FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUAMANA
TEMA:
ASIGNATURA:
SEMIOLOGIA GENERAL
DOCENTE:
DR. RENAN RAMIREZ VARGAS
ESTUDIANTES:
CJUIRO LLANCAY, MERY LAYME YUCRA, ROSSI ROSMERY QUINTANILLA ENRRIQUEZ, ROSARIO BUSTAMANTE ANGELINO, LIUBING GUIULFO LOPINTA MARCA, MILKA
2018
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE DEFINICIÓN El termino espondilitis se refiere a inflamación de la vértebra o «espondilos» y anquilosante se refiere a compromiso fibrótico o con osificaciones que forman uniones entre articulaciones de la columna. La
espondilitis
anquilosante
(EA),
también
llamada, espondilitis
reumática y espondilitis anquilopoyética o espondiloartritis anquilosante es un proceso reumático autoinmune, progresivo, sistémico e inflamatorio crónico que afecta fundamentalmente a las articulaciones situadas en la columna vertebral y a las que unen la columna a la pelvis (sacroilíacas).
ETIOPATOGENIA La EA es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida en la que la interrelación entre factores ambientales sobre un sujeto genéticamente predispuesto favorece el desarrollo de la enfermedad. Factores Factores g enét enéticos icos : Los científicos han descubierto un gen llamado HLA-B27 que
se encuentra en más del 90% 9 0% de las personas con EA. Es un miembro de la familia de genes asociados al sistema al sistema inmunológico, el inmunológico, el cual defiende el cuerpo contra las infecciones. F actores ambienta ambientale less : Las implicaciones de los factores medioambientales en el
desarrollo de la EA son prácticamente de microorganismos implicado como son la Klebsiella, especialmente la K. género Pneumoniae.
PATOGENIA No se conoce en detalle, pero se sabe que intervienen fenómenos inmunitarios. La articulación sacroilíaca inflamada se encuentra infiltrada de células T CD4 y CD8 y macrófagos, presentando además grandes cantidades de TNF-alfa. En estos pacientes es frecuente observar una elevación de los anticuerpos séricos contra ciertas bacterias intestinales, pero aún no se sabe la función patógena de estos anticuerpos. Una posible explicación de la distribución de las lesiones de la
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE DEFINICIÓN El termino espondilitis se refiere a inflamación de la vértebra o «espondilos» y anquilosante se refiere a compromiso fibrótico o con osificaciones que forman uniones entre articulaciones de la columna. La
espondilitis
anquilosante
(EA),
también
llamada, espondilitis
reumática y espondilitis anquilopoyética o espondiloartritis anquilosante es un proceso reumático autoinmune, progresivo, sistémico e inflamatorio crónico que afecta fundamentalmente a las articulaciones situadas en la columna vertebral y a las que unen la columna a la pelvis (sacroilíacas).
ETIOPATOGENIA La EA es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida en la que la interrelación entre factores ambientales sobre un sujeto genéticamente predispuesto favorece el desarrollo de la enfermedad. Factores Factores g enét enéticos icos : Los científicos han descubierto un gen llamado HLA-B27 que
se encuentra en más del 90% 9 0% de las personas con EA. Es un miembro de la familia de genes asociados al sistema al sistema inmunológico, el inmunológico, el cual defiende el cuerpo contra las infecciones. F actores ambienta ambientale less : Las implicaciones de los factores medioambientales en el
desarrollo de la EA son prácticamente de microorganismos implicado como son la Klebsiella, especialmente la K. género Pneumoniae.
PATOGENIA No se conoce en detalle, pero se sabe que intervienen fenómenos inmunitarios. La articulación sacroilíaca inflamada se encuentra infiltrada de células T CD4 y CD8 y macrófagos, presentando además grandes cantidades de TNF-alfa. En estos pacientes es frecuente observar una elevación de los anticuerpos séricos contra ciertas bacterias intestinales, pero aún no se sabe la función patógena de estos anticuerpos. Una posible explicación de la distribución de las lesiones de la
espondilitis anquilosante es que comparte los epítopos antigénicos del proteoglucano.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Signos que pueden indicar el padecimiento de espondilitis anquilosante: 1. Comienzo del dolor antes de los 35 años. 2. Rigidez de la columna por la mañana, al levantarse levantarse de la cama. 3. Mejoría de los síntomas con la actividad. 4. Comienzo subagudo o mal definido. 5. Duración de los síntomas síntomas mayor de 3 meses. Lo primero que nota la persona perso na que tiene espondilitis anquilosante suele ser un dolor lumbar o lumbago, que se produce por la inflamación de las articulaciones sacroilíacas y vertebrales. Este dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el instante en el que comenzó el síntoma. El lumbago aparece cuando el paciente pa ciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad física. De esta forma el dolor suele ser máximo en las últimas horas de la noche y en las primeras de la madrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama. En estas circunstancias, este síntoma obliga a la persona a levantarse y caminar para notar un alivio e incluso desaparición del dolor. Frente a este dolor inflamatorio de la espondilitis anquilosante hay otro lumbago de origen mecánico que es de inicio brusco, bien localizado por el paciente en una determinada zona de la columna vertebral, mejora con el reposo y empeora con el esfuerzo físico. Este lumbago mecánico no tiene nada que ver con la espondilitis anquilosante, y se debe a malas posturas mantenidas de la espalda, alteraciones en el alineamiento de las vértebras, a un proceso de debilidad con o sin desequilibrio muscular o a una lesión específica (gen eralmente degenerativa) de la columna vertebral. El dolor lumbar inflamatorio del enfermo con espondilitis anquilosante puede extenderse hacia las nalgas, parte posterior del muslo y puede tener un carácter alternante. El dolor espinal, en cualquiera de sus localizaciones se acompaña de una disminución global de toda la capacidad de movimiento de la zona afectada. En algunos pacientes, la enfermedad no comienza en la columna
lumbar, sino que lo hace con inflamación de una o varias articulaciones de las extremidades, generalmente inferiores (rodillas, tobillos o dedos de los pies). Otras veces, el dolor se produce por la inflamación de zonas del esqueleto donde se fijan los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor de talón, dolor en el tendón de Aquiles, dolor en el tórax, etc.). Algunas personas con espodilitis anquilosante pueden tener episodios de inflamación en distintas estructuras del ojo, dando lugar a lo que se denomina “OJO ROJO”. La inflamación se p roduce sobre todo en el iris y de forma ocasional en la
conjuntiva. Los síntomas oculares pueden preceder en el tiempo a la inflamación de la columna vertebral. En algunos enfermos con afectación muy grave de la columna vertebral se pueden producir alteraciones en los pulmones y en las válvulas del corazón. La inflamación y posterior rigidez de las articulaciones de la caja torácica provoca una disminución de la movilidad del tórax, que altera la capacidad para respirar. Por lo tanto, las personas con espondilitis anquilosante deben evitar el hábito de fumar.
EXAMEN FÍSICO
1. INSPECCIÓN El examen raquídeo puede ser poco expresivo en las primeras fases de la enfermedad,
con
movimientos
raquídeos prácticamente normales. Los primeros signos son la pérdida de la lordosis lumbar y la contractura de la musculatura paravertebral lumbar, con limitación de la movilidad de la columna en ambos planos verticales. Al realizar la flexión anterior no se produce la correspondiente inversión de la lordosis lumbar. Esta pérdida inicial de la movilidad no se debe a la fusión de tejidos blandos u óseos, sino al espasmo muscular reflejo secundario a la inflamación subyacente, por lo que mejora ostensiblemente con e l tratamiento farmacológico
y físico. También se observará expansión limitada del pecho, limitación de la columna en tres planos (flexión, rotación y lateralidad) y ritmo del dolor. S IG NO D E LA F LE C HA DE FOR E S TIE R
La cifosis dorsal fisiológica se acentúa, de modo que los hombros y la cabeza se proyecta hacia adelante. Distancia occipital y la pared con el paciente en bipedestación y la espalda apoyada en la pared.
2. PALPACIÓN Dolor
a
la
palpación
de
región
sacroilíaca
bilateralmente, así como en crestas iliacas y trocánter mayor. Limitación de la movilidad lateral y de la flexoextensión del tronco. Limitación de movimientos de lateralización y rotación cervical. Limitación de expansión torácica. Existen diversas maniobras no específicas de la EA para es tablecer la limitación de la movilidad y valorar su evolución. Las más utilizadas son:
DISTANCIA
DEDO-SUELO:
Permaneciendo el paciente en bipedestación se le indica que sin flexionar las rodillas llegue con los dedos al suelo. Su fiabilidad está limitada, ya que si la movilidad de las caderas permanece
indemne
distancia puede ser normal aún en presencia de anquilosis lumbar
esta
PRUEBA DE SCHÖBER: Con el paciente en bipedestación, se marca la apófisis espinosa de L5 y se realiza otra señal 10 cm por encima. Se le pide que realice una flexión máxima del raquis lumbar y se mide la distancia entre ambas marcas. Se considera normal un incremento igual o superior a 3 cm
DISTANCIA OCCIPUCIO PARED: Con los talones y las nalgas pegados a la pared se le pide que intente aproximar el occipucio a la pared. En condiciones normales la distancia debe ser 0.
DISTANCIA MENTÓN MANUBRIO-ESTERNAL: En el individuo normal debe ser 0. Cuantifica el grado de movilidad de la columna cervical. En fases avanzadas de la enfermedad se produce pérdida progresiva de esta movilidad, con desplazamiento del cuello y la cabeza hacia delante (actitud de la cabeza en flecha). De forma que el paciente para mirar lateralmente se ve obligado a girar todo su cuerpo y para poder elevar la mirada ha de adoptar una inclinación del tronco hacia atrás flexionando ligeramente las rodillas (posición del esquiador)
EXPANSIÓN TORÁCICA: Se mide, a nivel del cuarto espacio intercostal, la diferencia entre la máxima expansión de la cavidad torácica durante la inspiración forzada con la mínima existente durante la espiración forzada. Debe ser mayor o igual a 5 cm.
MANIOBRA DE ERICHSEN: Con el paciente en decúbito supino se comprimen ambas crestas ilíacas realizando una aproximación forzada de ambas espinas ilíacas anterosuperiores.
MANIOBRA DE VOLKMAN: En la posición anterior se separan con ambas manos las espinas ilíacas anterosuperiores.
MANIOBRA DE FABERE: Consiste en la flexión, abducción y rotación externa situando el tobillo sobre la rodilla opuesta dibujando un cuatro cuando se explora la sacroilíaca derecha y un cuatro invertido cuando se estudia la izquierda. Con una mano se mantiene fijo el iliaco del miembro extendido y con otra se presiona la rodilla flexionada.
DIAGNOSTICO:
HERNIA DISCAL Es una patología muy frecuente, sobre todo a nivel cervical y lumbar de la columna por ser los segmentos más móviles. Los movimientos más amplios son los de flexoextensión. Los espacios de mayor movilidad son: C4 - C5 - C6 y L4 - L5 - S1. El canal espinal aloja la médula espinal llegando ésta hasta L1- L2, donde aparece la cola de caballo, por lo que a partir de este nivel la patología será radicular, y no medular.
Unidad vertebral Formada por los cuerpos vertebrales, que se articulan unos con otros. Estos cuerpos vertebrales están separados por discos intervertebrales. Existen ligamentos que refuerzan las articulaciones (longitudinales comunes anterior y posterior, interespinosos, intertransversos, capsulares); los ligamentos son:
Anterior: ligamento longitudinal común anterior (une los cuerpos saltándose
los discos).
Posterior: ligamento longitudinal común posterior (se inserta en el anillo del
disco y salta los cuerpos).
Ligamento amarillo: une los arcos vertebrales por detrás.
Disco intervertebral, formado por:
Anillo fibroso: formado por capas concéntricas de tejido fibroso de d isposición
helicoidal y fibras colágenas tipo I. Más denso en la parte anterior; se ancla por las fibras de Sharpey al cuerpo.
Placas cartilaginosas limitantes: capa de cartílago hialino, límite entre el disco
y la lámina cribosa del cuerpo vertebral, área de la esponjosa que permite el paso de nutrientes al disco.
Núcleo pulposo: Formado en torno a los restos de la notocorda -
Celularidad muy escasa, disminuye con la edad.
-
El agua del disco está unida de forma iónica reversible a las macromoléculas del anillo y de la matriz (el agua le da elasticidad)
-
La matriz aumenta de la periferia al centro del disco y la forman glucoproteinas, mucopolisacaridos y ácido Hialurónico, condroitin y keratansulfato. Macromoléculas sintetizadas por los condrocitos, tienen una vida media entre 2 y 14 días.
-
Forman una red que da la elasticidad y viscosidad al disco por su capacidad de fijar agua.
FISIOPATOLOGÍA DE LA DEGENERACIÓN DISCAL Factores condic ionantes de la deg eneración dis cal
Los factores que influyen en la degeneración del disco interverteb ral son numerosos y pueden dividirse en:
Edad: los fenómenos degenerativos del raquis forman parte del proceso normal de envejecimiento. La degeneración comienza en la se gunda década en hombres y en la tercera en mujeres. A los 40 años están degenerados de forma moderada el 80% de los discos en los hombres y 65% en las mujeres.
Factores genéticos: Esta influencia ha sido demostrada tanto en estudios con gemelos, como en familiares de enfermos intervenidos de hernia discal lumbar.
Microtraumatismos
Factores ambientales: el porcentaje de degeneración discal es mayor en fumadores que en no fumadores. El tabaco disminuye el aporte vascular al disco a través de los platillos vertebrales, provocando hipoxia y degeneración, así como una disminución en la producción de colágeno tipo II en el núcleo; también influyen otros factores como el trabajo pesado, ciertos deportes, exceso de peso y volumen corporal. Si la degeneración de la columna lumbar es un proceso habitual del envejecimiento, la aparición de sintomatología (fundamentalmente dolor) diferenciará lo fisiológico de lo patológico.
Hernia discal: es la salida del núcleo pulposo de su localización normal. Está migración podrá ser hacia la periferia, a través de un anillo fibroso roto, o cráneocaudalmente (hernias de Schmorl). Los niveles más frecuentemente implicados son: L4-L5 y L5-S1. Los tipos de hernias y lesiones discales es la siguiente: 1) La fisura discal consiste en el desgarro de la envuelta fibrosa del disco. La forma más típica es la fisura radial, en la que el desgarro es perpendicular a la dirección de las fibras. 2) La protrusión discal consiste en un desplazamiento de material discal fuera de los límites externos del disco.
Etiología Las principales causas que originan una hernia discal son las siguientes:
Por degeneración o envejecimiento articular, con formación de osteofitos vertebrales. No se conocen aún los mecanismos pero se han reportado la existencia de varios genes.
Por microtraumatismos.
Por un mecanismo repetitivo de flexión - extensión del tronco cargando mucho peso (profesiones donde se exige grandes esfuerzos). Una continua presión sobre el disco hace que éste se vaya deteriorando.
Por movimientos de rotación continuados en el tiempo (profesiones donde se está mucho tiempo sentado, realizando continuos cambios de dirección y sentido mediante sillas giratorias, impulsadas la mayor parte de las veces por los pies - efecto cizallamiento).
Por exceso de peso y volumen corporal, acentuándose el riesgo con un abdomen voluminoso. Se produce entonces una presión excesiva en la parte posterior vertebral debido al acentuamiento de la curva lordótica lumbar (hiperlordosis).
Atrofia de la musculatura paravertebral dorso lumbar.
Características clínicas: -
Los síntomas pueden iniciarse con una lumbalgia que transcurre en días o semanas, en ocasiones es súbito.
-
Rara vez se identifican los factores desencadenantes.
-
El dolor alivia al flexionar la rodilla y el muslo.
-
El dolor se agrava con la tos, el estornudo o los esfuerzos de defecación.
Exploración: perdida de la lordosis lumbar fisiológica, escoliosis derecha o izquierda, alteraciones motoras, la flexión del tronco provoca un dolor en la pierna, las presiones de las masas musculares paravertebrales podrían desencadenar dolor. -
Se le hará caminar de puntillas (S1)
-
Se le hará caminar de talones (L5)
-
Oponerse al movimiento de flexión del pie (L5) y al movimiento de extensión
-
Se verificará la fuerza del cuádriceps (L3 y L4)
-
Se explorará el reflejo patelar o rotuliano (L3 y L4) y el aquiliano para la raíz L5 y S1
Alteraciones sensitivas:
-
Se explora la sensibilidad de la cara anterior del muslo (raíces L1, L2 y L3)
-
Se explora la cara la cara interna de la pierna (L4)
-
La cara externa de la pierna, la mitad interna del dorso del pie incluyendo el dodo mayor (L5)
-
La mitad externa del dorso del pie incluyendo del dedo menor (S1)
Maniobras de Laségue: con el paciente en decúbito dorsal, se eleva el miembro inferior tomándolo desde el talón, con la rodilla en extensión. Si antes de los 70° aparecen dolor o parestesias en banda (a lo largo del miembro inferior y con la distribución propia de la raíz afectada), la maniobra se considera positiva.
Laségue posterior: el paciente con decúbito ventral, se extiende el muslo con la rodilla flexionada. El dolor aparecerá en la región anterior del muslo en la radiculopatía L4.
Maniobra de Bragard: después de efectuar la maniobra de Laségue, si esta es positiva, se desciende levemente la pierna hasta que desaparece el dolor, luego se ejecuta una fuerte dorsiflexión del pie; con ello reaparece el dolor si hay radiculitis.
Maniobra de Neri: tiene un sensibilidad igual o superior a laségue. Con el paciente sentado y con las piernas colgando de la camilla, se le baja la cabeza en forma pasiva, intentando hacer contacto mentón – tórax. La aparición de dolor radicular en la extremidad inferior indica la compresión de la raíz nerviosa.
LUMBALGIA El dolor lumbar es una causa muy frecuente de consulta, deben tenerse en cuenta otras patologías que pueden poner en riesgo la salud o la vida del paciente. La historia clínica y el examen físico van encaminados a determinar el origen del dolor lumbar y a descartar patologías graves. En muchas ocasiones se debe a causas biomecánicas, tales como traumatismos, esguinces o torceduras por estiramientos excesivos. Las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, las fracturas por osteoporosis y los trastornos gastrointestinales y genitourinarios también pueden causar dolor lumbar.
1.- DEFINICIÓN: La lumbalgia se puede definir como aquel dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida desde el borde inferior de las últimas costillas hasta el final de ambos pliegues glúteos. La lumbalgia puede irradiarse por el muslo, generalmente por la parte posterior, sin sobrepasar el hueco poplíteo.
2.- ANATOMIA.- Es el dolor que se localiza por debajo del margen costal inferior y por encima de los pliegues glúteos, asociado o no a dolor de miembros inferiores. Es causado principalmente por injurias musculo-ligamentosas y procesos degenerativos relacionados con la edad que involucran discos intervertebrales y articulaciones.
3.- ETIOLOGÍA: La lumbalgia es un término descriptivo que no representa una enfermedad en sí sino que a un síndrome polietiológico. Se origina por distintas causas y formas siendo las más comunes el sobreesfuerzo físico y las malas posturas. Las causas pueden ser de cuatro tipos: a) De origen mecánico o traumático, con o sin enfermedades degenerativas presentes.
Esguinces y distensiones.
Degeneración de los discos intervertebrales
Hernia o rotura de los discos intervertebrales.
Radiculopatía
Espondilolistesis
Lesiones traumáticas o fracturas
Estenosis espinal
b) Asociada a neoplasias, primarias o secundarias. c) Asociada a infecciones. d) Inflamatorias. Cuando el dolor lumbar es causado por trastornos que afectan a las vísceras, este suele acompañarse de otros síntomas o singos que ayudan a establecer el diagnóstico, principalemente gastrointestinales o genitourinarios. Las principales enfermedades que afectan a las vísceras y pueden provocar dolor lumbar incluyen:
Trastornos gastrointestinales o sistémicos
Trastornos de los órganos pélvicos.
Enfermedades renales
Enfermedades vasculares
Tabla 1. Causas de lumbalgia y su prevalencia
4.- CLASIFICACIÓN: Tradicionalmente se clasifica la lumbalgia en: – Lumbalgia aguda. Duración inferior a 2 semanas. – Lumbalgia subaguda. Duración superior a 2 semanas e inferior a 3 meses. – Lumbalgia crónica. Duración superior a 3 meses.
En la práctica, diferenciar entre dolor agudo y crónico puede crear una imagen falsa de esta enfermedad. A menudo se trata de u n proceso recurrente con gran abanico de posibilidades en su curso clínico. Por un lado, estaría aquel episodio
de dolor lumbar que remite completamente en pocos días o semanas y, por otro, el dolor casi diario durante años con diferentes crisis de exacerbación de la sintomatología. Por tanto, una clasificación más práctica sería: 1. Dolor lumbar agudo. Cuando dura menos de 3 meses. 2. Dolor lumbar agudo recurrente. Episodios de dolor que duran menos de 3 meses pero que se repiten sucesivamente tras un período más o menos prolongado libre de síntomas. Tal vez esta situación sea la más frecuente. 3. Dolor lumbar crónico. Cuando la sintomatología persiste de manera continúa más de 3 meses. 4. Dolor lumbar crónico con reagudizaciones. Sobre un dolor lumbar de intensidad más o menos constante se superponen episodios de lumbalgia más intensa, con características similares a las de la lumbalgia aguda.
5.- SIGNOS DE ALARMA O BANDAS ROJAS Existen patologías que pueden comprometer la salud y la vida del paciente si no se detectan y tratan de manera oportuna; por eso nunca deben omitirse los signos de alarma Sólo cuando uno o más de estos signos de alarma están presentes, se indican los estudios imagenológicos. En el paciente con dolor lumbar crónico en quien se hayan excluido las banderas rojas anteriores, deben buscarse otras causas principalmente psicosociales y labores, que no amenazan la vida pero que incrementan la discapacidad a largo plazo (banderas amarillas). Tabla 2. Banderas rojas para dolor lumbar
Tabla 3. Banderas amarillas para dolor lumbar
6.- EXAMEN FISICO: 1.
Inspección Paciente desvestido y de pie. Ver alineación y curvas de la columna, posibles asimetrías. Movilidad
Flexión anterior: Prueba de Schober: Se marcan dos líneas, una en la unión lumbosacra y la segunda 10 cm. por encima. Con la flexión completa se vuelven a medir. Debe aumentarse la distancia en más de 5 cm.
Flexión lateral: P. de la cuerda de Forrestier: Paciente en bipedestación. Se insta al paciente a lateralizarse palpando la musculatura que en condiciones
de normalidad debe relajarse en el costado cóncavo. Es + si no desaparece la contractura del lado flexionado. 2. Palpación Palpar apófisis espinosas. Determinar contracturas musculares y puntos dolorosos. Maniobras para evaluación de la cadera: El dolor lumbar y el dolor de cadera pueden confundirse en ocasiones; para diferenciarlos se utilizan las maniobras de Patrick y de percusión del talón a) Maniobra de Patrick: Con el muslo y la pierna flexionados a 90 grados, el examinador rota interna y externamente la cadera del paciente; si se produce dolor o se percibe restricción del movimiento se hace diagnóstico de enfermedad de la cadera. b) Maniobra de percusión del talón: El examinador percute el talón del paciente con el puño mientras éste mantiene la pierna extendida; si se produce dolor se hace diagnóstico de dolor de cadera
.
Exploración neurológica
Maniobras con elevación de la pierna extendida se recomiendan en ciáticas de adultos jóvenes. En mayores pueden ser normales.
Maniobra de Lasègue. Los falsos + aumentan con la edad (fig.3)
M. Bragard. Si se reproduce el dolor indica afectación radicular (fig.4).
M. Lasègue contralateral. Fiabilidad muy alta.
M. Lasègue posterior: Signo de Leri. Cruralgia (L4) (fig. 6).
M. Kerning (verdadero Lasègue) (fig. 5).
Flexión dorsal del 1º dedo y del pie: + afectación L5. Equivalente a caminar de talones (fig. 8).
Flexión plantar del pie: + afectación S1. Equivalente a caminar de puntillas (fig.9)
3. Percusión: La percusión de cada proceso espinoso vertebral con el martillo de reflejos en búsqueda de dolor es una técnica útil para localizar las lesiones vertebrales (absceso espinal, neoplasias y fracturas).
I.
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS
7. ESTUDIOS RADIOLOGICOS Las radiografías estándar (columna vertebral lumbar de frente y perfil y pelvis de frente, con carga) se recomiendan únicamente en los siguientes casos: • Sospecha de lumbalgia secundaria (banderas rojas). • Evolución de más de 7 semanas. • Infiltr ación o cirugía inminente. • Signos de gravedad neurológicos.
Si el contexto clínico lo justifica y tras un estudio radiológico estándar, en un segundo momento se puede efectuar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM). La RM raquídea resulta interesante para estudiar la componente inflamatoria ósea y muscular y para buscar líquido en las articulaciones interapofisarias posteriores cuando se produce una crisis congestiva de artrosis. También exhibe
claramente los elementos nerviosos intraóseos (médula espinal, raíces nerviosas). La TC de la columna vertebral lumbar se emplea para estudiar el componente óseo y, sobre todo, para discriminar los conflictos radiculares de naturaleza ósea o discal. También resulta útil para evaluar las dimensiones del conducto lumbar. En la lumbalgia común brinda escasa información y no debe prescribirse de manera sistemática. Puesto que en la lumbalgia común no existe una concordancia perfecta entre lesiones e imágenes, es necesario interpretar los es tudios con cautela. También se ha de estar alerta para no relacionar sistemáticamente unas anomalías radiológicas triviales o frecuentes (lumboartrosis, secuelas de la enfermedad de Scheuermann, enfermedad de Forestier) con los síntomas que describe el paciente. Éste debe poseer suficiente información sobre la escasa correlación anatomoclínica, de manera que las imágenes radiológicas no ejerzan un efecto ansiógeno.
FIBROMIALGIA DEFINICIÓN La Fibromialgia o también llamada Síndrome Fibrosítico es un desorden reumático no articular caracterizado por dolor músculo esquelético crónico generalizado, con presencia de puntos anatómicos de sensibilidad exquisita, rigidez, fatiga, trastornos del sueño, ansiedad, depresión, dismenorrea, parestesias matinales y síndrome de colon irritable. El dolor no puede ser explicado por trastornos degenerativos o inflamatorios.
EPIDEMIOLOGIA En la clínica, el diagnóstico de FM se establece en cerca de 2% de la población y es mucho más frecuente en mujeres que en varones, con una proporción de alrededor 9:1. Sin embargo, en encuestas mundiales de población, la tasa de prevalencia es de entre 2 y 5%, con una proporción entre varones y mujeres de sólo 2 a 3:1 y con una serie de variaciones que dependen del método de verificación. Estos datos de frecuencia son similares en cualquier nivel socioeconómico. Hay factores culturales que son importantes para determinar si los pacientes con síntomas de M buscarán atención médica; no obstante, incluso en las culturas en las que no se espera que la ganancia secundaria tenga una función importante, la frecuencia de FM permanece dentro de estos límites.
ETIOLOGÍA La causa es desconocida y probablemente multifactorial. Algunos pacientes niegan la existencia de factores desencadenantes; otros señalan enfermedades víricas, traumatismos, intervenciones quirúrgicas o sobrecargas emocionales. Es frecuente hallarla en coincidencia con otras enfermedades reumáticas, como la artritis reumatoide o el LES, y también con procesos infecciosos, como la enfermedad de Lyme, y la infección por el HIV y otros virus como de Coxsackie B o Parvovirus B19. No obstante, nunca se ha podido demostrar una relación directa.
FISIOPATOLOGIA Al no tener una etiología bien clara y definida la fisiopatología de la fibromialgia se sostiene en base a postulados, los cuales sugieren que:
Existe una alteración funcional de la modulación del dolor en el sistema nervioso central. La hiperexcitabilidad de los nocireceptores periféricos (hiperalgesia primaria) conduciría a una sensibilización central de las neuronas del asta dorsal de la médula y a una respuesta dolorosa incrementada (hiperalgesia secundaria). Esto se conoce como fenómeno de wind up y se debe a una activación y despolarización de los receptores N -
metil-d-aspartato (NMDA).
Otro mecanismo que se postula es la disfunción de los mecanismos inhibitorios nociceptivos por déficit de serotonina. Ambos mecanismos, sensibilización central y disfunción inhibitoria, pueden actuar sinérgicamente. Los estudios de imagen con resonancia magnética funcional han mostrado anormalidades en áreas cerebrales implicadas en el dolor y en las emociones, como la amígdala o el tálamo. Estas alteraciones podrían tener una base genética puesto que un reciente análisis de los polimorfismos de la enzima catecol-O-metiltransferasa, que inactiva las catecolaminas, indica que los genotipos LL y LH se encuentran más frecuentemente en la fibromialgia que en los controles.
También existen alteraciones neuroendocrinas como una respuesta
atenuada de las glándulas suprarrenales frente a las situaciones de estrés, lo que podría causar fatiga y falta de potencia muscular, o como el déficit de liberación durante el sueño de somatomedina C, que limitaría la capacidad de reparar los microtraumatismos fisiológicos de los músculos. Se han comprobado alteraciones del ritmo del sueño, y en algunos pacientes las ondas alfa (presentes en vigilia y en la fase REM del sueño) se entremezclan con las ondas delta durante la fase IV del sueño no REM. Son habituales las alteraciones psicológicas y un nivel alto de ansiedad y depresión, por lo que algunos autores creen que formaría parte del espectro de las enfermedades psiquiátricas. Finalmente, una hipótesis formulada recientemente propone
que la causa radica en un trastorno del sistema nervioso autónomo, ya que los pacientes presentan hipotensión o taquicardia postural ortostáticas tras maniobras exploratorias, sugestivos de una actividad aumentada del sistema nervioso simpático que, no obstante, presentaría una reactividad disminuida frente al estrés.
CUADRO CLINICO
Dolor e hipersensibilidad: El síntoma más frecuente en las personas con fibromialgia es el dolor generalizado, que casi siempre se ubica por arriba y debajo de la cintura, en ambos lados del cuerpo y abarca los huesos de la cabeza y el tronco (cuello, espalda o tórax). Este dolor es mal circunscrito, difícil de ignorar, intenso y reduce la capacidad funcional. Para establecer el diagnóstico de fibromialgia es necesario que haya existido dolor durante la mayor parte del día, la mayor parte de los días y cuando menos durante tres meses.
Síntomas neuropsicológicos: De manera concomitante los pacientes con fibromialgia también manifiestan fatiga, rigidez, trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad y depresión. Estos síntomas están presentes en diferentes grados de intensidad en muchos de los pacientes con fibromialgia, pero no están en todos los pacientes ni en todo momento en un paciente determinado. En relación al dolor, sin embargo, dichos síntomas reper cuten en mayor o menor medida en las actividades cotidianas y la calidad de vida. La fatiga es muy frecuente en personas que reciben atención de primer nivel y en quienes han sido ya diagnosticados. El dolor, la rigidez y la fatiga empeoran con el ejercicio o las actividades no acostumbradas (malestar general después del ejercicio). Los trastornos del sueño comprenden dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido y despertar temprano. No obstante la molestia específica, los pacientes despiertan cansados. Algunos pacientes con fibromialgia satisfacen los criterios de síndrome de piernas inquietas y respiración anormal durante el sueño; en algunos casos también se confirma apnea franca del sueño. Los síntomas co gnitivos se caracterizan
por lentitud para pensar, dificultad para concentrarse, dificultad para recuperar palabras y pérdida de la memoria de corto plazo. Los estudios han demostrado alteraciones de la función cognitiva en estos dominios en los pacientes con fibromialgia, si bien la velocidad del procesamiento corresponde a la edad. A menudo se acompaña de ansiedad y depresión y la prevalencia de trastornos del estado de ánimo en estos pacientes es cercana a 80%. Si bien no es necesario ni suficiente que exista depresión para diagnosticar esta patologia, es importante buscar una depresión mayor y anhedonia. El análisis de los factores genéticos que probablemente predisponen a padecer FM revela vías neurobiológicas compartidas con los trastornos del estado de ánimo, lo que ofrece la base para suponer que existe comorbilidad.
DIAGNOSTICO El diagnostico se realiza de acuerdo a los criterios del American College of Rheumatology (cuadro1-1) permiten clasificar un proceso como fibromialgia en
presencia de dolor generalizado en al menos 11 de 18 puntos sensibles positivos (tienen una sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 81%). Sin embargo, la fibromialgia tiene un espectro continuo, y pacientes con menos de 11 puntos positivos pueden padecerla. En el diagnóstico diferencial deben considerarse la polimialgia reumática, el hipotiroidismo, diversas miopatías, las enfermedades reumáticas inflamatorias, el síndrome de fatiga crónica y los síndromes miofasciales. Con el fin de facilitar el diagnóstico de esta entidad, el American College of Rheumatology ha propuesto unos criterios preliminares, que no requieren
examen de los «puntos sensibles» y que se basan en un índice de dolor y en una escala de intensidad de los síntomas. Con estos nuevos criterios se detectan un mayor número de casos en varones que con los criterios basados en la presencia de «puntos sensibles».
Antes, los criterios de clasificación del American College of Rheumatology exigían que el paciente percibiera 11 de los 18 puntos como dolorosos para establecer el diagnostico de fibromialgia. En la práctica actual, la hipersensibilidad es una variable
continua y no es necesaria la aplicación estricta de un umbral categórico para los detalles diagnósticos.
Los criterios más recientes eliminan la necesidad de tener puntos dolorosos y más bien se centran en síntomas clínicos como dolor generalizado y síntomas neuropsicológicos. En el entorno clínico, los criterios nuevos funcionan mejor que los antiguos de los puntos dolorosos. Sin embargo, parece que cuando se aplican los criterios nuevos en poblaciones, el resultado es una mayor prevalencia de fibromialgia y un cambio en la proporción entre géneros, como ya se había comentado párrafos arriba.
ÍNDICE DE DOLOR GENERALIZADO (WPI) Ponga una cruz sobre cada área en la que ha sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre (artritis, lupus, artrosis, tendinitis, etc.).
Cuente el número de áreas que ha marcado, observara que el valor de WPI oscila entre 0-19
ÍNDICE DE GRAVEDAD DE SÍNTOMAS Parte 1 Indique la gravedad de sus síntomas durante la semana pasada, utilizando las siguientes escalas, que se puntúan del 0 (leve) al 3 (grave)
Sume el valor de todas las casillas marcadas, observará que el valor SSParte 1 oscila entre 0 y 9
Parte 2 : Marque
cada
casilla
que
corresponda a un síntoma que ha sufrido pasada.
durante
la
semana
Cuente el número de síntomas marcados, Si tiene 0 síntomas, su puntuación es 0, entre 1 y 10 su puntuación es 1, entre 11 y 24 su puntuación es 2, 25 o más su puntuación es 3. El diagnóstico de fibromialgia estará en dos franjas:
WPI 7 y una SS = 5.
WPI entre 3 y 6 y una SS = 9.
Los afectados que tengan una clínica clara de fibromialgia pero no cumplen los criterios por una pequeña diferencia se ha propuesto el nombre de Parafibromialgia.
SACROILITIS El dolor de la articulación sacroilíaca es una causa frecuente de dolor bajo de espalda, sin embargo, el diagnóstico de artralgia sacroilíaca no es fácil de confirmar y la exploración física de la articulación es controvertido. Ad emás, este diagnóstico a menudo pasa inadvertido para el médico, por lo que la falta de consideración de esta posible causa de lumbal-gia da lugar a tratamientos inapropiados e inadecuados. 1. DEFINICIÓN: La sacroilitis es la inflamación de la articulación sacroilíaca. Esta afección puede ser unilateral, afectando sólo a una de las dos articulaciones, o bilateral,
presentando
inflamación
en
las
dos.
El retraso del diagnóstico de esta patología provoca una continua destrucción de la articulación y la aparición de abscesos (infección e inflamación del tejido) Esta enfermedad puede confundirse con otras dolencias que afectan a dicha zona como la lumbalgia. 2. ANATOMÍA: La Articulación Sacroiliaca es una estructura relevante en el funcionamiento biomecánico humano. Cumple una doble función al ser la porción terminal de la columna vertebral y el cierre posterior de la cavidad pélvica. En la columna vertebral su función es comunicar los esfuerzos biomecánicos a la pelvis y a las extremidades inferiores, por medio de las articulaciones de la cadera
Estructura Articular : La articulaciones sacroilía-cas, sinoviales del tipo anfiartrosico irregular, monoaxiales, en la cual se articulan las carillas articulares del sacro al ilion, están cubiertas de un cartílago articular parecido al fibrocartílago y fibras delgadas ínteróseas, contiene asimismo líquido sino-vial; en las que se presentan elevaciones y depresiones irregulares permitiendo la unión parcial de ambos huesos. Presenta una movilidad limitada (4 grados de movimiento y 1.6 mm de traslación total)
Estructura ligamentaria: La ASI tiene un componente ligamentario muy importante. Los ligamentos dan gran parte de la estabilidad de la articulación y permiten que cumpla su función biomecánica que implica el manejo de un alto estrés asociado con el reposo y el movimiento. Al ser la articulación una diartrodia tiene cápsula articular, ligamentos intrínsecos y extrínsecos. Los iliolumbares que consta de dos haces el superior y el inferior. Los ligamentos iliosacros, el iliotrans-verso sacro, los iliotransverso conjugados
Estructura muscular: Los músculos, aparte de permitir el movimiento, ayudan a amortiguar los esfuerzos ejercidos por las articulaciones y reparte la tensión biomecánica a lo largo de los diferentes tejidos. En la región lumbar este principio se cumple de manera directa y más en la ASI
Inervación: La ASI tiene una estructura mixta (ósea, articular, ligamentaria y muscular) que tiene una inervación muy amplia y múltiple. Dicha inervación proviene de las raíces espinales lumbares (ramos dorsales) de L2 a L5 y todas las raíces sacras, siendo S1 y S2 las más relevantes. Así mismo, hay una inervación por los ramos ventrales de L2 a S2.
Funcion: La función de estas articulaciones es dar soporte al esqueleto axial, así como facilitar el parto, se diferencian de la mayoría de las articulaciones sinoviales por que tienen poca movilidad, lo que explica su estabilidad. El movimiento de la articulación sacroilíaca se limita a un desplazamiento mínimo y a un momento de rotación, salvo cuando se aplica un fuerza considerable o carga axial, por lo tanto la fuerza se transmite a partir de la columna vertebral y se disipa al anillo pélvico, esta rotación es contrarrestada por los ligamentos de soporte que distribuyen la fuerza a los huesos iliacos y a las extremidades.
3. EPIDEMIOLOGIA: La incidencia oscila entre el 10% y el 45%, siendo más frecuente alrededor del 30%.Es una de las causas más frecuentes de dolor pélvico y de dolor durante el embarazo. El dolor sacroiliaco es producido por cambios degenerativos en un 70% de los casos (mayores sobre la superficie iliaca) y en 30% por procesos inflamatorios de origen reumatológico.
4. ETIOLOGÍA: La prevalencia del dolor de la articulación sacroilíaca no está bien estudiado, mecánicamente, hay numerosas etiologías para el dolor de articulación sacroilíaca. Se pueden dividir en intra articulares y extraarticulares
Extra-articular: Las causas más comunes incluyen, enteropatías, fracturas, daño ligamentario y dolor miofascial.
Intraarticular: Infecciones y artritis (causas más comunes)
Dado que la sacroilitis puede describir cualquier tipo de inflamación que se encuentre dentro de la articulación sacroilíaca, puede haber una serie de problemas que la causan. Estos incluyen:
La artritis degenerativa , u osteoartritis de la columna vertebral, puede causar degeneración dentro de las articulaciones sacroilíacas y provocar inflamación y dolor en las articulaciones.
Cualquier forma de espondiloartropatías, que incluye la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica.
El embarazo puede causar inflamación como resultado de la ampliación y el estiramiento de las articulaciones sacroilíacas para prepararse para el parto. Además, el peso adicional que se lleva durante la maternidad puede generar una cantidad extra de estrés en las articulaciones SI, provocando un desgaste anormal.
Lesión traumática como caída o accidente automovilístico que afecta la parte inferior de la espalda, las caderas, las nalgas o las piernas.
Una infección dentro de las articulaciones sacroilíacas u otra parte del cuerpo, como una infección del tracto urinario , puede causar inflamación
5. SIGNOS Y SÍNTOMAS: Las personas que sufren de sacroileítis a menudo pueden experimentar los síntomas de varias maneras diferentes, sin embargo, se relaciona comúnmente con la cantidad de presión que se ejerce sobre la articulación sacroilíaca. -Dolor en la zona del sacro: dolor en el glúteo, cadera y en la pelvis - Sensación de quemazón en la pelvis. - Perdida de movilidad. - Aumento de ensibilidad en la zona. - Pérdida de peso. - Dolor al realzar actividades diarias que se intensifica al estar de pie o caminando durante un tiempo prolongado. - Si hay infección puede aparecer la fiebre. - Contracturas musculares de músculos contiguos. - Fiebre en caso de que haya infección. 6. DIAGNOSTICO: La sacroilitis puede ser algo difícil de diagnosticar porque los síntomas que se manifiestan también pueden ser causados por otras afecciones más comunes. Si un médico sospecha sacroileítis, generalmente comenzarán su diagnóstico realizando un examen físico
Exploración Física: Para la exploración física se cuenta con una serie de 12 pruebas las cuales fueron emitidas por un comité de expertos y se concluye que estas son las que más pueden tener especificidad para el dolor de la ASI. Consisten en lo siguiente:
La prueba de Gillet: se realiza en el paciente de pie y las piernas separadas por unas 12 pulgadas aproximadamente, se palpa el proceso espinoso de S2 y las espina iliaca posterosuperior se pide al paciente que eleve la pierna como si fuera a dar un gran paso, la prueba resulta positiva si no se desplazan de la misma forma ambas estructuras.
La prueba de compresión pélvica: esta se realiza colocando las manos sobre las crestas iliacas y los pulgares sobre las espinas iliacas
anterosuperiores se comprime la pelvis hacia la línea media, se considera positiva si produce dolor alrededor de la ASI.
La prueba de Patrick de fabere: (flexión- abducción- rotación externa o del 4): se lleva el muslo a la abducción y rotación externa apoyando el tobillo sobre la rodilla opuesta (el paciente forma un cuatro con sus miembro inferiores), después fijando la espina iliaca anterosuperior contralateral, se presiona hacia abajo la rodilla flexionada. si se presenta dolor a nivel ASI se considera positiva.
La prueba de Gaenslen: con el paciente ende cubito dorsal se deja que una pierna caiga hacia fuera de la camilla, mientras la otra se flexiona y se lleva contra el tórax. Esto provoca dolor en la articulación sacro iliaca correspondiente al miembro que cae fuera de la camilla.
La prueba del flamenco: donde se pide al paciente que se sostenga en un pie del lado afectado se le solicita que salte, el dolor en la región de la ASI indica una prueba positiva.
La prueba de “juego articular” se realiza colocando las manos cruzadas
sobre el sacro, la primera en la parte alta de la articulación y la segunda sobre el piriforme se aplica fuerza y se percibe el movimiento de la articulación lo que la considera positiva.
La prueba del empujón del muslo: consiste en aplicar tensión a la articulación a través de la rotación del fémur. Dreyfuss: concluye en su estudio que ninguna por si sola tiene un valor diagnóstico especifico. Broadhurst: demostró que tres pruebas clínicas positivas o más son de un alto valor predictivo de dolor de la ASI.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: El dolor de la ASI se confunde a menudo con el esquince lumbar, bursitis lumbar, fibromiositis lumbar, artritis, y trastornos de los nervios, plexos y medula espinal lumbar. Se deben de obtener imágenes radiológicas y de resonancia magnética de columna lumbar para descartar estas patologías. El dolor de la ASI se diferencia del dolor lumbar pidiendo al
paciente que se incline hacia delante mientras está sentado el dolor lumbar va a aumentar con esta prueba.
7. Examenes auxiliares
Radiografía simple de la articulación sacroiliaca La proyección radiológica ideal para visualizar la ASI incluye una orientación anteroposterior con incidencia del rayo de tipo ascendente perpendicular a la cara anterior del sacro.
Tomografía es de utilidad en el diagnóstico de las patologías de la A SI, porque de manera específica reconoce las zonas de erosión, detalla el sitio exacto de lesión sacroiliaca y diferencia el componente inflamatorio del mecánico. La tomografía identifica cambios degenerativos leves, incluso pequeñas lesiones y, sobre todo, permite visualizar muy bien la interlinea articular
Resonancia Su sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de las patologías sacroiliacas es similar a la tomografía. Igualmente, permite identificar claramente los cambios en la médula ósea de los huesos relacionados con la ASI
CONCLUSIONES
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Actualmente no existe ningún tratamiento capaz de curar la espondilitis anquilosante, considerada segunda patología más frecuente en el área de reumatología. Recomendable para el paciente con EA entrenamiento físico, relajación en un medio acuático para mejorar la calidad funcional y disminuir la gravedad de la enfermedad y asi dar una mejor calidad de vida del paciente.
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La hernia discal es común en personas mayores y puede haber compresión de los nervios, y mayormente hay lesión en la región lumbar y las maniobras más usadas son la de Laségue y la de Neri.
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La Fibromialgia o también llamada Síndrome Fibrosítico es un desorden reumático no articular caracterizado por dolor músculo esquelético crónico generalizado, con presencia de puntos anatómicos de sensibilidad exquisita, rigidez, fatiga, trastornos del sueño, ansiedad, depresión, dismenorrea, parestesias matinales y síndrome de colon irritable.
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La lumbalgia es aquel dolor en el dorso del tronco que puede situarse en cualquier punto de la región comprendida desde el borde inferior de las últimas costillas hasta el final de ambos pliegues glúteos.
- La sacroileitis es un dolor que se puede confundir con otros dolores de la columna es por eso que s necesario hacer el diagnóstico correcto Su diagnóstico no es fácil, por la limitación en el conocimiento de su estructura y de sus hallazgos clínicos cuando está alterada.
