decliv pentru a menţine deschisă calea aeriană şi fără presiune asupra toracelui care să impiedice ventilaţia. Verificaţi periodic respiraţia. Dacă victima trebuie ţinută în poziţie de siguranţă mai mult de 30 minu183
te va fi întoarsă pe partea opusă pentru a elibera presiunea pe braţul de mai jos. (Fig. 74)
Fig. 74
184
B. COMPLICAŢII ALERGICE ALE ANESTEZICELOR LOCALE ANAFILAXIA este o reacţie sistemică acută, ameninţătoare de viaţă, manifestată prin: urticarie; angioedem; obstrucţia căilor aeriene superioare; bronhospasm; hipotensiune arterială; tulburări gastro-intestinale; rinită; conjunctivită. Toate aceste simptome pot fi prezente; cel mai comun apare o singură manifestare sau o combinaţie de manifestări. FIZIOPATOLOGIE: A. MECANISM IMUNOLOGIC B. MECANISM NONIMUNOLOGIC (DIRECT) Reacţie anafilactoidă A. MECANISMUL IMUNOLOGIC caracterizat prin: Reacţie tip I mediată de Ig E (imunoglobulina E), întâlnită la persoanele atopice. În urma pătrunderii alergenului în organism, apar anticorpi antialergeni specifici (Ig E). Când antigenul (alergenul) reintrodus în organism întâlneşte Ig E, se leagă de aceasta şi formează complexul imunologic Ag-Ac răspunzător de eliberarea mediatorilor chimici care vor determina manifestările clinice ale anafilaxiei. B. MECANISMUL NONIMUNOLOGIC (DIRECT) Reacţia anafilactoidă Se caracterizează prin unele fenomene comune cu reacţia anafilactică clasică, dar eliberarea de mediatori chimici are loc printr-un mecanism inde185
pendent de interacţiunea Ag-Ac; are loc activarea directă a receptorilor celulari de către antigen. Exemple clasice: substanţele iodate; opiaceele; salicilaţii; AINS; dextranul; frigul, căldura; efortul fizic (este asociat cu temperatura scăzută la nivelul căilor aeriene); substanţe beta-blocante. ! Reacţiile anafilactoide sunt rareori fatale, fiind cu remisiune totală. ANAFILAXIA FALSĂ: bolnavii au o criză acută ce seamănă cu anafilaxia, dar nu se identifică agentul cauzal. Funcţiile mediatorilor chimici sunt responsabile de manifestările clinice ale anafilaxiei: 1. creşterea permeabilităţii vasculare, ducând la pierderea de volum intravascular şi la apariţia edemului; 2. vasodilaţie ce determină hipotensiune arterială; 3. contracţia musculaturii netede bronşice cu inducere de bronhospasm; 4. creşterea secreţiei de mucus; 5. stimularea receptorilor iritanţi; 6. producerea de prostaglandine. EDEMUL ─ principala leziune histopatologică: - este dat de creşterea permeabilităţii vasculare şi vasodilataţie; - poate fi localizat la nivel: - laringian, orofaringian → obstrucţia căilor aeriene superioare (CAS); - bronşic → bronhospasm; - derm superficial → urticaria; - derm profund → angioedemul; - mucoasa intestinală → crampe, vomă, diaree. !!!! Edemul pulmonar acut necardiogen - prin creşterea permeabilităţii vasculare pulmonare şi nu de cauza cardiogenică propriu-zisă. 186
BRONHOSPASMUL este determinat de edemul mucoasei bronşice şi contracţia musculaturii netede bronşice. HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ este dată de vasodilataţie şi extravazarea lichidului intravascular. Deoarece anafilaxia poate evolua spre şoc şi cu afectarea sistemelor de organe, ea reprezintă o cauză de moarte. Dacă nu este tratată sau este incorect tratată, determină creşterea morbidităţii şi a mortalităţii. Recunoaşterea precoce a reacţiilor anafilactice şi anafilactoide şi implementarea unui tratament precoce pot evita evoluţiile complicate. Este esenţial: - să se cunoască bolnavul cu antecedente anafilactice; - supravegherea pacientului după ALR; - diagnosticul corect; - tratamentul rapid; - folosirea medicamentelor eficiente ca premedicaţie (HHC + antihistaminic). !!!!Poate să apară o recrudescenţă a sindromului anafilactic (evoluţie bifazică) în ciuda unei terapii adecvate şi a răspunsului favorabil; de aceea, bolnavul cu anafilaxie se internează în spital şi mai ales în T.I., pentru monitorizare în timpul primelor 24h de la rezoluţia iniţială. Foarte rar reapariţia a fost descrisă la câteva zile. TABLOU CLINIC Clinica anafilaxiei depinde de: - poarta de intrare a alergenului - cantitatea absorbită - rata de absorbţie - gradul de hipersensibilitate a bolnavului. Semne premonitorii: - prurit palmar - furnicături în buze şi limbă - căldură generalizată - senzaţia de "nod în gât" - anxietate - constricţie toracică. 187
Manifestări clinice: - şoc anafilactic, - edem Quincke; - urticarie; - bronhospasm (astm bronşic alergic); - tulburări gastrointestinale; - rinită, conjunctivită. După gravitatea simptomatologiei, se descriu: 1. Simptome generale nespecifice: - congestia tegumentelor; - senzaţia de căldură; - prurit, urticarie; - tuse, constricţie toracică; - nelinişte, "nod în gât". 2. Reacţii cutanate şi mucoase: - congestia intensă a tegumentelor, - prurit generalizat; - urticarie; - placarde eritematoase; - edem Quincke. 3. Semne şi simptome respiratorii: - dispnee, tahipnee; - bronhospasm, atac de astm bronşic, edem pulmonar acut (EPA) necardiogen; - edem glotic; - stop respirator. 4. Semne şi simptome cardio – vasculare: - paloare, - hipotensiune; - tahicardie/bradicardie; - şoc anafilactic; - sincopă; - stop cardiac. Cea mai frecventă implicare clinică este cea tegumentară; în jur de 90% dintre bolnavi dezvoltă urticarie, angioedem sau ambele. 188
TRATAMENTUL ANAFILAXIEI !!!!! Toţi bolnavii cu anafilaxie, chiar şi cei cu o singură manifestare (urticarie), trebuie trataţi ca urgenţe, severitatea reacţiei fiind proporţională cu rapiditatea debutului. 1. Îndepărtarea antigenului, întârzierea absorbţiei. 2. Menţinerea unei căi aeriene adecvate. 3. Oxigenoterapie, sau ventilaţie pe mască cu balonul Ruben, sau intubare orotraheală, sau cricotirotomie, sau puncţia membranei cricotiroidiene. 4. Cale venoasă. 5. Adrenalina, drogul resuscitării anafilactice (1 fiolă de 1 ml conţine 1 mg adrenalină, soluţie 1/1000): - administrarea precoce este baza resuscitării; - inhibă eliberarea de mediatori chimici prin efect betaagonist asupra mastocitelor, crescând producţia de AMPC intracelular; - bronhodilataţie – prin efect β2 bronşic ( combate bronhospasmul); - efect inotrop şi cronotrop pozitiv prin efect β1 cardiac; - vasoconstricţie prin efect α- adrenergic, determinând creşterea presiunii arteriale şi diminuarea angioedemului de la nivelul pielii şi mucoaselor; - se administrează subcutanat, intravenos, funcţie de gravitatea fenomenului; - doza se repetă ori de câte ori este necesar, urmărind cu atenţie apariţia durerilor precordiale sau a aritmiilor maligne; - la bolnavii peste 50 de ani şi la cei cu afecţiuni cardiace poate avea mai multe efecte secundare. Se administrează ca doză test im sau sc 0,1 – 0,15 ml din diluţia 1/1000, repetându-se, dacă nu apar dureri precordiale sau aritmii. Se evită administrarea intravenoasă, până la ameninţarea vitală. Au fost citate cazuri de infarct miocardic chiar la aceste doze. Nu trebuie contraindicată la cei cu obstrucţie de căi aeriene sau cu hipotensiune refractară la tratamentul cu cristaloide (ser fiziologic, sol. Ringer, sol. Ringer lactat). 6. Corticoterapie: - stabilizează membrana mastocitară; - inhibă producţia de mediatori ( leucotriene); - efecte antiinflamatorii şi antichemotactice; - previne reacţia anafilactică bifazică; - creşte răspunsul la β- agonişti.
189
7. Antihistaminice: - inhibă histamina şi efectul acesteia pe receptorii vasculari şi ai musculaturii netede. - anti H1 (Claritine, Aerius, Borenar); - anti H2 (Ranitidină). 8. Expandare volemică cu soluţii cristaloide sau coloide, funcţie de răspunsul tensional. 9. Tratamentul bronhospasmului: - aerosoli cu β2 agonişti (Ventolin, Seretide); - perfuzie cu aminofilină (1 fiolă de 10 ml conţine 240 mg substanţă activă): doza de încărcare: 4-6 mg/kg administrată în 20 minute urmată de doza de întreţinere: 0,2-0,9 mg/kg/h. 10. Tratamentul obstrucţiei căilor aeriene superioare: intubare orotraheală sau cricotirotomie sau puncţia membranei cricotiroidiene. 11. Tratamentul stopului cardio-respirator: resuscitare cardiorespiratorie. Forme particulare: 1. În caz de tratament cu β blocante (accentuează anafilaxia prin rezistenţă la adrenalină): - se măreşte doza de adrenalină; - glucagon 1-2-5 mg i.v. în 2-5 min; - agoniştii beta puri (izoproterenol în perfuzie i.v. sau terbutalina s.c.) şi medicamentele anticolinergice (atropina) sunt indicate dacă apare bradicardia. 2. La femeia însărcinată, dozele de adrenalină vor fi mici şi repetate. Există risc de avort sau moarte a fătului. I. ŞOCUL ANAFILACTIC - marea anafilaxie cuprinde toate manifestările determinate prin degranularea intensă a mastocitelor şi bazofilelor - constituie o cauză de deces, fiind situată pe un plan secund decesului prin obstrucţia căilor respiratorii - organele de şoc sunt: aparatul cardio-vascular şi aparatul respirator - apare ischemie tisulară prin hipotensiune şi hemoconcentraţie produse prin creşterea exudaţiei extracapilare 190
- moartea poate surveni prin insuficienţa cardio-respiratorie acută consecutivă fenomenelor de: colaps, edem al CRS, bronhoconstricţie - evoluţia este rapidă, impunând un tratament de urgenţă - se instalează în câteva secunde sau minute după pătrunderea alergenului în organism - pot apare convulsii şi pierderea cunoştinţei - semne premonitorii: prurit palmar, plantar, axilar; roşeaţa feţei şi a gâtului; colaps cardio-vascular precoce produs de vasodilataţia capilară difuză. CLASIFICAREA MANIFESTĂRILOR CLINICE (după Muller) Stadiul I: urticarie generalizată prurit cutanat stare de rău general anxietate. Stadiul II (unul sau mai multe simptome din stadiul I asociate cu cel puţin două din stadiul II): edem angioneurotic constricţie toracică dureri abdominale ameţeli, vertij, diaree. Stadiul III (unul sau mai multe simptome din stadiul II asociate cu două din stadiul III): dispnee disfagie disfonie confuzie senzaţia de moarte iminentă. Stadiul IV (unul sau mai multe simptome din stadiul III asociate cu două din stadiul IV): cianoză hipotensiune 191
colaps pierderea cunoştinţei sincopa incontinenţa sfincterelor. TRATAMENT 1. Îndepărtarea alergenului, întârzierea absorbţiei. 2. Menţinerea unei căi aeriene adecvate. 3. Oxigenoterapie sau ventilaţie pe mască cu balonul Ruben. 4. Bolnavul plasat în decubit dorsal cu gambele ridicate (poziţia Trendelenburg). 5. Adrenalină: - La episod de gravitate medie: - 0,3 ml s.c. din soluţia 1/1000 (la copil 0,01ml/kg); - se repetă la 10-20 minute interval. - La episod mai sever: - 0,3-0,5ml s.c., soluţie 1/1000; - se repetă la 5-10 min interval. - Dacă bolnavul este în şoc sau cu obstrucţia incipientă de căi aeriene, se administrează i.v.: - 1-2ml/min i.v., din diluţia 1/100.000 până la doza totală de 10 ml (0,1mg); - Dacă starea de şoc persistă, se porneşte perfuzia continuă 1-4 µg/min. !!!! La bolnavii peste 50 de ani şi la cei cu patologie cardiacă, se administrează o doză test intramuscular sau subcutanat, 0,1-0,15ml din diluţia 1/1000, se repetă dacă nu apar dureri precordiale sau aritmii. Se evită administrarea iv până la ameninţarea vitală. Nu trebuie contraindicată la cei cu obstrucţie de căi aeriene sau cu hipotensiune refractară la tratamentul cu cristaloide. 6. Expandare volemică cu soluţii cristaloide sau coloide: - "la liber" în funcţie de răspunsul presiunii arteriale; - la adult 1litru în 15 min; - la copil 20ml/kg în bolus. 7. Corticoterapie: HHC 100-200 mg iv repetat la 4-6h în 24h. 8. Antihistaminice: anti H1 şi anti H2. 192
9. În bronhospasm: - aerosoli cu β2-agonişti; - aminofilina iv 4-6 mg/kg în 20 min, apoi 0,2-0,9 mg/kg/h. 10. În insuficienţa respiratorie severă prin edem Quincke, se practică intubaţia oro – traheală sau puncţia membranei cricotiroidiene sau cricotirotomia. 11. În stopul cardio-respirator se începe imediat resuscitarea. II. EDEMUL ANGIONEUROTIC ACUT ( Edemul QUINCKE) - are culoare albă, consistenţă moale, limitat la anumite teritorii, de obicei la faţă (şi în mod special la pleoape şi buze); - este nepruriginos; - concomitent se dezvoltă edem glotic şi laringean determinând obstrucţie totală sau parţială de CRS. Diagnosticul cert: dispnee, disfonie, cianoză, tiraj, cornaj, senzaţia de sufocare; prezenţa unui edem masiv al extremităţii cefalice(buze, obraji, limbă). Tratament: 1. Îndepărtarea alergenului, întârzierea absorbţiei. 2. Menţinerea unei căi aeriene adecvate. 3. Oxigenoterapie sau ventilaţie pe mască cu balonul Ruben, sau intubare oro-traheală, sau puncţia membranei cricotiroidiene, sau cricotirotomia. 4. Adrenalina: - 0,5 ml sc, diluţie 1/1000 (se repetă la 5-10 min interval) - în obstrucţie incipientă de căi aeriene se administrează 1-2 ml/min i.v., diluţie 1/100.000, până la doza totală de 10 ml (0,1mg). 5. Corticoterapie: HHC 100-200 mg iv repetat la 4-6h în 24h, cu reducerea dozelor în cazul ameliorării simptomatologiei. 6. Antihistaminice: - anti H1 - anti H2. III. URTICARIA apare ca zone eritematoase, pruriginoase, elevate de pe planul epidermului 193
evoluţia este în salturi, manifestările apar rapid; durata este variabilă ( minute, ore ) pot să apar leziuni izolate sau în placard, localizate la nivelul mucoasei bucale, tegumentului, regiunii faciale, abdominale, pectorale şi/sau extremităţilor proximale. Tratament: !!!! Trebuie tratată agresiv, putând fi semnul prodromal al unui şoc anafilactic sau edem Quincke. 1. Îndepărtarea alergenului, întârzierea absorbţiei. 2. Adrenalina: - 0,3 ml sc din soluţia 1/1000 ( la copil 0,01 ml/kg); - se poate repeta la 10 -20 min interval. 3. Corticoterapie: HHC 100-200 mg iv repetat la 4-6h 4. Antihistaminice: - anti H1 - anti H2.
CONCLUZII
Marile urgenţe alergologice trebuie cunoscute de toţi medicii, deoarece pun viaţa în pericol, impunând un tratament precoce, prompt, eficace. Trusa de urgenţă trebuie să conţină: ADRENALINĂ, BRONHODILATATOARE,CORTIZON, ANTIHISTAMINICE, SOLUŢII PERFUZABILE. Adrenalina- administrarea ei precoce este baza resuscitării. Adrenalina iv - se recomandă doar în cazurile de şoc sau obstrucţie incipientă a CRS. Să nu se ezite utilizarea Adrenalinei la persoanele peste 50 de ani sau cei cu patologie cardiacă, dacă apar simptome ce ameninţă viaţa. Să nu se ignore semne ca disfagia, disfonia, senzaţia de corp străin (ele pot fi semne premonitorii de obstrucţie de CRS). Să nu se uite că edemul faringian - este un semn de atenţionare a implicării laringiene. Evoluţia bifazică. Adrenalina este obligatorie în trusa de urgenţă la purtător a bolnavului cu şoc alergic. Persoanele cunoscute ca alergice cu manifestări grave trebuie să aibă carnet la purtător. 194
BIBLIOGRAFIE 1. Acalovschi I.: Anestezie clinică, Edit. Clusium , 8: 127 – 143., 2001 2. Allen G.D. : Dental anesthesia and analgesia . 3 rded., Edit. The Williams & Wilkins Comp., Baltimore, 2002 3. American Society of Anesthesiologists , 2008: Manual for anesthesia department organization and management. A.S.A, Park Ridge, III, 2008 4. American Dental Association: ADA/PDR guide to dental therapeutics, ed 5, Chicago, 2010 5. Anderson R.T.: The Puzzle of Pain. 2nded., Edit. Gordon & Breach, Arts International, 2004 6. Andronescu A: Anatomia funcţională a sistemului nervos central. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşi, 1997 7. Archer W.H. : Preanesthetic and preoperative preparation of ambulatory patient. Manual of Dental Anesthesia. W. B. Saunders Comp., New York , 1965 8. Archer W.H. : Oral surgery. 5thed.,W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1987 9. Arseni C., Oprescu I. : Durerea. Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1982 10. Baciu I: Fiziologie Ediţia a II-a. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşi, 1977 11. Barash P.G., Cullen B.F. : Clinical anesthesia. 2nd ed., Edit. J.B. Lippincott Comp., Philadephia, 1999 12. Barash PG. : Handbook of Clinical Anesthesia, Lippincott Williams & Wilkins, 2006 13. Bădescu M., Ciocoiu M. : Fiziopatologie specială. Edit.Cantes, Iaşi, 2003 14. Bell J.M. : Clinical dental anesthesia. Blackwell Scient. Publication, Oxford, 2001 15. Berhand Y, Dussol B: Nephrology, Elsevier Paris, 1999. 195
16. Bremer F. : Anesthesia check listen der aktuellen Medizin. Edit. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Berlin, 2000 17. Bronheim D, Thys DM: Cardiovascular drugs. In Longnecker DE, Tinker JH, Morgan GE Jr, editors: Principles and practice of anesthesioligy, ed 2, St. Louis, 1998, Mosby. 18. Brown RS, Paluvoi S, Chokis S, et al: Evaluating a dental patient for local anesthesia allergy, Comp Contin Educ Dent 23: 225-228, 131-132. 134, 140,2002. 19. Bucur A., Cioacă R. : Urgenţe şi afecţiuni medicale în cabinetul stomatologic. Edit. Etna,Bucureşti, 2004 20. Bucur A, Navarro Vila C, Lowry J, Acero J. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială. Q Med Publishing Bucureşti,2009 21. Burghele T. : Studiul terenului în chirurgie. Edit. Medicală, Bucureşti , 1965 22. Burlibaşa C: Chirurgie orală şi maxilo-facială.vol .I. Editura Medicală, Bucureşti,1995 23. Butterworth JF IV, Strichartz GR: Molecular mechanism of local anesthesia: a review, Anesthesiology 72:711-734, 1990. 24. Chafen JJ, Newberry SJ, Riedl MA, et al: Diagnosis and managing common food allergies : a systematic review, JAMA 303: 1848-1856, 2010. 25. Ciurcanu O.E.: Optimizarea tehnicilor de anestezie loco-regională în chirurgia orală. U.M.F. Gr. T. Popa, Iaşi, 2010 26. Covino BG, Vassollo HG: Local anesthetics: mechanisms of action and clinical use, New York, 1976, Grune & Stratton. 27. Debra A., Swinn W., Dawd Watkius.: Basic Principles of Pharmacology. Related to Anesthesia, vol. 1, section II: 4:43.,2002 28. Dionne R., Gordon S.M.: Assessing the need for anesthesia and general sedation . J. Amer. Dent. Assoc., 128: 167-173, 2004 29. Donovitch G.M.: Handbook of kidney transplantation (4th ed), Lippincott, Philadelphia, 2005. 30. Dumitrescu S., : Curs de Farmacologie . Litografia UM.F., Iaşi, 1987 31. Evers H,.: Haegerstam traduir par Cathelin M. Manuel d'anesthésie locale dentaire. MEDSI 32. Fătu C, Frâncu D: Anatomia extremităţii cefalice. Editura Apolonia, 196
Iaşi, 1998. Colecţia Chiron 33. Frasin GH, Cozma N, Chiriac V: Anatomia capului şi gîtului ,vol. II. Litografia I.M.F. Iaşi,1981, editia III 34. Fragiskos D. Fragiskos: Oral surgery, Springer-Verlang Berlin Heidelberg, 2007 35. Gaudy J. F, Arreto Ch. D, Donnadieu S. Techniques analgésique craniocervico-faciale 3 édition, Elsevier Masson,2009 36. Gănuţă N, Canavea I. Anestezia în stomatologie şi chirurgia maxilofacială. Casa de editură Edimpex- Speranţa, Bucureşti, 1993 37. Gănuţă N, Bucur A, Ştefănescu L, Marinescu R, Gănuţă A, Bodnar H. Chirurgie oro-maxilo-facială, vol.II, Editura Naţional,1998 38. Goodman L.S., Gilman A.: The Pharmacological Basis of Therapeutics .7nth ed., Edit. Mac Millan Comp., New York, 2005 39. Grigoraş I. : Anestezie şi terapie intensivă. Principii de bază, Edit. Institutul European , Bucureşti, 95 – 140., 2007 40. Hăulică I. : Fiziologie umană. Ediţia a II-a,Edit. Medicală, Bucureşti , 1996 41. Hupp J.R., Williams S.T.P., Vallerand W.P.: The five minute clinical consult for dental professionals. Edit. Williams Wilkins, Baltimore, 2006 42. Ionescu D.G., Diaconescu V., Mungiu O.C. : Evaluarea durerii. Algeziologie experimentală . Edit. Polirom, Iaşi, 2001 43. Jansen P.A.J. : Potent, new analgesics, tailor made for different purposes. Act. Anesth. Scandinav., 54(3) :262-268, 2001 44. Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D: Local anesthesia of the oral cavity, Philadelphia, 1995, WB Saunders. 45. Kalant H., Roschlau H.: Principles of medical pharmacology. 6thed., Edit. C.W. Mosby Company, New York, 1995 46. Leucuţa S.: Farmacocinetica în terapia medicamentoasă. Edit. Medicală, Bucureşti, 1989 47. Lung T, Juncar M, Onişor F: Infecţiile faciale şi a regiunii cervicale. Editura medicală Bucureşti 2010 48. Maitre P.O. : Drugs in anesthesia .Current Opinions. Anesth.,23:527528, 2000 49. Malamed S., F.,: Knowing your pacient, J Am Dent Assoc 141:3s-7s, 197
2010 50. Malamed SF, Reed KL, Poorsattar S: Needel breakage: incidence and prevention, Dent Clin North Am 54: 745-756, 2010. 51. Malamed S. F,. Handbook of local anesthesia, sixth edition, Elsevier Mosby, 2013 52. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R,Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of ArterialHypertension: The Task Force for the Management of ArterialHypertension of the European Society of Hypertension (ESH) andof the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105–1187. 53. Mancia et al: 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertensionTheTask Force for the management of arterial hypertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Journal of Hypertension, 2013, 31:1281– 1357. 54. Marinescu R: Plastia reconstructivă a defectelor faciale cu lambouri din vecinătate. Editura didactică şi pedagogică, R.A. Bucureşti, 2002 55. Meechan JG: Infiltration anesthesia in the mandible, Dent Clin N Am 54:621-629,2010. 56. Menigaux C. : Consultation pre – anesthesique . Anesthesie, Reanimation, Urgences .Tome I. Universite Paris, VI - Medicines du Monde, 49-75, 1994 57. Morgan E.G., Mikhail M.S.: Chimical Anesthesiology. Appleton and Lange, second edition, 2: 109 – 209., 2005 58. Moore PA, Hersh EV: Local anesthetics: pharmacology and toxicity, Dent Clin North Am 54: 587-599, 2010. 59. Mungiu O.C. : Algeziologie generală. Edit. Polirom, Iaşi, 1999 60. Nechifor M. : Curs de Farmacologie . Litografia U.M.F., Iaşi, 1989 61. Negreş S., Rizescu D.R. : Agendă medicală. Edit. Medicală, Bucureşti, 2005 62. Panaitescu V, Gănuţă N., Roşu M: Anatomia regională a feţei şi gâtului. Editura Naţională Medicală, Bucureşti, 2002. 63. Pipa-Vallejo A, Garcia-Pola-Vallejo M.J. : Local anesthetics in dentistry, Oral Med. Oral Patol. Oral Chir. Bucal, 9(5): 438-440, 2004. 64. Popescu E., Popa C., Gogălniceanu D.: Medicină orală, ed. II.,Editura 198
Junimea, Iaşi; 2008. 65. Popescu E: Chirurgie orală, vol.I. editura Cantes,1999 66. Popescu Val. : Anestezia în stomatologie . Edit. Medicală, Bucureşti , 1971. 67. Public Relations Departement, American Academy of Orthopedic Surgerons: Information statement 1033: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements, Rosemont, III, February 2009, Revised June 2010, American Academy of Orthopedic Surgerons. 68. Rock P., Passannante A.: Preoperative assessment. Anesth. Clin. North Amer., 22(1):77-91, 2004 69. Rosenberg M.B. : Monitoring the dental patient. Oro-facial Pain Management, 2:1-6, 2002 70. Rotaru Al. : Urgenţe, riscuri şi dificultăţi în practica stomatologică. Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1992 71. Rotaru Al., Băciuţ G., Băciuţ M. : Chirurgie maxilo-facială. vol. II, Edit. Medicală, Cluj-Napoca, 2003 72. Segall L, Florea L, Covic A: Dializa peritonială, Editura Polirom Iaşi 73. Seidel HM, Ball JW, Dains J, editors: Mosby’s guide to physical examination, St. Louis, , CV Mosby, 2012 74. Schwenzer N. : Lokalanesthesie. In "Zahnartzliche Chirurgie" by N. SCHWENZER. Band 3. Edit. Georg Thieme Verlag , Stuttgart, 2008 75. Sharaf A.A: Evaluation of mandibular infiltration versus block anesthesia in pediatric dentristry, J Dent Child 64: 276-281, 1997. 76. Ştefănescu O.M. : Posibilităţi şi limite ale chirurgiei dento-alveolare de ambulator la pacienţii cu hepatită cronică cu virus B. U.M.F. Gr. T.Popa, Iaşi, 2007 77. Stollting R.K., Hillier S.C.: Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, Edit. Lippincott Williams & Wilkins, New York , 2006 78. Vasiluţă I, Urtilă E. Anestezia loco-regională în chirurgia orală şi maxilo-facială. Editura Helicom, Timişoara, 1996 79. Vicol C., Voroneanu M., Gogalniceanu D. : Asepsia şi antisepsia în stomatologie, Edit. Shakti, Iaşi, 1995 80. Voroneanu M., Vicol C., Gogălniceanu D. : Chirurgie orală şi maxilofacială - Anestezie generală şi loco-regională . vol. I, Edit. Cariatide, Iaşi, 28-39, 1994 199
81. Timoşca GH, Burlibaşa C. Chirurgie Buco-maxilo-facială. Editura Didactică şi pedagogică Bucureşti, 1983. 82. Wallace P.: Anesthesia in oral and maxillo- facial surgery office : past , present future . J. Amer.Dent.Ass., 115(3): 28-30, 2000 83. Walker IA, Slovis CM: Lidocaine in the tratament of status epilepticus, Acad Emerg Med 4: 918-922, 1997. 84. Watson CB: Respiratory complications associated with anesthesia, Anesth Clin North Am 20: 375-399, 2002. 85. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research. Interdisciplinary Warking Group, Circulation 116:1736-1754, 2007. 86. Yagiela J.A. : Pharmacokinetics. 2nd ed., Edit. The C.W.Mosby Company, St. Louis, 1998 87. Yagiela J.A.: Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 4th ed., Edit. The C.W.Mosby Company, New York, 1998 88. Yagiela J.A. : Principles of Anaesthesia and Sedation. 3rd ed., Edit. The C.W.Mosby Company, New York, 1999 89. Yagiela J.A.: Office based anesthesia in dentistry. .Past, present and future trends. Dent. Clin. Nth. Amer. 43 (2): 201-252, 1999 90. http://c9.go2dental.com/ml_content/health-historypdfs/romanianhealthhistory.pdf
200
