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OCT EN EL GLAUCOMA El glaucoma es sin lugar a dudas una de las subespecilidades dentro de la oftalmología que más se ha beneficiado de esta nueva tecnología no invasiva. La alteración fundamental en esta patología es la disminución anatómica y funcional de la capa de fibras nerviosas de la retina (Fig. 6.1). La OCT nos permite estudiar tanto de forma cuantitativa como cualitativa los cambios estructurales que se producen en esta capa a nivel de la retina peripapilar (Fig. 6.2). También nos proporciona información morfométrica y topográfica del estado de la cabeza del nervio óptico.
Fig. 6.1. Retinografía de una papila glaucomatosa. Destaca un importante incremento de la excavación de la papila como consecuencia de la pérdida de fibras nerviosas y de la disminución en el grosor de la CFNR.
Fig. 6.2. Imágenes de dos OCT diferentes de la CFNR. A la de la izquierda se aprecia una CFNR de un paciente sano mostrando un espesor normal. La imagen de la derecha presenta una CFNR prácticamente inexistente en una paciente con glaucoma avanzado.
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El Stratus OCT calcula el grosor de la CFNR como la distancia entre el límite posterior de esta estructura y la interfaz vitreorretiniana. Los algoritmos de grosor retiniano y de la CFNR emplean un proceso repetitivo que consiste en aplicar varias técnicas en una progresión fijada y lógica, en primer lugar para obtener estimaciones aproximadas de los límites de las diferentes capas y posteriormente para ajustar con mayor precisión dichas estimaciones. Los cálculos por algoritmos funcionan basándose en valores de reflectividad de los barridos individuales, estos algoritmos aprovechan la elevada resolución del instrumento para producir mediciones objetivas de la CFNR (Fig. 6.3).
Fig. 6.3. La capa de fibras nerviosa (CFNR) se presenta en la imagen de la OCT como una banda hiperreflectiva de color rojo naranja, para mejorar su visualización su contorno se puede delimitar con dos líneas de color blanco. Obsérvese que la zona inferior y superior son más gruesas que la nasal y temporal confirmando la regla ISNT. Una segunda banda con elevada reflectividad por debajo de la primera se corresponde con el EPR.
Con el Stratus OCT se pueden utilizar 5 protocolos de análisis para estudiar la CFNR, estos son: 1) Grosor de la capa de fibras nerviosas, 2) Promedio del grosor de la CFNR, 3) Mapa del grosor de la CFNR, 4) Cambios en el grosor de la CFNR, y 5) Análisis seriado del grosor de la CFNR. Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) El protocolo Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) se utiliza para efectuar medidas de la CFNR por medio de barridos circulares de 3,4 mm de diámetro alrededor del disco óptico (región peripapilar). Los resultados del análisis se presentan utilizando diferentes imágenes y gráficos. La primera imagen que podemos observar está ubicada en la porción superior izquierda del formato de impresión y se corresponde con la imagen del barrido (OCT Image) que representa la retina peripapilar A la derecha de la primera imagen encontramos la imagen del video del fondo de ojo (Fundus Image) mostrando el lugar exacto donde se realizó el barrido. Por debajo se aprecian dos diagramas circulares, el primer círculo se divide en 12 sectores de 30º cada uno simulando franjas horarias. El segundo círculo se divide en cuatro cuadrantes de 90º cada uno que representan los cuadrantes superior e inferior, temporal y nasal respectivamente (Fig. 6.4). Las cifras que aparecen alrededor de los círculos nos indican el promedio de la CFNR en cada ubicación. En la parte inferior derecha aparece el promedio en micras de la CFNR.
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Finalmente, por debajo de estas imágenes encontramos la Thickness Chart. Este gráfico de resultados muestra en el eje vertical por medio de una línea verde el grosor de la CFNR en micras, y en el eje horizontal la posición del barrido en los diferentes cuadrantes de la retina peripapilar.
Fig. 6.4. Formato de impresión del protocolo Grosor de la CFNR (RNFL Thickness) se aprecian, la imagen del barrido (OCT Image), la Imagen del Fondo, los diagramas circulares y la Thickness Chart con los valores de la CFNR en los diferentes cuadrantes.
Promedio del grosor de la CFNR Los resultados de este protocolo vienen expresados en un gráfico que utiliza el concepto TSNIT (Temporal, Superior, Nasal, Inferior, Temporal) y lo relaciona con el espesor de la CFNR alrededor del disco óptico. El gráfico con los resultados está formado por una línea negra trazada sobre un código cromático distribuido en tres bandas de colores verde, amarillo y rojo que se corresponden con los percentiles de distribución normal del grosor de la CFNR (Fig. 6.5). Estos datos normativos asociados con la edad del paciente han sido obtenidos de una población normal con edades comprendidas entre los 18 y 80 años.
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Fig. 6.5. Gráfico con los resultados des estudio de la CFNR en un paciente normal. Obsérvese que la línea negra se encuentra ubicada en ambos ojos dentro de la banda de color verde lo que indica que el grosor de la CFNR se encuentra dentro de parámetros normales en todos los cuadrantes. También aparecen de color verde los dos diagramas circulares por la misma razón.
Los percentiles de distribución normal del grosor de la CFNR se distribuyen de la siguiente manera (Fig. 6.6): El 1% de las mediciones que presentan un grosor disminuido de la CFNR se incluyen en el área roja. Las mediciones representadas en color rojo se consideran fuera de los límites normales (rojo < 1%, fuera de los límites normales). El 5% de las mediciones con un grosor disminuido de la CFNR se incluyen en el área amarilla. Las mediciones ubicadas en esta área se consideran sospechosas. (1% ≤ amarillo < 5%, sospechosas). El 90% de las mediciones se incluyen en el área verde. Todas las mediciones ubicadas dentro del área verde se consideran normales (5% ≤ verde ≤95%). El 5% de las mediciones con un grosor mayor de lo esperado de la CFNR se incluyen en el área blanca (blanco > 95%).
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Fig. 6.6. El área roja representa al 1% de las mediciones del grosor de la CFNR, todas las mediciones ubicadas en esta área se consideran anormales. El 5% de las mediciones se incluyen en el área amarilla y se consideran sospechosas. El 90% de las mediciones se ubican en el área verde y se consideran normales. El 5% restante se incluyen en el área de color blanco, en estas mediciones el grosor de la CFNR es superior a lo esperado y también pueden considerarse normales.
En todo caso el oftalmólogo deberá emplear su criterio para interpretar los datos normativos. Se ha de tener en cuenta para cualquier medición individual, que 1 de cada 20 ojos normales (5%) se incluirán por debajo del área de color verde considerada como normal (Fig. 6.7).
Fig. 6.7. Otro gráfico utilizando el protocolo Promedio del Grosor de la CFNR. La línea negra se encuentra ubicada en ambos ojos dentro de la banda de color verde, pero en determinadas zonas discurre dentro de la banda amarilla y son consideradas sospechosas, estos grosores se presentan también en color amarillo en los diagramas circulares y en la tabla de valores.
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El gráfico ubicado en la porción más inferior lo forman dos líneas negras, una continua que representa el grosor de la CFNR del OD y otra discontinua la del OI. En un paciente sano estas líneas deberán ser simétricas; una asimetría manifiesta entre ambas puede indicar una pérdida glaucomatosa. Los resultados de los grosores de CFNR pueden observarse en una tabla de valores constituida por tres columnas (Fig. 6.8). En la primera y segunda columnas se observan los grosores del ojo derecho e izquierdo respectivamente, representados con colores (rojo, amarillo, verde o blanco). Estos valores se obtienen de las relaciones que exponemos a continuación: Imax/Smax: grosor máximo en el cuadrante inferior dividido por el grosor máximo en el cuadrante superior. El valor promedio es de 0.77 a 1.25 micras. Smax/Imax: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor máximo en el cuadrante inferior. El valor promedio es de 0.80 a 1.25 micras. Smax/Tavg: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor máximo en el cuadrante inferior. El valor promedio es de 1.70 a 3.06 micras. Imax/Tavg: grosor máximo en el cuadrante inferior dividido por el grosor promedio en el cuadrante temporal. El valor promedio es de 1.69 a 3.12. Smax/Navg: grosor máximo en el cuadrante superior dividido por el grosor promedio en el cuadrante nasal. 1.37 a 2.93 micras. Max-Min: grosor máximo menos el grosor mínimo. Valores normales de 96 a 154. Smax: grosor máximo en el cuadrante superior. Valores normales de 124 a 169. lmax: grosor máximo en el cuadrante inferior. Valores normales de 125 a 194. Savg: grosor promedio en el cuadrante superior. Valores normales de 97 a 152. Iavg: grosor promedio en el cuadrante inferior. Valores normales de 98 a 156. Avg. Thickness: Significa el grosor promedio de todos los puntos estudiados en la prueba. Los valores considerados como normales son de 82 a 118 micras.
Fig. 6.8. Tabla de grosores de la CFNR obtenidas de un paciente normal, por esta razón todos los valores se encuentran dentro límites normales y se incluyen en un zona verde.
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Las medidas de grosor de la CFNR obtenidas mediante la OCT tienen una excelente reproducibilidad tanto en ojos sanos como en glaucomatosos. La mayor variabilidad en las medidas se observan en el cuadrante nasal, mientras que la mayor capacidad discriminativa se obtiene cuando se valora el grosor de CFNR de la región inferior mostrando una buena reproducibilidad en las 6 y 7 horas (Fig. 6.9). El cuadrante inferior es con frecuencia el que mejor discrimina entre ojos sanos y ojos con glaucoma en etapas tempranas, con una sensibilidad entre 67% y 79%, y una especificidad >90%; el estudio por sectores alcanza una sensibilidad de 67% y una especificidad del 90%. La OCT ha demostrado ser una prueba de gran utilidad en la detección del glaucoma precampimétrico. Es sabido que puede producirse una pérdida del 50% de las células ganglionares antes que se detecten daños en el campo visual. Mediante la OCT es posible detectar esta pérdida cuantitativamente, aportando datos sobre la localización y extensión del defecto de la CFNR.
Fig. 6.9. La mayor capacidad discriminativa del protocolo Análisis del Grosor de la CFNR se obtiene cuando se valora el cuadrante inferior; con frecuencia es el que mejor diferencia ojos sanos de ojos glaucomatosos en etapas tempranas de la enfermedad. En esta OCT se observa un defecto temporal superior e inferior en un paciente diagnosticado de glaucoma. En los diagramas circulares y en la tabla de valores de ambos ojos se aprecia una alteración de los cuadrantes superior en inferior que se presentan de color rojo indicando anormalidad.
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Mapa del grosor de la CFNR Con este protocolo podemos analizar los resultados del grosor de la CFNR de ambos ojos mediante mapas. Los mapas cromáticos superiores representan el grosor de la capa de fibras nerviosas en forma de una escala de colores. Los colores más fríos (negro, gris, azul) representan a las zonas con menos grosor y los más calientes (amarillo, naranja, rojo) las zonas de mayor grosor (Fig.6.10). El gráfico inferior esta representado por un círculo dividido en 8 secciones que muestra el grosor promedio expresado en micras de la capa de libras nerviosas. Cada una de estas secciones proporciona dos medidas una interior y otra exterior formando dos círculos de 2,9 y 6,8 mm de diámetro respectivamente.
Fig. 6.10. Formato de impresión del protocolo Mapa del grosor de la CFNR. En el mapa superior se aprecia la CFNR en forma de código cromático. La escala de colores aparece a la derecha, el gráfico inferior muestra el grosor medio en micras de la CFNR.
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Cambios del grosor de la CFNR Este protocolo de análisis puede valorar uno o ambos ojos. Muestra los cambios producidos en el grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina obtenidos en dos exámenes consecutivos. Los gráficos representan el grosor de la CFNR en el eje vertical y en el eje horizontal la posición de los barridos en los cuadrantes temporal, superior, nasal e inferior. A la derecha encontramos diagramas circulares que muestran los cambios del promedio del grosor de la CFNR de ambos ojos (Fig. 6.11).
Fig. 6.11. Los gráficos muestran el cambio de grosor de la CFNR entre un examen y el siguiente (eje vertical) y la posición de los barridos (eje horizontal). A la derecha de los gráficos se observan los diagramas circulares que muestran los cambios del promedio del grosor de la CFNR.
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Análisis seriados del grosor de la CFNR Con este protocolo se puede efectuar un análisis comparativo del grosor de la CFNR realizados en fechas diferentes. Permite comparar simultáneamente un máximo de cuatro grupos de tomografías tanto del OD como del OI, del mismo radio y del mismo tipo de barrido. Muestra la fecha de cada examen y el número de barridos realizados en cada estudio en un color diferente (Fig. 6.12).
Fig. 6.12. Formato de impresión del protocolo Análisis seriado del grosor de la CFNR. Se puede comparar simultáneamente hasta 4 exámenes realizados en fecha diferentes, asignando un color diferente para cada examen.
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ESTUDIO DE LA PAPILA Para estudiar la papila el Stratus OCT utiliza el protocolo Optic Nerve Head Análisis, realiza seis barridos lineales de una sección transversal el disco óptico adquiridos radialmente, que permiten cuantificar el grosor de la capa de fibras nerviosas a nivel de la cabeza del nervio óptico. El cálculo se efectúa mediante dos mediciones, la primera se corresponde con la sección transversal de la CFNR situada sobre la excavación, denominada Rim Área. La segunda medición se corresponde con la distancia mínima entre la superficie de la CFNR y el EPR. A cada lado de la papila, el análisis calcula esta distancia representada en líneas amarillas, también calcula la media para obtener el ancho medio del nervio en el disco (Fig. 6.13).
Fig. 6.13. OCT con los gráficos y la información más importante que aparecen en el formato de impresión del protocolo Análisis de la Cabeza del Nervio Óptico. Destacan el diámetro y el área del disco, el diámetro y el área de la excavación, y el área del anillo entre otros valores.
En la parte superior izquierda del formato de impresión del análisis nos encontramos con una imagen topográfica mostrando un corte transversal del nervio óptico. Con cruces azules está marcado el límite del EPR a ambos lados de la papila. Una línea del mismo color une estas dos cruces proporcionando de esta manera el diámetro papilar. A 150 micras por encima de la línea azul está trazada la línea de referencia. Las estructuras ubicadas por debajo de esta línea de referencia corresponden a la excavación del nervio óptico y por encima al anillo neurorretiniano de color rojo. A la derecha se aprecia un grafico con una serie de cruces rojas unidas por una línea roja continua que marca el borde de la papila. Por dentro encontramos otra serie de puntos verdes unidos por una línea continua del mismo color que señalan el borde de la excavación.
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Al rededor de este diagrama también se observan las seis líneas de barrido, indicando la de color amarillo que es la seleccionada para formar la imagen de la papila en el corte transversal. Para visualizar los resultados, la pantalla se divide en dos secciones. La primera a la izquierda muestra un análisis de barridos radiales individuales (individual Radial Scan Analysis) que nos ofrece información sobre las siguientes estructuras (Fig. 6.14): Rim Area: Área del anillo, es de color rojo y está situada por encima de la línea roja de la excavación hasta la superficie anterior del disco. Average Nerve Width Disk: Promedio del anchor del fascículo nervioso a cada lado del disco. Disc Diameter: Diámetro del disco, representado por la línea recta azul clara entre los dos puntos de referencia del disco. Cup Diameter: Diámetro de la excavación o copa, línea roja discontinua por encima de la línea azul descrita. A la derecha se observan los resultados del análisis de la cabeza del nervio óptico (Optic Nerve Head Analysis Results) con información sobre las siguientes estructuras y medidas: Vertical Integrated Rim Area (Volumen): Es un cálculo del volumen total de tejido la CFNR en el borde del disco, se realiza multiplicando el promedio de todas las áreas del borde por la circunferencia del disco. Horizontal Integrated Rim Width (Area): Ancho horizontal integrado del anillo (área). Es un cálculo del área total del borde que se realiza multiplicando el promedio de todas las anchuras del nervio por la circunferencia del disco. Disc Area: Área del disco, es el área delimitada por el contorno rojo del disco o la imagen compuesta. Cup Area: Área de la excavación, es el área delimitada por el contorno verde de la copa en la imagen compuesta. Rim Area: Área del anillo, diferencia entre el área del disco y el área de la excavación. Cup/Disc Área Ratio: Índice del área excavación/disco. Proporción entre el área de la excavación y el área del disco. Cup/Disc Horizontal Ratio: Índice horizontal excavación/disco. Proporción entre la línea horizontal más larga de un lado a otro de la excavación y la equivalente línea horizontal de un lado a otro del disco. Cup/Disc Vertical Ratio: Índice vertical excavación /disco. Proporción entre la línea vertical más larga de un lado a otro de la excavación y la equivalente línea vertical de un lado a otro del disco.
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La OCT resulta muy útil para diferenciar papilas excavadas fisiológicas de papilas glaucomatosas, encontrándose diferencias significativas en parámetros como el área y el volumen del anillo, sin hacer diferencias entre papilas excavadas fisiológicas y ojos normales. También nos permite definir como papilas con excavación normal a megalopapilas con relación excavación/disco aumentada, si el área del anillo es normal. Al comparar las medidas obtenidas de la cabeza del nervio óptico y del grosor de CFNR, esta última puede ser mejor indicador de patología o normalidad, pero la combinación de ambos parámetros mejora la capacidad discriminativa de este instrumento.
Fig. 6.14. Formato de impresión del protocolo Análisis de la Cabeza del Nervio Óptica (Optic Nerve Head Analisis). Por su menor especificidad no es tan relevante como el Análisis del grosor de la CFNR para el diagnóstico del glaucoma pero la combinación de ambos puede mejorar la capacidad discriminativa del Stratus OCT.
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ESTUDIO DE LA MÁCULA Aunque los protocolos que valoran la región macular ya lo hemos expuesto en los temas de retina, queremos señalar que la valoración de la mácula utilizando la OCT puede ser de utilidad en el diagnóstico precoz del glaucoma, ya que a ese nivel se pueden producir cambios estructurales significativos. En la macula existen siete capas de células ganglionares por solo una capa en la retina periférica. Por esta razón se comprende que la pérdida de células ganglionares (CGR) como referencia para indicar daño glaucomatoso puede ser detectado precozmente en la región macular. Como consecuencia del mayor número de capas de CGR se requiere una pérdida mucho mayor de estas células para ocasionar daños perimétricos detectables. Las CGR sanas de la región macular pueden suplir a las afectadas y es necesario que se produzca un daño en el 70% de estas células para provocar una pérdida de solo 3 dB en el campo visual. Existen estudios que analizan por separado el grosor de CFNR y el grosor macular como indicadores de glaucoma. Se ha comprobado que la valoración del grosor de la CFNR era un dato más específico y presentaba una mayor correlación con el deterioro de la función visual detectado por perimetría. También se han detectado diferencias significativas entre individuos normales y afectados de glaucoma en la reducción del grosor de la CFNR maculares en todos los cuadrantes, pero especialmente en los superiores e inferonasales exceptuando el temporal. En pacientes sospechosos de glaucoma el grosor de la CFNR era similar en relación a individuos normales excepto a las 6 horas (cuadrante inferior) que presentaba un adelgazamiento significativo.
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