ISOINMUNIZACIÓN (1 Clase Vargas) DEFINICION La isoinmunización eritrocitaria feto-materna se define como la presencia de anticuerpos maternos dirigidos contra antígenos presentes en los glóbulos rojos fetales. Los anticuerpos maternos pueden atravesar la barrera placentaria y provocar la hemólisis de los GR fetales provoca anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia caracrísticas de la enfermedad hemolítica perinatal (EHP) o eritroblastosis fetal. GENERALIDADES El Gr tiene mas de 400 antígenos, muchos de ellos (>50) capaces de producir isoinmunización y EHP La principal causa de eritroblastosis fetal es la incompatibilidad ABO seguida de la isoinmunización por RhD. En la isoinmunización por anticuerpos irregulares, los títulos de anticuerpos maternos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad La isoinmunización es la expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno. Hay paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre Producción de Anticuerpos en la madre En la isoinmunización por anticuerpos irregulares los títulos de anticuerpos maternos no se correlacionan con la gravedad de la enfermedad. Tamizaje en control prenatal con grupo sanguíneo, Rh y test de coombs indirecto. En pacientes con Rh (+) con test de coombs indirecto positivo es necesario identificar los anticuerpos irregulares. Los anticuerpos se producen por contacto anterior con antígenos durante transfusión sanguínea, embarazo previo, el mismo embarazo o un trasplante. Esos anticuerpos traspasan la barrera placentaria y provocan hemólisis de los glóbulos rojos fetales portadores del antígeno. Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal EPIDEMIOLOGIA Afecta el 5 % de los matrimonios 1-10% se sensibilizan en el primer embarazo 30% en el segundo embarazo 50% en el tercer embarazo 2% posaborto espontaneo vs 4% provocado 85% en Rh negativo Prevalencia de 1-6/1000, mortalidad perinatal 1.5/10000 ETIOLOGÍA 66% incompatibilidad ABO 33% incompatibilidad Rh 3% incompatibilidad otros Ag INCOMPATIBILIDAD POR RH: Se presenta cuando la madre Rh (-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+). Padre homocigoto tiene 100% de probabilidad de tener un hijo Rh (´+) mientras el heterocigo un 50%. La sensibilidad depende de: La cantidad de inoculo o paso de glóbulos rojos fetales (5ml) Coexistencia de incompatibilidad ABO entre la madre y el recién nacido Cerca del 30 a 35% de personas Rh negativas no responde al Ag Rh
RESPUESTA INMUNOLOGICA La respuesta primaria al antígeno Rh es lenta requiere semanas a meses y los anticuerpos iniciales son IgM (900000 alto PM) que no atraviesan la placenta, más tarde se producen los IgG (160000 de bajo PM) que cruzan la placenta y ocasionan hemólisis fetal. (IgG1 e IgG3) Si no ha habido sensibilización previa el feto no se afecta si es el primer embarazo. Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno y son tratados como sustancias extrañas formando anticuerpos anti Rh (D) Dependen dosis transfusional desde el feto: Un volumen > 0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización. Destrucción de GR fetales en la circulación materna Remoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto. Embarazo posterior con feto Rh (+) lleva a una sensibilización precoz con síntesis de IgG que atraviesa la barrera aproximadamente en la semana 16 reacción contra los Ag Rh (D) y destrucción de los eritrocitos fetales. Enfermedad hemolítica perinatal (EHP) Distintos grados de enfermedad hemolítica fetal: La clínica puede ir desde un grado leve de enfermedad hemolítica hasta la muerte fetal y aborto en segundo trimestre. La destrucción de los glóbulos rojos lleva a una anemia hemolítica cuya destrucción masiva de eritrocitos fetales (Anemia grave) puede llevar a hidropesía fetal. También la descomposición de la hemoglobina lleva a un aumento de bilirrubina que produce ictericia que después del parto puede ser severa con hepatomegalia y llevar a kernicterus (depósitos de Blna en ganglios de la base del cerebro) Se puede producir insuficiencia cardiaca fetal, inflamación corporal total, colapso circulatorio. Así también convulsiones, daño cerebral, sordera y muerte (10%).
FACTORES INFLUYENTES: Presencia concomitante de incompatibilidad ABO 1/3 de población Rh (-) está determinado a no responder al antígeno Embarazo extrauterino Bx de vellosidades coriales Amniocentesis, Cordocentesis Drogadicción Placenta previa, abrupcio Versión externa Cesarea Alumbramiento manual Aborto
DIAGNOSTICO DETECTAR QUIENES ESTAN EN RIESGO DE ISOINMUNIZACION RH - MADRE RH (-) PADRE RH (+) Detección de pacientes isoinmunizados - Antecedentes obstétricos - Determinación de anticuerpos maternos contra factor D sistema Rh membrana eritrocitica fetal Detección severidad de isoinmunización Rh - Grado de anemia perinatal y sus complicaciones
PRIMER CONTROL PRENATAL Identificar pacientes en riesgo Genotipo del conyuge Antecedentes maternos Evolución gestaciones anteriores Datos de morbimortalidad perinatal Gamaglobulina en partos anteriores Antecedentes transfusionales Coombs indirecto: titulación de Acs maternos circulantes anti RhD Valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia hemolítica. COOMBS INDIRECTO (MADRE) Demuestra la presencia de IgG en suero de embarazada, es positivo cuando hay aglutinación, indica que en los GR se fijaron anticuerpos presentes en el suero estudiado. El título de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12 y 14. Y debe ser repetido cada 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivas. El umbral para pruebas invasivas es 1:16. COOMBS DIRECTO (RN) Demuestra la presencia de anticuerpos maternos IgG fijados a la superficie del eritrocito del RN. 1 gota de susp salina de GR del recién nacido lavados con 1 gota de suero de coombs. Es positivo cuando hay aglutinación indica que en los GR del RN están afectados.
PRUEBA DE LILEY Titulación anticuerpos albuminosos >1:16 Antecedente de morbimortalidad por EHP Estudio espectofotómetro del líquido amniótico en embarazos de >27 semanas Predice la severidad de la afectación fetal Mide la bilirrubina en líquido amniótico directamente relacionado con la gravedad de la enfermedad. Mide el aumento de la intensidad óptica a 450 nm de longitud de onda Con 10 ml de líquido amniótico, centrifugados y filtrados Se lee con un rango electrofotométrico y se grafica logarítmicamente Da como resultado tres zonas en las curvas: manejo de pctes según resultado de espectrofotometría del LA
ZONA 1: Repetir en 4 semanas Zona 1: parto al termino Zona 2: repetir amniocentesis en 1 semana Zona 3: cordocentesis
ZONA 2: repetir en una semana Zona 1: parto al termino Zona 2: repetir en 2 semanas Zona 3: cordocentesis ZONA3: cordocentesis
Si el hematocrito es >30% repetir cordocentesis en una semana Si es <30% transfusión parto
DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA Rh Medición de los valores de Ac y comparación con el standart internacional. (enzyme like antiglobulin technique). Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunización: ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización leve-moderada ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación grave ELAT: > 4 ug/ml Afectación severa.
AMNIOCENTESIS: Espectrofotometría de líquido amniótico para determinar pigmentos de bilirrubina como indicador de hemólisis y grado de anemia fetal. Puede realizarse a partir de la semana 16 en quienes: El coombs indirecto tenga un nivel crítico Ecografía revele signos de compromiso fetal Antecedente de feto muerto o hidrópico
ULTRASONIDO Establecer edad Gestacional ( Eco temprana ) Valoración de bienestar fetal Guiar procedimientos ( amniocentesis – cordocentesis) Determinar grado de anemia indirectamente Método mas fiable para dx de HYDROPS FETALIS
Placentomegalia
Ascitis
Aumento diametro Vena umbilical
Derrame pleural
Polihidramnios
Derrame pericardico
Hepato – esplenomegalia
Edema cuero cabelludo celular subcutáneo
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA Medición de la velocidad máxima de ACM. El feto anémico conserva la entrega de oxígeno al cerebro aumentando el flujo cerebral de sangre de viscosidad baja. Aumento de la velocidad del flujo en la ACM Concentración de hB fetal La correlación entre el flujo en la ACM es mucho más robusta cuando la Hb fetal está por debajo de 10 Reemplazó la determinación de bB en La Reduce en número de procedimientos invasivos Sensibilidad del 100 % Metodología para medir pico sistólico máximo ACM El feto debe estar en reposo por lo menos 2 minutos Madre en apnea
Visualizar polígono de Willis con doppler color La imagen debe ocupar más del 50% de la pantalla y la ACM tiene que verse completamente El angulo de insonación cercano a 0 grados Las ondas deben ser similares 85 o 15) medir PVS La medición debe realizarse al menos en dos ocasiones CORDOSCENTESIS Indicaciones: Una medida =/> percentil 80 de zona II en el gráfico de Liley Entra en la zona " transfusión intrauterina” Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana – edad Gestacional Tener disponible sangre O Rh ( - ), según necesidad de Transfusión intrauterina Utilidad: - Determinación tipo de sangre – Rh - Hb / HTO - Recuento de reticulocitos - Coombs directo Manos expertas Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a semana 24 5 % previo a semana 24 INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE Aborto Embarazo molar Embarazo ectópico roto Biopsia de vellosidad corinica Amniocentesis, cordocentesis Muerte de un gemelo Versión externa, trauma abdominal, cesarea RN palido (Hg < 10g/Dl) Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa, partos traumáticos, partos instrumentados Test de Kleihauer Betke: Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO A LA MADRE 0,2 ML/5LT
OBJETIVOS DEL MANEJO Disminuir título de Acs maternos Mejorar la anemia fetal Evitar complicaciones de EHP (hídrops) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto PROFILAXIS La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulación materna.) INDICACIONES 1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72 horas postparto. 2. Si el esposo es Rh (+)
A las 28 semanas de gestación, y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño. 3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto. 4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-). EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS DE: 5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento. 6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. 7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%. SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.
FRACASO EN LA PROFILAXIS Aplicación Tardía Dosis Inadecuada Sensibilización durante el embarazo Madre erróneamente clasificada No envío de muestras de sangre de cordón Falta de profilaxis en síntoma de aborto, aborto espontáneo o clandestino Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes
Datos Se ha observado que durante la gestación ocurren hemorragias espontáneas feto maternas y ese volumen aumenta con la edad gestacional. 3 % para primer trimeste, 12% para el segundo y 46% para el tercero. Sólo el 15% de las personas son Rh negativo. El alelo D es el que determina el Rh positivo. 45% son homocigotos y 55% son heterocigotos. En la mayoría de casos esta carga de material antigénico presente en la membrana del eritrocito es insuficiente para estimular el sistema inmune materno. Los antígenos Rh aparecen hacia la sexta semana de vida embrionaria. Se han identificado dos genes plenamente para la enfermedad Rh: el RhD y el RhCE Si el Rh del padre es negativo solo se hace coombs en la semana 29. Pero si es positivo se hace seguimiento con coombs indirecto repitinedose mensualmente hasta la semana 24 y luego cada dos semanas. Si el coombs da 1:16 o más se rquiere una muestra de liquido amniótico con el fin de determinar hemoclasificacion fetal o medir la cantidad de hemoglobina por espectofometria.
Si el feto es Rh positivo pues se el test doppler de arterial cerebral o si con la curva de liley se observa en la zona II por enima del percentil 80. El doppler de arteria cerebral media debe hacerse cada 1 a 2 semanas de acuerdo al hallazgo. SI está por encima de 1.5 entre la semana 24 y 34 estaría indicada la cordocentesis así como si en la prueba de liley se encuentra en la zona 3. Y de acuerdo al hematorito y la hemoglobina se indicaría la transfusión intrauterina. En el caso de aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, mola, muerte fetal o trauma una cantidad de 50 ug es suficiente, sin embargo la dosis universal es de 300 ug por lo que se recomienda dar una nueva dosis a la semana 28. Importante saber que la dosis de inmunoglobulina anti D positiviza el coombs indirecto. La vida media de este medicamento es de 24 días. Si el parto ocurre dentro de las tres semanas siguiente después a la splicacion de la inmunoglobulina por indicaciones perinatales no es necesario aplicar una nueva dosis.
