FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL (PELAKSANA) KE JENJANG MAHIR (PELAKSANANA LANJUTAN) LANJUTAN) A.
IDENTIT IDENTITAS AS PEMANG PEMANGKU KU JABA JABATAN FUNGSIO FUNGSIONAL NAL
Nama
:
Nomor Ujian
:
NIP
:
Jenis Jabatan Fungsional
:
Nomor SK Jabfung terakhir
:
Tanggal SK Jabfung terakhir
:
Jenjang yang akan dipangku
:
lamat !umah Instansi Kerja" !umah Jabatan
:
Unit Kerja
:
No #P dan lamat $%mail
:
B.
RIWA RIWAYAT PENDIDIKA PENDIDIKAN N DAN PELA PELATIHA TIHAN N a&
NO
:
Pendidikan Pendidikn Se!&i
' ) + , / 0 2
H!i" Tidk Se Se!&i
Ke#e$n%n
Setara S(T *iploma I *iploma II *iploma III *iploma I. Sarjana ' 1agister *an seterusnya
b& Pelatihan"3orkshop"Sem Pelatihan"3orkshop"Seminar inar N' '
Jeni! Pe"#in
Ke!e!&in Sesuai Tidak sesuai
Ke#e$n%n
Pela Pelati tiha han n "4or "4ork kshop" hop"s semin eminar ar yang yang rele5an dengan jabatan fungsional
) + dst
Ve$iik!i Ve$iik!i D'k&*en P'$#''"i' Pe!e$# U+i K'*,e#en!i J-#n F&n%!i'n" Ke!e#n
N'
K'*,'nen
H!i" Ve$iik!i memadai
'
valid
asli
B'-'# terkini
Komponen Utama
Ni"i 267
H!i"
Ke"&"&!n L&"&!
Tidk
Kegiatan pelayanan Pera4at 8igi )&
Komponen Tambahan a& Sertifikat Pelatihan b& Karya Pengembangan Profesi 9& Penghargaan yang rele5an
Relevan
Tidak Relevan
)67
L&"&!
bidang kesehatan '667
B#! ke"&"&!n *ini*" /01 d$i ni"i #'#" ke!e"&$&n den%n k'*,'!i!i 201 d$i k'*,'nen &#* dn 301 d$i k'*,'nen #*-n k'*,'nen &#* 4+i- di "k&kn dn k'*,'nen #*-n d,# *e*i"i din#$ 5 ,i"in ( dn6#&7 - dn6#& 8) *engan ini saya menyatakan bah4a penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar maka saya beresedia mempertanggung ja4abkannya&
;;;;;;& ;;;;; )6'2 Penguji
Ketua Tim Penguji
NIP;&&
NIP;;;
S&$# Pe$n9#n Pe!e$# U+i
>ang bertanda tangan di ba4ah ini : '& )& +& ,&
Nama peserta NIP Jenis Jabatan Fungsional : Jenjang jabatan fungsioal sekarang
: : :
*engan ini saya menyatakan bah4a pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar @ benar hasil karya saya sendiri dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang @ undangan yang berlaku&
;;;;;;; ;;;;;;;;&)6'2 Peserta Uji Kompetensi
<;;;;;;;;;;;;;&&=
1engetahui
Pimpinan Instansi
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
Pimpinan (angsung
%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%
NIP
NIP K'*,'nen P'$#''"i'
A. KOMPONEN UTAMA
N'
Ke4enn%n K"ini!6-&#i$:-&#i$ ke%i#n
;
V"id!i
B&k#i Fi!ik P'$#''"i' M
UNIT KOMPETENSI TEKNIS PERAWAT GIGI TERAMPIL 6 PELAKSANA
Uni# K'*,e#en!i '
1elakukan Komunikasi Therapeutik
) +
1elakukan Pembersihan Karang 8igi 1elaksanakan pelayanan asuhan kepera4atan gigi dan mulut pada indi5idu kelompok " masyarakat
, / 0
1elaksanakan Sterilisasi lat 1elakukan desinfeksi dental unit 1elakukan penambalan sementara : '
2
anasthesi 1elakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut
' )
di klinik gigi 1elaksanakan tindakan kolaboratif kesehatn gigi dan mulut 1elakukan aplikasi fluor 1elakukan Fisur sealent 1elakukan Penambalan !T 1elakukan Pera4atan luka non post op rongga mulut (PB!N 1elakukan Persiapan pelayanan persemester 1elakukan pen9atatan dan pelaporan pelayanan
+ ,
kepera4atan gigi dan mulut persemester 1elaksanakan pengelolaan limbah medis persemester Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut : UK8S
-
pertahun 1engikiti pre 9onferen9e dan post 9onferen9e per semester
A '6 '' ') '+
UNIT KOMPETENSI TEKNIS PERAWAT GIGI MAHIR 6 PELAKSANA LANJUTAN K$8ITN '
1elaksanakan pelayanan asuhan kepera4atan gigi dan mulut pada indi5idu kelompok " masyarakat
*okumen berupa (og?ook <9atatan harian= yang telah di5erifikasi oleh atasan
V
A
T
)
1emberikan Konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
+
1elakukan !ujukan Kesehatan 8igi dan 1ulut
,
1elakukan Penambalan sementara )
-
1elakukan Pen9abutan gigi sulung dengan infiltrasi anasthesi
/
1elakukan Tindakan Kolaboratif tambalan sementara ) bidang dan 9abut gigi sulung infiltrasi LAPORAN
'
1enyusun ren9ana kerja dan menyusun matriks kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut per semester
)
1elakukuan pen9atatan dan pelaporan pelayanan kepera4atan gigi dan mulut persemester
+
Pembinaan Program kesehatan gigi dan mulut : UK81 per tahun
,
1engelola permintaan kebutuhan alat obat dan bahan persemester
-
1elakukan koordinasi pre 9onferen9e dan post 9onferen9e persemester
/
1elakukan penatalaksanaan kega4atdaruratan
0
1elakukan pengelolaan (imbah medis per tahun UNIT KOMPETENSI TEKNIS PERAWAT GIGI AHLI PERTAMA KEGIATAN
'
1elakukan pemeriksaan risiko karies
)
1elakukan terapi remineralisasi
+
1erekomendasikan hasil pemeriksaan risiko karies
,
1elakukan Penambalan Permanen : '
-
1elakukan pen9abutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi
*okumen berupa (og?ook
/
Kolaborasi penambalan permanen : '
0
1elakukan persiapan pasien pra operasi
<9atatan harian= yang telah di5erifikasi oleh atasan
LAPORAN '
$5aluasi program kesehatan gigi dan mulut : UK8S pertahun
)
1engelolan Su5ei kepuasaan pelanggan
+
1elakukan $5aluasi sosialisasi hasil dan tindak lanjut program pelayanan kepera4atan gigi dan mulut per semester
,
1elaksanakan bimbingan di bidang kepera4atan gigi bagi mahasis4a
-
1elakukan penga4asan P* per semester
/
1engolah data program pelayanan kepera4atan gigi dan mulut per semester UNIT KOMPETENSI TEKNIS PERAWAT GIGI AHLI MUDA KEGIATAN
'
1elakukan Pemerikasaan risiko karies
)
1elakukan penambalan permanen : )
+
1elakukan pen9abutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anasthesi : dengan penyulit
,
Kolaborasi penambalan permanen : )
-
1elakukan pera4atan pas9a operasi pada rongga mulut LAPORAN
'
1elakukan e5aluasi sosialisasi hasil dan tindak lanjut program pelayana kepera4atan gigi dan mulut
)
$5aluasi program kesehatan gigi dan mulut : UK8S
+
$5aluasi program kesehatan gigi mulut : UK81
,
1engelola sur5ei kepuasan pelanggan
-
1elakukan penga4asan penggunaan P*
/
1elakukan arahan pre 9onferen9e dan post 9onferen9e per semester
0
1engkoordinir kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut di ruangan " klinik gigi per semester
Jumlah Portofolio Ke#e$n%n < =.
B&k#i i!ik . (ampirkan dokumen berupa log book
3.
J&*" ke%i#n6 D'k&*en < . Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah )66 kegiatan terdiri dari '/6 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan ,6 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku& Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir -. kegiatan&
5.
V"id!i . M (Me*di) < Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan -. V (V"id)< *okumen
>.
?$ ,eni"in ,'$#''"i' <
J&*" ke%i#n @ 201 . J&*" #$%e#
(B#! ke"&"&!n *ini*" /01)
B. KOMPONEN TAMBAHAN Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang rela5an& *engan kriteria sebagai berikut :
'& Sertifikat Pelatihan Tuliskan sertifikat keahlian"keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :
No
Nama Keahlian
Sertifikat
Tahun
Jumlah
(embaga yang
Penilaian
3aktu
Jam
mengeluarkan
Perolehan
Pelatihan
' ) +
Keterangan : C(ampirkan foto9opy sertifikat yang tertulis diatas
!ele5an=
Skor
C Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan Sk'$ Peni"in Se$#iik# Pe"#in 9n% Re"eCn -e$d!$kn Le*-% 9n% *en%e"&$kn Internasional : ,6 Nasional : +6 Pro5insi : )6 Kabupaten"Kota : '6 '66 )& Karya Pengembangan Profesi
pabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana tau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah tabloid koran ne4s letter bulletin tuliskan dalam tabel berikut : No
Karya Tulis ?erupa
'
rtikel
)
?uku
+
1odul"*iklat
,
(aporan Penelitian
-
Karya
Teknologi
tepat guna
Penilaian
Keterangan
Skor
a& Nama jurnal koran majalah b& .olume"bulan"tahun terbit a& Judul buku b& Nomor IS?N 9& Penerbit dan tahun terbit a& Sasaran"pemakai b& (ingkup pemakaian 9& Tahun terbit a& Judul b& Tahun 9& Status
Keterangan :
Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan Untuk buku lampirkan buku asli Untuk modul"diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan dan terangkan
keluasan pengguna modul diklat Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian se9ara utuh dan dikatahui pimpinan instansi Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga"institusi yang memberikan
pengakuan
terhadap
karya
teknologi
yang
dilegalisasi oleh
pejabat
dari
lembaga"institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut& Sk'$ Peni"in K$9 Pen%e*-n%n P$'e!i 9n% Re"eCn -e$d!$kn k&"iik!i !-- < Jeni! K$9 T&"i! A$#ike"
Ke#e$n%n Nama jurnal koran majalah .olume"bulan"tahun terbit Judul buku Nomor IS?N Penerbit dan tahun terbit
B&k&
M'd&"6Dik##
Sasaran"pemakai (ingkup pemakaian
a& b& 9& d&
K$i#e$i Peni"in . Jurnal terakreditasi -. Jurnal tdk terakreditasi Internasional Nasional Pro5insi Kabupaten"Kota
a& Kualitas 1odul ?aik b& Kualitas Kurang ?aik
Sk'$
L,'$n Pene"i#in
K$9 Tekn'"'%i #e,#
%&n
Tahun terbit Judul Tahun Status
a& Sebagai ketua b& Sebagai anggota
Nama Karya Tahun *eskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan
+&
a& b& 9& d& e&
Internasional Nasional Pro5insi Kabupaten"Kota Tingkat Instansi
-6 ,6 +6 )6 '6
Penghargaan yang rele5an ?idang Kesehatan No
Jenis
Pemberi
Penghargaan
Penghargaan
Tingkat
Tahun
Penilaian
' ) *st
C(ampirkan foto9opy sertifikat"piagam"surat keterangan yang tertulis pada tabel diatas Sk'$ Pen%$%n 9n% $e"eCn -idn% ke!e#n -e$d!$kn Le*-% 9n% *en%e"&$kn Internasional : -6 Nasional : +6 Pro5insi : )6 Kabupaten"Kota : '6
'66
Skor
