Nama Unit yang di Audit : Auditor : Waktu Pelaksanaan No
Kriteria Audit
1 2
7.1.1.1 7.1.1.2
3
7.1.1.3
4 5 6
7.1.1.5 7.1.1.5 7.1.1.6
7
7.1.1.6
7.1.1.7
!
7.1.1.7
1"
7.1.2.1
11
7.1.2.2
12
7.1.2.3
13
7.1.2.5# 7. 7.1.2.6
14
7.1.3.1
15
7.1.3.2
16
7.1.3.3
17
7.1.3.3
No
Kriteria Audit
1
7.1.3.4 # 7.1.3.5
1!
7.1.3.7
2"
7.1.3.
21
7.1.4.1
22 23 24 25
7.1.4.2 7.1.4.3 7.1.5.1 7.1.5.2 # 7.1.5.3
PEMERINTAH KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO Jalan Letjen Basuki Rahmat N! "# Ysmul$ Tel%! &'()*+ ,)-"* Kta Met.
Inst.umen Au/it
: $a%tar Pentanyaan )erda(at Prosedur Penda%taran )ersedia Alur Penda%taran (etugas mema*ami dan melaksanakan (rosedur (enda%taran tersedia +,P Penilaian ke(uasan (elanggan tersedia %orm (enilaian ke(uasan (elanggan )ersedia *asil sur-ey ke(uasan (elanggan tersedia *asil tindak lanut sur-ey ke(uasan (elanggan )erda(at +,P /denti%ikasi Pasien )erdaat 0uktiatatan yang menamin keselamatan (asien )ersedia media /n%ormasi di tem(at (enda%taran terda(at 0uktiatatan e-aluasi (enyam(aian in%ormasi ditem(at (enda%taran terda(at 0uktiatatan (etugas mem0erikan tangga(an ter*ada( (ertanyaan (elanggan tersedia in%ormasi tentang 0entuk kerasama dengan unit earing ,U uukan )ersedia /n%ormasi tentang *ak dan keai0an (elanggan terda(at 0uktiatatan (etugas mem(er*atikan *ak dan keai0an (asien )erda(at +,P Penyam(aian *ak dan keai0an (elanggan )erda(at 0uktiatatan (elaksanaan (em0erian in%ormasi
&akta 'a(angan
$a%tar Pentanyaan )erda(at (ersyaratan kom(etensi# (ola ketenagaan# kesesuaian (esyaratan tersedia so( koordinasi dan komunikasi dengan unit lain )ersedia 0uktiatatan sosialisasi *ak dan keai0an (asien 8rosur# 'e%leat )erda(at +,P alur (elayanan (asien )erda(at 0uktiatatan (em0erian in%ormasi tentang alur (elayanan klinis )ersedia enis dan adal (elayanan (uskesmas )erda(at 0uktiatatan identi%iaksi *am0atan selama (roses (enda%taran )erda(at 0uktiatatan tindak lanut mengatasi *am0atan
&akta 'a(angan
)emuan Audit
ekomendasi Audit
)emuan Audit
ekomendasi Audit
Nama Unit yang di Audit Auditor Waktu Pelaksanaan
No
Kriteria Audit
1 +tandar Akreditasi Puskesmas .1.1
No
Kriteria Audit
PEMERINTAH KOTA METRO DINAS KESEHATAN KOTA METRO UPTD PUSKESMAS YOSOMULYO Jalan Letjen Basuki Rahmat N! "# Ysmul$ Tel%! &'()*+ ,)-"* Kta Met.
Inst.umen Au/it : : :
$a%tar Pentanyaan A(aka* enis9enis (elayanan yang tersedia di la0oratorium sesuai dengan yang diteta(kan A(aka* tenaga yang mem0erikan (elayanan sesuai dengan standar kom(etensi A(aka* (elaksanaan inter(retasi dilakukan ole* (etugas terlati* A(aka* Petugas terti0 menggunakan AP$ A(aka* (enyera*anasil 'a0oratorium sesuai dengan ketentuan yang 0erlaku A(aka* (ela(oran *asil la0oratorium yang kritis dilakukan sesuai dengan (rosedutr yang diteta(kan A(aka* (enyim(anan reagensia memenu*i ke0utu*an yang diteta(kan A(aka* +emua reagensia di0eri la0el A(aka* Ada +K rentang nilai yang menadi ruukan *asil (emeriksaan la0oratorium
&akta 'a(angan
$a%tar Pentanyaan A(aka* ada %orm la(oran *asil (emeriksaan la0oratorium A(aka* ada 0ukti (elaksanaan kali0rasi A(aka* ada (enera(an manaemen resiko la0oratorium
&akta 'a(angan
)emuan Audit
ekomendasi Audit
)emuan Audit
ekomendasi Audit
);UAN AU$/) $AN ;N
Perenanaan Program................
Kriteria Audit 8agian 1 : $etail ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian
8ukti90ukti ,0yekti%
8agian2 : enana tindak lanut dari analisis akar (ermasala*an# )imdakan koreksi aktu
Analisis akar (ermasala*an 0agaimanamenga(a *al ini 0isa teradi>
)indakan (er0aikan dan aktu (enyelesaian
)indakan (ega*an su(aya tidak terulang
Unit kera
Auditor
)anggal ???????????? 8agian 3 : @eri-ikasi Penilaian Auditor tentang (erenana kegiatan
UN/) ..............
etode Audit
dan (er0aikan dengan
Auditee
??2"16
