PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email:
[email protected]
FORM BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG PILIHAN TEMPAT RUJUKAN (INFORMED CHOICE) Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Hubungan dengan pasien : Dengan ini menyatakan setuju terhadap : Nama : No. RM : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosa : Di Rujuk ke Rumah Sakit : 1. RSUD Sentot Patrol 2. RSUD Bayangkara
3. RSUD Indramayu 4. ...................................
Haurgeulis, …………………………………2017 Saksi – saksi : Petugas I (Dokter/Bidan/Perawat)
Yang membuat persetujuan
(______________________)
(______________________) Petugas II
(______________________)
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS HAURGEULIS Jl.Raya Gantar KM 1 Telp. (0234) 741593 Desa Haurgeulis Kecamatan Haurgeulis-Indramayu. Email:
[email protected]
BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN NO.
LANGKAH KEGIATAN
1.
Apakah Dokter / Petugas rawat inap memeriksa keadaan pasien ?
2.
Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien / keluarga pasien dan diminta memilih Rumah Sakit tujuan ?
3.
Apakah petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan ?
4.
Apakah Petugas membuat surat rujukan ?
5.
Apakah petugas maminta keluarga untuk melengkapi administrasi ?
6.
Apakah petugas menghubungi sopir ambulan ?
7.
Apakah pasien dirujuk dengan didampingi petugas ?
8.
Apakah setelah kembali dari Rumah Sakit , petugas membuat laporan ?
YA
TIDA K
