PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TANA LIA Jl. Tarakan Jaya No. 021 RT 003 Desa Sambungan, Kode Pos 77453 email:
[email protected] email:
[email protected] phone phone : 085250763061
KALIMANTAN UTARA
FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN PENDAFTARAN
Identitas Pasien N a m a : Tanggal Lahir : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : L / P
Jawaban Ya Tidak
No.
Jenis Evaluasi
1.
Petugas menjelaskan informasi pelayanan yang tersedia tersedia di Puskesmas. Puskesmas. Petugas menjelaskan persyaratan yang harus dibawa saat berobat. Petugas menjelaskan tarif yang berlaku di Puskesmas. Petugas menjelaskan tentang kerja sama dengan fasilitas tempat rujukan (khusus untuk pasien yang memerlukan rujukan). Pasien mendapatkan tanggapan yang jelas ketika meminta meminta informasi kepada kepada petugas.
2. 3. 4.
5.
Tana Lia, Yang Menyatakan,
…………………….
2017
PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS TANA LIA Jl. Tarakan Jaya No. 021 RT 003 Desa Sambungan, Kode Pos 77453 email:
[email protected] phone : 085250763061
KALIMANTAN UTARA
FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI TEMPAT PENDAFTARAN
Identitas Pasien N a m a : Tanggal Lahir : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : L / P
Jawaban Ya Tidak
No.
Jenis Evaluasi
1.
Petugas menjelaskan informasi pelayanan yang tersedia di Puskesmas. Petugas menjelaskan persyaratan yang harus dibawa saat berobat. Petugas menjelaskan tarif yang berlaku di Puskesmas. Petugas menjelaskan tentang kerja sama dengan fasilitas tempat rujukan (khusus untuk pasien yang memerlukan rujukan). Pasien mendapatkan tanggapan yang jelas ketika meminta informasi kepada petugas.
2. 3. 4.
5.
Tana Lia, Yang Menyatakan,
…………………….
2017
