13. Form Usulan Obat Baru.docx

Sengkang, …………………,2016

Nomor

:

Lamp.

: 1 (satu) berkas

Perih rihal

: Pe Pena nampaia aian !a"ta "tar ob obat un untuk tuk re re#isi #isi "orm "ormu ulari lariu um

$epa!a %th, $etua Panitia &armasi !an 'erapi (P&') S* Lama!!ukkelleng $abupaten +ao *i Sengkang

-ersama ini kami aukan !a"tar obat untuk re#isi "ormularium untuk !ibahas !an

!ipertimbangkan

oleh

Panitia

&armasi

!an

'erapi

(P& (P&')

S*

Lama!!u Lama!!ukkell kkelleng eng $abupa $abupaten ten +ao +ao agar agar !apat !apat !iantum !iantumkan kan pa!a pa!a &ormular &ormularium ium S* Lama!!ukkelleng $abupaten +ao.

 /tas perhatian perhatian !an !an kerasama kerasama kami uapkan uapkan terima kasih.

Nama *okter 

FORM DAFTAR OBAT UNTUK REVISI FORMULARIUM RSUD LAMADDUKKELLENG K ABUPATEN WAJO

N O

NAMA

PATEN

GENERIK

 YANG

KELAS

NAMA

TERAPI

USULA DOSIS

PABRIK

N

TERSEDIA

1 2    6 3 4 5 10 11 12 1 1 1 16 13 14 15 20

Sengkang, …………………,2016

Nomor

:

Lamp.

: 1 (satu) berkas

Perihal

: Penampaian usulan !a"tar obat tambahan "ormularium

$epa!a %th, $etua Panitia &armasi !an 'erapi (P&') S* Lama!!ukkelleng $ab +ao *i Sengkang

-ersama ini kami aukan !a"tar obat tambahan "ormularium untuk !ibahas !an

!ipertimbangkan

oleh

Panitia

&armasi

!an

'erapi

(P&')

S*

Lama!!ukkelleng $ab +ao agar !apat !iantumkan pa!a &ormularium S* Lama!!ukkelleng $abupaten +ao.

 /tas perhatian !an kerasama kami uapkan terima kasih.

Nama *okter 

FORM USULAN DAFTAR OBAT TAMBAHAN FORMULARIUM RSUD LAMADDUKKELLENG K ABUPATEN WAJO

N NAMA OBAT O

BENTUK

DOSIS

ALASAN

1 2    6 3 4 5 10 11 12 1 1 1 16 13 14 15 20