1CON 1PROBLEMAS SU PROCESO DE RCA
Y CÓMO CÓMO SOLUCIONARLOS SOLUCIONARLOS
INTRODUCCIÓN Usted es un solucionador de pr problemas. oblemas. Es por eso que usted está acá. Pero a medida que va encontrando encontran do un camino hacia las soluciones, los obstáculos aparecen. A veces las barreras para llegar a soluciones efectivas yacen en el propio proceso de solución de problemas. Quizás está gastando mucho tiempo resolviendo problemas. Quizás se da cuenta de que está detrás de una larga lista de posibles causas, pero nunca de soluciones concretas. Quizás está llegando a soluciones ingeniosas pero que nunca serán implementadas. Este eBook explora estos y otros otr os inconvenientes típicos que pueden surgir en un Análisis de Causa Raíz (RCA) y le presentará consejos prácticos para deshacerse de ellos.
INTRODUCCIÓN Usted es un solucionador de pr problemas. oblemas. Es por eso que usted está acá. Pero a medida que va encontrando encontran do un camino hacia las soluciones, los obstáculos aparecen. A veces las barreras para llegar a soluciones efectivas yacen en el propio proceso de solución de problemas. Quizás está gastando mucho tiempo resolviendo problemas. Quizás se da cuenta de que está detrás de una larga lista de posibles causas, pero nunca de soluciones concretas. Quizás está llegando a soluciones ingeniosas pero que nunca serán implementadas. Este eBook explora estos y otros otr os inconvenientes típicos que pueden surgir en un Análisis de Causa Raíz (RCA) y le presentará consejos prácticos para deshacerse de ellos.
INCONVENIE INC ONVENIENTES NTES TÍPIC TÍPICOS OS CONFUSIÓN ACERCA DE CUÁL MÉTODO USAR NO EXISTE UN PROCESO RCA NO HAY GESTIÓN DE PROBLEMAS ALTO NÚMERO DE INCIDENTES TIEMPO LIMITADO PARA EL RCA SOLUCIONES INEFECTIV INEF ECTIVAS AS SOLUCIONES NO SE IMPLEMENT IMP LEMENTAN AN NO HAY SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES RESISTENCIA AL CAMBIO NO HAY FACILITADORES CALIFICADOS NO HAY PROCESOS INFORMALES DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
CONFUSIÓN ACERCA DE CUÁL MÉTODO USAR Existen diversos tipos de herramientas disponibles en una organización y una vez usted se hace hábil en alguna de ellas, es muy fácil olvidar cuál es la apropiada para cada tipo de trabajo. Infortunadamente el refrán “Cuando la única herramienta que tienes es un martillo, todo problema comienza a parecerse a un clavo” usualmente aplica. Se dice a si mismo, “Soy bueno en el análisis de causa raíz, tengo el software, y he repetido el proceso miles de veces… entonces puedo usar mi martillo para este clavo!”
El Análisis de Causa Raíz es efectivo para identificar qué pasó , no qué podrá pasar .
TIPS TO OVERCOME CONFUSION OVER WHAT PROCESS TO USE
CONSEJOS PARA EVITAR CONFUSIONES A LA HORA DE ESCOGER EL MÉTODO Un RCA puede evitar la recurrencia de un problema del pasado, no eventos futuros. Para asegurarse que un RCA sea aplicado apropiadamente, es importante definir claramente para qué esta siendo usado, cuándo usarlo, y posteriormente entrenar a los participantes en su uso.
CONSEJOS PARA EVITAR CONFUSIONES A LA HORA DE ESCOGER EL MÉTODO
El Análisis de Causa Raíz puede ser definido como: Cualquier proceso estructurado, usado para entender las causas de eventos pasados con el fin de evitar su recurrencia. Los resultados de este proceso deben producir documentación clara y concisa de lo siguiente:
Definir el problema para incluir el impacto de sus consecuencias a los interesados
Determinar las relaciones causales que interactuaron para causar el problema
Identificar soluciones efectivas que eliminen tales causas, o relaciones causales
Implementar y hacer seguimiento a las soluciones para validar su efectividad
CONFUSIÓN ACERCA DE CUÁL MÉTODO USAR
Definición de una Causa Raíz:
Cualquier causa en el listado de causas que prevenga la recurrencia del problema cuando la solución es aplicada a éste. No es la causa raíz lo que estamos buscando, son las soluciones efectivas.
NO EXISTE UN PROCESO RCA Muy probablemente existe un método para solución de problemas en su organización, pero quizás no es el más pulcro. Y lo más importante, quizás no es efectivo. A continuación, los escenarios más comunes en ambientes donde no hay un proceso formal de RCA: Los RCAs son llevados acabo de forma mecánica y guardados en discos duros locales. No hay retroalimentación de problemas y no existe comunicación acerca de los potenciales ahorros en costos. No existe un sistema de alarma, de tal forma que los RCAs son ejecutados únicamente cuando la persona de mayor influencia o jerarquía considera que surgió un problema de gravedad.
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA DE UN PROCESO RCA Para establecer un proceso RCA debe: • Escoger un método RCA y una herramienta para usar • Entrenarse en tal método y herramienta • Definir un especialista o “champion” para el proceso • Solicitar asesoría, si es necesario, para implementar o modificar un programa existente (es más fácil modificar que crear) • Definir un Análisis de Causa Raíz para su compañía y difundir los resultados a cada equipo • Establecer los estándares de su compañía por medio de un taller de implementación de RCA, enfocándose en disparadores, KPIs, roles y responsabilidades, estándares de reporte, y calculando el ROI. Esto se puede llevar a cabo internamente o con un asesor externo. • Incluya a personas no involucradas para que auditen y sugieran cambios o mejoras
NO HAY GESTIÓN DE PROBLEMAS Recuerde, el Análisis de Causa Raíz es solo una herramienta -- sepa reconocer cuando usarla y cuando no Cómo aclararlo?
Se necesita un proceso de negocio robusto que administre el uso de su programa de Análisis de Causa Raíz, de tal forma que le otorgue mayor valor a su negocio. Debe incluir disparadores o “triggers” que estén alineados con sus metas y objetivos organizacionales.
NO HAY GESTIÓN DE PROBLEMAS
A continuación un ejemplo de sistema de disparadores: Incidente Sí
Seguridad Registrable OSHA? Sí
No
Medio Ambiente Liberable o Queja Sí
Arme equipo
No
Ingresos Pérdida de utilidades >30k?
No
Costo Sí
Efectúe análisis
Gasto >10k? Sí
Implemente soluciones Monitorice resultados & mida
Queja del cliente? Sí
No
Resultados aceptables?
No
Sí
Divulgue resultados & continúe monitorizando
Servicio al Cliente No
Frec. >4 veces por año?
No
No RCA requerido
Tenga en cuenta que su sistema de disparadores requerirá una calibración detallada para ser más útil. Si su sistema dispara muchos RCAs en comparación con sus recursos, será visto como un fallo y todo el proceso perderá credibilidad.
NO HAY GESTIÓN DE PROBLEMAS
Si existe alguna tuerca floja en su organización, probablemente notará que esa persona está disparando más RCAs. Esto puede sobrecargar el sistema o desviar el enfoque de las investigaciones en marcha. Es fundamental contar con un proceso de negocio que sea tanto robusto, como visible, de tal forma que todos entiendan cómo y cuándo es pertinente ejecutar un RCA. Involucre a su equipo en el desarrollo del sistema de disparos para asegurar un alto empoderamiento y éxito en la tarea.
Ejemplo del flujo de proceso RCA: INICIO
El incidente ocurre
Defina el incidente
El incidente alcanzó el disparador?
Sí
Contacte al investigador
Ejecute una investigación preliminar
No
Registre la información en el sistema de seguimiento RCA
Sistema de reporte de incidentes
...
(Diagrama de proceso continuo)
Valide la importancia & Priorice el incidente
Actualice el sistema de seguimiento RCA
Determine la importancia del incidente
No
Es un incidente repetitivo?
Sí
Sume el total de incidentes (total anual)
Revise el reporte de incidentes de los últimos 12 meses
ALTO NÚMERO DE INCIDENTES Es probable que existan eventos que causen efectos negativos pero que no sean registrados en el sistema de seguimiento, tales como las paradas de mantenimiento. Un evento se define como una situación que genera interrupciones en el proceso, ya sea que se repare automáticamente o requiera una breve intervención del operador. Un ejemplo es un interruptor de límite defectuoso. El operador acude al sitio y lo ajusta moviéndolo manualmente o con una herramienta hasta que el proceso continúa su curso. Ya que no es una tarea de mantenimiento, no se genera una orden de trabajo y la parada no es registrada o se considera irrelevante. Tales “eventos” son motivo de sufrimiento para el área de operaciones y pueden llevar a roces y quejas, y una posterior pérdida de credibilidad.
CONSEJOS PARA EVITAR UN ALTO NÚMERO DE INCIDENTES Aceptar que estos eventos merecen atención y establecer un sistema de registro de incidentes, de tal forma que los eventos irrelevantes tengan el mismo reporte y seguimiento que los disparos por paradas mayores. Este tipo de eventos pueden ser analizados con un diagrama de Pareto y ser solucionados cuando la fuente principal de los problemas sea identificada.
TIEMPO LIMITADO PARA EL RCA Las razones por las que los RCAs no obtienen la atención y el tiempo requeridos son: • Para algunos gerentes, los RCAs pueden llegar a ser reflexiones sin importancia y son solo un requerimiento corporativo. • Los talleres RCA son ejecutados por todos, menos los facilitadores, en tiempos muertos de producción, con una actitud de “salir del paso” en vez de “obtengamos la respuesta a nuestros problemas”. • No se cuenta con tiempo suficiente para identificar todas las causas. Los participantes del RCA se anticipan a encontrar acciones correctivas, sin tener la oportunidad de identificar todas las causas posibles y por consiguiente soluciones efectivas que eviten la recurrencia. • El disparador para ejecutar un RCA es tan bajo, que todo genera un RCA. El rigor del proceso se ve mermado cuando existen alta carga de trabajo para adelantar.
CONSEJOS PARA SUPERAR LIMITACIONES DE TIEMPO PARA RCA • Defina disparadores efectivos de tal forma que el número ejecutado y reportado de RCAs formales sea alrededor de uno por mes, por facilitador. • Realice un seguimiento del número de RCAs por facilitador para asegurar el cumplimiento de ésta meta.
CONSEJOS PARA SUPERAR LIMITACIONES DE TIEMPO PARA RCA
• Ajuste periódicamente los disparadores con el fin de mantener la meta de un RCA por mes. Recuerde que a medida que usted mejora, el número de eventos que dispara un RCA disminuirá. Realice cambios en los disparadores de tal forma que el nivel de mejora no se detenga. • Elija un “champion” de RCA cuyo trabajo sea administrar el programa y lidiar con las dificultades que se presenten. • Entrene a todos sus empleados, incluyendo a los líderes, acerca del objetivo del programa y la responsabilidad que tiene cada uno en la calidad final del RCA.
R C
A C h a m p i o n
CONSEJOS PARA SUPERAR LIMITACIONES DE TIEMPO PARA RCA
• Haga una inspección de calidad a cada RCA para verificar que están cumpliendo el estándar. Si no lo están cumpliendo, asegure que se les esté asignando el tiempo y atención que merecen. • Defina parámetros para determinar cuál método escoger según el nivel de severidad del incidente e.g. 5 porqués, análisis de causa-efecto, o un análisis formal de Apollo RCA™ con un equipo transversal.
Parámetros • Cuando aplicar un análisis de 5 porqués? • Cuando aplicar un análisis de Causa-Efecto? • Cuando aplicar un análisis formal de Apollo RCA™?
SOLUCIONES INEFECTIVAS Existen dos tipos de soluciones inefectivas: 1. Soluciones que son generadas e implementadas, y eventualmente refutadas luego de que el evento vuelve a ocurrir. 2. Soluciones que de ninguna manera van a arreglar el problema y que mucha gente las percibe inefectivas desde el principio.
TIPS TO OVERCOME INEFFECTIVE SOLUTIONS
CONSEJOS PARA EVITAR SOLUCIONES INEFECTIVAS Para aumentar las probabilidades de encontrar una solución efectiva, usted se debe referir a las causas reales del problema. Un diagrama de causa y efecto robusto le ayudará a lograrlo. Un diagrama ideal cumple todos los fundamentos de causa y efecto, no viola ninguna regla, y ha sido revisado siguiendo los lineamientos de la lógica espacio-tiempo y la lógica causal. Causa Raíz
Acción
Acción
Efecto Primario
Causado por
Causado por
Acción
Condición
Condición
Condición
Causado por
CONSEJOS PARA EVITAR SOLUCIONES INEFECTIVAS
Entre más robusto sea su diagrama, más efectivas serán sus soluciones. Usted no sólo llegará a las causas verdaderas de su problema, sino que entenderá cómo se relaciona la solución con cada causa individual, facilitando el apoyo de los interesados. Si por alguna razón el problema regresa, será fácil acudir al análisis y descubrir qué salió mal. Esto permite entender qué lo llevó al error original y, por consiguiente, continuar perfeccionando el proceso de solución de problemas.
SOLUCIONES NO SE IMPLEMENTAN Cuántas de sus soluciones han sido implementadas? 100%? 90%? 60%?... 10%?
Por qué es difícil que las soluciones sean implementadas? Existen ciertas barreras para lograr una solución exitosamente implementada. A continuación algunas de ellas y consejos para superarlas.
SOLUCIONES NO SE IMPLEMENTAN
Barrera:
Cómo superarla:
Los interesados clave no fueron involucrados desde el arranque del análisis.
Los involucrados no se les convenció acerca del costobeneficio.
Las soluciones impactan negativamente a otros.
La solución cambió de responsable.
Los interesados deben ser incluidos a lo largo del desarrollo del RCA con el fin de que entiendan la necesidad de las soluciones propuestas.
Enseñe a los interesados el caso costobeneficio, asegurándose que entiendan cómo las soluciones propuestas se ajustan a la situación. Genere un sistema de seguimiento robusto que incluya a los interesados de más alto nivel, posteriormente haga seguimiento a la lista de acciones para que sean completadas y los beneficios reportados
Si sus soluciones están afectando negativamente a otros, usted debería reevaluar sus criterios de solución. Asegúrese de compartir los resultados del RCA con las partes afectadas de tal forma que se involucren y sugieran nuevas soluciones. Si una solución se sale de su control, usted estará propenso al fracaso. Esto se evita incluyendo a los afectados antes de la implementación de soluciones.
La posesión de la solución debe permanecer en el equipo original, específicamente en un miembro SPA (Punto Único de Responsabilidad). Las áreas que no fueron involucradas en el RCA no le se dedicarán de la misma forma a la solución.
SOLUCIONES NO SE IMPLEMENTAN
Barrera:
Cómo superarla:
La posesión del RCA no fue clara.
Defina claramente quién manejará a los interesados y a los participantes. No inicie el proceso sin antes generar involucramiento por parte de la gerencia y los interesados.
El procedimiento para gestionar soluciones no fue seguido ni definido claramente.
Todos los procedimientos del mundo no serían útiles si no existe disciplina para aplicarlos. Defina un sistema de seguimiento de soluciones y asegúrese que sea rigurosamente aplicado por lo menos durante tres años para lograr empoderamiento y evitar regresar a viejas prácticas.
Las soluciones no fueron lo suficientemente específicas.
Las soluciones se perdieron en un montón de otro trabajo urgente/ paradas.
Durante la etapa de soluciones creativas en el análisis de causa raíz, el facilitador pudo haber permitido generar causas y soluciones poco estructuradas. Haga que el champion RCA revise las soluciones en busca de términos ambiguos, tales como: revisar, re-leer, reinstruir (casi todo lo que empiece por “re”), recoger, contactar, validar, conciliar, hablar, observar, verificar, inspeccionar, etc. Si encuentra uno de éstos, devuelva y ajuste. Si las soluciones fueron cedidas al equipo de paradas mayores, sus prioridades van a interferir con la implementación. Asegúrese que exista un mecanismo de seguimiento robusto que sea revisado por los más altos niveles. Esto incluye escalar la solución si existen retrasos.
NO HAY SEGUIMIENTO DE SOLUCIONESV De nada vale invertir altas cantidades de tiempo y dinero identificando soluciones, si estas no son implementadas. Una investigación usualmente dura una semana, sin embargo las soluciones toman mucho más tiempo para implementarse y pueden involucrar entidades de regulación, ingeniería, planeación, presupuesto, etc.
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES TIPS TO OVERCOME NO SOLUTION TRACKING
Esto se arregla muy fácilmente: Si su sistema RCA está madurando, considere una solución empresarial. RC Pro™ le ayuda a las compañías a implementar y administrar un programa efectivo de causa raíz. Sus características incluyen: • Búsqueda de causa común - Identifique tendencias entre sus investigaciones. • Categorice y marque archivos - Categorice su análisis usando estándares corporativos y convención de nombres e.g. Modos de falla y datos, tipos de equipo, categorías de seguridad, factores humanos, y más. • Seguimiento de acciones - Observe los detalles de su investigación y el flujo de trabajo en una locación específica para agilizar la revisión del progreso. • Búsqueda personalizada - Obtenga datos significativos de análisis individuales o grupales. • Reporte interactivo - Cree y comparta reportes inigualables con tablas, diagramas y gráficos.
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES
• Tableros personalizados Presente los reportes más importantes en la página de inicio. • Archivos de referencia guardados Mantenga la integridad al guardar de forma segura la evidencia y los archivos importantes de referencia. • Actualización de progreso - Comuníquese online con todos sus usuarios por mensajería y comparta rápidamente comentarios sobre la información y registros. • Seguimiento de tareas - Mantenga visibilidad y responsabilidades con el seguimiento de acciones y el estado de soluciones asignadas. • Interfaz de usuario intuitiva - Ahorre tiempo y familiarice a su equipo con el diseño tipo navegador y la interfaz intuitiva.
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA DE SEGUIMIENTO DE SOLUCIONES
Independientemente de cómo rastrees las soluciones – “solo hazlo” Sin importar cual sistema de seguimiento use, siempre requerirá que alguien se apodere, asegurando que el proceso se lleve acabo y establezca. Pregúntese a si mismo, “¿Estoy involucrado o comprometido?” ¿Cuál es la diferencia?, se preguntará Imagine un desayuno con huevos y tocino. El pollo se involucró en el desayuno… el cerdo se COMPROMETIÓ!
¿Cuál es usted?
RESISTENCIA AL CAMBIO “La única persona que disfruta el cambio es un bebé mojado” Mark Twain ¿Qué significa esta frase?
Significa que a las personas les gusta el cambio si van a ganar algo y si eso va a ocurrir ya.
RESISTENCIA AL CAMBIO
Reflexione acerca de la siguiente frase:
“Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo.” Proverbio chino
La gente difícilmente va a cambiar sus hábitos si solo les dice o enseña ¿Cuántas veces ha visto fallar las soluciones basadas en adiestramiento o entrenamiento? Si involucra y empodera a las personas, ellos cambiarán. Entonces ¿Cómo asegurar que las personas ganarán algo y lo harán rápidamente? Debemos incluir a todos los que serán afectados por el cambio.
CONSEJOS PARA EVITAR LA RESISTENCIA AL CAMBIO Entrene al champion de RCA en Manejo del Cambio. Apoye sus decisiones y recomendaciones. No va a ser fácil lograr el cambio y se presentarán inconvenientes. La capacitación le ayudará al champion a que logre el cambio al nivel personal. Existen muchas capacitaciones y literatura sobre el tema. Un buen ejemplo es el libro “Leading Change” por Jhon P. Kotter, de Harvard Business School Press.
NO HAY FACILITADORES CALIFICADOS La falta de facilitadores calificados puede, o no, ser tan fácil de notar Puede parecer que todo está siendo bien manejado, pero si la planta no progresa -- fallas recurrentes, parada de equipos, ausencia de mejora en la seguridad u otro indicador crítico -entonces probablemente es por falta de facilitadores calificados. Rumores, chismes, y comentarios negativos acerca de problemas recurrentes pueden ser signo de que los facilitadores no están siendo efectivos.
TIPS TO OVERCOME HAVING NO QUALIFIED FACILITATORS
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA DE FACILITADORES CALIFICADOS Identificar la inefectividad puede ser la parte más difícil Para solucionarlo: • Reúna voluntarios para que reciban capacitación formal e insista en que se acrediten en tales procesos. • Traiga una compañía externa que audite sus procesos y facilitaciones para que le entreguen recomendaciones de mejora.
NO HAY PROCESOS INFORMALES DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SI usted aplica la solución formal de problemas hasta para los eventos más insignificantes, se saturará, gastando tiempo y energía que puede ser más útil en otro lugar. Quizás sienta que no cumple con la demanda, así cuente con suficientes facilitadores. Tal vez simplemente no se pueda poner al día y se encuentre gastando tiempo innecesario en cosas que no lo ameritan. Por ejemplo, no debería tomar días saber porqué un motor equivocado llegó a los depósitos.
NO INFORMAL PROBLEM SOLVING PROCESS
CONSEJOS PARA SUPERAR LA FALTA DE PROCESOS INFORMALES DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Defina un proceso multi-nivel que se encargue de eventos de variadas severidades, ajustando la formalidad de la respuesta según corresponda. Si un proceso se detiene porque falta una herramienta de reparación especializada, probablemente se necesite un análisis de “5 porqués”. Rápido, sencillo, efectuado por operadores, y revisado por supervisores. Si el problema requiere un poco más de atención que la brindada por un “5 porqués”, quizás sea adecuado tener más opciones y entrar en detalle. En este caso, una persona o un pequeño equipo debería hacer un análisis de causa-efecto basado en los principios del Apollo Análisis de Causa Raíz™. Continúe disparando sus eventos mayores y ejecutando RCAs formales según sea necesario con una frecuencia de un RCA por mes por facilitador. Eventos mayores
Eventos menores El problema requiere atención menor, rápido y sencillo “5 porqués”
El problema requiere un poco más de atención, con más detalles. Con una persona o un pequeño equipo, haga un análisis de causa-efecto basado en los principios del Apollo Análisis de Causa Raíz™.
El problema disparó un evento mayor y requiere una investigación RCA formal. Arme un grupo transversal y complete una investigación rigurosa del tipo Apollo Análisis de Causa Raíz™.
CONCLUSIÓN Al leer esté eBook quizás haya recordado algunos escenarios que le dieron un buen dolor de cabeza en el pasado. Esperamos haberle dado valiosos consejos para aliviar esos inconvenientes. Recuerde, el análisis de causa raíz es una de muchas herramientas en su poder. No debe ser su única herramienta -- no tiene sentido usar una retroexcavadora cuando sólo necesita una pala. Y como cualquier herramienta, es más útil si está afilada, bien mantenida, y si se usa correctamente. Cuando su programa de RCA necesite afilarse, ARMS Reliability estará esperando, listo para ofrecerle sus reconocidos servicios, software y soporte.
CURSOS DE CAPACITACIÓN PÚBLICOS Contamos con cursos de CAPACITACIÓN en ciudades de todo el mundo. Entérate más sobre nuestro curso de 2 días para facilitadores.
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CAPACITACIONES EN SITIO Todas nuestras capacitaciones están disponibles para ser realizadas en sus instalaciones o el centro de convenciones que usted elija. Si decide agendar un curso en sitio, le recomendamos tomar el curso de 3 días para facilitadores que le ofrece a los participantes la oportunidad de trabajar en un problema de su propio lugar de trabajo bajo la supervisión de uno de nuestros expertos capacitadores, en el último día.
VENTAJAS DEL ENTRENAMIENTO EN SITIO • Costo efectivo para grupos más grandes • Evite gastos de traslado de los participantes • Reduzca la ausencia del trabajo de los estudiantes • Comodidad de horarios - Ajuste según su disponibilidad y programas • Cursos personalizados para ajustarse al perfil de los participantes • Todos los miembros de su equipo hablarán un lenguaje RCA común PIDA UNA COTIZACIÓN AHORA
SERVICIOS DE FACILITACIÓN En aquellos casos sensibles, es necesario contar con un altos estándares de objetividad y habilidades de facilitación para lograr encontrar la causa raíz y sus soluciones. Haga clic para saber cómo le podemos ayudar. Entérese acerca del método Apollo Análisis de Causa Raíz™ en www.apollocausaraiz.com
