ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA NY. W SEBAGAI PENERIMA MANFAAT DI WISMA ANGGREK UNIT REHABILITASI WREDHA HARAPAN IBU SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Ajar Praktik Keperawatan Gerontik
Oleh: IMAM ROSYADA NIM. 22020112210015
Pembimbing Rita Hadi W., S.Kp. M.Kep., Sp.Kep.Kom
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI ANGKATAN XX PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2013
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG Kondisi kesehatan di hari tua erat kaitannya dengan angka harapan penduduk yang menjadi tolak ukur kemajuan suatu bangsa. Indonesia sendiri merupakan negara yang memasuki era penduduk berstruktur lanjut usia (aging struktured population) karena jumlah penduduk yang berusia 60 tahun ke atas sekitar 7,18%. Peningkatan jumlah penduduk lansia dikarenakan adanya tingkat sosial ekonomi masyarakat yang meningkat sehingga dapat memenuhi kualitas hidup yang baik dibuktikan dengan kemajuan di bidang pelayanan kesehatan dan tingkat pengetahuan masyarakat yang meningkat. Dalam Ilmu Keperawatan, ilmu yang mempelajari mengenai asuhan keperawatan komprehensif pada lansia adalah keperawatan gerontologi bertujuan memenuhi kebutuhan kenyamanan lansia, mempertahankan fungsi tubuh, serta membantu lansia menghadapi kematian. Lansia yang erat kaitannya dengan proses penuaan, yang seiring berjalannya waktu mengalami penurunan fungsi fisik, dapat mengalami berbagai masalah dalam hidupnya berupa perubahan penampilan dan fungsi tubuh. atrofi otot, penurunan kekuatan fisik yang berupa disabilitas, kecepatan gerak, keterbatasan jangkauan dan penurunan keseimbangan dan perubahan bentuk tubuh dapat berakibat pada nyeri dan hambatan mobilitas fisik. Di sisi lain, penurunan fisiologis lansia juag mencakup kurangnya kualitas dan kuantitas tidur dikarenakan kurangnya kendali tidur. Sehingga dari perubahan fisiologis lansia pada akhirnya menimbulkan penurunan psikologis salah satunya adalah ketidakmampuan, terlebih jika di hari tua, tidak memiliki pasangan hidup. Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan oleh penulis pada Ny. W didapatkan masalah keperawatan pada lansia sehingga dengan dilakukannya asuhan keperawatan yang komprehensif lansia dapat menjalani masa tuanya dengan aman, nyaman dan sehat.
1
B. TUJUAN 1. Tujuan Umum Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan gerontik yang komprehensif kepada lansia di Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan 2. Tujuan Khusus a. Menggambarkan hasil pengkajian pada lansia di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang. b. Menggambarkan hasil analisis data pada lansia di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang. c. Menggambarkan rencana keperawatan pada lansia di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang. d. Menggambarkan implementasi pada lansia di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang yang didukung dengan jurnal penelitian. e. Menggambarkan evaluasi pada lansia di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang. f. Menggambarkan rencana tindak lanjut pada lansia di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Wredha Harapan Ibu Ngaliyan Semarang.
2
BAB II TINJAUAN TEORI LANSIA DAN MOBILITAS FISIK
A. Konsep Lanjut Usia Usia lanjut adalah suatu proses alami yang tidak dapat dihindari. Menua secara normal dari system saraf didefinisikan sebagai perubahan oleh usia yang terjadi pada individu yang sehat bebas dari penyakit saraf “jelas” menua normal ditandai oleh perubahan gradual dan lambat laun dari fungsi-fungsi tertentu. Menua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Proses menua merupakan proses yang terus menerus (berlanjut) secara alamiah dimulai sejak lahir dan umumnya dialami pada semua makhluk hidup. Batasan usia menurut WHO: 1. Usia pertenghaan (middle age), yaitu kelompok usia 45 sampai 59 tahun 2. Lanjut usia (elderly), antara 60 sampai 74 tahun 3. Lanjut usia tua (old), antara 75 sampai 90 tahun 4. Usia sangat tua (very old), diatas 90 tahun
B. Pengertian Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Mobilisasi diperlukan untuk meninngkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi (Mubarak, 2008). Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat napas dalam dan menstimulasi kembali fungsi
gastrointestinal normal, dorong untuk
menggerakkan kaki dan tungkai bawah sesegera mungkin, biasanya dalam waktu 12 jam. Sedangkan imobilisasi adalah suatu kondisi yang relatif, 3
dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami penurunan aktifitas dari kebiasaan normalnya (Mubarak, 2008).
C. Penyebab Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi 1. Gaya hidup Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-nilai yang dianut, serta lingkungan tempat ia tinggal (masyarakat). 2. Ketidakmampuan Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum ketidakmampuan dibagi menjadi dua yaitu : a. Ketidakmampuan primer yaitu disebabkan oleh penyakit atau trauma (misalnya : paralisis akibat gangguan atau cedera pada medula spinalis). b. Ketidakmampuan
sekunder
yaitu
terjadi
akibat
dampak
dari
ketidakmampuan primer (misalnya : kelemahan otot dan tirah baring). Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi cedera akan berpengaruh terhadap mobilitas. 3. Tingkat energi Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi. Dalam hal ini cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu bervariasi. 4. Usia Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktifitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Mubarak, 2008).
4
D. Klasifikasi Menurut Mubarak (2008) secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain : 1. Imobilitas fisik : kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut. 2. Imobilitas intelektual: kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus kerusakan otak 3. Imobilitas emosional: kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan seseorang yang dicintai 4. Imobilitas sosial: kondisi ini bisa menyebabkan perubahan interaksi sosial yang sering terjadi akibat penyakit.(Mubarak, 2008). Rentang Gerak dalam mobilisasi.
Dalam mobilisasi terdapat tiga rentang
gerak yaitu : a. Rentang gerak pasif Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat mengangkat dan menggerakkan kaki pasien. b. Rentang gerak aktif Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif misalnya berbaring pasien menggerakkan kakinya. c. Rentang gerak fungsional Berguna untuk memperkuat otot-otot dan sendi dengan melakukan aktifitas yang diperlukan (Carpenito, 2000).
E. Patofisiologi Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua tipe kontraksi otot: 5
isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik, peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot memendek, namun pemakaian energi meningkat. Perawat harus mengenal adanya peningkatan energi (peningkatan kecepatan pernafasan, fluktuasi irama jantung, tekanan darah) karena latihan isometrik. Hal ini menjadi kontra indikasi pada klien yang sakit (infark miokard atau penyakit obstruksi paru kronik). Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang. Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Immobilisasi menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek, pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
F. Teori-teori penuaan Di bawah ini ada beberapa teori penuaan yang terkait dengan kondisi pasien. 1. Teori Biologis a.
Teori seluler. Teori ini menyatakan bahwa kemampuan sel yang hanya dapat membelah dalam jumlah tertentu dan kebanyakan sel-sel tubuh diprogram untuk membelah sekitar 50 kali. Bila 6
sebuah sel pada lansia dilepas dari tubuh dan dibiakkan di laboratorium, lalu diobservasi jumlah sel yang akan membelah akan terlihat sedikit (Spence & Mason (1992), dalam Watson, 2003). Pembelahan sel lebih lanjut mungkin terjadi untuk pertumbuhan dan perbaikan jaringan, justru kemampuan sel akan menurun sesuai dengan bertambahnya usia (Boedhi Darmojo & Nugroho, 2000; Watson, 2003). Sedangkan pada sistem saraf, sistem muskuloskeletal dan jantung, sel pada jaringan organ dalam sistem itu tidak dapat diganti jika sel tersebut dibuang karena rusak atau mati. Oleh karena itu, sistem tersebut berisiko mengalami penuaan dan memiliki kemampuan yang rendah untuk tumbuh dan memperbaiki diri dan sel dalam tubuh seseorang ternyata cenderung mengalami kerusakan dan akhirnya sel akan mati karena sel tidak dapat membelah lagi (Watson, 2003). b.
Teori sintesis protein. Teori sintesis protein menyatakan bahwa proses penuaan terjadi ketika protein tubuh terutama kolagen dan elastin menjadi kurang fleksibel dan kurang elastis. Observasi dapat dilakukan pada jaringan seperti kulit dan kartilago, hal ini dihubungkan dengan adanya perubahan kimia pada komponen protein dalam jaringan tersebut. Pada lansia, beberapa protein terutama kolagen pada kartilago dan elastin pada kulit dibuat oleh tubuh dengan struktur yang berbeda dengan protein tubuh orang yang lebih muda. Banyak kolagen pada kartilago dan elstin pada kulit yang kehilangan fleksibilitasnya serta menjadi lebih tebal, seiring dengan bertambahnya usia, perubahan permukaan kulit yang kehilangan elastisitasnya akan cenderung berkerut (Tortora & Anaqnostakos (1990) dalam Watson, 2003).
c.
Teori radikal bebas. Nugroho (2000) menyatakan bahwa dalam teori terjadi ketidakstabilan radikal bebas sehingga oksidasi bahan-bahan organik seperti karbohidrat dan protein. Radikal ini menyebabkan sel-sel tidak mampu lagi beregenerasi. 7
2. Teori Kejiwaan Sosial a.
Teori pengunduran diri. Teori ini menyatakan bahwa saat lanjut usia terjadi pengunduran diri yang mengakibatkan penurunan interaksi antara lanjut usia dengan lingkungan sosialnya (Cummins and Henry (1961) dalam Suriadi, 1999). Klien merupakan muslim taat dan mempunyai suami seorang pemuka agama. Setelah suami meninggal, dan kini klien memiliki penyakit katarak sehingga tidak bisa melihat, klien mengalami kemunduran dalam interaksi sosial.
b. Perubahan-perubahan yang terjadi pada lanjut usia Adapun beberapa faktor yang dihadapi lansia yang sangat mempengaruhi kesehatan jiwa mereka adalah perubahan kondisi fisik, perubahan fungsi dan potensi seksual, perubahan aspek psikososial, perubahan yang berkaitan dengan pekerjaan, dan perubahan peran sosial di masyarakat. Perubahan-perubahan
tersebut
akan
berdampak
terhadap
sistem
muskuloskeletal yang merupakan komponen struktur yang utama, dimana sistem ini mengalami perubahan dalam muskulature yaitu otot yang mengecil serta progresif (atrofi) dan tulang kehilangan kalsium secara progresif (dekalsifikasi) (Tortora & Anaqnostakos (1990) dalam Watson, 2003). Perubahan yang lambat akan membuat tulang pada lansia lebih mudah fraktur karena penurunan elastisitas sendi yang disebabkan oleh adanya perubahan dalam sintesis kolagen yang cenderung mengalami kerusakan (Watson, 2003).
Perubahan Kondisi Fisik Setelah orang memasuki masa lansia, umumnya mulai dihinggapi adanya kondisi fisik yang bersifat patologis. Misalnya, tenaga berkurang, kulit makin keriput, gigi makin rontok, tulang makin rapuh, berkurangnya fungsi indra pendengaran, penglihatan, gerak fisik dan sebagainya maka muncul gangguan fungsional atau bahkan kecacatan pada lansia misalnya badan menjadi
8
bungkuk, pendengaran berkurang, penglihatan kabur, sehingga menimbulkan keterasingan.
9
Perubahan Fungsi dan Potensi Seksual Perubahan fungsi dan potensi seksual pada lanjut usia sering kali berhubungan dengan berbagai gangguan fisik seperti gangguan jantung, gangguan metabolisme, vaginitis, baru selesai operasi (prostatektomi), kekurangan gizi (karena pencernaan kurang sempurna atau nafsu makan sangat kurang), penggunaan obat-obatan tertentu (antihipertensi, golongan steroid, tranquilizer), dan faktor psikologis yang menyertai lansia seperti rasa malu bila mempertahankan kehidupan seksual pada lansia, sikap keluarga dan masyarakat yang kurang menunjang serta diperkuat oleh tradisi dan budaya, kelelahan atau kebosanan karena kurang variasi dalam kehidupannya, pasangan hidup telah meninggal dunia, dan disfungsi seksual karena perubahan hormonal atau masalah kesehatan jiwa lainnya misalnya cemas, depresi, pikun, dan sebagainya. Perubahan Aspek Psikososial Pada umumnya setelah orang memasuki lansia maka ia mengalami penurunan fungsi kognitif dan fungsi psikomotor. Fungsi kognitif meliputi proses belajar, persepsi, pemahaman, pengertian, perhatian, dan lain-lain sehingga menyebabkan reaksi dan perilaku lansia menjadi makin lambat. Sementara fungsi psikomotorik (konatif) meliputi hal-hal yang berhubungan dengan dorongan kehendak seperti gerakan, tindakan, koordinasi yang berakibat bahwa lansia menjadi kurang cekatan.
c. Pengkajian Keperawatan 1. Aspek biologis a. Usia. Faktor usia berpengaruh terhadap kemampuan melakukan aktifitas, terkait dengan kekuatan muskuloskeletal. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah postur tubuh yang sesuai dengan tahap pekembangan individu. b. Riwayat keperawatan. Hal yang perlu dikaji diantaranya adalah riwayat adanya gangguan pada sistem muskuloskeletal, ketergantungan
10
terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas, jenis latihan atau olahraga yang sering dilakukan klien dan lain-lain. c. Pemeriksaan fisik, meliputi rentang gerak, kekuatan otot, sikap tubuh, dan dampak imobilisasi terhadap sistem tubuh. 2. Aspek psikologis Aspek psikologis yang perlu dikaji di antaranya adalah bagaimana respons psikologis klien terhadap masalah gangguan aktivitas yang dialaminya, mekanisme koping yang digunakan klien dalam menghadapi gangguan aktivitas dan lain-lain. 3. Aspek sosial kultural Pengkajian pada aspek sosial kultural ini dilakukan untuk mengidentifikasi dampak yang terjadi akibat gangguan aktifitas yang dialami klien terhadap kehidupan
sosialnya,
misalnya
bagaimana
pengaruhnya
terhadap
pekerjaan, peran diri baik dirumah, kantor maupun sosial dan lain-lain 4. Aspek spiritual Hal yang perlu dikaji pada aspek ini adalah bagaimana keyakinan dan nilai yang dianut klien dengan kondisi kesehatan yang dialaminya sekarang, seperti
apakah
klien
menunjukan
keputusasaannya?
Bagaimana
pelaksanaan ibadah klien dengan keterbatasan kemampuan fisiknya? Dan lain-lain (Asmadi, 2008).
d. Diagnosa Keperawatan Gangguan mobilitas fisik (Tarwoto & Wartonah, 2003) Tujuan Keperawatan (NOC) Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ...x 24 jam klien menunjukkan: -
Mampu mandiri total
-
Membutuhkan alat bantu
-
Membutuhkan bantuan orang lain
-
Membutuhkan bantuan orang lain dan alat
-
Tergantung total
Dalam hal : 11
-
Penampilan posisi tubuh yang benar
-
Pergerakan sendi dan otot
-
Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring kanan-kiri, berjalan, kursi roda
Rencana Tindakan (NIC) 1. Latihan Kekuatan Ajarkan dan berikan dorongan pada klien untuk melakukan program latihan secara rutin 2. Latihan untuk ambulasi -
Ajarkan teknik Ambulasi & perpindahan yang aman kepada klien dan keluarga.
-
Sediakan alat bantu untuk klien seperti kruk, kursi roda, dan walker
-
Beri penguatan positif untuk berlatih mandiri dalam batasan yang aman.
3. Latihan mobilisasi dengan kursi roda -
Ajarkan pada klien & keluarga tentang cara pemakaian kursi roda & cara berpindah dari kursi roda ke tempat tidur atau sebaliknya.
-
Dorong klien melakukan latihan untuk memperkuat anggota tubuh
-
Ajarkan pada klien/ keluarga tentang cara penggunaan kursi roda
4. Latihan Keseimbangan -
Ajarkan pada klien & keluarga untuk dapat mengatur posisi secara mandiri dan menjaga keseimbangan selama latihan ataupun dalam aktivitas sehari hari.
5. Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar -
Ajarkan pada klien/ keluarga untuk mem perhatikan postur tubuh yg benar untuk menghindari kelelahan, keram & cedera.
-
Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk program latihan.
12
BAB III TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN 1. DATA UMUM a. Nama Lansia
: Ny. W
b. Usia
: 80 tahun
c. Agama
: Islam
d. Suku
: Jawa
e. Jenis Kelamin
: Perempuan
f. Nama Wisma
: Anggrek
g. Pendidikan
: SD
h. Riwayat Pekerjaan
: IRT
i. Status Perkawinan
: Menikah (menikah 1 kali dan suami sudah meninggal)
j. Pengasuh Wisma
: Ibu Rokhani
k. Jumlah Lansia dalam Wisma
: 16 orang
2. DIMENSI BIOFISIK a. Riwayat Penyakit (dalam 6 bulan terakhir) Wawancara yang dilakukan kepada Ny W, didapatkan data bahwa Ny W mengalami penyakit katarak sejak lama. Ny W pernah menjalani operasi katarak mata kanannya di RST pada tahun 2003. Selain itu, Ny W juga mengatakan menderta sakit gigi sejak 2007 serta tekanan darah tinggi
b. Riwayat Penyakit Keluarga Ny. W mengatakan bapak dan ibunya tidak menderita penyakit.
c. Riwayat Pencegahan Penyakit 1) Riwayat Monitoring Tekanan Darah 13
Tanggal
13/3
14/3
TD
160/100
150/90
Tanggal
19/3
20/3
TD
15/3
16/3
140/90 140/80 21/3
22/3
17/3
18/3
-
170/100
23/3
150/100 150/100 150/90 170/94 130/90
2) Riwayat Vaksinasi Klien mengatakan tidak pernah disuntik imunisasi 3) Skrining Kesehatan yang Dilakukan Menurut penjaga wisma kegiatan Posyandu yang dilaksanakan setiap bulan oleh Puskesmas setempat berupa monitor tekanan darah dan pengukuran berat badan. d. Status Gizi BB= 41 kg TB= 152 cm IMT= 17,74 BB kurang e. Masalah Kesehatan Terkait Status Gizi Ny W mengatakan sulit sekali untuk makan. Ny. W juga mengatakan sering tidak nafsu makan karena makanan di unit rehabilitasi mengandung penyedap rasa seperti micin sehingga makanan sering tidak dihabiskan. Ny. W mengatakan sering minum air putih dan ditambah makan-makanan cemilan. f. Masalah Kesehatan yang Dialami Saat Ini Ny. W mengeluh merasakan pegal-pegal pada seluruh tubuh, terutama di bagian punggung dan kaki kiri. Ny. W dapat berjalan tanpa menggunakan alat bantu. Dengan bentuk tubuh kifosis atau membungkuk, Ny. W dapat berjalan walaupun harus rambatan karena penglihatan yang berkurang. Beliau sulit untuk makan, walaupun makan 3 kali dalam sehari, akan tetapi porsi yang bisa Ny. W makan hanya sedikit sekali, untuk kebutuhan cairan Ny. W biasa menghabiskan 7 gelas dalam sehari. Ny. W menghabiskan waktunya di tempat tidur dengan duduk atau berbaring. Toileting, makan dan minum dapat dilakukan mandiri. 14
g. Obat-obatan yang Dikonsumsi Saat Ini Ny. W sedang mengkonsumsi antalgin. h. Tindakan Spesifik yang Dilakukan Saat Ini Tidak ada tindakan spesifik yang dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan yang dialami Ny. W, kecuali pemberian obat yang diberikan oleh dokter atau pengasuh wisma. i. Status Fungsional (AKS) Indeks KATZ: A j. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari 1) Mandi
: Mandiri
2) Berpakaian
: Mandiri
3) Mobilisasi
: Mandiri
4) Toiletting
: Mandiri
5) Personal Higiene
: Mandiri
6) Makan dan Minum
: Mandiri
k. Ketidaknyamanan Pengkajian nyeri : P : nyeri bertambah ketika kedua kaki digunakan untuk berjalan dan saat makan makanan keras Q : nyeri terasa seperti diremas R : di bagian kaki kiri terutama di paha dan punggung dan gigi S : Skala nyeri dengan wajah: 2 ketika Ny. W tidak melakukan mobilisasi berjalan. Skala nyeri dengan wajah: 4 ketika Ny. W melakukan mobilisasi berjalan. T : sekitar 1-2 menit, ketika berjalan
15
3. DIMENSI PSIKOLOGI a. Status Kognitif NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JAWABAN BETUL SALAH √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2
PERTANYAAN Tanggal berapa hari ini? Hari apakah hari ini? Apakah nama tempat ini? Berapa nomor telefon rumah anda? Berapa usia anda? Kapan anda lahir? (Tgl/ Bln/ Thn) Siapakah nama presiden sekarang? Siapakah nama presiden sebelumnya? Siapakah nama ibu anda? 5 + 6 adalah? Jumlah Kesalahan
SPMSQ= baik, dengan jumlah kesalahan 2 1) Perubahan yang timbul terkait status kognitif Klien berbicara sesuai dengan topik 2) Dampak yang timbul terkait status kognitif Klien jarang berbicara dengan teman-teman satu wisma atau berbeda wisma ketika disapa atau diajak bicara. b. Status Depresi NO
PERTANYAAN
1
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? Sudahkan anda meninggalkan aktivitas dan minat anda? Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? Apakah anda sering bosan? Apakah anda mempunyai semangat setiap waktu? Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia setiap waktu? Apakah anda merasa jenuh? Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi melakukan sesuatu yang baru?
2 3 4 5 6 7 8 9
JAWABAN
Pengkajian awal
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
16
10
Apakah anda merasa bahwa anda lebih banyak mengalami masalah dengan ingatan anda dari pada yang lain? 11 Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? 12 Apakah anda merasa tidak berguna saat ini? 13 Apakah anda merasa penuh berenergi saat ini? 14 Apakah anda saat ini sudah tidak ada harapan lagi? 15 Apakah anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari anda? TOTAL KESESUAIAN
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak 10
The Geriatric Depresion Scale= 10 1) Perubahan yang timbul terkait status depresi Klien berbicara sesuai dengan topik yang ditanyakan dan memahami pembicaraan lawan bicaranya. 2) Dampak yang timbul terkait status depresi Klien kurang bersosialisasi dengan baik. Ny W mengungkapkan ingin menyusul suaminya yang sudah meninggal.
c. Keadaan Emosi 1) Ansietas Klien terlihat cemas dan mengatakan ingin kelar dari unit rehabilitasi dan tinggal di kampung. Klien mengatakan ingin meninggal
dalam keadaan khusnul
khotimah dan setelah
meninggal didoakan terus 2) Perubahan Perilaku Klien jarang menyapa, mengajak berbicara dan dapat bersosialisasi dengan teman-teman wisma maupun lingkungan karena penurunan dalam penglihatan dan pendengaran. 3) Mood Klien sering duduk dan berbaring di tempat tidur. 17
4. DIMENSI FISIK a. Luas Wisma Luas wisma Anggrek yaitu 170 m2. Fasilitas di dalam wisma Anggrek antara lain berupa tempat tidur, kasur, bantal, lemari pakaian kecil, meja kursi tamu, TV berwarna 21 inc, lemari TV, pompa air, termos, jam dinding, white board. b. Keadaan Lingkungan di dalam Wisma 1) Penerangan Penerangan dalam kamar kelayan pada saat pagi dan malam hari cukup terang. Cahaya matahari dapat masuk ruangan melalui jendela kaca pada pagi dan siang hari. Penerangan di wisma pada malam hari menggunakan 6 buah lampu neon. Pencahayaan dalam kamar mandi remang-remang karena cahaya matahari tidak dapat masuk terhalang oleh tembok dan tidak terdapat lampu penerangan di dalamnya. 2) Kebersihan dan Kerapian Kebersihan dalam wisma secara umum cukup bersih karena setiap pagi disapu dan dipel oleh petugas kebersihan. Meja di samping tempat tidur lansia jarang dibersihkan, serta kebiasaan lansia yang menyimpan makanan didalam lemari yang terlalu lama menimbulkan bau yang tidak sedap. Kebersihan tempat tidur lansia merupakan tanggung jawab masing-masing lansia. Tempat tidur penerima manfaat secara umum rapi, hanya ada beberapa penerima manfaat yang tidak mampu membersihkan sendiri karena ketidakmampuan. 3) Pemisahan Ruangan antara Pria dan Wanita Seluruh penghuni unit rehabilitasi berjenis kelamin perempuan sehingga tidak memerlukan pemisahan ruangan. 4) Sirkulasi Udara Jumlah jendela dalam wisma Anggrek sebanyak 34 buah jendela kaca yang bisa dibuka dan ditutup. Siang hari jendela tersebut 18
dibuka dan malam hari ditutup. Jumlah pintu keluar masuk wisma adalah 5 buah. Sirkulasi udara dalam wisma yaitu melalui lubang angin yang terdapat di atas setiap pintu dan jendela. Kondisi lubang angin di wisma cukup bersih. 5) Keamanan Kondisi lantai dalam wisma bersih dan rata. Lantai terbuat dari keramik berwarna putih. Lantai kamar mandi di wisma terdapat noda kecoklatan dan tidak licin, serta terdapat pegangan di sepanjang tembok menuju kamar mandi sehingga memudahkan lansia dalam mobilisasi. 6) Sumber Air Minum Sumber air minum atau dikonsumsi penerima manfaat berasal dari galon isi ulang dan sumur artesis. Kualitas air yang digunakan cukup baik. Pengelolaan air minum dilakukan oleh bagian dapur. Air minum untuk membuat teh dimasak terlebih dahulu sebelum diminum, sedangkan untuk air putih menggunakan air mineral. 7) Ruang Berkumpul Bersama Terdapat ruang berkumpul di bagian depan unit rehabilitasi tetapi jarang digunakan lansia untuk berkumpul atau melakukan suatu kegiatan. c. Keadaan Lingkungan di luar Wisma 1) Pemanfaatan Halaman Halaman bagian depan dan samping kiri unit rehabilitasi cukup luas, terdapat beberapa tanaman dalam pot. Halaman depan unit rehabilitasi tampak sangat gersang karena tidak terdapat pohon yang tinggi. Halaman bagian samping ditanami beberapa pohon dan dimanfaatkan oleh lansia untuk menjemur pakaian. 2) Pembuangan Air Limbah Air limbah di unit rehabilitasi dibuang ke saluran pembuangan air berupa parit yang terbuka. Saluran pembuangan limbah di sekitar
19
unit rehabilitasi cukup lancar sehingga tidak ada genangan air limbah di parit.
3) Pembuangan Sampah Sampah dibuang dan dikumpulkan di tempat sampah, dan tumpukan semua sampah dibuang ke sungai. Sampah kering dibakar di samping unit rehabilitasi. 4) Sanitasi Kebersihan lingkungan di dalam wisma baik dan bersih. Setiap penerima manfaat melaksanakan tugas masing-masing dalam membersihkan wisma seperti menyapu dan mengepel sehingga kebersihan wisma tetap terjaga. 5) Sumber Pencemaran Sumber pencemaran di wisma anggrek berupa pencemaran udara yang diakibatkan oleh kebersihan ruangan wisma yang kurang terjaga.
5. DIMENSI SOSIAL a. Hubungan Lansia dengan lansia di dalam wisma Hubungan antara Ny. W dengan lansia lain dalam wisma tidak dekat walaupun Ny. W mengatakan memiliki 1 teman dekat di sesama wisma namun sudah keluar dari wisma. Ny. W sering berinteraksi dan hanya duduk atau tiduran di tempat tidur dan hanya diam, berbicara ketika disapa atau diajak berbicara. b. Hubungan Antar Lansia di luar Wisma Hubungan antara Ny. W dengan lansia di luar wisma mawar sangat kurang. Hal tersebut disebabkan keterbatasan Ny. W dalam berkomunikasi dan mobilisasi ke wisma lain, serta kurangnya kegiatan bersama di luar wisma, misalnya berkumpul bersama, makan bersama, 20
menonton TV bersama, dan rekreasi. Bahkan senam lansia yang dilakukan beramai-ramai dengan lansia lain tidak bisa dilakukan karena Ny. W sering merasa nyeri. Namun Ny W selalu hadir dalam kegiatan pengajian
c. Hubungan Lansia dengan Anggota Keluarga Ny. W memiliki keluarga namun suami Ny. W sudah meninggal. Ny. W memiliki 1 anak dan keluarganya yang lain tidak peduli sehingga Ny. W memutuskan untuk tinggal di unit rehabilitasi Harapan Ibu. d. Hubungan Lansia dengan Pengasuh Wisma Hubungan antara Ny. W dengan pengasuh wisma cukup baik, pengasuh wisma selalu meluangkan waktu membantu Ny. W dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari jika diminta, karena sebagian besar aktivitas masih bisa dilakukan Ny. W sendiri walaupun dibantu dengan lansia lain. e. Kegiatan Organisasi Sosial Ny. W tidak bisa mengikuti kegiatan di unit rehabilitasi karena keterbatasan dalam mobilisasi dan nyeri yang dirasakan, kecuali hanya sesekali saja. Seperti kegiatan TAK yang dilakukan oleh mahasiswa dan juga pengajian.
6. DIMENSI TINGKAH LAKU a. Pola Makan Ny. W makan 3 kali sehari dengan menu makanan disesuaikan dari unit rehabilitasi yang bervariasi. Ny. W hanya makan sedikit dari jatah makanan yang diberikan. Ny. W mengatakan nafsu makan berkurang, Ny. W minum 7 gelas dalam sehari. b. Pola Tidur Ny. W memulai tidur jam 21.00 malam namun selalu terbangun jam 01.00 atau 02.00 untuk sholat malam sampai subuh. Setelah itu, Ny. W
21
terjaga atau tidur ayam-ayam hingga siang hari dengan durasi sebentarsebentar bangun dan tidak teratur. c. Pola Eliminasi Ny. W mengatakan ketika lancar biasanya BAB dapat sehari sekali dan BAK lebih dari 2 kali sehari. Ny. W juga mengatakan belum bisa BAB seharian (pada saat pengkajian), Ny W mengatakan di unit rehabilitasi biasanya BAB 4 hari sekali. d. Kebiasaan Buruk Lansia Ny. W termasuk lansia yang bersih sehingga ranjang bersih tanpa adanya bau urin atau pesing maupun BAB. Ny. W jarang menghabiskan jatah makanannya karena merasa kurang nafsu makan. e. Pelaksanaan Pengobatan Ny. W sedang mengkonsumsi antalgin. f. Kegiatan Olahraga Ny. W tidak melakukan olahraga rutin atau khusus, hanya terbatas pada mobilisasi ringan, seperti ke kamar mandi maupun jalan-jalan di dalam wisma untuk ke kamar mandi. g. Rekreasi Ny. W sudah lama tidak mengikuti kegiatan rekreasi. h. Pengambilan Keputusan Pengambilan keputusan dilakukan sesuai kebijaksanaan unit rehabilitasi.
7. DIMENSI SISTEM KESEHATAN a. Perilaku Mencari Pelayanan Kesehatan Pada saat Posyandu lansia, Ny. W mengungkapkan badannya pegelpegel. Ny. W mengatakan sering nyeri pada bagian punggung, gigi dan kaki kiri ketika berdiri terlalu lama. Klien juga mengatakan sulit BAB. b. Sistem Pelayanan Kesehatan 1) Fasilitas Kesehatan yang Tersedia
22
Fasilitas kesehatan yang ada adalah Puskesmas. Unit rehabilitasi juga menyediakan beberapa jenis obat yang dapat dikonsumsi oleh lansia yang sakit. 2) Jumlah Tenaga Kesehatan Ada 3 tenaga kesehatan dari Puskesmas. 3) Tindakan Pencegahan terhadap Penyakit Dengan skrining awal melalui Posyandu lansia. 4) Jenis Pelayanan Kesehatan yang Tersedia Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia berupa Posyandu lansia yang bekerjasama dengan Puskesmas. 5) Frekuensi Kegiatan Pelayanan Kesehatan Kegiatan Posyandu lansia rutin dilakukan setiap bulanwalaupun tanggalnya tidak tentu.
8. PEMERIKSAAN FISIK No. 1.
Bagian/region Kepala
Hasil Pemeriksaan Bentuk mesochepal, bersih, tidak ada lesi, terlihat cukup
pucat,
rambut
beruban
dan
sedikit
berantakan dan berbau tidak sedap. 2.
Wajah/muka
Tidak ada lesi, kulit putih kekuning-kuningan dan sedikit pucat, dan berkeriput
3.
Mata
Isokor, Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, rangsang cahaya +/+, katarak di mata kiri
4.
Telinga
Simetris, terdapat sedikit serumen
5.
Mulut dan Gigi
Mulut: bersih, tidak ada sianosis, kering, tidak ada lesi Gigi: bersih, gigi sudah tidak lengkap tinggal bagian belakang atas dan bawah depan bawah, tidak ada lesi pada gusi
6.
Leher
Simetris, tidak ada lesi, Tidak ada pembesaran 23
tiroid, tidak ada nyeri telan 7.
Dada
I : Pengembangan dada ketika napas simetris, tidak ada lesi, tidak ada cuping hidung dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan. Pa : Taktil fremitus sama antara kanan dan kiri Pe : Sonor pada lapang paru kanan dan kiri A : Suara paru vesikuler, tidak ada ronchi atau wheezing
8.
Jantung
I
: Ictus cordis tak tampak
Pa : Ictus cordis teraba di SIC V Pe : Konfigurasi jantung ada, batas jantung normal Au: S1 normal, S2 normal, gallop (-), murmur (-) 9.
Abdomen
Tidak ada lesi, terdapat distensi dan nyeri tekan, abdomen teraba tidak keras.
10.
Ekstremitas Atas Tidak ada lesi, kekuatan otot 4/4, tonus otot 4/4
11.
Ekstremitas
Nyeri pada tungkai kiri, tremor saat digerakkan.
Bawah
Kekuatan otot 4/4.
9. PEMERISAAN INTEGRITAS KULIT
Keadaan umum: Turgor kulit buruk bagian ekstrimitas bawah, tidak terdapat odem, pitting edema kembali kurang dari 3 detik.
24
B. ANALISA DATA Tanggal 13 Maret 2013
Data Fokus DS:
Diagnosa Keperawatan Nyeri kronik (00133) pada Ny. W
P : nyeri bertambah ketika kedua kaki digunakan untuk berjalan, saat berhubungan dengan ketunadayaan
09.30 WIB
makan makanan keras
fisik kronik
Q : nyeri terasa seperti diremas R : di bagian kaki kiri dari terutama di punggung belakang, bokong hingga paha, gigi S : Skala nyeri dengan wajah: 2 ketika Ny. W melakukan mobilisasi berjalan. Skala nyeri dengan wajah: 4 ketika Ny. W melakukan mobilisasi berjalan lalu berhenti lama T : sekitar 1-2 menit Ny W mengatakan kesulitan berpindah atau berjalan DO : -
Terdapat ekspresi menahan sakit ketika berdiri lama
-
Klien melokasikan nyeri di punggung bawah, pantat,hingga paha
-
Ny W tampak hanya di tempat tidur
-
usia 80 tahun
25
13 Maret 2013 09.30 WIB
bentuk punggung membungkuk
DS:
Risiko jatuh (00155) berhubungan
a. Klien mengatakan melihat dan mendengarnya aga kurang
dengan penurunan fisiologi tubuh
b. Klien mengatakan sering ke kamar mandi
dan proses menua
DO: c. klien memiliki katarak d. Klien mengalami penurunan pendengaran e. usia 80 tahun f. kesulitan berjalan g. postur tubuh membungkuk 13 Maret
DS:
Kesiapan
2013
-
Ny. W mengatakan selalu ikut kegiatan keagamaan
09.30 WIB
-
Ny. W mengatakan ingin meninggal dalam keadan khusnul
meningkatkan
kesejahteraan spiritual (00068)
khotimah -
Ny W mengatakan meminta untuk dipandu dalam membaca ayat suci Al Qur’an
-
Ny W mengatakan selalu bangun untuk sholat malam
DO:
26
-
Ny W tampak sholat wajib tepat waktu
-
Ny W tampak antusias bila membicarakan tentang pengajian
27
C. PRIORITAS MASALAH Dx. Keperawatan
Prioritas
Pembenaran
Risiko jatuh pada Ny W (00155) High priority
Masalah risiko jatuh apabila tidak diatasi atau dicegah bisa
berhubungan
membahayakan Ny W. Apabila terjadi jatuh pada Ny W bia
dengan
penurunan
fisiologi tubuh dan proses menua
menyebabkan kondisi yang semakin parah pada Ny M.
Nyeri kronik (00133) pada
Diagnosa keperawatan : nyeri kronik di paha hingga lutut dan
berhubungan
dengan
Ny. W Medium Priority
ketunadayaan
fisik kronik
punggung bawah hingga pantat dikarenakan pada Ny. W memiliki postur yang tidak baik. Masalah nyeri lebih efektif ditangani karena metode intervensi yang diberikan lebih bervariasi dan pasien lebih dapat kooperatif.
Kesiapan meningkatkan kesejahteraan Low Priority
Diagnosa kesiapan meningkatkan kesejahteraan sosial dipilih
spiritual (00068)
karena masalah keperawatan ini merupakan masalah yang tampak.Klien menunjukkan minat pada hal spiritualitas dan keagamaan
28
D. RENCANA KEPERAWATAN No. 1.
Diagnosa Keperawatan Risiko jatuh pada Ny W (00155) berhubungan dengan penurunan fisiologi tubuh dan proses menua
Tujuan Umum Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan Ny. W. tidak terjatuh dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada kejadian jatuh selama 12 hari minimal 2. Ny. W mampu menggunakan fasilitas sekitar sebagai pengaman seperti:pegangan besi di sekitar kamar mandi, sekitar kamar dan kursi-kursi kayu di sekitar ruang kayu.
Kode NIC Khusus Setelah dilakukan tindakan 0180 keperawatan selama 8 hari diharapkan ada perbaikan pola aktivitas dengan kriteria hasil: 1850 1. Ny. W mampu berjalan tanpa dituntun 3 meter 2. Ny. W mengatakan olahraga ringan setiap hari 3. Ny. W mengatakan nyeri berkurang, skala 3
6654
Intervensi 1. Range of motion latih high intensity strenght training 2. Fall prevention a. Berikan pencahayaan yang cukup di ruangan untuk meningkatkan penglihatan b. Jangan biarkan lantai dalam keadaan licin c. Bantu klien ketika akan pergi ke Kamar Mandi d. Anjurkan Ny. W untuk ikut senam tiap pagi sambil duduk e. Berikan info ke Ny. E (teman sekamar Ny. E) bahwa Ny. W perlu dibantu untuk mengurangi risiko jatuh. 3. Surveillance safety a. Monitor lingkungan yang potensial membahayakan b. Pertahankan keamanan lingkungan c. Monitor perubahan yang terjadi khususnya perubahan fungsi fisik dan kognitif yang
29
2.
Nyeri kronik (00133) pada Ny. W berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu diharapkan nyeri yang dirasakan Ny. W berkurang. - Ny. W menyatakan nyeri berkurang dari skala 3 menjadi 1 ketika berjalan , dari skala 4 menjadi 2 ketika berdiri lama - Ny. W tidak menunjukkan tanda-tanda nyeri secara verbal maupun non verbal.
3.
Kesiapan meningkatkan kesejahteraan spiritual (00068)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu klien mampu mengekspresikan kemudahan dalam
Setelah dilakukan tindakan 1400 keperawatan selama 2 minggu diharapkan Ny.Z mampu melakukan tindakan penanganan nyeri secara mandiri. - Ny. W mampu menjelaskan cara untuk mengurangi nyeri yang telah diajarkan - Ekspresi wajah rileks - TD : 120/80-130/90 mmHg - Ny. W dapat menyebutkan penyebab nyeri yang dirasakan
5426
memungkinkan kejadian jatuh. Pain management: 1. Kaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor yang menyebabkan. 2. Observasi ketidaknyamanan dengan isyarat nonverbal. 3. Pastikan pasien menerima analgesic (antasida untuk nyeri lambungnya). 4. Kaji dampak dari nyeri yang mempengaruhi kualitas hidup (tidur, aktivitas, kognitif, dst) 5. Ajarkan teknik nonfarmakologi seperti relaksasi nafas dalam dan masase
Spiritual growth facilitation 1. luangkan waktu untuk PM 2. tawarkan untuk beribadah individu maupun jamaah 3. dukung keikutsertaan dalam kegiatan agama
30
beragama dengan kriteria hasil : PM mengikuti kegiatan keagamaan PM menjalankan ibadah wajib dan sunah PM mendapatkan dukungan mengenai kegiatan keagamaan
5420
Spiritual support 4. terbuka dengan PM 5. rujuk pada ahli spiritual sesuai pilihan PM 6. empati pada PM 7. fasilitasi dalam beribadah
31
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Waktu Rabu 13-3-13
Nomor Dx. Kep 1
2
Tujuan Implementasi Umum Khusus Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Mengkaji kondisi tindakan keperawatan tindakan keperawatan lingkungan sekitar wisma selama 8 hari selama 8 hari diharapkan Ny. W. diharapkan ada tidak terjatuh dengan perbaikan pola kriteria hasil: aktivitas dengan 1. Tidak ada kejadian kriteria hasil: jatuh selama 12 1. Ny. W mampu hari minimal berjalan tanpa 2. Ny. W mampu dituntun 3 meter menggunakan 2. Ny. W mengatakan fasilitas sekitar olahraga ringan sebagai pengaman setiap hari 2. Mengkaji kebiasaan seperti:pegangan 3. Ny. W mengatakan mobilisasi Ny W besi di sekitar nyeri berkurang, kamar mandi, skala 3 sekitar kamar dan kursi-kursi kayu di sekitar ruang kayu. Setelah dilakukan Setelah dilakukan 1. Melakukan pengumpulan tindakan keperawatan tindakan keperawatan data-data umum pada selama 3 x 24 jam, Ny selama 3 x 15 menit penerima manfaat dan W melaporkan tidak terjadi mengkaji riwayat kesehatan gangguan rasa nyaman peningkatan kerusakan yang dialami dalam jangka berkurang dengan gigi dengan kriteria waktu 6 bulan terakhir
Evaluasi DS: Ny W mengatakan:” ya aku ki yo neng kamar mandi dewe mas, rambatan. karang ki mripate ga iso ndelog mas, mung koyo ono bayangan thok tapi alhamdulillah rak tau tibo mas” DO: tempat tidur Ny W berada di ujung, paling dekat dengan pintu dan kamar mandi. Di sekitar kamar mandi dan mushola ada pegangan DS: Ny W mengatakan:” ya aku neng kamar mandi, terus kadang ke mushola mas, terus yo ke tempat tidur mbah liane. nek ga yo turonan wae mas neng kasur DO: DS : a. Ny W mengungkapkan “niki mboten ketingal mpun dangu. Mumet terus mas, gusine loro. Mumet e seko batuk, mripat nganti gulu mburi kene lho.”
32
kriteria hasil : hasil : a. Penurunan skala a. Kemerahan pada nyeri dari 3 mukosa gusi menjadi 1 menurun b. Karies gigi tidak meluas c. Ny W sikat gigi minimal 2 kali sehari
b. Ny W mengungkapkan “Gusine nek nggo mangan atos ki rakcedas, malah loro mas, kadang-kadang yo bu Rini maringi lontong kalih numbaske gedang goreng. Nek mboten yo lawoh e tok iku mas sing tak pangan.” c. Ny W: “Aku mbien tahun 2007 pernah operasi katarak mas, tapi mung mripat tengen thok” d. Ny W mengungkapkan, “Aku gak krasan mas neng kene. Iki ameh golek uwong sing gelem ngopeni aku. Ikhlas duwit pensiunanku ben di pek ae. Neng kene gak enek sing iso disambati, podo ngurus I awake dewe-dewe.Rasane pengen nyusul bojoku ae mas. Ngadep teng Gusti Allah.” e. Ny W: ”nek tak nggo mlaku ki lho mas, kemeng kabeh awake, sikile” f. Ny K (pengasuh di Wisma Anggrek) mengungkapkan, “Mbah W itu dulu udah
33
pernah kesini mas. Trus dijemput mantunya, tapi ternyata beberapa minggu kemarin ada yang ngantar kesini. Mantunya itu Cuma mau minta uang pensiunannya saja” DO : a. Pemeriksaan TTV - TD : 160/100 mmHg - HR : 90 x/menit - RR : 18 x/menit b. Pemeriksaan mulut dan gigi - Bau mulut (-) - Mulut tampak bersih - Ompong, terdapat beberapa gigi geraham, - Karies (+) 2. Mengkaji skala nyeri yang DS : dialami a. Pengkajian nyeri Ny W P : nyeri bertambah ketika kedua kaki digunakan untuk berjalan Q : nyeri terasa seperti diremas R : di bagian kaki kiri dari terutama di punggung belakang, bokong hingga
34
paha, gigi S : Skala nyeri dengan wajah: 2 ketika Ny. W melakukan mobilisasi berjalan. Skala nyeri dengan wajah: 4 ketika Ny. W melakukan mobilisasi berjalan lalu berhenti lama T : sekitar 1-2 menit DO : 3. Mengkaji perilaku DS : pengontrolan nyeri yang a. Ny W mengatakan “Yo nek dilakukan senut-senut kumat ngombe antalgin. Sedino ping 3. Iki nek loro tak sikati trus kumurkumur banyu anget. Nek bar kemu yo mending, tapi nek ngene iki yo cenut-cenut e soyo kroso, tambah mumet sisan.”nek pas loro sikile opo boyoke yo tak nggo istirahat mas” DO : A : masalah belum teratasi, dibuktikan dengan masih adanya keluhan nyeri dengan skala 4 P : Berikan tindakan pain management dan dorong klien untuk menjaga kebersihan mulut serta gigi
35
3
Kamis 14-3-13
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu klien mampu mengekspresikan kemudahan dalam beragama dengan kriteria hasil : PM mengikuti kegiatan keagamaan PM menjalankan ibadah wajib dan sunah PM mendapatkan dukungan mengenai kegiatan keagamaan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan Ny. W. tidak terjatuh dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada kejadian jatuh selama 12 hari minimal
Setelah dilakukan 1. Melakukan pengkajian tindakan keperawatan mengenai ibadah yang selama 7 x 10 menit, dilakukan stress Ny W menurun dan Ny W melaporkan kepercayaan kekuatan spiritual, kriteria hasil: a. Terjadi penurunan skala kecemasan b. Terjadi penurunan skala depresi b. TTV normal (TD 140/90, Nadi 80100 x/mnt, dan 2. Memodifikasi lingkungan RR 18-20 x/mnt) bersih, nyaman dan aman
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan ada perbaikan pola aktivitas dengan kriteria hasil: 1. Ny. W mampu berjalan tanpa
DS : a. Ny W mengungkapkan “yo sholat wajib sunnah ki mesti mas. Nek bengi sholat sunah iso luweh sko skali mas” b. Nek ono pengajian yo melu mas, kalih njenengan nggeh mas nggeh c. yo zikir, sabar DO : - tampak ada sajadah dan mukena di atas tempat tidur Ny W DS : DO : a. Lantai tampak bersih dan tidak licin
A : Masalah belum teratasi P : Dorong Ny W untuk meningkatkan kebutuhan spiritual 1. Melihat mobilisasi PM ke DS: Ny W mengatakan: “yo kamar mandi dan mushola ngene iki mas, rambatan, neng cedak kamar mandi karo mushola ono cekelane” DO: Ny W tampak berjalan berpegangan tembok
36
2. Ny. W mampu dituntun 3 meter menggunakan 2. Ny. W mengatakan fasilitas sekitar olahraga ringan sebagai pengaman setiap hari seperti:pegangan 3. Ny. W mengatakan besi di sekitar nyeri berkurang, kamar mandi, skala 3 sekitar kamar dan kursi-kursi kayu di sekitar ruang kayu.
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil : a. Penurunan skala nyeri dari 4 menjadi 2
Setelah dilakukan 2. Memonitor tanda-tanda vital DS : tindakan keperawatan a. Ny W mengatakan, “iki selama 3 x 15 menit untune jek loro, mumet. tidak terjadi Turune yo gak iso tanek, peningkatan kerusakan tangi turu maneh, tangi turu gigi dengan kriteria meneh.” hasil : DO : a. Kemerahan pada a. Pemeriksaan TTV mukosa gusi - TD 150/90 mmHg menurun - Nadi 90 x/mnt b. Karies gigi tidak 3. Mengkaji status nyeri yang DS : meluas dialami a. Ny W mengungkapkan,” Rodo mending, tapi yo jek loro. Sirah e ijek mumet.Skalane 4 mas”
37
DO : a. Ny W tampak menempelkan koyo pada dahinya 4. Memfasilitasi pemenuhan DS : kebutuhan nutrisi a. Ny W mengatakan, “Aku nek mangan sego atos loro, tak pangan lawuh e tok.” DO : a. Ny W tampak hanya makan sayur dan lauk diberikan, tanpa nasi A : masalah belum teratasi P : Pantau pelaksanaan oral hygiene secara mandiri
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, keputusasaan pada Ny W tidak terjadi dengan kriteria hasil : a. Ny W melaporkan keinginan untuk sehat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 10 menit, stress pada Ny W menurun dan Ny W melaporkan kepercayaan pada kekuatan spiritual dengan kriteria hasil : a. Terjadi penurunan skala kecemasan b. Terjadi penurunan
A : Masalah belum teratasi P : Berikan perawatan mata pada Ny W 5. Memodifikasi lingkungan DS :aman dan nyaman DO : a. Lantai bersih dan tidak licin 6. Mendorong Ny W dalam DS :pemenuhan kebutuhan DO : spiritual a. Ny W tampak menjalankan sholat dhuhur di atas tempat tidurnya A : Masalah belum teratasi dibuktikan dengan Ny W masih mengungkapkan keinginan untuk keluar dari unit rehabilitasi P : Dorong Ny W untuk mengikuti kegiatan kelompok
38
Jum’at 15-3-13
1,2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil : a. Penurunan skala nyeri dari 4 menjadi 2
skala depresi c. TTV menunjukkan dalam batas normal (TD 140/90, Nadi 80-100 x/mnt, dan RR 18-20 x/mnt) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 15 menit tidak terjadi peningkatan kerusakan gigi dengan kriteria hasil : a. Kemerahan pada mukosa gusi menurun b. Karies gigi tidak meluas
1. Memonitor vital
tanda-tanda DS : a. Ny W mengatakan, “Ndek bengi gak iso turu, ki rasane mumet banget.” DO : a. Pemeriksaan TTV - TD 180/100 mmHg - Nadi 90 x/mnt 2. Mengkaji status nyeri yang DS : dialami a. Ny W mengungkapkan,” Untune uis gak pati loro, tapi ki sirah e rasane abot.” DO : 3. Memberikan terapi DS : farmakologi berupa DO : captopril dan antalgin a. Ny W tampak meminum obat yang diberikan 4. Memodifikasi lingkungan DS :aman dan nyaman DO : a. Lantai bersih dan tidak licin A : Masalah teratasi dibuktiikan dengan keluhan nyeri Ny W dengan skala 2
39
Sabtu, 16-3-13
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, keputusasaan pada Ny W tidak terjadi dengan kriteria hasil : a. Ny W melaporkan keinginan untuk sehat
1,2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil : a. Penurunan skala
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 10 menit, stress pada Ny W menurun dan Ny W melaporkan kepercayaan pada kekuatan spiritual dengan kriteria hasil : a. Terjadi penurunan skala kecemasan b. Terjadi penurunan skala depresi c. TTV dalam batas normal (TD 140/90, Nadi 80-100 x/mnt, RR 18-20 x/mnt) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 15 menit tidak terjadi peningkatan kerusakan gigi dengan kriteria hasil : a. Kemerahan pada
P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana A : Masalah belum teratasi P : Dorong Ny W untuk aktif menggerakkan mata 1. Mendorong dan DS :memfasilitasi Ny W untuk DO : mengikuti dan aktif dalam a. Ny W tampak mengikuti kegiatan senam. gerakan yang diajarkan, walaupun memiliki keterbatasan penglihatan. 2. Mengikutsertakan Ny W DS : dalam senam, dan rekreasi DO : (menyanyi) a. Ny W tampak terhibur dengan terapi yang diberikan 3. Memfasilitasi accupressure DS : melalui SEFT DO : a. Pemeriksaan TTV - TD 140/90 mmHg - Nadi 88 x/mnt A : Masalah belum teratasi P : Dorong Ny W untuk berinteraksi dengan lingkungan sekitar 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : a. Ny W mengatakan, “wis gak mumet mas, untune yo ono kacek e.” DO : a. Pemeriksaan TTV - TD 140/80 mmHg - Nadi 88 x/mnt
40
3
nyeri dari 4 mukosa gusi 2. Mengkaji perilaku menyikat DS : menjadi 2 menurun gigi b. Ny W mengatakan, “wis sikat b. PM tidak terjatuh b. Karies gigi tidak gigi mas mau. sedino yo peng meluas 2.” DO : b. Pemeriksaan TTV - TD 140/80 mmHg - Nadi 88 x/mnt 3. Memodifikasi lingkungan DS :aman dan nyaman DO : a. Lantai bersih dan tidak licin A : Masalah teratasi P : Lanjutkan tindakan sesuai rencana, dorong Ny W untuk menjaga kebersihan mulut dan gigi secara mandiri A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi sesuai rencana Setelah dilakukan Setelah dilakukan 4. Memfasilitasi accupressure DS : tindakan keperawatan tindakan keperawatan melalui SEFT DO : selama 7 x 24 jam, selama 7 x 10 menit, c. Pemeriksaan TTV keputusasaan pada Ny stress pada Ny W - TD 140/80 mmHg W tidak terjadi dengan menurun dan Ny W - Nadi 80 x/mnt kriteria hasil : melaporkan A : Masalah belum teratasi a. Ny W melaporkan kepercayaan pada P : Pantau kembali kecemasan dan tingkat depresi Ny W keinginan untuk kekuatan spiritual sehat dengan kriteria hasil : b. melaporkan a. Terjadi penurunan kemudahan untuk skala kecemasan beribadah b. Terjadi penurunan
41
Senin 18-3-13
1,2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil : a. Penurunan skala nyeri dari 5 menjadi 3
skala depresi c. TTV dalam batas normal (TD 140/90, Nadi 80100 x/mnt, RR 1820 x/mnt) Setelah dilakukan 1. Memonitor tanda-tanda vital tindakan keperawatan selama 3 x 15 menit tidak terjadi peningkatan kerusakan gigi dengan kriteria hasil : a. Kemerahan pada mukosa gusi menurun b. Karies gigi tidak 2. Mengkaji perilaku menyikat meluas gigi
3. Mengantar ke puskesmas
DS : a. Ny W mengatakan, “Tambah mumet mas, iki keroso kemeng tenanan sirah tekan gulune skala 5.” DO : a. Pemeriksaan TTV - TD 170/100 mmHg - Nadi 90 x/mnt DS : c. Ny W mengatakan, “wis sikat gigi mas mau. sedino yo peng 2.” DO : c. Pemeriksaan TTV - TD 170/100 mmHg - Nadi 90 x/mnt DS : d. Ny W mengatakan, “mas aku terno neng puskesmas mas, untuku kmeng, sisan mripat
42
karo sirahku mas.” DO : d. Pemeriksaan TTV - TD 170/100 mmHg - Nadi 90 x/mnt
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 24 jam, keputusasaan pada Ny W tidak terjadi dengan kriteria hasil : a. Ny W melaporkan keinginan untuk sehat b. Ny W melaporkan telah melakukan SEFT mandiri
Selasa 19/3/13
1,2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, Ny
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 x 10 menit, stress pada Ny W menurun dan Ny W melaporkan kepercayaan pada kekuatan spiritual dengan kriteria hasil : a. Terjadi penurunan skala kecemasan b. Terjadi penurunan skala depresi c. TTV dalam batas normal (TD 140/90, Nadi 80100 x/mnt, RR 1820 x/mnt) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 15 menit
A : Masalah terjadi lagi P : dorong Ny W untuk melakukan perawatan mulut secara mandiri 2. Memfasilitasi accupressure DS : Ny W mengatakan ya kalau melalui SEFT pas nganggur kadang aku yo ngene iki mas” DO : a. Pemeriksaan TTV sebelum dilakukan SEFT : - TD 170/100 mmHg - Nadi 90 x/mnt b. Pemeriksaan TTV setelah dilakukan SEFT : - TD 160/90 mmHg - Nadi 80 x/mnt A : Masalah teratasi sebagian dibuktikan dengan Ny W melaporkan melakukan SEFT mandiri P : Dorong Ny W untuk meningkatkan kedekatan spiritual dengan Allah 1. Memonitor tanda-tanda vital
DS : b. Ny W mengatakan, “ora Tambah mumet mas,. Tapi 2
43
W melaporkan gangguan rasa nyaman berkurang dengan kriteria hasil : a. Penurunan skala nyeri dari 5 menjadi 3 b. PM tidak terjatuh
Rabu 20-3-13
1,2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8 hari diharapkan Ny. W. tidak terjatuh dengan kriteria hasil: 1. Tidak ada kejadian jatuh selama 12 hari minimal 2. Ny. W mampu menggunakan fasilitas sekitar sebagai pengaman seperti:pegangan
tidak terjadi dino iki turune enak mas” peningkatan kerusakan DO : gigi dengan kriteria b. Pemeriksaan TTV hasil : - TD 150/100 mmHg a. Kemerahan pada - Nadi 90 x/mnt mukosa gusi menurun 2. Mengkaji perilaku menyikat DS : b. Karies gigi tidak gigi a. Ny W mengatakan, “wis sikat meluas gigi mas mau. sedino yo peng 2.” Skala 2 DO : a. Pemeriksaan TTV - TD 150/100 mmHg - Nadi 90 x/mnt Setelah dilakukan 1. Memonitor tanda-tanda vital DS : tindakan keperawatan a. Ny W mengatakan, “ora selama 8 hari mumet mas,. 3 dino iki turune diharapkan ada enak mas” perbaikan pola DO : aktivitas dengan c. Pemeriksaan TTV kriteria hasil: - TD 150/100 mmHg 1. Ny. W mampu - Nadi 90 x/mnt berjalan tanpa dituntun 3 meter 2. Mengkaji kebiasaan DS: Ny W mengatakan:” ya aku 2. Ny. W mengatakan mobilisasi Ny W neng kamar mandi, terus kadang olahraga ringan ke mushola mas, terus yo ke setiap hari tempat tidur mbah liane. nek ga 3. Ny. W mengatakan yo turonan wae mas neng kasur
44
besi di sekitar kamar mandi, sekitar kamar dan kursi-kursi kayu di sekitar ruang kayu.
3
Kamis 21/3/13
1,2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 minggu klien mampu mengekspresikan kemudahan dalam beragama dengan kriteria hasil : PM mengikuti kegiatan keagamaan PM menjalankan ibadah wajib dan sunah PM mendapatkan dukungan mengenai kegiatan keagamaan
nyeri berkurang, skala 2
DO: A : masalah teratasi, dibuktikan dengan masih adanya keluhan nyeri dengan skala 2 P : Berikan tindakan pain management dan dorong klien untuk menjaga kebersihan mulut serta gigi
Setelah dilakukan 3. Memfasilitasi accupressure tindakan keperawatan melalui SEFT selama 7 x 10 menit, stress Ny W menurun dan Ny W melaporkan kepercayaan kekuatan spiritual, kriteria hasil: b. Terjadi penurunan skala kecemasan c. Terjadi penurunan skala depresi c. TTV normal (TD 140/90, Nadi 80100 x/mnt, dan 3. Memodifikasi lingkungan RR 18-20 x/mnt) bersih, nyaman dan aman
DS : Ny W mengatakan ya kalau pas nganggur kadang aku yo ngene iki mas” DO : a. Pemeriksaan TTV sebelum dilakukan SEFT : - TD 150/100 mmHg - Nadi 90 x/mnt b. Pemeriksaan TTV setelah dilakukan SEFT : - TD 140/90 mmHg - Nadi 80 x/mnt DS : DO : b. Lantai tampak bersih dan tidak licin
A : Masalah teratasi P : Dorong Ny W untuk meningkatkan kebutuhan spiritual Mengukur TTV DS : a. Ny W mengatakan, “mumet
45
sithik mas, kan yo ora iso langsung mas,. iso turu mas turune enak ” DO : a. Pemeriksaan TTV - TD 150/90 mmHg - Nadi 79 x/mnt 3
Jumat 22/3/13
1,2
1,2,3
Mengingatkan mengevaluasi SEFT
dan S: penggunaan Ny W mengatakan “yo tak nggo terus mas, nek pas zikir, pas meh turu” iyo nek tak rasake wes ono kaceke mas O: Ny W tampak bisa memeragakan penggunaan SEFT Mengukur TTV S: Ny W mengatakan: “aku ngelu iki mas, tensine duwur iki” yo sakjane sewengi ki iso turu O: TD: 170/110 mmHg N: 98 x/menit Memberikan obat penurun tensi S: Ny W mengatakan pundi mas captopril 25 mg obate?” O: obat telah diminum Mengikutsertakan dalam TAK S:
46
3
1,2
Memandu penggunaan SEFT
Mengukur tensi
Ny S mengatakan “pengin ikut,yo nggo hiburan wae mas” O: Ny W hanya ikut bagian akhir dam tidak dalam rencana peserta TAK karena TD tinggi S: Ny W mengatakan ya iki mesti mas taklakoke, karo dongane seng seko njenengan?” O: PM tampak mempraktikkan S: Ny W: “jek ngelu sithik-sithik mas” O: TD 140/84 mmHg
47
F. Evaluasi Sumatif No Diagnosa Keperawatan 1 Risiko jatuh pada Ny W (00155) berhubungan dengan penurunan fisiologi tubuh dan proses menua
Evaluasi Sumatif S: a. b.
Ny W mengatakan tidak jatuh selama 2 minggu terakhir Ny. W mengatakan kalau jalan rambatan di dinding atau pegangan yang telah disediakan
O: a. Pemeriksaan TTV - TD : 130/90 mmHg - HR : 90 x/menit - RR : 20 x/menit b. tidak ada bekas luka karena jatuh c. Ny W mamu berjalan mengikuti gari sepanjang +3 meter A : Masalah teratasi dibuktikan dengan tidak terjadi jatuh dan klien mampu menggunkan fasilitas pencegah jatuh P : Dorong Ny W untuk terus latihan keseimbangan, dan berhatihati,libatkan penghuni panti lainnya 2
Nyeri kronik (00133) pada Ny. W a. Pemeriksaan Nyeri : - Paliative :Nyeri meningkat ketika tekanan darah naik, dan berhubungan dengan ketunadayaan berkurang ketika kumur air hangat dan minum obat anti nyeri - Quality : Nyeri cenut-cenut fisik kronik - Region : Nyeri gigi, punggung kaki kiri menjalar ke kepala dan tengkuk - Scale: Skala nyeri 2 - Time: Ny W menyebutkan nyeri terasa ketika tekanan darah meningkat O:
48
d. Pemeriksaan TTV - TD : 130/90 mmHg - HR : 90 x/menit - RR : 20 x/menit e. eskpresi Ny W rileks f. Ny W bisa menyebutkan penyebab nyeri g. Pemeriksaan fisik - Gigi tampak ompong, beberapa gigi yang ada terdapat karies - Kebersihan mulut Ny W baik, mukosa bibir tak anemis A : Masalah teratasi dibuktikan dengan penurunan skala nyeri dari 4 menjadi 2 P : Dorong Ny W untuk terus menjaga kebersihan mulut dan gigi secara mandiri, selalu menggunakan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri 3
meningkatkan S : a. Ny W melaporkan pemenuhan kebutuhan istirahat terpenuhi. kesejahteraan spiritual (00068) Walaupun masih sering terbangun dimalam hari b. Ny W terkadang masih mengungkapkan keinginan untuk mengakhiri hidupnya c. Ny W mengungkapkan selalu meningkatkan frekuensi dzikir dan do’a kepada Aallah ketika kesedihan mulai muncul dipikirannya d. Hasil pengukuran status mental Ny W menunjukkan bahwa Ny W memiliki status mental baik tanpa gangguan e. Hasil pengukuran skala depresi pada Ny W menunjukkan bahwa Ny W sedang mengalami depresi dengan skor kesesuaian 6 f. Ny W mengatakan selalu menggunakan ketukan pada beberapa bagian tubuh untuk ikhlas Kesiapan
49
O: a. Ny W tampak aktif dalam kegiatan kelompok yang dilakukan di unit rehabilitasi b. Ny W tampak mulai bersedia berkomunikasi dengan kelayankelayan lain di Wisma Anggrek Unit rehabilitasi Harapan Ibu Ngaliyan c. Ny W tampak sering berdzikir ketika waktu senggang d. Ny W tampak bisa melakukan SEFTmandiri A : Masalah teratasi dibuktikan dengan penurunan skor kesesuaian depresi dari 10 menjadi 6 dan Ny W mampu menjalankan ibadahnya dengan baik P : Dorong Ny W untuk melakukan terapi SEFT dan dzikir secara mandiri
G. Rencana Tindak Lanjut Anggota wisma Ny W
Ny W
Masalah Kesehatan
Intervensi yang telah dilakukan
Rencana Tindak Lanjut
Risiko jatuh pada Ny W (00155) berhubungan dengan penurunan fisiologi tubuh dan proses menua
1. Mengkaji lingkungan klien 2. Mengkaji riwayat jatuh klien 3. Mengajarkan klien untuk menggunakan fasilitas pencegah jatuh 4. Melatih senam keseimbangan 5. Melatih latihan beban pada kaki klien 1. Melakukan pengkajian status nyeri 2. Bersama Ny W mengkaji penyebab
Anjurkan pada Ny W untuk berhati-hati Anjurkan Ny W untuk selalu melatih keseimbangan Anjurkan klien untuk melatih dengan beban pada kakinya
Nyeri kronik (00133) pada Ny.
Anjurkan pada Ny W untuk melakukan manajemen nyeri dan menjaga kebersihan
50
W
berhubungan
dengan
ketunadayaan fisik kronik
Ny W
Kesiapan
meningkatkan
kesejahteraan spiritual (00068)
nyeri 3. Mengajarkan cara memanajemen nyeri 4. Mendorong dan memfasilitasi oral hygiene menggunakan air sari daun sirih 5. Memonitor kebersihan mulut dan gigi 1. Melakukan pengkajian terkait harga diri dan kondisi psikososial 2. Bersama Ny W mengidentifikasi penyebab stress 3. Mendorong Ny W untuk meningkatkan interaksi dengan kelayan lain 4. Mendorong Ny W dalam peningkatan pemenuhan kebutuhan spiritual
mulut serta gigi secara mandiri
Dorong Ny W untuk terus meningkatkan interaksi dengan kelayan lain Anjurkan klien untuk selalu beribadah dan ikhlas Dorong klien untuk selalu menggunakan SEFT di sela waktu
51
BAB IV PEMBAHASAN
A. Analisa Data Salah satu penerima manfaat di Wisma Anggrek Unit Rehabilitasi Wreda Harapan Ibu Ngaliyan adalah Mbah W (80 tahun). Hasil pengkajian pada tanggal 13 Maret 2013 menunjukkan bahwa Ny W mengalami beberapa masalah keperawatan. 1.
nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik Wolf Waifsel Feusest (1974) menyebutkan bahwa nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang bisa menimbulkan ketegangan.4 International Association for the Study of Pain (IASP) menyebutkan bahwa nyeri adalah suatu pengalaman atau perasaan tak nyaman yang terjadi karena adanya kerusakan atau cedera pada jaringan.5 Secara umum nyeri diartikan sebagai
suatu
keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik yang diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan emosional. Keluhan utama Ny W pada saat dilakukan pengkajian awal yang sekaligus menjadi diagnosa prioritas pada Ny W adalah nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik. Ny W mengungkapkan bahwa nyeri dirasakan di bagian punggung, kaki kiri dan gigi. Rasa nyeri yang dialaminya meningkat ketika makan makanan keras. Ny W melaporkan bahwa gangguan rasa nyaman tersebut dialaminya terus menerus dengan skala 4. Implementasi yang telah dilakukan tindakan antara lain : memodifikasi lingkungan nyaman, melakukan komunikasi terapeutik, mengajarkan manajemen nyeri, serta mendorong pemenuhan kebutuhan oral hygiene dan SEFT.
52
Diagnosa keperawatan I : Nyeri kronik berhubungan dengan ketunadayaan fisik kronik Grafik 3.1 Skala Nyeri Pada Ny W 5 Skala Nyeri
4
4
4
4
3 2
2
2
1
2
1
0 1
2
3
4
5
6
7
Hari ke-
Grafik diatas menunjukkan bahwa pada 4 hari pertama dilakukan penatalaksanaan terkait nyeri yang dialami Ny W, tidak terdapat perubahan pada skala nyeri. Akan tetapi hari ke-5 naik lagi dan ke-6 skala nyeri yang dirasakan Ny W menurun dan pada akhirnya di hari ke-7 Ny W melaporkan penurunan skala nyeri yang dialami hingga menjadi skala 2.
2.
risiko jatuh berhubungan dengan penurunan fisiologi tubuh dan proses menua. Jatuh sering terjadi atau dialami oleh
usia lanjut. Banyak faktor
berperan di dalamnya, baik faktor intrinsikdalam diri lansia tersebut seperti gangguan gaya berjalan, kelemahan otot ekstremitas bawah, kekakuan sendi, sinkope dan dizzines, serta faktor ekstrinsik seperti lantai yang licin dan tidak rata, tersandung benda-benda, penglihatan kurang karena cahaya kurang terang, dan sebagainya. Perdefinisi, jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat
kejadian
mengakibatkan
seseorang
mendadak
terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka (Reuben, 1996). Untuk dapat memahami faktor risiko jatuh, maka harus dimengerti bahwa stabilitas badan ditentukan atau dibentuk oleh: 53
a. Sistem sensori Yang
berperan
di
dalamnya
adalah:
visus
(penglihatan),
pendengaran, fungsi vestibuler, dan proprioseptif. Semua gangguan atau perubahan pada mata akan menimbulkan gangguan penglihatan. Semua penyakit telinga akan menimbulkan gangguan pendengaran. Vertigo tipe perifer sering terjadi pada lansia yang diduga karena adanya perubahan fungsi vestibuler akibat proses manua. Neuropati perifer dan penyakit degeneratif leher akan mengganggu fungsi proprioseptif
(Tinetti,
1992).
Gangguan
sensorik
tersebut
menyebabkan hampir sepertiga penderita lansia mengalami sensasi abnormal pada saat dilakukan uji klinik. b. Sistem saraf pusat (SSP) SSP akan memberikan respon motorik untuk mengantisipasi input sensorik. Penyakit SSP seperti stroke, Parkinson, hidrosefalus tekanan normal, sering diderita oleh lansia dan menyebabkan gangguan fungsi SSP sehingga berespon tidak baik terhadap input sensorik (Tinetti, 1992). c. Kognitif Pada
beberapa
penelitian,
dementia
diasosiasikan
dengan
meningkatkan risiko jatuh. d. Muskuloskeletal (Reuben, 1996; Tinetti, 1992; Kane, 1994; Campbell, 1987; Brocklehurs, 1987). Faktor ini disebutkan oleh beberapa peneliti merupakan faktor yang benar-benar murni milik lansia yang berperan besar terhadap terjadinya
jatuh.
Gangguan
muskuloskeletal.
Menyebabkan
gangguan gaya berjalan (gait) dan ini berhubungan dengan proses menua yang fisiologis. Gangguan gait yang terjadi akibat proses menua tersebut antara lain disebabkan oleh: a.
Kekakuan jaringan penghubung
b.
Berkurangnya massa otot
c.
Perlambatan konduksi saraf 54
d.
Penurunan visus/lapang pandang
e.
Kerusakan proprioseptif
Yang kesemuanya menyebabkan: a.
Penurunan range of motion (ROM) sendi
b.
Penurunan kekuatan otot, terutama menyebabkan kelemahan ekstremitas bawah
c.
Perpanjangan waktu reaksi
d.
Kerusakan persepsi dalam
e.
Peningkatan postural sway (goyangan badan)
Semua perubahan tersebut mengakibatkan kelambanan gerak, langkah yang pendek, penurunan irama, dan pelebaran bantuan basal. Kaki tidak dapat menapak dengan kuat dan lebih cenderung gampang goyah.
Perlambatan
reaksi
mengakibatkan
seorang
lansia
susah/terlambat mengantisipasi bila terjadi gangguan seperti terpleset, tersandung, kejadian tiba-tiba, sehingga memudahkan jatuh. Secara singkat faktor risiko jatuh pada lansia dibagi dalam dua golongan besar, yaitu: (Kane, 1994) 1.
faktor-faktor intrinsik (faktor dari dalam)
2.
faktor-faktor ekstrinsik (faktor dari luar)
Diagnosa ini diangkat karena Ny W telah mengalami penurunan kemampuan penglihatan dan pedengaran. Selain itu, postur tubuh Ny W yang tampak kifosis dengan usia di atas 60 tahun. Ny W mengatakan sudah tak mampu melihat, akan tetapi hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa kedua mata Ny W masih memiliki reflek terhadap cahaya. Pemeriksaan mata menunjukkan bahwa tak terjadi kemerahan maupun ulserasi pada kedua mata, hanya saja Ny W terkadang mengeluhkan matanya gatal serta perih. Tindakan keperawatan pada diagnosa keperawatan kedua terkait risiko jatuh adalah dengan melakukan pengkajian lingkungan sekitar klien yang dinilai bisa menyebabkan jatuh pada klien. Dari hasil pengkajian 55
sudah terdapat berbagai antisipasi untuk mencegah jatuh seperti penggunaan pegangan pada dinding wisma. Selain itu juga dilakukan senam keseimbangan pada Ny W. Senam keseimbangan yang dimaksudkan disini adalah berupa high intensity strenght training pada ekstremitas bawah klien. Klien diminta untuk berlatih dengan beban menggunakan ekstremitas bawah klien. Menurt penelitian yang dilakukan oleh Jennifer A. Hess,
and Marjorie Woollacott
menunjukkan bahwa latihan beban pada ekstremitas bawah dapat meningkatkan keseimbangan dengan cara meningkatkan kekuatan dan massa otot.Bentuk latihannya berupa latihan untuk memperkuat otot di sekitar lutut, tulang tibia dan permukaan plantar kaki. Sebenarnya di jurnal dibutuhkan alat khusus the Hammerstrength tibia dorsiflexion machine (Hammerstrength, Schiller Park, Ill) untuk mmperkuat otot dan tulang tibia, Maxicam machine untuk memperkuat otot dan tulang bagian plantar, dan Maxicam variable-resistance machines untuk otot dan tulang bagian lutut. Namun karena keterbatasan alat, perawat hanya menggunakan barbel dengan berat 1 kg. Barbel tersebut digunakan dengan kain tebal di atas 2 pergelangan kaki PM kemudian PM diinstruksikan untuk mengangkat kedua kakinya, dan menggerakkan barbel dengan telapak kaki. Sebelum melakukan latihan, klien diukur tekanan darahnya terlebih dahulu. Selain itu juga dilakukan senam keseimbangan dengan berjalan mengikuti garis yang terbentuk dari 2 keramik. Ny W dengan penurunan penglihatan tentu saja tidak bisa melihat garis biasa. Untuk itulah dengan menggunakan indra perasa di saraf kaki diharapkan klien mampu berjalan mengikuti garis yang terbetuk oleh 2 keramik yang tentunya dapat dirasakan dengan kaki.
56
Diagnosa keperawatan II : risiko jatuh. Grafik 3.2
Skor Tekanan Darah
Tekanan Darah Ny W 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
1
2
3
4
5
6
7
160
150
180
140
170
150
140
Diastole 100
90
100
80
100
100
90
Sistole
Hari keData subyektif terkait risiko jatuh diungkapkan Ny W bahwa beliau tidak pernah terjatuh di panti. Data objektif menunjukkan bahwa terdapat penurunan tekanan darah yang signifikan pada Ny W. selain itu tidak terjadi jatuh
3.
kesiapan meningkatkan pemenuhan kebutuhan spiritual. Kebutuhan spiritual adalah kebutuhan untuk mempertahankan atau mengembalikan keyakinan dan memenuhi kewajiban agama, serta kebutuhan untuk mendapatkan maaf atau pengampunan, mencintai, menjalin hubungan penuh rasa percaya dengan Tuhan artinya adalah kebutuhan untuk mencari arti tujuan hidup, kebutuhan untuk mencintai dan dicintai serta untuk memberikan maaf (Watson, 2003). Kebutuhan spiritual pada usia lanjut adalah memenuhi kenyamanan, mempertahankan fungsi tubuh dan membantu menghadapi kematian dengan tenang dan damai. Lingkup asuhannya Preventif upaya melakukannya dengan mengadakan penyegaran dan pengajian, Caring
57
upaya yang dilakukan mengadakan kegiatan spiritual lansia untuk saling belajar menerima keadaan, dan Rehabilitasi memberikan dukungan, spirit untuk bisa menerima untuk menghadapi kematian. Kebutuhan keperawatan gerontik adalah memperoleh kesehatan optimal, memelihara kesehatan, menerima kondisinya dan menghadapi ajal.
Hasil dengan The Geriatric Depresion Scale menunjukkan bahwa kesesuaian jawaban Ny W adalah 10 yang menunjukkan Ny W sedang mengalami depresi. Namun di sisi lain Ny W masih memiliki keyakinan terhadap keberadaan Tuhan. Hal ini dibuktikan dengan kebiasaan Ny W yang selalu melakukan tidak hanya ibadah wajib, tapi juga sunnah. Tindakan
keperawatan
pada
diagnose
ketiga
terkait
kesiapan
meningkatkan pemenuhan kebutuhan spiritual adalah dengan spiritual support. Mendorong Ny W aktif dalam setiap kegiatan kelompok bertujuan untuk meningkatkan komunikasi dan interaksi dengan lansia lain, sehingga perasaan kesepian dapat teratasi. Accupressure dan spiritual support dilakukan melalui SEFT (Spiritual Emotional Freedom Technique) dimana menggabungkan kekuatan spiritual dengan tapping. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan kepasrahan dan keikhlasan Ny W terhadap masalah yang ia hadapi, sehingga Ny W dapat tenang dan dapat mengurangi depresi yang dialaminya serta mengimplementasikan kegiatan ibadahnya secara sekaligus.
58
Grafik 3.3 Kesesuaian Jawaban Ny W berdasarkan The Geriatric Depression Scale
Kesesuaian Jawaban
12 10
10
8 6
6
4 2 0 Sebelum SEFT
Setelah SEFT
Grafik diatas menunjukkan bahwa terjadi penurunan kesesuaian jawaban Ny W berdasarkan The Geriatric Depression Scale dari 10 menjadi 6. Hal tersebut menunjukkan bahwa Ny W masih mengalami depresi, hanya saja terdapat penurunan.
59
BAB V KESIMPULAN
A. Kesimpulan Lanjut usia atau lansia adalah kelompok orang lanjut usia yang mengalami proses penuaan yang terjadi secara bertahap dan merupakan satusatunya penyakit yang hampir pasti dialami dan tidak ada obatnya. Ny W (80 tahun) merupakan salah satu PM di Wisma Anggrek Unit Rehabilitasi Wreda Harapan Ibu Ngaliyan. Hasil pengkajian pada tanggal 13 Maret 2013 menunjukkan bahwa Ny W mengalami beberapa masalah keperawatan, antara lain : nyeri kronik, risiko jatuh dan kesiapan meningkatakan pemenuhan kebutuhan spiritual. Implementasi keperawatan yang dilakukan kepada Ny W untuk mengatasi masalah-masalah keperawatan tersebut bervariasi sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan. Implementasi pada masalah keperawatan pertama merupakan gangguan rasa nyaman adalah manajemen nyeri dan meningkatkan pemenuhan oral hygiene.. Setelah dilakukan selama 7 hari, telah didapatkan hasil bahwa skala nyeri yang dialami Ny W mengalami penurunan dari 4 menjadi 2. Sedangkan, tindakan keperawatan pada diagnose kedua terkait risiko jatuh telah dilakukan senam keseimbangan dan latihan beban untuk menjaga kekuatan otot kaki. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari didapatkan hasil bahwa tidak terjadi jatuh pada Ny W. Tindakan keperawatan pada diagnose ketiga terkait keputusasaan adalah dengan mendorong Ny W berperan aktif pada aktifitas kelompok dan terapi SEFT. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari didapatkan hasil bahwa terjadi penurunan kesesuaian jawaban Ny W dari 10 menjadi 6 berdasarkan the Geriatric Depression Scale yang berarti bahwa depresi Ny W menurun.
60
B. Saran 1. Bagi Perawat a. Perawat hendaknya mampu melakukan asuhan keperawatan secara tepat pada penerima manfaat (PM) lansia. b. Perawat hendaknya lebih meningkatkan komunikasi dan empati kepada PM lansia karena biasanya lansia selain mengalami penurunan kemampuan fisik juga lebih rentan untuk mengalami masalah psikologis. c. Perawat hendaknya lebih giat melakukan terapi spiritual maupun terapi antar kelompok agar lansia lebih merasa senang dan nyaman. 2. Bagi Lansia a. Lansia hendaknya lebih berhati-hati dalam beraktivias. b. Lansia hendaknya berperan aktif melakukan terapi-terapi yang difasilitasi oleh perawat maupun program dari panti untuk mengisi kebosanan hidup. c. Lansia hendaknya lebh mendekatkan diri pada Tuhan 3. Bagi Panti Wreda a. Hendaknya panti wreda lebih menggalakkan program-program setiap minggunya untuk mengisi kekosongan dan agar lansia merasa lebih senang.
61
DAFTAR PUSTAKA
1. Asmadi. 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. 2. Eldergym. Tt. Elderly Balance Exercises For Seniors to Help Prevent Falls. Diakses pada 13 Maret 2013 melalui http://www.eldergym.com. 3. Kusnanto, Indarwati, R. dan Mufidah, N. Peningkatan Stabilitas Postural pada Stanley, Mickey, and Patricia Gauntlett Beare. Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Edisi 2. Jakarta: EGC. 2006 4. Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005 5. Macintyre, Pamela E. et. all,. Acute Pain Management : Scientific Evidance. Ed. 3. Australia : NHMRC. 2010. 6. Perry & Potter. 2006. Buku Ajar Fundal Mental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC. 7. Tarwoto & Wartonah, 2003. Kebutuhan Dasar Manusia & Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. 8. Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC. 9. Jennifer A. Hess, and Marjorie Woollacott. 2005. Effect of High-Intensity Strenght-Training on Functional Measures of Balance Ability in BalanceImpaired Older Adults. Diakses dari www.Sciencedirect.com pada tanggal 13 Maret 2013 10. Herdman, T. Heather. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 20122014, alih bahasa Made Sumarwati dan Nike Budhi Subekti. Jakarta: EGC 11. McCloskey, Joanne C. and Gloria M. Bulechek. 2012. Nursing Interventions Classification (NIC)-Fifth Edition. Missouri: Mosby.
62
