SINDROMES GERIATRICOS
SINDROMES GERIATRICOS Patricio Herrera Médico Geriatra, Instituto Nacional de Geriatría Santiago, 2013
Resumen: Los Los Sínd Síndro romes mes Geriá Geriátri tricos cos,, son los los patr patron ones es especi especiale ales s de cómo cómo se presentan las enfermedades en los adultos mayores. Muchas veces son la únic única a form forma a en que que se pres presen entta una una enfe enferm rmed edad ad o pued puede e ir acomp acompañ añad ado o de un cuad cuadro ro clíni clínico co habi habitua tual. l. En este este docu documen mento to se trab trabaj ajar aran an 10 gran grande des s Sínd Síndro rome mes s Geri Geriát átri rico cos, s, los los cual cuales es será serán n detallados para el cabal conocimiento de los profesionales de la salud.
Objetivo
Conocer los Síndromes Geriátricos, poder identificarlos correctamente y tomas acciones clínicas pertinentes para su tratamiento.
Palabras claves: Síndromes geriátricos, patologías, enfermedades adultos mayores. Desde el punto de vista clínico, en términos muy generales, podríamos decir que lo característico en los Adultos Mayores son la cronificación de las las enfe enferm rmed edad ades es,, la como comorb rbil ilid idad ad,, la pres presen enta taci ción ón atíp atípic ica a de las las enfermedades que nos puede confundir en el diagnóstico y la presencia de los llamados Síndromes Geriátricos. Estos síndromes geriátricos son “patrones especiales” de presentación de las distintas enfermedades que afectan a los Adultos Mayores, a
vec veces, es, son el ún únic ico o modo de manif nifest estació ación n de aqu quel ella las s enfermedades, y de allí allí la impo import rtan anci cia a de iden identi tifi fica carl rlos os lo más más precozmente posible. Dicho Dicho esto, esto, se deduc deduce e que que el manej manejo o de los los Sínd Síndro romes mes Geriá Geriátri trico cos s amerita amerita el estudio estudio clínico clínico exhaustiv exhaustivo o que nos lleve
a identific identificar ar que
patología (s) puede (n) estar desencadenando este síndrome. Cualquier enfermedad se puede manifestar como un síndrome geriátrico solamente, o bien este síndrome puede ir acompañando al cuadro clínico
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habitual, o a veces, el síndrome va enmascarando o confundiendo la presentación habitual de la enfermedad de base. Podemos decir que el síndrome geriátrico puede ir en forma única, o bien pueden darse de más de un síndrome a la vez. Finalmente, debemos decir que el síndrome puede darse como pródromo, o sea, antes del desarrollo de los síntomas habituales de la enfermedad que se está iniciando, o bien, se pueden dar en cualquier parte de la evolución del cuadro patológico en cuestión. Los síndromes geriátricos son varios, desde mediados de los años 1950 se vienen definiendo, en especial en el Reino Unido En la actualidad nos referimos por lo habitual a los más comunes y mejor estudiados, son los llamados “grandes síndromes geriátricos”, que los podemos resumir en los denominado “ 10 grandes síndromes geriátricos” o “Gigantes de la geriatría”, como se refieren a ellos los Norteamericanos, y que a señalar son: •
Caída frecuente (y Trastornos de la Marcha).: Para algunos el más importante.
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Dismovilismo: para algunos el segundo más importante de los S. geriátricos.
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Trastornos visuales
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Trastornos auditivos
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Incontinencia
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Malnutrición
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Polifarmacia
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Ulceras por presión
•
Trastornos Cognitivos
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Trastornos del ánimo
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La definición de cada uno de estos síndromes no son del todo consensuados para cada uno de ellos, de tanto en tanto surgen nuevas definiciones, a modo muy general podemos presentar las definiciones más consensuadas:
1.-CAIDA FRECUENTE: No es raro encontrar que bajo esta denominación se incluyan aquí a los “Trastornos de la marcha”, y otras veces se definen por separado. Es obvio que los Trastornos de la marcha cuyas causales van desde las fallas sensoriales como la visión, pasando por toda la constelación de cuadros neurológicos centrales y/o periféricos, incluyendo a trastornos músculo-esqueléticos y ortopédicos etc.; todos ellos van a condicionar, entonces, un mayor riesgo de caídas frecuentes. La caída frecuente se define como la Pérdida involuntaria de la postura en forma repentina con caída al suelo; con o sin lesiones secundarias, y ojala confirmada por un testigo. Es muy frecuente ver que estas caídas no son informadas por el paciente ni por sus cuidadores o familiares, toda vez que se pueden considerar como “parte normal” del envejecimiento. Algunos autores hablan, para definirla como frecuente, de más de 6 caídas al año, otros más de 3 en el último mes, y otros más de una por mes. Lo más usado ha sido más de tres caídas en el último semestre. Obviamente en términos preventivos bastaría una sola caída sin causa aparente para alertarnos desde ya.
Epidemiología: 30 A 40% de las personas mayores que viven en la comunidad experimenta alguna caída en el año. Su incidencia aumenta con la edad: 50% alrededor de los 80 años. Tres veces más frecuente en personas mayores hospitalizadas o institucionalizadas en residencias de larga estadía. 3
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El 50% de los que caen lo hace en forma recurrente. En el 10% de los casos ocurre una lesión grave. TEC complicados, fracturas, etc. En el 70 a 80 % de los casos ocurre en el domicilio: baño, cocina, escaleras (10% de estos casos). En el 50% de los casos, las personas al caer no pueden levantarse sola (síndrome de “long lie” o “de caída prolongada”) y con esto aumenta las consecuencias secundarias. El 5% de los mayores que caen van a requerir de una hospitalización, y la mitad de ellos solamente sobreviven al año.
Causas de las caídas. Aunque habitualmente es difícil establecer una causa única de caídas, se dice por lo tanto que la mayoría de las veces son de origen multifactorial. Para fines más bien didácticos, dentro de las causas se han definido:
a.- Intrínsecas (relacionadas al propio sujeto) tales como aquellas que acompañan al envejecimiento normal: fallas visuales,
locomotoras,
propioceptivas, vestibulares, neurodegenerativas tanto centrales como periféricas, y aquellas alteraciones de la persona mayor producto de cuadros patológicos tanto crónicos ( artrosis, diabetes, hipertensión etc.) como agudos (infecciones, deshidratación, alteraciones electrolíticas etc.), de hecho no pocas veces las caídas preceden al diagnóstico de una sepsis en curso aún no diagnosticada.
b.- Extrínsecas: se refieren más bien a causas “externas al sujeto” tales como las barreras arquitectónicas y ambientales: mala iluminación, malas escaleras, suelo en mal estado, calzados en mal estado, etc. Y, también en este capítulo se incluyen a la acción deletérea de los fármacos, en especial de aquellos que actúan en la esfera neuro-
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psiquiátrica: sedantes, hipnóticos etc. que alteran la alerta y reflejos de la persona mayor.
Trastornos de la marcha: por lo general se incluyen junto a las caídas, aunque no todos los trastornos de marcha llevan necesariamente a una caída, pero son un riesgo altísimo para ello. Dentro de sus causas van los mismos factores Intrínsicos que llevan a caídas. Es importante señalar en este capítulo referente a caídas algunas situaciones especiales:
Síncopes: en general se refieren a caídas precedidas de pérdida de conciencia, son en rigor “urgencias” de tipo neurológicas o cardíacas, que ameritan un estudio de sus causas a la brevedad. (Trastornos del sistema nervioso central, arritmias, hipotensión secundaria a fármacos etc.).
Síndrome post caída: se refiere al temor que muchos adultos mayores presentan de volver a caerse, y por ello van disminuyendo su marcha o bien marchan con temor, simulando un trastorno de marcha aún mayor. Este hecho debe ser siempre descartado y es susceptible de ser rehabilitado a la brevedad, haciendo recuperar la confianza al caminar.
Síndrome de Long lie (caída prolongada): se refiere al hecho que muchos adultos mayores al caer, permanecen mucho rato en el suelo sin poder erguirse por sus propios medios, hecho que puede revertir características dramáticas, sobre todo en aquellos que viven solos. A consecuencia de esto pueden aumentar mortalidad por embolias secundarias a fracturas, neumonías, heridas etc. NOTA: LEER GUIA SOBRE PREVENCION DE CAIDAS MINSAL 2010 http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/ab1f8c5957eb9d59e04001011e016ad7.pdf
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2.-DISMOVILISMO Aunque la falta de movimiento es conocida en la literatura como Inmovilismo, se ha ido usando cada vez más el término dismovilismo (término acuñado en Chile por Dr. Dinamarca en Hospital Geriátrico La Paz de la Tarde de Limache), toda vez que en rigor el Inmovilismo es falta total de movimiento, y aquí incluimos todos los trastornos que llevan a una alteración, aunque sea parcial, del movimiento. En general nos referimos al movimiento necesario para el traslado del sujeto, por sus propios medios, desde un punto a otro, aunque sea en recintos estrechos o cortos, por ejemplo dificultad para trasladarse al baño, al comedor, para levantarse de la cama, de la silla etc. y que llevan a la pérdida de autonomía en etapas más avanzadas. Es interesante recalcar que para algunos autores el Dismovilismo no sólo incluye la pérdida de movimiento desde un estado previo óptimo a uno alterado, sino además, se incluirían todo descenso del movimiento previo (aunque este ya haya estado alterado). El Dismovilismo obliga entonces a la búsqueda a veces no fácil de todas sus causas, que van desde lo psíquico (depresiones,
miedo a caerse
como en el sindrome post caídas, miedo a ser asaltado en la calle, vergüenza a que lo vean con andador o bastones etc.), causas locomotoras, neurológicas. También las restricciones ambientales o barreras
arquitectónicas.
Fallos
sensoriales
(visión,
audición).
Fatigabilidad fácil por sarcopenia (pérdida de masa muscular), disneas respiratorias o cardiogénicas, uso de sedantes o hipnóticos. Calzados o bastones inapropiados.
Dismovilismo agudo. Se refiere a la pérdida del movimiento desde un estado previo independiente a uno de encamamiento, o en sillón, en forma súbita e importante en los últimos tres días. Se debe considerar una urgencia geriátrica que obliga examen médico minucioso, hay autores que revelan una mortalidad de 33% a los tres meses y hasta un 58% al año, luego de este cuadro agudo si no se resuelve. 6
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Dismovilismo Iatrogénico intrahospitalario: se refiere al “reposo absoluto o relativo” indicado casi por norma en los hospitales. Se ha visto que aquellos pacientes con dismovilismo forzado en hospitales, quedan, hasta un 50% de los casos, con dismovilismo a los 3 meses post alta. Las consecuencias más habituales de un dismovilismo son mayor compromiso de fallo muscular (sarcopenia) des acondicionamiento físico, depresión por minusvalía, y en los casos más severos las llamadas escaras o úlceras por presión, posiciones viciosas, retención vesical ( estas tres últimas más habituales en hospitales o casas de reposo) con el cual inician una cadena de eventos que de no revertirse llevan a mayor fragilidad en los casos más leves, mayor dependencia en los moderados y mayor mortalidad en los casos más severos.
3.- TRASTORNO DE LA VISION Se refiere a la pérdida parcial o total de la vista, que altera el desarrollo de las actividades cotidianas: Las causas más habituales aparte de las asociadas al envejecimiento normal (presbicia) son las cataratas, glaucomas, retinopatías etc. Su fallo severo predispone a depresión (no pueden leer), aislamiento no salen del hogar o de la pieza por temor a caerse. En los pacientes “intelectuales o más educados” se producen decepciones con sus oftalmólogos que no le encuentran el lente adecuado o porque después “de la operación quedaron peor”. Esto implica educación a pacientes y familiares sobre expectativas y a la inversa, buenos pronósticos, cuando se intervienen a tiempo. También implica crear estrategias: usar objetos más grandes, mejora de luz de la casa, preferir luz natural,
evitar caídas en el hogar o calle etc. El
MINSAL intenta crear un programa de Rehabilitación visual a nivel país, junto al Programa del Adulto Mayor en los próximos años como estrategia para la prevención de la dependencia.
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4.- TRASTORNO DE LA AUDICION Nos referimos A aquel trastorno de la percepción auditiva que dificulta desde sus formas más leves la comunicación con sus pares, familia, o altera la integración a grupos de personas, o la percepción de la radio, televisión, timbres, alarmas, etc., auto-aislándose o cayendo en depresión o
deprivación social en los casos más severos.
Dentro de sus causas están aquellas asociadas al envejecimiento normal (presbiacusia) a trastornos patológicos más severos (secundarios a uso de aminoglucósidos, traumatismo auditivos en pacientes que fueron trabajadores de industrias textiles por ejemplo en Tomé, Concepción etc.) Para algunos autores la hipoacusia sería esta la tercera patología crónica más frecuente en el anciano después de la Hipertensión y la artrosis. Siempre es bueno recordar que el tapón de cerumen da cuenta de una hipoacusia en algo más de un tercio de los casos, de allí la importancia de un examen del canal auditivo por obligación en los adultos mayores. También recordar que a veces los pacientes con algún grado ya mayor de
demencia
oyen pero
no
entienden
el
lenguaje, (afasia
de
comprensión) y ello se confunde con hipoacusia. Y al revés, muchos pacientes con hipoacusia no manejada (sin audífonos) pasan por depresivos o dementes, sin serlo, debido a la falta de comunicación. Una de las causas más frecuente de depresión en personas mayores hipoacúsicas es la falta de comunicación con su familiares, estos le gritan al hablar, o se mofan de su hipoacusia, y de allí la importancia que la enfermera eduque a familiares cómo comunicarse con ellos: no gritar, sino hablarles lento, modulado, de frente y ayudarse con gestos. A diferencia del fallo de la visión donde la cirugía o los lentes ayudan mucho, acá los audífonos son de rango menor de utilidad, de allí que sea frecuente ver como nuestros adultos mayores desechan los audífonos. Esto muchas veces no se debe a mala calidad de los audífonos, sino a la falta de rehabilitación con el uso de audífonos, de allí que el programa 8
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del Adulto Mayor del MINSAL ha propuesto a FONASA ampliar la canasta GES para el uso de audífonos, incluyendo un control con Fonoaudiología posterior. Lo que está en estudio de factibilidad económica. Hemos visto como es muy frecuente que los adultos mayores no concurren a control en su consultorio por falta de un consultorio amigable con los hipoacúsicos, de allí la importancia de crear estrategias que identifique esta falencia: educar
al personal de ventanillas,
porteros, usar nombres en la puerta y no llamarlos por parlantes o a viva voz, etc.
5.- INCONTINENCIA Aunque en rigor este concepto incluye tanto a la Incontinencia Urinaria como fecal, lejos lo más frecuente es esta última. Se debe reconocer que la incontinencia fecal aunque rara, es de más difícil manejo y más discapacitante, pero afortunadamente menos frecuente.
La incontinencia urinaria por tanto, se define como la “queja de escape involuntaria de orina”, según la última definición de la ICS (Sociedad Internacional de Continencia) en el año 2002. Su mecanismo causal es a veces muy complejo de definir, y no pocas veces, hay más de un factor causal. Las hay transitorias secundarias a infección urinarias por ejemplo) y crónicas que obedecen a trastorno desde el mismo sistema vésico-urinario, hasta lesiones neurológicas tanto centrales como periféricas. Clínicamente se las define en :
De esfuerzo o de
estrés: se produce por aumento de la presión
intraabdominal (tos, risa, ejercicio etc.).
De urgencia o inestabilidad del detrusor: es el tipo más frecuente entre los adultos mayores, se produce por contracciones involuntarias del detrusor, ya por causas neurológicas periféricas o centrales (demencia, Parkinson, espina bífida etc.) o bien por causas no neurológicas, como la llamada vejiga inestable (cistitis, cervicitis etc.) 9
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Por rebalse: por sobredistensión de la vejiga, generalmente secundaria a una obstrucción urinaria baja.
Incontinencia funcional: debida a la incapacidad de llegar al baño, ya por causas físicas, mentales o barreras arquitectónicas.
Incontinencia mixta: por más de un mecanismo de los arriba señalados. Rara vez los adultos mayores consultan por incontinencia, (menos aún los varones) he allí que es importante preguntar al paciente por si presenta
este
problema,
a
veces
más
comprometedor
en
la
independencia y calidad de vida de la persona mayor, de lo que creemos. No es raro ver aislamiento social por este problema, temen salir si se van a orinar. Es causa frecuente de depresión, (en especial en varones), también va asociado a caídas nocturnas al levantarse al baño a cada instante durante la medianoche, no pocas fracturas hemos detectado por “esta vía”, de allí la importancia que junto a la incontinencia indaguemos sobre caídas asociadas a fin de tomar estrategias: sillas - baño al lado de la cama, luz en el pasillo al baño, barreras arquitectónicas etc. Las infecciones urinarias no tratadas por falta de otros síntomas es una causa frecuente, también el uso de diuréticos en la noche (en el día también).
6.- MALNUTRICION Nos referimos acá tanto al exceso como al déficit nutricional. Ambas de igual importancia, una por ser factor de riesgo cardiovascular y otros, y en el caso de la Desnutrición le otorga extrema fragilidad biomédica a los adultos mayores. Junto a la Sarcopenia (pérdida de masa muscular), a la falta de actividad física, la malnutrición, es especial la desnutrición, constituyen los pilares máximos de la fragilidad biomédica, de allí la importancia de su diagnóstico y manejo precoz. 10
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Afortunadamente nuestro país cuenta con una red de Atención primaria en que en la inmensa mayoría de los casos cuenta con profesionales de Nutrición muy activos en el diagnóstico de estas situaciones. La problemática mayor radica quizás en la falta de autocuidado por parte de las personas mayores, o poca colaboración de los familiares en el terma (en especial para las casos de sobrepeso u obesidad), o bien factores sociales y económicos para los casos de desnutrición (situación que escapa al ámbito de salud difícil
propiamente tal, y por ende a veces
de manejar). Esto último justifica por ende el programa PACAM
en la APS. En las bajas de peso el médico deberá buscar todas las causales posibles de falta de apetito, desde aquellas asociadas al envejecimiento mismo como menos olfato y menor sentido del gusto, pasando por fallos masticatorios, falta de dientes, prótesis de mala calidad. Otras causas psicosociales: soledad, abandono, depresión. También buscar fármacos que alteran el gusto: hipnóticos, antibióticos, algunos antidepresivos etc. A causas más “médicas” como trastornos del sist. digestivo, neoplasias ocultas, trastornos tiroideos, (estos últimos sobre todo en el exceso de peso), etc. Muy estratégico sería que el médico participara en la consejería nutricional por parte de la Nutricionista, experiencia muy enriquecedora para ambos profesionales, pero casi no existente en la APS por razones de estructura del funcionamiento histórico de la APS, pero que el envejecimiento poblacional nos llama a cambiar.
7.- POLIFARMACIA Se la reconoce como al hecho de ingerir más de 5 medicamentos símultáneamente. Su importancia radica en el alto riesgo iatrogénico que ello implica, tanto en el nivel ambulatorio como en hospitalizados. De allí que se preconiza la administración seria, cuidadosa, y vigilante de los fármacos, y ojalá disponer de aquellos sólo evidenciados como 11
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necesarios. La constelación cada vez mayor de fármacos, muy patrocinados además por la industria farmacéutica invita a caer en este uso excesivo a veces de medicamentos, y con ello en lo que algunos autores hablan de “manejo inadecuado” en vez de iatrogenia. Como principio básico de la geriatría es “desconfiar” de todo fármaco, y atribuir a éstos cualquier síntoma o signo nuevo, hasta no demostrar lo contrario. En el caso de aquellas situaciones en que no tenemos otra alternativa de caer en polifarmacia, entonces educar a paciente y/o cuidadores en la identificación de los efectos o reacciones adversas medicamentosas (RAM) más habituales o más peligrosos. Es probable que ningún médico conozca el detalle intimo de todos y cada uno de los medicamentos, de allí que se promueve usar pocos, pero bien conocidos. En EE.UU. la primera causa de ingresos a los servicios de urgencia es por efecto RAM.
8.- TRASTORNOS COGNITIVOS Involucra los aspectos deficitarios de cualquiera de los elementos cognitivos superiores: memoria, orientación, praxis etc., pero lejos nos referimos a la necesidad del diagnóstico lo más precoz posible de una posible Demencia y sus variantes: Alzheimer, vasculares, mixtas, etc. Este capítulo ha sido ya desarrollado ampliamente en la APS en los últimos 5 años por este equipo (Instituto de Geriatría y Programa del Adulto Mayor del MINSAL), que será abordado en extenso en este curso, cuando corresponda.
9.- TRASTORNO DEL ÁNIMO Igualmente, esto involucra a los elementos que pueden llevar a un trastorno anímico del adulto mayor, incluidas las causas biológicas (anemia, neoplasias ocultas, hipotiroidismo en especial, infecciones incipientes, demencia incipiente etc.); pero lejos, lo más frecuente es detectar a tiempo una Depresión propiamente tal. 12
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Al igual que para el caso de los trastornos Demenciantes, y por las mismas razones, ello será abordado in extenso en el capitulo que corresponde durante este curso.
10.- ULCERAS POR PRESION También conocidas como “escaras”, en realidad corresponden a la consecuencia deletérea, y no pocas veces fatal, de un dismovilismo, que desgraciadamente se puede dar aún en tiempos muy breves, por ejemplo en el transcurso de una hospitalización misma, y con mayor razón en dismovilismos prolongados, desnutridos, muy obesos etc. Enfermería (en especial las encargadas del programa postrados)
ya conoce
de visitas a
a nivel país la clasificación de escaras, sus
escalas de gravedad etc. Lo importante es recalcar que son prevenibles, que hay que hacer profilaxis en todos los casos posibles, ya que su evolución puede ser muy veloz, tórpida y fatal en el peor de los casos. Para cada uno de estos llamados Grandes Síndromes Geriátricos amerita en estudio exhaustivo de los factores biomédicos que los
pueden
gatillar, y su pronto manejo local o por la especialidad que corresponda, debido no sólo al alto riesgo de Discapacidad o Dependencia que conllevan, sino de mortalidad misma
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