7. Konsensus Nasional Asma Anak Tatalaksana.pdf

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 1, Juni 2000

49

Topik Khusus

Sari Pediatri, Vol. 2, No. 502000 - 66 Sari Pediatri, Vol.1,2,Juni No.2000: 1, Juni

Konsensus Nasional Asma Anak Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi, Ikatan Dokter Anak Indonesia

Asma telah menjadi epidemi epidemi di seluruh dunia dengan kecenderungan meningkatnya meningkatnya prevalens dan derajat penyakit asma. Untuk menanggulangi asma telah disusun berbagai panduan/konsensus, baik yang bertingkat nasional maupun internasional. Di Indonesia pada tahun 1994 UKK Pulmonologi Pulmonologi IDAI telah mengeluarkan Konsensus Nasional Asma Anak (KNAA) yang direvisi ulang pada bulan Desember 1998. Secara garis besar KNAA terdiri terdiri dari dua bagian, bagian bagian A tata laksana jangka panjang, panjang, dan bagian B penanganan serangan asma. Batasan asma yang digunakan adalah ‘mengi berulang dan/atau batuk persisten dalam keadaan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan’. disingkirkan’. Secara klinis asma dibagi menjadi 3 derajat penyakit, yaitu asma episodik jarang (ringan), asma episodik sering (sedang), dan asma persisten (berat). Dari fungsinya obat asma ada dua kelompok, yaitu obat pereda (reliever) yang (reliever) yang digunakan untuk meredakan gejala/serangan asma bila timbul, misalnya salbutamol dan teofilin. Obat pengendali (controller) atau (controller) atau obat profilaksis adalah obat untuk mengendalikan/mencegah agar gejala/serangan asma tidak mudah timbul, misalnya kromolin dan budesonid. Obat pengendali diberikan pada asma episodik sering, dan terutama asma persisten. Perlu ditekankan bahwa penanggulangan asma tidak bisa semata mengandalkan obat, tapi yang tidak kalah penting adalah penghindaran faktor pencetus. pencetus . Serangan asma mencerminkan gagalnya tata laksana jangka panjang, atau adanya pajanan dengan faktor pencetus. Serangan asma dibagi menjadi 3 derajat, yaitu serangan ringan, sedang, dan berat. Beratnya derajat serangan asma tidak selalu sesuai dengan derajat penyakit asmanya. Misalnya Misalnya asma episodik jarang (ringan) dapat saja mengalami serangan berat.

S

aat ini di seluruh dunia tengah terjadi epidemi asma , yaitu peningkatan prevalens dan derajat asma terutama pada anak-anak, baik di negara maju maupun negara berkembang. Di lain pihak, walaup walaupun un banyak banyak hal yang yang berkai berkaitan tan dengan dengan asma asma telah telah terungkap namun ternyata hingga saat ini, secara keseluruhan asma masih merupakan misteri. Pengetahuan tentang patologi, patofisiologi, dan imunologi asma berkembang sangat pesat, khususnya untuk asma Unit Kerja Koordinasi Pulmonologi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Alamat Korespondensi: Pengurus Pusat IDAI Gedung IDAI, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI/RSCM Jl. Salemba Salemba 6, Jakarta 10430 Telpon: (021) 3148610, Fax.: (021) 3913982 e-mail: [email protected] [email protected]

50

pada orang dewasa dan anak besar. Pada anak kecil dan bayi, mekanisme dasar perkemba perkembangan ngan penya penyakit kit ini masih belum diketahui pasti. Lagipula bayi dan balita yang mengalami mengi saat terkena infeksi saluran napas akut, banyak yang tidak berkembang menjadi asma saat dewasanya. de wasanya. Akibat Akibat ketidakj ketidakjelas elasan an tadi, definisi definisi asma asma pada pada anak anak sulit untuk dirumuskan, sehingga untuk menyusun diagnosis dan tata laksana yang baku juga mengalami kesulitan. Akibat berikutnya adalah adanya under / maupun under / overtreatment. Untuk overdiagnosis maupun mengatasi hal itu perlu adanya alur diagnosis dan tata laksana asma yang disepakati bersama. Secara internasional untuk saat ini panduan penanganan asma yang banyak diikuti adalah Global Initiative for Asthma (GINA) yang disusun oleh National Lung, Heart, and Blood Institute Amerika yang bekerjasama dengan


WHO, WHO, dan dipublikas dipublikasikan ikan pada pada bula bulan n Janu Januari ari 199 1995. 5. GINA juga menyebutkan bahwa asma pada anak sulit didiagnosis. Prevalens asma anak di Indonesia untuk kelompok usia sekolah lanjutan sudah ada, namun sayangnya belum ada data mengenai under / overdiagnosis maupun under/overtreatment. under/overtreatment. Untuk anak-anak, GINA tidak dapat sepenuhnya diterapkan, sehingga Pediatric Asthma Consensus Group dalam pertemuan ketiganya pada bulan Maret 1995 mengeluarkan suatu pernyataan tentang Konsensus Internasional III Penanggulangan Asma Anak (selanjutnya disebut Konsensus Internasional saja) yang dipublikasikan pada tahun 1998. Konsensus adalah kesepakatan bersama bukan suatu SOP (standard ). Selain GINA dan Konsensus operating procedure ). Internasional, banyak negara yang mempunyai konsensus nasional di negara masing-masing misalnya Konsensus Konsensus Australia. Di Indonesia sudah ada Konsensus Nasional Asma Anak Anak (KNA (KNAA) A) yang yang disus disusun un oleh oleh Unit Unit Kerja Kerja Koor Koordin dinasi asi (UKK) Pulmonologi IDAI pada bulan Desember 1994 di Jakarta dan ditetapkan dalam KONIKA (Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak) X di Bukitinggi pada bulan Juni 1996. Berhubung perkembangan yang ada sekarang ini, dan berdasarkan pengalaman penggunaannya sampai saat ini, i ni, maka rumusan r umusan Konsensus Konsensus Nasional Nasional tersebut agaknya perlu ditinjau ulang. Pada acara Simposium Respirologi Anak Masa Kini 11-12 Desember 1998 di Bandung, materi Tinjauan Ulang ini telah disajikan. Selanjutnya pada pertemuan UKK Pulmonologi IDAI 12-13 Desember 1998, materi ini mendapat masukan dari peserta pertemuan dan telah disetujui bersama.

A. Tatalaksana Jangka Panjang Definisi GINA mengeluarkan batasan asma yang lengkap, yang menggambarkan konsep inflamasi sebagai dasar mekanisme terjadinya asma sebagai berikut. Asma ialah gangguan inflamasi kronik saluran napas dengan banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. Pada orang yang rentan, inflamasi ini menyebabkan episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi,

sebagian bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Inflamasi ini juga berhubungan dengan hiperreaktivitas jalan napas terhadap berbagai rangsangan.1 Batasan di atas memang sangat lengkap, namun dalam penerapan klinis untuk anak tidak praktis. Agak Ag akny nyaa kare ka re na it u pa ra pe r umu s Konse Kon se nsus ns us Internasional dalam pernyataan ketiganya tetap menggunakan definisi lama yaitu: Mengi Mengi berulang berulang dan/ atau batuk persisten dalam keadaan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sedangka n sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan. disingkirkan. Konsensus Nasional juga menggunakan batasan yang praktis ini dalam batasan operasionalnya. Sehubungan dengan kesulitan mendiagnosis asma pada anak kecil, dengan bertambahnya umur, khususnya di atas umur 3 tahun, diagnosis asma menjadi lebih definitif. Bahkan untuk anak di atas umur 6 tahun definisi GINA dapat digunakan. 2 Diagnosis Berdasarkan definisi di atas, maka oleh para perumus Konsensus Internasional Penanggulangan Asma Anak disusun suatu alur diagnosis asma pada anak ( Bagan 1). Publikasi Konsensus Internasional pertama 3, kedua 4, hingga pernyataan ketiga 1 untuk diagnosis asma anak tetap menggunakan alur yang sama. Mengi berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal untuk menuju diagnosis. Termasuk yang perlu dipertimbangkan kemungkinan asma adalah anak-anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai satu-satunya tanda, dan pada saat diperiksa tanda-tanda t anda-tanda mengi, sesak, dan lain-lain sedang tidak timbul. Kelompok anak yang patut diduga asma adalah anak-anak yang menunjukkan batuk dan/atau mengi yang timbul secara episodik, cenderung pada malam / dini hari (nokturnal / morning dip), musiman, setelah aktivitas fisik, serta ser ta adanya riwayat asma dan atopi pada pasien atau keluarganya. keluarganya. Untuk anak yang sudah besar (>6 tahun) pemeriksaan faal paru sebaiknya dilakukan. Uji fungsi paru yang sederhana dengan peak flow meter , atau yang lebih lengkap dengan spirometer. Uji provokasi bronkus dengan histamin, metakolin, gerak badan (exercise ), ), udara kering dan dingin, atau dengan salin hipertonis, sangat menunjang diagnosis. 6 Pemeriksaan ini berguna untuk mendukung diagnosis asma anak 51


melalui 3 cara yaitu didapatkannya: 5 • • •

Variab ariabilit ilitas as pada pada PFR PFR atau atau FEV1 FEV1 >15% >15%.. Kenaikan >15% pada PFR atau FEV1 setelah pemberian inhalasi bronkodilator. Penurun enurunan an >15 >15% % pada pada PFR PFR atau atau FEV1 FEV1 sete setelah lah provokasi bronkus.

Variabilitas adalah peningkatan dan penurunan hasil PFR dalam satu hari. Penilaian yang baik dapat dilakukan jika pemeriksaannya berlangsung >2 minggu. Penggunaan peak flow walaupun mahal merupakan flow meter meter walaupun hal yang penting dan perlu dibudayakan, karena selain selai n untuk mendukung diagnosis juga untuk mengetahui keberhasilan tata laksana asma. Berhubung alat tersebut tidak selalu ada, maka Lembar Catatan Harian dapat digunakan sebagai alternatif karena mempunyai korelasi yang baik dengan faal paru. Lembar Catatan Harian dapat digunakan dengan atau tanpa pemeriksaan PFR. 5 Jika gejala gejala dan dan tanda tanda asmanya asmanya jelas, jelas, serta respon responss terhadap pengobatan baik sekali maka tidak perlu pemeriksaan diagnostik lebih lanjut. Bila respons terhadap obat asma tidak baik maka perlu dinilai dahulu apakah dosisnya sudah adekuat, cara dan waktu pemberiannya sudah benar, serta ketaatan pasien baik, sebelum melanjutkan pengobatan dengan obat yang lebih poten. Bila semua aspek tersebut t ersebut sudah baik dan benar maka perlu dipikirkan kemungkinan bukan asma.6 Pasien dengan batuk produktif, infeksi saluran napas berulang, gejala respiratorik sejak masa neonatus, muntah dan tersedak, gagal tumbuh, atau kelainan fokal paru, perlu pe-meriksaan lebih lanjut. Pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah foto Rontgen paru, uji fungsi paru, dan uji provokasi. Selain itu mungkin juga perlu diperiksa foto Rontgen sinus paranaslis, uji keringat, uji imunologis, imunologis, uji defisiensi imun, pemeriksaan refluks, uji mukosilier, bahkan sampai bronkoskopi. 6 Di Indonesia, tuberkulosis masih merupakan penyakit yang banyak dijumpai dan salah satu gejalanya adalah batuk kronik berulang. Oleh karena itu uji tuberkulin perlu dilakukan baik pada kelompok yang patut diduga asma maupun yang bukan. Dengan cara itu maka penyakit tuberkulosis yang mungkin bersamaan dengan asma akan terdiagnosis dan diterapi. Jika pasien kemudian memerlukan steroid untuk asmanya, tidak akan memperburuk tuberkulosis yang diderita karena sudah dilindungi dengan obat.5,6 52

Berdasarkan alur di atas, setiap anak yang menunjukkan gejala batuk dan/atau mengi maka diagnosis akhirnya dapat berupa: • • •

Asma Asm Asma den denga gan n pen penya yaki kitt lai lain n Bukan asma

Klasifikasi Klinis GINA membagi klasifikasi klinis asma menjadi 4, yaitu yait u Asma intermiten, Asma persisten ringan, Asma persisten sedang , dan Asma persisten berat . Dasar pembagiannya adalah gambaran klinis, faal paru, dan obat yang dibutuhkan untuk mengendalikan penyakit. Dalam klasifikasi klasifikas i GINA dipersyaratkan adanya nilai PEF atau FEV1 untuk penilaiannya. 1 Konsensus Konsensus Internasional III juga membagi asma anak berdasarkan keadaan klinis klini s dan kebutuhan obat menjadi 3 yaitu , asma episodik jarang (asma (asma ringan) yang meliputi 75% populasi anak asma, aasma (asma sedang) meliputi 20% populasi, episodik sering (asma dan asma persisten (asma berat) meliputi 5% populasi. 2 Konsensus Nasional juga membagi asma anak menjadi 3 derajat penyakit seperti halnya Konsensus Internasional, tapi dengan kriteria yang lebih lengkap seperti dapat dilihat dalam tabel berikut ini. Lihat Tabel 1.

Tujuan Tatalaksana Tujuan tata laksana asma anak secara umum adalah untuk menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal. Secara lebih rinci tujuan yang ingin dicapai adalah:6 • • • • • •

Pasien asien dapat dapat menj menjala alani ni aktivi aktivitas tas norm normal al seora seorang ng anak, termasuk bermain dan berolahraga. Sesed Sesedikit ikit mungk mungkin in angka angka absens absensii seko sekolah lah.. Gejal Gejalaa tidak tidak timb timbul ul sian siangg ataupu ataupun n malam malam har hari. i. Uji fungsi fungsi paru paru norm normal, al, tida tidak k ada ada varias variasii diurna diurnall yang mencolok pada PEF. PEF. Kebu Kebutuh tuhan an oba obatt semin seminima imall mungki mungkin, n, kuran kurangg dari dari sekali dalam dua tiga hari, dan tidak ada serangan. Efek Efek sam sampin pingg obat obat dapa dapatt dicega dicegah h agar agar tidak tidak atau atau sesedikit mungkin timbul, terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.


Tabel 1. Pembagian derajat penyakit asma pada anak 6

Parameter Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru

Asma episodik jarang (Asma ringan)

1. Frekuensi serangan 2. Lama serangan

<1x / bulan <1 minggu

3. Intensitas serangan 4. Di antara serangan 5. Tidur dan aktivitas 6. Pemeriksaan fisis di luar serangan 7. Obat pengendali (anti inflamasi) 8. Faal paru di luar serangan 9. Faal paru pada saat ada gejala/serangan

Asma episodik sering (Asma sedang)

Asma persisten (Asma berat)

sering hampir sepanjang tahun,

biasanya ringan tanpa gejala tidak terganggu

>1x / bulan >1 minggu tidak ada remisi biasanya sedang sering ada gejala sering terganggu

normal

mungkin terganggu

tidak pernah normal

tidak perlu PEF / FEV1 >80%

perlu, non steroid PEF / FEV1 60-80%

variabilitas >15%

variabilitas >30%

perlu, steroid PEF / FEV1 <60% variabilitas 20-30% variabilitas >50%

Apabila Apabila tujuan tujuan tersebu tersebutt belum belum tercapai tercapai maka maka perlu perlu dilakukan reevaluasi terhadap tata laksananya. laksananya.

Tatalaksana Medikamentosa Untuk tata laksana asma Konsensus Internasional III, masih menggunakan alur yang sama (Bagan 2). Secara umum Konsensus Nasional juga masih menggunakan alur seperti terlihat pada bagan 2. Secara umum Konsensus Nasional juga masih menggunakan alur tersebut dengan beberapa perubahan per ubahan dan penambahan. Dalam alur tersebut terlihat bahwa jika tata laksana dalam suatu derajat penyakit asma sudah adekuat namun responsnya tetap tidak baik dalam 6-8 6- 8 minggu, maka derajatnya berpindah ke yang lebih berat. Sebaliknya jika asmanya terkendali dalam 6-8 minggu, maka derajatnya beralih ke yang lebih ringan.

Asma episodik jarang ( asma ringan ) As ma ep is od ik ja ra ng cu ku p di obat ob at i de ng an bronkodilator beta-agonis hirupan kerja pendek bila perlu saja, yaitu jika ada gejala/serangan.2 Anjuran ini tidak mudah dilakukan berhubung obat tersebut mahal

biasanya berat gejala siang dan malam sangat terganggu

dan tidak selalu tersedia di semua daerah. Di samping itu pemakaian obat hirupan (metered dose inhaler ) memerlukan pelatihan yang benar (untuk anak besar), dan membutuhkan alat bantu (untuk anak kecil/bayi) yang juga tidak selalu ada dan mahal harganya. 7 Bila obat hirupan tidak ada/tidak dapat digunakan maka beta-agonis diberikan peroral. Sebenarnya kecenderungan saat ini teofilin makin kurang perannya dalam tata laksana asma karena batas keamanannya sempit. Namun mengingat di Indonesia obat betaagonis oral tidak selalu ada maka dapat digunakan teofilin dengan memperhatikan kemungkinan timbulnya efek samping.7 Di samping itu penggunaan beta-agonis oral tunggal dengan dosis besar seringkali menimbulkan menimbulkan efek samping berupa ber upa palpitasi. Hal ini dapat dikurangi dengan mengurangi dosisnya serta dikombinasi dikombinasi dengan teofilin. Konsensus Internasional III dan juga Konsensus Nasional seperti terlihat dalam klasifikasi asmanya tidak mengajurkan pem-berian anti-inflamasi untuk asma ringan.2 Di lain pihak, untuk asma intermiten (derajat 1 dari 4) GINA menganjurkan penggunaan kromoglikat sebelum aktivitas fisis atau pajanan dengan alergen. Bahkan untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) GINA sudah menganjurkan pemberian obat pengendali (controller ) berupa anti-inflamasi yaitu 53


steroid hirupan dosis rendah, atau kromoglikat hirupan. 1 Sebagai catatan, GINA menggunakan istilah obat pengendali (controller ) untuk istilah profilaksis yang digunakan oleh Konsensus Internasional. Obat pengendali diberikan tiap hari, ada atau tidak ada serangan / gejala. Sedangkan obat yang diberikan saat serangan disebut obat pereda ( (reliever ). ). Konig menemukan bukti bahwa dengan mengikuti panduan tata laksana yang lazim, yaitu hanya memberikan bronkodilator bronkodilator tanpa anti-inflamasi pada asma ringan, ternyata dalam jangka panjang ( +8 tahun) pada kelompok tersebut paling sedikit yang mengalami perbaikan derajat asma. Di lain pihak, asma sedang yang mendapat kromoglikat, dan asma berat yang mendapat steroid hirupan, menunjukkan perbaikan derajat asma yang lebih besar. Perbaikan yang dimaksud adalah menurunnya menurunnya derajat asma, misalnya dari berat ke sedang atau ringan, bahkan sampai asmanya asimtomatik.8

Asma episodik sering (asma sedang ) Jika penggun penggunaan aan beta-agon beta-agonis is hirupan hirupan sudah sudah lebih dari 3x perminggu (tanpa menghitung penggunaan pra aktivitas fisis), atau serangan sedang/berat terjadi lebih dari sekali dalam sebulan, maka penggunaan antiinflamasi sebagai pengendali sudah terindikasi. 2 Antiinflamasi lapis pertama yang digunakan adalah kromoglikat, dengan dosis minimal 10 mg 3-4 kali perhari. Obat ini diberikan selama 6-8 minggu, kemudian dievaluasi hasilnya. Jika asma sudah terkendali, pemberian kromoglikat dapat dikurangi menjadi 2-3 kali perhari. Sampai sekarang, obat ini tetap paling aman untuk pengendalian asma anak, dan efek sampingnya ringan, yaitu sesekali menyebabkan menyebabkan batuk.2 Nedokromil merupakan obat satu golongan dengan kromoglikat yang lebih poten dan tidak menyebabkan batuk. Di luar negeri obat ini sudah diijinkan pemakaiannya untuk anak >2 tahun. Namun untuk di Indonesia saat ini ijin yang ada untuk anak >12 tahun. Untuk asma persisten ringan (derajat 2 dari 4) GINA menganjurkan pemberian steroid hirupan (utama) atau kromoglikat kromoglikat hirupan (alternatif) (alternatif ) sebagai obat pengendali. Sedangkan untuk asma persisten sedang (derajat 3 dari 4) GINA merekomendasikan steroid hirupan tanpa memberi tempat untuk kromoglikat.1 Menurut hemat kami, seyogyanya untuk obat pengendali tetap dimulai dengan kromoglikat 54

dahulu. Jika tidak berhasil baru diganti dengan steroid hirupan. Mengenai obat antihistamin baru non-sedatif (misalnya ketotifen), penggunaannya dapat dipertimbangkan pada anak balita dan/atau asma tipe rinitis.

Asma persisten (asma berat) Ji k a s et el ah 6- 8 mi ng gu k r om og li k at g ag al mengendalikan mengendalikan gejala, dan beta-agonis hirupan tetap diperlukan >3x tiap minggu maka berarti asmanya termasuk berat. Sebagai obat obat pengendali pilihan berikutnya adalah obat steroid hirupan. Cara pemberian steroid hirupan apakah dari dosis tinggi ke rendah selama gejala masih terkendali, atau sebaliknya dari dosis rendah ke tinggi hingga gejala dapat dikendalikan, tergantung pada kasusnya. Dalam keadaan tertentu, khususnya pada anak dengan penyakit berat, dianjurkan untuk menggunakan dosis tinggi dahulu, disertai steroid oral jangka pendek (3-5 hari). Selanjutnya dosis steroid hirupan diturunkan sampai optimal.2 Steroid hirupan biasanya efektif dengan dosis rendah. Dalam penggunaan beklometason atau budesonid dengan dosis 200 mg/hari, belum pernah dilaporkan adanya efek samping jangka panjang. Dosis yang masih dianggap aman adalah 400 mg/hari. Di atas itu dilaporkan adanya pengaruh sistemik minimal, sedangkan dengan dosis 800 mg/hari agaknya mulai berpengaruh terhadap poros hipotalamus-hipofisisadrenal sehingga dapat berdampak terhadap pertumbuhan. Efek sistemik steroid hirupan dapat dikurangi dengan penggunaan alat bantu berupa perenggang (spacer ) yang akan meningkatkan deposisi obat di paru dan mengurangi deposisi di daerah orofaringeal sehingga mengurangi absorbsi sistemik. 2 Setelah dengan pemberian steroid hirupan dicapai fungsi paru yang optimal atau klinis perbaikan yang mantap selama 1-2 bulan, maka dosis steroid dapat dikurangi bertahap sehingga dicapai dosis terkecil yang masih bisa mengendalikan asmanya. Sementara itu penggunaan beta-agonis sebagai obat pereda tetap diteruskan.6

Asma sangat berat Bila dengan terapi di atas selama 6-8 minggu asmanya tetap belum terkendali maka pasien dianggap menderita Asma sangat berat (bagian dari Asma


in halasi disesuaikan dise suaikan dengan de ngan umur um ur 6 Tabel 2. Jenis alat inhalasi

Umur (tahun)

Alat inhalasi

<2

Nebuliser

2-4

Nebuliser Alat hirupan hirupan ( MDI=metered MDI=metered dose inhaler ) dengan alat perenggang ( spacer )

5-8

Nebuliser dengan spacer MDI dengan Alat hirupan hirupan bubuk bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler ) Nebuliser

>8

MDI Alat hirupan hirupan bubuk bubuk Autohaler

persisten). Penggunaan beta-agonis (kerja pendek) hirupan >3x sehari secara teratur dan dan terus menerus menerus diduga mempunyai peran dalam peningkatan morbiditas dan mortalitas asma. Oleh karena itu obat dan cara peng-gunaannya tersebut sebaiknya dihindari. Tetapi jika dengan steroid hirupan dosis sedang (400600 mg/hari) asmanya belum terkendali, maka perlu dipertimbangkan tambahan pemberian beta-agonis kerja panjang, atau beta-agonis lepas terkendali, atau teofilin lepas lambat. 6 Dahulu beta-agonis dan teofilin hanya dikenal sebagai bronkodilator saja. Namun akhir-akhir ini diduga mereka juga mempunyai efek anti-inflamasi. Jika dengan dengan penamba penambahan han obat obat tersebut asmany asmanya a tetap belum terkendali, obat tersebut diteruskan dan dosis steroid hirupan dinaikkan, bahkan mungkin perlu diberikan steroid oral. Langkah ini diambil hanya bila bahaya dari asmanya lebih besar daripada bahaya efek samping obat.6 Untuk steroid oral sebagai dosis awal dapat diberikan 1-2 mg/kgBB/hari. Dosis kemudian diturunkan sampai dosis terkecil yang diberikan selang hari pada pagi hari.1,7

Cara pemberian obat Cara pemberian obat asma harus di-sesuaikan dengan umur anak karena perbedaan kemampuan menggunakan alat inhalasi. Demikian juga kemauan anak perlu dipertimbangkan. Lebih dari 50% anak asma tidak dapat memakai alat hirupan biasa (metered dose inhaler ). ). Perlu dilakukan pelatihan yang benar dan berulang kali. Tabel berikut memperli memperlihatkan hatkan anjuran pemakaian alat inhalasi disesuaikan dengan usianya. 6 lihat Tabel 2.

Pemakaian alat perenggang (spacer ) mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring), jadi mengurangi juml jumlah ah obat obat yang yang akan akan terte tertela lan n sehi sehing ngga ga meng mengur uran angi gi efek efek sistemik. Sebaliknya deposisi dalam paru lebih baik sehingga didapat efek terapetik yang baik. Obat hirupan dalam bentuk bubuk kering (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler ) memerlukan inspirasi yang kuat. Umumnya bentuk ini dianjurkan untuk anak usia sekolah. 6 Sebagian alat bantu yaitu spacer (Volumatic, Nebuhaler, Aerochamber, Babyhaler, Autohaler) dapat dimodifikasi dengan menggunakan gelas atau botol minuman bekas, atau menggunakan botol dengan dot yang telah dipotong untuk anak kecil dan bayi.7

Prevensi dan intervensi dini Pencegahan dan tindakan dini harus menjadi tujuan utama semua dokter (anak) dalam menangani anak asma. Dewasa ini belum ada data yang cukup untuk dapat memperkirakan anak mana yang akan berlanjut asmanya atau akan menghilang. Pengendalian lingkungan, pemberian ASI, penghindaran makanan berpotensi alergen, dengan atau tanpa pengurangan pajanan dengan tungau debu rumah dan rontokan bulu binatang, telah mengurangi alergi makanan dan khususnya dermatitis atopik pada bayi. Manfaatnya untuk prevalens asma jangka panjang masih dalam penelitian.2 Tindakan dini pada asma anak berdasarkan pendapat bahwa keterlambatan pemberian obat pengendali akan berakibat penyempitan jalan napas yang ireversibel. Namun dari bukti yang ada risiko 55


tersebut tidak terjadi pada asma episodik ringan. karena itu pemberian steroid hirupan sejak awal untuk asma episodik jarang tidak dianjurkan.2

Faktor alergi dan lingkungan Saat ini telah banyak bukti bahwa alergi merupakan salah satu faktor penting ber berkembangnya kembangnya asma. Pa Paling ling tidak 75-90% asma anak balita terbukti mengidap alergi, baik di negara berkembang maupun negara maju. Atopi merupakan faktor risiko yang nyata untuk menetapnya hiperreaktivitas bronkus dan gejala asma. Derajat asma yang lebih berat dapat diperkirakan dengan adanya dermatitis atopik. Terdapat hubungan antara pajanan alergen dengan sensitisasi. Pajanan yang tinggi berhubungan dengan peningkatan gejala asma pada anak. 2 Pengendalian lingkungan harus dilakukan untuk setiap anak dengan gejala mengi. Penghindaran terhadap asap rokok merupakan rekomendasi penting. Keluarga dengan anak asma dianjurkan tidak memelihara binatang, khususnya kucing dan anjing. Perbaikan ventilasi ruangan, dan penghindaran kelembaban kamar perlu untuk anak yang sensitif terhadap debu rumah dan tungaunya.2 Perlu ditekankan bahwa anak asma seringkali menderita rinitis alergika dan/atau sinusitis yang membuat asmanya sukar dikendalikan. Deteksi dan diagnosis kedua kelainan itu yang diikuti dengan terapi yang adekuat akan memperbaiki gejala asmanya. 2

Pendidikan dan kemitraan dalam penanggulangan asma Kurangnya pengetahuan tentang asma dan tatalaksananya berhubungan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas penyakit ini.2 Hal ini bukan saja terjadi pada pasien dan keluarganya, tapi juga pada tenaga kesehatan, bahkan pada dokternya. Banyak dokter tidak mengikuti perkembangan dan perubahan konsep tentang asma dan tatalaksananya. Lebih jauh lagi mereka tidak mempunyai mempunyai ketrampilan praktis penggunaan alat-alat inhalasi, sehingga bahkan ada yang yang sampai melarang melarang pasien yang sudah menggunakannya. Di banyak tempat di dunia asma anak masih banyak yang underdiagnosed da n undertreatment .2 56

Dengan demikian pendidikan asma sangat perlu dilakukan pada tenaga kesehatan di satu pihak, dan pasien dengan keluarganya serta guru sekolah di lain pihak. Selain kemitraan keluarga dan gurunya, keterlibatan unsur lain juga penting. Media masa dapat berperan konstruktif dalam menyebarkan informasi tentang asma kepada masyarakat luas. 2

Penanganan serangan asma Pembahasan selengkapnya tentang hal ini akan diuraikan tersendiri.

Prognosis Beberapa studi kohort menemukan bahwa banyak bayi dengan mengi tidak berlanjut menjadi asma pada masa anak dan remajanya. Proporsi kelompok tersebut berkisar antara 45 hingga 85%, tergantung besarnya sampel studi, tipe studi kohort, dan lamanya pemantauan. Peningkatan IgE serum dan uji kulit yang positif khususnya terhadap tungau debu rumah pada bayi, dapat memperkirakan mengi persisten pada masa anak. Adanya dermatitis atopik merupakan prediktor terjadinya asma berat.2

B. Penanganan Serangan Asma Pada Anak Serangan asma adalah episode perburukan yang progresif dari gejala-gejala batuk, sesak napas, mengi, rasa dada tertekan atau berbagai kombinasi dari gejala tersebut . Serangan asma biasanya mencerminkan gagalnya penanganan asma jangka panjang, atau adanya pajanan dengan pencetus. Derajat serangan asma bisa mulai dari serangan ringan hingga serangan berat yang dapat mengancam nyawa.9 Serangan asma akut merupakan kegawatan medis yang lazim dijumpai di ruang gawat darurat. Perlu ditekankan bahwa serangan asma berat dapat dicegah, setidaknya dapat dikurangi dengan pengenalan dini dan terapi intensif. Sayangnya dalam penanganan asma anak, kedua hal tersebut masih banyak kekurangan yang terjadi.


Pemicu / Pemacu / Pencetus Bronkokonstriksi, edem mukosa, sekresi berlebihan Obstruksi jalan napas

Atelektasis Penurunan surfaktan

Ventilasi tidak seragam

Hiperinflasi paru

ventilasi-perfusi tidak padu padan

Gangguan compliance

Asidosis

Vasokonstriksi pulmonal

Hipoventilasi alveolar

Peningkatan kerja napas

PaCO2 PaO2

Patofisiologi asma 2 Bagan 1. Patofisiologi

Patofisiologi Kejadian utama pada serangan asma akut adalah obstruksi jalan napas secara luas yang merupakan kombinasi dari spasme otot polos bronkus, edem mukosa karena inflamasi saluran napas, dan sumbatan mukus. Sumbatan Sumbatan yang terjadi tidak seragam/merata di seluruh paru. Atelektasis segmental atau subsegmental dapat terjadi. Sumbatan jalan napas menyebabkan peningkatan tahanan jalan napas, terperangkapnya udara, dan distensi paru berlebihan (hiperinflasi). Perubahan tahanan jalan napas yang tidak merata di seluruh jaringan bronkus, menyebabkan tidak padu padannya ventilasi dengan perfusi (ventilation-perfusion mismatch).2

Hiperinflasi paru menyebabkan penurunan compliance paru, sehingga terjadi peningkatan kerja napas. Peningkatan tekanan intrapulmonal yang diperlukan untuk ekspirasi melalui saluran napas yang menyempit, dapat makin mempersempit atau menyebabkan penutupan dini saluran napas, sehingga meningkatkan risiko terjadinya pneumotoraks. Peningkatan eningkatantekananintratorak intratorakal almungkin mempengaruhi mempengar uhi arus balik vena dan mengurangi curah jantung yang bermanifestasi sebagai pulsus paradoksus. 10 Ventilasi perfusi yang tidak padu padan, hipoventilas hipove ntilasii alveolar, dan peningkatan kerja napas menyebabkan perubahan dalam gas darah. Pada awal serangan, untuk meng-kompensasi hipoksia terjadi hiperventilasi sehingga kadar PaCO2 akan turun dan dijumpai

57


alkalosis respiratorik. Selanjutnya pada obstruksi jalan napas yang berat, akan terjadi kelelahan otot napas dan hipoventilasi alveolar yang berakibat terjadinya hiperkapnia dan asidosis respiratorik. Karena itu jika dijumpai kadar PaCO2 yang cenderung naik walau nilainya masih dalam rentang normal, harus diwaspadai sebagai tanda kelelahan dan ancaman gagal napas. Selain itu dapat terjadi pula asidosis metabolik akibat hipoksia jaringan dan produksi laktat oleh otot napas. 10 Hipoksia dan asidosis dapat menyebabkan vasokonstriksi pulmonal, namun jarang terjadi komplikasi cor pulmonale . Hipoksia dan vasokonstriksi dapat merusak sel alveoli sehingga produksi surfaktan berkurang atau tidak ada, dan meningkatkan risiko terjadinya atelektasis. Bagan berikut ini dapat menjelaskan patofisiologi asma.10

Klasifikasi klinis Konsensus International Penanggulangan Asma Anak dalam pernyataan ketiganya tahun 1998 membagi asma berdasarkan keadaan klinis dan keperluan obat menjadi 3 golongan yaitu asma episodik jarang, asma episodik sering, dan asma persisten.11 •

•

•

58

(asma ringan) Asma episodik jarang (asma meli melipu puti ti 75% 75% popu popula lasi si asm asmaa anak anak sera serang ngan an asma asma seka sekali li dal dalam am 4-6 4-6 min mingg ggu u meng mengii rin ringa gan n sete setela lah h akt aktiv ivit itas as bera beratt di anta antara ra seran serangan gan,, tanp tanpaa geja gejala la dan uji fungs fungsii paru normal terap terapii pro profil filak aksi siss tidak tidak dipe diperl rluk ukan an (asma sedang) Asma episodik sering (asma meli melipu puti ti 20% 20% popu popula lasi si asm asmaa anak anak sera serang ngan an leb lebih ih seri sering ng,, semi seming nggu gu sek sekal alii atau atau kurang meng mengii pada pada aktiv aktivita itass sed sedan ang, g, yan yangg dap dapat at dicegah dengan obat uji uji fung fungsi si par paru u men mende deka kati ti nor norma mall terap terapii prof profila ilaks ksis is bia biasa sany nyaa dipe diperl rluk ukan an Asma persisten (asma berat) meli melipu puti ti 5% 5% pop popul ulas asii asm asmaa an anak sera serang ngan an seri sering ng,, lebi lebih h dar darii 3 kal kalii / min mingg ggu u uji fun fungsi gsi par paru u ab abnorma rmal terap terapii prof profila ilaks ksis is haru haruss dibe diberik rikan an

Penilaian Derajat Serangan Asma Selain klasifikasi derajat penyakit asma berdasarkan frekuensi serangan dan obat yang digunakan sehari-hari, asma juga dapat dinilai berdasarkan derajat serangan, yang terbagi atas serangan ringan, sedang, dan berat. Jadi Jadi perlu perlu dibeda dibedaka kan n di sini sini antar antaraa derajat peny derajat penyakit akit asma asma serangan asma . Seorang penderita asma dengan derajat serangan asma persisten (asma berat) dapat mengalami mengalami serangan ringan saja. Sebaliknya bisa saja seorang pasien yang tergolong asma episodik jarang (asma ringan) mengalami serangan asma berat, bahkan serangan ancaman henti napas yang dapat menyebabkan kematian. Beratnya derajat serangan menentukan terapi yang akan diterapkan. Global Initiative for Asthma (GINA) (GINA) melakukan pembagian derajat serangan asma berdasarkan gejala dan tanda klinis, uji fungsi paru, dan pemeriksaan laboratorium. Tabel berikut memperlihatkan cara penilaian beratnya serangan mulai dari derajat ringan hingga berat, dan serangan yang mengancam nyawa. Penilaian ini diambil dari GINA dengan beberapa perubahan.9,12 Butir-butir penilaian dalam tabel ini tidak harus lengkap ada pada setiap pasien. Penilaian tingkat serangan yang lebih tinggi harus diberikan jika pasien memberi respons yang kurang terhadap terapi awal, atau serangan memburuk dengan cepat, atau pasien berisiko tinggi.

Pasien Risiko Tinggi Pasien tertentu mempunyai risiko tinggi untuk mengalami serangan berat yang dapat mengancam nyawa. Di antaranya adalah pasien dengan riwayat: 13 • sera serang ngan an asm asmaa yang yang men menga ganc ncam am nya nyawa wa • intu intuba basi si kare karena na sera serang ngan an asma asma • pneum pneumoto otorak rakss dan/a dan/atau tau pneum pneumom omedi ediast astinu inum m • jang jangka ka wakt waktu u geja gejala la yang yang lama lama • peng penggu guna naan an ster steroid oid sist sistem emik ik (belu (belum m lama lama atau atau baru lepas) • kunju kunjung ngan an ke ke IGD IGD atau atau rawa rawatan tan RS karen karenaa asma asma dalam setahun terakhir • tidak tidak tera teratu turr bero beroba batt sesu sesuai ai renc rencan ana a • berkur berkuran angny gnyaa pers perseps epsii tenta tentang ng sesak sesak napas napas • penyak penyakit it psik psikiat iatrik rik atau atau masa masalah lah psiko psikosos sosial ial


Tujuan tatalaksana serangan Pada serangan asma, tujuan tatalaksananya adalah untuk: 9 • meredak meredakan an penyem penyempitan pitan jalan jalan napas napas secepat secepat mungkin • mengu engura rang ngii hipo hipoks ksem emia ia • menge mengemb mbali alikan kan fungsi fungsi paru paru ke ke keadaa keadaan n norm normal al secepatnya • rencan rencanaa tata tatalak laksan sanaa untu untuk k menc mencega egah h kekambuhan

Tata Laksana Serangan GINA membagi penanganan serangan asma menjadi dua, tatalaksana di rumah dan di rumah sakit. Tatalaksana di rumah dilakukan oleh pasien (atau orang tuanya) sendiri di rumah. Hal ini dapat dilakukan oleh pasien yang sebelumnya telah menjalani terapi dengan teratur, dan mempunyai pendidikan yang cukup. Pada panduan pengobatan di rumah, disebutkan terapi awal berupa inhalasi beta-agonis kerja pendek hingga 3x dalam satu jam. Kemudian pasien atau keluarganya diminta melakukan penilaian respons untuk penentuan derajat serangan yang kemudian ditindak lanjuti sesuai derajatnya.9 Namun untuk kondisi di negara kita, pemberian terapi awal di rumah seperti di atas berisiko, dan kemampuan melakukan penilaian juga masih dipertanyakan. Dengan demikian agaknya tatalaksana di rumah ini belum dapat diterapkan di Indonesia.

Penanganan Serangan Asma di Klinik atau Instalasi Gawat Darurat (IGD) Seorang anak penderita asma jika mengalami serangan akan dibawa mencari pertolongan ke rumah sakit yang kemungkinan datang ke Klinik Rawat Jalan atau IGD. Pasien asma yang datang dalam keadaan serangan, langsung dinilai derajat serangannya menurut klasifikasi di atas sesuai dengan fasilitas yang tersedia. Dalam panduan GINA ditekankan bahwa pemeriksaan uji fungsi paru (spirometer atau peak flow meter mete r ) merupakan bagian integral penilaian penanganan serangan asma, bukan hanya evaluasi klinis. Namun di Indonesia penggunaan alat tersebut belum memasyarakat. Penanganan awal terhadap pasien adalah pemberian pe mberian beta-agonis secara nebulisasi. Garam fisiologis dan

mukolitik dapat ditambahkan dalam cairan nebulisasi. Nebulisasi serupa dapat diulang dua kali dengan selang 20 menit. Pada pemberian ketiga dapat ditambahkan obat antikolinergik.9,12 Penanganan awal ini sekaligus dapat berfungsi sebagai penapis yaitu untuk penentuan derajat serangan, karena penilaian derajat secara klinis tidak selalu dapat dilakukan dengan cepat dan jelas. Jika menurut menurut penilaian penilaian awal pasien datang jelas dalam serangan berat, langsung berikan nebulisasi betaagonis dikombinasikan dengan antikolinergik. 12 Pasien dengan serangan berat yang disertai dehidrasi dan asidosis metabolik, mungkin akan mengalami takifilaksis atau refrakter, yaitu respons yang kurang baik terhadap nebulisasi beta-agonis. Pasien seperti ini cukup dinebulisasi sekali saja kemudian secepatnya dirawat untuk mendapatkan obat intravena, selain diatasi masalah dehidrasi dan asidosisnya.

Serangan ringan Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan menunjukkan respons yang baik (complete response ), ), berarti derajat serangannya ringan. Pasien diobservasi selama 1-2 jam, jika jika resp respon onss ters terseb ebut ut berta bertaha han, n, pasi pasien en dapa dapatt dipula dipulangk ngkan. an. Pasien Pasien dibekali obat beta-agonis beta-agonis (hirupan atau oral) oral) yang diberikan tiap 4-6 jam. Jika Ji ka pencetus serangannya adalah infeksi virus, dapat ditambahkan steroid oral jangka jangka pendek pendek (3-5 har hari). i). Pasien Pasien kemudia kemudian n dianjurk dianjurkan an kontrol ke Klinik Rawat Jalan dalam waktu 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksananya. Selain itu jika sebelum serangan pasien sudah mendapat obat pengendali, obat tersebut diteruskan hingga reevaluasi di Klinik Rawat Jalan Jalan.. Namun Namun jika setelah setelah observas observasii 2 jam gejala gejala timbul timbul kembali, pasien diperlakukan sebagai serangan sedang.

Serangan sedang Jika Jika dengan dengan pemberia pemberian n nebulisas nebulisasii dua atau tiga kali, pasien hanya menunjukkan respons parsial ( incomplete ), kemungkinan derajat serangannya sedang. response ), Untuk itu perlu dinilai ulang derajatnya sesuai pedoman di depan. Jika serangannya memang termasuk serangan sedang, pasien perlu diobservasi diobser vasi dan ditangani di Ruang Rawat Sehari (RRS). Walaupun mungkin tidak diperlukan, namun untuk persiapan keadaan darurat, maka sejak di IGD pasien yang akan diobservasi di RRS langsung dipasangi jalur parenteral. 59


Serangan berat Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak ti dak menunjukkan respons ( poor response ), yaitu gejala dan response ), tanda serangan masih ada (penilaian ulang sesuai pedoman), maka pasien harus dirawat di Ruang Rawat Inap. Oksigen 2-4L/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi. Pasang jalur parenteral dan lakukan foto toraks. Jika sejak penilaian awal pasien mengalami serangan berat, nebulisasi cukup diberikan sekali langsung dengan beta-agonis dan antikolinergik. Sedangkan bila pasien menunjukkan gejala dan tanda ancaman henti napas, pasien harus langsung dirawat di Ruang Rawat Intensif. Untuk pasien dengan serangan berat dan ancaman henti napas, langsung dibuat foto rontgen toraks guna mendeteksi komplikasi pneumotoraks dan/atau pneumomediastinum. pneumomediastinum.

•

•

(inisial) sebesar 4-6 mg/kgBB dilarutkan dalam dekstrose atau garam fisiologis sebanyak 20 ml, diberikan dalam 20-30 menit. jika jika pasie pasien n tela telah h men menda dapa patt amino aminofil filin in (ku (kuran rang g dari 4 jam), dosis diberikan 1/2nya. sebaik sebaikny nyaa kadar kadar amino aminofil filin in diuku diukurr dan dan dipertahankan 10-20 mcg/ml. s e l a n j ut n y a aminofilin dosis rumatan diberikan sebesar 0,5-1 mg/kgBB/jam. mg/kgBB/jam. Bila Bila telah telah terjadi terjadi perb perbaik aikan an klin klinis, is, nebu nebulis lisasi asi diteruskan tiap 6 jam hingga 24 jam, dan steroid serta aminofilin diganti peroral. Jika Jika dalam dalam 24 jam pasien pasien tetap tetap stabi stabil, l, pasi pasien en dapa dapatt dipulangkan dengan dibekali obat beta-agonis (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam selama 24-48 jam. Selain itu steroid oral dilanjutkan hingga pasien kontrol ke Klinik Rawat Jalan dalam 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksana.

Penanganan di Ruang Rawat Sehari Kriteria rawat di Ruang Rawat Intensif Pemberian oksigen sejak dari IGD dilanjutkan. Kemudian berikan steroid steroid sistemik oral berupa berupa prednisolon, prednisolon, prednison, atau triamsinolon. Setelah di IGD menjalani nebulisasi 3 kali dalam 1 jam dengan respons parsial, di RRS diteruskan dengan nebulisasi beta-agonis + antikolinergik tiap 2 jam. Jika dalam 8-12 jam klinis tetap baik, maka pasien dipulangkan dan dibekali obat seperti pasien serangan ringan yang dipulangkan dari Klinik / IGD. Bila dalam 12 jam responsnya tetap tidak baik, maka pasien dialih rawat ke Ruang Rawat Inap untuk mendapat steroid dan aminofilin parenteral.

Penanganan di Ruang Rawat Inap • • • •

•

60

Pembe emberia rian n oksi oksige gen n dite diteru rusk skan an Jika Jika ada ada dehidra dehidrasi si dan dan asido asidosis sis maka maka diatasi diatasi deng dengan an pemberian cairan intravena dan dikoreksi asidosisnya. Stero Steroid id intra intraven venaa diberi diberikan kan secara secara bolu bolus, s, tiap tiap 6-8 6-8 jam. Nebulisa ebulisasi si beta-ago beta-agonis nis + antiko antikoline linergik rgik dengan dengan oksigen dilanjutkan tiap 1-2 jam, jika dalam 4-6 kali pemberian mulai terjadi perbaikan klinis, jarak pemberian dapat diperlebar menjadi tiap 4-6 jam. Amino Aminofili filin n diberik diberikan an secara secara intrave intravena na dengan dengan dosis: bila bila pasi pasien en belu belum m men menda dapa patt ami amino nofil filin in sebelumnya, diberi aminofilin dosis awal

9

Pasien yang sejak awal masuk ke IGD sudah memperlihatkan tanda-tanda ancaman henti napas (sesuai tabel 1), langsung dirawat di Ruang Rawat Intensif (ICU). Secara ringkas kriterianya kriteri anya adalah: • Tidak Tidak ada respons respons sama sama sekali sekali terha terhadap dap tatal tatalaksa aksana na awal di IGD dan/atau perburukan asma yang cepat. • Adan Adanya ya kebin kebingu gunga ngan, n, pusin pusing, g, dan dan tanda tanda lain lain ancaman henti napas, atau hilangnya kesadaran. • Tidak idak ada perb perbaik aikan an deng dengan an tatal tatalaks aksana ana baku baku di di Ruang Rawat Inap. • Ancama Ancaman n henti henti napas napas:: hipok hipoksem semia ia tetap terjadi terjadi walaupun walaupun sudah diberi oksigen (kadar PaO2 PaO2 <60 mmHg dan/atau PaCO2 >45 mmHg, walaupun tentu saja gagal napas dapat terjadi dalam kadar PaCO2 yang lebih tinggi atau lebih rendah).

Kontroversi tatalaksana Dalam tatalaksana asma pada umumnya dan penanganan serangan asma khususnya, masih ada beberapa hal yang masih diperdebatkan. Dahulu dikenal istilah status asmatikus yaitu serangan asma yang tidak membaik dengan tatalaksana baku yang biasa diberikan. Istilah ini sekarang tidak digunakan lagi. Beberapa kontroversi dalam tatalaksana asma di antaranya adalah sebagai berikut:


Tatalaksana asma jangka j angka panjang •

Apaka Apakah h teofi teofilin lin masih masih punya punya tempat tempat dalam dalam tatalaksana pasien asma terutama Asma persisten / Asma Asma berat, berat, menginga mengingatt batas dosis dosis terapi terapi dengan dengan dosis toksik sangat sempit. • Pengguna enggunaan an beta-ago beta-agonis nis dosis dosis tinggi tinggi sering sering menimbulkan keluhan efek samping rangsangan simpatis. • Seba Sebagai gai altern alternatif atif,, penggu penggunaa naan n beta-ag beta-agon onis is dikombinasikan dengan teofilin dan dosis masingmasing dikurangi sehingga efek negatif keduanya bisa ditiadakan.

Tatalaksana serangan asma •

• •

•

• •

• •

Nebulis ebulisasi asi diber diberikan ikan hingga hingga cairan cairan obat obat dalam dalam labu labu habis atau dihentikan bila cairan obat telah terpakai setengahnya ? Pemberia emberian n antikol antikoline inergik rgik dalam dalam nebu nebulisa lisasi, si, langsu langsung ng sejak awal atau sebagai obat nebulisasi lapis kedua ? Untuk ntuk pasien pasien yan yangg sudah sudah meng menggu gunak nakan an stero steroid id hirupan (MDI) sebagai obat pengendali namun masih mendapat serangan, apakah dosisnya digandakan, atau langsung diberi steroid sistemik ? Pemberia emberian n beta-ag beta-agoni oniss secara secara parent parenteral eral (IV (IV, subkutan) untuk serangan asma belum lazim dilakukan. Penggu enggunaa naan n beta-ago beta-agonis nis untuk untuk nebu nebulisa lisasi si berulan berulang, g, dosisnya sama, atau dosis terbagi ? Pemberi emberian an muko mukoliti litik k dalam dalam cairan cairan inhal inhalasi asi dapat dapat memperburuk gejala batuk dan penyempitan saluran napas. Fisiotera isioterapi pi dada dada tidak tidak berma bermanfa nfaat at pada pada pasi pasien en dengan otot napas yang normal. Hidra Hidrasi si deng dengan an volu volume me cair cairan an mele melebih bihii yang yang diperlukan tidak bermanfaat kecuali pada anak yang mengalami dehidrasi.

demikian masih banyak butir-butir yang belum sepenuhnya disepakati, sebagaimana terlihat dalam pembahasan tentang kontroversi tata laksana. Oleh karena itu masih terbuka lebar kesempatan perbaikan untuk lebih menyempurnakan panduan ini. Pembahasan tatalaksana serangan asma di Ruang Rawat Intensif tidak dibahas di sini, termasuk indikasi penggunaan ventilator.

Daftar Pustaka 1. 2.

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9. 10.

11.

12.

Penutup Panduan penanganan serangan asma ini disusun berdasarkan bahan-bahan yang diambil dari berbagai sumber dengan beberapa modifikasi, disesuaikan dengan keadaan setempat dan fasilitas yang tersedia. Walaupun

13.

14.

Lenfant Lenfant C, C, Khaltae Khaltaevv N. Globa Globall Initia Initiativ tivee for Asthm Asthma. a. NHLBI/WHO Workshop Report 1995 Warner arner JO, Naspi Naspitz tz CK, Cropp Cropp GJA. GJA. Third Third Inte Internat rnationa ionall Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pediatr Pulmonol 1998; 25:1-17. Warner JO, Gotz Gotz M, Landau Landau LI. LI. Manage Management ment of asth asthma: ma: a consensus statement. Arch Dis Child 1989; 64:1065-79. Warner arner JO, Neij Neijens ens HJ, HJ, Landau Landau LI. LI. Asthm Asthma: a: a follo follow w up statement from an international paediatric asthma consensus group. Arch Dis Child 1992; 67:240-8 Godfre Godfreyy S. Childh Childhoo ood d Asthma. Asthma. Dala Dalam: m: Clark Clark TJH, TJH, Godfrey S, penyunting Asthma; edisi ke2. London: Chapman and Hall, 1983; 415-31. Rahajoe Rahajoe NR, Ed. Konse Konsensus nsus Nasional Nasional Penang Penanganan anan Asma Pada Anak, Jakarta 1994. Rahajoe Rahajoe N, N, Supriyat Supriyatno no B, Palil Palilingan ingan P. Beberap Beberapa a pandangan mengenai Kon-sensus Internasional Penanggulangan Asma Anak. Dalam: Rahajoe N, Rahajoe NR, Boediman I, Said M, Wirjodiardjo M, Supriyatno B, penyunting Perkembangan masalah pulmonologi anak saat ini. Naskah lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak FKUI XXXIII; 1994; Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 1994; h.237-54. Konig P. Evidenc Evidencee for benefits benefits of of early early interventio intervention n with non-steroidal drugs in asthma. Pediatr Pulmonol 1997; 15:34-9. Lenfant Lenfant C, C, Khaltae Khaltaevv N. Globa Globall Initia Initiativ tivee for Asthm Asthma. a. NHLBI/WHO Workshop Report 1995 Michae Michaell Sly Sly. Asthm Asthma a . In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM penyunting Nelson Nelson Textbook of Pediatric, Pediatric, 15 th ed, Philadelphia: Saunders, 1996; h. 628-40. Warner JO, Naspitz Naspitz CK. Third Third Internation International al Pediatric Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Ped Ped Pulmonol 1998; 1998; 25:1-17. Schuh S, Johnso Johnson n DW, DW, Callahan Callahan S, CannyG, Levison Levison H. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J Pediatr 1995; 126:639-45. Georgopoul Georgopoulos os D, Burchardi Burchardi H. Ventil Ventilatory atory strategies strategies in adult patient with status asthmaticus. Eur Respir Mon 1998; 8:45-83. Rahajoe Rahajoe NR, ed. Konsens Konsensus us Nasional Nasional Penang Penanganan anan Asma Asma Pada Anak, Jakarta 1994.

61

Lampiran


Batuk dan/atau mengi Riwayat penyakit Pemeriksaan fisis Uji Tuberk Tuberkulin ulin

Tidak jelas asma: timbul masa neonatus  gagal tumbuh  infeksi kronik  muntah / tersedak  kelainan fokal paru  kelainan sistem kardiovaskuler 

Patut diduga asma:  episodik  nokturnal / morning drip  musiman  pasca aktivitas fisik  riwayat atopi pasien/keluarga

Periksa peak Periksa peak flow meter atau atau spirometer untuk menilai:  reversibilitas ( ≥15%)  variabilitas ( ≥15%)

Berikan bronkodilator

berhasil

tidak berhasil

Pertimbangan Pertimbangan pemeriksaan : foto Ro toraks & sinus  uji faal paru  respons terhadap bronkodilator  uji provokasi bronkus  uji keringat  uji imunologis  pemeriksaan motilitas silia  pemeriksaan refluks gastro  esofagus

Sangat mungkin asma

Tentukan derajat & pencetusnya Bila Asma sedang / berat: foto Ro.

Tidak mendukung Mendukung diagnosis lain diagnosis lain

Diagnosis & pengobatan alternatif Berikan obat anti asma: tidak berhasil → nilai ulang diagnosis dan ketaatan berobat

Bagan 2. Alur diagnosis asma anak 62

Pertimbangan asma sebagai penyakit penyerta

Bukan asma


Asma episodik jarang (Asma ringan)

Obat pereda: β agonis atau teofilin (hirupan atau oral) bila perlu -

6-8 minggu, obat dosis / minggu

Asma episodik sering (Asma sedang)

>3x

Tambahkan obat pengendali: kromoglikat / nedokromil hirupan *)

6-8 minggu minggu,, respo respons: ns: (-)

Asma persisten (Asma berat)

(+)

Obat pengendali: ganti dengan steroid hirupan dosis rendah Obat pereda: β-agonis teruskan

6-8 minggu, respons: (-)

(Asma sangat berat)

≤3x

(+)

Pertimbangan penambahan salah satu obat:  β-agonis kerja panjang  β-agonis lepas terkendali  teofilin lepas lambat

6-8 minggu, respons:

(-)

(+)

Naikkan dosis steroid hirupan

6-8 minggu, respons: (-)

(+)

Tambahkan steroid oral Bagan 3. Alur tata laksana laksana jangka panjang asma anak 63


Tabel 3. Obat asma jangka panjang yang beredar di Indonesia

Fungsi

Obat pereda (reliever)

Obat pengendali (profilaksis)

64

Nama generik

Nama dagang

Golongan β-agonis (kerja pendek) terbutalin Bricasma , Brasmatic, Bintasma, Fartolin, Lasmalin, dll. salbutamol Respolin, Ventolin, Ventolin, Re Salbuven, Su Suprasma Salbron, Dilatamol, Asmacel, Asmacel, Librentin, Librentin, dll. orsiprenalin Alupent heksoprenalin Ipradol fenoterol Berotec trimetokuinol Inolin Golongan santin teofilin Bronsolvan, Kalbron, Amilex, Amilex, Bronchop Bronchophylin hylin Golongan anti-inflamasi non-steroid kromoglikat Intal-5 nedokromil Tilade Golongan anti-infalamasi steroid budesonid Pulmicort Inflammide flutikason Flixotide beklometason Becotide Golongan β-agonis kerja panjang prokaterol Meptin bambuterol Bambec salmeterol Serevent klenbuterol Spiropent Golongan obat lepas lambat / lepas terkendali terbutalin Asthmoprotect Retard salbutamol Volmax teofilin Quibron SR, Euphyllin Retard, Phyllocontin continus Golongan antihistamin ketotifen Zaditen, Profilas, Astifen, Intifen, dll.

Sediaan

Keterangan

sirup, tablet, MDI Turbuhaler

0,05 mg/kgBB/x tablet 2,5 mg

sirup, tablet, MDI, rotahaler, diskhaler

tablet 2 mg

sirup, tablet, MDI, tablet MDI ped.drop, tablet sirup, tablet

MDI MDI

ijin di indonesia untuk >12 tahun

MDI, Turbuhaler MDI, Diskhaler MDI, Rotahaler, diskhaler sirup, tablet, MDI tablet MDI, Disk haler sirup, tablet kapsul tablet tablet salut

sirup, tablet

<3 th: 2 x 0,5 mg ≥3 th: 2 x 1,0 mg


Tabel 4. Cara penilaian derajat serangan asma 9,12

Parameter klinis, fungsi paru, laboratorium

Ringan

Sedang

Berat

Aktivitas Aktivitas

• Berjalan Berjalan • Bayi: menangis keras

• Istirahat Istirahat • Bayi: berhenti makan

Bicara Posisi

• Kalimat • Bisa berbaring

• Berbicara Berbicara • Bayi: • - tangis pendek • - dan lemah • - kesulitan makan • Penggal kalimat • Lebih suka duduk

Kesadaran

• Mungkin teragitasi

Sianosis Mengi

• Tidak ada • Sedang, sering • hanya pada akhir • ekspirasi • Minimal • Biasanya tidak

Sesak napas Otot bantu napas

• Biasanya • teragitasi • Tidak ada • Nyaring, • sepanjang ekspir. • ± inspirasi • Sedang • Biasanya ya

• Kata-kata • Duduk bertopang • lengan • Biasanya • teragitasi • Ada • Sangat nyaring, • terdengar tanpa • stetoskop • Berat • Ya • Dalam, • ditambah napas • cuping hidung • Me Meningkat

Ancaman henti nafas

• Kebingungan

• Sulit / tidak • terdengar

• Gerakan paradok • torako-abdominal • Dangkal / hilang

Retraksi

• Dangkal, • retraksi interkostal

Laju napas *

• Meningkat

• Sedang, • ditambah retraksi • suprasternal • Meningkat

Laju nadi **

Normal

Takikardi

Takikardi

Bradikardi

Pulsus paradoksus (pemeriksaannya

Tidak ada < 10 mmHg

Ada 10-20 mmHg

Ada > 20 mmHg

Tidak ada, tanda Kelelahan otot napas

PEFR atau FEV1 - pra bronkho. dilator - pasca bronkho. dilator

(% nilai dugaan / > 60% > 80%

% nilai terbaik) 40-60% 60-80%

SaO2 % PaO2

> 95% Normal (biasanya tidak perlu diperiksa) < 45 mmHg

91-95% > 60 mmHg

< 40% < 60%, respons < 2 jam < 90% < 45 mmHg

< 45 mmHg

> 45 mmHg

tidak praktis)

PaCO2

* Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar: Usia Laju napas normal < 2 bulan < 60 / menit 2-12 bln. < 50 / menit 1-5 th thn. < 40 / menit 6-8 tahun < 30 / menit

• Menurun

** Pedoman nilai baku laju nadi pada anak: Usia Laju nadi normal 2-12 bulan < 160 / mnt 1-2 tahun < 120 / mnt 3-8 tahun < 110 / mnt

65


Bagan 4. Alur tata laksana laksana serangan asma anak 66


Tabel 5. Takaran obat, cairan, dan waktu untuk nebulisasi 14

Cairan, obat, waktu

Nebulisasi jet

Garam faali (NaCl 0,9%) Bisolvon solution β-ago -agon nis / anti antiko koli lin nergi ergik k/ Steroid Waktu Waktu

Nebulisasi ultrasonik

5 ml 0,5-1 ml / 5-10 tetes

10 ml 0,5-1 ml / 5-10 tetes lih lihat tab tabel 3

10-15 10-15 menit menit

3-5 menit menit

Tabel 4. Obat untuk nebulisasi, jenis dan dosis

Nama generik

Nama dagang

Golongan β-agonis Fenoterol Salbutamol Terbutalin Golongan antikolinergik Ipratropium bromide Golongan steroid Budesonide

Sediaan

Dosis nebulisasi

Berotec Ventolin Bricasma

solution 0,1% nebule 2,5 mg respule 2,5 mg

5-10 tetes 1 nebule 1 respule

Atrovent

solution 0,025%

> 6 tahun: 8-20 tetes < 6 tahun: 4-10 tetes

Pulmicort

Respule

Tabel 5. Sediaan steroid yang dapat digunakan untuk serangan asma Steroid oral:

Nama generik

Nama dagang

Sediaan

Prednisolon

Medrol, Medixon, Lameson,Urbason. Hostacortin, Pehacort, Dellacorta Kenacort

tablet 4 mg

1-2 mg/kgBB/hari– tiap 6 jam

tablet 5 mg

1-2 mg/kgBB/ hari – tiap 6 jam

tablet 4 mg

1-2 mg/kgBB/ hari – tiap 6 jam

Prednison Triamsinolon

Dosis

Steroid injeksi:

Nama generik

Nama dagang

Sediaan

Metil prednisolon suksinat Hidrokortisonsuksinat Deksametason

Solu-Medrol Medixon Solu-Cortef Silacort Oradexon, Kalmetason, Fortecortin Corsona Celestone

vial 125 mg, vial 500 mg vial 100 mg vial 100 mg ampul 5 mg ampul 4 mg ampul 4 mg ampul 5 mg ampul 4 mg

Betametason

Jalur Pemberian IV / IM IV / IM

Dosis 30 mg/kgBB dalam 30 menit (dosis tinggi) – tiap 6 jam 4 mg/kgBB/kali – tiap 6 jam

IV / IM

0,5-1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1 mg/kgBB/hari diberikan tiap 6-8 jam

IV / IM

0,05-0,1 mg/kg BB – tiap 6 jam

67

7. Konsensus Nasional Asma Anak Tatalaksana.pdf

Recommend Documents