PENGAJUAN PERMOHONAN PENILAIAN PORTOFOLIO ATLM ATLM UNTUK PERPANJANGAN STR
Kepada Yth : Tim Verifikasi Dokumen Porofo!io
Perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) ATLM JAWA TENGA di Se!arang
Yang "ertanda tangan di"a#ah ini :
$% Na!a Leng&ap ')
:
ANDR"ANING ANDR"ANING PUTRI PUSPITASARI PUSP ITASARI
% ja*ah Tera&hir '')
:
+, ANALS KESEATAN
,% Lu-us Tahun
:
../
0% N1!1r ja*ah
:
..0,2.
/% Te!pat3tangga- -ahir
:
KLAT LATEN4 EN4 $2 $2 JAN JAN5 5AR $62/
7% Jenis Ke-a!in
:
PEREMP5AN
8% N1!1r Angg1ta Pate-&i
:
,,$. .$ ,.$0.
2% N1!1r STR tera&hir
:
$0 $0 $0 / $ $ $9.,.62$6
6% Te!pat Kerja
:
RSA ASY ASYY YA A KL KLATEN
$.% Ja"atan
:
STA
$$% A-a!at te!pat &erja
:
JL K ASY ASYM M ASY ASYAR AR KLA KLATEN TEN
$% Te-ep1n te!pat &erja
:
.89,82$$
$,% A-a!at Tingga-
:
TEMP5 TEMP5RSA RSAR4 R4TEM TEMP5R P5RSAR SAR4N 4NGA GAWEN WEN KLATEN KLATEN
$0% N1!1r te-ep1n3 P
:
.2/80,$8///
;ersa!a surat ini sa
Sa
AN+RYANNG P5TR P5SPTASAR NAP : ,,$. .$ ,.$0.
Keterangan : ') +itu-is dengan huru= &apita- tanpa ge-ar '') ja*ah Tera&hir ATLM
