ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN ULKUS KORNEA KORNEA PADA NY. L DI RUANG RUANG A4 RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG
1. BIODATA 1. Identitas Pasien Nama
:
Ny . L
Umur
:
68 tahun
Pendidikan
:
SD
Pekerjaan
:
–
Agama
:
Islam
Suku
:
Jawa
Status
:
Menikah
Alamat
:
Pedurungan – Semarang Semarang
1. Identitas Penanggung Jawab Nama
:
Ny. S
Umur
:
43 tahun
Pekerjaan
:
Swasta
Hubungan dg pasien
:
Anak Kandung
1. Catatan Masuk Tanggal Masuk
:
21 Mei 2004
Jam
:
12.. 30 WIB
Cara
:
Sendiri
Dx. Medis Register
: :
Tanggal Pengkajian
Ulkus Kornea 738885 :
24 Mei 2004
1. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
:
Nyeri pada mata kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang : Sebelum masuk rumah sakit, mata kiri berdarah, nyeri, cekot-cekot, mblobok, dan tidak bisa melihat. Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh mata kiri terasa nyeri, skala nyeri 7, bertambah nyeri jika digunakan untuk bergerak., pasien post op hari ke : 3
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
:
Kurang lebih 10 tahun yang lalu, pasien sakit mata sebelah kiri, mata t erasa cekot-cekot, nrocos, kemudian dibawa ke RSDK dan kemudian keluhan berkurang 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien, ti dak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit menular / penyakit keturunan 1. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien sekarang sudah tidak bekerja, pasien tinggal bersama anaknya yang kedua,. Kesan sosial ekonomi : cukup 1. PENGKAJIAN FISIK & POLA FUNGSI 1. Kardio Respiratori 1. Tanda-Tanda Vital
– Suhu – TD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
: 36,5 º C : 130 / 80 mmHg
– Nadi
:
88 X / menit
– Pernafasan :
20 X / menit
Respirasi : Dada simetris, tidak terdapat wheezing, tidak ada retraksi dada, ronchi (-) Sirkulasi : Nyeri dada (-), oedema (-) Kesadaran : komposmentis Makan-Minum / Nutrisi : makan 3 X/hari, porsi satu piring, komposisi : nasi, lauk, sayur dan kadang buah, tidak ada mual, muntah (-) minum sehari ± 8 liter Eliminasi : Selama sakit, klien BAB 1X dalam 2 hari, konsistensi lunak,, konstipasi (-), BAK ± 5 kali sehari, tidak ada keluhan waktu miksi Integritas kulit : Kulit lembab, tidak terdaat ikterik, turgor baik Melakukan mobilisasi / Skeletal : keadaan tulang : kontinyuitas, tangan yang dominan : kanan, bahu simetris, pasien dalam ADL dengan bantuan minimal Istirahat & Tidur : tidak mengalami gangguan tidur baik sebelum maupun selama sakit, tidur ± 7 jam sehari Kebersihan Diri : selama sakit mandi dengan diseka pagi dan sore, gosok gigi 2 x sehari
10. Sensorik : Pasien mengalami gangguan sensorik : penglihatan, mata kiri berdarah, nyeri, cekot-cekot, tidak ada riwayat trauma, Status opthalmologi : OS = VOS = 0, palpasi : oedema (-), spasme (-),, konjungtiva : injeksi (+), sekret (-), korena : ruptur , iris : prolaps, CoA : sulit dinilai, OD = VOD = 3/60, lensa keruh tidak merata, OS : ulkus kornea + ruptur kornea ; pasien tidak mengalami gangguan pendengaran, penciuman normal 11. Lingkungan / Sosial : pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok, minum alkohol. 12. Ekonomi : pasien tinggal bersama dengan anaknya yang kedua, suami sudah meninggal 2 tahun yang lalu, kondisi bangunan semi permanen, sumber air minum : sumur 13. HARAPAN YANG INGIN DIPEROLEH DARI PERAWAT : Pasien ingin segera sembuh, sehingga dapat berkumpul dengan keluarga dirumah 14. PEMERIKSAAN PENUNJANG / Laboratorium : tanggal 21 Mei 2004
–
Hematologi :
Hemoglobin : 12 gr% Hematokrit : 36,3 gr% Eritrosit
: 4,02 juta/mmk
MCH
: 29,7 Pg
MCV
: 90,20 fl
PDW
: 15,5 fl
MCHC
: 33 g/dl
Lekosit
: 8,97 ribu/mmk
Trombosit
: 338 ribu/mmk
RDW
: 17,7 %
MPV
: 7,17 fl
–
Kimia Klinik
Glukosa
: 103 mg/dl
Urea
: 23 mg/dl
Creatinin
: 0,96 mg/dl
–
Elektrolit
Natrium
: 145 mmOl/L
Kalium
:
4,4 mmOl/L
Clorida
: 110 mmOl/L
Calsium
:
2,39 mmOl/L
1. THERAPI
ANALISA DATA Initial Klien Umur No. 1.
; Ny. L : 68 tahun
Register Ruang
: 738885 : A4
Data Fokus Masalah DS : pasien mengeluh nyeri pada mata Nyeri b.d trauma kiri, mata terasa cekot-cekot pembedahan
TTD
DO : Terdapat luka post operasi pada mata kiri, mata kiri berdarah, Status opthalmologi : OS = VOS = 0, palpasi : oedema (-), spasme (-),, konjungtiva : injeksi (+), sekret (-), korena : ruptur , iris : prolaps, CoA : sulit dinilai, OD = VOD = 3/60, lensa keruh tidak merata, OS : ulkus kornea + ruptur RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Initial Klien Umur
; Ny. L : 68 tahun
Register Ruang
No. DX. Keperawatan Tujuan 1 Nyeri b.d trauma Setelah dilakukan tindakan pembedahan keperawatan selama 3 X 24 jam rasa nyeri berkurang, dengan kriteria hasil : klien mengungkapkan nyeri berkurang, skala : 1 – 3
: 738885 : A4
Intervensi – Berikan obat untuk mengontrol nyeri Kurangi tingkat pencahayaan
–
TTD
IMPLEMENTASI Initial Klien Umur
; Ny. L
Register
: 68 tahun
Ruang
No. DP Hari/Tgl Implementasi 1. Senin, – Berikan obat untuk 24 Mei mengontrol nyeri 2004
: 738885 : A4
Evaluasi S : Klien mengatakan mata terasa nyeri
TTD
O : Post Op hari ke-3 A : Masalah belum teratasi Kurangi tingkat pencahayaan
–
P : – lanjutkan intervensi Lakukan ganti balut
–
Anjurkan untuk nafas dalam bila terasa nyeri
–
Diskusikan pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh luka
–
Tekankan pentingnya tidak menyentuh luka post op
–
Observasi tanda terjadinya infeksi
–
Anjurkan untuk mnegurangi aktifitas
–
Berikan posisi setengah
– duduk
ANALISA DATA Initial Klien Umur No. 1.
; Ny. L : 68 tahun
Register Ruang
: 738885 : A4
Data Fokus Masalah DS : pasien mengeluh nyeri pada mata kiri, mata Nyeri b.d trauma masih terasa cekot-cekot pembedahan
TTD
2.
DO : Terdapat luka post operasi pada mata kiri, mata kiri berdarah, rembesan darah (-), Status opthalmologi : OS = VOS = 0, palpasi : oedema (), spasme (-),, konjungtiva : injeksi (+), sekret (-), korena : ruptur , iris : prolaps, CoA : sulit dinilai, OD = VOD = 3/60, lensa keruh tidak merata, OS : ulkus kornea + ruptur DS : Pasien mengatakan perutnya terasa mual, Gangguan pola nafsu makan berkurang makan b.d kurangnya nafsu makan DO : makan habis ¼ porsi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Initial Klien Umur
; Ny. L : 68 tahun
Register Ruang
: 738885 : A4
No DP Tujuan Intervensi 2 Setelah dilakukan – Berikan Penjelasan tentang pentingnya nutrisi tindakan kep. untuk mempercepat kesembuhan selama 3 X 24 jam rasa nyeri Anjurkan untuk makan dalam porsi sedikit tapi – berkurang, dengan sering kriteria hasil : nafsu makan meningkat – Berikan obat sesuai advis dokter untuk mengurangi rasa mual
TTD
IMPLEMENTASI Initial Klien Umur
; Ny. L : 68 tahun
Register Ruang
: 738885 : A4
No. DP Hari/Tgl Implementasi Evaluasi 1. Selasa, – Memberikan obat untuk mengontrol S : Klien 25 Mei nyeri mengatakan mata 2004 terasa nyeri – Mengurangi tingkat pencahayaan O : Post Op hari ke4 – Mengganti balut
TTD
Menganjurkan untuk nafas dalam bila terasa nyeri
A : Masalah belum teratasi
–
Mendiskusikan pentingnya mencuci P : – lanjutkan tangan sebelum menyentuh luka intervensi
–
Menekankan pentingnya tidak menyentuh luka post op
–
Mengobservasi tanda terjadinya infeksi
–
Menganjurkan untuk mnegurangi aktifitas
–
2
Memberikan posisi setengah duduk Memberikan Penjelasan tentang 25 Mei pentingnya nutrisi untuk mempercepat 2004 kesembuhan
– Selasa, –
S : Klien mengatakan tidak nafsu makan
Menanjurkan untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering
O : makan habis ¼ porsi
–
Memberikan obat sesuai advis dokter A : Masalah belum untuk mengurangi rasa mual teratasi
–
P : – lanjutkan intervensi
IMPLEMENTASI Initial Klien Umur
; Ny. L
Register
: 68 tahun
Ruang
: 738885 : A4
No. DP Hari/Tgl Implementasi 1. Rabu, 26 – Memberikan obat untuk mengontrol Mei nyeri 2004 – Mengurangi tingkat pencahayaan
–
Mengganti balut
Menganjurkan untuk nafas dalam bila terasa nyeri
–
Evaluasi S : Klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3 O : KU luka baik, tidak ada tanda-tanda infeksi A : Masalah teratasi
–
Mendiskusikan pentingnya mencuci
TTD
tangan sebelum menyentuh luka Menekankan pentingnya tidak menyentuh luka post op
–
Mengobservasi tanda terjadinya infeksi
–
Menganjurkan untuk mnegurangi aktifitas
–
2
Memberikan posisi setengah duduk Memberikan Penjelasan tentang pentingnya nutrisi untuk mempercepat kesembuhan
S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat
Menanjurkan untuk makan dalam porsi sedikit tapi sering
O : makan habis 1 porsi
– Rabu, 26 – Mei 2004
–
Memberikan obat sesuai advis dokter A : Masalah teratasi untuk mengurangi rasa mual
–
