LAPORAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE DI KECAMATAN TANJUNG TIRAM KABUPATENDeskripsi lengkap
PE
FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DBD TANGGAL PENYELIDIKAN : ….. / ….. / …..
PUKUL : ……….
A. IDENT IDENTIT ITAS AS PENDE PENDERI RITA TA
1. Nama Penderita: ……………………… Umur : ………. bulan / tahun*
L/P*
2. Alamat Alamat : …………………… ……………………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………. …. Desa Desa / Kelura Kelurahan han *
: ……………… …………………… …………… …………. ….
Kab / Kota *
: ……………………………….
RT = ………. ………. RW = ………… …………
3. Hubu Hubung ngan an deng dengan an pend pender eriita : (Diisi bila responden merupakan orang – orang kontak)
a. Hubungan Hubungan sedarah serumah serumah (orang (orang tua, anak, anak, saudara, saudara, bukan saudara saudara *) b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, saudara *, lainnya, sebutkan, …………………….……………)
B. RIWAY RIWAYAT AT PENY PENYAK AKIT IT
1. Keluhan Keluhan utama yang muncul : ................... ......................... ............. .............. ............. ............. .............. ..........…… ...…………… ……… 2. Kapan atau jam berapa mulai timbul timbul ? ............. .................... ............. ............. .............. .............. ............. ............. .............. ......... .. 3. Setelah Setelah timbul timbul gejala gejala pertama pertama kalinya, kalinya, apa yang yang dilakukan dilakukan ? sebutkan, sebutkan, a. …………………………………………………………………………………… b. ………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………... ... c. …………………………………………………………………………………… 4. Geja Gejala la sel selai ain n diare diare tim timbul bul : No
Gejala lain yang timbul
Kapan gejala pertama kali
Keadaan sekarang
timbul
baik / tetap / berkurang
5. Apakah sekarang sekarang ini ini sedang sedang menderita menderita sakit sakit lain (sakit (sakit yang yang telah di diagnos diagnosaa oleh tenaga tenaga medis) ?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya, sebutkan ........................................................................................................... 6. Apakah ada anggota serumah yang juga menderita gejala serupa ? : a. Ada
b. Tidak ada
(bila ada, lakukan pelacakan dengan menggunakan form ini)
C. SPESIMEN YANG DIPERIKSA
No
Jenis dan macam spesimen / sampel yang diperiksa
Hasil pemeriksaan laboratorium
Ket
D. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR
1. Perawatan yang telah diberikan : a. ………………………………………………………………………………………….. b. ………………………………………………………………………………………….. c. ………………………………………………………………………………………….. d. …………………………………………………………………………………………... 2. Keadaan penderita saat ini a. Sembuh b. Meninggal, tanggal, ………….. c. Tetap saja
