MODELO DE INTEGRACIÓN POR NIVELES (R. H. DANA) Mg. Jorge Solari Canaval Psicólogo Clínico NIVEL I: Observación clínica. Observación y descripción literal de conductas, de signos y síntomas, datos relevantes del examen mental, anamnesis, y otra información. Datos “en bruto”.
NIVEL II: Integración de datos en bruto por relevancia y afinidad (recurrencias y convergencias).
Traducción a conceptos conceptos psicológicos. psicológicos. Clasificación por áreas y jerarquización por por importancia. Uso de teorías organizadoras. organizadoras. Todos los conceptos de este nivel deben tener su basamento basamento en el Nivel I.
NIVEL III: Nivel Nivel funcional descriptivo-explicativo descriptivo-explicativo (cuerpo del informe). Uso de todos los conceptos del Nivel II. Integración de conceptos y de hechos relevantes (con fines de ejemplificación). ejemplificación). Uso de teorías organizadoras, jerarquizadoras jerarquizadoras y explicativas. Se analizan y presentan las características psicológicas más importantes que que se han establecido teniendo siempre como pauta el motivo de consulta. Descripción psicológica de diferentes áreas, que integra información de diversas fuentes (observación, anamnesis, examen mental, tests, informes de familiares y referentes, análisis de documentos personales, etc.) y de ninguna manera la trascripción literal de los resultados de las pruebas. Los tests tienen una importancia de segundo orden en los resultados. En este rubro se destacan tres tres grandes áreas: intelectual, de personalidad personalidad y relaciones interpersonales. Eventualmente se incluyen referencias referencias sobre organicidad, intereses vocacionales, situación social, etc., según el caso. Se describen tanto los aspectos problemáticos, disfuncionales disfuncionales y patológicos como los sanos y funcionales con fines de establecer el pronóstico del paciente. Diagnóstico funcional: Es la síntesis o resumen de los resultados (es decir, que se selecciona de los resultados los aspectos pertinentes) que busca dar respuesta directa al motivo de consulta y al problema actual. actual. Tiene un carácter descriptivo (describe (describe el problema en términos psicológicos, traduciendo traduciendo y ordenando la queja del paciente a lenguaje profesional y sintético), explicativo (describe las causas probables del problema) y prospectivo (establece qué es lo que cabe esperar del paciente en el corto y mediano plazo en el área donde se presenta el problema). problema). Puede incluir o no una categoría categoría nosográfica. En síntesis, síntesis, es la respuesta al problema de investigación planteado en el motivo de consulta.
NIVEL IV: Diagnóstico nosográfico nosográfico o formal (psiquiátrico). (psiquiátrico). Multiaxial: DSM-IV. DSM-IV. Es complementario y no imprescindible.
EJEMPLO: NIVEL I: Observación clínica. Anamnesis, examen mental, observación y demás información. 21 años Mujer Dos o tres veces x semana tiene “atracones” y luego vomita desde hace 1 año
Su madre siempre le pide consejos Madre depresiva Su padre y hermana también No puede rechazarlos y estar sola
Aparenta inteligencia normal Dice ser responsable Siempre dispuesta a escuchar No encuentra un espacio propio
El padre trabaja mucho
Siente culpa cuando vomita
Come aparte Come dieta sin frituras ni grasas Conoce mucho sobre las comidas y sus componentes alimenticios
Ella apoya más al padre Ella misma pide ayuda psicológica El hermano tiene problemas de conducta en el colegio Nunca ha tenido pareja
NIVEL II: conceptualización Compulsión por comer Sentimientos de culpa Conducta pseudoreparatoria (vómitos) Obsesión frente a la comida y sus implicancias Aislamiento del padre Posible relación anaclítica con la madre Falta de holding
Muy servicial Dependencia familiar Aglutinamiento emocional Busca compensar ausencia Consciente de su problema Evita relaciones heterosexuales Posible temor a las mismas Sobrecarga emocional Excesiva presión familiar Eliminación de límites intergeneracionales
Inteligente Atenta Sumisa Melancólica Deseo encubierto de control
NIVEL III: Integración, descripción, explicación y pronóstico. Paciente X de 21 años, de sexo femenino, que aparenta tener una inteligencia normal superior. De temperamento introvertido e inestable, con propensión a la culpa, al pesimismo y a la tristeza, experimenta malestar y desorganización ante situaciones estresantes, acudiendo a la ingesta compulsiva de ciertos alimentos (golosinas) como un medio de tranquilizarse. Es atenta, sumisa, siempre dispuesta a atender a sus familiares, escucharlos y darles consejo aún cuando no se encuentre con el ánimo dispuesto para ello. Se encuentra atrapada en redes de lealtades familiares invisibles que le generan malestar: por un lado se siente bien, útil y reconocida al servir a los demás, pero también está mortificada, sobrecargada de responsabilidades y no se siente escuchada. Percibe que sus padres son figuras a las que hay que cuidar y, en consecuencia, recibe poco soporte emocional de ellos. Su familia muestra ausencia de límites claros y un marcado aglutinamiento. Por ello, todo intento de crecimiento y autonomía es visto como posible traición. Parece hallar en la comida el único espacio privado donde su familia no interviene. En él puede controlar la situación sin ser controlada. Sin embargo, la culpa la invade y trata de aminorarla vomitando. Parece tener una estructura de personalidad fronteriza. Cabe esperar que si se le otorga el suficiente espacio privado y se fortalecen los lím ites familiares, el síntoma desaparezca a corto plazo, aunque esto debe ir acompañado de apoyo terapéutico individual.
NIVEL IV: Diagnóstico formal o psiquiátrico. DSM-IV Eje I: Trastorno de la conducta alimentaria: Bulimia nerviosa. Eje II: Rasgos de personalidad fronteriza. Eje III: Sin diagnóstico. Eje IV: Problemas del grupo familiar primario: problemas entre padres e hijos. Conflicto conyugal. Eje V: EEAG 80 actual, 90 hace 6 meses.
INFORME PSICOLÓGICO DEL CASO Título: Informe Psicológico. Datos de filiación. Datos del evaluador. Datos del procedimiento de la evaluación. Técnicas e instrumentos utilizados en las fechas correspondientes. Motivo del diagnóstico. Sintomatología: Detallada; de preferencia transcribiendo literalmente lo que el paciente, el referente o el informante manifiestan como motivo para la evaluación, para lo cual se usarán comillas. Problema actual: Manifestación en el aquí y ahora del problema que presenta el paciente. Debe ser descrito prolijamente y de preferencia en términos operacionales. Debe ser asumido como un problema de investigación que articulará el proceso diagnóstico; permitirá establecer los objetivos del diagnóstico, seleccionar los instrumentos más adecuados, recopilar información pertinente sobre el individuo en cuestión, analizar e integrar los datos y establecer hipótesis diagnósticas que serán contrastadas en el desenvolvimiento del paciente.
Observaciones y datos biográficos significativos: Descripción física del medio ambiente. Descripción física del examinado. Observaciones de conducta durante el desarrollo de la evaluación. Datos anamnésicos relevantes/curso de la enfermedad. Presentación de resultados. Aquí se presentan y analizan las características psicológicas más importantes del paciente que se han establecido teniendo
siempre como pauta el motivo de consulta. Se trata de una descripción psicológica de diferentes áreas, que integra información de diversas fuentes (observación, anamnesis, examen mental, tests, estructura y dinámica familiar, informes de familiares y referentes, análisis de documentos personales, etc.) y de ninguna manera la trascripción literal de los resultados de los tests, pues éstos tienen una importancia de segundo orden en los resultados. En este rubro se destacan tres grandes áreas: intelectual, de personalidad y relaciones interpersonales. Eventualmente, y dependiendo del caso y la solicitud, se incluyen referencias sobre organicidad, intereses vocacionales, situación social, situación laboral, vida sexual, habilidades sociales, etc., según el caso. Se describen tanto los aspectos problemáticos, disfuncionales y patológicos como los sanos y f uncionales con fines de establecer el pronós tico del paciente. Área intelectual. Se tiene que incluir, como mínimo, CI y CE, con la fundamentación respectiva. Área de personalidad. Se tienen que describir las características más resaltantes del tipo de personalidad presente (o del conjunto de tipos) en el evaluado con el fin de llegar a la referida conclusión diagnóstica. Área de relaciones interpersonales. Hay que describir los aspectos más cotidianos y/o importantes de la vida relacional del evaluado, incluyendo relación con la familia de origen, con la familia propia o la pareja, con amistades, con estudios y/o trabajo y el manejo del tiempo libre.
Otras áreas. Diagnóstico funcional. Generalmente aparece como “conclusión diagnóstica” y es la síntesis o resumen de los resultados que busca dar respuesta directa al motivo de consulta. Tiene carácter descriptivo (describe el problema en términos psicológicos, traduciendo y ordenando la queja del paciente a lenguaje profesional y sintético), explicativo (describe las causas probables del problema) y prospectivo (establece qué es lo que cabe esperar del paciente en el corto y
mediano plazo en el área donde presenta el problema). Puede incluir o no una categoría nosográfica (en tal caso, ya no hay necesidad del ítem titulado dg. Multiaxial). En síntesis, es la respuesta al problema de investigación planteado en la solicitud de evaluación. Diagnóstico multiaxial. Es la categoría diagnóstica del DSM-V que corresponde al paciente, su clasificación en los cinco ejes que propone el manual. Es opcional, según el caso lo permita. Pronóstico. Es opcional y es la descripción anticipada (en base a los datos con los que se cuenta) de la conducta futura del paciente en términos de adaptación, a mediano y corto plazo. Incluye las áreas familiar, social, educativa y/o laboral. El objetivo es proponer cómo responderá el paciente, si se adaptará o no a dichas áreas.
Recomendaciones. Son obligatorias salvo en informes judiciales de tipo penal. Deben estar redactadas de manera breve (una a cinco líneas) y sugeridas con una intención realista, teniendo en cuenta recursos personales, familiares, institucionales y sociales existentes, y no en base a buenas intenciones o ideales poco realizables. Anexos. Deberían de presentarse siempre pero en nuestro país la costumbre es no presentarlos, probablemente como una estrategia de auto protección del profesional a cargo. Incluyen resultados originales y síntesis diagnóstica de los resultados por instrumento aplicado.
MODELO DE ESTUDIO DE CASO Información básica 1. Datos de Filiación. Descripción física del paciente: apariencia, limpieza, tipología, vestimenta. Descripción conductual: comportamiento durante la primera entrevista: colaboraci ón, motivación y comprensi ón de lo que se persigue. Breve apreciación de inteligencia: Nivel intelectual que aparenta tener, en base a su comprensi ón, uso del lenguaje, nivel de instrucci ón, comportamiento en la entrevista. Breve apreciación de personalidad: rasgos m ás saltantes de temperamento, car ácter, forma de ser, manejo de emociones, etc. Motivo de derivación: razón por la cual el paciente fue derivado para evaluaci ón. Problema actual: raz ón real que amerita la evaluaci ón. 1. Anamnesis Enfermedad actual Historia familiar Embarazo y parto Niñez y adolescencia Educación Trabajo Cambios de residencia Enfermedades y accidentes / eventos estresantes Vida sexual Hábitos e intereses Actitud para con la familia Actitud frente a la enfermedad Sueños Nivel de ajuste previo al episodio actual Tratamientos anteriores 2. Examen mental, según las pautas de H. I. Kaplan. Descripción general Aspecto. Comportamiento y actividad psicomotora. Actitud hacia el examinador.
Humor y afecto. Humor Afecto Adecuación Lenguaje. Trastornos de la percepción. Pensamiento. Proceso o curso. Contenido. Sensorio y cognición. Alerta y nivel de conciencia. Orientación. Memoria. Concentración y atención. Capacidad para leer y escribir. Capacidad viso espacial. Pensamiento abstracto. Bases de la informaci ón e inteligencia. Control de impulsos. Juicio e insight. Fiabilidad. 3. Análisis transversal Comunicación paralela Mensajes no verbales
Temas de estr és Contratransferencia Postura del paciente Grado de diferenciaci ón Tipos de crisis Habilidades interpersonales Ciclo evolutivo familiar Contexto socio-cultural Relación entrevistador-entrevistado Tipos de queja Estilos de relación 4. Informes psicológicos por cada prueba aplicada. Título: “Informe psicológico de la prueba....”
Datos de filiación. Observaciones generales: Descripción física del medio ambiente. Descripción física del examinado. Observaciones de conducta durante el desarrollo de la prueba. Presentación de resultados y conclusiones.
ESQUEMA DE DIAGNOSTICO DE LA INTELIGENCIA WAIS/WISC-R CI General, categoría diagnóstica CI Verbal , categoría diagnóstica CI Ejecución, categor ía diagnóstica CI Potencial, categor ía diagnóstica Relaciones entre CI General y potencial, y entre CI verbal y de ejecución. Implicancias psicológicas iniciales de rendimiento, perturbación emocional y orgánico. Análisis de funciones intelectuales por áreas: Información general y fluidez verbal. Conceptualización verbal. Atención y concentraci ón. Coordinación psicomotora. Inteligencia social. Implicancias psicopatológicas. Trastornos psiquiátricos. Organicidad. Deterioro. Implicancias prospectivas: Adaptación al medio social, educativo, laboral y a problemas en general. Conclusiones. RAVEN Percentil, Rango y categoría diagnóstica. Consistencia de puntajes (discrepancia) e implicancias psicológicas. Determinación del tipo mental: material, m étodo y procedimiento de trabajo. Tipo de razonamiento predominante: relacional y/o secuencial. Implicancias prospectivas: Adaptación al medio y a problemas en general. Conclusiones.
