EP 2. Bukti Penyampaian Informasi Tentang Pelihan Rujukan

FORM BUKTI PENYAMPAIAN PENYAMPAIAN INFORMASI  TENTANG PILIHAN TEMPA TEMPAT RUJUKAN RUJUKA N (INFORMED CHOICE)

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Jenis Kela Kelamin min :  Alamat : Hubungan de dengan pa pasien : Dengan ini menyatakan setuju terhadap : Nama : No. ! : Umur : Jenis Jenis Kela Kelamin min :  Alamat : Diagnosa : Di ujuk ke umah Sakit : ". S Horas #nsani %. S &entara

$. S Umum '. ...................................  (ematangsiantar) *****..%+*..

Saksi , saksi : (etugas # -Dokter/idan(erawat0

1ang membuat persetujuan

-22 -22222222222222 222222222 222220

-22 -22222222222222 222222222220  (etugas ##

-22222222222222222222220

BUKTI PENYAMPAIAN INFORMASI TENTANG RUJUKAN

NO.

LANGKAH KEGIATAN

1.

Apakah Dokter / Petugas rawat inap memeriksa keadaan pasien ?

2.

Apakah petugas menjelaskan dan meminta persetujuan pasien / keluarga pasien dan diminta memilih Rumah Sakit tujuan ?

3.

Apakah petugas menghubungi Rumah Sakit tujuan ?

.

Apakah Petugas membuat surat rujukan ?

!.

Apakah petugas maminta keluarga untuk melengkapi administrasi ?

".

Apakah petugas menghubungi sopir ambulan ?

#.

Apakah pasien dirujuk dengan didampingi petugas ?

$.

Apakah setelah kembali dari Rumah Sakit % petugas membuat laporan ?

YA

TIDAK