Instrumen Audit 1 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 8.1.1. ep1 2.
8.1.1 ep3
3.
8.1.1 ep3
4.
8.1.1 ep3
5.
8.1.2 ep7
6.
8.1.1 ep1
7.
8.1.3. 8.1.4
8.
8.1.3 ep2
9.
8.1.3 ep2
10.
8.1.5
11. 12.
8.1.6
: Unit pelayanan laboratorium UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. , 2. , 3. : : Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium laboratorium sesuai dengan yang ditetapkan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pelaksanaan interpertasi dilakukan oleh petugas yang terlatih Apakah petugas tertib menggunakan APD Apakah jam buka lab. Sesuai dengan jadwal Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang berlaku Apakah laporan hasil lab. Di dokumentasikan dokumentasikan dalam Rekam medik pasien Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan Apakah penyimpanan reagensia memenuhi memenuhi ketentuan yang ditetapkan Apakah semua reagensia diberi label Apakah ada rentang nilai yang jadi rujukan hasil hasil pemeriksaan la la
Temuan audit
Rekomendasi Rekomendasi audit
13.
8.1.7
14.
8.1.8
15.
8.1.2
16.
8.1.2
17.
8.1.2 ep1
18. 19.
8.1.4 ep4 8.1.2 ep11
20.
8.1.2 ep11
21.
8.1.2 ep8
22.
8.1.2 ep8
23.
8.1.4 ep3
24.
8.1.4 ep3
Apakah pernah peralatan di kalibrasi dan validasi Apakah petugas memperhatikan memperhatikan keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan pasien (sesuai dengan KAK) Apakah petugas mendapat pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,bahan berbahaya, peralatan baru Apakah petugas menyampaikan laporan bulanan sesuai dengan jadwal Peragakan cara pengambilan darah Apakah ada rujukan internal Apakah pembuangan limbah sesuai dengan standar Apakah petugas mengatur dan menangani pembuangan bahan infeksius dan berbahaya Apakah petugas memperhatikan memperhatikan keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan pasien (sesuai dengan KAK) Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi?
25.
8.1.4 ep4
26.
8.1.3 ep1
27.
8.1.3 ep1
28.
8.1.3 ep3
29.
8.1.3 ep3
30.
8.1.3 ep3
31.
8.1.3 ep3
32.
8.1.1 ep1
33.
8.1.1 ep1
34.
8.1.1 ep1
Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan pada kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan? Apakah petugas mencatat terapi dan tindakan yang sesuai dengan diagnosa? Apakah petugas merekap jumlah pasien setiap hari ? Apakah petugas membuat rekapan harian untuk membuat membuat penyakit terbanyak ? Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apaka ada papan identitas petugas+foto
Instrumen Audit 2 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 8.2.1 2.
8.2.2
3.
8.2.2
4.
8.2.1
5.
8.2.1
6.
8.2.1
7.
8.2.2
8.
8.2.2
9.
8.2.2
10.
8.2.3
: Unit pelayanan farmasi UPTD. Puskesmas Dompu Barat :1 2. 3. : : Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di gudang obat dan apotik sesuai dengan yang ditetapkan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah penyediaan obat menjamin ketersediaan obat sesuai dengan perencanaan Apakah tersedia formularium obat Apakah jam buka kefarmasian Sesuai dengan jadwal Apakah petugas yang memberikan resep sesuai dengan standar kompetensi Apakah petugas menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok/kendali Apakah ada pengawasan/ pengendalian terhadap penggunaan psikotropika dan narkotika Apakah petugas memberikan informasi tentang penggunaan,
Temuan audit
Rekomendasi audit
11.
8.2.4
12.
8.2.4
13.
8.2.5
14.
8.2.5
15.
8.2.5
16.
8.2.2
17.
8.2.5
18.
8.2.1
19. 20.
8.2.1 8.2.2
21.
8.2.3
22.
8.2.3
23.
8.2.3
24.
8.2.1
25.
8.2.1
efek samping obat Apakah petugas mencatat, memantau dan melaporkan efek samping obat, KTD Apakah tepugas menundaklanjuti kejadian efeksamping obat dan KTD Apakah pernah ada laporan kesalahan pemberian obat Apakah ditindaklanjuti laporan kesalahan pemberian obat Apakah petugas memperhatikan keselamatan/keamanan pasien (sesuai dengan KAK) Apakah petugas mendapat pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,obat baru, peralatan baru Apakah petugas menyampaikan laporan bulanan sesuai dengan jadwal Apakah ada SOP yang disusun sesuai dengan jenis kegiatan kefarmasian Apakah ada KAK Apakah petugas menyerahkan obat sesuai dengan urutan pasien masuk Apakah ada aturan tentang tata cara penyimpanan obat Apakah ada alat pengukur suhu penyimpanan obat Apakah ada laporan obat kadaluarsa apakah ada pengaturan jadwal petugas farmasi Apakah ada papan penunjuk
26.
8.2.1
ruangan Apaka ada petugas+foto
papan
identitas
Instrumen Audit 3 Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN REKAM MEDIK UPTD. PUSKESMAS Dompu Barat Auditor : 1. , 2. , 3. Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan 1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK Puskesmas penugasan 7.3.1 2. 7.3.1 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 3. 7.2.1 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? 4. 7.3.1 Apakah kebutuhan tenaga sudah sesuai dengan kebutuhan ruangan 5. 7.1.1 APakah ada nomor antrian diloket 6. 7.1.1 Apakah nomor antrian membedakan pasien khusus (lansia dan disabilitas) 7. 7.1.1 Apakah family folder membedakan antara pasien khusus (lansia dan disabilitas) 8. 7.1.1 Apakah ada kartu berobat disediakan diloket 9. 7.1.1 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor antrian 10. 7.1.3 Apakah ada petugas khusus yang mengantar family folder ke tempat tujuan pasien berobat 11. 7.6.6 Apakah petugas merekap jumlah kunjungan pasien 12. 7.6.6 Apakah petugas merekap pasen
Temuan audit
Rekomendasi audit
13.
7.1.5
14. 15.
7.1.1 7.1.1
16.
7.1.2
17.
7.1.2
18.
7.1.2
19.
7.1.2
20.
7.1.1
21.
7.1.4
22.
7.1.4
23.
7.1.2
24.
7.1.3
25.
7.4.3
26.
7.14
27.
7.14
28.
7.14
sesuai dengan status pasien Apakah petugas memperhatikan keselamatan pasien Apakah ada sop Apakah petugas mengerjakan tugas sesuai dengan sop Peragakan cara melayani pendaftaran pasien (baru/lama) Apakah petugas merekap kunjungan pasien baru dan lama Apakah petugas memungut retribusi sesuai dengan perda Apakah tempat untuk menyimpan status pasien sudah sesuai dengan standar Apakah penyumpanan FF sudah sesuai dengan SOP Apakah FF pasien yang sudah diruangan tujuan pasien semuanya kembali sesuai dengan pengeluaran pada hari itu Jika FF pasien hilang apa yang petugas lakukan Apakah ada data jumlah KK yang sudah terdaftar Apakah ada papan data kependudukan (jumlah pendududuk, KK) Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apaka ada papan identitas petugas+foto
Instrumen Audit 4 Nama unit yang diaudit : UNIT PELAYANAN BP UMUM Auditor : 1. 2. Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit Daftar Pertanyaan 1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai SK Puskesmas penugasan 8.7.1 2. 8.7.1 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 3. 7.1.1 Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil? 4. 7.1.1 Apakah petugas BP memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut (tertera pada resep)? 5. 7.1.1 Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? 6. 9.4.3 Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. 7. 9.4.3 Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik TTV sesuai SOP 8. 7.1.1 Apakah petugas menulis lengkap hasil pemeriksaan/anamnesa pada FF 9. 7.10.3 Apakah petugas dapat merujuk
3.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain 10.
9.2.2
11.
9.2.2
12.
9.2.2
13.
9.4.2
14. 15.
9.2.2 9.2.2
16.
8.2.2
17.
9.1.1
18.
9.1.1
19.
9.2.3
20.
9.1.1
21.
9.3.1
22.
9.1.1
Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan? Apakah petugas mencatat terapi dan tindakan yang sesuai dengan diagnosa? Apakah petugas merekap jumlah pasien setiap hari ? Apakah petugas membuat rekapan harian untuk membuat penyakit terbanyak ? Apakah ada sop (tiap kegiatan) Apakah petugas melakukan kegiatan sisuai dengan SOP Apakah ada standar kompetensi petugas pemberi resep ? Apakah Dokter piket melakukan tanda tangan/paraf pada resep ? Apakah peralatan/sarana dan prasarana diruangan sudah memenuhi standar Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal Apakah ada tersedia buku pedoman pengobatan Apakah ada pengaturan jadwal petugas Apakah ada data/buku dokumen komunikasi internal
23.
9.1.1
24.
9.1.1
25. 26.
2.3.1 7.3.1
27.
9.2.1
28.
1.2.3
29.
9.1.1
30. 31.
1.2.1
32.
1.1.1
33.
1.2.1
34.
1.2.1
35.
Apakah ada data pemberian therapy yang tidak sesuai dengan diagnosa Apakah petugas memakai alat APD Apakah ada struktur organisasi Apakah petugas sudah mempunyai STR dan SIKP Apakah petugas kebersihan melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal yang direncanakan Apakah ada tersedia kotak saran Pernahkah ada komplin dari pasien terhadap pelayanan Apakah ada alur pelayanan Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apaka ada papan identitas petugas+foto Apakah
petugas
selalu
cuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan
kegiatan
(cuci
tangan sesuai SOP) 36.
Apakah
Dokter
piket
selalu
therapy pasien sesuai Diagnosa
37.
Apakah petugas mengidentifikasi identitas pasien sesuai
38.
Apakah
jadwal
piket
di
BP
umum 39.
Apakah
ruangan
poli
sesuai
dengan standar Akreditasi 40.
Apakah rungan dokyer sendiri
41.
Apabila ruangan dokter dengan perawat
masih
gabung
terpasang eksrahouse
ada
Instrumen Audit 5 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 8.7.1 2. 8.7.1
3.
2.3.1
4.
9.3.1
5.
7.1.1
6.
7.1.1
7.
7.1.1
8.
9.4.3
: UNIT PELAYANAN IGD : 1.
2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah ada struktur organisasi Apakah petugas sudah mempunyai STR dan SIPP Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium?
3.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
9.
9.2.2
10.
9..1.1
11.
7.6.2
12.
7.1.1
13.
7.1.1
14.
7.1.1
15. 16.
7.6.2 7.2.3
17.
7.6.2
18.
7.6.2
19.
8.53
20.
9.1.1
21.
9.1.1
22. 23.
8.2.1 8.2.1
24.
9.1.1
KIA? Dokter spesialis? Rumah Sakit? Unit / rogram lain
Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan? Melakukan persiapan alat dan kebersihan Apakah petugas melakukan pengecekan perlengkapan peralatan heating set ? Apakah petugas mencuci alat medis yang sudah kotor Apakah alat medis selalu disteri Apakah ada jadwal sterilisasi alat medis ? Apakah ada sop sterilisasi Apaka ada sop penatalaksanaan kegawatdaruratan Apakah diruangan ada oksigen ? Apakah diruangan ada alat saction Apakah ada petugas keamanan yang jaga di igd Apakah ada daftar pasien tindakan/heating Apakah ada daftar kegagalan heating Apakah melayani obat 24 jam Apakah ada daftar permintaan obat playanan 24 jam Peragakan cara memasang infu
25.
9.1.1
26.
7.6.2
27.
9.2.1
28. 29.
7.10.2 1.2.3
30.
9.1.1
31.
9.2.1
32.
1.2.5
33. 34.
1.2.1 9.2.2
35.
9.2.2
36.
9.2.2
37.
9.2.2
38.
9.2.2
39.
9.2.2
40.
9.2.1
41.
7.10.3
42.
9.3.1
43.
2.3.1
Peragakan cara tindakan heating Peragakan cara penanganan kasus kegawatdaruratan Apakah ada cek lis kebersihan ? Apakah ada data rujukan ? Apakah ada tersedia kotak saran ? Apakah proses kegiatan sesuai dengan SOP yang disusun Apakah petugas melakukan operan sesuai jadwal Pernahkah ada komplin dari pasien terhadap pelayanan Apakah ada alur pelayanan Apakah peralatan/sarana dan prasarana sesuai dengan standar Apakah alat pernah di kalibrasi Apakah ada daftar alat yang perlu di kalibrasi Apakah ada jadwal kalibrasi alat Apakah ada arsip surat permintaan untuk di kalibrasi Apakah ada daftar infentaris peralatan Apakah ada pengaturan jadwal petugas Apakah ada data/buku dokumen komunikasi internal Apakah petugas Mempunyai sertifikat pelatihan kegawatdaruratan (PPGD, ACLS) Apakah ada struktur
44. 45.
1.2.1 9.4.2
46.
1.1.1
47.
1.2.1
48.
1.2.1
organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apaka ada papan identitas petugas+foto
Instrumen Audit 6 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. 8.7.4 ep2 2. 9.2.2 3. 9.2.2 4. 8.7.4 5.
7.1.1
6. 7.1.1 7. 9.1.1 8. 9.4.3
9. 9.4.3
: UNIT PELAYANAN POLI GIGI : 1.
2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di poli Gigi sesuai dengan yang ditetapkan Apa bila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil? Apakah petugas memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut (tertera pada resep)? Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi?
3.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
10.
7.10.3
11. 12. 13.
9.2.2
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
8.6.2 2.1.5 9.1.1
9.1.1 9.4.2 9.4.2 5.2.1 5.2.1 9.1.1 9.1.1 9.1.1
Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan ekstraksi gigi sulung Apakah petugas melakukan pencabutan gigi permanen Apakah ada data kegagalan ekstraksi Apakah petugas melakukan penambalan gigi permanen Apakah peralatan poli gigi sudah lengkap Apakah petugas melakukan sterilisasi alat Apakah alat gigi pernah dikalibrasi Apakah petugas memakai alat APD Apakah ada data kekeluruan gigi yang di ekstraksi Apakah ada data pasien alergi/syok Apakah petugas membuat laporan Apakah petugas membuat data penyakit Apakah petugas melakukan kegiatan UKGS/UKGM Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai Apakah ada SOP Pelayanan gigi dan Program UKGM/UKGS Apakah ada KAK kegiatan Apakah petugas melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan
28.
5.2.1
29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
2.3.1 7.1.4 1.1.1 2.1.5 9.4.2 5.2.1
36. 5.2.1 37.
5.2.2
38. 9.4.1 39. 40. 41. 42.
9.4.1 9.4.2 1.1.1 1.1.1
SOP Apakah ada pengaturan jadwal tugas tiap petugas Apakah ada data/buku dokumen komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada jadwal buka pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada poa kegiatan program kes. gigi Apakah petugas membuat data jumlah sasaran kegiatan UKGS/UKGM Apakah petugas membuat hasil kegiatan Program Apakah pada saat kegiatan UKGS dilakukan juga pencabutan gigi sulung Peragakan cara pencabutan gigi sulung dan gigi permanen Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apaka ada papan identitas petugas+foto
Instrumen Audit 7 Nama unit yang diaudit : Pogram TB UPTD. Puskesmas Dompu Barat Auditor : 1. 2. 3 Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan 1. Standar akreditasi Apakah petugas mempunyai Puskesmas 1.2.5 SK penugasan 2. Apakah tenaga yang 8.7.1 memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi 3. Apakah ada jam buka 1.1.1 pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal 4. 9.2.2 Apakah ada sop program 5. Apakah petugas 9.2.2 melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP 6. 9.2.2 Apakah ada kerangka acuan 7. Apakah petugas mencocokkan 7.1.1 identitas pasien dengan kartu rawat jalan? 8. Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, 9.4.3 Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. 9. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? 9.4.3 - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? 10.
7.10.3
Apakah
petugas
dapat
Temuan audit
Rekomendasi audit
11. 8.2.1 12. 9.2.2 13. 14. 15. 16. 17.
9.2.2 9.1.1 8.2.3 9.1.1 1.2.2
18. 19. 9.2.2 20. 21. 22. 23. 24. 25.
7.5.1 7.10.3 2.3.1 7.1.4 2.6.1 9.4.1
merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah obat paket selalu tersedia sesuai dengan kebutuhan program Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada data kematian akibat penyakit TB Apakah ada daftar pasien gagal minum obat paket Apakah petugas memakai APD Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ada data/bukti melakukan CBA Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan penyakit menular Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit
26.
9.4.1
27. 9.4.2 28. 8.2.1 29.
8.2.1
30. 31. 32. 33.
9.2.2 9.2.2
34. 35.
9.2.2 9.2.2
36.
9.4.2
37.
1.1.1
38.
1.2.1
39.
4.1.1
40.
4.2.1
41.
4.2.1
42.
4.3.1
Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah setiap pasien yang positif TB mempunyai kartu berobat Apakah petugas memberikan obat digratiskan pada pasien Apakah petugas melakukan pemeriksaan kontak Apakah ada data kontak Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada KAK kegiatan Apakah ada buku register pasien TB Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan
43.
5.2.1
Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan
44.
5.2.1
45.
5.3.1
Apakah ada dokumen uraian tugas?
46.
5.3.2
Apakah capaian kinerja yang rendah sebutkan?
47.
6.1.2
Apakah kinerja?
rencana
perbaikan
Instrumen Audit 8 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 1.2.5 2. 8.7.1 3.
8.2.1
4. 1.1.1 5. 6. 7.
9.2.2 9.2.2 7.1.1
8.
9.4.3
9.
9.4.3
10.
7.10.3
: Pogram kusta UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2. 3. : : Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah tersedia formularium obat Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke:
Temuan audit
Rekomendasi audit
11. 8.2.1 12. 9.2.2 13. 14. 15. 16. 17.
9.2.2 9.1.1 8.2.3 9.1.1 1.2.2
18. 9.2.2 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
7.5.1 7.10.3 2.3.1 7.1.4 2.1.6 9.4.1 9.4.1 9.4.1 8.2.1
- Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah obat paket selalu tersedia sesuai dengan kebutuhan program Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada data kematian akibat penyakit kusta Apakah ada daftar pasien gagal minum obat paket Apakah petugas memakai APD Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan penyakit menular Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah setiap pasien yang
28.
8.2.1
29. 30. 31.
32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
2.3.1 1.2.1 2.6.1 9.4.1 9.4.1 9.4.2 9.2.2
40. 9.4.3 41. 9.4.3 42. 43. 44. 45.
9.4.3 9.4.2 1.2.1 4.1.1
positif TB mempunyai kartu berobat Apakah petugas memberikan obat digratiskan pada pasien Apakah petugas melakukan pemeriksaan kontak Apakah ada data kontak Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan penyakit menular Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada buku register pasien Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik untuk mencegah kecacatan Apakah petugas mengisi lembaran POD setiap pasien/ bulan Apakah ada data pasien cacat tingkat 2 Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan program?
46.
4.2.1
47.
4.2.1
48.
4.3.1
49.
5.2.1
50.
5.2.1
51.
5.3.1
Apakah ada dokumen uraian tugas?
52.
5.3.2
Apakah capaian kinerja yang rendah sebutkan?
53.
6.1.2
Apakah kinerja?
Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan
rencana
perbaikan
Instrumen Audit 9 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.
1.1.1
3.
8.7.1
4.
7.10.3
5.
9.1.1
6.
9.4.2
7.
9.4.2
8.
9.2.1
9.
9.2.2
10.
9.4.3
11.
9.4.2
: program Sanitasi/kesling : 1. 2. 3. : : Daftar Pertanyaan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di poli sesuai dengan yang ditetapkan Apa bila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas memakai alat APD Apakah petugas membuat laporan Apakah petugas membuat data kegiatan Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai Apakah petugas bembuat rencana kegiatan Apakah petugas melaksanakan pemeriksaan pasien pada klinik sanitasi Apakah ada data pasien yang ditangani di klinik sanitasi 3
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
12.
13. 14. 15.
9.2.2 9.2.2 9.2.2
16. 17.
9.2.2 2.3.7
18. 19.
1.2.1 8.7.1
20.
8.7.1
21.
1.1.1
22.
1.1.1
23.
9.4.2
24.
7.10.3
25.
9.2.2
26.
2.1.4
27.
7.10.3
28.
7.10.3
29. 30.
2.3.7 7.1.4
bulan terakhir Apakah ada tindak lanjut dari klinik sanitasi terhadap pasien yang berkunjung Apakah ada poa kegiatan Apakah ada SOP program HS Apakah petugas melakukan kegiatan sesuai dengan SOP yang tersusun Apah ada KAK program Apakah ada sruktur organisasi prog. Apakah ada alur pelayanan Apakah sudah ada standar pemenuhan kebutuhan tenaga Apakah kesesuaian tenaga dengan kebutuhan sudah memenuhi standar Apakah ada jadwal buka pelayanan Apakah jam buka klinik Sesuai dengan jadwal Apakah petugas menyampaikan laporan bulanan sesuai dengan jadwal Apakah ada rujukan internal dan apakah ada datanya Peragakan tata cara penanganan pasien di klinik HS Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan penyakit menular Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan
31.
2.6.1
Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan program?
32.
9.1.4
33.
9.1.4
34.
9.1.4
35.
9.1.4
36.
1.1.1
37.
1.2.1
38.
4.1.1
39.
4.2.1
40.
4.2.1
41.
4.3.1
42.
5.2.1
43.
5.2.1
44.
5.3.1
Apakah ada dokumen uraian tugas?
45.
5.3.2
Apakah capaian kinerja yang rendah sebutkan?
46.
6.1.2
Apakah kinerja?
Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan
rencana
perbaikan
Instrumen Audit 10 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 8.7.4 2. 8.7.4
3. 4.
2.3.7 9.3.1
5.
9.3.1
6.
9.3.1
7.
9.1.1
8.
9.1.1
9.
9.1.1
10.
9.1.1
11.
9.1.1
: Unit pelayanan Rawat Inap UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2. 3. : : Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah ada struktur organisasi Apakah petugas sudah mempunyai STR dan SIKP Apakah ada jadwal petugas piket Apakah petugas masuk sesuai dengan jadwal piket Apakah petugas tertib menggunakan APD Apakah petugas memakai pakaian dinas pada saat tugas Apakah ada standar keselamatan pasien yang disusun Apakah petugas memperhatikan keselamatan/keamanan pasien (sesuai dengan KAK) Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit?
Temuan audit
Rekomendasi audit
12.
9.4.3
13.
9.4.3
14.
9.4.3
15.
9.4.3
16.
9.4.3
17.
9.2.2
18.
9.2.2
19.
9.2.2
20.
9.2.2
21.
9.2.2
22.
9.2.3
Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan? Apakah petugas membuat rencana perawatan sesuai diagnosa Apakah petugas melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana perawatan yang disusun Apakah petugas mencatat terapi dan tindakan yang sesuai dengan diagnosa? Apakah petugas merekap jumlah pasien setiap hari ? Apakah petugas membuat rekapan penyakit terbanyak tiap bulanya Apakah ada semua sop pelayanan diruangan Apakah proses kegiatan sesuai dengan SOP yang disusun Apakah petugas melakukan operan sesuai jadwal
23.
9.1.1
24.
2.1.4
25. 26.
9.2.1
27. 28.
9.2.1 9.2.1
29.
1.2.3
30.
1.2.5
31.
7.4.3
32. 33.
7.4.4 7.4.4
34.
7.4.4
35.
7.4.3
36.
7.4.4
37.
7.4.4
38.
7.4.3
39. 40.
1.2.1 9.4.2
41.
1.1.1
Apakah penempatan pasien yang dirawat sesuai dengan JK, status pasien Apakah sarana dan prasarana di diruangan sudah memenuhi standar Apakah jadwal fisite dokter sesuai dengan jadwal Apakah ada cek liss kebersihan Apakah petugas kebersihan melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal yang direncanakan Apakah ada tersedia kotak saran Pernahkah ada komplin dari pasien terhadap pelayanan Apakah ada pedoman standar susunan rekam medik pasien rawat inap Apakah ada informed konsen Apakah ada persetujuan perawatan Apakah ada tersetujuan tindakan medis/perawatan Apakah petugas mengisi lengkap status pasien Apakah ada formulit sebab kematian Apakah tersedia formulir pulang paksa Apakah petugas melakukan evaluasi perawatan Apakah ada alur pelayanan Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis
42.
1.2.1
43.
1.2.1
pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apaka ada papan identitas petugas+foto
Instrumen Audit 11 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 8.7.4 ep2 2.
: Unit pelayanan KIA dan KB UPTD. Puskesmas Barat : 1. , 2.
3.
7.3.1 ep1 & 8.7.4 ep3
4.
7.3.1 ep1 & 8.7.4 ep3
5. 6.
2.3.1 ep1 9.3.1 ep1
7. 8.
9.3.1 ep1 9.3.1 ep1
9.
9.1.1 ep1
10.
9.1.1 ep1
11.
9.1.1 ep2
12.
9.1.1 ep2
13.
7.10.3. ep2 & 9.1.1 ep1
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Sebagai PKM rujukan Poned Apakah ruangan KIA/KB mempunyai SK Poned Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah petugas mempunyai sertifikat pelatihan Kegawat Daruratan (PPGD, PONED, APN, PKD, MTBS) Apakah ada struktur organisasi Apakah petugas sudah mempunyai STR dan SIKB Apakah ada jadwal petugas piket Apakah petugas masuk sesuai dengan jadwal piket Apakah petugas tertib menggunakan APD Apakah petugas memakai pakaian dinas pada saat tugas Apakah ada standar keselamatan pasien yang disusun Apakah petugas memperhatikan keselamatan/keamanan pasien (sesuai dengan KAK) Apakah petugas dapat merujuk
Fakta lapangan Tidak ada SK tugas pegawai bidan
,3.
Temuan audit Rekomendasi audit Tidak ada SK tugas pegawai Dibuatkan SK tugas oleh Kepala bidan Puskesmas
14.
9.4.3 ep1
15.
9.4.3 ep1
16.
9.4.3 ep1
17.
9.2.2 ep1
18.
9.2.2 ep1
19.
9.2.2 ep5
20.
9.2.2 ep5
21.
9.2.2 ep5
22.
9.2.2 ep1
pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai hasil pemeriksaan? Apakah petugas membuat rencana perawatan sesuai diagnosa Apakah petugas melaksanakan tindakan kebidanan sesuai dengan rencana yang disusun Apakah petugas mencatat terapi dan tindakan yang sesuai dengan diagnosa? Apakah petugas merekap jumlah pasien setiap hari ? Apakah petugas membuat rekapan penyakit terbanyak bedasarkan diagnosa tiap bulanya Apakah ada semua sop pelayanan diruangan
23.
9.2.2 ep2
24.
9.2.3 ep1
25.
9.2.2 ep1
26.
9.2.1 ep3
27. 28.
9.2.1 ep3 9.2.1 ep3
29. 30.
1.2.3 ep6 1.2.5 ep7
31. 32.
1.2.1 ep2 & 7.1.4 ep2 7.4.3 ep
33.
8.6.2 ep3
34.
9.4.2 ep1
35.
1.1.1 ep2 dan 7.1.4 ep3
36.
1.2.1 ep2
37.
4.1.1
38.
4.2.1
39.
4.2.1
Apakah proses kegiatan sesuai dengan SOP yang disusun Apakah petugas melakukan operan sesuai jadwal Apakah sarana dan prasarana di diruangan sudah memenuhi standar Apakah jadwal fisite dokter sesuai dengan jadwal Apakah ada cek liss kebersihan Apakah petugas kebersihan melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal yang direncanakan Apakah ada tersedia kotak saran Pernahkah ada komplin/keluhan dari pasien terhadap pelayanan Apakah ada alur pelayanan Apakah penempatan pasien yang dirawat sesuai dengan keadaan pasien, status pasien dll Apakah petugas melakukan sterilisasi alat Apakah ada laporan tahunan program/laporan layanan klinis Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti pelaksaan program
kegiatan
40.
4.3.1
Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan
41.
5.2.1
42.
5.2.1
43.
5.3.1
Apakah tugas?
44.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
45.
6.1.2
Apakah kinerja?
ada
dokumen
rencana
uraian
yang
perbaikan
Instrumen Audit 12 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.3.9 2. 7.3.1
3.
9.3.1
4.
9.2.3
5.
9.4.3
6.
7.10.3
7.
8.2.1
8.
9.4.2
9.
9.1.1
: Pogram IMUNISASI UPTD. Puskesmas Dompu Barat :
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah petugas memiliki STR/SIK Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Sebelum bayi/pasein di Imunisasi Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah faksin selalu tersedia sesuai dengan kebutuhan Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada data kematian akibat
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
10.
9.1.1
11. 12. 13.
9.1.1 9.1.1 1.2.2
14.
2.1.4
15.
7.10.3
16.
9.1.1
17. 18. 19.
2.3.7 1.2.1 2.6.1
20. 21.
9.4.1 9.4.2
22.
9.4.2
23.
9.2.2
24.
9.2.2
25. 26.
9.2.2 9.2.2
27. 28. 29.
9.2.2 9.2.2 9.2.2
30.
9.4.2
salah suntik atau akibat imunisasi Apakah ada daftar pasien/bayi/bumil efek samping dari tindakan imunisasi Apakah ada daftar KIPY Apakah petugas memakai APD Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data imunisasi Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah setiap bayi yang mendapatkan imunisasi diregister Apakah setelah bayi di imunisasi petugas mengisi buku KMS Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada KAK kegiatan Apakah ada grafik data program Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program
31. 32.
33. 34.
35.
1.1.1
36.
9.4.2
37.
1.1.1
38.
1.2.1
39.
1.2.1
40.
4.1.1
41.
4.2.1
42.
4.2.1
43.
4.3.1
44.
5.2.1
45.
5.2.1
46.
5.3.1
Apakah petugas mengumpulkan jarum bekas inj. Pada bok Apakah jumlah petugas jurim sudah mencukupi untuk kegiatan posyandu Apakah petugas memperhatikan suhu lemari es tempat fasksin Apakah setiap bulan sasaran yang terdaftar semua mendapatkan imunisasi sesuai dengan umur Apakah jam mulai pelayanan di posyandu sesuai dengan jadwal Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apaka ada papan identitas petugas+foto Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan Apakah tugas?
ada
dokumen
uraian
47.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
48.
4.1.1
49.
4.2.1
50.
4.2.1
51.
4.3.1
52.
5.2.1
53.
5.2.1
54.
5.3.1
Apakah tugas?
55.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
56.
6.1.2
Apakah kinerja?
yang
Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan ada
dokumen
rencana
uraian
yang
perbaikan
Instrumen Audit 13 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.
3. 4. 5.
6. 7. 8.
9.
10. 11.
12.
: Pogram PROMKES UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2. : : Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah semua petugas mempunyai STR/SIK Apakah semua petugas memiliki sertifikat Jafung Penyuluh Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal Apakah ada jadwal posyandu Apakah ada data tim posyandu Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan penyuluhan teratur sesuai dengan POA program Apakah ada data/buku dokumen bukti melakukan penyuluhan Apakah tema penyuluhan sudah disesuaikan dengan kondisi/keadaan dilapangan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan
3.
Temuan audit
Rekomendasi audit
13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
26. 27.
28. 29. 30. 31. 32. 33.
program Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data program Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada KAK kegiatan Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah petugas mengisi SIP posyandu setiap hari sesuai dengan jadwal posyandu Apakah petugas Apakah kebutuhan tenaga sudah mencukupi dalam pelaksanaan kegiatan Apakah ada jadwal pembinaan Sekolah sehat tersusun Apakah ada tim Pembinaan sekolah sehat Apakah ada instrumen PHBS Apakah kegiatan PHBS sesuai dengan POA dan jadwal nasional Apakah pendatataan sekolah sehat dilaksanakan setiap tahun Apakah ada tindak lanjut dari hasil pendataan sekolah sehat
34.
Apakah petugas hadir diposyandu tepat waktu Apakah ada laporan tahunan kegiatan program Apakah petugas pernah melakukan penyuluhan lintas program Apakah petugas mendapatkan fasilitas kendaraan dinas untuk mendukung kegiatan Apakah sarana dan prasarana pendukung progran sudah sesuai standar Apakah ada daftar infentaris Apakah petugas melakukan penyuluhan dalam gedung Apakah prosur/lifleat/poster sudah mencukupi Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apaka ada papan identitas petugas+foto
35. 36.
37.
38.
39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.
4.1.1
Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat?
47.
4.2.1
Apakah ada program?
48.
4.2.1
49.
4.3.1
Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan
jadwal
kegiatan
50.
5.2.1
Apakah ada kegiatan
51.
5.2.1
Apakah ada kerangka rencana kegiatan
acuan
52.
5.3.1
Apakah tugas?
uraian
53.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
54.
6.1.2
Apakah kinerja?
ada
rencana
usulan
dokumen
rencana
yang
perbaikan
Instrumen Audit 14 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.
3. 4.
5.
6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14. 15. 16.
: TU UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah semua petugas mempunyai STR/SIK Apakah semua petugas memiliki sertifikat pelatitahan Administrasi Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan. Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada poa kegiatan Apakah ada SOP Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah kebutuhan tenaga sudah mencukupi dalam pelaksanaan kegiatan Apakah ada jadwal pembinaan pegawai Apakah ada tim Pembinaan pembina pegawai Apakah ada laporan tahunan
3.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
17.
18. 19. 20. 21.
22.
23.
24.
25. 26. 27. 28.
29. 30. 31.
kegiatan Apakah sarana dan prasarana pendukung sudah sesuai standar Apakah ada daftar infentaris Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah petugas melakukan disposisi surat masuk Apakah petugas menyampaikan surat tugas/surat pertemuan didikes/pertemuan lintas sektoral peda petugas yang bersangkutan Apakah ada buku arsip tanda penyerahan disposisi pada petugas yang bersangkutan Apakah absensi pegawai ditandatangani oleh pegawai setiap hari Apakah ada ketetapan jam masuk/pulang yang dibuat oleh kasubak TU Apakah ada buku catatan pembinaan pegawai Apakah ada ketentuan/aturan disiplin pegawai disusun Apakah ada pengaturan tugas tiap pegawai Apakah tugas tiap pegawai yang ditunjuk melaksanakan tugas sesuai dengan SOP Apakah ada buku tamu Apakah ada agenda surat Apakah ada pengaturan retribusi / ketentuan tarif ( loket, IGD, R.perawatan, VIP. KBR, Laboratorium, Rontgen, TU )
32. 33.
34. 35. 36.
Apakah ada buku rapat puskesmas Apakah arsip laporan semua layanan dan program disimpan di TU Apakah ada lemari arsip semua laporan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apaka ada papan identitas petugas+foto
Instrumen Audit 15 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.
3. 4. 5.
6.
7.
8.
9.
: Pogram LANSIA UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur Apakah ada data penyakit dalam
Fakta lapangan
3.
Temuan audit
Rekomendasi audit
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19.
20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
4.1.1
3 tahun terakhir Apakah ada khusus ruangan pelayanan program lansia Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah petugas memberikan obat digratiskan pada pasien pada saat kunjungan ke pos lansia Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada KAK kegiatan Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan harapan masyarakat?
serta
31.
4.2.1
Apakah ada program?
32.
4.2.1
33.
4.3.1
34.
5.2.1
35.
5.2.1
Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan
36.
5.3.1
Apakah tugas?
37.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
38.
6.1.2
Apakah kinerja?
ada
jadwal
kegiatan
dokumen
rencana
uraian
yang
perbaikan
Instrumen Audit 16 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.
3. 4. 5.
6.
7.
8.
: Pogram UKK UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2. : : Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Pada kelompok kerja Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai
3.
Temuan audit
Rekomendasi audit
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
4.1.1
29.
4.2.1
dengan prosedur Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada khusus ruangan pelayanan program UKK Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada data kelompok UKK yang dibentuk Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada KAK kegiatan Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan
program? 30.
4.2.1
Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan
31.
4.3.1
32.
5.2.1
33.
5.2.1
34.
5.3.1
Apakah tugas?
35.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
36.
6.1.2
Apakah kinerja?
ada
dokumen
rencana
uraian
yang
perbaikan
Instrumen Audit 17 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. 2.
3.
4.
5. 6.
7.
8.
9. 10.
: UNIT PELAYANAN GIZI : 1.
2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di poli/program Gizi sesuai dengan yang ditetapkan Apa bila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil? Apakah petugas memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut antrian Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas selalu menimbang BB/TB setiap pasien yang berkunjung Apakah ada buku register kunjungan pasien Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat pada penderita gizi kurang/buruk
3.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
11. 12.
13.
14. 15. 16.
17. 18. 19.
20.
21. 22.
Apakah petugas mempunyai standar penentuan status gizi Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas mengikuti visite pada pasien Rawat inap Apakah petugas mempunyai buku catatan diet pasien rawat inap Apakah makanan yang diberikan pada pasien sesuai dengan diit tharapi Apakah pengolahan makanan pasien dilakukan oleh petugas gizi Apakah semua pasien rawat inap diberikan makanan Apakah ruangan pengolahan makanan ada dan sudah sesuai dengan standar pengolahan gizi Apakah penyajian makanan tepat pada waktu/jam sesuai dengan SOP Apakah saat makanan diantar memakai bak atau kereta khusus Apakah peralatan/sarana/prasarana poli gizi sudah lengkap
23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.
31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
40. 41. 42.
Apakah petugas melakukan sterilisasi alat Apakah alat (timbangan) pernah di kalibrasi/kir Apakah ada data pasien gizi kurang/gizi buruk Apakah petugas membuat laporan bulanan Apakah petugas membuat papan data program Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai Apakah ada KAK (kerangka acuan kegiatan) Apakah petugas melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan SOP Apakah ada pengaturan jadwal tugas tiap petugas Apakah ada data/buku dokumen komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada jadwal buka pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat hasil kegiatan Program Peragakan cara pencabutan penimbangan bayi sesuai dengan SOP Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan
43.
Apaka ada petugas+foto
papan
identitas
Instrumen Audit 18 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.
3. 4. 5. 6.
7. 8.
9.
10.
: Pogram ISPA/DIARE UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2. : : Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah petugas mempunyai STR/SIK apakah petugas memiliki sertifikat pelatihan PPGD, MTBS Apakah petugas memiliki sertifikat Jafung Penyuluh Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal Apakah Petugas masuk dalam tim posyandu Apakah petugas mempunyai dokumen/register pasien ispa/diare tiap pos posyandu Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Pada saat posyandu Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis?
3.
Temuan audit
Rekomendasi audit
11.
12. 13.
14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
28. 29. 30.
- Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan penyuluhan/pengobatan teratur sesuai dengan POA program Apakah ada data/buku dokumen bukti melakukan penyuluhan Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan program Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada standar tingkat diare Apakah ada standar pengobatan diare(spesifik dan non spesifik Apakah ada standar pengobatan ispa(spesifik dan non spesifik) Apakah ada grafik data program Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada KAK kegiatan Apakah kebutuhan tenaga sudah mencukupi dalam pelaksanaan kegiatan Apakah ada data peningkatan kasus perbulan yang buat Apakah petugas hadir diposyandu tepat waktu Apakah ada laporan tahunan
31.
32.
33.
34. 35. 36. 37. 38. 39.
4.1.1
40.
4.2.1
41.
4.2.1
42.
4.3.1
43.
5.2.1
44.
5.2.1
45.
5.3.1
kegiatan program Apakah petugas pernah melakukan penyuluhan lintas program Apakah petugas mendapatkan fasilitas kendaraan dinas untuk mendukung kegiatan Apakah sarana dan prasarana pendukung progran sudah sesuai standar Apakah ada daftar infentaris Apakah petugas melakukan penyuluhan dalam gedung Apakah prosur/lifleat/poster sudah mencukupi Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan Apakah tugas?
ada
dokumen
uraian
46.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
47.
6.1.2
Apakah kinerja?
rencana
yang
perbaikan
Instrumen Audit 19 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.
3.
4. 5. 6.
7.
8.
9.
: Pogram MALARIA UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah ada jam buka pelayanan dan pelayanan Sesuai dengan jadwal Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis?
Fakta lapangan
3.
Temuan audit
Rekomendasi audit
10.
11.
12.
13. 14. 15. 16. 17. 18.
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
- Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan pengambilan sampel pada setiap pasien suspek malaria Apakah obat selalu tersedia tersedia sesuai dengan kebutuhan program Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur Apakah ada data penyakit dalam 3 tahun terakhir Apakah ada data kematian akibat penyakit malaria Apakah distri busi kelambu malaria sudah memenuhi target Apakah petugas melakukan penyuluhan Apakah ada ruangan khusus program P2 malaria Apakah ruangan pelayanan sesuai standar pelayanan penyakit menular Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah petugas melakukan
28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
4.1.1
40.
4.2.1
41.
4.2.1
42.
4.3.1
43.
5.2.1
44.
5.2.1
45.
5.3.1
pemeriksaan kontak Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada KAK kegiatan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada buku register pasien Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada jenis-jenis jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat? Apakah ada jadwal kegiatan program? Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan Apakah tugas?
ada
dokumen
uraian
46.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
47.
6.1.2
Apakah kinerja?
rencana
yang
perbaikan
Instrumen Audit 20 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1. Standar akreditasi Puskesmas 2.
3. 4. 5.
6.
7.
8.
9.
: Pogram PTM / POSBINDU UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Pada kelompok yang dibentuk Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur Apakah ada khusus ruangan
Fakta lapangan
3.
Temuan audit
Rekomendasi audit
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18.
19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
4.1.1
pelayanan program PTM Apakah ada papan penunjuk arah ruangan Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada data kelompok posbindu yang dibentuk Apakah pelayanan kesehatan pada pos yang dibentuk berjalan sesuai standar program Apakah pemeriksaan kesehatan pada peserta program sudah memenuhi standar Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada dokumentasi kegiatan yang dilakukan Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan harapan masyarakat? Apakah ada jadwal program?
serta
30.
4.2.1
kegiatan
31.
4.2.1
32.
4.3.1
33.
5.2.1
34.
5.2.1
35.
5.3.1
Apakah tugas?
36.
5.3.2
Apakah capaian kinerja rendah sebutkan?
37.
6.1.2
Apakah kinerja?
Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan ada
dokumen
rencana
uraian
yang
perbaikan
Instrumen Audit 21 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit Standar akreditasi Puskesmas 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
10.
11. 12.
13. 14.
: AMBULAN UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah petuga mempunyai SIM Apakah ada sop ambulan Apakah ada kerangka acuan Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan ambulan Apakah ada daftar infentaris barang/alat ambulan Apakah peralatan/sarana pada ambulan sudah memenuhi keselamatan pasien Apakah ambulan memiliki kasur/bet sendiri untuk tidur pasien Apakah petugas menyimpan kembali kasur setelah pulang rujuk Apakah ada chek list ambulan Apakah petugas mengecek keadaan ambulan sebelum rujuk pasien Apakah petuga membersihkan ambulan setelah rujuk pasien Apakah petugas menyimpan ambulan pada garasi setelah selesai kegiatan
3.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
15. 16. 17. 18. 19. 20.
21. 22. 23.
24. 25.
26. 27. 28.
Apakah ada jadwal petugas ambulan Apakah petugas patuh pada jadwal tersebut Apakah keguanaan ambulan sudah sesuai dengan SOP Apakah ada data pasien yang dirujuk Apakah petugas membuat POA perawatan ambulan Apakah perawatan ambulan ada buktinya (kwitansi/nota/tanda service) Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada data sasaran program Apakah serine (alaram) ambulan berfungsi dengan baik sesuai dengan SOP Apakah radiao siar berguna dengan baik Apakah motor Blower dan temperatur ac ambulan masih bergufungsi dengan baik Apakah lampu tanda bahaya berfungsi dengan baik Apakah petugas mengikuti minilokakarya tiap bulan Apakah pada saat minilokakarya petugas melaporkan keadaan ambulan dan usulan yang berhubungan dengan ambulan
Instrumen Audit 22 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan : Instrumen Audit : No Kriteria audit 1 Standar akreditasi Puskesmas 2
3 4 5
6
7
8
9
: Pogram Kesehatan JIwa UPTD. Puskesmas Dompu Barat : 1. 2.
Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah ada sop program Apakah ada kerangka acuan Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat. Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas melakukan penegakan diagnosa sesuai dengan prosedur Apakah ada data penyakit dalam
Fakta lapangan
3.
Temuan audit
Rekomendasi audit
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4.1.1
3 tahun terakhir Apakah ada khusus ruangan pelayanan program Jiwa Apakah ada papan penunjuk ruangan Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada grafik data penyakit Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah petugas memberikan obat digratiskan pada pasien pada saat kunjungan pengobatan. Apakah ada SOP program Apakah petugas melaksanakan kegiatan sesuai dengan SOP Apakah ada KAK kegiatan Apakah ada data komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah petugas membuat laporan hasil kegiatan Program Apakah ada buku register pasien Apakah ada data sasaran program Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada jenis-jenis kegiatan yang disusun berdasarkan
analisis kebutuhan harapan masyarakat? Apakah ada jadwal program?
31
4.2.1
32
4.2.1
33
4.3.1
34
5.2.1
35
5.2.1
36
5.3.1
Apakah tugas?
37
5.3.2
Apakah capaian rendah sebutkan?
38
6.1.2
Apakah kinerja?
serta kegiatan
Apakah ada bukti kegiatan pelaksaan program Apakah ada perubahan jadwal terhadap kegiatan yang di lakukan Apakah ada rencana usulan kegiatan Apakah ada kerangka acuan rencana kegiatan ada
dokumen
rencana
kinerja
uraian
yang
perbaikan
Instrumen Audit 23 Nama unit yang diaudit Auditor Waktu pelaksanaan Instrumen Audit No Kriteria audit 44. 45.
46.
47.
48. 49.
50.
51.
52. 53.
: UNIT PROGRAM MTBS : 1. 2. : : Daftar Pertanyaan Apakah petugas mempunyai SK penugasan Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di poli/program Gizi sesuai dengan yang ditetapkan Apa bila ada jenis pelayanan yang ditetapkan tapi tidak dilakukan apa alasannya ? Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar kompetensi Apakah pasien menunggu di ruang tunggu sebelum dipanggil? Apakah petugas memanggil pasien ke ruang periksa sesuai nomor urut antrian Apakah petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu rawat jalan? Apakah petugas selalu menimbang BB/TB setiap pasien yang berkunjung Apakah ada buku register kunjungan pasien Apakah petugas melakukan anamnesa penyakit: Keluhan utama, Keluhan tambahan, Riwayat penyakit dalam keluarga, Lamanya sakit, Pengobatan yang sudah didapat pada penderita gizi kurang/buruk
3.
Fakta lapangan
Temuan audit
Rekomendasi audit
54. 55.
56.
57. 58. 59.
60. 61. 62.
63.
64. 65.
Apakah petugas mempunyai standar penentuan status gizi Apakah petugas melakukan pemeriksaan fisik: - Inspeksi? - Palpasi? - Perkusi? - Auskultasi? Apakah petugas dapat merujuk pasien (bila ada indikasi) ke: - Laboratorium? - KIA? - Dokter spesialis? - Rumah Sakit? - Unit / rogram lain Apakah petugas mengikuti visite pada pasien Rawat inap Apakah petugas mempunyai buku catatan diet pasien rawat inap Apakah makanan yang diberikan pada pasien sesuai dengan diit tharapi Apakah pengolahan makanan pasien dilakukan oleh petugas gizi Apakah semua pasien rawat inap diberikan makanan Apakah ruangan pengolahan makanan ada dan sudah sesuai dengan standar pengolahan gizi Apakah penyajian makanan tepat pada waktu/jam sesuai dengan SOP Apakah saat makanan diantar memakai bak atau kereta khusus Apakah peralatan/sarana/prasarana poli gizi sudah lengkap
66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73.
74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82.
83. 84. 85.
Apakah petugas melakukan sterilisasi alat Apakah alat (timbangan) pernah di kalibrasi/kir Apakah ada data pasien gizi kurang/gizi buruk Apakah petugas membuat laporan bulanan Apakah petugas membuat papan data program Apakah ada jadwal pembagian tugas tiap pegawai Apakah ada KAK (kerangka acuan kegiatan) Apakah petugas melaksanakan kegiatan pelayanan sesuai dengan SOP Apakah ada pengaturan jadwal tugas tiap petugas Apakah ada data/buku dokumen komunikasi internal Apakah ada struktur organisasi Apakah ada alur pelayanan Apakah ada jadwal buka pelayanan Apakah ada daftar infentaris barang/alat Apakah ada poa kegiatan program Apakah petugas membuat hasil kegiatan Program Peragakan cara pencabutan penimbangan bayi sesuai dengan SOP Apakah ada laporan tahunan program Apakah ada papan jenis pelayanan Apakah ada papan penunjuk ruangan
