FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN KE JENJANG PENYELIA
A. IDENTIT IDENTITAS AS PEMANGKU PEMANGKU JABA JABAT TAN FUNGSIONAL FUNGSIONAL Nama
:
Nomor Ujian
:
NIP
:
Jenis Jabatan Fungsional
:
Nomor ! Jab"ung Tera#$ir
:
Tanggal ! Jab"ung Tera#$ir
:
Jenjang %ang a#an &i'ang#u
:
Alamat Ruma$
RADIOGRAFER TE T ERAMPIL
RADIOGRAFER PEN(ELIA
:
Instansi !erja) Ruma$ Jabatan
:
Unit !erja
:
No *P &an Alamat E+mail
:
,- RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
NO
Pe-i-i$a
Ha%il Ti-a$ Se%)ai
Se%)ai / 3 4 5 6 8 9 0
etara LTA Di'loma I Di'loma II Di'loma III Di'loma I7 arjana / Magister Dan seterusn%a
b. Pelatiha!W"#$%h"&!Se'ia# Pelatiha!W"#$%h"&!Se'ia#
Ve#i(i$a%i D"$)'e D"$)'e P"#t"("li" Pe%e#ta Pe%e#ta U*i K"'&ete%i K"'&ete%i Jabata F)+%i"al Ke%ehata
Instansi Pen%elenggara Uji
:
Jenis Jabatan Fungsional
: Ra&iogra"er Teram'il
Kete#a+a
ab-
,
ert erti" i"i# i#at at Pela Pelati ti$a $an n !ar% !ar%a a Pe Peng ngem emba bang ngan an Pro Pro"e "esi si Peng Peng$a $arg rgaa aan n %an %ang g rele rele.a .an n bi&ang #ese$atan
T-$ L)l)% /112
Bata% $el)l)%a 'ii'al /01 -a#i ilai t"tal $e%el)#)ha -e+a $"'&"%i%i 201 -a#i $"'&"e )ta'a -a 301 -a#i $"'&"e ta'baha $"'&"e )ta'a 4a*ib -i la$)$a -a $"'&"e ta'baha -a&at 'e'ilih -iata#a 5 &iliha 6a -a!ata)7 b -a!ata) -a!ata) 89 Dengan ini sa%a men%ata#an ba$;a 'enilaian %ang sa%a la#u#an sesuai &engan #on&isi 'eserta %ang sebenarn%a< &an a'a a'abil bila a &i #emu&i #emu&ian an $ar $arii tern%a tern%ata ta 'er 'ern%a n%ataa taan n sa%a sa%a ti&a# ti&a# benar< benar< ma#a ma#a sa%a sa%a ber berse& se&ia ia mem'er mem'ertan tanggu ggung ng ja;ab#ann%a-
========-< ======-==--31/9
Penguji<
!etua Tim Penguji<
>Nama?
>Nama?
NIP=--
NIP===-
S)#at Pe#:ataa Pe%e#ta U*i
(ang bertan&a tangan &i ba;a$ ba;a$ ini : /3456890-
Na Nama 'eserta NIP Jenis Jabatan Fungsional Jenjang jabatan "ungsioal se#arang Je J enis !elamin Tem'at< tanggal la$ir Pen&i&i#an tera#$ir Ins Instans tansii ,e#e ,e#errja a- Nama Instansi !erja b- Unit !erja - Alamat instansi #erja &- !abu'aten)!ota
: : : Ra&iogra"er : Pela#sana Lanjutan : : : : : : :
===========--<=====31/0
Peserta Uji !om'etensi Materai 6000
>=============--?
Mengeta$ui<
Pim'inan Instansi
Pim'inan Langsung
Cap Instansi
+++++++++++++++++++++++
+++++++++++++++++++++++
NIP
NIP
K"'&"e P"#t"("li" A. KOMPONEN UTAMA < N"
Ke4ea+a Klii%!B)ti#;B)ti# Ke+iata
Vali-a%i
B)$ti Fi%i$ P"#t"("li" M
UNIT KOMPETENSI TEKNIS PELAKSANA LANJUTAN Mela#u#an Pengelolaan Pela%anan Ra&iologi /
/? Men%usun Men%usun Ja&;al Ja&;al Pasien Pasien Pemeri#saaa Pemeri#saaan n !$usus 3? Mela#u#an Mela#u#an E.aluasi E.aluasi Mutu Foto Rontgen Rontgen Mela#u#an Tin&a#an Pemeri#saan Ra&iologi Non !ontras
3
/? Pengu#uran Pengu#uran !e'ala !e'ala >e'$alo >e'$alometri metri ? 3? Pengu#uran Pengu#uran Panggul Panggul >Pel.ime >Pel.imetri? tri? 4? ,one ,one ur. ur.e% e% 5? Tomo Tomogr gra" a"ii 6? Te#ni# !. Tinggi Tinggi >*ig$ >*ig$ !. Te$niBue? Te$niBue? 8? Te#ni# Pembes Pembesaran aran Gambar Gambar >Ma#rora >Ma#rora&iogra &iogra"i? "i? Mela#u#an Tin&a#an Te#ni# Pemeri#saan Ra&iologi Dengan !ontras:
4
/?
istem istem Per#em Per#emi$a i$an n >Trat >Tratus us Urinar Urinarius ius??
3?
istem istem Pener Penernaa naan n >Trat >Tratus us Digest Digesti.u i.us? s?
4?
istem istem alura aluran n Em'e Em'e&u &u >Trat >Tratus us ,iliar ,iliaris? is?
5?
istem istem Re'ro Re'ro&u# &u#si si >Trat >Tratus us Re'ro& Re'ro&u#t u#ti"? i"?
6?
Tin&a# Tin&a#an an Pema Pemasan sangan gan Ma#er Ma#er)!a )!ater terisa isasi si Jant Jantung ung
8?
Tin&a# Tin&a#an an Ra&io Ra&iogra gra"i "i Pembul Pembulu$ u$ Dara$ Dara$ eara eara Dgigi Dgigital tal Angio Angiogra gra"i "i ubtration
9?
APG
0?
RPG
C?
T Tube
/1? ERP //? PTD /3? Ana Analis lisa a Jantun Jantung g >or >or Analis Analisis? is? Mela#u#an Persia'an Pemeri#saan : 5
/?
T a an n Non Non !on !ontras tras
3?
T an an Deng Dengan an !ont !ontra rass
4?
MRI Non !ontras
4
MRI Dengan #ontras Mela#u#an Persia'an Pemeri#saan Ra&iotera'i :
6
/?
imula imulasi si Pen% Pen%ina inaran ran Pasien Pasien Deng Dengan an Fi#s Fi#sasi asi Mas#er Mas#er
3?
Meng$ Meng$itu itung ng Dosis Dosis Monit Monitor or Unit Unit >MU? >MU? 'er atu atu La'ang La'angan an
Ra&iasi Pesa;at Mela#u#an ,ra#$itera'i Dengan Mengin'ut Data Parameter set u' 8
Pen%inaran !e istem Pengontrol >ontrol 'anel?
Do#umen Do#umen beru'a Log,oo# >atatan $arian? %ang tela$ &i.eri"i#asi ole$ atasan
/81
7
A
T
UNIT KOMPETENSI TEKNIS PENYELIA Mela#u#an Tin&a#an Pemeri#saan Ra&iologi Dengan !ontras: /
a- PT b- Mela#u#an I&enti"i#asi Foto+"oto Rontgen Mela#u#an Persia'an Pela%anan Ra&iotera'i :
3
/?
Do#umen
51
imula imulasi si Pen%in Pen%inara aran n Te#ni# Te#ni# D La'ang La'angan an Ra&ia Ra&iasi si Plan Plan Parallel)O''osing Lateral
3?
imula imulasi si Pen%in Pen%inara aran n Te#ni# Te#ni# D La'ang La'angan an Ra&ias Ra&iasii ,o istem
4?
imulasi Pen%inaran Te#ni# AD La'angan Ra&iasi Isoenter
5?
imulasi Pen%inaran Te#ni# La'angan Ra&iasi Dengan Alat ,antu ,olus !eras
6?
imula imulasi si Pen%ina Pen%inaran ran Pasien Pasien Dengan Dengan imobilisato imobilisatorr .a:uum bag ) bo&%bag
8?
T Plan Planni ning ng Pa&a Pa&a Pasi Pasien en Tan' Tan'a a Imob Imobil ilis isas asii !$us !$usus us &i Pesa;at T) T imulator
9?
T 'lanning 'lanning 'a&a 'a&a 'asien 'asien &engan &engan imobilisasi breastboar&) bell%boar& &i Pesa;at T)T imulator
0?
T Plan Planni ning ng Untu Untu# # Peng Pengam ambi bila lan n Data Data !ont !ontur ur Deng Dengan an Pesa;at T)T imulator
C?
T Planning Pa&a Pasien Dengan "i#sasi mout$ "iD) $ea& "iD RT &i Pesa;at T imulator
/1? Mela#u#an set u' Pen%inaran Te#ni# La'angan Ra&iasi Non o+Plannar Te#ni# 4D on"ormal)IMRT Mela#u#an Pemeri#saan !e&o#teran Nu#lir : 4
a- tati: bone s:an b- tatis t$%roi& s:an - tati: /? Per"usi ,aru 3? 7entilasi Paru 4? Me#el an 5? DMA 6? Mamosintiga"i Jumla$ Porto"olio
311
Kete#a+a = >. B)$t B)$tii (i%i$ i%i$ a. b.
Lampirkan Lampirkan dokumen dokumen,, berupa log log book (kegiata (kegiatan n harian ), berupa berupa rekapan rekapan bulanan bulanan dan tahunan. tahunan. Jika Jika peserta peserta uji tidak tidak mengerj mengerjaka akan n butir kegiat kegiatan an sesuai sesuai dengan dengan jenjang jenjang nya Karena Karena alasan alasan yang yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.
3. J)' J)'lah lah $e+iat $e+iata! a! D"$)'e D"$)'e = a.
Jumlah Jumlah kegiatan kegiatan yang harus harus dipenuhi dipenuhi adalah 2 2 kegiatan, kegiatan, terdiri terdiri dari !" !" kegiatan kegiatan pada jenjang jenjang yang sedang sedang di pangku dan # kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.
b.
Jumlah Jumlah kegiatan kegiatan yang di lapork laporkan an pada log log book sedapa sedapatt mungkin mungkin lebih lebih dari satu satu butir butir kegiatan. kegiatan.
5. Vali-a%i a. b.
M 6Me'a-ai9 V 6Vali-9
dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan = Jumlah kegiatan yang dilaporkan = $okumen (logbook) yang dinilai telah di%erifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan
&.
A 6A%li9
= 'danya Logbook / Lembar kegiatan ndi%idu yang di tanda tangani oleh atasan langsung,
tanda tangan tangan atasan langsung dan &ap basah instansi/unit instansi/unit kerja. jika sertifikat harus harus memperlihat yang asli d.
T 6Te#$ii 9
= Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari *ahun terhitung dari +K jabfung terakhir
?. @a#a @a#a &ei &eila laia ia &"#t" &"#t"(" ("li li" "= J)'lah $e+iata 201 C. J)'lah ta#+et
6Bata% $el)l)%a 'ii'al /019
B. KOMP KOMPON ONEN EN TAMB TAMBAH AHAN AN !om'onen tamba$an a&ala$ &imana setia' 'ejabat "ungsional memili$ sala$ satu #om'onen saja< bisa serti"i#at 'elati$an atau #ar%a 'engembangan 'ro"esi atau 'eng$argaan %ang rele.an- Dengan #riteria sebagai beri#ut :
/-
ert erti" i"i# i#at at Pel Pelat ati$ i$an an Tulis#an serti"i#at #ea$lian)#eteram'ilan %ang 'ejabat "ungsional #ese$atan 'erole$ 'a&a tabel beri#ut : No
Nama
erti"i#at
Ta$un
Jumla$
Lembaga %ang
Penilaian
a#tu
Jam
mengeluar#an
>Rele.an)Ti&a#
Perole$an
Pelati$an
!ea$lian
#or
Rele.an?
/ 3 4 Lam'ir#an "otoo'% serti"i#at %ang tertulis &iatas total s#or untu# #om'onen tamba$an serti"i#at 'elati$an
S$"# Peilaia Se#ti(i$at Pelatiha :a+ Relea be#-a%a#$a Le'ba+a :a+ 'e+el)a#$a
3-
Internasional Nasion Nasional al Pro. Pro.in insi si !abu'aten)!ota
: 61 : 41 : 31 : /1 /11
!ar% !ar%a a Pe Peng ngem emba bang ngan an Pro Pro"e "esi si
A'abila 'ejabat "ungsional #ese$atan mem'un%ai #ar%a tulis %ang beru'a arti#el %ang &imuat 'a&a jurnal ilmia$ &ana tau tulisan ilmia$ 'o'ular %ang &imuat 'a&a majala$< tabloi&< #oran< ne;s letter< bulletin< tulis#an &alam tabel beri#ut :
No
!ar%a Tulis ,eru'a
!eterangan
Penilaian >Rele.an)Ti&a# Rele.an? Rele.an?
/
Arti#el
3
,u#u
abab-
Nama jurnal< #oran< majala$ 7olume 7olume)bu )bulan lan)ta )ta$un $un terbit terbit Ju Ju&ul bu#u Nomo Nomorr I, I,N N Penerb Penerbit it &an &an ta$un ta$un terb terbit it
#or
4
Mo&ul)Di#lat
5
La'oran Penelitian
6
!ar%a
Te#nologi
te'at guna
ababab-
asaran)'ema#ai Ling# Ling#u' u' 'ema 'ema#a #aia ian n Ta$u Ta$un n terb terbit it Ju&ul Ta$un tatus tatus >#etua >#etua)an )anggo ggota? ta? Nama Nama !ar !ar%a Ta$un Des Des#ri' #ri'si si sing sing#a #att ten tentang tang #ar%a %ang &i$asil#an
!eterangan :
Untu# arti#el lam'ir#an nas#a$ asli %ang &i'ubli#asi#an Untu# bu#u lam'ir#an bu#u asli Untu# mo&ul)&i#lat tulis#an sia'a 'engguna mo&ul &i#lat %ang &iterbit#an< &an terang#an #aluasan
'engguna mo&ul &i#lat Untu# la'oran 'enelitian lam'ir#an nas#a$ asli la'oran $asil 'enelitian seara utu$ &an &i#eta$ui
'im'inan instansi Untu# #ar%a te#nologi te'at guna lam'ir#an #eterangan &ari lembaga)institusi %ang memberi#an
'enga#uan ter$a&a' #ar%a te#nologi %ang &ilegalisasi ole$ 'ejabat &ari lembaga)institusi %ang mengeluar#an surat #eterangan tersebut-
S$"# Peilaia Ka#:a Pe+e'ba+a P#"(e%i :a+ Relea be#-a%a#$a $)ali(i$a%i %bb = Jei% Ka#:a
Kete#a+a
T)li% A#ti$el
B)$)
M"-)l!Di$lat
La&"#a
Peelitia
Ka#:a Te$"l"+i te&at +)a
K#ite#ia Peilaia
Nama jurnal< #oran< majala$ 7olume)bulan)ta$un terbit
asaran)'ema#ai Ling#u' 'ema#aian Ta$un terbit
Inte Intern rnas asio iona nall Nasion sional al Pro.ins insi !abu !abu'a 'ate ten) n)!o !ota ta !ual !ualita itass Mo&u Mo&ull ,ai# ,ai# !ualita !ualitass !urang !urang ,ai# ,ai#
Ju&ul Ta$un tatus >#etua)anggota?
a- eba ebaga gaii #etu #etua a b- eba ebaga gaii ang anggo gota ta
Nama !ar%a Ta$un Des#ri Des#ri'si 'si sing#a sing#att
ab&e-
tentan tentang g #ar%a #ar%a
%ang &i$asil#an
4-
Jurnal tera#re&itasi b. Jurnal t&# tera#re&itasi
a.
ab&ab-
Ju&ul bu#u Nomor I,N Penerbit &an ta$un terbit
S$"#
Inte Intern rnas asio iona nall Nasion sional al Pro.ins insi !abu !abu'a 'ate ten) n)!o !ota ta Ting Ting#a #att Ins Insta tans nsii
61 51 41 31 /1
Pe+ha#+aa :a+ #elea Bi-a+ Ke%ehata Ke%ehata No
Jenis
Pemberi
Ting#at
Ta$un
Penilaian
#or
Peng$argaan
Peng$argaan
>Rele.an)Ti&a# Rele.an?
/ 3 Dst Lam'ir#an "otoo'% serti"i#at)'iagam)surat #eterangan %ang tertulis 'a&a tabel &iatas
S$"# Pe+ha#+aa :a+ #elea bi-a+ $e%ehata be#-a%a#$a Le'ba+a :a+ 'e+el)a#$a
Internasional Nasion Nasional al Pro. Pro.in insi si !abu'aten)!ota
: 61 : 41 : 31 : /1 /11
