CIRUGÍA MICROINCISION MICROINCISIONAL AL DEL GLA GLAUCOMA UCOMA AUTORES Cosme Lavín Dapena Médico Especialista en Oftalmología Hospital Universitario La Paz Instituto Oftalmológico Dapena Clínica Real Visión Madrid Pablo Alcocer Yuste Médico Especialista en Oftalmología Fundación Fisabio Oftalmología Médica (F.O.M.) Valencia
Mesa Redonda 92 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología Málaga, 2016
©
2016 Cosme Lavín Dapena Pablo Alcocer Yuste Sociedad Española de Oftalmología
Allergan financió los trabajos realizados por Ilustración Médica Realización y producción: MAC LINE, S.L. ISBN: 978-84-89085-60-2 Depósito Legal: M-31322-2016 Imprime: INDUSTRIA GRÁFICA MAE, S.L. Edita: Sociedad Española de Oftalmología Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.
CO-AUTORES
Fernando Aguirre Balsalobre Hospital Universitario San Juan, Alicante David Antolín García Jefe de Servicio Servicio de Oftalmología Oftalmología Hospital Universitario de Torrejón Clinilaser Madrid Hospital Quirón Tres Culturas Toledo Madrid Alfonso Antón López Instituto Catalán de la Retina Parc Sanitari Salut del Mar, Barcelona
Carmen Desco Esteban Fundación Fisabio Oftalmología Médica (F.O.M.) Valencia Antonio Donate Tercero Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Hospital Quiron Salud Albacete Susana Duch Tuesta Instituto Condal de Oftalmología, Barcelona Mauro Dupré Peláez Hospital Clinico San Carlos, Madrid
Carlos A. Arciniegas Per Perasso asso Instituto Condal de Oftalmología, Barcelona
Lorena Fernández Montalvo Hospital Universitario San Juan, Alicante
José I. Belda Sanchís Jefe de Servicio Servicio Hospital de Torrevieja Clínica Oftálica, Alicante
Salvador García-Delpech Hospital Universitario y Politécnico La Fe Clínica Aiken, Valencia
Michael S. Berlin Glaucoma Institute of Beverly Hills, California, EE.UU.
Julián García Feijoo Catedrático de Oftalmologí Oftalmologíaa Hospital Clínico San Carlos. UCM Instituto de Investigacion HCSC. OftaRed Madrid
Elena Bitrian Department of Ophthalmology, Mayo Clinic, Rochester, EE.UU. Azucena Bracamonte Bermejo Hospital Nuestra Sra. del Prado Talavera de la Reina (Toledo) María Capote Díez Hospital La Milagrosa, Madrid Angel Cisneros-Lanuza Jefe del Servicio Servicio de Oftalmología Oftalmología del Hospital Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia Rosa Cordero Ros Hospital Universitario La Paz, Madrid Unidad de Glaucoma Clínica Baviera, Ciudad Real
Manuel García Martín Hospital Universitario Universitario Reina Sofía, Córdoba Julián García Sánchez Catedrático de Oftalmologí Oftalmologíaa Presidente de la fundación S.E.O. Laura Gil H.U. Miguel Servet, Zaragoza Rafael Giménez Gómez Hospital Universitario Universitario Reina Sofía, Córdoba M. Javier González Rodríguez Hospital Meixoeiro, EOXI Instituto Glaukom, Vigo
Pedro Corsino Fernández Vila Pedro Jefe de Servicio Servicio de Oftalmología Oftalmología Complexo Hospitalario de Pontevedra
Lucía Gutiérrez Martín Hospital Universitario de Torrejón, Madrid
Oriana D’Anna Hospital Universitario La Paz, Madrid
Fernando Hernández Pard Pardines ines Hospital Universitario San Juan, Alicante
Juan María Davó D avó Cabrera Fundación Fisabio Oftalmología Médica (F.O.M.) Valencia
Mercedes Hurtado-Sarrió Hospital Universitario y Politécnico La Fe Valencia
Soosan Jacob Senior Consultant Ophthalmologist Dr. Agarwal’s Eye Hospital, Chennai, Tamilnadu, India
Vicente Polo Llorens H.U. Miguel Servet Zaragoza Universidad Universi dad de Zaragoza
Norbert Körber Augencentrum,, Colonia, Alemania Augencentrum Profesor Universidad de Padua, Italia
Nieves Puerto Amorós Complejo Hospitalario Universitario de Albacete
Rosa Langa Hontoria Hospital Universitario La Paz, Madrid
Ana Ramos Castrillo Hospital Universitario La Paz Hospital Universitario Universitario Madrid Norte Sanchinarro, Madrid
Aitor Lanzagorta Aresti Fundación Fisabio Oftalmología Médica (F.O.M.) Valencia
Amelia Robles Sánchez Hospital de Nuestra Señora de Sonsoles, Avila
José Manuel Larrosa H.U. Miguel Servet, Zaragoza Carlos Lázaro García Jefe del Servicio Servicio de Oftalmología Oftalmología del Hospital Hospital Nuestra Nuestra Sra. del Prado Talavera de la Reina (Toledo) Instituto Oftalmológico de Toledo Gabriel Lazcano Gómez Médico oftalmólogo adscrito al servicio de glaucoma Asociacion para Evitar la Ceguera en México D.F., Méjico Juan Lillo Sopena Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona José María Martínez de la Casa Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense, Madrid Carmen Méndez Hernández Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense, Madrid Rafael Montejano Milner Hospital Universitario La Paz, Madrid Antonio Moreno Valladares Valladares Complejo Hospitalario Universitario Universitario de Albacete Hospital Quiron Salud Albacete
Manuel Romera Instituto Condal de Oftalmologí Oftalmología, a, Barcelona Rubén Sánchez Jean Hospital Clinico San Carlos, Madrid Stephanie Rohrweck Clínica Baviera de Castellón Silvia Sanz Moreno Hospital Universitario Universitario de Bellvitge, Barcelona Konrad Schargel Palacios Hospital de Torrevieja Clínica Oftálica, Alicante Gabriel Simón Instituto Gabriel Simón Marc Töteberg-Harms Department of Ophthalmology University Hospital Zurich, Suiza Jesús Téllez Vázquez Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Grupo Admiravisión, Barcelona Miguel Ángel Teus Guezala Catedrático de Oftalmología Hospital Universitario Universitario Alcalá de Henares Universidad Univers idad de Alcalá de Henares Clínica Novovisión, Madrid
Gonzalo Muñoz Ruiz Clínica Oftalmológica Marqués de Sotelo, Valencia Clínica Baviera de Castellón
Diana Urbaneja Mejías Instituto Catalán de la Retina, Barcelona
José Manuel Navero Rodríguez Instituto Catalán de la Retina Consorcio Sanitario del Maresme, Barcelona
Javier Aritz Urcola Carrera Hospital Univers Universitario itario Araba, Vitoria-Gaste Vitoria-Gasteiz iz Begitek Clinica Oftalmológica Donostia / San Sebastián
José Manuel Ortiz Egea Complejo Hospitalario Universitario Universitario de Albacete Hospital Quiron Salud Albacete
Jorge Vila Arteaga Hospital Universitario y Politécnico La Fe Clínica Vila-Innova Ocular, Valencia
Paz Orts Vila Hospital Universitario Universitario San Juan, Alicante
Emilio Vila Mascarell Clínica Vila-Innova Ocular, Valencia
A todos los oftalmólogos que con su lucha de guerrillas día a día intentan combatir el glaucoma. LOS AUTORES
A mi padre por estar siempre presente en mí. A mi madre por ser la mejor maestra y la mejor madre. A Violeta gracias por ser mi compañera en este viaje. A mis hijos por todo el tiempo que nos ha robado esta obra. DR. LAVÍN DAPENA
A mi familia, maestros y pacientes con cariño, admiración y gratitud. DR. ALCOCER YUSTE
ÍNDICE
PRÓLOGO: Cirugía mínimamente invasiva en el glaucoma (CIMIGLA) ................................................
11
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................
13
Emilio Vila Mascarell
BLOQUE 1 INTRODUCCIÓN A LAS NUEVAS TÉCNICAS CAPÍTULO 1
DE LA MACROTRABE A LAS 45 MICRAS ...............................................................................................
Julián García Sánchez
17
CAPÍTULO 2
CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS. ¿QUÉ ES MIGS? ¿QUÉ NO ES MIGS? .......................................... Cosme Lavín Dapena, Pablo Alcocer Yuste, Jorge Vila Arteaga
21
CAPÍTULO 3
RACIONALIDAD CIENTÍFICA DEL USO DE LAS TÉCNICAS MIGS .......................................................
23
Pedro Corsino Fernández Vila
CAPÍTULO 4
POSICIONAMIENTO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL ................................................................. Pablo Alcocer Yuste, Jorge Vila Arteaga, Javier Aritz Urcola, Cosme Lavín Dapena
29
BLOQUE 2 CIENCIAS BÁSICAS EN CIRUGÍA MICROINCISIONAL CAPÍTULO 5
ANATOMÍA EN LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL PARA EL GLAUCOMA ...........................................
37
Carlos A. Arciniegas Perasso, Susana Duch Tuesta, Manuel Romera
CAPÍTULO 6
FORMACIÓN DEL HUMOR ACUOSO Y DRENAJE VÍA TRABECULAR .................................................. Fernando Aguirre Balsalobre, Fernando Hernández Pardines, Paz Orts Vila, Lorena Fernández Montalvo
47
CAPÍTULO 7
VÍAS DE DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO. LA VÍA SUBCONJUNTIVAL ............................................. Rafael Giménez Gómez, Manuel García Martín
53
CAPÍTULO 8
ANATOMÍA DE LA VÍA ÚVEO-ESCLERAL ..............................................................................................
Jorge Vila Arteaga, Emilio Vila Mascarell, Amelia Robles Sánchez
61
CAPÍTULO 9
UTILIZACIÓN DE ANTIMITÓTICOS EN CIRUGÍA MICROINVASIVA DE GLAUCOMA ....................... David Antolín García, María Capote Díez, Lucía Gutiérrez Martín
67
8
Índice
BLOQUE 3 MIGS A. Técnicas que utilizan la vía subconjuntival CAPÍTULO 10
VÍA SUBCONJUNTIVAL AB INTERNO: IMPLANTE XEN® ..................................................................... Cosme Lavín Dapena, Rosa Cordero Ros, Ana Ramos Castrillo, Rosa Langa Hontoria, Oriana D’Anna, Manuel Romera
73
CAPÍTULO 11
VÍA SUBCONJUNTIVAL AB EXTERNO: DISPOSITIVO INNFOCUS ......................................................
Carmen Méndez Hernández, José María Martínez de la Casa, Rubén Sánchez Jean, Mauro Dupré Peláez, Julián García Feijoo
81
B. Técnicas que utilizan la vía trabecular CAPÍTULO 12
IMPLANTE TRABECULAR ISTENT ..........................................................................................................
85
Pablo Alcocer Yuste, Aitor Lanzagorta Aresti, M.ª Carmen Desco Esteban
CAPÍTULO 13
ISTENT INJECT: SEGUNDA GENERACIÓN DE LOS IMPLANTES TRABECULARES ................................
93
Konrad Schargel Palacios, José I. Belda Sanchis
CAPÍTULO 14
IMPLANTE TRABECULAR HYDRUS .......................................................................................................
99
José Manuel Larrosa, Laura Gil, Vicente Polo Llorens
CAPÍTULO 15
TRABECTOME........................................................................................................................................
Azucena Bracamonte Bermejo, Carlos Lázaro García
105
CAPÍTULO 16
TRABECULOSTOMÍA LASER EXCIMER (ELT, EXCIMER LASER TRABECULOSTOMY) ............................
Antonio Moreno Valladares, Nieves Puerto Amorós, Antonio Donate Tercero, José Manuel Ortiz Egea, Michael S. Berlin, Marc Töteberg-Harms, Elena Bitrian
111
CAPÍTULO 17
TRABECULOTOMÍA AB INTERNO «KAHOOK DUAL BLADE» .............................................................
119
Gabriel Lazcano Gómez
C. Técnicas que utilizan la vía supracoroidea CAPÍTULO 18
DISPOSITIVO CYPASS ...........................................................................................................................
123
José Manuel Navero Rodríguez, Diana Urbaneja Mejías, Alfonso Antón López
CAPÍTULO 19
ISTENT SUPRA: TERCERA GENERACIÓN DE LOS IMPLANTES ANGULARES GLAUKOS ......................
José I. Belda Sanchís, Konrad Schargel Palacios
129
9
Índice
BLOQUE 4 OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS A. Técnicas que utilizan la vía conjuntival CAPÍTULO 20
ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE MANUAL Y LÁSER CO 2........................................... Gonzalo Muñoz Ruiz, Stephanie Rohrweck
135
CAPÍTULO 21
IMPLANTE EXPRESS ...............................................................................................................................
141
Juan Lillo Sopena, Silvia Sanz Moreno
CAPÍTULO 22
CIRUGÍA SIGS (STAB INCISION GLAUCOMA SURGERY).................................................................... Soosan Jacob, Mercedes Hurtado Sarrió, Salvador García Delpech, Ángel Cisneros Lanuza
149
B. Técnicas que utilizan la vía trabecular CAPÍTULO 23
GONIOSINEQUIALISIS .........................................................................................................................
Aitor Lanzagorta Aresti, Juan María Davó Cabrera, Pablo Alcocer Yuste
155
CAPÍTULO 24
VISCOCANALOPLASTIA........................................................................................................................
Javier Aritz Urcola, Norbert Körber
161
CAPÍTULO 25
EXPANSOR TRABECULAR DE STEGMANN............................................................................................ M. Javier González Rodríguez
169
C. Técnicas que utilizan la vía supracoroidea CAPÍTULO 26
GOLD SHUNT SUPRACOROIDEO ( GABRIEL SIMÓN VALVE TM ) .......................................................... Gabriel Simón
175
BLOQUE 5 EL FUTURO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL DE GLAUCOMA CAPÍTULO 27
ESTADO ACTUAL DE LAS TÉCNICAS MIGS: LIMITACIONES EN EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS .. Pedro Corsino Fernández Vila
187
CAPÍTULO 28
CIRUGÍA DEL GLAUCOMA EN EL SIGLO XXI ...................................................................................... Miguel Ángel Teus Guezala, Rafael Montejano Milner
191
CAPÍTULO 29
TÉCNICAS EN DESARROLLO ................................................................................................................
Javier Aritz Urcola, Cosme Lavín Dapena, Jesús Téllez Vázquez, Pablo Alcocer Yuste
195
PRÓLOGO: Cirugía mínimamente invasiva en el glaucoma (CIMIGLA)
Me han encargado los jóvenes adultos, autores de esta monografía, que inicie las páginas de su trabajo. Esta monografía es el resultado de este grupo de oftalmólogos inquietos por la evolución de la cirugía del glaucoma. Este espíritu inquieto por querer saber más, lleva al hacer, practicar y conocer el desarrollo de las técnicas. Es el avance de la investigación. Sorprendido me ha dejado la elección del autor del prólogo de este libro, pues ya sin actividad quirúrgica, sigo teniendo inquietud de seguir la evolución y conocer las nuevas sendas que aparecen para llegar a una mejoría no solo del control de la tensión ocular y de la paralización y mejora del daño nervioso, sino también de la recuperación y rehabilitación del paciente. He aceptado escribir este prólogo por la inquietud que he mantenido durante muchos años de intentar controlar la T.O. con la creencia de que con las distintas técnicas quirúrgicas, alguna vez con técnicas personales, se podía mejorar la tensión. Algunas técnicas fruto de la imaginación, ni siquiera han llegado al estudio teórico; otras, han pasado esta fase y se han experimentado en animales, llegando a conseguir su publicación; las hay también que han pasado por la historia quirúrgica de puntillas, sin hacer ruido. Entre las exitosas se encuentran las que han conseguido resultados tempranos buenos, pero la defensa del organismo ante la agresión del cirujano, las ha hecho fracasar con más o menos tiempo de evolución. Aquéllas con base de buenos principios han resultado más eficaces con el tiempo, bien por sí solas o con la ayuda de inventos más o menos mecánicos (implantes, tubos o válvulas) o farmacológicos, pero todas ellas modificando la anatomía, extirpando (trabeculectomías) o provocando derivaciones (trabeculostomías) o roturas (trabeculotomías). No hace muchos años, estas técnicas trabeculares se vieron arrolladas, perdiendo protagonismo las técnicas clásicas, por la intrusión de la Esclerectomía Profunda No Penetrante (EPNP). Considerada como una cirugía poco traumática por no perforar el globo, aunque sí precisa la extirpación de una pequeña porción del canal, ha conseguido un éxito en sus resultados, aunque no con pocos reparos. Y sus distintas variantes han mejorado los resultados. Recientemente se han incorporado al arsenal quirúrgico unas nuevas técnicas, que impresionan por el mínimo de daño tisular, y unos dispositivos diminutos que exploran los tres campos de evacuación: el trabeculum, el espacio supracoroideo y el espacio subconjutival. Existe un salto en los tiempos quirúrgicos que intenta olvidar la manipulación de las capas oculares para llegar al objetivo de la técnica, focalizándose directamente sobre la zona del daño. Es el cambio de una cirugía traumática a una más científica, más directa, más conservadora, que facilita la rehabilitación en una época en la que está aumentando la esperanza de vida, aportando una calidad de vida mejor y más cómoda. A esta irrupción técnica le llaman «Cirugía mínimamente invasiva» (CIMIGLA) o de Menor Daño Quirúrgico (MDQ). La CIMIGLA persigue el máximo rendimiento hipotensor con el mínimo daño en el globo ocular con la finalidad de controlar la tensión ocular. Sin embargo deben demostrar que el daño anatómico y fisiológico de la vía óptica sea mínimo y prolongado en el tiempo. Si hablamos solo del término «cirugía mínimamente invasiva», sin mirar los resultados, nos encontramos que este término ya estaba inventado hace muchos años, desde el inicio de la cirugía. Solo hay que recordar que la antigua reclinación del cristalino permitía, con una simple paracentesis, cumplir el objetivo, pero sin tener en cuenta el resultado. Con el tiempo evolucionó la paracentesis y apareció la esclerotomía.
12
Prólogo
Después de pasar primero por las cirugías perforantes totales, desbancadas por el éxito de la cirugía trabecular con la trabeculotomía, trabeculostomía y trabeculectomía, la cirugía del glaucoma evoluciona hacia cirugías no perforantes: trabeculectomía ab interno, canaliculotomía, espolonectomía, canaloplastia externa y la interna. La reciente aparición de distintos implantes permite la llegada de la cirugía de mínima invasión con resultados muy positivos. Por otro lado, debido a la facilidad del manejo de las nuevas técnicas y el menor daño tisular que generan, es posible que las indicaciones quirúrgicas se tengan que modificar. El riesgo de complicaciones graves de las técnicas clásicas se minimiza con éstas nuevas técnicas, por su poco traumatismo y por su fácil y rápida recuperación. Se puede realizar una cirugía más precoz, que facilita la rehabilitación familiar y laboral. Puede decirse que la combinación de cirugía de catarata y glaucoma con los implantes tipo «stent» facilitaría el control tensional en la actuación quirúrgica precoz. La frontera entre hipertensión ocular y glaucoma se vería mejor definida. La indicación quirúrgica entre ambas entidades estaría más difuminada. Se puede adelantar la indicación quirúrgica como una medida preventiva, para facilitar la vida tanto laboral como social y familiar. La indicación quirúrgica entre la hipertensión ocular y el glaucoma se aproximan por el menor daño tisular que se produce con estas técnicas. La hipertensión ocular se puede considerar como un estado de equilibrio entre la T.O. y las funciones orgánicas, si se altera este equilibrio entre la tensión y el organismo, llegamos al glaucoma, con las alteraciones de las estructuras nerviosas que se manifiestan en las exploraciones funcionales. La hipertensión se sospecha, el glaucoma se ve. Son muchas las técnicas quirúrgicas que se han desarrollado para el control tensional. Han ido evolucionando hasta encontrar, en cada etapa, la forma de producir el menor daño posible. Se busca una técnica que sea la «panacea» (literalmente significa «lo cura todo»). No hay que olvidar los riesgos, que serán mayores o menores, como en todo, pero más difícil que ocurran. Nada en Medicina es completamente inofensivo. Las nuevas técnicas facilitan mucho la indicación, no solo es una indicación de eficacia, sino también de seguridad. Es un orgullo realizar este prólogo porque va a actualizar un tipo de cirugía de muy reciente proyección, con un futuro desconocido, pero con esperanza de futuro. Indiscutiblemente con su parte de polémica, como todo aquello que entra de nuevo sin hacer ruido. Primero con pies descalzos, luego con zapatillas, por aquello del «runrruneo», para seguir pisando con zapatos, con paso firme y llegar a la fortaleza de la bota. Para establecerse como definitivo. Estamos situados en un tiempo en que la vigencia de los resultados no superan los 5 años, dejando que el tribunal del tiempo confirme los buenos resultados y sentencie a favor de su extensión. Todo lo escrito sirve para intentar conocer y convencer. La lectura atenta de esta monografía se trata de un estudio de las distintas técnicas bajo esta denominación (CIMIGLA) y sus resultados. ¿Este libro puede llegar a romper con las recientes técnicas más traumáticas? ¿Es un intento de poder llegar a la «panacea» quirúrgica? ¿Estamos rompiendo con la antigua cirugía con la más cercana? ¿A dónde nos llevará el destino? ¿Será la técnica capaz de conseguir una Trabeculotomía láser para la cirugía trabecular o una espolonotomía láser para la vía úveo-escleral? La farmacopea, ¿pondrá a nuestra disposición un fármaco antifibrótico que respete las células endoteliales? ¿Entraremos en la etapa de la Cirugía Más Mínimamente Invasiva del Glucoma (CIMMIGLA) frente a la CIMIGLA? Así mismo, el arsenal terapéutico ¿nos dará una molécula que proteja el daño neurológico del glaucoma? Toda esperanza puede ser real. Esta monografía que tienen en sus manos, que van a leer y estudiar, no irá a descansar en una estantería, sino será desgranada y criticada. Los autores tienen la experiencia quirúrgica suficiente para poder dar un uso amplio en los distintos tipos de glaucoma. Emilio Vila Mascarell
INTRODUCCIÓN
El título del libro «Cirugía microincisional del glaucoma» fue elegido para poder agrupar a todas las nuevas técnicas y dispositivos quirúrgicos del glaucoma que intentan ser una alternativa a las cirugías «clásicas». Todas estas técnicas comparten el objetivo común de reducir el trauma quirúrgico. Los ciru janos de glaucoma, satisfechos con la eficacia de las técnicas consolidadas, buscamos no sólo mejorar el punto débil de dichas técnicas, la seguridad, sino solucionar problemas no resueltos y otros nuevos que aparecen con el paso de los años. Entre los problemas no resueltos se encuentra la pérdida de eficacia con el paso del tiempo de las cirugías debido a la cicatrización. La exploración de otras vías de drenaje alternativas a la vía conjuntival tratan de evitar este hecho. Entre los nuevos obstáculos que aparecen con el tiempo en el manejo del glaucoma hay que destacar la toxicidad medicamentosa, a pesar de que actualmente tenemos nuevas y mejoradas moléculas en el tratamiento médico. Sin embargo, en una enfermedad crónica, de nuevo el paso del tiempo hace aflorar las debilidades del tratamiento médico tópico. A esto hay que añadir la insatisfactoria adherencia terapéutica y la dificultad de cumplimiento de ciertas posologías por parte de pacientes de edad avanzada. La cirugía de glaucoma está sufriendo una revolución, no sólo por la cantidad de nuevas técnicas en desarrollo, sino también por el cambio de filosofía que se está instaurando: se empieza a valorar como algo fundamental la calidad de vida del paciente.
Esto supone la búsqueda de técnicas más seguras que sirvan como alternativa no sólo a las cirugías de referencia, sino también al tratamiento médico. Se pretende, en definitiva, proveer un tratamiento más individualizado a nuestros pacientes. La esperanza de vida aumenta y desgraciadamente sabemos que en muchas ocasiones una única cirugía no es suficiente para garantizar el buen control tensional a lo largo del resto de la vida. Los cirujanos de glaucoma disponemos ya de más opciones quirúrgicas que en los próximos años serán necesarias manejar para un mejor cuidado de nuestros pacientes. En este libro hemos querido recopilar todo el abanico de nuevas opciones quirúrgicas que existen actualmente con un enfoque objetivo, basado en la evidencia y práctico. Algunas técnicas quirúrgicas se sumarán a las presentes, otras descritas en este libro caerán en el olvido. Nos encontramos en una etapa de cambio en el ámbito quirúrgico del glaucoma. El tiempo determinará si las técnicas que disponemos actualmente son sólo un paso previo a las que están por llegar o, por el contrario, son el fin del trayecto de este nuevo camino que se abre. De lo que estamos seguros es que esta nueva filosofía de mínima agresión e individualización del tratamiento ha llegado para quedarse. Queremos agradecer a todos los co-autores su generosa colaboración en la redacción de esta monografía. Su alto nivel y experiencia han sido fundamentales para que este proyecto sea exitoso.
Los autores
BLOQUE 1
INTRODUCCIÓN A LAS NUEVAS TÉCNICAS CAPÍTULO 1
DE LA MACROTRABE A LAS 45 MICRAS
Julián García Sánchez
CAPÍTULO 2
CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS. ¿QUÉ ES MIGS? ¿QUÉ NO ES MIGS? Cosme Lavín Dapena, Pablo Alcocer Yuste, Jorge Vila Arteaga
CAPÍTULO 3
RACIONALIDAD CIENTÍFICA DEL USO DE LAS TÉCNICAS MIGS Pedro Corsino Fernández Vila
CAPÍTULO 4
POSICIONAMIENTO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL Pablo Alcocer Yuste, Jorge Vila Arteaga, Javier Aritz Urcola, Cosme Lavín Dapena
BLOQUE 1. INTRODUCCIÓN A LAS NUEVAS TÉCNICAS
CAPÍTULO 1
DE LA MACROTRABE A LAS 45 MICRAS Julián García Sánchez
Es una larga HISTORIA que se inicia a finales del siglo XIX (1898), cuando Carlo De Vincentiis intenta realizar lo que podríamos llamar el primer intento de cirugía etiológica. En eso tiempos remotos, no se trataba tanto de hacer la intervención a través de una mínima incisión. Lo que pretendía este visionario era nada menos que reconstruir las vías naturales de evacuación del humor acuoso y para ello diseñó un instrumento que, ab interno, pretendía romper la pared interna del conducto de Schlemm para que el humor acuoso tuviese acceso directo a las venas del acuoso. Resulta sorprendente que, en un tiempo en donde aún se discutía si el humor acuoso circulaba o no a través de esas estructuras, a alguien se le ocurriese ya intentar reconstruir la vía convencional de eliminación. Desafortunadamente la gonioscopia no se había logrado y la cirugía se tenía que hacer totalmente a ciegas y el resultado fue que estaba abocada al fracaso. La idea se mantuvo latente hasta que, de nuevo, resurgió. En el año 1938 Otto Barkan retoma la idea y diseña un instrumento similar al de De Vincentiis destinado a romper la membrana que ocluía el ángulo de la cámara anterior en los niños afectos de Glaucoma Congénito, con la ventaja de que el cirujano, en ese momento, ya controla con el gonioscopio la realización de la incisión en el punto correcto. Tanto esta idea como la técnica sigue vigente; a día de hoy la goniotomía continúa siendo la técnica más eficaz en este tipo de Glaucomas, si la transparencia de la córnea es la adecuada para su realización. Las ideas para conseguir una cirugía etiológica se retoman en la década de los sesenta con los diversos procedimientos ideados para la realización de la trabeculotomía. Para comprender mejor el desarrollo de la cirugía hasta el lugar que ocupa actualmente, nos vamos a situar por un momento en el inicio de los sesenta.
¿Qué ocurría entonces? En aquella época el tratamiento médico se limitaba a los mióticos, los inhibidores de la anhidrasa carbónica y en alguna medida los adrenérgicos. Pero en la práctica, sólo la pilocarpina y epinefrina eran instrumentos útiles, pues los inhibidores orales de la anhidrasa carbónica apenas se podía mantener en períodos cortos de tiempo. La alternativa eran las intervenciones fistulizantes que, si bien resultaban eficaces, por su carácter frecuentemente iatrogénico a corto y largo plazo, la hacían temida tanto por el paciente como por el oftalmólogo. Cuando se tomaba la decisión de abandonar el tratamiento médico y pasar a la cirugía, la situación solía ser tan desesperada que los resultados casi nunca eran satisfactorios, pues la situación del paciente era casi siempre de glaucoma terminal. En este contexto, en el horizonte se vislumbran dos circunstancias que contribuyen a permitirnos salir de este impasse. Por una parte, se comienza a tener cada vez más seguridad acerca del conocimiento anatomo-fisiológico de las vías de evacuación del humor acuoso y, por otra, comienza a generalizarse el uso del microscopio quirúrgico. Sin embargo, lo realmente nuevo no es tanto que se opere con microscopio como que comienza a «sentirse» que la nueva cirugía es ¡por fin! realmente etiológica. Tanto la trabeculotomía como la trabeculectomía nacen de la mano de la idea de se están reconstruyendo las vías naturales de evacuación del humor acuoso, es decir, se consideraba una verdadera cirugía rehabilitadora de la circulación. Curiosamente, partiendo de estas premisas falsas, la conclusión resultó eficaz. El Oftalmólogo perdió el miedo a la cirugía, ésta se fue haciendo más precozmente, los resultados mejoraron y las complicaciones disminuyeron espectacularmente. No es menos sorprendente que, siendo la trabeculotomía la que para todos suponía lo realmente
18 etiológico, muy pronto se constató su falta de eficacia. Por otra parte la trabeculectomía que, partía del supuesto de que el humor acuoso penetraba por conducto de Schlemm según la idea original de Cairns, en realidad resultó ser una fistulizante encubierta. De hecho el propio Cairns lo reconoció en sucesivas publicaciones, pero en todo caso se fue imponiendo por su eficacia y el bajo número de complicaciones. Tanto la técnica de Smith, como la de Burian, posteriormente desarrollada por Dannhein y Harms, fueron muy pronto abandonadas tras el entusiasmo inicial. El procedimiento de trabeculotomía ab interno (arado trabecular de Dominguez, que podíamos considerar junto a la goniotomía una verdadera técnica de microincisión), también terminó por ser abandonada, por la fugacidad de sus resultados. Posiblemente muchos de estos conceptos quirúrgicos desarrollados en los años sesenta del siglo pasado adolecían de los problemas que sufrió Carlo de Vicentiis en el siglo XIX. Ni la tecnología disponible ni los materiales permitían desarrollar las ideas hasta procedimientos factibles y eficaces. Aunque la técnica de Watson de 1970 fue quizá la más generalizada, en años sucesivos se fueron añadiendo modificaciones que todavía no han dejado de aparecer a día de hoy. Así cada autor y cada cirujano introducía pequeñas variaciones en: tamaño y forma de la incisión, aplicación o no de antimetabolitos en concentraciones y tiempo de exposición diferentes, cierre del tapete con diferente número y tipo de suturas (fijas o ajustables), utilización de suturolisis con láser, colocación de elementos en la incisión para evitar el cierre por cicatrización externa (iridencleisis subescleral) o por obstrucción interna (implante Express), etc. Estas modificaciones hacen imposible en ocasiones hacer estudios comparativos por no existir en la práctica dos series superponibles. Nosotros desde el principio, alrededor de 1972, decidimos apostar por incrementar el tamaño del colgajo escleral superficial así como el tamaño de la resección del profundo, haciendo una iridectomía rectangular y resecando del espolón escleral (en lugar de la tradicional en forma triangular), finalizando con un cierre muy hermético del colgajo superficial; considerábamos entonces que, con esta técnica, poníamos en marcha una serie de mecanismos además del admitido por todos de la filtración al espacio subconjuntival con la correspondiente formación de la ampolla. ¿Por qué hacíamos esto? Ya entonces éramos conscientes de que las complicaciones de la cirugía clásica estaba directamente relacionada con la ampolla y nuestra intención era,
Capítulo 1. De la macrotrabe a las 45 micras
o bien evitarla o, en su defecto, intentar que la filtración fuera de bajo flujo y en una zona lo más amplia para conseguir ampollas difusas y poco elevadas. Pensábamos que al aumentar el tamaño de la resección esto era posible y, por otra parte, se ponían en marcha otros posibles mecanismos de circulación del humor acuoso. Las trabeculectomías convencionales, especialmente de pequeño tamaño y/o asociadas a mitomicina, suturolisis, suturas extraíbles, etc., únicamente ponían en marcha la filtración al espacio subconjuntival. En cambio nuestra técnica, además de esta vía pero con carácter más difuso debido al gran tamaño del tapete (10 mm), permitía el paso del humor acuoso a través de los canales colectores intresclerales (lo que entendíamos que disminuía el número de complicaciones relacionadas con la ampolla), ponía en marcha el paso al espacio supracoroideo, como varios años después fuimos capaces de demostrar mediante la BMU, además de producir una atrofia sectorial del cuerpo ciliar similar al que se produce con la ciclodiálisis. Paralelamente se ha ido introduciendo la esclerectomía profunda no penetrante (EPNP) que, de alguna manera, surgió como desarrollo de la técnica de Krasnov de externalización del conducto de Schlemm (sinusotomía). Esta técnica pretendía, como la trabeculectomía, ser una cirugía etimológica, hasta que el tiempo demostró que al fin y al cabo es una simple fiscalización al espacio subconjuntival que requiere con frecuencia la ruptura con láser Nd-YAG de la pared interna y el uso de mitomicina y diversos implantes para mantener los espacios y con ello la vía permeable. Durante años, la pugna entre ambos procedimientos no llegó a tener un claro vencedor y ha habido partidarios de una u otra técnica. El cambio de siglo introduce nuevas variantes y nuevas ideas en la cirugía oftalmológica. Ahora no se trata únicamente de ofrecer al paciente un sistema que sea lo más eficaz posible, además tiene que ir de la mano de una rápida recuperación y para ello, se trata de imitar, en la medida de lo posible, el recorrido de la cirugía de la catarata en los últimos años. Nace la idea de la microincisión. El trabectomo (sofisticación del arado trabecular) que realiza una trabeculotomía ab interno, los distintos implantes como el i-Stent, Cypass, Ivantis, InnFocus, Xen y tantos otros que han ido surgiendo en los últimos años, tienen en unos casos vocación de cirugía etiológica y en otros casos, simplemente se contentan con cumplir los criterios de la cirugía mínimamente invasiva, es
Capítulo 1. De la macrotrabe a las 45 micras
decir minimizar al máximo el trauma quirúrgico para lograr la reincorporación del paciente a una vida laboralmente activa en horas. Actualmente se han desarrollado o están en fase de investigación maniobras e implantes que tratan de restablecer el paso del humor acuoso a través de diferentes vías: a) vías convencionales, a través del conducto de Schlemm; b) vía supracoroidea; c) vía subconjuntival. Estas cirugías conocidas como Mínimamente Invasivas podrían a su vez diferenciarse en dos subgrupos: aquellas que emplean la vías de filtración fisiológicas (trabecular o supracoroidea) ab interno y mediante mínimas incisiones, respetando por lo tanto la conjuntiva (las verdaderas MIGS); y otras que también disminuyendo la agresividad, tamaño de incisión, etc., pretenden mantener la eficacia hipotensora de la cirugía filtrante conjuntival pero dismi-
19 nuyendo la agresión quirúrgica, son las cirugías mínimamente penetrantes (MPGS). El reto está ahí, los resultados son prometedores, aunque el camino a recorrer es sin duda largo hasta lograr alcanzar totalmente el objetivo. Está fuera de toda duda que, en formas leves de glaucoma y/o en asociación de la cirugía de la catarata, ya existen evidencias suficientes de su efectividad, pero en formas avanzadas que requieren una cifra objetivo baja, aún está por demostrar su utilidad. De cualquier modo, estamos ante un apasionante reto que, sin duda, nos va a permitir en un futuro, quizá no muy lejano, situar la cirugía antiglaucomatosa en el mismo nivel de comodidad para el paciente que gozan actualmente los operados de catarata. Estamos por lo tanto no solo hablando de eficacia sino de seguridad, calidad de vida y con ello dando pasos hacia una mayor personalización de la cirugía del glaucoma.
BLOQUE 1. INTRODUCCIÓN A LAS NUEVAS NUEVAS TÉCNICAS TÉCNICAS
CAPÍTULO 2
CLASIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS. ¿QUÉ ES MIGS? CLASIFICACIÓN ¿QUÉ NO ES MIGS? Cosme Lavín Dapena, Pablo Alcocer Yuste, Jorge Vila Arteaga
La descripción de cirugía mínimamente invasiva ha sido usada en todas las áreas quirúrgicas para diferenciar las nuevas técnicas que tenían como objetivo una menor agresión de los tejidos, normalmente relacionado con el tamaño de la incisión. La cirugía de glaucoma no iba a ser diferente y se ha usado el término «mínimamente invasiva» para todas las técnicas que han ido apareciendo apareciendo y que proclamaban ser la alternativa a la cirugía tradicional, siendo técnicas más seguras y menos invasivas (1). En los años 90 la cirugía mínimamente invasiva en glaucoma fueron los diferentes láser para cirugía de glaucoma (2), en los inicios del siglo XXI fueron las diferentes variantes de esclerectomía profunda (3) y en el año 2009 Ahmed lo usó para describir las técnicas emergentes con nuevos implantes. Ahmed y su grupo hablan de micro-invasive glaucomaa surg glaucom surgery ery (MIGS), haciendo hincapié en que la cirugía ocular siempre es mínimamente invasiva y que estas técnicas son a escala de micrómetro. En 2012, Saheb y Ahmed determinaron las cinco características que éstas técnicas deberían cumplir (4): 1) Un abordaje microincisional microincisional ab interno. 2) Un procedimiento que ha de ser micro micro invasivo, es decir, mínimamente traumático para el tejido diana con mínima alteración de la anatomía y fisiología normal y con una buena biocompatibilidad. 3) Eficacia moderada en el control de la tensión ocular. 4) Un perfil de seguridad máximo con menor tasa de complicaciones (hipotonías, desprendimiento coroideos…). 5) Una rápida recuperación con poca repercusión sobre la calidad de vida del paciente. Estas características tan estrictas han provocado que exista un debate sobre qué técnicas y qué dispodispo -
sitivos deberían considerarse MIGS (1,5,6). Debido a que la mayoría de las técnicas precisan de algún dispositivo, la Food and Drugs Administration (FDA) decidió unir los criterios y ha establecido como definición de técnica MIGS como «un tipo de técnica de reducción de la presión intraocular que actúa sobre la salida de humor acuoso mediante un abordaje ab interno o ab externo, asociado con poca o ninguna disección escleral y mínima o ninguna manipulación conjuntival» (7). De esta manera se amplían bastante los dispositivos que podrían entrar en la definición MIGS, si bien es preciso aclarar que algunos dispositivos no entran en esta categoría: Solx Gold Shunt, ExPress, viscocanaloplastia ab externo, StarFlo y Aquashunt. La vía de drenaje empleada también ha formado parte de la controversia. Ahmed indica tres vías de drenaje para las MIGS: subconjuntival, supracoroidea y trabecular (4). Sin embargo la vía subconjuntival no ha sido aceptada por todos como vía de drenaje para una técnica mínimamente invasiva, ya que la formación de una ampolla supondría una agresión sustancial a las estructuras subconjuntivales. En este contexto se han introducido distintos términos relacionados con las técnicas MIGS: • PhacoPlus: se refiere a una cirugía de facoemulsificación en la que se ha añadido un procedimiento MIGS. • MIGS-Plus: se refiere a técnicas MIGS con un perfil de menor seguridad aunque aunq ue con mayor eficacia como puede ser el dispositivo XEN. • MPGS (cirugías de glaucoma mínimamente mínimamente penetrante): hace referencia a cirugías que usan la vía subconjuntival como son el Innfocus y el XEN. Este término pretende unir en el mismo grupo dos implantes que presentan un mecanismo de acción similar, pero un proceder quirúrgico opuesto: el XEN, que es un procedimiento ab interno y el Innfocus, que
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Capítulo 2. Clasificación de las técnicas. técnicas. ¿Qué es MIGS? ¿Qué no es es MIGS?
TABLA 1
Basada en editorial Dr. Vila-Arteaga Vila-Arteaga (8)
es un procedimiento ab externo y precisa disección conjuntival. • BGS (blebless glaucoma surgery): son cirugías sin ampollas de filtración que buscan drenaje por vía supracoroidea o vía trabecular. trabecular.
CATEGORIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS SEGÚN VÍA DE DRENAJE En el capítulo de anatomía se sitúa a cada técnica MIGS en las distintas vías de actuación. En la tabla 1 resumimos y clasificamos las técnicas actuales de glaucoma. Pese a los múltiples intentos de definición y clasificación, las dudas siguen existiendo. Tal y como nos hace reflexionar el Dr Dr.. Corsino: «¿Se puede considerar MIGS a una técnica como un implante subconjuntival donde el objetivo es originar una ampolla de fistulización subconjuntival viable y permanente y donde se inyecta preoperatoriamente un antimetabolito como la mitomicina C con la siguiente alteración morfológica, estructural, a corto y largo plazo de conjuntiva, cápsula de Tenon Tenon y esclera?» El tiempo terminará por colocar a cada técnica en su lugar adecuado.
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BLOQUE 1. INTRODUCCIÓN A LAS NUEVAS NUEVAS TÉCNICAS TÉCNICAS
CAPÍTULO 3
RACIONALIDAD CIENTÍFICA DEL USO DE LAS TÉCNICAS MIGS Pedro Corsino Fernández Vila
INTRODUCCIÓN Los tratamientos quirúrgicos actuales del glaucoma buscan disminuir la PIO a través de la reducción de la producción de HA o un incremento en su salida. La trabeculectomía, la esclerectomía profunda no perforante y el implante de dispositivos de drenaje, se asocian con índices de éxito subóptimos y complicaciones relativamente frecuentes y potencialmente severas por lo que con frecuencia son reservadas para estadios moderados o severos de la enfermedad (1,2). El estudio TVT (Tube versus Trabeculectomy), Trabeculectomy), multicéntrico, mu lticéntrico, prospectivo y randomizado en el que se comparan ambas técnicas, indicó que el índice de riesgo de fracaso (definido como PIO <21 mmHg o reducción de la PIO inferior al 20%, PIO < 5 mmHg, necesidad de cirugía adicional de glaucoma o pérdida de la percepción de luz) durante 5 años de seguimiento fue del 46,9% en el grupo de la trabeculectomia y 29,8% en el grupo del tubo (1). Se observaron complicaciones postoperatorias precoces en el 37% de los pacientes intervenidos de trabeculectomía y en el 21% de los pacientes con implante de tubos, y complicaciones tardías en el 36% y en el 34% de los ojos respectivamente (2). Estos índices de fracaso y complicaciones han llevado a la búsqueda de nuevos métodos para disminuir la presión intraocular de una forma más segura. Durante la pasada década, nuevas técnicas y dispositivos denominados MIGS, por sus iniciales en inglés, (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) han sido diseñados y comercializados. Están indicados para el tratamiento de formas menos severas o muy iniciales de glaucoma, incrementando la salida fisiológica del HA con un abordaje o técnica que cause una mínima alteración de los tejidos.
RACIONALIDAD CIENTÍFICA DE LAS TÉCNICAS MIGS Pero ¿en realidad las técnicas MIGS actúan como preconizan? ¿Sus postulados teóricos son válidos y están basados en la evidencia científica? ¿Por qué estas técnicas disminuyen menos la PIO que las técnicas de cirugía convencionales? ¿Por qué hay una gran variabilidad individual en los resultados? Las bases científicas, racionales, de la cirugía del canal de Schlemm datan de hace aproximadamente 50 años con los trabajos de disección y perfusión de W. M. Grant (3). D. Epstein (2013) considera que la errónea interpretación de sus hallazgos ha llevado a una ausencia de racionalidad en algunas de las técnicas propuestas. La cirugía filtrante busca crear un bypass, que evita totalmente la vía de salida trabecular, trabecular, y conecta la cámara anterior con el espacio subconjuntival (protegido por un flap escleral) donde se considera que la presión es 0 a 1 mmHg (4). Si el proceso de cicatrización no induce resistencia al flujo subconjuntival (como sucede habitual y gradualmente durante las primeras semanas del posoperatorio), la intervención conduce a presiones intraoculares muy bajas, a menudo hipotonía, especialmente en el postoperatorio inmediato. Por su parte, las técnicas MIGS en su manipulación o intervención en el canal de Schlemm (CS) deja a su pared externa así como a las estructuras más distales (canales colectores (CC), venas del acuoso (VA) y plexo venoso epiescleral (PVE) intactas. El mantenimiento de una resistencia distal significativa (3,5) conlleva una PIO más alta de lo que ocurriría si se realizara un bypass completo, evitando esas estructuras distales y accediendo directamente al espacio subconjuntival.
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Capítulo 3. Racionalidad científica del uso de las técnicas MIGS MIGS
W. M. Grant, en sus experimentos, disecaba progresivamente la malla trabecular en ojos humanos enucleados de forma que correlacionaba la profundidad de la disección con la perfusión del mismo ojo para medir la facilidad. Observó que no había ningún cambio en la resistencia a la salida hasta que alcanzaba la pared interna del CS. Determinó que aproximadamente el 75% de la resistencia a la salida del humor acuoso estaba a nivel o muy próxima a la pared interna del canal, tanto en ojos humanos sanos como aquellos con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). En otras palabras, en ojos con glaucoma, al incidir la pared interna del CS, eliminaba tanto la resistencia normal como la anormal del glaucoma. Estos hallazgos, bien conocidos, suponen que el 25% de la resistencia normal a la salida yace en algún punto entre la pared externa del d el CS y las estructuras más distales. Por otra parte, esta resistencia distal era la misma tanto en ojos sanos como glaucomatosos. Por otra parte, Grant en su disección, tenía que incidir la pared interna del CS en los 360° del ángulo porque la resistencia a la salida se comporta de forma segmentaria (3). El flujo circunferencial en el canal es mínimo, de forma que una trabeculotomía interna de 1 o 2 horas producía sólo una parte proporcional de la reducción del 75% de la resistencia. Rosenquist et al (1989) repiten los experimentos de Grant, con una presión de perfusión mucho más baja, de 7 mmHg, (que correspondería a la PIO normal en ojos humanos enucleados sin PVE) en el temor de que presiones de perfusión elevadas pudieran provocar un aumento de la resistencia por compresión del CS o de la malla trabecular y observan que después de una trabeculotomía interna completa, se eliminaba el 49% de la resistencia a la salida (5). Schuman et al (1999) reportaron que una ablación de 1 hora de tejido de la pared externa del CS y tejidos distales, por medio de láser excimer y a una presión de perfusión de 10 mmHg, reducía un 35% la resistencia a la salida (6). Los hallazgos y conclusiones del estadio de Rosenquist, confirman los previos de Grant con la excepción de que la resistencia distal a la salida en ojos normales era mayor que la previamente calculada, alcanzando un 40%. Estos estudios sugieren que un tercio a un medio de la resistencia es, a presión normal, distal a la pared interna del cana del Schlemm y que una parte de la resistencia está relacionada con cambios presión-dependientes en la vía de salida. El flujo de humor acuoso a través de la vía trabecular es segmentario o circunferencialmente no
uniforme (7). En un estudio realizado en ojos control normales con una presión de 15 mmHg, se ha observado que sólo un 39,9% ± 5,8% de la vía de salida estaba implicada de forma activa en el drenaje del humor acuoso. Se observó asimismo una mayor concentración de trazador en la malla trabecular adyacente a los ostia de los canales colectores, pero no todos los ostias estaban activos al mismo tiempo (7). En otro estudio, se observó que un porcentaje similar de área de flujo activo en la pared interna del CS, 35,32 ± 5%, se mantenía en las venas epiesclerales con flujo preferencial significativo a nivel del cuadrante nasal (P < 0,05) (8). Se necesitan nuevos estudios para saber por qué hay una menor resistencia al flujo en el cuadrante nasal. El correlato morfológico de la resistencia distal es realmente desconocido porque los canales colectores parecen estar abiertos. J. Rohen (1989) había emitido la hipótesis de que pudiera haber esfínteres inmediatamente detrás de los ostia de los canales colectores en la pared externa del CS, pero la causa exacta de la resistencia distal tanto en ojos normales como glaucomatosos permanece desconocida (9). Schuman (1999) realiza disecciones con láser excimer desde la esclera (más superficial) hasta la pared externa del canal de Schlemm y observa que la resistencia distal está muy próxima a la pared externa del CS (6). Todo esto no excluye que haya ojos donde la resistencia, que llega a causar glaucoma, esté en un punto (malla trabecular corneoescleral o vía de salida distal) donde habitualmente no supone obstáculo a la facilidad de salida. Este puede ser el caso de muchos glaucomas secundarios (por ejemplo: glaucoma pseudoexfoliativo) (10). Si se expone la pared externa del CS, ¿por qué el humor acuoso no sale a través de los canales colectores o fluye alrededor del CS? Una posible respuesta puede ser que, siguiendo la ley de Ohm, sí lo hace. h ace. El incremento de flujo a lo largo de una luz que opone resistencia (ya sea el canal colector o el CS), incrementa la presión en la luz. Por otra parte y siguiendo las observaciones de Rohen, se puede pensar que los ostia de los canales colectores (o las terminales cortadas, colapsadas del CS) se comportan funcionalmente como si tuvieran un u n esfínter. Otra pregunta es: ¿cuántas trabeculotomías efectivas, de 1 hora de longitud, son necesarias para eliminar toda la resistencia proximal? La respuesta puede venir dada por la técnica de tratamiento del glaucoma de la goniopunción con láser YA YAG G (39,40). El tratamiento resultó inefectivo (salvo para casos aislados
Capítulo 3. Racionalidad científica del uso de las técnicas MIGS
de glaucoma secundario) porque el tejido cicatrizaba (11,12). De acuerdo con los hallazgos de Grant (alta presión de perfusión) y Rosenquist (baja presión de perfusión), las trabeculotomías de 1 hora de longitud eliminaban, sólo parcialmente, la resistencia a la salida (3,5). Cuatro trabeculotomías de 1 h equidistantes eliminarían, casi por completo, la resistencia proximal en la pared interna del CS (13). Lógicamente en un ojo glaucomatoso, cabe esperar un mayor beneficio con menos trabeculotomías porque con cada orificio o implante que alcanza el CS, se evitaría la resistencia glaucomatosa adicional. Esas consideraciones son de gran importancia práctica, a pesar del fracaso de la trabeculopunción YAG. Por ejemplo, tanto los estudios de Grant (3) como de Rosenquist (5) predicen un mayor descenso de la PIO si se pone más de un stent en el CS, tan espaciados como sea posible (14,15). El grupo de D. Johnson estudió esto experimentalmente en segmento anterior humano cultivado (16) y sus resultados parecen confirmar este supuesto. Por otra parte, datos preliminares de implantes de stents en humanos, confirman que la colocación de más de 1 implante permiten descensos adicionales de la PIO (17). Cuando se implanta un stent, el éxito del procedimiento va a depender de la localización circunferencial del mismo (por ejemplo si el implante está situado cerca de un ostium de un canal colector grande y activo). En un estudio diseñado para investigar cambios en la facilidad de salida y patrón de salida después de implantar un microstent Hydrus o dos istents en ojos humanos enucleados, se implantaron accidentalmente dos Istents en la región temporal en vez de en la región nasal (18). El marcador fluorescente, perfundido en la cámara anterior, fluyó preferentemente hacia la región nasal y no hacia la región temporal con los implantes, lo cual sugiere que la región nasal presenta una menor resistencia a la salida que la región temporal, incluso con implantes. ¿Qué papel juega el colapso del CS en el glaucoma y por consiguiente como actúan las técnicas cuyo objetivo es evitar el colapso? El tema del colapso del canal como mecanismo primario o secundario de glaucoma ha sido controvertido. El CS se estrecha o colapsa con PIO elevada, lo que a su vez se asocia con disminución de la facilidad de salida y el área de filtración efectiva (19,20). Por otra parte, también se han reportado, tanto clínica como histológicamente bloqueos/cierres de los ostia de los canales colectores (19). Esos cambios estructurales contribuirían a la resistencia distal.
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Una mayoría de autores considera que si bien el diámetro del canal disminuye en el GPAA, los septos que unen la pared interna y externa, preferentemente en la proximidad de los ostia de los canales colectores, pueden evitar el colapso total. Cuando se implantan los stents en el CS, probablemente hay sólo un mínimo flujo circunferencial más allá de los dos extremos del stent, los cuales deben ser posicionados para no ocluir los ostia de los canales colectores.
LA SALIDA TRABECULAR COMO UN PROCESO DINÁMICO El sistema de salida no es estático sino que está sometido a una continua onda oscilante, pulsatil, que abre y cierra el sistema de salida del HA por la vía trabecular desde la malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm a las vías distales. En el modelo dinámico de glaucoma la expansión coroidea pulso-dependiente causa que el pulso ocular origine un proceso de oscilación continua, ondas pulsátiles que repercuten sobre la malla trabecular (MT) (21). Evidencia histológica ex vivo y PhS-OCT indican que la MT se mueve hacia fuera en respuesta a los incrementos de PIO inducidos por el pulso sistólico (22,23). Este desplazamiento hacia fuera incrementa la presión en el CS, estrechando su luz y forzando al fluido hacia los canales colectores y las venas del acuoso durante la sístole (23). En el siguiente intervalo diastólico, la PIO disminuye y la MT puede volver hacia la cámara anterior. El movimiento de la MT reduce la presión en el CS permitiendo la entrada de HA desde la cámara anterior. En el glaucoma se observan múltiples alteraciones de este proceso dinámico, incluyendo una progresiva disminución en la elasticidad de la MT que reduce el movimiento necesario para mantener un flujo pulsátil adecuado (24). Hay un proceso de aposición progresiva entre las paredes del CS. La rigidez de la MT y la aposición entre las paredes del CS produce manifestaciones clínicas. A medida que el glaucoma empeora, el flujo pulsátil en un principio se enlentece y puede llegar a interrumpirse (23,24). En ojos sanos, la oclusión de las venas epiesclerales distales incrementa las pulsaciones en las venas del acuoso más proximales, con una onda de humor acuoso pulsátil que llega a entrar en las venas epiesclerales regionales (fenómeno del influjo de humor acuoso). Por el contrario, en ojos con glaucoma la sangre refluye en la venas del acuoso desde las venas epiesclerales tributarias llegando a comunicar con
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Capítulo 3. Racionalidad científica del uso de las técnicas MIGS
el CS (fenómeno del influjo de sangre). El reflujo de sangre en el CS puede ser observado durante la gonioscopia, por un incremento en la PVE inducido por la lente de gonioscopia o por aspiración de humor acuoso. El examen de las venas del acuoso con lámpara de hendidura y el examen mediante gonioscopia del reflujo de sangre en el CS, permite conocer/evaluar los movimientos de la MT y el flujo pulsátil anormal en el glaucoma. Grieshaber utiliza esta información para evaluar el pronóstico de la canaloplastia (25). R. Fellman evalúa la efectividad de la trabeculectomía ab interno mediante el análisis de la onda del fluido venoso epiescleral (26) e I. Ahmed (comunicación escrita), lo utiliza para determinar el mejor sitio en el que implantar un dispositivo MIGS. A modo de conclusión la pregunta es ¿por qué la cirugía basada en el CS no disminuye la PIO a nivel de la presión venosa epiescleral (PVE), que es aproximadamente de 10 mmHg? La principal razón, como ya se demostró con los trabajos de WM Grant, es la ausencia de flujo circunferencial en el CS y la existencia de una resistencia distal significativa.
VIA UVEOESCLERAL La utilización de la vía de salida supracoroidea no es un concepto nuevo. Los análogos de las prostaglandinas aumentan la salida por vía uveoescleral. La creación quirúrgica de una ciclodialisis (separación del cuerpo ciliar del espolón escleral) ha sido propuesto como un mecanismo para disminuir la PIO durante décadas pero su uso fue limitado por el riesgo significativo tanto de hipotonía como cierre brusco de la ciclodialisis y aumento consiguiente de la PIO. En el mismo sentido, muchos clínicos consideran que los microstents implantados en el espacio supraciliar o supracoroideo pueden ser efectivos en la reducción de la PIO mediante un mecanismo de acción similar (27). Varios estudios han demostrado una reducción mantenida de la PIO, tras el implante ab-externo de un dispositivo de drenaje de silicona, que permite la comunicación entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo bajo un flap escleral (28-30). La eficacia hipotensora del procedimiento quirúrgico disminuye con el tiempo, con solo un 40% de ojos que mantienen el control de la PIO a las 76 semanas del implante (28). Esta pérdida progresiva de eficacia ha sido atribuida a reacción fibroblástica y cicatrización supracoroidea (28,29).
Jordan et al indujeron la formación de hendiduras de ciclodiálisis en 28 ojos con glaucoma intratable y reportaron descensos de la PIO, que no se mantenían en el tiempo. Se realizó una ciclodiálisis de 2 horas de extensión y 60 días después de la intervención, 21 ojos (75%) requirieron posterior intervención quirúrgica para el control de la PIO, 4 ojos (14,3%) tuvieron un éxito cualificado (PIO < 21 mmHg con tratamiento farmacológico) y en 3 ojos (10.7%) hubo éxito completo (PIO < 21 mmHg sin tratamiento farmacológico) (28). El mantenimiento sostenido de la comunicación entre la CA y el espacio supracoroideo requiere minimizar el daño colateral. Cuanto más traumática sea la génesis de la comunicación, mayor será la necesidad de reparación, mayor la inducción de proliferación fibroblástica y con ello, mayor posibilidad de cicatrización y pérdida de la comunicación entre la CA y el espacio supracoroideo. La premisa de los stents MIGS, es facilitar el acceso al ESC y el efecto hipotensor con mínimo daño colateral e inflamación postoperatoria, pero ¿lo consiguen? Cypass y iStent Supra son implantados mediante una inserción curvada que se desliza fácilmente en el espacio supracoroideo a nivel de la base del espolón escleral. Esos dispositivos crean una hendidura de ciclodialisis controlada que se mantiene abierta por un stent de drenaje interno permanente en el espacio supracoroideo. La supervivencia a largo plazo de los procedimentos de shunts supracoroideos se relaciona directamente con la capacidad para evitar la cicatrización y mantener la apertura del microstent. La reducción o ausencia de proliferacion fibroblástica y cicatración puede obtenerse, al menos potencialmente, usando fármacos antifibróticos como la MMC, el 5-fluorouracilo, o viscoelásticos de alta viscosidad pero la alteración tisular que inducen los antimetabolitos con repercusión a largo plazo, sobre todo en caso de requerir una nueva cirugía, limita en nuestra opinión su consideración como cirugía mínimamente invasiva.
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BLOQUE 1. INTRODUCCIÓN A LAS NUEVAS TÉCNICAS
CAPÍTULO 4
POSICIONAMIENTO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL Pablo Alcocer Yuste, Jorge Vila Arteaga, Javier Aritz Urcola, Cosme Lavín Dapena
INTRODUCCIÓN La aparición de nuevas técnicas quirúrgicas para el glaucoma es en sí mismo un hecho que aporta información muy significativa. Hay demasiados dispositivos en estudio o comercializados actualmente para pensar que las opciones quirúrgicas de las que clásicamente ha dispuesto el cirujano de glaucoma cubren todas las necesidades que el tratamiento de la patología glaucomatosa requiere. El interés por la cirugía microincisional o microinvasiva refleja el deseo de disponer de una opción quirúrgica en el glaucoma que esté asociada a menos riesgos y complicaciones que los procedimientos quirúrgicos clásicos. Además, una relativamente sencilla y segura técnica quirúrgica puede contribuir a reducir los efectos asociados al uso de medicación tópica y reducir el problema de la baja adherencia a los tratamientos médicos del glaucoma.
Fig. 1: Alteración de la superficie ocular: tinción conjuntival con verde de lisamina.
NECESIDADES POR CUBRIR EN EL MANEJO CLÁSICO DEL GLAUCOMA Problemas derivados del tratamiento tópico hipotensor La aparición del grupo farmacológico de las prostaglandinas supuso una revolución en el tratamiento médico del glaucoma. Estas moléculas aportaban una mayor eficacia, seguridad local y sistémica, y mayor adherencia frente a los tratamientos tópicos existentes hasta la fecha. Aunque en los primeros años tras su aparición se produjo un descenso del número de procedimientos quirúrgicos realizados, con el paso del tiempo éstos se han incrementado. Por un lado las prostaglandinas han demostrado que su eficacia no garantiza el buen control tensional de la enfermedad con el paso de los años (1). Además, su uso crónico ha generado la aparición de efectos secundarios y problemas de tolerancia que requieren una solución (2) (figs. 1 y 2).
Fig. 2: Queratitis y acortamiento de tiempo de rotura de la lágrima.
30 Por otro lado, la población envejece y aumenta su esperanza de vida, lo cual aumenta la prevalencia de glaucoma en una etapa de la vida en la que la correcta instilación de fármacos requiere de una destreza de la que se empieza a carecer (3). Por todo ello, el número de pacientes que precisan un abordaje quirúrgico del glaucoma sigue siendo elevado.
Problemas derivados del tratamiento quirúrgico clásico Efectivamente, las técnicas quirúrgicas clásicas de glaucoma como la trabeculectomía o los dispositivos de drenaje tienen una gran eficacia hipotensora. Pero, al igual que las prostaglandinas, su utilización no garantiza el buen control tensional durante toda la vida del paciente. Por poner un ejemplo, una trabeculectomía practicada en un paciente de 40 años de edad difícilmente conseguirá un buen control tensional hasta los 82 años de vida, que es la esperanza media de vida en nuestro país. En un porcentaje elevado de estos pacientes, esta trabeculectomía disminuirá su eficacia con el paso del tiempo, requiriéndose un segundo e incluso tercer procedimiento filtrante, lo cual aumentará las posibilidades de aparición de complicaciones quirúrgicas (4). Por tanto, la aplicación de nuevas técnicas que aporten mayor seguridad y/o que exploten otras vías de drenaje ayudará a prevenir problemas futuros en el control de la presión intraocular. No se debe olvidar que el objetivo principal del tratamiento del glaucoma es conservar la calidad de vida del paciente, como sostiene la Sociedad Europea de Glaucoma en las distintas ediciones de sus
Fig. 3: Maculopatía hipotónica.
Capítulo 4. Posicionamiento de la cirugía microincisional
Guías Terapéuticas. Como se ha publicado, tanto el tratamiento tópico crónico como las cirugías de glaucoma disminuyen la calidad de vida del paciente. La cirugía de glaucoma clásica sigue causando actualmente una pérdida de visión en un porcentaje de pacientes mayor al deseado (5) y ello se traduce en una pérdida de calidad de vida. Corregir este punto débil de las técnicas clásicas es de vital importancia. Las nuevas técnicas quirúrgicas microincisionales del glaucoma, algunas de ellas consideradas Mínimamente Invasivas (técnicas MIGS), surgen de la necesidad de mejorar la seguridad de la cirugía de glaucoma. Actualmente, las preocupaciones principales relacionadas con la seguridad de las nuevas técnicas están centradas en evitar la aparición de (6): 1. Hipotonía clínicamente significativa (fig. 3). 2. Incrementos de presión intraocular sustanciales o sostenidos. 3. Empeoramiento de la visión.
POSICIONAMIENTO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Debido a que este campo es joven, estando algunas técnicas actualmente en desarrollo, todavía no existe consenso con respecto a qué posición dentro del algoritmo quirúrgico del glaucoma deben ocupar estas dichas técnicas. Se deben despejar todavía las dudas que existen con respecto a la eficacia real de estos procedimientos quirúrgicos, lo cual requiere de ensayos clínicos bien diseñados y con un seguimiento mínimo de 1 año (idealmente 2 años). Como estas técnicas tienen perfiles de eficacia distintos a las cirugías clásicas, ha sido también necesario redefinir los criterios de éxito quirúrgico. Actualmente ya parece existir consenso al respecto, y se ha establecido que las técnicas MIGS deben de producir al menos un 20% de descenso tensional frente a la presión basal sin tratamiento para ser consideradas eficaces(6). También es necesario conocer los perfiles de seguridad de estas técnicas, representados por la incidencia de efectos adversos y complicaciones quirúrgicas, principalmente de aquellas que producen pérdida de visión. Parece existir consenso en que su estudio requiere un seguimiento mínimo de 1 año. La eficacia y seguridad de algunas técnicas, como el implante trabecular iStent, ya ha sido avalada por ensayos clínicos multicéntricos (7,8). Diversos estudios de este tipo están actualmente en marcha o pendientes de publicación con la finalidad de aportar evidencia científica sobre otros implantes.
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Capítulo 4. Posicionami Posicionamiento ento de la cirugía microincisional microincisional
Además de la eficacia y seguridad, otra característica que hace especialmente interesantes a las técnicas microincisionales emergentes es la búsqueda de filtración del humor acuoso por vías diferentes de la vía conjuntival clásica, utilizada principalmente por la trabeculectomía. Como bien es sabido, la cicatrización subconjuntival es el principal enemigo de las técnicas que buscan la creación de una ampolla conjuntival. Cuando la filtración por esta vía conjuntival se encuentra agotada por cicatrización o, en el intento de preservar esta vía, las técnicas microincisionales nos posibilitan la explotación de otras rutas de salida del acuoso, ampliándose la posibilidad del éxito quirúrgico. Por otro lado, hay que recordar que las ampollas conjuntivales de filtración son fuente de molestias para el paciente, lo cual reduce su calidad de vida (9). Son diversos los problemas asociados a las ampollas (10,11): disestesia, epífora por ampolla hipertrófica, hipotonías e infecciones por fuga tardía asociada a la mitomicina, etc. (fig. 4). Por tanto, las técnicas microincisionales nos permiten evitar las complicaciones derivadas de la formación de ampolla subconjuntival y el fracaso de la cirugía debido a la cicatrización subconjuntival incontrolable. Además, nos posibilitan una alternativa quirúrgica en los casos en los que la dicha cicatrización subconjuntival excesiva ha conducido al fracaso temprano de una cirugía previa (12). En estas situaciones, una segunda cirugía filtrante del mismo tipo tiene menores tasas de éxito (13) y estaría probablemente condenada al mismo fracaso. Bajo el nombre de técnicas microincisionales existe un variado grupo de cirugías que comparten
Fig. 4: Blebitis.
el concepto de menor agresión y mayor seguridad, pero su eficacia seguramente será muy diferente de unas a otras. Esto se explica por su diferente mecanismo de acción. Anatómicamente, estas cirugías se diferencian por el lugar al que conducen el humor acuoso: 1. Canal de Schlemm vía trabecular; 2. Espacio supracoroideo; 3. Espacio subconjuntival. La diferente eficacia hipotensora dependiente de la técnica y del mecanismo de acción impedirá que todas ellas ocupen en el futuro el mismo escalón en el algoritmo quirúrgico del glaucoma. Este problema se soluciona en gran medida si separamos las técnicas quirúrgicas microincisionales en 2 grupos: por un lado las técnicas puramente MIGS (cuyas características se detallan en el capítulo de Clasificación de este mismo bloque de capítulos) y, por otro, las técnicas microincisionales no-MIGS.
Técnicas MIGS Con la evidencia científica publicada actualmente se puede afirmar que las técnicas MIGS tienen una eficacia comprendida en un rango de descenso tensional que va del 20 al 40% en función de si se combinan con la facoemulsificación, con unos ba jos porcentajes de complicaciones postquirúrgicas. Por tanto, las técnicas MIGS cumplen su objetivo de aumentar la seguridad, y por tanto la calidad de vida del paciente, pero para ello sacrifican algo de eficacia hipotensora. Este perfil de eficacia y seguridad posibilitará que ocupen los primeros escalones del algoritmo quirúrgico del glaucoma (14). El hecho de que sean técnicas con menor descenso tensional que las clásicas no debe ser visto como un problema. Es un error querer comparar estas técnicas con la trabeculectomía con Mitomicina C, técnica considerada gold standard en la cirugía de glaucoma, para demostrar su efectividad. Las técnicas MIGS no están diseñadas para sustituir la cirugía filtrante convencional sino para ocupar el hueco terapéutico que existe entre el tratamiento médico y las técnicas clásicas más agresivas (15). Por tanto, la menor potencia hipotensora de las técnicas mínimamente invasivas será sólo un problema si las aplicamos en un paciente que precisa una presión objetivo muy baja o un gran descenso tensional, pero serán de gran utilidad si lo que pretendemos es llevar la presión intraocular simplemente dentro de su rango fisiológico o retirar medicación tópica por intolerancia (fig. 5). Pensemos como ejemplo en un paciente con mala tolerancia con tres principios activos. Un
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Fig. 5: Enfermedad de la superficie ocular asociada a medicaciones tópicas crónicas.
modesto descenso tensional de un 20% alcanzado con una técnica MIGS con alta seguridad posibilitaría retirar posiblemente 2 principios activos, dejando al paciente en tratamiento con una monoterapia. Debemos recordar que, cuando añadimos fármacos sobre un descenso tensional del 30% alcanzado con una prostaglandina, el descenso tensional siguiente conseguido con las nuevas moléculas añadidas no será sumatorio. Esto limita la eficacia hipotensora de los fármacos en combinación pero, sin embargo, sí que puede aumentar los problemas de tolerancia o fomentar la aparición de efectos secundarios. Hasta un 15-20% de los pacientes que son sometidos a cirugía de catarata padecen glaucoma (16). La facoemulsificación nos brinda una oportunidad para añadir una técnica MIGS en estos pacientes y conseguir, con mínimo riesgo adicional y reducido coste frente a una técnica aislada, un descenso tensional adicional al aportado por la cirugía de la catarata aislada (17). Por ello, muchos ensayos clínicos y estudios han evaluado su eficacia en modo combinado frente a la facoemulsificación aislada y han validado la utilidad de su adición.
Capítulo 4. Posicionamie Posicionamiento nto de la cirugía microincisional microincisional
Debido a su perfil de eficacia y seguridad, la utilización de técnicas MIGS debe de ir encaminada hacia casos de hipertensión ocular o glaucomas leves o moderados. Con respecto al tipo de glaucoma, existe consenso en que pueden ser empleadas en el glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma pigmentario y glaucoma pseudoexfoliativo (6). La edad del paciente no supone una limitación para su aplicación. Este grupo de cirugías son ideales como primera cirugía en pacientes más jóvenes. Aunque normalmente son más eficaces en combinación con la facoemulsificación, algunas ya han demostrado eficacia de manera aislada. Pueden, asimismo, ser utilizadas en pacientes fáquicos. El riesgo de aparición de catarata tiempo después de la cirugía es bajo pero, si tal fuera el caso, la facoemulsificación no parece reducir la tasa de éxito de la cirugía MIGS previa como sucede con otras cirugías fistulizantes al espacio subconjuntival sub conjuntival (trabeculectomía, EPNP, EPNP, etc.) En ellas la tasa de fracaso aumenta significativamente tras la facoemulsificación. La cirugía clásica en un paciente joven puede generar un problema futuro que cada vez se hace más complicado de resolver. Si tras una cirugía filtrante en un paciente joven se produce la aparición de una catarata meses o pocos años después cuya extracción hace fracasar la cirugía previa (18), nos volvemos a encontrar con el mismo problema tensional al poco tiempo pero con más dificultad de resolver resolver.. Para prevenir estas situaciones, la cirugía MIGS nos ayuda a ganar tiempo y a demorar el momento en el que se precise de una cirugía más agresiva. Estas técnicas también son útiles en pacientes de edad avanzada, especialmente en combinación con la facoemulsificación. Con la edad existe un aumento de la prevalencia de hipertensión ocular y glaucoma, de la intolerancia al tratamiento médico y de la dificultad de instilación de los colirios. La combinación de estos factores abre un gran campo de aplicación de estas técnicas no sólo con el fin fi n de disminuir la presión intraocular, sino también de reducir el uso de medicaciones tópicas. No son buenos candidatos pacientes con glaucomas avanzados en los que la presión objetivo es necesariamente más baja, aunque no se debiera descartar su utilización en casos seleccionados de buen control tensional que van a ser sometidos a cirugía de catarata con el objetivo de reducir el número de medicaciones. Además de la fase y tipo del glaucoma, de la edad y estado del cristalino, debemos utilizar criterios tensionales y así pensar en la PIO basal o en el descenso tensional necesario. En algunos de los estudios publicados se utiliza la PIO pre-cirugía como criterio de inclusión,
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Capítulo 4. Posicionami Posicionamiento ento de la cirugía microincisional microincisional
TABLA1 INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES Indicaciones Técnicas MIGS Técnicas no MIGS HTO Cualquiera Según estadio de glaucoma Glaucoma Leve-modera Leve-moderado do Sin tto. ≤ 38 mmHg Con tto. > 30 mmHg Según la PIO Con tto. ≤ 30 mmHg PIO objetivo muy baja
no debiendo superar ésta la cifra de 30 mmHg con tratamiento tópico y de 38 mmHg. tras el washout del mismo. A partir de estos valores tomados como referencia podemos hacer una estimación de la presión postquirúrgica al sustraerle el 20-30% del descenso tensional que genera su aplicación. Otras situaciones donde estas técnicas tienen su indicación son los pacientes con problemas en el cumplimiento terapéutico, cualquiera que sea la razón del mismo. La baja incidencia de complicaciones las hace ideales como técnicas sustitutivas de la medicación tópica o reductoras de la misma. Por ello, los beneficios de las técnicas MIGS van más allá del descenso tensional. La cuantificación de la calidad de vida percibida por el paciente es un aspecto importante a tener en cuenta en la evaluación de estas técnicas además de la eficacia hipotensora. El problema actual es que los cuestionarios de calidad de vida del glaucoma se basan en el estado de la enfermedad y no incluyen el impacto que el uso de la medicación y su tolerancia genera (15). El desarrollo futuro de herramientas de análisis de técnicas quirúrgicas que recojan, en un indicador compuesto, información de eficacia, reducción de medicación, calidad de vida relacionada con las medicaciones e incluso estudios de coste-eficacia y coste-utilidad facilitarán el estudio del impacto real que estas técnicas mínimamente invasivas generan en el manejo del glaucoma.
Técnicas microincisionales no-MIGS Por su lado, muchas de las técnicas microincisionales no mínimamente invasivas sí que producen descensos tensionales equiparables a la trabeculectomía pero con menor frecuencia de complicaciones importantes (implante Express, EPNP, canaloplastia, etc.). Por ello, estas técnicas deberían ocupar el mismo lugar en el algoritmo de uso de las cirugías de glaucoma, siendo algunas de ellas candidatas a sustituir en algunos casos a la clásica trabeculectomía. Aunque pueden ser empleadas en cualquier fase del
glaucoma, debido a su perfil de seguridad, sería razonable limitar su uso de forma general a los glaucomas leves-moderados y avanzados. Existen situaciones en las que se precisa un importante descenso tensional y el uso de estas técnicas está justificado, independientemente de la gravedad del glaucoma. Entre estas situaciones se encuentran glaucomas con presencia de criterios progresión, en los que son recomendables presiones objetivo más bajas, y pacientes con presiones basales con tratamiento mayores de 30 mmHg.
CONCLUSIÓN El favorable perfil de seguridad de las técnicas microincisionales las hace firmes candidatas para cubrir el hueco terapéutico que existe entre el tratamiento médico y las técnicas quirúrgicas clásicas, más agresivas. Deben utilizarse para reducir la presión intraocular en hipertensos oculares y glaucomas leves o moderados. Su uso en combinación con la facoemulsificación permite reducir el número de fármacos en glaucomas con buen control tensional, independientemente de su estadio.
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Capítulo 4. Posicionamie Posicionamiento nto de la cirugía microincisional microincisional
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BLOQUE 2
CIENCIAS BÁSICAS EN CIRUGÍA MICROINCISIONAL CAPÍTULO 5
ANATOMÍA EN LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL PARA EL GLAUCOMA Carlos A. Arciniegas Perasso, Susana Duch Tuesta, Manuel Romera
CAPÍTULO 6
FORMACIÓN DEL HUMOR ACUOSO Y DRENAJE VÍA TRABECULAR
Fernando Aguirre Balsalobre, Fernando Hernández Pardines, Paz Orts Vila, Lorena Fernández Montalvo
CAPÍTULO 7
VÍAS DE DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO. LA VÍA SUBCONJUNTIVAL Rafael Giménez Gómez, Manuel García Martín
CAPÍTULO 8
ANATOMÍA DE LA VÍA ÚVEO-ESCLERAL
Jorge Vila Arteaga, Emilio Vila Mascarell, Amelia Robles Sánchez
CAPÍTULO 9
UTILIZACIÓN DE ANTIMITÓTICOS EN CIRUGÍA MICROINVASIVA DE GLAUCOMA David Antolín García, María Capote Díez, Lucía Gutiérrez Martín
BLOQUE 2. CIENCIAS BÁSICAS EN CIRUGÍA MICROINCISIONAL
CAPÍTULO 5
ANATOMÍA EN LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL PARA EL GLAUCOMA Carlos A. Arciniegas Perasso, Susana Duch Tuesta, Manuel Romera
INTRODUCCIÓN El presente capítulo hace una revisión concisa de la anatomía del segmento anterior con énfasis en los aspectos más relevantes para la realización de cirugías microinvasivas para el glaucoma (MIGS) y otros procedimientos microincisionales para tratar esta patología. Para la ejecución de estas técnicas se requiere de un conocimiento íntimo de las estructuras del segmento anterior, ya que implican la introducción de dispositivos en ubicaciones muy concretas o bien la disección de planos tisulares específicos. Desde un enfoque práctico, orientado al cirujano que desea iniciarse o mejorar sus habilidades en las técnicas microincisionales para glaucoma, se abordan los aspectos más relevantes de la anatomía externa del segmento anterior y del ángulo iridocorneal, se consideran los puntos clave de la gonioscopía pre e intraoperatoria y se revisa la anatomía funcional relacionada con estas técnicas.
ASPECTOS ANATÓMICOS EXTERNOS DEL SEGMENTO ANTERIOR RELEVANTES PARA LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL DE GLAUCOMA Conjuntiva - cápsula de Tenon La conjuntiva es un tejido fino, transparente y muy vascularizado que cubre la esclera en su porción anterior (conjuntiva bulbar) y posteriormente se refleja en el interior de los párpados (conjuntiva tarsal). Su límite anterior en el globo ocular es el limbo. La cápsula de Tenon es una capa de colágeno denso que subyace a la conjuntiva, y a diferencia de ésta, no se inserta en el limbo, se origina de la epiesclera 2 mm posterior al margen corneal y se extiende hacia la dura madre en los márgenes del nervio óptico. El
área perilímbica es rica en fibroblastos, macrófagos, mastocitos y otras células implicadas en la reacción inflamatoria cicatricial observada cuando se realiza cirugía en esta área. Estos tejidos tienen poca influencia en las cirugías que aumentan el drenaje de acuoso a través de las vías fisiológicas, lo que hace que estas técnicas sean viables aún en pacientes con conjuntivas alteradas por trauma, degeneraciones, medicación tópica o cirugía previa. Sin embargo, el estado de la con juntiva-Tenon sí es de gran importancia en el caso de procedimientos microincisionales con derivación subconjuntival, recomendándose que la misma sea móvil y libre para garantizar un flujo adecuado. Al igual que la cirugía filtrante tradicional, este tipo de procedimientos puede asociarse al uso de antimetabolitos como la mitomicina C.
Esclera Es la capa más externa del globo ocular, está formada por fibras colágenas tipo I hidratadas que tienen una organización aleatoria, lo que le otorga su color blanco característico. Sin embargo, al deshidratarse puede oscurecerse ya que deja entrever la coroides subyacente, algo que es posible observar durante la cirugía ab externo. La disposición relativamente desorganizada de las fibras esclerales cambia en la proximidad del canal de Schlemm, adoptando una disposición más paralela, que se conoce como el espolón escleral, un importante punto de referencia anatómico para la realización de disecciones esclerales de espesor parcial, necesarias para técnicas ab externo. El grosor escleral varía según la edad, raza, longitud axial ocular, cirugías previas y antecedentes de patología inflamatoria escleral, entre otros. Cabe
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Capítulo 5. Anatomía en la cirugía microincisional para el glaucoma
destacar que su mínimo está justo detrás de la inserción de los músculos rectos (cerca de 300 µm) y su máximo en el polo posterior (aproximadamente 860 ± 260 µm). El área suprayacente a la ora serrata, donde habitualmente se realiza la disección escleral en la cirugía de glaucoma tiene un grosor medio de 420 ± 130 µm.
Limbo Es la zona de transición entre córnea y esclera, constituye una referencia anatómica de gran importancia para la cirugía de glaucoma ya que bajo ella subyace el receso angular, y en éste, las estructuras implicadas en el drenaje fisiológico del humor acuoso. Por convención se diferencian aquí dos conceptos: 1) el limbo anatómico, definido histológicamente por la finalización de la membrana de Bowman y la membrana de Descemet; y 2) el limbo quirúrgico, que es más amplio y contiene al anterior. El limbo quirúrgico mide unos 2 mm, anteriormente lo limita la terminación de la córnea clara (sobre el borde de la membrana de Bowman) y posteriormente lo limita el espolón escleral y la raíz del iris. Por su aspecto, la mitad anterior se conoce como «línea gris o azul» y corresponde al limbo anatómico. La mitad posterior es de aspecto blanquecino, se encuentra sobre la malla trabecular y finaliza en el espolón escleral, estructura que puede reconocerse durante la disección por su coloración nacarada y el cambio de aspecto en la orientación de las fibras esclerales (figs. 1 y 2). La línea gris es algo más amplia en los meridianos verticales que en los horizontales, a saber 1,2 mm superiormente, 1,1 mm inferiormente, 1,0 mm nasalmente y 0,9 mm temporalmente. Su delimitación puede ser más difícil ante la presencia de gerontoxon, pannus, miopía magna o buftalmos. Además, se deben tener en cuenta los cambios inducidos por cirugías previas, en particular las incisiones corneoesclerales para cirugía de catarata o glaucoma, que pueden distorsionar la anatomía y dificultan la identificación de estructuras, en particular en cirugías que requieren la disección escleral de espesor parcial y la reinserción conjuntival (fig. 3). Una de las ventajas de las MIGS es que mantienen la integridad de los tejidos externos relacionados con el limbo, ya que se realizan a través de incisiones en córnea clara, por lo que no impiden realizar una cirugía ab externo microincisional o una cirugía filtrante clásica a posteriori de ser necesario.
En el caso de cirugías que requieren de incisión conjuntival y disección de un tapete escleral se debe tener en cuenta la relación entre las inserciones de los músculos extraoculares y el limbo. Para esto sólo basta recordar la espiral de Tillaux; el recto superior se inserta 7,7 mm posterior al limbo; el recto lateral a 6,9 mm; el recto inferior a 6,5 mm y el recto medial a 5,5 mm. Durante el abordaje escleral de las técnicas ab externo se accede al limbo en una de las más exquisitas disecciones anatómicas de la cirugía oftalmológica. Los tapetes superficiales deben mantener un plano constante de al menos un tercio del grosor escleral con una superficie lo más lisa posible. En el caso de cirugía no penetrante canalicular v.gr. canaloplastia ab externo, al tallar el tapete profundo es recomendable dejar un margen de al menos 0,5 mm desde el borde del tapete superficial lo cual favorece la estanqueidad del cierre en caso de requerirlo. Durante la disección del tapete profundo se puede distinguir el espolón escleral por el cambio de dirección de las fibras esclerales, que se tornan circulares, y al seguir avanzando en el plano adecuado se realiza la apertura del canal de Schlemm, y posteriormente aparece la membrana de Descemet, de aspecto brillante y transparente, que permite la visualización de la cámara anterior.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL ÁNGULO DE LA CÁMARA ANTERIOR Y GONIOSCOPÍA El ángulo de la cámara anterior es un área anatómica del ojo formada por la confluencia entre la cara posterior de la córnea y la cara anterior del iris. Las estructuras que lo componen se disponen de forma paralela en los 360° de la periferia de la cámara anterior. Es de primordial importancia identificar las estructuras angulares correctamente mediante la exploración del ángulo iridocorneal. Inicialmente esto permite poder clasificar el ángulo y determinar si el paciente es apto para técnicas microincisionales de glaucoma, que en general se reservan para ángulos abiertos. Luego, intraoperatoriamente, el conocimiento previo de cada ángulo en particular, permite la correcta implantación ab interno de los dispositivos de drenaje o bien, la correcta disección y/o canalización de tejidos en la trabeculectomía y canaloplastia ab interno. En el ángulo pueden diferenciarse las siguientes estructuras de anterior a posterior: línea de Schwalbe, malla trabecular (trabeculum), espolón escleral, banda ciliar, raíz del iris (fig. 1).
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Fig. 1: Anatomía y relaciones del ángulo iridocorneal con el limbo. A: simulación de vista quirúrgica con ventana escleral. B: corte sagital de ángulo y limbo. C: proyección en 3D de los elementos anatómicos. ZG: zona gris del limbo quirúrgico. ZB: zona blanca del limbo quirúrgico. CS: canal de Schlemm. EE: espolón escleral. D: membrana de Descemet. T: trabeculum. LS: línea de Schwalbe. CC: cuerpo ciliar. EP: esclera profunda.
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Fig. 2: Disección del limbo en EPNP. A: al levantar el colgajo superficial se observan la zona gris (ZG) y la zona blanca (ZB) del limbo quirúrgico. B: tras resecar el colgajo profundo se aprecia la línea del espolón escleral (EE), el canal de Schlemm (CS) y la membrana de Descemet (D).
Fig. 3: Espiral de Tillaux y relación de la inserción de los músculos rectos respecto al limbo esclerocorneal. RS: recto superior, RM: recto medial, RI: recto inferior, RL: recto lateral. En rojo, amplitud del limbo anatómico; en negro, la distancia media de inserción muscular desde el limbo.
La línea de Schwalbe es el límite periférico de la membrana de Descemet, anteriormente se encuentra el endotelio corneal y posteriormente la malla trabecular.
La malla trabecular o trabeculum está formada por una red tridimensional de tejido conectivo recubierto por células endoteliales con capacidad fagocítica. Se distinguen gonioscópicamente dos partes, una anterior no pigmentada y una posterior pigmentada, el trabeculum funcional. La malla trabecular está formada por tres capas histológicamente bien diferenciadas, de dentro hacia fuera: a) malla uveoescleral; b) malla esclerocorneal; y c) malla yuxtacanalicular. Esta última es de suma importancia, ya que se encuentra en contacto con el endotelio del suelo del canal del Schlemm y constituye el punto de mayor resistencia al flujo de acuoso. El canal de Schlemm es un conducto de características venosas que se encarga de conducir el humor acuoso filtrado por el trabeculum hacia los colectores y el sistema venoso escleral. En condiciones normales no es visible gonioscópicamente ya que se encuentra por detrás de la malla trabecular; sin embargo, cuando la presión venosa epiescleral está aumentada o el globo ocular está hipotónico puede hacerse visible, al tomar una coloración rosada debido al reflujo de sangre procedente del sistema venoso epiescleral. Contrariamente al reflujo, el canal de Schlemm puede colapsarse, y esta propiedad es importante tenerla en cuenta durante la cirugía angular con o sin dilatación segmentaria del canal de Schlemm. Por este motivo, durante este tipo de procedimientos se recomienda un uso racional de viscoelástico en la cámara anterior, lo
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suficiente como para mantener su estabilidad y profundizar el receso angular mejorando la visualización; pero evitando una hiperpresión que podría colapsar el canal de Schlemm y dificultar su canalización. El espolón escleral es una banda densa blanquecina de tejido conectivo que sirve de anclaje a las fibras del músculo ciliar, y en gran medida es muy parecida en todos los sujetos por lo que sirve de punto de referencia para identificar las otras estructuras. La banda ciliar es la extensión anterior del músculo ciliar, suele ser de color grisáceo. Constituye la ruta de acceso al drenaje del humor acuoso por la vía uveoescleral (vía de Bill). La raíz del iris es la porción más periférica de este tejido. Se continúa anatómicamente con el cuerpo ciliar y, su inserción y altura determinan el número de estructuras angulares que pueden identificarse en la gonioscopía. La gonioscopía es la exploración del ángulo de la cámara anterior. Para realizarla se deben utilizar lentes de contacto que sean capaces de vencer la reflexión interna total de la córnea, cambiando el ángulo de incidencia de la luz que proviene de éste para permitir al observador visualizar las estructuras angulares.
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Gonioscopía preoperatoria En la consulta se utiliza la gonioscopía indirecta para la exploración preoperatoria del ángulo. Para ésta se emplean lentes de superficie amplia (12 mm) y apoyo limbar, como la lente de Goldmann de tres espejos, o bien lentes cuya superficie de apoyo (9 mm) es menor al diámetro corneal, como las lentes de Zeiss, Posner o Sussman, que constan de cuatro espejos. La lente de Goldman requiere la colocación de metilcelulosa en la zona de contacto con el ojo para optimizar la interfase lente-córnea. Es la lente más útil para valorar los detalles del ángulo. Debido a su diámetro, la presión se ejerce a nivel del limbo, y si ésta es elevada, puede inducir un reflujo de sangre en el canal de Schlemm, maniobra importante si se plantea realizar una cirugía para potenciar la vía convencional, como se comentará en el apartado de anatomía funcional. Sin embargo, la lente de tres espejos no permite hacer la maniobra de indentación. Las lentes de 9 mm se apoyan directamente sobre la córnea sin necesidad de colocar metilcelulosa y permiten indentarla para realizar la exploración dinámica del ángulo (fig. 4).
Fig. 4: Lentes para gonioscopia. A: lente de Goldmann. B: lente de Sussmann de cuatro espejos. C: lente de Posner. D: lente quirúrgica de Swan Jacob. E: lente quirúrgica de Ahmed.
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Técnica gonioscópica
Clasificación del ángulo
La gonioscopia se realiza en una habitación en penumbra con el paciente sentado y apoyado en la lámpara de hendidura. Con una baja magnificación se localiza el ángulo iridocorneal y posteriormente se amplifica para observar los detalles; puede utilizarse una luz difusa o el haz de hendidura, este último más útil para observar los detalles. Se inicia la exploración por el cuadrante inferior, que suele ser el más amplio y pigmentado, luego se examina el resto de los 360°. La primera estructura a identificar es el espolón escleral, que destaca por su coloración blanquecina entre dos estructuras generalmente pigmentadas, la malla trabecular funcional y la banda ciliar. Alternativamente, se puede utilizar el método de la cuña corneal. Ésta referencia se obtiene usando un haz de hendidura muy fino que al proyectarlo sobre la porción corneal del ángulo refleja dos líneas que corresponden a la superficie interna y externa de la córnea; a medida que se acerca a la inserción escleral de ésta, dichas líneas se van aproximando la una a la otra, tomando la forma de cuña, hasta que se fusionan en un solo trazo, en ese punto de fusión se encuentra la línea de Schwalbe.
El ángulo de la cámara anterior puede clasificarse en abierto o cerrado. Con fines prácticos y debido a la mayor utilización del sistema de Shaffer , utilizaremos éste como referencia (fig. 5). Aunque inicialmente se describía la apertura en grados de arco, formados por dos líneas tangenciales a la superficie de la malla trabecular y la superficie anterior del iris, en la práctica se clasifica según el número de estructuras visibles: Grado 0: no es posible identificar ninguna estructura angular. Grado 1: sólo se visualiza la línea de Schwalbe. Grado 2: se visualiza la línea de Schwalbe +malla trabecular. Grado 3: se visualizan las anteriores + el espolón escleral. Grado 4: se observan todas las estructuras del ángulo hasta la banda ciliar. Es importante identificar la presencia o no de sinequias, ya que los cierres angulares aposicionales (sin sinequias) podrían ser susceptibles de tratamiento con algunas técnicas microincisionales si se realizan en procedimientos combinados con la cirugía de la catarata. Para la correcta diferenciación entre cierres aposicionales y sinequiales es necesario realizar la
Fig. 5: Grados de amplitud del ángulo iridocorneal según la clasificación de Shaffer. Arriba: ilustración de los grados señalando el primer elemento visible sobre el iris, BC: banda ciliar; EE: espolón escleral; TP: trabeculum pigmentado; TNP: trabeculum no pigmentado; LS: línea de Schwalbe. Abajo: gonioscopia de un ángulo estrecho donde solo se ve la línea de Schwalbe (última foto a la derecha) y cómo la maniobra de indentación con la lente de gonioscopia permite abrir el ángulo y visualizar hasta la banda ciliar (primera foto a la izquierda). En el corte sagital se muestra la correspondencia de los grados 0 a 4 de Shaffer con la medida del ángulo iridocorneal.
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gonioscopia dinámica. En la maniobra de indentación se presiona suavemente la córnea con la lente para desplazar el humor acuoso hacia la periferia, lo que empuja el iris periférico hacia atrás y permite la visualización de las estructuras angulares si el cierre es aposicional, pero no se logra si el cierre es sinequial. El avance de la tecnología ha permitido estudiar el ángulo de una manera más objetiva, correlacionando los hallazgos de la gonioscopia subjetiva realizada por el clínico con los resultados de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior y la biomicroscopía ultrasónica.
Gonioscopía intraoperatoria La visualización del ángulo es esencial para la mayor parte de las MIGS. Suelen utilizarse lentes de gonioscopia directa como las de Koeppe, Barkan o Swan Jacob, aunque en algunos casos se puede usar la gonioscopia indirecta con lentes como la de Ahmed (fig. 4). Todas estas lentes se aplican sobre la córnea usando una interfase de solución fisiológica o viscoelástico. Es importante verificar el rango de movilidad cervical del paciente previo a la cirugía, ya que puede ser necesario la rotación cefálica para mejorar la visualización gonioscópica intraoperatoria. Asimismo, en el caso de usar gonioscopia directa se requerirá inclinar el microscopio unos 30°. Para facilitar el procedimiento se recomienda aumentar progresivamente la magnificación de la ima-
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gen hasta lograr una adecuada visualización de las estructuras, teniendo en cuenta que el uso de altas magnificaciones suele dificultar la entrada y salida por las incisiones, requiriendo reajustes frecuentes.
ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL DEL GLAUCOMA En condiciones fisiológicas alrededor del 80-90% del drenaje del humor acuoso se realiza por la vía trabecular y el 10-20% restante por la vía uveoescleral. La mayoría de los MIGS y procedimientos microincisionales tienen como objetivo aumentar el drenaje de humor acuoso por estas vías fisiológicas para reducir la presión intraocular, ya sea facilitando el acceso del humor acuoso hacia el canal de Schlemm y colectores, o potenciando el drenaje hacia el espacio supraciliar-supracoroideo. En este apartado se hará un repaso de las vías fisiológicas y no fisiológicas de drenaje de humor acuoso y su relación con las diferentes técnicas quirúrgicas microincisionales para glaucoma (fig. 6).
Vía convencional Desde la cámara anterior el humor acuoso accede a esta vía a través de la malla trabecular, por medio de canales progresivamente más estrechos formados por la malla uveotrabecular, corneoscleral y luego el
Fig. 6: Vías de drenaje del humor acuoso. La vía convencional (flechas amarillas) transcurre a través del canal de Schlemm hacia las venas epiesclerales. La vía no convencional (flechas verdes) drena a través de iris y cuerpo ciliar. La fístulas quirúr gicas (flechas naranjas) derivan el humor acuoso hacia el espacio subconjuntival.
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Capítulo 5. Anatomía en la cirugía microincisional para el glaucoma
tejido conectivo yuxtacanalicular por medio del cual entra al canal de Schlemm por su pared interna. De allí pasa a los canales colectores y posteriormente a las venas acuosas (de Ascher). Estas pueden drenar a los plexos venosos profundos e intraesclerales o directamente a las venas epiesclerales que retornan la sangre a la circulación general. Esta disposición anatómica establece un juego de presiones que está inicialmente determinado por la presión venosa epiescleral, y por encima de ésta se verá influenciado por la resistencia con la que contribuyan cada una de las estructuras proximales. El drenaje a través de la vía convencional es segmentario o no-uniforme en todo el trabeculum. Todo el humor acuoso que sale por esta vía debe atravesar el endotelio del canal de Schlemm, pasando por poros micrométricos transendoteliales. Existen dos tipos de poros: transcelulares «I» y paracelulares «B». Su distribución por la pared interna del canal no es uniforme, y en ojos glaucomatosos la densidad de estos poros está reducida hasta en cinco veces comparado con ojos normales, sugiriendo que esta alteración en la formación de poros puede contribuir con la obstrucción del drenaje y el aumento de la presión que se observa en el glaucoma. Técnicas de estudio de la vía convencional Tomando como base los principios antes mencionados, es lógico pensar que la principal limitación al intentar potenciar la vía convencional sería el aumento de la presión venosa epiescleral, por lo que glaucomas que cursan con un aumento de la misma no son buenos candidatos a MIGS que potencien esta vía. De igual manera puede influir el estado de los canales colectores, que drenan el Schlemm; Grieshaber ha establecido una relación entre la presión intraocular preoperatoria y el éxito quirúrgico de la canaloplastia según la cual presiones mantenidas por encima de 40-45 mmHg tienen malos resultados en la cirugía, posiblemente por el colapso y herniación del Schlemm hacia los colectores, con tendencia a ser permanente. Además, Johnstone MA y col. han estudiado el uso de microstents para mantener la patencia de los canales colectores mientras dilatan el canal de Schlemm. Según la longitud de este implante se puede proveer una mayor o menor área de contacto con la pared externa del Schlemm. Dadas las circunstancias anteriormente expuestas, se hace patente la necesidad de estudiar si esta
vía fisiológica de drenaje es recuperable antes de plantearse una cirugía trabecular. Existen diferentes técnicas para su estudio: 1. Gonioscopia de provocación: consiste en la exploración gonioscópica del patrón de llenado del canal de Schlemm tras una paracentesis que baje la presión intraocular por debajo de la presión venosa epiescleral (<10 mmHg); cuanto más franco y uniforme mejor; esto se puede provocar con maniobras de presión o succión con la lente de Goldmann en la lámpara de hendidura, pero son menos fiables. 2. Canalografía fluoresceínica: sólo puede ser realizada durante una viscocanaloplastia al inyectar solución diluida de fluoresceína por la sonda iTrack®, comprobándose la difusión de colorante hacia los colectores y en algunos casos a la cámara anterior. 3. Otras técnicas: los primeros estudios de la estructura vascular de drenaje límbico utilizaron biomicroscopía con o sin medios de contraste in situ o en ojos enucleados. Posteriormente se ha usado tomografía microcomputada, angiografía fluoresceínica y técnicas de marcado endotelial, entre otros. Sin embargo, la aparición de nuevas tecnologías como la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral con la que se puede hacer un análisis morfométrico detallado de la vía convencional in vivo y ex vivo de una manera no invasiva, sin el uso de medios de contraste o radiaciones ionizantes, abre una nueva ventana para el estudio de pacientes con glaucoma que planeen ser intervenidos con cirugía microincisional trabecular. Técnicas quirúrgicas de la vía convencional A) Técnicas de bypass trabecular: La malla trabecular, en particular las fibras yuxtacanaliculares de los pacientes afectos de glaucoma primario de ángulo abierto, ofrecen la mayor resistencia al drenaje de acuoso por la vía convencional, por tanto, teóricamente al crear un puente que conecte directamente la cámara anterior con el canal de Schlemm se puede potenciar esta vía. Por vía ab interno puede implantarse un Glaukos iStent® o puede eliminarse parte de la malla trabecular disfuncional con una trabeculectomía ab interno (Trabectome ®). Por vía ab externo se encuentra la viscocanalostomía, aunque en esta técnica además del bypass se produce una dilatación parcial del canal de Schlemm con material viscoelástico.
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Fig. 7: Dispositivos empleados en microcirugía incisional del glaucoma, según su vía de actuación. En la vía convencional se actúa a nivel del canal de Schlemm, mediante sistemas de drenaje como Glaukos iStent® o Hydrus®, dilatación del canal con expansor de Stegmann o eliminando la malla trabecular con Trabectome®. En espacio supracoroideo actúan los dispositivos Cypass®, iStent Supra® y SOLX®. Las fístulas microincisionales al espacio subconjuntival se pueden realizar con el dispositivo Xen® (ab interno) o InnFocus® (ab externo).
B) Técnicas de dilatación del canal de Schlemm: Esta estructura suele colapsarse con el paso del tiempo, disminuyendo la tasa de drenaje de la vía convencional. La viscocanaloplastia ab interno permite mediante una pequeña incisión en la malla trabecular, canalizar los 360° del Schlemm con una sonda iTrack® y realizar la dilatación del mismo con viscoelástico durante la retirada del catéter, lo que en teoría permitiría repermeabilizar el sistema de drena je convencional, pero sin hacer un bypass del trabeculum ni dejar un implante. C: Técnicas de bypass trabecular + dilatación del canal de Schlemm: Esta técnica implica remover o saltarse al menos una parte de la malla trabecular (donde se supone que está la mayor resistencia al drenaje de acuoso) para acceder al canal de Schlemm y dilatarlo parcial o totalmente. Vía ab interno, el dispositivo Hydrus ®. Por vía ab externo, se encuentra la canaloplastia asociada o no al expansor de Stegmann (fig. 7).
Vía no convencional El humor acuoso accede a esta vía a través de la inserción anterior del músculo ciliar, debido a la ausencia de cobertura endotelial o epitelial de esta estructura. A través del musculo ciliar el humor acuoso llega al espacio supraciliar y supracoroideo, y de allí puede tomar dos vías: la uveoescleral, saliendo a través de la esclera intacta y los vasos que la penetran, o por la vía uveovorticosa, saliendo por los vasos de la coroides para drenar en las venas vorticosas. Ambas vías acaban en vasos orbitarios y su flujo se considera independiente de la presión intraocular (fig. 6). Las técnicas que potencian esta vía requieren de la colocación de un dispositivo entre dos planos tisulares específicos, la esclera y la úvea, para maximizar este espacio virtual. El abordaje ab externo se realiza con el SOLX® Gold Shunt, y por vía ab interno con los dispositivos Cypass ® e iStent® Supra (fig. 7).
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Capítulo 5. Anatomía en la cirugía microincisional para el glaucoma
Vía subconjuntival
BIBLIOGRAFÍA
Es una vía de drenaje no fisiológica para el humor acuoso, requiere de la creación de una fístula entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival, a partir de la cual se forma la ampolla de filtración desde la que el humor acuoso puede tomar varias rutas (fig. 6): a) Filtración a través de la conjuntiva hacia la película lagrimal. b) Absorción por vasos sanguíneos conjuntivales. c) Absorción por vasos linfáticos cercanos al área operatoria. d) Drenaje a través de las venas acuosas. Quirúrgicamente, las técnicas microincisionales que utilizan esta vía son probablemente las menos exigentes desde el punto de vista de identificación de las estructuras anatómicas, ya que sólo requieren para su funcionamiento conectar en algún punto la cámara anterior y el espacio subcon juntival, por supuesto que dentro de ciertos límites. La principal limitación es la cicatrización subcon juntival. El abordaje ab externo (InnFocus Microshunt™) en este caso implica una mínima disección escleral parcial para alojar la porción intermedia del implante, y la entrada se hace paralela al plano del iris, a nivel del espolón escleral. El abordaje ab interno (Aquesys Xen®) se realiza por una incisión en córnea clara opuesta al cuadrante de implantación (fig. 7). A diferencia de las MIGS que utilizan vías de drenaje fisiológico en el cual es primordial acceder al ángulo en una estructura particular, con esta técnica es más amplio el margen de entrada, ya que básicamente sólo debe evitarse el contacto endotelial y las estructuras más posteriores del ángulo por el potencial sangrado.
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BLOQUE 2. CIENCIAS BÁSICAS EN CIRUGÍA MICROINCISIONAL
CAPÍTULO 6
FORMACIÓN DEL HUMOR ACUOSO Y DRENAJE VÍA TRABECULAR Fernando Aguirre Balsalobre, Fernando Hernández Pardines, Paz Orts Vila, Lorena Fernández Montalvo
FUNCIÓN Y COMPOSICIÓN El humor acuoso es el líquido que ocupa las cámaras anterior y posterior del ojo. La rigidez y estanqueidad otorgadas por la córnea y esclera, principalmente, más la generación del humor acuoso convierten al globo ocular en una cámara estable y presurizada. Esta presurización, dependiente de las tasas de generación y eliminación del humor acuoso, y su alta transparencia otorgan al ojo las características necesarias para su integridad y correcto funcionamiento óptico y fisiológico. Su volumen es de 0,25 ml en la cámara anterior y 0,06 ml en la cámara posterior. El humor acuoso es utilizado como medio de transporte para aportar nutrientes a las estructuras oculares avasculares como la córnea, cristalino y malla trabecular. Estos nutrientes son oxígeno, glucosa y aminoácidos. Además de aportar nutrientes, también se encarga de lavar los productos generados por el metabolismo celular de dichos tejidos, como el CO 2 y el ácido láctico. Por otro lado, sus altos niveles de concentración de ácido ascórbico protege a las células del daño de radicales libres. Todos estos hechos justifican la composición química del humor acuoso. A la hora de estudiar estos datos se ha de tener en cuenta que las cifras concretas de la composición varían a lo largo del recorrido del humor acuoso por el interior del ojo. Comparado con el plasma sanguíneo, la mayor diferencia entre ambos líquidos es el contenido en proteínas. La existencia de la barrera hematoacuosa es esencial para que sea así, evitando la difusión de la mayor parte de las proteínas hacia el interior del ojo. De este modo, se logra una concentración baja de proteínas en el humor acuoso, correspondiente al 1% de la plasmática y, consecuentemente, una gran transparencia óptica. Las proteínas necesarias
son transportadas de un modo activo y la mitad de ellas son albúmina y transferrina. Igualmente, la cantidad de aminoácidos en el humor acuoso es menor que en el plasma y existen diversos mecanismos de transporte activo para los aminoácidos básicos, neutros y ácidos. En cuanto a los electrolitos, las concentraciones de sodio y bicarbonato son ligeramente menores que en el plasma, mientras que las de cloro son algo mayores. Casi todos estos iones están controlados por mecanismos de transporte activo. El pH es de 7,2, ligeramente menor que el del plasma (7,4), y está fundamentalmente regulado por los niveles de CO 2 y bicarbonato. Como ya se ha comentado, la concentración de ascorbato es mayor en el humor acuoso, unas veinte veces más que en el plasma. Su transporte se debe también a un mecanismo de transporte activo. La concentración de glucosa es algo menor a la del plasma debido al metabolismo celular, mientras que la de ácido láctico y ácido pirúvico son mayores por el mismo motivo.
FORMACIÓN DEL HUMOR ACUOSO La estructura donde se lleva a cabo este proceso es la pars plicata, situada en el cuerpo ciliar (fig. 1). La pars plicata es la zona de la coroides comprendida entre el iris, anteriormente, y la pars plana seguida de la úvea, posteriormente. En el cuerpo ciliar hay alrededor de 70-80 procesos ciliares, donde se genera el humor acuoso (fig. 2). Además de los procesos ciliares, en la pars plicata también se originan las fibras zonulares que al estar anatómicamente situadas detrás de los procesos ciliares actúan como barrera. De esa manera, el humor acuoso se dirige hacia a la cámara posterior y de allí a la cámara
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Capítulo 6. Formación del humor acuoso y drenaje vía trabecular
Fig. 1: Anatomía de la pars plicata.
Fig. 3: Barrera hematoacusosa. CNP: célula del epitelio no pigmentado. CP: célula del epitelio pigmentado. MLI: membrana limitante interna. MB: membrana basal epitelial. E: estroma del proceso ciliar. CF: capilar fenestrado. PB: pliegues basales. UE: unión estrecha. D: desmosomas. M: melanosomas.
Fig. 2: Estructura histológica de un proceso ciliar.
anterior a través de la pupila en lugar de ocupar la cámara vítrea. En la base del cuerpo ciliar existen fibras musculares longitudinales que, como se verá más adelante, tienen cierto efecto en el drenaje del humor acuoso.
El cuerpo ciliar está interiormente tapizado por una doble capa epitelial: un epitelio ciliar pigmentado, continuación del epitelio pigmentario de la retina, y por un epitelio ciliar no pigmentado caracterizado por su alto número de mitocondrias, continuación de la retina neurosensorial (fig. 3). Estos epitelios están unidos por uniones fuertes «zonula occludans» y forman protrusiones hacia el interior del ojo, aumentando su superficie, los cuales dan forma a los procesos ciliares. Cada proceso ciliar tiene en su estroma una arteriola proveniente del circulo arterial mayor del iris que genera una red de capilares fenestrados por donde se filtran suero y macromoléculas al espacio intersticial estromal. Las mencionadas uniones estrechas y la membrana basal del epitelio ciliar no pigmentado actúan como
Capítulo 6. Formación del humor acuoso y drenaje vía trabecular
barrera hematoacuosa, impidiendo casi totalmente el paso pasivo de dicho plasma a las cámaras oculares. El paso del humor acuoso a través de la barrera hematoacuosa es llevada a cabo principalmente de forma activa (80-90%), de modo que la ultrafiltración (dependiente de la presión capilar, la presión intraocular y la presión oncótica) y la difusión son muy pequeñas en ojos sanos. La secreción activa del humor acuoso ocurre mayormente en la membrana de la célula epitelial no pigmentada, donde existen unas bombas Na+ /K+ /ATPasa que expulsan sodio al interior de la cámara posterior. Siguiendo la presión osmótica generada, el agua acompaña a la expulsión del sodio. La anhidrasa carbónica II se considera esencial en este proceso de secreción activa, estando el bicarbonato, cloro y calcio implicados. Aunque este mecanismo todavía no es conocido en su totalidad, los inhibidores de la anhidrasa carbónica, como la acetazolamida, claramente disminuyen la producción de humor acuoso. La secreción activa también puede verse influenciada por hipotermia e hipoxia (por reducción del PH). En caso de inflamación ocular se reduce la producción para disminuir su recambio y permitir la acumulación de mediadores inflamatorios y facilitar la respuesta inmune celular y humoral. Se estima que el ritmo de producción de humor acuoso es de unos 2-2,5 µl/min, lo que supone un 1-1,5% del volumen total por minuto. Esta cifra es similar en hombres y mujeres, pero decae con la edad. Hay ciertas circunstancias locales que reducen la secreción de humor acuoso por colapso del cuerpo ciliar. Estas situaciones incluyen el desprendimiento del cuerpo ciliar, inflamación y desprendimiento de retina. La tasa de secreción y los mecanismos de eliminación que veremos más adelante determinan el nivel de presurización ocular. Merece la pena destacar que este nivel de presión está altamente determinado por la herencia recibida. La presión intraocular media en personas normales es de 16 mmHg con una desviación estándar de 3 mmHg, lo que supone una gran variabilidad; hay un rango entre 11 y 21 mmHg que es donde se suponen incluidos los valores normales. Por lo tanto, clásicamente se ha considerado que el valor máximo normal era hasta 21 mmHg, pero actualmente se tiende a pensar que no se debe establecer ninguna línea divisoria entre presión intraocular normal y patológica.
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Existen múltiples factores que pueden modificar la presión intraocular. Entre otros: fármacos, factores hormonales y neuroendocrinos, diálisis, la presión venosa, la presión orbitaria, la posición corporal, la ingesta de líquidos, el ejercicio físico y los ritmos cardíaco y respiratorio. Además, la presión intraocular es variable a lo largo del día unos 5 mmHg ya que existe un ritmo circadiano. El patrón más frecuente de este ciclo diario es un descenso de producción durante la noche con un pico máximo por la mañana. Esta fluctuación es mayor cuanto mayor es la presión intraocular, lo que debe ser tenido en cuenta especialmente al valorar a personas con hipertensión ocular o glaucoma hipertensivo en un momento determinado del día.
DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO El drenaje del humor acuoso se realiza en el ángulo iridocorneal del ojo, el lugar donde convergen la córnea, la esclera y el iris. Lo puede hacer por mecanismos dependientes o independientes de la presión intraocular. Aunque es muy variable, la tasa de drenaje medio se considera que es entre 0,22 y 0,3 µL/min/mmHg. El ángulo iridocorneal lo podemos observar mediante gonioscopia. De anterior a posterior, las estructuras observadas serían: línea de Schwalbe, malla trabecular, espolón escleral y banda ciliar. La línea de Schwalbe es el límite entre la membrana de Descemet y la malla trabecular y, de alguna manera, impide que las células endoteliales invadan la malla. La evacuación del humor acuoso se realiza principalmente (80-90%) por la denominada vía convencional o trabecular, que es dependiente de la presión intraocular. En esta vía el humor acuoso abandona la cámara anterior vía malla trabecular, canal de Schlemm, canales colectores, venas acuosas y venas epiesclerales. La malla trabecular es una estructura esponjosa constituida de tres partes, que son diferentes láminas superpuestas (fig. 4). • La primera es la trama uveal, la más interna, y constituida por cordones que permiten grandes orificios. Se extiende desde la raíz del iris hasta la línea de Schwalbe. En ocasiones, existen formaciones denominadas procesos iridianos. • La segunda es la trama corneoescleral, que está comprendida entre el espolón corneal y la línea de Schwalbe. Está formada por diversas capas coláge-
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Capítulo 6. Formación del humor acuoso y drenaje vía trabecular
Fig. 4: Componentes de la malla trabecular. Uv: capa uveal. CE: capa corneoescleral. YC: capa yuxtacanalicular. CS: canal de Schlemm. EE: espolón escleral.
nas, dejando el tejido espacios más pequeños que la trama uveal, lo cual genera más resistencia. La trama corneoescleral está más pigmentada, aunque es variable a lo largo de los 360°. • Por último, la trama yuxtacanalicular o endotelial, la porción más externa, forma la pared interna del canal de Schlemm y junto con el endotelio del canal genera la mayor resistencia al paso del humor acuoso durante su evacuación. Estas capas de tejido superpuestas están compuestas por tejido conectivo de colágeno y fibras elásticas revestido por células, siendo los trabeculocitos células con capacidad fagocítica y contráctil. Sus membranas basales son más gruesas con la edad, de dos a tres veces, y el número de células va decreciendo. Además, en la matriz extracelular se van acumulando deshechos y glucosaminoglicanos con el paso del tiempo. El canal de Schlemm es un canal circunferencial de 370 µm de diámetro parecido a un vaso linfático que no es visible por gonioscopia en condiciones normales. Queda limitado anatómicamente por la esclerótica, el espolón escleral y la malla trabecular. Su endotelio interno, el cual forma parte de la trama yuxtacanalicular, apenas tiene membrana basal y posee uniones estrechas. Por ello, forma parte de la barrera hematoacuosa junto con las uniones estrechas del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar y su transporte activo, y los vasos iridianos, los cuales son casi totalmente impermeables. El endotelio interno del canal de Schlemm genera invaginaciones que evolucionan hasta formar vacuolas gigantes que se comunican con los espacios intertrabeculares siendo así
cómo se traslada el humor acuoso desde la malla trabecular hasta el interior del canal de Schlemm. Generalmente, estas vacuolas se abren al mismo tiempo en ambos extremos, generando un conducto temporal que permite una conexión directa entre la malla y el canal. De la parte más externa del canal de Schlemm emergen los 25 a 30 canales colectores, que comunican con las venas epiesclerales bien de forma directa (existen un máximo de ocho y se denominan venas acuosas) o bien de forma indirecta a través de los plexos venoso intraescleral y el plexo venoso escleral profundo. Finalmente, las venas epiesclerales drenan en la vena ciliar anterior y de ahí a la vena oftálmica superior. El flujo en el recorrido de la vía convencional/ trabecular dependerá directamente de la presión venosa, de modo que durante modificaciones bruscas de la presión venosa la presión intraocular aumentará con la misma magnitud. Sin embargo, la presión venosa epiescleral aumentada de forma crónica se relaciona con la presión intraocular de una manera poco conocida. El aumento de la presión venosa, cuyo valor normal suele ser entre 8 y 10 mmHg, puede generar un colapso del canal de Schlemm. Una de las características de la malla trabecular es que genera un mecanismo valvular por el cual el flujo es unidireccional. Este mecanismo denominado bomba acuosa se logra mediante un colapso de la malla cuando la presión intraocular es baja, como ocurre durante el pulso ocular (se distiende y se contrae cíclicamente), con el parpadeo y con los movimientos oculares. Por ello, la correcta elasticidad de la malla trabecular y su capacidad de recuperarse adecuadamente tras cada colapso son necesarias para su normal funcionamiento. A corto plazo, la presión intraocular se controla por la modificación del volumen evacuado en cada sístole en función de la presión intraocular generada. A largo plazo, se controla por la remodelación celular de la malla trabecular que, igualmente, finalmente modifica el volumen evacuado en cada sístole. Con la edad, el drenaje del humor acuoso se hace más costoso, al igual que tras traumatismos y cirugías. Además, ciertas circunstancias que alteran estos tejidos, como una trabeculitis, una uveítis anterior, corticoides y la dispersión de pigmento, reducen el flujo de salida. La bomba de flujo del humor acuoso falla en el glaucoma crónico de ángulo abierto debido a la endurecimiento del tejido trabecular y, más especial-
Capítulo 6. Formación del humor acuoso y drenaje vía trabecular
mente, al cambio en la calidad y la cantidad de la matriz extracelular del tejido yuxtacanalicular. Este fenómeno es progresivo y se hace irreversible. Clínicamente, las manifestaciones visibles del fracaso de la bomba son la falta de secreción acuosa pulsátil en las venas acuosas y el reflujo de sangre en el canal de Schlemm. Aunque esto también puede ocurrir en hipotonías oculares. Por otro lado, aunque no se han demostrado claramente influencias hormonales y del sistema nervioso autónomo sobre la malla trabecular, hay estudios que apuntan en ese sentido. Se conoce la existencia de fibras nerviosas mielinizadas que alcanzan el espolón escleral y la malla trabecular, así como la presencia de fibras nerviosas no mielinizadas que inervan que inervan miofibroblastos con capacidad contráctil en el espolón escleral. Otra vía de drenaje es la uveoescleral, también denominada alternativa. En términos generales se acepta que es responsable del 10 al 20% de la evacuación total, aunque en personas jóvenes puede suponer el 50%. En esta vía, el humor acuoso penetra en el espacio supraciliar y supracoroideo a través de la cara anterior del cuerpo ciliar y su músculo. El líquido filtrado es drenado por los vasos coroideos, aunque también puede drenar a través de la esclera intacta o las perforaciones de vasos y nervios existentes en ella. Los análogos de la prostaglandina F2 alfa aumentan su tasa de drenaje. Por unos mecanismos que aun no se conocen, esta vía no está influenciada por la presión intraocular. Cuando se contraen las fibras musculares del cuerpo ciliar, inervadas por fibras nerviosas parasimpáticas, el drenaje del humor acuoso se hace menos costoso. Ello es debido a que las fibras musculares longitudinales del cuerpo ciliar se insertan por delante del espolón escleral y su contracción abre la malla trabecular; la acomodación disminuye la resistencia a la salida del humor acuoso. En consecuencia, cuando hay actividad anticolinérgica (fármacos ciclopléjicos, por ejemplo) aumenta la resistencia a la evacuación, mientras que la actividad colinérgica la disminuye. La desinserción de estas fibras musculares del espolón escleral provoca una separación del cuerpo ciliar, ya que son su principal punto de anclaje. A esta condición se la denomina ciclodiálisis y genera hipotensión importante porque se facilita mucho el drenaje por la vía uveoescleral. Recientemente se ha demostrado una nueva vía uveolinfática responsable de una pequeña parte de la eliminación del humor acuoso mediante los vasos linfáticos del cuerpo ciliar.
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Capítulo 6. Formación del humor acuoso y drenaje vía trabecular
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BLOQUE 2. CIENCIAS BÁSICAS EN CIRUGÍA MICROINCISIONAL
CAPÍTULO 7
VÍAS DE DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO. LA VÍA SUBCONJUNTIVAL Rafael Giménez Gómez, Manuel García Martín
INTRODUCCIÓN El humor acuoso abandona el canal de Schlemm a través de los canales colectores hacia un compleja red de plexos que transportan el humor acuoso por plexos profundos, mediolimbares y perilimbares en el espesor de la esclera, dando lugar a las venas de Ascher o venas acuosas que conectan con las venas epiesclerales. Mientras que se ha considerado que la mayor parte de la resistencia al flujo de humor acuoso reside en la red trabecular y yuxtatrabecular, el sistema distal también participa de dicha resistencia. Existen muchos detalles por conocer de la anatomía y la función de esta vía debido a la variabilidad anatómica entre individuos y los factores que pueden modificarla. El componente dinámico que interviene en la eliminación del humor acuoso desde la parte distal al canal de Schlemm se ha simplificado considerándose la presión venosa epiescleral. Goldmann resumió la PIO resultante en la ecuación que lleva su nombre: P0=(F/C)+Pv
En la cual: P0 es la PIO expresada en mmHg. F es la tasa de formación de humor acuoso expresada en µl/min. C es la facilidad de drenaje del acuoso expresada en (µl/min)/mmHg. Pv es la presión venosa en las venas epiesclerales expresada en mmHg. Por tanto, la presión intraocular es entendida como suma de la presión necesaria para mover el humor acuoso a través de la resistencia del trabeculum y de la resistencia de las venas epiesclerales. El cálculo de la presión venosa epiescleral (PVE) es importante para conocer otras variables de esa ecuación, lo que tiene implicaciones en el desarrollo de algunas
técnicas quirúrgicas novedosas como la cirugía mínimamente invasiva del glaucoma. Existen nuevos hallazgos que alteran esta ecuación, como son los factores que modifican la dinámica de los canales colectores, el movimiento pulsátil en las venas acuosas o el papel controvertido de los linfáticos en el drenaje acuoso.
DRENAJE SUBCONJUNTIVAL DEL HUMOR ACUOSO Porción proximal. Canales Colectores Mientras que la pared interna del trabeculum es una compleja estructura, la pared externa del trabeculum está recubierta por células planas donde se abren las comunicaciones con los canales colectores. Previos estudios han demostrado la existencia de canales colectores en un número de 24 a 31 a lo largo del canal de Schlemm (1,2). Según un estudio reciente (3), algunos canales colectores podrían estar inactivos cuando la presión es baja debido a que existen unos flaps u ondulaciones de la pared externa que ocluyen temporalmente el canal colector. Cuando la presión aumenta, esos flaps u ondulaciones se retraen, abriendo canales colectores adicionales. Este mismo estudio sugiere que en el glaucoma podría existir un descenso del área del canal de Schlemm y un incremento de oclusiones de los canales colectores. En estudios sobre ojos de oveja y primates se ha encontrado que existe un flujo segmentario en el canal de Schlemm, zonas con distinto nivel de flujo a lo largo de su recorrido, y que zonas de alto flujo de humor acuoso se concentran alrededor de algunos segmentos y canales colectores (4,5). Mediante angiografía del acuoso en ojos humano, se ha confir-
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Capítulo 7. Vías de drenaje del humor acuoso. La vía subconjuntival
mado la segmentación del canal de Schlemm y la del sistema distal sin que se haya encontrado correlación entre las zonas con mayor circulación proximal y distal (6). Todas estas evidencias implicarían que el flujo de acuoso puede ser dependiente de las estructuras distales y que el flujo puede ser modificado por los canales colectores alterando la distribución de presiones en el canal de Schlemm. La segmentación del flujo puede ser clínicamente relevante en la cirugía MIGS. Los estudios sobre los bypass trabeculares (i Stent) parecen confirmar estos hallazgos. Por una parte la necesidad de combinar varios implantes corroboraría el flujo segmentario (7). Por otra parte, el flujo se incrementa con los bypass trabeculares entre un 13% y un 26% y su efectividad parece depender de la resistencia entre canal de Schlemm y los canales colectores (8). Por último, otro estudio encuentra que asociar la dilatación del canal de Schlemm y los canales colectores al bypass trabecular conseguiría un descenso de la presión intraocular entre 3 y 6 mmHg (9). El desarrollo de futuras herramientas in vivo como la angiografía del acuoso podría estudiar los sectores con una mejor capacidad de drenaje, así como me jorar el conocimiento del estado de la superficie ocular, los vasos límbicos y las venas epiesclerales con la finalidad de valorar la localización de los implantes de la cirugía microincisional del glaucoma(6).
Venas acuosas y venas epiesclerales El humor acuoso atraviesa los canales colectores hacia las venas acuosas (fig. 1). La demostración de la existencia de estas venas acuosas por observación directa aportó la evidencia de que existía un flujo de humor acuoso. Los primeros estudios son de Ascher (10) en 1942 que describe las venas acuosas o venas de Ascher. Estas venas se originan en la mitad de los casos desde la zona profunda del limbo, la otra mitad desde arcadas limbares y desde venas emisarias esclerales posteriores. Las venas acuosas antes de penetrar en las venas epiesclerales recorren un trayecto de milímetros y como máximo un centímetro (10-13). Pueden ser visibles 4 o 5 en un ojo, como máximo 6, lo más común es que puedan verse 2 o 3. Las venas acuosas no están distribuidas simétricamente en el limbo, siendo el cuadrante nasal inferior donde más frecuentemente se visualizan, seguido del cuadrante temporal inferior (14). La apariencia histológica es similar a las venas conjuntivales y epiesclerales. Los diámetros de las venas acuosas van de 20 a 100 micras (14-16). En las venas acuosas suele ser observable la existencia de flujo acuoso y la mezcla con sangre (fig. 2), Goldman lo encontró en un 75% de los ojos (15). Cerca de su origen reciben sangre desde pequeñas venas emisarias epiesclerales y posteriormente van a
Fig. 1: Esquema de la organización del drenaje subconjuntival.
Capítulo 7. Vías de drenaje del humor acuoso. La vía subconjuntival
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toria. La sístole cardiaca genera un pequeño aumento de volumen en la coroides y una pulsación coroidea (19), lo que conlleva cambios transitorios de presión intraocular de hasta 3 mmHg (20). Otro mecanismo implicado sería el parpadeo por un aumento transitorio de presión sobre la superficie del globo ocular que genera aumentos transitorios de presión intraocular (20). La mezcla de acuoso y sangre depende del pulso de descarga de humor acuoso, cuanto más aumentado en amplitud, más distal será la mezcla. Si el pulso acuoso está aumentado, por ejemplo por cambios diurnos de la presión intraocular o por un test de sobrecarga hídrica, la mezcla de sangre y acuoso ocurrirá más distal del origen de la vena acuosa. En pacientes con glaucoma se ha demostrado una pérdida o debilitamiento del pulso acuoso y un fenómeno de reflujo sanguíneo en el interior de las venas acuosas. Estos hallazgos serían la manifestación de la anormalidad del sistema de flujo acuoso en el glaucoma (13). El pulso de las venas acuosas podría ser modificado por tres clases de medicación, los mióticos (10-12,14,21-24), los adrenérgicos (11-14,25,26) y las prostaglandinas (27,28). Fig. 2: Vena acuosa en la conjuntiva de un sujeto normal, se observa flujo de humor acuoso y mezcla con sangre.
desembocar a las venas epiesclerales. Existen zonas transicionales que reciben el nombre de venas mixtas ya que contienen acuoso y sangre en proporciones variables. Cuando una vena acuosa desagua en una vena epiescleral se observa un fenómeno de laminación o estratificación creando una clara columna transparente junto a otra de sangre. Ello es visible a lo largo del recorrido de una vena epiescleral. Ha sido explicado por la diferencia de tensión superficial, gravedad específica y viscosidad entre la sangre y el humor acuoso. Puede tener aspecto trilaminar, con una columna central de acuoso y dos laterales de sangre cuando una vena acuosa se vacía en la unión de dos venas epiesclerales (13). Se ha demostrado la existencia de un pulso de humor acuoso en las venas acuosas (13,17,18). El origen de dicho pulso parece residir más en el canal de Schlemm que en las venas epiesclerales. El pulso de humor acuoso posee las características de un pulso arterial. Se mueve distalmente desde las venas acuosas y más rápidamente que la columna sanguínea de las venas epiesclerales produciendo un desplazamiento de la columna sanguínea epiescleral. Las causas de este pulso en las venas acuosas han sido relacionadas con aumento de la presión transi-
MEDIDA DE LA PRESION VENOSA EPIESCLERAL (PVE) Como se ha mencionado en la introducción de este capítulo, no conocemos todos los factores que afectan le drenaje del humor acuoso distal al canal de Schlemm. El cálculo de la presión venosa epiescleral permite deducir otras variables de la ecuación de Goldman. Ahora bien, pequeños errores en el cálculo de la presión venosa epiescleral puede producir grandes errores en el cálculo de otras variables. Por ello se han creado distintas técnicas para la medida de la presión venosa epiescleral. Existen medidas invasivas de la presión venosa epiescleral, que son más fiables pero no pueden ser usadas en humanos y disponemos de medidas no invasivas que pueden presentar más sesgos.
Medidas Invasivas de la presión venosa epiescleral Los métodos invasivos pueden ser directos mediante la canulación de las venas epiesclerales o indirectos a través de la medida de la presión en la cámara anterior.
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Capítulo 7. Vías de drenaje del humor acuoso. La vía subconjuntival
bre una vena epiescleral y se aumenta la presión en la cámara hasta que la vena se colapsa. Entonces se asume que la presión en la cámara es igual a la presión de la vena. El problema fundamental de este método es que el punto de colapso es estimado por observación directa y por tanto es subjetivo. Puede dar lugar a importantes variaciones de la medida de la presión venosa epiescleral. Se han utilizado distintos tipos de membrana (3538) y es el único método de medida que tiene un dispositivo disponible comercialmente (Episcleral venonanometer model EV-310, EyeTech Ltd, Morton Grove, IL) (fig. 3). Desde 2008 su uso no está disponible en humanos. Otros métodos no invasivos Fig. 3: Venanómetro (modelo EV-310. Eyectech LTD, Morton Grove ,IL.).
La canulación directa se realiza mediante una cánula colocada en una vena epiescleral. Pueden usarse dos procedimientos, una cánula de plástico que ocluye totalmente el vaso (29-31) o una cánula de cristal de un diámetro mucho menor que apenas altera el flujo en el vaso aunque son de más difícil manipulación (32,33). Las medidas de la presión venosa epiescleral obtenidas con estos métodos han sido desde 10,1 ± 2,5 mmHg a 12,3 ± 1,1 mmHg. Debido a que la canulación en ojos de pequeños animales es dificultosa, se ha desarrollado otro método indirecto. Se reduce la presión en la cámara anterior hasta que se produce reflujo desde el canal de Schlemm, en ese momento se asume que la presión a la que se produce reflujo es igual a la presión venosa epiescleral. Con este método se ha estimado que la PVE es de 9,6 ± 1,3 mmHg (34).
Medidas no invasivas de la presión venosa epiescleral Los métodos no invasivos se basan en el colapso de una vena epiescleral en un punto de presión determinado. Técnica de la cámara de presión Este método utiliza una membrana conectada a una cámara de presión. La membrana se aplica so-
Todos ellos utilizan la compresión de una vena epiescleral. El método de balance de torsión (37), que usa un instrumento similar al tonómetro de Goldman fue mejorado mediante el uso de una palanca para ajustar su posición, añadiendo un transductor de fuerza desplazamiento y obteniendo medidas automáticas (39). También se ha desarrollado un método que usaba un chorro de aire para comprimir las venas epiesclerales (40). Ninguno de estos métodos ha conseguido desplazar al método de cámara de presión. Venonanometría computerizada Recientemente se ha desarrollado un método de medida de la presión venosa epiescleral que intenta resolver las limitaciones de los anteriores (41). El método se basa en la cámara de presión. Mediante una cámara de video de alta definición se observan las venas epiesclerales y su compresión, un software se encarga de controlar la presión en la cámara que aumenta linealmente y existe un transductor de dicha presión. Se obtienen así imágenes de la compresión y una gráfica del perfil de brillo a través de la vena que va modificándose según la compresión. Estos métodos usados en diversos estudios presentan dos limitaciones fundamentales: la dificultad de encontrar el punto exacto de colapso vascular y el amplio rango de presión venosa epiescleral entre sujetos. Así se ha estimado que el verdadero punto de medida sería realmente un punto cercano a la oclusión, antes de que ocurra totalmente. Según diversos estudios, la presión venosa epiescleral varía de 7,6 mmHg a 4 mmHg, y aunque es un tema
Capítulo 7. Vías de drenaje del humor acuoso. La vía subconjuntival
controvertido, podría variar a lo largo de la edad. Es controvertido asimismo el papel en el glaucoma, encontrándose cifras más bajas de PVE en hipertensos oculares que en glaucoma, cifras similares en glaucomas y en pacientes sin glaucoma, pero cifras más altas en glaucomas de ángulo abierto que en glaucomas normotensionales.
LOS LINFATICOS CONJUNTIVALES El sistema linfático es un importante componente de la circulación, interviene en la regulación del líquido extracelular y el drenaje de grandes moléculas, actúa en la absorción de lípidos, en la función inmune y la aparición de metástasis. Los vasos linfáticos oculares fueron ya descritos en el siglo XIX por Arnold (1847) y Teichman (1861) (41), posteriormente en 1948 Busacca (42) identificó anastomosis linfáticas cercanas a los músculos extraoculares. Pero hasta hace poco tiempo se discutía su existencia y función en el ojo. La aparición de marcadores linfáticos ha mejorado el conocimiento de este sistema del que aún no se ha establecido como interviene en el drenaje de humor acuoso. El tejido ocular con mayor cantidad de vasos linfáticos es la conjuntiva. Existen vasos linfáticos en otros tejidos oculares: se han hallado marcadores de vasos linfáticos en el canal de Schlemm y también se ha demostrado la linfangiogénesis corneal desde vasos linfáticos del limbo. Este proceso de linfangiogénesis se ha puesto de manifiesto en ensayos que generan agresiones corneales mediante el uso de microbolsillos con factores de crecimiento linfático o suturas (43). Recientes avances han detectado varios marcadores como la podoplanina y un receptor endotelial y linfático (LYVE-1) cuya presencia se ha demostrado en el ojo y su papel en el transporte de líquido extracelular y proteínas desde la cámara anterior (44). Se han observado canales linfáticos en el cuerpo ciliar usando inmunofluorescencia con anticuerpo D2-40 para podoplanina. Se ha considerado la existencia de una vía uveo-linfática (44). Algunos componentes de la vía tradicional también expresan marcadores linfáticos. El canal de Schlemm expresa algunas moléculas como Prox1 y VEGFR3, pero no podoplanina (45,46). En experimentos con ratones con delección de ligandos de angiopoyetina 1 y 2 o TIE 2 demuestran alteraciones de la formación del canal de Schlemm y desarrollo de glaucoma. Cambios en la expresión de PROX 1
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podrían estar en relación con la función del canal de Schlemm. En modelos animales donde se limita el flujo de acuoso también se reduce la expresión de PROX1, considerándose un marcador de la integridad y función del canal de Schlemm (46) El VEGF C podría estimular la proliferación de células endoteliales del canal de Schlemm reduciendo la presión ocular (47). Según estudios con antígenos marcados e inyectados en la cámara anterior de ojos de ratones, estos antígenos podrían llegar a los órganos linfáticos por varias vías: la primera por medio de los linfáticos conjuntivales como lo demuestra la llegada a ganglios ipsilaterales de la cabeza y cuello, la segunda desde la lágrima por paso a través de la córnea y la tercera usando la circulación venosa (48). El drenaje linfático de la conjuntiva se realiza hacia el ganglio preauricular y el submandibular (49,50). El mecanismo exacto por el que el líquido intersticial pasa a los linfáticos no es del todo conocido. Los vasos iniciales están unidos al tejido circundante mediante filamentos de anclaje y en los vasos precolectores linfáticos existen estructuras similares a válvulas que evitan el paso retrógrado de la linfa y también se ha evidenciado músculos especializados (51). Las unidades linfáticas con paredes musculares están separadas por esas válvulas, se llaman linfangionas y ello permite que la linfa se mueva centrípetamente (52). La contribución total al drenaje de humor acuoso es desconocida. Se ha estudiado en ovejas mediante la inyección de albúmina sérica bovina marcada con Iodo 125, midiendo la radiación a las 3 y 5 horas en el ducto linfático torácico y en plasma. El porcenta je de trazador recogido fue de 1,64% a las 3 horas y aumentando hasta el 6,4% a las 5 horas (53). El porcentaje con el que el sistema linfático colabora con el drenaje de humor acuoso es desconocido. Esta participación podría ser modulada por la respuesta de los vasos linfáticos a distintos fármacos. Se ha demostrado que las prostaglandinas pueden aumentar el flujo de acuoso a través del drenaje linfático (54). La existencia del sistema linfático podría tener implicaciones en el éxito de la cirugía del glaucoma. En pacientes intervenidos con glaucoma mediante trabeculectomía y Mitomicina C se ha observado una densidad menor de vasos linfáticos conjuntivales que en sujetos normales. Al estudiar el tejido que rodea las ampollas resultantes de cirugía con Mitomicina C se demostraba una menor existencia del marcador LYVE 1. El descenso era mayor para los linfáticos que para los vasos sanguíneos y la pérdida era más acusada en el tejido de la propia ampolla que en el
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Capítulo 7. Vías de drenaje del humor acuoso. La vía subconjuntival
área que la rodeaba (55). La existencia de un sistema linfático íntegro se ha realcionado con el éxito de la cirugía de glaucoma cuando la fístula es permeable. El uso de mitomicina C o la cauterización excesiva podría producir daño de esos linfáticos (49). Hay un creciente interés en conocer la anatomía y la función de los linfáticos en el ojo, a la vez que se está avanzando en describir la contribución a la dinámica del humor acuoso. Ello implica desde la existencia de un posible flujo uveolinfático a una participación importante del flujo acuoso conjuntival. Los resultados de la cirugía también podrían depender de estos linfáticos, a la vez que podrían ser modulados por distintos fármacos y factores de crecimiento. El conocimiento de la distribución y el funcionamiento de los linfáticos oculares aportaría ventajas al desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva en el glaucoma.
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BLOQUE 2. CIENCIAS BÁSICAS EN CIRUGÍA MICROINCISIONAL
CAPÍTULO 8
ANATOMÍA DE LA VÍA ÚVEO-ESCLERAL Jorge Vila Arteaga, Emilio Vila Mascarell, Amelia Robles Sánchez
El espacio supracoroideo, espacio virtual, no tiene ninguna significación clínica en condiciones normales. Es un espacio potencial con un espesor de 30 milimicras, volumen de fluido de 10 micras. Está limitado por la esclerótica, la coroides y el cuerpo ciliar, el espolón escleral y en la parte posterior, el nervio óptico (fig. 1). Es una capa delgada, formada por el tejido conectivo, con la diferencia de que a medida que es más posterior, más profundo, tiene una mayor cantidad de melanocitos. En su interior se encuentran (1): * Capas pigmentadas procedentes de la coroides y esclera. * Cuerdas fibrosas entrecruzadas. * Laminillas, no vasculares, de tejido conectivo que discurren en todas direcciones, contienen fibras elásticas y células pigmentadas rodeadas por células endoteliales, formando un laberinto de espacios conectados entre sí. En 1892 Rochon-Duvigneaud (2) decía que en la zona ciliar la lámina fusca tiene unas
Fig. 1: Límites de la vía úveo-escleral. a: Cuerpo ciliar; b: Retina; c: Coroides; d: esclera; e: espacio supraciliar; f: es pacio supracoroideo (Ilustración: Pedro de los Ángeles).
laminillas extremadamente tenues y separadas. Situadas sobre muchos planos oblicuos delante y detrás en relación a la superficie escleral y coroidea, por lo cual lo considera como una «cavidad serosa». También es la idea de Schwalbe que lo considera como espacios linfáticos porque las laminillas tendrían en cada cara, una capa de células endoteliales llamado el «espacio linfático supracoroideo de Schwalbe». Compuesta por tejido conjuntivo laxo, melanocitos, células no pigmentadas y fibras musculares lisas, que son el final del fascículo longitudinal del músculo ciliar. Las laminillas disminuyen desde el polo posterior al anterior, por ello son escasas en la región del cuerpo ciliar. Las más anteriores alcanzan el espacio supracoroideo, inmediatamente detrás del espolón escleral que parece completamente vacío. Estas laminillas estarían unidas, entre ellas, por pilares membranosos formando orificios comunicando todos los espacios. Por lo cual el acuoso que pasa por el espacio supracoroideo puede evacuarse por la coroides y por la esclera. Sin embargo Schwalbe mantiene que solo una cara de las laminillas están recubiertas por endotelio, orientados hacia la esclerótica, la otra cara estaría tapizada por tejido conectivo mirando a la zona vascular coroidea. Por ello el humor acuoso se evacuaría mejor imbibiendo la esclera que por la coroides. Este espacio virtual es atravesado de atrás adelante por las dos arterias ciliares largas posteriores, procedentes de la oftálmica, que caminan por el mismo para formar, junto con las ciliares anteriores, el círculo arterial mayor del iris. Se acompañan de los dos nervios ciliares largos, nacidos del nasal, que, tras penetrar por el polo posterior del globo, discurren, también, en el mismo sentido hasta llegar al cuerpo ciliar (fig. 2). La unión entre la esclera y la coroides es muy débil, excepto en 3 puntos donde la coroides se inserta
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Fig. 2: Polo posterior externo del globo. 1: Arterias ciliares largas posteriores; 2: Venas y arterias ciliares cortas posteriores.; 3: Venas vorticosas superiores; 4: Venas vorticosas inferiores (Ilustración: Pedro de los Ángeles).
de forma potente: a) alrededor del nervio óptico, en el lugar donde los vasos ciliares posteriores perforan la esclera; b) en la salida de las venas vorticosas y c) en el espolón escleral, que está fuertemente unido al cuerpo ciliar. En las estructuras anatómicas (fig. 3) destacan tres dedos de guante. El más anterior es el límite del limbo, inicio de la membrana de Bowman (primer dedo de guante); el dedo de guante intermedio, es el sep-
Fig. 3: Estructuras anatómicas. 1: Conjuntiva límbica formada por: a: Epiesclera; b: Cápsula de Tenon; c: Conjuntiva; 2: Inserción de la conjuntiva: inicio membrana de Bowman (dedo de guante anterior) 3: Plexo vascular intraescleral superficial; 4: Plexo vascular intraescleral profundo; 5: Es polón (trder dedo de guante); 6: Músculo ciliar longitudinal; 7: Canal de Schlemm; 8-9:Trabeculum; 10: Descemet, línea de Schwalbe (Dedo de guante intermedio); 11: Músculo ciliar; 12: Raíz de iris; 13: Vía úveo-escleral; d: crestas irídeas; e: músculo ciliar; f: espolón escleral; g) trabeculum; h: Línea de Schwalbe; i: cámara anterior (Ilustración: Pedro de los Ángeles).
Capítulo 8. Anatomía de la vía úveo-escleral
Fig. 4: Fibras trabeculares (Ilustración: Pedro de los Ángeles).
tum escleral con la línea de Schwalbe. En el tercer dedo de guante, el más pequeño, el espolón escleral, es donde se inserta la porción longitudinal del músculo ciliar y fibras del trabeculum. El trabeculum (fig. 4) de forma de triángulo isósceles, cuyo vértice se sitúa en la línea de Schwalbe, está formado por tres tipos de fibras: A) Fibras que se sitúan entre las dos orillas del canal de filtración, desde el septum escleral hasta el espolón que separadas del canal de Schlemm por un tejido poroso. Estas fibras forman una lámina sobre la cara anterior del músculo ciliar «lámina conjuntivo trabecular de Busacca» que se continúan entre las fibras del múculo ciliar. Es el tejido conectivo yuxtacanalicular o trabeculum cribiforme. Es en esta zona donde se sitúa la resistencia a la evacuación. B) Fibras que vienen del músculo ciliar longitudinal que proviene del tendón de inserción del músculo que pasan cerca del espolón y se insertan en la línea de Schwalbe. Es el trabeculum escleral. C) Fibras que nacen a distinto nivel desde la línea de Schwalbe hasta el espolón y terminan en la raíz de iris y crestas iridianas. Es el trabeculum uveal. El espolón escleral es una protuberancia del tejido escleral, que se sitúa detrás del trabeculum, entre el tendón del músculo ciliar y el canal de Schlemm. En él se inserta la parte longitudinal del músculo ciliar y de las fibras del trabeculum. Está compuesto por un conjunto de fibras esclerales circulares que por detrás llegan casi hasta la pars plana. Es un punto de referencia ya que su aspecto es igual en todos los ojos. La integridad de la cámara anterior y de la tensión ocular, se mantiene por esta banda de 360°, localizada en el origen del músculo longitudinal del cuerpo ciliar, que actúa como barrera del humor acuoso. Si se desinserta el espolón se produce la libre circulación del humor acuoso hacia el espacio supracoroideo.
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Capítulo 8. Anatomía de la vía úveo-escleral
En esto se basó Heine para desarrollar la ciclodiálisis. Es procedimiento quirúrgico que consiste en la separación del cuerpo ciliar del espolón escleral, consiguiendo una comunicación entre la cámara anterior y el espacio supraciliar. Con ello se mejora la vía de drenaje úveo-escleral. El cuerpo ciliar (fig. 5) forma la parte más anterior de la vía úveo-escleral, el espacio supracilar. Está formado por los procesos ciliares (d) y por el músculo ciliar (c). Tiene forma de triángulo isósceles cuyo vértice se prolonga con la coroides a nivel de la ora serrata. El músculo ciliar es una banda semitransparente de fibras musculares lisas. Es la parte variable del ángulo. Se extiende desde el espolón a la línea de cresta iridianas, en contacto con el acuoso, cubierto, por una lámina que contiene en su espesor el trabeculum ciliar, es la llamada lámina trabéculo-con juntival de Busacca que continúa hacia atrás, con el tejido de la raíz del iris y del ciliar. Se interpone entre la cámara anterior y el músculo ciliar. No supone una barrera que separe el acuoso del músculo ciliar, de tal manera, que el humor acuoso baña el músculo y lo riega, llegando al espacio supraciliar y supracoroideo. Por lo tanto la permeabilidad del músculo influye, de manera importante, en el paso de sustancias a estos espacios. El músculo ciliar rela jado (atropina) puede evacuar mas del 50% y puede ser bloqueado totalmente si el músculo está contraído (pilocarpina). Se considera al músculo ciliar como un cuádriceps (fig. 6): a) con un tendón común, a la altura del espolón, del que parten 3 porciones: b) porción longitudinal, fibras longitudinales o meridionales periféricas (músculo de Brücke); c-c’) porción oblicua, fibras reticulares o radiales (músculo de Reeken), d) fibras anteriores irídeas. En el globo ocular existe sistema linfático al desarrollarse marcadores endoteliales específicos para estos vasos (3,4). Están relacionados con la absorción para la limpieza del humor acuoso. Las prostaglandinas parecen ser especialmente importantes en la regulación de la contractilidad de los linfáticos. Se puede sospechar la influencia de las prostaglandinas en la evacuación del acuoso por vía linfática. El papel de los linfáticos en el drenaje del acuoso representa un avance en el tratamiento del glaucoma. La identificación de este sistema circulatorio dentro del ojo, puede marcar unas nuevas perspicacias manipulando la dinámica del humor acuoso para disminuir la presión intraocular (5). Los vasos linfáticos se sitúan principalmente en el músculo ciliar.
Fig. 5: Cuerpo ciliar. a: córnea; b: esclera; c: músculo ciliar; d: procesos ciliares; e: canal de Schlemm; f: línea de Schwalbe; g: espolón escleral; j: espacio supracoroideo (Ilustración: Pedro de los Ángeles).
FISIOLOGÍA-ANATOMÍA DE LA VÍA ÚVEO ESCLERAL El humor acuoso, fluido transparente, nutre las estructuras internas de la cámara anterior y posterior. Es segregado por los procesos ciliares del cuerpo ciliar, cubiertos por una capa de células epiteliales no pigmentadas, lugar de secreción, y una capa pigmentada, mas externa, que termina en el epitelio pigmentado de la retina. La secreción se realiza al llegar el plasma por el plexo vascular filtrándose por los capilares a la cámara posterior. El liquido segregado oscila entre 1,4-4,3 (2 a 2,5) microlitros /min. a una velocidad de renovación del 1%/min. con un recambio total entre 90 y 100 minutos. En la cámara anterior se acumulan alrededor de 250 microL y en la cámara posterior 50 microL. Esta secreción esta influenciada por diversos factores. Unos propios del individuo, SNC o el autónomo, vascular, metabólicos, hormonales, hormonales, la edad (6), el ritmo circadiano, influencia de la tensión ocu-
Fig. 6: Músculo ciliar. a: tendón; b: parte longitudinal; c: parte circular: d: parte irídea (Ilustración: Pedro de los Ángeles).
64 lar…. (7) entre otros y factores externos, los fármacos sistémicos o locales. Los valores de salida por la vía úveo-escleral varían en cada especie. Esta vía evacuaba el 5-15% en el ojo normal (8). Estudios más recientes han calculado que evacua del 35-60% del total del flujo acuoso (8-14), mejora con la aplicación tópica de prostaglandinas, reacciones inflamatorias, traumas y técnicas quirúrgicas. El tejido conectivo del músculo ciliar aumenta con la edad. Por ello pasa por la vía úveo-escleral menor cantidad de acuoso. Con la edad disminuye el acuoso, entre el 15-35%. También disminuye durante el sueño, por la noche, en la hipoxia y la hipotermia, en la inflamación subclínica… (15-16). En el glaucoma no tratado la formación de acuoso aumenta por la noche. La alteración del equilibrio entre la secreción, drenaje y la presión venosa epiescleral conlleva a una hipertensión o una hipotonía. Para esto último la secreción del acuoso debe disminuir en un 10% de su producción normal (2,5 mictrolitos/min.) (17).
DRENAJE DEL HUMOR ACUOSO Una vez en cámara posterior pasa a la cámara anterior y de allí drena por tres puntos: A) Malla trabecular o convencional y el canal de Schlemm, drena el 80 al 90%, a las venas epiesclerales y a la circulación general. Es dependiente de las variaciones de la presión ocular, siendo las zonas más resistentes a la salida del acuoso el tejido yuxtacanalicular y el endotelio del conducto de Schlemm (18). B) La vía úveo-escleral, no convencional, secundaria o alternativa, evacua entre el 12% y 54% (6,19). Recambia el humor acuoso por los espacios trabeculares, sobre todo por las fibras del músculo ciliar o de Brukke al espacio supracoroideo y por la esclera, a los canales colectores. Es la ubicación del efecto de los derivados de las prostaglandinas y de algunos fármacos de acción mixta alfa-2. El humor acuoso sale por la esclera a través de los espacios perivasculares, por los canales que son venas que comunican con el plexo venoso intraescleral y por los poros esclerales. La conductividad hidráulica de la esclera es suficiente para dirigir la cantidad de fluido para salir del ojo por la vía úveoescleral. No está influenciada por la presión, es una vía de presión independiente, diferenciándola de la vía trabecular que es una vía que depende de la presión. C) Por los espacios del trabeculun uveal a los vasos de la raíz de iris y cuerpo ciliar , otras cantidades menores.
Capítulo 8. Anatomía de la vía úveo-escleral
Para conocer la cantidad de acuoso que drena el espacio supracoroideo se han realizado con métodos indirectos. La salida del acuoso disminuye durante la noche en investigaciones por tonografía, no han confirmado estos resultados por fluorofotometría (6). No se ha confirmado que en los pacientes con glaucoma, el flujo esté reducido, aunque sí disminuye la salida por el espacio supracoroideo con la edad, por el aumento de tejido conectivo en el músculo ciliar (20). En la vía trabecular existe una autorregulación entre la producción de HA y la facilidad de salida. En la vía supracoroidea hay correlación entre la producción de acuoso y su drenaje en ojos sanos, pero no ocurre en ojos con hipertensión ocular. Este espacio, que se mantiene unido entre la esclera y cuerpo ciliar y coroides por la presión hidrostática y osmótica (21-23). Se ha medido la presión hidrostática en el espacio supracoroideo (24). La presión hidrostática es 2 mmHg menor que en la cámara anterior. La presión diferencial no era dependiente de la tensión ocular. En ojos con tensión ocular normal, existe una caída de presión hidrostática de cámara anterior al espacio supracoroideo de –0,8+/–0,5 en la zona anterior, que aumenta en el nervio óptico a –3,7+/–0,4 mmHg. Con tensiones oculares elevadas, el gradiente de presión negativa aumenta más (25). Si la presión del ojo es de 60 mmHg la presión diferencial cambia tan sólo 6 mmHg. Bajo condiciones normales el drenaje por la vía úveo-escleral es suficiente para regular el acumulo de fluido. En situaciones patológicas, se interrumpe éste balance, esta presión se altera produciéndose un drenaje del humor acuoso dentro del espacio supracoroideo, apareciendo grandes o multilobulados desprendimientos de coroides combinados con hipotonía (26) o bien desprendimientos de coroides subclínicos periféricos que afectan al cuerpo ciliar. Si la inflamación es elevada, disminuye la secreción y la salida por las dos vías. Si la inflamación es baja, como ocurre con las prostaglandinas, se facilita el paso del acuoso por las fibras musculares para su evacuación. Por ello estos fármacos, al producir un bajo nivel de inflamación, pueden reducir la T.O (22).
LA TENSIÓN OCULAR Y LA VÍA ÚVEO-ESCLERAL Tres zonas actúan sobre la salida del acuoso: a) La porción uveal anterior que contiene las fibras longitudinales del músculo ciliar, donde se
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Capítulo 8. Anatomía de la vía úveo-escleral
encuentra la resistencia a la salida del acuoso. Una vez en el espacio supracoroideo desaparece la resistencia. b) La porción escleral evacúa el acuoso hacia la órbita por los espacios nerviosos, perivasculares, que son venas que comunican con el plexo venoso intraescleral y por la imbibición, canales y poros de la esclera. La conductividad hidráulica de la esclera es suficiente para dirigir la cantidad de fluido para salir del ojo por la vía úveoescleral. c) La porción uveal posterior, la coroides, absorbe parte del acuoso por una zona muy vascularizada; aunque se puede sospechar que la cara anterior de la coroides sea impermeable al acuoso. La salida del acuoso por la vía úveo-escleral es independiente de la presión ocular, pero presión dependiente después de ciclodiálisis. Por lo que la implantación de un mecanismo de drenaje puede convertir esta vía en dependiente. La diferencia de presión entre el espacio supracoroideo a nivel de espacio supraciliar, es de –0,8+/–0,5 mmHg, que a medida que se aproxima al nervio óptico aumenta hasta –3,7+/–0,4 mmHg (27). Pero esta presión negativa, puede ser perjudicial, por facilitar la adherencia de la coroides a la esclera como medio fisiológico de restablecer el mecanismo normal.
INFLUENCIA DE LOS FÁRMACOS EN LA VÍA ÚVEO-ESCLERAL Los primeros fármacos que se descubrió su influencia en la vía úveo-escleral fueron la pilocarpina y la atropina (23,24) que actúan sobre el músculo ciliar. Con la atropina (ciclolplégicos), la relajación de la acomodación abre el ángulo, cierra el trabeculum y abre los espacios interfibrilares, por lo que al relajar el músculo aumenta la salida por la vía no convencional y lo disminuye por la trabecular. La pilocarpina (mióticos) contrae las fibras del músculo, produce una constricción pupilar, abre las malla trabecular y cierra los espacios intramusculares, por lo que disminuye la salida del acuoso por la vía úveo-escleral y lo aumenta en la trabecular, aumentando el tono del músculo ciliar. La pilocarpina en el hombre no tiene un efecto negativo en esta vía y se puede combinar con las prostaglandinas (28-29). La epinefrina aumenta el flujo, relajando el músculo ciliar (30). Apraclonidina y brimonidina no tienen resultados definitivos (30). Los antagonistas alfa 2, que producen una disminución el acuoso y un aumento de la salida úveo-escleral. Las prostaglandinas relajan el músculo ciliar para aumentar el flujo úveoecleral, y un menor efecto por la vía trabecular.
TABLA 1 MECANISMO DE ACCIÓN DE LA ATROPINA Y PILOCARPINA EN LA REGULACIÓN DE LA T.O. Músculo ciliar en reposo (atropina) Músculo ciliar contraido (pilocarpina) Zona del ojo Longitudinal Oblicua (acomodación) Músculo ciliar Se desplaza hacia atrás. Se desplaza hacia adelante y adentro. Se hace más grueso. Se hace más delgado. Llega a la parte inicial del canal Se acerca al iris. Llega hasta la parte media del canal. Procesos ciliares Se desplazan hacia atrás Se desplaza hacia adelante. Se hacen más delgados Aumentan de tamaño. Más gruesos Ángulo Aumenta Disminuye Raíz de iris Se desplaza hacia atrás Se desplaza hacia fuera y adentro. Cierra trabeculum Trabeculum Se cierra Se abre Espolón Se desplaza hacia adelante Se desplaza hacia atrás. Cuerpo ciliar Se desplaza hacia atrás. Se desplaza hacia adelante y adentro. La banda se hace más grande La banda se hace más pequeña Drenaje del Humor Acuoso Abre los espacio interfibrilares Abre los espacios intertrabeculares Fibras zonulares Relajadas Tensas Cristalino Más posterior Más anterior Vía que activa Úveo-escleral Trabecular
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Capítulo 8. Anatomía de la vía úveo-escleral
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BLOQUE 2. CIENCIAS BÁSICAS EN CIRUGÍA MICROINCISIONAL
CAPÍTULO 9
UTILIZACIÓN DE ANTIMITÓTICOS EN CIRUGÍA MICROINVASIVA DE GLAUCOMA David Antolín García, María Capote Díez, Lucía Gutiérrez Martín
El término cirugía microinvasiva de glaucoma, conocido por su acrónimo anglosajón MIGS (MicroInvasive Glaucoma Surgery) hace referencia a un conjunto de técnicas que comparten cinco características: – Abordaje microincisional ab interno. – Mínimo traumatismo sobre la zona intervenida. – Eficacia, al menos modesta. – Perfil de seguridad extremadamente alto. – Recuperación rápida, con mínimo impacto sobre la calidad de vida y actividades del paciente. La definición actual de MIGS incluye tres categorías anatómicas según el la diana anatómica de su actividad: mecanismos trabeculares, que actúan sobre el canal de Schlemm; uveoesclerales, que intentan producir una vía de filtración entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo, y mecanismos subcon juntivales, que pretenden crear una vía alternativa de drenaje para el humor acuoso (1). El sentido del advenimiento de la cirugía microinvasiva de glaucoma ha consistido en rellenar la brecha entre la falta de efectividad de la que adolece el tratamiento conservador del glaucoma (farmacológico y mediante el uso de láseres) por un lado, y la mayor efectividad al coste de un mayor número de complicaciones que reviste la cirugía tradicional el glaucoma (trabeculectomía e implante de dispositivos de drenaje de glaucoma). Las técnicas de MIGS encuentran su punto fuerte en los parámetros de seguridad frente a los de eficacia. Samuelson, citando los estudios de Geddes et al acerca del estudio «Tube versus trabeculectomy» cifra la frecuencia de reintervenciones debidas a complicaciones al año, tres y cinco después de las intervenciones en un 5%, 9% y 18% respectivamente para la trabeculectomía y 7%, 14% y 22% para la cirugía de implante valvular (2). La regulación de la cicatrización del lecho quirúrgico en la cirugía del glaucoma es un proceso
complejo que involucra a diferentes factores de crecimiento, citoquinas y proteasas, jugando el TGF-ß y CTGF un papel central. El balance ideal de factores de crecimiento proporcionaría ampollas sanas, difusas, filtrantes y sin fugas. La modulación actual de la cicatrización implica el uso de agentes antifibróticos de amplio espectro que pueden causar complicaciones precoces (toxicidad) y tardías (dehiscencias en la ampolla y meltings esclerales). El uso de la antimitóticos como Mitomicina C (MMC) o 5-Fluorouracilo (5-FU) reviste utilidad en los implantes de MIGS que pretenden la creación de una ampolla subcon juntival, con la hipótesis de aumentar la eficacia por prevenir la cicatrización de la misma a cambio de producir un aumento en las complicaciones tardías relacionadas con la misma (3). El 5-FU actúa inhibiendo la síntesis de pirimidinas, lo que interfiere con la síntesis del ADN, lo cual suprime la actividad de los fibroblastos. La MMC actúa como agente alquilante, inhibiendo no sólo la síntesis del ADN sino la mitosis de los fibroblastos, produciendo su apoptosis e inhibiendo la síntesis de proteínas y el crecimiento endotelial. La mayor potencia y duración de acción de la MMC explica su mayor capacidad para causar efectos secundarios (4,5). Una parte de las complicaciones de las cirugías filtrantes clásicas de glaucoma se deben, agravan o aumentan su frecuencia debido a la utilización de antimitóticos. Entre los efectos secundarios que podemos encontrar relacionados con el uso de antimitóticos asociados a la cirugía de glaucoma se encuentran el agravamiento de complicaciones intraoperatorias como las perforaciones conjuntivales en la ampolla, como las postoperatorias (queratopatía asociada al 5-FU, descompensación endotelial asociada a la MMC, fugas de la ampolla de filtración, efusión coroidea, hipotonía, ampolla disestésica, blebitis y endoftalmitis) (6). Además de los efectos relaciona-
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Capítulo 9. Utilización de antimitóticos en cirugía microinvasiva de glaucoma
dos con su mecanismo de acción encontramos que la técnica actual de utilización de los antimitóticos sobre el lecho escleral conlleva una variabilidad en su concentración que puede responder, al menos en parte, por la variabilidad de su acción (7). Existe muy escasa bibliografía acerca del uso de antimitóticos en MIGS, debido tanto a la novedad de las técnicas como a la escasa importancia de la con juntiva en la mayoría de ellas. El uso de MMC en la canaloplastia, si es que la incluimos dentro de las técnicas MIGS, está basado en su potencial utilidad para mantener el lago escleral y con ello proporcionar un efecto hipotensor adicional a pesar de la teórica ausencia de ampolla filtrante en esta técnica fue estudiado por Barnebey (8), utilizando concentraciones de 0,25-0,30mg/ml durante 60-90 segundos bajo el flap superficial. En comparación con estudios previos encontró una tasa mayor de hipotonía (15%) frente al 1% reportado en estudios anteriores, sin que se produjeran casos de desprendimiento coroideo, maculopatía hipotónica ni hipotalamia. No encontró episodios de hipertensión intraocular precoz tras la intervención (3,2% en estudios previos sin MMC). Sus resultados en descenso de la PIO y de medicaciones preoperatorias, aunque el diseño del estudio compromete una comparación directa, son reportados como levemente menores que en series previas, hipotetizando que la causa de su efecto sería una ayuda al mantenimiento del lago escleral, aunque el uso de MMC se asocie a una mayor tasa de ampollas bajas y difusas en los casos de canaloplastia en que se utilice. El microshunt Xen (Aquesys Inc) es un dispositivo de colágeno porcino no reabsorbible que se coloca ab interno, produciendo una derivación del humor acuoso al espacio subconjuntival. Por su diseño no requiere una incisión conjuntival, lo que resulta en una ventaja potencial sobre la cirugía filtrante tradicional (9). En un estudio de cirugía combinada de facoemulsificación e implante de Xen sin MMC adyuvante a pacientes con GCAA los resultados a 12 meses produjeron una proporción de éxito cualificado de 85,3% y completo de 47,1%, reduciendo la PIO media de 22,4+/–4,2 mmHg (con una media de 2,5+/– 1,4 fármacos) a 15,4+/–3 mmHg (0,9+/–1 fármacos). Sin embargo, el 32% de los pacientes requirieron revisión de la ampolla con (16%) o sin mitomicina (16%) (4). En un reciente estudio acerca de la utilización combinada de XEN45 con inyección subconjuntival previa de MMC se habla de un descenso de PIO un
61,65% el primer día, 37,26% al mes, 35,05% al tercer mes, 31% al sexto mes, 30,6% al noveno mes y 29,34% a los 12 meses, descenso del número de fármacos utilizados de un 94,57% y complicaciones destacables en un 10% de los ojos. En ellos la utilización de la MMC fue como sigue: quince minutos antes del procedimiento quirúrgico se inyectó, con una aguja de calibre 30, 1 mL MMC al 0,01% SC a 5 mm del limbo a las 12 h, que luego se desplazó y distribuyó, mediante hemosteta, al sector nasal superior (10). Los implantes supraciliares podrían beneficiarse de la aplicación de antimitóticos, pues lo que limita la supervivencia de dichos implantes es el encapsulamiento de los mismos por un tejido fibroso que, a diferencia del que constituye el principal agente de la fibrosis subconjuntival, contiene menos actividad fibroblástica y reacción inmunitaria, resultando en un tejido cicatricial menos denso. La intensidad de la cicatrización supracoroidea aumenta cuando se implantan dispositivos por vía transescleral o externa, por lo que podrían deberse a migración de fibroblastos provenientes de la cápsula de Tenon por la incisión escleral. En estudios animales la MMC y el 5-FU han demostrado efectos beneficiosos utilizados en el espacio supracoroideo, pero el perfil de seguridad a largo plazo en humanos adolece de suficiente evidencia para poder ser utilizados (11,12). Los procedimientos de dilatación canalicular ab interno (Istent (microbypass trabecular), Trabectome (trabeculectomía ab interno) e Hydrus (stent intracanalicular) no se benefician de la utilización de agentes antifibróticos (13) pues, pese a que presentan a largo plazo riesgo de pérdida de eficacia debido a procesos de cicatrización, no existe la posibilidad con los medios actuales de aplicar inhibidores de la cicatrización en la zona de actuación. En el futuro, nuevas vías de aplicación de fármacos, nuevos dispositivos que incorporen dispensación controlada y prolongada de los mismos y el desarrollo de nuevos fármacos que inhiban selectivamente los genes específicos implicados en la cicatrización de los diferentes tejidos intraoculares constituyen las vías de investigación más prometedoras. Entre ellos se encuentran los inhibidores del TGF-ß (CAT-152 o Lerdemimumab, Suramin, Tranilast, oligonucleótidos antisentido, Decorin, SB432542 o Lovastatina), Pirfenidona, inhibodores de la ROCK quinasa, inhibidores de las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMPs), Saratin, Paclitaxel, inhibidores del factor de crecimiento derivado de la placente (PIGF) como la Rapamicina, o el Fenetil Ester del ácido caféico (CAPE) como inhibidor del factor nuclear Kappa B (14-16).
Capítulo 9. Utilización de antimitóticos en cirugía microinvasiva de glaucoma
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BLOQUE 3
MIGS A. Técnicas que utilizan la vía subconjuntival CAPÍTULO 10
VÍA SUBCONJUNTIVAL AB INTERNO: IMPLANTE XEN®
Cosme Lavín Dapena, Rosa Cordero Ros, Ana Ramos Castrillo, Rosa Langa Hontoria, Oriana D’Anna, Manuel Romera
CAPÍTULO 11
VÍA SUBCONJUNTIVAL AB EXTERNO: DISPOSITIVO INNFOCUS
Carmen Méndez Hernández, José María Martínez de la Casa, Rubén Sánchez Jean, Mauro Dupré Peláez, Julián García Feijoo
B. Técnicas que utilizan la vía trabecular CAPÍTULO 12
IMPLANTE TRABECULAR iSTENT
Pablo Alcocer Yuste, Aitor Lanzagorta Aresti, M.ª Carmen Desco Esteban
CAPÍTULO 13
iSTENT INJECT: SEGUNDA GENERACION DE LOS IMPLANTES TRABECULARES Konrad Schargel Palacios, José I. Belda Sanchis
CAPÍTULO 14
IMPLANTE TRABECULAR HYDRUS
José Manuel Larrosa, Laura Gil, Vicente Polo Llorens
CAPÍTULO 15
TRABECTOME
Azucena Bracamonte Bermejo, Carlos Lázaro García
CAPÍTULO 16
TRABECULOSTOMÍA LASER EXCÍMER
Antonio Moreno Valladares, Nieves Puerto Amorós, Antonio Donate Tercero, José Manuel Ortiz Egea, Michael S. Berlin, Marc Töteberg-Harms, Elena Bitrian
CAPÍTULO 17
TRABECULOTOMÍA AB INTERNO «KAHOOK DUAL BLADE» Gabriel Lazcano Gómez
C. Técnicas que utilizan la vía supracoroidea CAPÍTULO 18
DISPOSITIVO CYPASS
José Manuel Navero Rodríguez, Diana Urbaneja Mejías, Alfonso Antón López
CAPÍTULO 19
iSTENT SUPRA: TERCERA GENERACIÓN DE LOS IMPLANTES ANGULARES GLAUKOS Konrad Schargel Palacios, José I. Belda Sanchís
BLOQUE 3. MIGS A. Técnicas que que utilizan la vía subconjuntiv subconjuntival al
CAPÍTULO 10
VÍA SUBCONJUNTIV SUBCONJUNTIVAL AL AB INTERNO: IMPLANTE XEN® Cosme Lavín Dapena, Rosa Cordero Ros, Ana Ramos Castrillo, Rosa Langa Hontoria, Oriana D’Anna, Manuel Romera
El dispositivo XEN (Allergan, Inc., Irvine, CA) es un tubo hidrofílico de colágeno que viene precargado en un inyector con una aguja 27G que se emplea para realizar una esclerotomía ab interno , el dispositivo permite el drenaje de humor acuoso desde la cámara anterior al espacio subconjuntival, subco njuntival, se forma una ampolla de filtración usando el mismo mecanismo de drenaje que la trabeculectomía (figs. 1a y 1b). Esta cirugía es una alternativa efectiva para conseguir una disminución de la PIO mediante un procedimiento mínimamente invasivo y con mínima alteración del tejido subconjuntival.
En 1997, Glovinsky nos presentó los primeros datos del ExPress® cuya idea original de implantación era realizar una conexión directamente desde cámara anterior a espacio subconjuntival (4). Curiosamente el modelo ExPress más usado tiene un lumen de 50 μm, muy parecido al XEN actual (45 μm).
ANTECEDENTES Y DESARROLLO DEL IMPLANTE XEN Desde que en 1858 Louis De Wecker introdujo la esclerotomía anterior como tratamiento filtrante del glaucoma, se han empleado diversos tipos de implantes para mejorar la técnica e intentar mantener la comunicación cámara anterior con el espacio subconjuntival. Así se han descrito implantes de hilo de oro, pelo de caballo, hilo de seda, tubos de vidrio y tubos de material plástico, entre otros (1). El uso de colágeno en forma de tubo fue descrito por Lee y Wong en 1974 para drenar el humor humo r acuoso vía translimbar a las venas vorticosas (2). En 1990 G. Van Der Veen (3), presentó la técnica de J.G.F. Worst para la implantación de Gonioseton® de Ophtec, un alambre de acero inoxidable de 50 µm, longitud de 4-5 mm y lumen de 0,2 mm. La técnica consistía en una goniopunción con una aguja con un émbolo para ser implantado usando una goniolente vía ab interno interno (fig. 2). El procedimiento es similar a la que se propone para el implante XEN.
Fig. 1: A: Esquema del bypass de cámara anterior a espacio subconjuntival producido por el implante XEN®. B: OCT demostrando colocación del implante XEN a nivel subcon juntival.
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Capítulo 10. Vía subconjuntival subconjuntival ab interno: implante XEN®
Fig. 3: Comparación tamaño del implante con tubo de DDG.
Fig. 2: Informació Informaciónn de Gonioseton®. Gonioseto n®. Autorizad Autorizadaa por Ophtec, Inc. Foto J. Vila-Arteaga y E. Vila-Mascarell.
El implante XEN se desarrolló a partir de los trabajos del profesor Dao-Yi Yu. Inicialmente eligió un implante de gelatina de colágeno con la idea de que su absorción en meses o años diera lugar a un canal escleral tapizado celularmente, que funcionara como una microfístula. Pronto se observó que era mejor emplear un tubo permanente, estable y biocompatible de gelatina obtenido mediante cross (5). linking (5). Durante su desarrollo se han usado diferentes tamaños de lumen; 140 μm, 63 μm hasta los actuales de 45 μm.
MATERIAL Y PROPIEDADES FÍSICAS DEL IMPLANTE XEN El dispositivo XEN es un tubo hidrofílico fabricado con gelatina de colágeno porcino modificado por entrecruzamiento (cross-linking ) con glutaraldehído (material usado en distintas aplicaciones médicas como en válvulas cardiacas). La longitud del tubo, 6 mm, es muy inferior a los tubos de los dispositivos de drenaje (DDG) convencionales (fig. 3). El modelo comercial actual, XEN 45, tiene un diámetro externo de 220 µm y un lumen de 45 µm.
La conexión de la cámara anterior con el espacio subconjuntival tiene el riesgo de producir caídas bruscas de presión en el posoperatorio precoz. En los dispositivos de drenaje, será la válvula o la sutura alrededor del tubo las que aporten resistencia al flujo excesivo en las fases iniciales hasta que exista la resistencia del quiste cicatricial subconjuntival alrededor del plato del implante. En el caso del implante XEN, toda la resistencia vendrá del tubo. Por eso, el calibre y la longitud del implante se han optimizado conforme a la ley de Hagen-Poiseulle, para obtener una resistencia suficiente al flujo, de alrededor de 6-8 mmHg y evitar las hipotonías inmediatas de implantes anteriores. Lo que determina el éxito o el fracaso de la cirugía es la resistencia que se encuentra a la salida del dispositivo, esto es, el grado de fibrosis y cicatrización existente en el tejido subconjuntival. Los ensayos preclínicos en conejos, perros y primates (6) han demostrado la estabilidad hidrolítica y biocompatibilidad del implante, el cual no produce reacción de cuerpo extraño. Mediante pruebas en roedores se comprobó la inmunogenicidad de la gelatina, no habiendo aumento de anticuerpos ni otros signos de respuesta inmune. Los estudios histopatológicos en perros y en primates no mostraron cambios en los cortes trasversales del implante tras 12 meses y 6 años de evolución, respectivamente. Las pruebas de flujo acelerado de 10 años mostraron que no se producían cambios en el lumen o en el grosor de la pared interna del implante (7). En nuestra experiencia hemos podido comprobar que el implante produce poca reacción cuando es colocado en el espacio subconjuntival. Este fenómeno lo observamos en un implante mal colocado que quedó completamente subconjuntival subconju ntival y que
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Fig. 5: Inyector del implante XEN. Aguja 27G. Fig. 4: Implante mal posicionado, completamente subcon juntival.
no ha tenido inflamación ni erosión durante más de 12 meses (fig. 4), como también ha sido descrito d escrito por Lewis (7). El implante es duro cuando está seco, pero cuando se hidrata es blando y flexible, lo que suele ocurrir a los 2 minutos de su implantación. Posee una gran flexibilidad, hasta 100 veces mayor que un tubo de silicona (7). Esta flexibilidad hace que se adapte bien a los tejidos, evita erosiones y, al hincharse, previene la migración del implante. El implante viene precargado en un inyector de plástico desechable con una aguja retráctil de 27G (fig. 5). El inyector está diseñado para poder ser manejado con una sola mano. En caso de que el implante haya sido colocado en una posición incorrecta, se puede volver a cargar en el inyector mientras mantenga cierta rigidez que lo permita (6).
TÉCNICA QUIRÚRGICA El objetivo de esta técnica es conseguir un bypass de cámara anterior a espacio subconjuntival mediante una microfístula realizada vía ab interno que interno que es mantenida por el implante de colágeno, con mínima alteración conjuntival, una menor cicatrización y menor fibrosis. Usamos un inyector con una aguja retráctil de 27G. El inyector lleva protegido en su interior el tubo de gelatina para su colocación (fig. 5). El posicionamiento ideal del implante sería: 1mm en cámara anterior, 2 mm en esclera y 3 mm subcon juntival (fig. 1a). Durante el ensayo multicéntrico internacional se usó mitomicina C (MMC). La MMC es inyectada en el
espacio subconjuntival, en la zona superior y extendiéndola. En caso de cirugía combinada se realiza la inyección de MMC, luego se realiza la cirugía de la catarata y después el implante; y en caso de cirugía de XEN aislada se realiza unos 8-10 minutos antes del implante. La dosis más habitual de empleo de la MMC es la inyección de 0,1 ml a una concentración de 0,2 mg/ ml, esto es al 0,02%, lo que supone la inyección uniforme de 20 µg. Algunos autores emplean concentraciones diferentes en función de las características del paciente, normalmente de 10-20 μg (6) aunque su uso siempre será a discreción del cirujano. Tipo de anestesia: recomendamos un bloqueo peribulbar pero se puede hacer con anestesia tópica. Los pasos son (figs. 6 y 7): 1. Preparación habitual de cirugía oftalmológica. No requiere un posicionamiento especial de la cabeza. Es importante que el blefaróstato no moleste en la zona temporal inferior y que sea fino, para no importunar en la zona de implantación. Recomendamos uso de blefaróstato nasal. 2. Marcado en conjuntiva conjuntiva a 3 mm del limbo para la zona de salida del implante, lo ideal es el cuadrante superonasal dejando libre las 12 h para otras cirugías (fig. 6a). 3. Comprobación del ángulo abierto con goniolente. Recomendamos Ocular Ahmed 1.5X Surgical Gonio Lens o similar desechable (fig. 6b). 4. Incisiones corneales a 1mm de limbo, para optimizar el ángulo: a. Incisión principal: de 1,2 mm a 1,8 mm (es conveniente no realizarla muy grande para mantener una cámara anterior estable). Hay que colocarla lo más inferior posible, teniendo cuidado con huesos zigomáticos prominentes que nos impidan las maniobras con el inyector. inyector.
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Fig. 6: Fotos de pasos fundamentales de la implantación.
Fig. 7: Esquema de los pasos quirúrgicos.
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Fig. 8: Posicion del implante en cámara anterior y subconjuntival.
b. Paracentesis: debe estar situada de forma que nos ayude a la contrapresión, normalmente unos 90° de la incisión principal. 5. Relleno de cámara anterior con viscoelástico. Recomendamos uno cohesivo de alta viscosidad. 6. Comprobar presencia del implante en inyector precargado. 7. Por la incisión principal inferior entraremos atravesando la cámara anterior hasta el ángulo superior (fig. 7b). 8. Uso de goniolente (opcional) para situar la zona de entrada (desde línea de Schwalbe hasta espolón escleral). Al ser una zona no habitual de trabajo, recomendamos el uso inicial de la lente para saber bien nuestra posición. En este momento apoyamos la punta de la agu ja en la zona de entrada elegida que será más cercana a iris que a endotelio (fig. 6b). Retiraremos la lente. 9. Se empuja la aguja para realizar una esclerotomía (figs. 7b-c) llegando al espacio subconjuntival después de un túnel intraescleral ideal de 3 mm. La salida de la aguja es bastante paralela al tejido con juntival, lo que evita perforaciones (fig. 7c). En este paso hacemos contrapresión con instrumento en la paracentesis (fig. 6c). 10. Visualización de toda la aguja en espacio subconjuntival y confirmación de su salida a la distancia correcta. 11. Giro del inyector 90º hacia temporal, evitando salida del XEN hacia arriba, y creando algo de espacio. 12. Inyección del dispositivo. La aguja se va retrayendo por lo que es importante mantener firme la posición del inyector.
13. Comprobación del implante en cámara anterior mediante goniolente. 14. Retirada de viscoelástico y comprobación de la conexión mediante BSS con formación de ampolla. El implante se hidrata e hincha durante la cirugía ayudando a una implantación estable sin migración (fig. 8). Hay tiempo suficiente si hubiese que recargarlo para volver a implantar por error en la técnica. Es fundamental comprobar la conexión entre cámara anterior y espacio subconjuntival. Es habitual una ampolla mediana o grande en el postoperatorio inmediato; esta ampolla va reduciendo de volumen durante la primera semana. Al no existir disección de la Tenon, el líquido se dispersa por un área subcon juntival extensa y da la sensación de una ampolla difusa y con poca altura. La curva de aprendizaje de la técnica es corta si seguimos las recomendaciones.
Fig. 9: Características de esta técnica.
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MANEJO POSTOPERATORIO
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RESULTADOS
DISCUSIÓN
Sheybani y colaboradores han publicado los resultados de dos estudios piloto iniciales con los modelos previos: Un estudio piloto sobre cirugía de catarata con XEN 63 o XEN 140 con resultados a 1 año (8), obtiene reducción de PIO basal con tratamiento desde 22,4±4,2 mmHg a 15,4±3,0 mmHg a los 12 meses. El número de medicaciones pasó de 2,5±1,4 a 0,9±1,0. Presenta otro estudio piloto (9) con el implante XEN 140 sin cirugía de catarata, analiza los datos de 49 pacientes, 21 de estos pacientes tuvieron trabeculectomía previa. A los 12 meses el 89% tenía un existo relativo con uso de medicación. Sin embargo, estos ensayos no son comparables al implante actual ni a la técnica actual. Presentamos los datos preliminares del ensayo APEX en el que participa nuestro grupo y cuyos datos parciales se han comunicado en varios congresos internacionales (10-12). Se trata de un ensayo clínico fase IV, multicéntrico, internacional, prospectivo y no aleatorizado para analizar la eficacia y seguridad del implante XEN 45 durante 24 meses con y sin combinación con facoemulsificación. La PIO preoperatoria con máxima medicación en el grupo de cirugía combinada (FACO+XEN) fue 21,2±3,8 mmHg (n=104) y en el grupo de solo XEN fue 21,6±4,0 mmHg (n=111). La PIO postoperatoria a los 12 meses fue en el grupo XEN+FACO 14,0±3,8 mmHg (reducción del 32,5%) (n=83), y de 13,6±3,3 mmHg (reducción de 35,8%) en el grupo solo XEN (n=81), no mostrando diferencias significativas entre ambos grupos (p=0,79). Este resultado resulta muy interesante porque apreciamos que la bajada de PIO con el implante XEN no depende de la cirugía de catarata, por lo que se puede realizar como un procedimiento único o combinado con cirugía de catarata. La medicación antiglaucomatosa a los 12 meses se redujo en un 54,2% en el grupo combinado (de 2,5 a 0,5), y en un 56,8% en el grupo de solo XEN (de 2,6 a 0,7). La complicación intraquirúrgica más frecuente fue sangrado en CA en 2,5% de las cirugías, la siguiente fue sangrado subconjuntival que no permitía ver el implante en 0,8% de los casos. La complicación postoperatoria más frecuentes fue hipema en 3,8% de los casos. Hubo efusión coroidea autolimitada de menos de 30 días en 1,3% de los pacientes. Hubo que realizar un segunda cirugía de glaucoma en 3,3% de los pacientes.
La cirugía con implante XEN es una técnica vía ab interno que permite el drenaje del humor acuoso al espacio subconjuntival. Inicialmente se englobó dentro de las técnicas «MIGS» al tener todas las características propuestas por Ahmed (13). Sin embargo, el mismo autor la engloba en un apartado distinto, «MIGS PLUS» (14), por su mayor efectividad, incluso sin cirugía de catarata asociada y mayores complicaciones potenciales. Todavía no se ha llegado a un consenso claro sobre la clasificación de esta técnica. Actualmente el XEN es el único dispositivo que permite un drenaje subconjuntival vía ab interno. El drenaje de humor acuoso al espacio subconjuntival es el mecanismo más efectivo actualmente en la cirugía de glaucoma (trabeculectomía, EPNP o DDG). El abordaje vía ab interno tiene ventajas en cuanto a que produce una mínima alteración del tejido subconjuntival al no realizar ningún tipo de disección ni necesidad de sutura. Este abordaje menos traumático para el tejido permitirá una mejor difusión del líquido a drenar, desarrollándose ampollas de filtración más difusas (6). Al ser una técnica que respeta los tejidos es poco probable que dificulte el éxito de futuras cirugías. Como hemos comentado, la idea de bypass mediante un tubo no es nueva, pero parece que gracias al tamaño del lumen del implante se han conseguido evitar las hipotonías inmediatas de implantes anteriores. Los resultados de la cirugía van a depender de la reacción de la conjuntiva El material al hidratarse es blando, por lo que se adapta a la forma del ojo, esto parece evitar la erosión conjuntival del tubo aunque el tiempo de seguimiento todavía es corto (7 años). La técnica es efectiva con una disminución de más de 30% (15-19) de la PIO previa con medicación aunque no hay datos a largo plazo para verificar la efectividad en el tiempo. La cirugía vía ab interno del ángulo es un abordaje distinto a la cirugía tradicional pero que con las técnicas MIGS es una alternativa interesante.
CONCLUSIÓN La técnica de bypass con dispositivo XEN (Allergan, Inc., Irvine, CA) reúne gran parte de las características ideales para el control del glaucoma: permite una cirugía rápida y efectiva para la disminución de la PIO. Se trata de una técnica menos agresiva
80 con los tejidos y se realiza vía ab interno por lo que podría ser considerada una técnica tipo MIGS pero nos aporta el «plus» de efectividad que carecen otras técnicas. Al no diseccionar la conjuntiva mantiene la calidad de vida del paciente y tiene un excelente perfil de seguridad. Habrá que esperar los resultados a largo plazo.
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Capítulo 10. Vía subconjuntival ab interno: implante XEN®
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BLOQUE 3. MIGS A. Técnicas que utilizan la vía subconjuntival
CAPÍTULO 11
VÍA SUBCONJUNTIVAL AB EXTERNO: DISPOSITIVO INNFOCUS Carmen Méndez Hernández, José María Martínez de la Casa, Rubén Sánchez Jean, Mauro Dupré Peláez, Julián García Feijoo Después de más de cuarenta años empleando cirugías antiglaucomatosas concebidas en el siglo XX estamos siendo testigos de una revolución en el campo de esta cirugía antiglaucomatosa. Dentro de las nuevas cirugías hay un grupo, la cirugía mínimamente penetrante de glaucoma (MPGS), cuyo objetivo es mejorar la seguridad, reproducibilidad, y minimizar la alteración en la calidad de vida de las cirugías convencionales que emplean la filtración subconjuntival. La ventaja teórica que presentan es que emplea una vía de eficacia probada y de manejo familiar para los cirujanos. Por ello si este tipo de cirugías mantuvieran una eficacia similar mejorando el perfil de seguridad, la eficiencia y la calidad de vida del paciente podrían llegar a ser una alternativa a las cirugías filtrantes clásicas. En el caso del InnFocus, se emplea un pequeño tubo para comunicar la cámara anterior con el espacio subconjuntival combinado con MMC para controlar la cicatrización conjuntival. El éxito de la cirugia subconjuntival está limitado por la cicatrización y fibrosis de la conjuntiva y tanto el material a implantar como la velocidad y cantidad de flujo del humor acuoso hacia la conjuntiva juegan un papel en la reacción tisular. Estos factores se conocen desde hace mucho tiempo y hasta llegar a los dispositivos de drenaje actuales se han utilizado diferentes materiales que han tenido que ser abandonados entre otras razones por la fibrosis inducida por el material en la conjuntiva. Aunque hay diversos factores que determinan el éxito quirúrgico de los implantes en cirugía antiglaucomatosa, la reacción inflamatoria y fibrótica inducida por el material del implante puede considerarse como uno de los más relevantes (2,3). Otros factores como el diseño, textura o flexibilidad del implante influyen en el mayor riesgo de erosión conjuntival, extrusión o cicatrización y a día de hoy no se ha demostrado su superioridad respecto a la trabeculectomía (4,5). Por lo
tanto en los implantes de drenaje los biomateriales y diseños que induzcan poca reacción inflamatoria y con los que el riesgo de que el dispositivo se encapsule sea mínimo aumentan la tasa de éxito de estos procedimientos. De un modo análogo en el caso de dispositivos sin plato, el material, diseño y como se mencionaba previamente las características del flujo de humor hacia la conjuntiva tienen una gran importancia en la reacción tisular y por tanto la capacidad de absorción final de la conjuntiva. El implante subconjuntival Innfocus (InnFocus Inc., Miami, FL) se desarrolló con el objetivo de conseguir una eficacia hipotensora similar a la trabeculectomía y con un mejor perfil de seguridad. Su material es el polímero poliestireno-isobutileno-estireno (SIBS) (6). En 1990 existían tan sólo dos polímeros elastoméricos aprobados por la FDA para su uso en seres humanos: la goma de silicona y el poliuretano. Tras más de diez años de investigación se consiguió desarrollar el nuevo polímero llamado SIBS, cuya primera aplicación médica fue como revestimiento del stent coronario TAXUS donde demostró provocar una mínima reacción inflamatoria sin signos de biodegradación. Entre 2003 y 2006 se consiguió demostrar, en animales de experimentación, que el polímero SIBS no producía ningún tipo de reacción inflamatoria ni angiogénica a nivel intraocular (7,8). Por otra parte el diseño del dispositivo ha evolucionado a lo largo de los años hasta llegar al diseño final. El diseño inicial fue el denominado MIDI-Tube (o Implante de Drenaje Mínimamente Invasivo) con inyector y fue utilizado sin mitomicina (MMC) en el estudio Bordeaux I e implantado por primera vez en humanos en enero de 2006. Gracias a este estudio se concluyó que el uso de MMC sería necesario para prevenir la fibrosis y mantener la ampolla de filtra-
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Capítulo 11. Vía subconjuntival ab externo: dispositivo Innfocus
compuesto por un tubo y un plato de 7 mm. Este diseño tuvo ciertos inconvenientes, como la formación de ampollas quísticas, una menor tasa de éxito y mayor incidencia de hipotonía. Por ello se optó por el diseño sin plato y modificaciones en la técnica quirúrgica como la disección amplia de la conjuntiva, introducción del implante a través de un pequeño colgajo escleral y el empleo de la MMC según la técnica de Peng Khaw (9,10). El diseño definitivo del implante utilizado en los ensayos clínicos que se están llevando a cabo en la actualidad se llamó en un principio MIDI-Arrow, cambiándose posteriormente el nombre a InnFocus MicroShunt. (Dominican Republic II Study).
INNFOCUS MICROSHUNT
Fig. 1: Esquema en el que se pueden ver las dimensiones del implante Innfocus y su posición en cámara anterior (Cortesía de Dr Juan Batlle).
ción, por lo que se realizó un segundo ensayo con el MIDI-tube (Bordeaux II) asociando MMC, que sirvió también para mejorar el diseño del dispositivo. Tras nueve meses de estudio se decidió probar de forma paralela un modelo alternativo llamado MIDIRay que se utilizó en el Dominican Republic I Study,
Fig. 2: Aspecto del implante en cámara anterior.
El InnFocus Microshunt es un dispositivo tubular de 8,5 mm de longitud, un diámetro de 350 µ y una luz de 70 µ, con dos aletas planas que facilitan su anclaje escleral e impiden que el dispositivo se desplace. El flujo del humor acuoso es controlado por el diámetro y la longitud del tubo, que no dispone de dispositivos valvulares y no depende de la tensión de las suturas. Se requiere una presión mínima de 5 mmHg para el paso de humor acuoso a través del dispositivo, y existe una relación lineal entre la presión y el flujo de acuoso a través de su luz.
Procedimiento quirúrgico El pack de implante proporcionado por InnFocus Inc. contiene tres esponjas de Lasik de 7 mm de diámetro y 1 mm de grosor (Hurricane Medical Inc., Bradenton, FL); un rotulador quirúrgico con el que pintar el marcador desarrollado por InnFocus Inc., a 3 mm del limbo, un cuchillete angulado de 1 mm de longitud y 1 mm de ancho (Mani Inc., Utsunomiya, Tochigi, Japan); y una aguja de 25-G (Precision Glide Needle; Becton & Dickinson & Co, Franklin Lakes) para realizar el túnel escleral desde el tapete escleral realizado con el cuchillete hasta la cámara anterior. El primer paso quirúrgico es la disección de un bolsillo conjuntival con base fórnix donde se introducen las tres esponjas con MMC (0,2 mg/ml durante 2 minutos). Por ello la disección conjuntival debe ser amplia, se recomienda colocar las esponjas con MMC en el espacio subconjuntival según la técnica de Peng Khaw. Una vez retiradas las esponjas y lavada profusamente la MMC se procede a marcar a
Capítulo 11. Vía subconjuntival ab externo: dispositivo Innfocus
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de complicaciones intraoperatorias es menor. En el postoperatorio tampoco no es necesario alterar la tensión de suturas o suturolisis para el control del flujo.
RESULTADOS. EFICACIA HIPOTENSORA
Fig. 3: Aspecto de la ampolla de filtración a los 6 meses de la intervención.
3 mm del limbo el punto en el que se realizara una preincision escleral con el cuchillete precalibrado, en ella se acomodaran las «aletas» del dispositivo, quedando fijas in necesidad de suturas. A continuación la aguja de 25G se introduce en la preincision y se realiza la entrada en la cámara anterior. Es importante que el angulo de entrada sea el adecuado para que la aguja penetre en la cámara anterior paralela a la superficie del iris. Este paso es fundamental, ya que no se puede emplear material viscolástico en el procedimiento. A continuación se puede introducir el dispositivo Innfocus a través del túnel realizado hasta que las aletas del dispositivo queden correctamente posicionadas en la preincisión. Si hay dificultades durante el implante se puede realizar una paracentesis e introducir BSS en cámara anterior, pero nunca viscoelástico. Una vez insertado el implante se debe comprobar el flujo de humor acuso a través de la luz colocando una esponja quirúrgica en la parte proximal del implante. Si el acuoso no fluye de forma espontánea se puede hacer una pequeña presión sobre la esclera o la cónea hasta que se observe el flujo de acuoso a través del implante. Finalmente se procede al cierre conjuntival con una sutura continua con Nylon de 10/0 o 9/0. El procedimiento se realiza ab externo, por lo que la técnica es relativamente fácil de realizar por ciru janos que realizan habitualmente cirugías filtrantes. Además, tiene algunas ventajas frente a otras cirugías. No suele ser necesaria la cauterización de los vasos epiesclerales dado el pequeño tamaño de la preincisión escleral. A diferencia de la trabeculectomía, no es necesario realizar un colgajo profundo, diseccionar el trabeculum o realizar una iridectomía, de tal forma que la intervención es más rápida y el riesgo
Los estudios realizados con Innfocus muestran buenos resultados en el control de la PIO tanto a un año (11), dos (12) como a tres años (13) en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), con reducciones de la PIO superiores al 50%, una PIO media postoperatoria inferior a 12 mmHg y reducción en la necesidad de medicación hipotensora. En el estudio no aleatorizado prospectivo de 3 años de duración realizado en 23 pacientes con GPAA a los que se implantó Innfocus de forma aislada o combinada con cirugía de catarata y que ha sido publicado recientemente por oftalmólogos implicados en el desarrollo del implante (13), la PIO media se redujo al año un 55% y se mantuvo en un 50% y 55% de reducción a los dos y tres años después de la cirugía respectivamente. Sólo 3 de los 23 pacientes presentaron reducciones de PIO inferiores al 20%. Las cifras de PIO media postoperatoria en los tres años de seguimiento fueron de 10,7±2,8, 11,9±3,7 y 10,7±3,5 mmHg respectivamente. La necesidad de fármacos hipotensores se redujo de 2,4±0,9 a 0,7±1,1 colirios. Aunque el número de complicaciones fue bajo, un paciente tuvo que ser reintervenido implantándose un segundo Innfocus en otro cuadrante por y tres pacientes presentaron hipotonía con desprendimiento coroideo que se resolvió espontáneamente. Los resultados de nuestro grupo son similares aunque el seguimiento y número de casos es limitado En una serie de 17 ojos de 15 pacientes con glaucoma de ángulo abierto y tratamiento médico máximo sin cirugías previas, todos los pacientes fueron seguidos durante seis meses (Garcia Feijoo et al. Six-Month Follow-up of the Aqueous Humor InnFocus MicroShunt®. EGS 2016). El descenso de la PIO fue de un 24% desde la presión preoperatoria con tratamiento médico (PIO basal: 19,8 3,8 mm Hg, PIO 6 meses: 15±3,1 mmHg). La necesidad de fármacos descendió en un 89%, siendo la media preoperatoria de 1,9±0,3 y de 0,2±0,5 a los seis meses y un 87,5% de los pacientes no precisaron ningún tratamiento hipotensor. Es destacable que en nuestra serie no hubo ninguna complicación intra o postoperatoria. Hasta la fecha no se han documentado casos de daño endotelial o infecciones en el postoperatorio in-
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Capítulo 11. Vía subconjuntival ab externo: dispositivo Innfocus
mediato ni durante los 3 años de seguimiento. Tampoco se han observado casos de migración, extrusión o erosión conjuntival postquirúrgica del implante. No existen estudios hasta la fecha que comparen los resultados de eficacia y seguridad obtenidos con los de la trabeculectomía. Sin embargo, ya hay un estudio comparativo aleatorizado frente a trabeculectomia con MMC en periodo de reclutamiento. Por ello, pese a que los estudios iniciales demuestran que el éxito del dispositivo InnFocus es comparable a la trabeculectomía con MMC, con un excelente perfil de seguridad (13-16), todavía son necesarios estudios a largo plazo para confirmar estos hallazgos prometedores. La cirugía del implante Innfocus es más sencilla que otras intervenciones antiglaucomatosas y el tiempo quirúrgico menor. Por una parte el aborda je ab externo es sencillo y familiar y además no es preciso emplear goniolentes. Esto lo diferencia de otros procedimientos o dispositivos no valvulados que comunican la cámara anterior con el espacio conjuntival cuyo implante requiere de una adecuada visualización del ángulo al ser abordaje ab interno y/o una mayor manipulación intraocular (incisiones, viscoelástico…) (17). La apertura y manipulación de cámara anterior es mínima, por lo que su implante en pacientes fáquicos es más fácil y el riesgo de catarata es menor. A pesar de ello, el implante se debe realizar sin utilizar viscoelástico, por lo que el ángulo camerular debe ser lo suficientemente amplio y el ángulo de entrada en la cámara anterior adecuado de tal manera que el extremo distal del implante, cuyo material es muy flexible, entre en cámara anterior sin dificultad. Sin embargo, al igual que ha sucedido con otros dispositivos empleados en cirugía antiglaucomatosa, los resultados a largo plazo y estudios comparativos con la trabeculectomía aclararán las dudas de posibles repercusiones en el recuento endotelial o el riesgo de infecciones.
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BLOQUE 3. MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 12
IMPLANTE TRABECULAR iSTENT Pablo Alcocer Yuste, Aitor Lanzagorta Aresti, M.ª Carmen Desco Esteban
El bypass trabecular fue usado por primera vez como técnica quirúrgica en el glaucoma en 1891, cuando De Vicentiis describió la realización de una incisión en el ángulo del iris con un cuchillete sin visualización directa (1). Más adelante, en 1936, Barkan mejoró la técnica al utilizar microscopio y gonioprisma para realizar una goniotomía con éxito tensional en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (2). Casi al mismo tiempo, en 1960, Smith y Burian describieron la trabeculotomía, técnica quirúrgica que pretendía eliminar parte del trabéculum vía ab externo (3,4). En 1963, los estudios de Grant sugerían que la malla trabecular era el lugar principal donde residía la restricción a la salida de humor acuoso (5). Finalmente, Cairns en 1968 describió la trabeculectomía (6), técnica que pretendía inicialmente mejorar la filtración mediante la eliminación de parte del trabeculum para comunicar la cámara anterior con el canal de Schlemm y mejorar la filtración en ausencia de ampolla. Más adelante, nuevos estudios sobre la fisiopatología de la malla trabecular en ojos sanos y con glaucoma confirmaron que el aumento de la resistencia de filtración del trabeculum, vía principal de drenaje del humor acuoso, es la causa del incremento de la presión intraocular en el glaucoma (7,8).
La cirugía de implante trabecular iStent de primera generación cumple los criterios para ser considerada cirugía MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) (9): abordaje ab interno que permite respetar la conjuntiva, mínimo trauma del tejido objetivo, eficacia, perfil de seguridad alto y rápida recuperación.
Fig. 1: Primera generación iStent.
Fig. 2: Inyector del iStent.
DESCRIPCIÓN DEL IMPLANTE El iStent es un pequeño dispositivo trabecular de titanio cuya superficie está recubierta con una capa de heparina. Tiene una morfología en «L» y reducidas dimensiones, siendo el dispositivo médico fabricado para implantación en el cuerpo humano más pequeño (fig. 1). La rama larga mide 1 milímetro, 0,33 milímetros la rama corta, con un lumen interno de un diámetro de 120 micras. La correcta implantación exige la colocación de la rama larga en el interior del canal de Schlemm. En la superficie de dicha rama existen 3 arcos de retención para la correcta fijación del dispositivo. Para evitar la obstrucción, la rama larga tiene una morfología de medio cilindro que deja abierta la pared posterior. El implante trabecular está precargado en un inyector desechable para facilitar la implantación
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Capítulo 12. Implante trabecular iStent
humor acuoso: el tejido yuxtacanalicular de la malla trabecular (10) Las tasas de flujo y resistencia a través del dispositivo has sido estudiadas en modelos ex vivo. Hunter y su equipo (11) mediante la utilización de un modelo de perfusión de globo completo y dinámica de fluidos computacional, observaron que un único iStent reduce la resistencia de salida en un 30% y la PIO en 6 mmHg. Dos stents reducen la resistencia en un 44% y la PIO en 8,9 mmHg. Por otro lado, usando modelos de perfusión del segmento anterior, Bahler y su equipo (12) encontraron descensos de presión similares, 6,1 mmHg para un stent y 9,7 para 2. Estos resultados sugieren que el efecto de reducción de presión puede ser escalonado en función del número de implantes. Fig. 3: Imagen del by-pass trabecular.
INDICACIONES La implantación del iStent está indicada principalmente en combinación con la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma leve o moderado que siguen tratamiento con hipotensores tópicos. Antes de la colocación del dispositivo se debe realizar una exploración gonioscópica para asegurarnos que disponemos de una buena visualización del ángulo camerular y que no existen estructuras patológicas o que nos limiten el acceso al trabeculum.
CONTRAINDICACIONES
Fig. 4: Imagen Gonioscópica del iStent.
(fig. 2). Existen 2 modelos, el «R» y el «L». Inicialmente se recomendaba el «R» en ojos derechos y el «L» en ojos izquierdos. Sin embargo, actualmente se recomienda que los cirujanos diestros utilicen el modelo «L» puesto que facilita el implante al precisar una posición más natural de la mano. El implante favorece la eliminación del humor acuoso mediante la comunicación directa de la cámara anterior con el canal de Schlemm (figs. 3 y 4).
MECANISMO DE ACCIÓN Mediante la creación y mantenimiento de un canal entre el humor acuoso y el canal de Schlemm, el iStent evita la zona de mayor resistencia a la salida del
Inadecuada visualización del ángulo debido a patologías corneales: leucomas y cicatrices corneales, edema corneal, etc. Alteración anatómica a nivel del ángulo: anormalidades congénitas, neovascularización, sinequias iridianas anteriores, cierre angular, inflamación, recesión angular traumática o congestión debida al aumento de la presión venosa epiescleral.
TÉCNICA QUIRÚRGICA La implantación de la primera generación de iStent no está exenta de una curva de aprendizaje que está relacionada parcialmente con la obtención de una buena visualización del ángulo camerular. Para ello debemos rotar la cabeza del paciente 30° en sentido contrario a nuestra posición e inclinar el cabezal del microscopio 30°, acercando los oculares hacia nuestra cabeza. Una vez conseguida la visualización del ángulo, debemos realizar cada paso con
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Capítulo 12. Implante trabecular iStent
delicadeza para conseguir la correcta colocación del implante (fig. 5), como se describe a continuación: Colocación en posición temporal al paciente para facilitar la implantación del iStent en la zona nasal del ángulo, donde existen mayor número de canales colectores. Inyección de miótico intracamerular si la pupila se encuentra excesivamente dilatada. Inspección angular mediante el gonioprisma para asegurar la buena visualización angular. Incisión Temporal de 2 mm, aprovechando la de la cirugía de catarata si se asocia a la cirugía de glaucoma. Inyección de Viscoelástico cohesivo para mantener la cámara anterior. La cantidad a inyectar debe ser la suficiente para evitar la aparición de pliegues corneales que dificultan la visualización. Una inyección excesiva de viscoelástico aumentará la presión en la cámara anterior y podría aplanar o colapsar el canal de Schlemm. Una leve hipotonía producirá un reflujo de sangre hacia el canal, lo cual nos ayudará a identificar la zona donde implantar el stent . Introducción del dispositivo en cámara anterior hasta el reborde pupilar nasal (fig. 5a). Recubrimiento de la córnea con viscoelástico para facilitar el acoplamiento del gonioprisma y colocación del mismo para visualización del ángulo camerular. Magnificación de la imagen del microscopio y ajuste fino del foco. Orientación de la punta del implante preferiblemente hacia la zona nasal inferior. Implantación del dispositivo en el canal de Schlemm. El pinchazo del trabeculum exige un ángulo de ataque más vertical, de unos 15° (fig. 5b). A continuación, debemos horizontalizar (fig. 5c) el dispositivo para proceder a su inserción (fig. 5d), que
Fig. 5: Maniobras quirúrgicas de implantación.
debe realizarse sin movilizar el ojo, y liberación del inyector (fig. 5e). Si durante esta última maniobra arrastramos el globo ocular produciendo desplazamiento del mismo, existe riesgo de que la rama larga haya impactado en la pared posterior del canal. Se debe retroceder y horizontalizar más la rama larga del implante para evitar una incorrecta implantación. Para comprobar su correcta fijación se debe empujar suavemente con la punta del inyector (fig. 5f), lo cual producirá un leve desplazamiento del globo ocular sin que se movilice el implante. Si el implante no ha quedado correctamente colocado (fig. 6a), éste puede volver a ser recargado en el inyector (figs. 6b y 6c) para proceder a su implantación en una zona de trabeculum adyacente (fig. 6d). El trabeculum puede dañarse durante un primer intento de implantación (fig. 6d, flecha), lo cual puede impedir una firme adherencia del implante en dicha zona. La aparición de un reflujo de sangre a través de la boca del implante es un signo de su correcta colocación en el canal de Schlemm. Eliminación del viscoelástico de la cámara anterior de forma manual o automática si hemos asociado cirugía de catarata. Algunos autores prefieren realizar la implantación antes de la facoemulsificación, para tener una mejor visualización angular y evitar la hidratación escleral que altera su rigidez, haciéndola menos favorable para la colocación del implante(13).
CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EL INICIO Acompañarlo con cirugía de catarata. Indicarlo inicialmente en el paciente ideal: pacientes hipertensos oculares o glaucomas leves con
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Capítulo 12. Implante trabecular iStent
Fig. 6: Maniobra de recolocación del iStent.
alguna de las siguientes características: intolerancia a los colirios, mala cumplimentación, dificultad para la correcta instilación o presión intraocular levemente por encima de los niveles deseados para el perfil de riesgo del paciente. Dominar la técnica gonioscópica para conseguir una buena visualización. Si en algún caso no obtenemos buena visualización con la angulación de 30º del microscopio y la cabeza del paciente, ampliar dichas angulaciones hasta los 45°. Evitar forzar la incisión con el inyector pues, añadido a una excesiva presión sobre la córnea con el gonioprisma, producirá un vaciado de viscoelástico de la cámara anterior. La aparición de un sangrado que dificulte la visualización del ángulo puede ser solucionado mediante la presurización de la cámara anterior de nuevo con viscoelástico. Si durante la maniobra de colocación del implante éste se desacopla del inyector sin quedar correctamente fijado al canal, puede ser cargado de nuevo en el implante. Ante la hipotética obstrucción en los primeros casos de la boca del implante durante el postoperatorio, utilizar el láser Nd:Yag para su liberación.
ESTUDIOS DE EFICACIA El iStent es un implante sobre el que existe actualmente abundante literatura científica. Tras indicar los estudios básicos que podía mejorar la salida del
humor acuoso, los primeros resultados de series de pacientes confirmaron su eficacia hipotensora, tanto de manera aislada (14) como asociada a la cirugía de catarata (15). Más recientemente, ensayos clínicos prospectivos con mayor número de pacientes han aportado información muy valiosa sobre su eficacia y seguridad.
iStent + Facoemulsificación Samuelson y col. estudiaron el efecto de añadir la implantación de un iStent a la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (16). Al año de seguimiento, el porcentaje de pacientes cuya PIO < 21 mmHg fue mayor en el grupo de faco + iStent vs faco sola (72% vs 50%; p<0,001). Una reducción de presión de al menos 20% sin medicación adicional fue alcanzada en mayor proporción en el grupo de tratamiento frente al control (66% vs 48%; p=0,003). La reducción en la media de medicaciones frente a la situación previa a la cirugía fue mayor en el grupo de cirugía combinada (reducción de 1,4 ± 0,8 vs 1,0 ± 0,8; p=0,005). La fortaleza de este estudio es su carácter multicéntrico, randomizado y controlado con un número importante de pacientes. Aunque con menos pacientes, similares resultados observó Fea (17) en su ensayo clínico doble ciego a 12 meses, en el cual la combinación de iStent + facoemulsificación generó descensos tensionales del 17,3% vs 9,2% del grupo control. Esto provocó que el 67% de los pacientes en los que se implantó el
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Capítulo 12. Implante trabecular iStent
TABLA 1 RESUMEN DE RESULTADOS DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS PUBLICADOS Pérdida ↓ PIO ↓ PIO Grupo ↓ F Grupo Seguim. seguim. Grupo Tto Grupo Grupo Tto. Control (%) (%) Control (%) Tto (%) Faco + 1 iStent (n=12) Fernández- Faco + 2 iStents Barrientos (n=17) + 1 iStent Samuelson Faco(n=117) Faco + 1 iStent Craven (n=117) Fea
Faco (n=24) Faco (n=16) Faco (n=123) Faco (n=123)
↓ F
Grupo Control (%)
15 m.
0 / 12,5
17,3*
9,2
80*
31,6
12 m.
0/0
27,3**
16,5
100*
41,7
12 m.
9,4 / 8,9
8,2
5,4
86,7*
73,3
24 m.
16,2 / 17,9
8,1
4,3
80
66,7
Leyenda: F = fármacos; Tto = grupo tratamiento; * = p<0,05; ** = p<0,0 05.
iStent no precisaran tratamiento para el control de su presión frente al 24% del grupo control. Craven (18) recopiló los datos del mismo estudio multicéntrico de Samuelson a los dos años de seguimiento, encontrando presiones medias más ba jas en el grupo de la cirugía combinada con iStent (17,1 ± 2,9 vs 17,8 ± 3,3) y menor uso de medicaciones (0,3 ± 0,6 vs 0,5 ± 0,7). A los dos años, el porcentaje de pacientes con PIO < 21 mmHg seguía siendo mayor en el grupo del iStent vs al de faco aislada (61% vs 50%; p=0,036), aunque no existía diferencias con respecto a la proporción de pacientes con una reducción de presión > 20% sin tratamiento médico (53% vs 44%; p=0,09). Este estudio demuestra la mayor y más prolongada bajada tensional de la facoemulsificación en asociación con el iStent. Al igual que durante el primer año de seguimiento, no se evidenciaron acontecimientos adversos que comprometieran la seguridad del dispositivo.
Varios iStent + Facoemulsificación El uso de múltiples stents parece aumentar la probabilidad de alcanzar presiones más bajas, como apuntaron los estudios en cadáver de Zhou (19) y de Bahler (12). En 2010, Fernández-Barrientos y colaboradores evaluaron los cambios en la dinámica del humor acuoso mediante fluorofotometría y los efectos hipotensores tras la implantación de dos iStents asociados a la cirugía de catarata en comparación con la facoemulsificación aislada. A los 12 meses, la salida del humor acuoso aumentó en un 275% en el grupo tratamiento frente al 46% del grupo control (p<0,02). El descenso tensional fue superior en el
grupo tratamiento (6,6 vs 3,9 mmHg; p<0,002), con una media de medicaciones de 0,0 vs 0,7 (p<0,007). Estos resultados parecían confirmar el mayor descenso tensional en la práctica con la utilización de dos dispositivos trabeculares. En la misma línea, Belovay (20) estudió el efecto de añadir a la cirugía de catarata la implantación de 2-3 iStents en función de la PIO objetivo deseada. A los 12 meses se evidenció una reducción notable y estadísticamente significativa en la PIO (p<0,001) y en el número de medicaciones empleadas (p<0,001) frente a los valores prequirúrgicos. No se encontraron diferencias en la reducción de presión entre el grupo de dos stents vs el grupo de tres stents (3,5 vs 3,9 mmHg; p=0,76). Sin embargo, el grupo en el que se implantaron tres stents precisó menor medicación al año de seguimiento (media de medicaciones 0,4 vs 1; p=0,04) . Aunque no existían diferencias en las características basales de los grupos, la ausencia de randomización y de grupo control impiden sacar conclusiones con respecto a la relación entre el número de implantes y el control de la presión. Con respecto a la seguridad, la complicación más destacable fue la obstrucción de la boca del implante en 8 ojos (15%), que precisó láser yag o argón en 6 de ellos, alcanzándose la resolución sin problemas adicionales.
iStent de manera aislada Ahmed es el primero que evalúa el efecto de varios iStent sin el efecto asociado de la extracción de la catarata (21). Se incluyeron pacientes fáquicos con glaucoma primario de ángulo abierto en tratamiento con dos medicaciones y presiones medias de 22,2 ± 2 mmHg, que tras 1 mes de washout su-
90 bieron a 25,3 mmHg. Tras la implantación de dos stents los pacientes siguieron tratamiento con una prostaglandina durante un año, mostrando presiones medias a los 12 meses de 14 mmHg. Al mes 12 se realizó de nuevo un washout , mostrando los pacientes presiones medias de 17,1 mmHg en el mes 13. Entre las limitaciones de este estudio se encuentran que fue realizado en un único centro y que, debido a los criterios de inclusión basados en la presión, no se puede descartar un efecto de regresión a la media en el valor de la presión medido tras la cirugía. Más recientemente Donnefeld (22) y colaboradores han publicado los resultados a tres años sobre la eficacia de la implantación de dos stents trabeculares en glaucomas leves. Este ensayo clínico programado para cinco años es el primero que estudia la eficacia en el largo plazo del iStent sin ser asociado a la cirugía de catarata. La PIO basal media tras el lavado fue de 24,1 ± 1,4 mmHg. Tras 36 meses de seguimiento se observó que el 86,2% de los pacientes presentaban una disminución de la PIO > 20% sin tratamiento frente a la PIO basal sin tratar y que el 89,7% de los pacientes mostraban una PIO sin tratamiento ≤ 18 mmHg. La PIO media sin tratamiento en el mes 36 fue de 15,2 ± 2,1 mmHg, siendo la reducción media de la PIO de 9,1 ± 2,7 mmHg. Katz y colaboradores (23) compararon el descenso tensional obtenido mediante la implantación aislada de 1, 2 y 3 stents en pacientes con glaucoma leve mal controlado con tratamiento médico con dos fármacos. Tras el lavado la PIO media fue de 25,0 ± 1,1 mmHg. Los resultados en el mes 18 de los 60 programados de seguimiento mostraron una PIO media en los pacientes sin tratamiento de 15,9 ± 0,9 mmHg en el grupo de un stent, 13,8 ± 1,3 mmHg en el grupo de 2 stents y 12,1 ± 1,2 en el grupo de tres stents. Lo importante de este relevante estudio es que los descensos tensionales obtenidos en la práctica en los pacientes sin tratamiento al mes 18 (36,1%, 43,2% y 50,6% respectivamente) corroboran los estudios teóricos de laboratorio de Hunter (11) y Bahler (12) que estimaban descensos tensionales del 30-36% con la implantación de un stent y de 43-44% con la implantación de dos. Esto hallazgos, concordantes con los de Belovay (20), apoyan la utilización de diferente número de dispositivos trabeculares en función de la presión objetivo de un paciente. La limitación principal de este estudio es que la presión sin tratamiento prequirúrgica sólo fue medida en una ocasión, pudiendo interferir el efecto de regresión a la media en los descensos tensionales observados.
Capítulo 12. Implante trabecular iStent
iStent vs otras técnicas MIGS En el primer estudio publicado comparando dos técnicas MIGS en combinación con la catarata (24), la implantación de dos stents vs la trabeculotomía ab interno (Trabectome), los implantes trabeculares alcanzaron mejores resultados a 12 meses tanto en porcentaje de pacientes con PIO < 18 (39% vs 14%; p=0,006) como en el número de medicaciones (1 vs 2; p=0,01). La probabilidad de alcanzar el éxito tensional fue 4 veces mayor en el grupo del stent trabecular. Por otro lado, la presencia de hipema durante el postoperatorio fue menor en el grupo del iStent (4% vs 23%; p=0,008). Este estudio no utiliza la PIO como criterio de inclusión, neutralizando así el efecto de regresión a la media típico en otros estudio. La principal limitación es su carácter retrospectivo, con ausencia de randomización.
Resultados a medio-largo plazo del iStent Múltiples estudios han confirmado la eficacia del implante en el corto plazo. Arriola-Villalobos y su equipo fueron los primeros en aportar datos de una serie de 19 casos en el largo plazo. Con un seguimiento medio de casi 5 años (53,68 ± 9,28 meses), observaron un descenso tensional medio del 16,33% al combinar la facoemulsificación con la implantación de 1 dispositivo trabecular. El 42% de pacientes no precisaron tratamiento tópico para mantener controlada su presión intraocular. Por otro lado, Neuhann (25) ha publicado recientemente los resultados a largo plazo (36 meses) de una serie de 39 casos operados por un mismo cirujano en los que se implantó un dispositivo trabecular en combinación con la facoemulsificación. En ellos obtuvo de media un descenso tensional del 36% y una reducción en el uso de medicaciones del 86%. Este estudio confirma también la eficacia del iStent en pacientes con glaucomas moderados-avanzados (41% C/D ratio > 0,8) e intervenciones láser o quirúrgicas previas (40%).
SEGURIDAD Tanto los ensayos clínicos realizados como las series de casos publicadas coinciden en que la implantación del Stent trabecular es un procedimiento seguro con limitadas complicaciones y sin acontecimientos adversos severos. La más común de las complicaciones es la obstrucción del implante y la malposición
91
Capítulo 12. Implante trabecular iStent
(fig. 7), que fue observado entre el 2,6%-18% según los estudios. La solución de las mismas requirió, en todos los estudios, la aplicación de láser yag o argón o la reintervención para su resolución. También es frecuente la aparición de un mínimo hipema durante la cirugía (2,3%-70% según las series), signo que se considera indicativo de una correcta colocación del implante. Estas complicaciones no se tradujeron en mermas de visión o pérdida de control de la presión. La maniobra de implantación del iStent asociada a la facoemulsificación no se tradujo en mayores tasas de edema corneal, inflamación intraocular, defecto epitelial, paracentesis para solucionar un pico hipertensivo o edema macular. Por otro lado, las más temidas complicaciones de la cirugía de glaucoma como la hipotonía, los desprendimientos coroideos y la infección tienen tasas de aparición equiparables a la cirugía de la catarata (26). La realización de Resonancias magnéticas es seguras hasta niveles de 3 Teslas, al tratarse de un implante hecho de un material no ferromagnético.
COSTE En la era actual de la medicina basada en el coste, los criterios económicos deben ser tenidos en cuenta junto con la eficacia y la seguridad en cuando se analiza la terapia antiglaucomatosa ideal para un paciente. Iordanous (27) analizó el coste directo de la utilización de 3 técnicas de cirugía mínimamente invasiva y las comparó con los costes del tratamiento médico con 1, 2 o 3 principios activos a los largo de 6 años. Los costes de los tratamientos médicos anuales y de los dispositivos quirúrgicos de la región de Ontario en Canadá pueden diferir con respecto a los de Europa al estar calculados según las preferencias de prescripción locales y expresados en dólares canadienses. Sin embargo, el estudio nos permite hacernos una idea del tiempo mínimo que debe funcionar un implante para que esté justificada su implantación desde el punto de vista económico. En este estudio se estableció que el coste de la implantación de dos iStents es de 1.044 dólares, con los gastos de fungible incluidos. Comparado frente a la terapia médica tópica en monoterapia, se precisarían 6 años para comenzar a generar un ahorro económico, 3 años con respecto a la terapia con dos fármacos y 2 años frente a la triple terapia farmacológica. Si tras la implantación del stent se precisara de una monoterapia para alcanzar un buen control tensional, se precisarían 5 años para generar ahorro frente a la terapia con 2
Fig. 7: Malposición y obstrucción parcial del iStent.
fármacos. Por el contrario, si el implante precisara ser asociado a 2 principios activos tras la cirugía, no se generaría ahorro frente a la triple terapia a lo largo de 6 años. Una ventaja de esta técnica MIGS frente a otras es que su coste de puesta en marcha es muy bajo, pues sólo se requiere de un gonioprisma frente a otras tecnologías citadas en el artículo (Trabectome y Endofotocoagulación) que precisan de equipos de coste elevado. Hay que destacar que este estudio no tiene en consideración otros factores como la calidad de vida, los efectos secundarios de las medicaciones y los costes del mayor número de visitas que ello supone. Por tanto, no realiza un análisis del coste-efectividad del iStent trabecular. Por otro lado, se precisan datos de la eficacia de este dispositivo en el largo plazo (> de 5 años), necesarios para dicho análisis.
CONCLUSIÓN El implante trabecular iStent ha demostrado su eficacia tras cientos de dispositivos implantados y numerosos estudios publicados, incluyendo ensayos clínicos prospectivos y series de casos clínicos. También es conocida la notable seguridad de su implantación, con escasa frecuencia de complicaciones publicadas, la mayoría leve y transitoria. Es actualmente la cirugía MIGS con mayor evidencia científica publicada que avala su utilización. Sin embargo, su mayor coste en el corto plazo frente a otras técnicas y
92 la necesidad de que el cirujano se familiarice con la goniocirugía son factores que limitan su empleo en la práctica clínica. La difusión de la cirugía angular gracias a la aparición de nuevos implantes MIGS y el posicionamiento futuro de estas nuevas cirugías MIGS en el algoritmo quirúrgico del glaucoma ampliarán posiblemente su uso.
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Capítulo 12. Implante trabecular iStent
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BLOQUE 3. MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 13
iSTENT INJECT: SEGUNDA GENERACIÓN DE LOS IMPLANTES TRABECULARES Konrad Schargel Palacios, José I. Belda Sanchis
INTRODUCCIÓN Dentro de las cirugías MIGS, los implantes angulares son los más empleados, en gran parte por la simplicidad de la cirugía y su menor tasa de complicaciones, pero sobre todo porque no es necesaria la formación de una ampolla filtrante (con los problemas que ello conlleva). Sin embargo, tienen como inconveniente la necesidad de una curva de aprendizaje larga y un entrenamiento minucioso en el mane jo de la gonioscopia quirúrgica, base fundamental de la cirugía angular. En estudios histológicos en ojos de monos y humanos se ha observado que la estructura anatómica del canal de Schlemm es un entramado laberíntico con células musculares lisas, tabiques y válvulas que ejercen una acción de contracción-relajación dependiente de la presión intraocular y del flujo sanguíneo; esta disposición ultra estructural del canal permite de forma activa bombear el humor acuoso hacia el exterior del ojo (1). La cirugía angular o a nivel del canal de Schlemm, como la canaloplastia, busca mejorar la filtración en este punto, facilitando la salida del humor acuoso. Los estudios in vitro realizados previamente demostraron la hipótesis de que un «bypass» uni o bidireccional, actuando a nivel del canal de Schlemm y abriendo una vía de comunicación con la cámara anterior, aumentaría la facilidad de salida del humor acuoso entre un 13 y un 26%. Esta función es dependiente del diámetro y longitud del lumen del implante, así como de la presión intraocular inicial. Al aumentar la facilidad de salida de acuoso se produce una disminución en la presión intraocular (2) y aunque los experimentos iniciales se realizaron para el GTS-100 (primera generación), se comprobó que el efecto era el mismo para la segunda generación de Stents trabeculares (GTS-400). Durante el desarro-
llo de estos experimentos se observó también que la implantación en el lado nasal produce un mayor descenso de la PIO, probablemente asociado a la mayor presencia de canales colectores en esta área (3). En nuestra experiencia como investigadores en los estudios multicéntricos Pan-Europeos realizados para la evaluación del implante GTS-400 el 66% de los paciente alcanzo una PIO menor o igual a 18 mm Hg sin medicación, y el 81% de los pacientes mantuvo una PIO en ese nivel sin tratamiento o con una sola gota, con la implantación de 2 iStent Inject (4).
DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO iSTENT INJECT (GTS-400) El iStent Inject esta manufacturado en Titanio (Ti6Al4V ELI) y recubierto de heparina, tiene un diseño de una sola pieza de aproximadamente 360 micras de altura por 230 micras de diámetro en forma de chincheta (fig. 1). Tanto el implante como el dispositivo inyector han sido diseñados por Glaukos Corporation para colocar este implante mediante visión gonioscópica directa en el canal de Schlemm creando una apertura patente y comunicación entre la cámara anterior y la malla trabecular restableciendo el flujo de salida fisiológico.
Fig. 1: Dispositivo iStent Inject.
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Capítulo 13. iStent Inject: segunda generación de los implantes trabeculares
– Para la implantación de cualquier tipo de dispositivo angular es necesario dominar la técnica de gonioscopia quirúrgica. La gonioscopia directa requiere la rotación del cabezal del microscopio unos 30-45° en sentido hacia nuestra posición (fig. 2), que debe ser temporal para implantar los dispositivos en la zona nasal. Además, se debe rotar la cabeza del paciente en sentido contrario a nuestra posición (fig. 3). – La mejor vía de acceso a la cámara anterior es una incisión corneal, que debe ser temporal y de unos 1,5-2,2 mm. poder tener un acceso cómodo a los aproximadamente 120° nasales. – A continuación se rellena la cámara anterior con viscoelástico (hialuronato sódico 2%), y éste también se coloca sobre la córnea para un mejor acople de la lente gonioscópica. La técnica de gonioscopia quirúrgica más utilizada es directa y len-
te más empleada es la de Swan-Jacobs, que da unos 90° grados de visión angular con una superficie de apoyo de 9,5 mm. También se puede utilizar la lente de gonioscopia de Khaw, que tiene una superficie de apoyo de 11,5 mm y una magnificación de 1,4x. Como característica principal hay que destacar la presencia de un anillo metálico de fijación que permite la movilización del globo, sobre todo en aquellos pacientes en los que se les ha realizado un bloqueo peribulbar. Otra lente que se puede emplear es la panorámica de Ritch, con una superficie de apoyo de 10,8 mm y una visión que abarca 160° (fig. 4). Todas las lentes anteriormente mencionadas tienen un brazo para la manipulación de 8 a 10 cm de longitud. Con respecto al gonioscopia quirúrgica indirecta, técnica menos extendida, hay que destacar la lente de Mori, que tiene características diferentes: carece de brazo de apoyo, tiene una superficie de contacto de 10,8 mm, una altura de 21,5 mm y permite una visualización de un ángulo de 110°. Estas características posibilitan la observación angular sin lateralizar la cabeza, pero tiene los inconvenientes de una lente indirecta: los movimientos de la mano se visualizan al revés, lo cual requiere entrenamiento, y en córneas con transparencia periférica afectada por distrofias seniles u otras patologías la llegada de luz al ángulo se ve reducida. – Lo más habitual es que empleemos los implantes trabeculares al mismo tiempo que la cirugía de catarata, con lo que aprovechamos las incisiones. Por ello, se realiza la implantación del iStent al final del procedimiento. Tras la implantación de la lente intraocular y la retirada del viscoelástico del saco y la cámara posterior, se inyecta acetilcolina y a continuación rellenamos de nuevo la cámara anterior con viscoelástico.
Fig. 3: Rotacion de la cabeza del paciente.
Fig. 4: Lentes de gonioscopia quirúrgica.
Fig. 2: Rotación del cabezal del microscopio.
TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN iSTENT INJECT (GTS-400)
Capítulo 13. iStent Inject: segunda generación de los implantes trabeculares
– Antes de proceder a la implantación, debemos asegurarlos de que obtenemos una buena visualización angular. El edema tras la facoemulsificación u otros condicionantes podrían impedirnos una buena visualización. – Una vez comprobada la buena visualización gonioscópica, se puede extraer el dispositivo de su embalaje. En la última versión, 2 implantes vienen precargados en el mismo inyector, lo que facilita la implantación. – Tras retinar el seguro del inyector (fig. 5), éste se aproxima al ángulo manteniendo la observación de las estructuras de la cámara anterior (fig. 6). El inyector tiene una guía que se inserta a mitad de la malla trabecular, que se visualiza mejor cuando el canal de Schlemm está relleno de sangre por la hipotonía quirúrgica (fig. 7). Esta guía permite mantener el inyector relativamente fijo en el sitio seleccionado para su inserción (fig. 8). Es en este momento cuando se aprieta
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el gatillo y el implante es impulsado a alta velocidad para impactar en el área seleccionada (figs. 9 y 10). El sistema inyector ha sido perfeccionado desde su desarrollo inicial, mejorando el posicionamiento y resolviendo los dos principales inconvenientes: la implantación muy profunda o el rebote y la no implantación del mismo. – Se considera un signo de implantación correcta la observación de un pequeño sangrado a través de la luz del implante. – Por último, se aspira el viscoelástico con la punta de irrigación/aspiración y se hidratan las incisiones corneales, dejando la cefuroxima intracamerular en nuestro caso. – El tratamiento postoperatorio es el mismo empleado en la cirugía de catarata.
Fig. 5: Inyector del iStent Inject.
Fig. 8: Fijación del inyector y colocación del implante trabecular.
Fig. 6: Aproximación del inyector al ángulo camerular.
Fig. 7: Reflujo de sangre al canal de Schlemm por hipotonía.
Fig. 9: Correcta posición del implante trabecular iStent Inject.
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Capítulo 13. iStent Inject: segunda generación de los implantes trabeculares
Fig. 10: Visualización de 2 dispositivos trabeculares iStent Inject.
RESULTADOS PROPIOS iSTENT INJECT (GTS-400) Hemos tenido oportunidad de participar en 2 ensayos clínicos sobre el GTS-400 o iStent Inject; aunque el estudio fue a 12 meses se han seguido los pacientes y para el momento actual 12 de ellos han completado 2 años de seguimiento. Con una media de edad de 71,42 ± 6,05 años, la totalidad de los casos con diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto, 60% ojos derechos y 40% izquierdos y una distribución 50-50 sexo masculino/femenino; 10 de los pacientes eran pseudofáquicos y se les realizó la implantación de 2 iStent Inject. Uno de los pacientes la cirugía fue de extracción de catarata + LIO + 2 iStent y el último era fáquico, se le implantó los iStents y a los 4 meses desarrollo una catarata que fue intervenida sin mayor dificultad y con un buen control de la presión a 24 meses. La PIO basal 27 ± 3,27 mmHg y a los 24 meses 18,08 ± 3,23 mmHg. Esto representa una reducción del 33,03% de la PIO basal (gráfico 1). La disminu-
Gráfico 1: Resultados de eficacia del iStent Inject: descenso tensional.
ción en el número de fármacos fue significativa como puede verse en el gráfico 2; de 2,08 ± 0,51 fármacos requeridos para controlar la PIO en la situación basal a 0,62 ± 0,49 a los 24 meses. No se observaron cambios importantes en la AV (salvo en el paciente que desarrollo la catarata a los 4 meses antes mencionado), excavación papilar o equivalente esférico a lo largo del seguimiento. El contaje endotelial disminuyo en 2,39% en esos 2 años. En 8 pacientes (66,66%) la evolución fue satisfactoria y no requirieron ninguna otra maniobra. En el 33,33% (4 pacientes) tuvimos que realizar alguna maniobra: en 2 de ellos láser sobre una fina membrana que tapizó los implantes, 1 de ellos quedo muy anterior pudiéndose observar en la biomicroscopía sin necesidad de la goniolente y la PIO no se controló adecuadamente y necesitó reintroducir el tratamiento farmacológico. En nuestra experiencia, el iStent Inject tiene un manejo más sencillo que la primera versión actualmente disponible, con unos resultados hipotensores comparables. Creemos que facilita su uso y reduce la curva de aprendizaje y las complicaciones por mala implantación, aunque no hay estudios comparativos entre ambos que confirmen estas afirmaciones.
CONCLUSIONES Los dispositivos o implantes trabeculares en nuestra experiencia reducen la Presión intraocular alrededor de un 30% con un procedimiento quirúrgico menos complejo que una cirugía de glaucoma como una trabeculectomía o una esclerectomía no perforante, la recuperación visual es más rápida y el tiempo quirúrgico es unos 10 minutos más que una cirugía de catarata estándar. Por supuesto como toda
Gráfico 2: Resultados de eficacia del iStent Inject: reducción del número medio de medicaciones.
Capítulo 13. iStent Inject: segunda generación de los implantes trabeculares
técnica quirúrgica tiene una curva de aprendizaje pero esta nunca es igual que una Canaloplastia o una técnica no perforante. En nuestra opinión estos implante permiten usarse antes en los pacientes de glaucoma pero no deben emplearse en glaucoma avanzados, no sustituyen a una cirugía filtrante en cualquiera de sus variantes. El nuevo diseño de iStent inject puede facilitar la cirugía al tener curvas de aprendizaje más cortas y resultados más predecibles, aunque aún tendremos que esperar a su aprobación y comercialización para poder disponer de ellos.
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BLOQUE 3. MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 14
IMPLANTE TRABECULAR HYDRUS José Manuel Larrosa, Laura Gil, Vicente Polo Llorens
El control de la presión intraocular sigue siendo la herramienta terapéutica más efectiva en el control del glaucoma. Tanto los tratamientos médicos como la cirugía convencional producen efectos secundarios sobre la superficie ocular (1), problemas asociados con el cumplimiento (2,3), o problemas de cicatrización y complicaciones derivadas de la cirugía. Este panorama ha impulsado el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas que minimicen estos riesgos, obvien los problemas de cumplimiento y obtengan un adecuado control de la presión intraocular.
CATEGORIZACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL IMPLANTE HYDRUS El implante Hydrus es un implante flexible en forma de semiluna que presenta una sección abierta y está compuesto por Nitinol, una aleación de niquel y titanio. Este material le otorga unas propiedades de flexibilidad y memoria que han permitido su uso en patología vascular y en otras indicaciones oftalmológicas (4,5). Tiene una forma acanalada arqueada de unos 8 mm de longitud, lo que corresponde aproximadamente con un cuadrante del canal de Schlemm. Está conformado por una pared interna con tres ventanas y ausencia de pared externa (fig. 1). Uno de los extremos termina en una boca que queda abierta a la cámara anterior tras su implantación (fig. 2). El resto del implante queda dentro del canal de Schlemm dilatando su calibre y sin obturar su pared posterior. La
Fig. 1: Implante hydrus. Forma acanalada, abierta en su pared posterior, con un extremo proximal que queda libre en cámara anterior y tres ventanas en su cara anterior.
dilatación inducida del canal es de un máximo de 241 µm o aproximadamente 4 a 5 veces el tamaño del canal de Schlemm (6).
TÉCNICA QUIRÚRGICA El implante Hydrus puede realizarse bajo anestesia tópica y requiere control gonioscópico directo (fig. 3). En el estudio preoperatorio deberemos haber comprobado que el ángulo es abierto, de fácil abordaje y sin sinequias anteriores. El procedimiento puede realizarse tanto en ojos fáquicos como pseudofáquicos, siendo posible combinarlo con facoemulsificación de la catarata, aprovechando las mismas incisiones quirúrgicas. El abordaje más sencillo del ojo se obtiene desde una paracentesis en cornea clara realizada cerca del limbo temporal para que el implante quede en los sectores nasales. Para obtener una adecuada visualización con la lente de gonioscopia debemos inclinar el microscopio unos 30° al tiempo que colocaremos la cabeza del paciente ladeada hacia el lado contrario del cirujano. Reformaremos la cámara anterior con viscoelástico cohesivo e introduciremos el inyector precargado con el implante. La punta de la cánula de inserción (fig. 4) es roma y está diseñada de manera curvada para facilitar la entrada a través
Fig. 2: Imagen gonioscópica de un implante hydrus colocado en el canal de Schlemm.
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Capítulo 14. Implante trabecular Hydrus
Fig. 3: Maniobras quirúrgicas de implantación.
Fig. 4: Dispositivo inyector del Hydrus con punta curvada y roma que facilita el acceso al canal de Schlemm y la im plantación controlada del implante trabecular.
de la malla trabecular hasta el canal de Schlemm en el que se introduce el implante de manera controlada dejando el extremo final libre en cámara anterior.
rugía combinada con catarata puede facilitar el acceso al ángulo camerular. – En los primeros casos es recomendable elegir sujetos pseudofaquicos o combinar la cirugía con una facoemulsificación. – La buena visualización del ángulo es clave para el éxito de la cirugía. Tómate tiempo para orientar el microscopio y colocar la cabeza del paciente y comprueba que tienes una buena visualización con aumentos suficientes. – El empleo de viscoelástico y de acetilcolina intracamerular facilitar el acceso al ángulo. – En un ojo hipotono (por ejemplo, inmediatamente tras la paracentesis o tras la facoemulsificación), el canal de Schlemm puede estar más visible por la presencia de sangre que pasa de manera retrógrada desde las venas del acuoso. Al abrir el canal de Schlemm puede pasar algo de sangre a cámara anterior. Puede ser, por tanto, un signo positivo pero puede dificultar algo la implantación. El viscoelastico puede prevenir este reflujo durante y facilitar la cirugía.
Algunos consejos prácticos para quien se inicie en este tipo de cirugía
MECANISMO DE ACCIÓN
– El estudio gonioscópico preoperatorio es clave para evitar sorpresas en el quirófano, aunque una ci-
El implante Hydrus pertenece a los dispositivos de colocación ab interno cuya colocación trata de
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Capítulo 14. Implante trabecular Hydrus
mejorar la salida del acuoso por la vía convencional, facilitando el acceso al canal de Schlemm y su distribución hasta la salida de los colectores de drenaje. Las principales ventajas de este mecanismo de acción múltiples. En primer lugar, se restaura el flujo fisiológico hacia el canal de Schlemm sin crear nuevas vías de drenaje ni alterar de manera significativa la anatomía y fisiología oculares. De esta forma se previenen los efectos adversos asociados a los sistemas de drenaje al espacio subconjuntival. En segundo lugar, el procedimiento evita la dificultad generada por la malla trabecular, en particular el tejido yuxtacanalicular y la pared interna del canal de Schlemm, que es la región de mayor resistencia a la salida del humor acuoso (7-9). En tercer lugar, la dilatación del canal permite una mejor distribución interna del acuoso hacia los conductos colectores en todo un cuadrante ocular. En cuarto lugar, la entrada a estos colectores puede verse dilatada por la distensión del implante, que carece de pared externa. Finalmente, la resistencia al flujo de salida que existe en las venas epiesclerales reduce el riesgo de hipotonía sin necesitar ningún mecanismo adicional que genere esta restricción. La comparación con otras técnicas ab interno para el glaucoma muestra diferencias relevantes. Otros implantes trabeculares, como el iStent, crean un acceso al canal de Schlemm, pero no generan una dilatación del mismo, mientras que técnicas como la goniotomía o el Trabectome (10,11) realizan un corte en la malla trabecular que puede generar una cicatrización que comprometa el éxito del procedimiento. La dilatación del canal de Schlemm puede ser un factor relevante en la reducción de presión intraocular. Procedimientos como la canaloplastia generan una tensión mediante una sutura que dilata el canal y produce una reducción de presión (12). Por el contrario, el colapso del canal de Schlemm hacia la pared externa es un factor asociado con la elevación de presión (13). El implante Hydrus logra mejorar la entrada al canal de Schlemm y su distribución hacia los colectores de salida. Por un lado, el acceso se logra a través del extremo del implante que queda libre en cámara anterior. Este acceso también puede verse mejorado a través de la malla trabecular distendida sobre las ventanas que el canal del implante ofrece en su pared interna. Esta distención del canal mejora secundariamente la distribución interna del acuoso hasta los colectores de salida ya que el implante expande el canal pero carece de pared externa.
ESTUDIOS DE EFICACIA IN VITRO Y BIOCOMPATIBILIDAD El implante ha demostrado su eficacia en la reducción de presión en diversos estudios en ojos de cadáver (14-16). Estos trabajos han demostrado el aumento de salida del acuoso debido al implante y no a la manipulación del tejido, ya que la retirada del implante hace perder la eficacia del procedimiento (14). El aumento de salida del acuoso aumenta directamente en relación con los niveles de presión intraocular. El implante parece mejorar la salida de acuoso de manera directamente proporcional al nivel de presión (14,15), lo que puede estar facilitado por la mejor distribución hacia los canales colectores y la prevención del colapso del canal de Schlemm. Este colapso puede estar involucrado en el aumento de resistencia de salida en ojos con presiones elevadas (17,18). Por otra parte, la implantación del Hydrus no genera alteraciones histológicas relevantes en la malla trabecular, salvo su distensión y el consiguiente aumento del espacio del canal de Schlemm (14). En los estudios comparativos entre las primeras versiones del implante, de 15 mm de longitud y la actual, de 8 mm de longitud muestran el mismo comportamiento respecto a la facilidad de salida del acuoso y una eficacia comparable (14,15) aunque desde el punto de vista teórico de una modelación matemática del proceso, una mayor longitud está directamente relacionada con el aumento de salida del acuoso (19). Posiblemente, aunque el implante de 15 mm puede llegar a más canales colectores, su perfil más circular puede ejercer un mayor contacto con la pared posterior del canal de Schlemm pudiendo obstruir o distorsionar alguno de los colectores (7). Bajo estas circunstancias, se prefiere el implante de 8 mm por generar un menor contacto con la pared externa y por ser más sencilla su implantación. Estudios in vitro en ojos de donante (7,14,15) muestran una mínima alteración tisular por el proceso de inserción, lo que otorga al implante un excelente perfil de tolerancia. Por otra parte, este mínimo trauma y alteración anatómica reduce la propensión a fenómenos cicatriciales secundarios (7). Esta excelente biocompatibilidad se ha visto confirmada en estudios histológicos y de microscopía electrónica realizados en ojos de conejo tras 26 semanas de porte del implante (6).
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ESTUDIOS DE EFICACIA Y SEGURIDAD Una de los motores de innovación en el desarrollo de estas técnicas quirúrgicas es su carácter mínimamente invasivo. Dada su colocación ab interno una de sus primeras indicaciones se encuentra en la cirugía combinada con facoemulsificación aprovechando las mismas incisiones de la cirugía de la catarata. El empleo combinado del implante Hydrus en este escenario ha demostrado reducir la presión de manera significativa frente a la extracción simple de catarata tras 2 años de seguimiento (20). En este estudio los sujetos partían de presiones basales algo superiores a 26 mmHg tras lavado. Es conocido que la simple extracción de catarata reduce los niveles de presión intraocular (20-22). Pero estos niveles de presión van elevándose en los sujetos a los que solo se practica extracción de catarata, mientras que los que asocian el implante Hydrus mantienen niveles de presión sin tratamiento similares tras dos años de seguimiento (20) (una media de 16,9 mmHg de presión tras lavado en el grupo del implante frente a 19,2 mmHg en el grupo de facoemulsificación sin implante), siendo las diferencias significativas. Una recomendación terapéutica de nivel A (American Academy Ophthalmology) es la reducción de al menos un 20% de los niveles de presión en los sujetos con glaucoma. Tras 24 meses, el 80% de los sujetos intervenidos con implante Hydrus cumplían este objetivo sin medicaciones añadidas, mientras que solo el 46% de los sujetos a los que solo se practicó la facoemulsificación lograban mantener esta reducción porcentual de presión. Asimismo, la necesidad de tratamiento hipotensor fue menor en sujetos que recibieron el implante (20). Tras 24 meses de seguimiento, el 72,9% de los sujetos con implante Hydrus no necesitaban ningún tratamiento hipotensor adicional, mientras que tan solo el 37,8% de los sujetos con facoemulsificación aislada se mantenían sin tratamiento hipotensor adicional. La reducción del número de tratamientos tópicos es un beneficio añadido a la reducción de presión, ya que disminuye la alteración de la superficie ocular y simplemente elimina las cuestiones asociadas al cumplimiento del tratamiento pautado. La implante Hydrus no añadió complicaciones relevantes a la cirugía de catarata, salvo el desarrollo de alguna sinequia anterior periférica en 9 casos en el grupo de Hydrus frente a 1 caso en el grupo de facoemulsificación tras 2 años de seguimiento. No obstante, la presencia de sinequias no tuvo efecto negativo sobre la reducción de presión y la necesidad
Capítulo 14. Implante trabecular Hydrus
de tratamiento tópico (20). Por supuesto, se evitaron las complicaciones de las técnicas quirúrgicas convencionales de glaucoma, no observándose ninguna hipotonía, pérdida de visión, infecciones o complicaciones relacionadas con la ampolla, como es esperable en este tipo de cirugía mínimamente invasiva. La eficacia comparativa del implante Hydrus frente a otras técnicas e implantes trabeculares será un tema de interés en los próximos años. Actualmente, la comparación indirecta con el iStent solo permite el análisis de los parámetros obtenidos bajo condiciones similares en diferentes publicaciones (20,22,23), como es la proporción de pacientes sin medicación que mantenían reducciones de presión intraocular superiores al 20%, tras 12 y 24 meses, que fue superior en el implante Hydrus (23% y 39% tras 1 y 2 años de seguimiento respectivamente) frente a los datos publicados del implante iStent (18% y 9%, respectivamente). Por otra parte, la modelización matemática de ambos implantes parece favorecer la capacidad reductora de presión al implante Hydrus tanto por el acceso al canal de Schlemm como por la tunelización y permeación de todo un cuadrante del canal (19).
CONCLUSIONES El implante Hydrus en la cirugía mínimamente invasiva para el glaucoma obtiene reducciones moderadas de presión intraocular mejorando la salida por la vía trabecular, sin alterar otras estructuras oculares ni generar alteraciones conjuntivales asociadas. Por otra parte presenta un excelente perfil de seguridad sin complicaciones relevantes asociadas al implante ni a la técnica quirúrgica, aunque requiere un cirujano familiarizado con la cirugía angular del glaucoma. Futuros estudios determinarán el valor real de la reducción de presión y su comparación con otras técnicas quirúrgicas del glaucoma, tanto en términos de eficacia como de seguridad.
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Capítulo 14. Implante trabecular Hydrus
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BLOQUE 3. MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 15
TRABECTOME Azucena Bracamonte Bermejo, Carlos Lázaro García
INTRODUCCIÓN La goniotomía, procedimiento quirúrgico que actúa directamente sobre la malla trabecular (MT), tiene buenas tasas de éxito en glaucoma congénito, pero muy bajas en adulto (1). La apertura del canal de Schlemm se puede realizar con una incisión (goniotomía) o por una ruptura mecánica del mismo (trabeculotomía) que se puede realizar en adultos con un abordaje ab externo o ab interno con buenos resultados en el control de la presión intraocular. La trabeculotomía Ab-interno (TAI) con el Trabectome (Neomedix, Tustin, California, USA) es una técnica que ofrece interesantes ventajas sobre los métodos anteriores. Se realiza con un electrodo bipolar de 550 KHz que produce una ablación de la MT y pared interna del canal de Schlemm, aumentando el flujo fisiológico del humor acuoso y permitiendo un acceso directo del mismo a los canales colectores. Es una técnica quirúrgica utilizada fundamentalmente en Norteamérica, tras ser aprobada por la FDA en 2004 (1).
por esteroides, por antiangiogénicos, postquirúrgico y postraumático. Aunque inicialmente los glaucomas con ángulos estrechos parecían contraindicados, un estudio demostró que también en estos casos se obtenían un descenso tensional y tasas de éxito similares a los observados con ángulos abiertos (3). Se han postulado como únicas contraindicaciones relativas el glaucoma neovascular activo, glaucomas con presión venosa epiescleral elevada y disgenesias del ángulo, debido al riesgo de sangrado y a una localización aberrante del canal de Schlemm (1).
TÉCNICA QUIRÚRGICA El trabectome utiliza un electrodo bipolar de 550 KHz con el que se realiza una ablación mediada por plasma, que ioniza y desintegra la malla trabecular con una disipación de calor muy delimitada, minimizando el trauma quirúrgico (fig. 1). Un aspecto interesante de esta cirugía es la posición tanto del
INDICACIONES La TAI se ha postulado como una técnica útil en adultos con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y presión intraocular (PIO) no controlada con el máximo tratamiento médico tolerado, en pacientes con estadios iniciales de glaucoma, ya sean fáquicos o pseudofáquicos. De todos los casos publicados en los que se ha realizado TAI, dos tercios de los casos eran GPAA, siendo el glaucoma pseudoexfoliativo el segundo grupo más numeroso. También se ha realizado en glaucomas secundarios como el glaucoma pigmentario, uveítico, por linfoma intraocular (2), inducido
Fig. 1: Esquema del mecanismo de acción del Trabectome en la trabeculotomía Abinterno (TAI). Imagen cedida por NeoMedix Corporation.
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Fig. 2: Incisión para trabeculotomía Ab-interno (TAI) con el Trabectome. Imagen cedida por NeoMedix Corporation.
paciente como del cirujano. Éste se sitúa temporal al paciente, rotando su cabeza unos 30° en dirección contraria a la posición del cirujano e inclinando el microscopio unos 40°, permitiendo así una adecuada visualización gonioscópica de la MT nasal del paciente. Prequirúrgicamente es conveniente instilar pilocarpina al 1% en pacientes fáquicos para minimizar el riesgo de lesión del cristalino. Se realiza una incisión en córnea de 1,6-1,8 mm, cerca del limbo esclerocorneal (fig. 2). Para cirujanos diestros, las incisiones en córnea se realizan a 220° en ojos derechos y a 20° en ojos izquierdos. La misma incisión es utilizada en Faco-TAI cuando se realiza cirugía combinada. Tras la inyección de anestésico en cámara
Fig. 3: Introducción del terminal para trabeculotomía Abinterno (TAI) con el Trabectome. Imagen cedida por NeoMedix Corporation.
Capítulo 15. Trabectome
anterior, se deprime un poco la incisión para reducir la PIO e inducir un reflujo de sangre en la MT, lo cual nos permite una correcta visualización de la misma, útil sobre todo en casos con ángulos poco pigmentados. Introducimos el terminal del trabectome con la infusión continua y colocamos la goniolente sobre la córnea (Lente de Swan-Jacobs modificada, Ocular Instruments, Bellingham, Washington) para identificar la malla trabecular. Bajo control gonioscópico, insertamos la punta triangular del terminal del trabectome dentro del canal de Schlemm, para proceder a la ablación de su pared interna en una dirección y luego en dirección contraria, tras haber rotado cuidadosamente el terminal 180°, trazando un arco paralelo y justo anterior al espolón escleral (1), realizando una ablación total de 120°-180° de la MT nasal (3) (figs. 3 y 4). La ablación se lleva a cabo empezando con 0,8 mW, controlando la energía y la aspiración con el pedal, eliminando así los restos de tejidos desbridados. La cirugía se realiza con infusión continua y, tras extraer el terminal de la cámara anterior, se procede a inyección de viscoelástico sobre la malla trabecular diseccionada para minimizar el hipema postoperatorio. Finalmente se procede a presurizar bien la cámara anterior con un punto de sutura corneal (Nylon 10/0) si es necesario, dejando una burbuja de aire en cámara anterior como taponamiento interno. Estudios histológicos muestran que no hay daño térmico en tejidos adyacentes ni en la pared externa del canal de Schlemm, gracias a una plataforma protectora que posee el terminal (fig. 5). Sólo se observan algunos efectos de la coagulación en los márgenes del área diseccionada (4). La única variación en la técnica es la longitud del arco de ablación, que ha sido analizada en dos estudios, evidenciándose que la longitud del mismo no tiene correlación significativa con el descenso tensional (1,4,5). En ángulos estrechos con sinequias, el terminal de la pieza de mano se ha utilizado para goniosinequiolisis (6).
Fig. 4: Trabeculotomía Ab-interno (TAI) con el Trabectome. Imagen cedida por NeoMedix Corporation.
107
Capítulo 15. Trabectome
la tasa de éxito para TAI es de un 66% y de 85% para Faco-TAI, precisando reintervenciones sólo un 7% de los casos (1).
FACTORES DE RIESGO PARA FRACASO QUIRÚRGICO
Fig. 5: Imagen de microscoopía electrónica tras trabeculotomía Ab-interno (TAI) con el Trabectome. Imagen cedida por NeoMedix Corporation.
La mayor parte de los autores suspenden los fármacos hipotensores el día de la cirugía. El tratamiento postoperatorio consiste en corticoides tópicos , y pilocarpina 2% (1 g/12 h durante 2 semanas). Aplanando el iris periférico con la pilocarpina se reduce la formación de sinequias anteriores periféricas durante el postoperatorio (7).
RESULTADOS Los resultados que exponemos se basan en un meta-análisis de todos los casos publicados desde el 2010 (8) hasta el 2014 (9), con un total de 5.091 pacientes. El periodo de seguimiento en TAI fue de 26,6 ± 20.2 meses y para Faco-TAI de 19,5 ± 13,2 meses (1). Mediante la técnica TAI podemos objetivar una disminución tensional de hasta un 36%, sobre todo si partimos de PIOs basales altas. Los pacientes intervenidos mediante TAI presentaban una PIO media previa de 26,71 ± 1,34 mmHg, consiguiendo un descenso en PIO de 10,5 ± 1,9 mmHg (39%) con 0,99 ± 0,54 menos fármacos hipotensores. Para Faco-TAI la PIO basal media fue de 21 ± 1,31 mmHg, obteniendo un descenso de 6,24 ± 1,98 (27%) con 0,76 ± 0,35 mmHg menos medicaciones (1). La definición de éxito quirúrgico ha sido adaptada del Tube versus Trabeculectomy (TVT) Study (10), con PIO final ≤ 21 mmHg con un 20% de descenso desde PIO basal, sin precisar reintervenciones (8,11,12). Para TAI la tasa de éxito fue 61 ± 17% tras 1 año (basado en 5 estudios) y 46 ± 34% tras 2 años. Para Faco-TAI la tasa de éxito fue de 85 ± 17% tras 1 año (n = 6) y 85 ± 7% tras 2 años (n = 2). Tras 5 años
Las posibles razones de fracaso para alcanzar la PIO objetivo tras TAI se debe fundamentalmente a una incompleta ablación con el terminal del trabectome (13). Fellman y Grover proponen comprobar la funcionalidad del canal de Schlemm realizando una descompresión de la cámara anterior y después irrigar directamente hacia el arco de ablación de la MT y observar el blanqueamiento de las venas epiesclerales y conjuntivales (14). La mayor parte de los fracasos se observan a los 6 meses de la cirugía (15). El factor de riesgo más importante para el fracaso quirúrgico es tener una PIO basal previa más baja. Con PIOs basales más altas, la TAI consigue mayores reducciones de PIO (16). El segundo factor de riesgo más importante es la edad, siendo peores los resultados en paciente más jóvenes (11). El índice de masa corporal > 25 kg/m 2 podría ser un factor de riesgo para el fracaso quirúrgico, posiblemente debido al aumento de la presión venosa epiescleral (17). No está claro que el haber sido sometido a una trabeculoplastia con láser suponga un factor de riesgo para el fracaso (9). Por otra parte, no se observan diferencias en el descenso de PIO entre ojos fáquicos y pseudofáquicos (18).
REINTERVENCIONES Se describen tasas de reintervenciones de un 27% tras 4 años, con PIOs medias de 26,2 mmHg (18). La trabeculoplastia selectiva (SLT) tras TAI fracasada fue inefectiva (18). Una TAI previa fracasada no supuso un factor de riesgo para una posterior trabeculotomía (19). Igualmente la TAI se puede considerar como una opción terapeútica en pacientes con trabeculectomía fracasada que precisan de mayor descenso tensional y que rechazan o no toleran otra cirugía de glaucoma convencional (20). Ante una hipertensión durante el postoperatorio inmediato tras TAI, debemos de plantear goniopunción con láser Neodimio-YAG (3-15 impactos de 0,20,6 mJ), obteniendo una disminución de PIO de 21% a los 11 meses (7).
108
COMPLICACIONES La complicación más frecuente es el hipema y el reflujo de sangre intraoperatorio, que suele aclarar rápidamente. Se han descrito pérdidas de agudeza visual transitoria entre los 2-31 meses tras la TAI debido a sangrados espontáneos por picos tensionales (21). Knape y Smith describen hipemas intraoperatorios durante la trabeculectomía tras una TAI fracasada (22) y recomiendan evitar hipotensiones durante el segundo procedimiento quirúrgico. La segunda complicación más frecuente fue la formación de sinequias anteriores periféricas, hasta en un 24% de los pacientes (1). Se observaron picos tensionales transitorios hasta en un 10% de los casos (23). La TAI en ojos fáquicos no parece aumentar la progresión de la catarata (1). Investigando las complicaciones severas tras la TAI, la más común fue la hipotonía (PIO < 5 mmHg) 4 semanas tras la cirugía, observada en 0,09% de los casos (24). Otras complicaciones fueron: dirección anómala del humor acuoso (misdirection) en 0,04% de los casos, ciclodiálisis en 0,06% de las intervenciones y, más infrecuentemente, hemorragia coroidea (0,01%) (25) y endoftalmitis tras Faco-TAI (0,01%) (6).
CONCLUSIONES La TAI con Trabectome tiene resultados publicados a 10 años, describiéndose descensos tensionales de hasta un 36% en algunas series, con reducción de la medicación hipotensora (1). Se precisan estudios randomizados para determinar el descenso tensional que TAI ofrece de forma adicional a la facoemulsificación, así como para comparar el efecto hipotensor de la trabeculotomía ab interno y de las nuevas técnicas de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS). La TAI sólo permite un incremento del flujo del humor acuoso dentro del canal de Schlemm, favoreciendo el flujo desde a cámara anterior a los canales colectores, por lo que éste no difunde al espacio subconjuntival o a los vasos linfáticos conjuntivales (26,27) y por lo tanto no hay formación de ampolla. Se estima que el 50-75% de la resistencia al flujo de humor acuoso reside en el área yuxtacanalicular de la MT y en la pared interna del canal de Schlemm (1). Igualmente, muchos investigadores piensan que el trauma quirúrgico localizado en la MT desencadena una cascada de eventos que aumenta el flujo del
Capítulo 15. Trabectome
humor acuoso. Con la TAI no obtenemos un descenso tensional tan eficaz como con la trabeculectomía o los dispositivos de drenaje, sin embargo la tasa de complicaciones es muy baja. En las cirugías combinadas de Faco-TAI la mayoría de las complicaciones, excepto el hipema, se superponen a las de la facoemulsificación. Los estudios de coste-efectividad hablan a favor de TAI comparada con el tratamiento médico hipotensor (incluso con monoterapia). TAI es más coste efectiva que iStent y menos que la ciclofotocoagulación endoscópica (28). En el futuro se podrán incluir estudios de imagen del canal de Schlemm intra y postquirúrgicos con tomografía óptica de coherencia (29), siendo posible localizar canales colectores próximos a dilataciones en el canal de Schlemm, asegurando que la MT estuviera diseccionada sobre estas regiones, así como identificar el origen de la obstrucción al flujo del humor acuoso en casos en los que la TAI haya fracasado.
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BLOQUE 3. MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 16
TRABECULOSTOMÍA LASER EXCIMER (ELTT, Excim (EL Excimer er Laser Trabeculosto Trabeculostomy) my) Antonio Moreno Valladares, Valladares, Nieves Puerto Puerto Amorós, Antonio Donate Tercero, Tercero, José Manuel Manuel Ortiz Egea, Michael S. Berlin, Marc Töteberg-Harms, Elena Bitrian INTRODUCCIÓN
EL CONCEPTO DE LA ELT
El aumento de la presión intraocular (PIO) en la mayoría de los glaucomas de ángulo ab ierto (GAA) se produce por un incremento de resistencia al flu jo de salida sal ida de humor hu mor acuos ac uoso, o, princi pri ncipal palmen mente te a nivel de la malla trabecular yuxtacanalicular (MT) y de la pared interna del canal de Schlemm (CS). La mayoría de técnicas quirúrgicas para comunicar la cámara anterior con el CS tienen el inconveniente de provocar respuestas inflamatorias de cicatrización que llevan a corto y largo plazo a un fracaso en el control tensional. La trabeculostomía Láser Excimer (ELT) ab interno es una técnica de cirugía de glaucoma mínimamente invasiva (MIGS) que permite restablecer de forma fisiológica el drenaje de humor acuoso al CS y hacia los vasos colectores sin crear una ampolla de filtración. Al aplicar la energía láser sobre la malla trabecular se pro ducen una serie de orificios o trabeculostomías que facilitan el paso de humor acuoso (fig. 1).
La fotoablación con láser excimer ultravioleta permite la eliminación precisa de tejido diana con el control local y adyacente de temperatura evitando el daño térmico a los tejidos circundantes. Hasta ahora el láser excimer ha sido utilizado ampliamente con éxito para la ablación de la superficie corneal en cirugía refractiva, empleando una longitud de onda de 193 nm. Esta longitud no se transmite bien a través de fibra óptica por lo que no puede utilizarse para los procedimientos intracamerulares. Por el contrario, el láser excímer de 308 nm de longitud de onda se transmite adecuadamente por fibra óptica y ha demostrado ser efectivo y seguro sobre los tejidos de la malla trabecular. Las aplicaciones de este láser no térmico ab interno evolucionaron inicialmente desde la esclerostomía de espesor total (1), creando una ampolla a través de una aproximación ab interno, hasta la trabeculostomía. Para el desarrollo de la ELT ha sido necesario optimizar los parámetros de tratamiento láser que permitan la ablación de la pared yuxtacanalicular de la MT y la pared interna del CS, evitando lesionar la pared externa del CS, como demostraron los primeros estudios de Berlin y colaboradores (2). El endotelio de la pared externa contiene fibroblastos y su preservación al realizar ELT es importante para mantener el flujo de salida de humor acuoso. La distancia entre las paredes interna y externa del CS es menor de 20 micras, así que la zona de tratamiento debe adecuarse a esa escala. La gran precisión de ablación del láser de 308 nm en este tejido, a diferencia de los láseres y los dispositivos utilizados en los intentos anteriores, permitió la eliminación selectiva de tejido sin daño térmico a tejidos adyacentes, originando el procedimiento de ELT. Inicialmente, los experimentos in vitro en ojos de conejo demostraron una disminución de la PIO a
Fig. 1.
112 largo plazo debido a una menor respuesta cicatricial en la MT y la esclerótica que los ensayos que utilizan láser visible o infrarrojo. Además el sistema de fibra óptica por contacto directo minimiza la exposición del tejido adyacente a la radiación.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA TÉCNICA En 1987 el Dr. Michael Berlin describe por primera vez una técnica (3) diseñada para favorecer la salida del humor acuoso hacia el circuito de canales colectores creando pequeñas perforaciones en el espesor de la malla trabecular y de la pared interna del canal de Schlemm. Para ello focalizó la energía de un láser excímer de Cloruro de Xenon Xeno n (XeCl) a través de una fibra óptica en una sonda de cuarzo montada en una carcasa de acero inoxidable con un diámetro externo de 500 micras. La punta de la sonda estaba biselada 65 grados para su posicionamiento frente el ángulo. Dado que se trata de una técnica fotoablativa, el tejido de la malla trabecular es vaporizado en frío, limitando el efecto del daño térmico. La ELT se utilizó clínicamente por primera vez en 1997 por Vogel y Lauritzen, en pacientes con glaucoma de ángulo abierto (4). A través de una incisión corneal, la cámara anterior se rellena de material viscoelástico y la sonda se posiciona en contacto con tacto frente a la MT. El láser utiliza un spot de 200 20 0 µm de tamaño a través del cual distribuye una energía de pulso de 1,2 mJ con una duración de 80 ns. En el primer dispositivo desarrollado la sonda se controla mediante gonioscopía mientras que con la segunda generación la sonda permite visualización endoscópica del tratamiento (fig. 2). De esta forma se realizan entre 8 y 10 perforaciones láser por sector de 90 grados de MT. La separación ideal entre perforaciones es de 500 micras. Durante la ablación por láser es visible el blanqueamiento de la MT y la formación de una burbuja, seguido en ocasiones de reflujo de sangre
Fig. 2: A: Aproximación gonoscópica. B: aproximación endoscópica.
Capítulo 16. Trabeculostomía láser excímer
lo que confirma la apertura del canal de Schlemm. Al final del procedimiento, la sonda se retira y se elimina el viscoelástico presurizando el ojo con suero aproximadamente a 15 mmHg para disminuir la cantidad de sangre que entra en la cámara anterior. En cuanto a las complicaciones, la hemorragia hem orragia es común en el postoperatorio inmediato pero, a diferencia de otras cirugías de glaucoma, la hipotonía no es frecuente.
ASPECTOS TÉCNICOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA ELT La ELT se realiza mediante un láser AIDA XeCl (TUI-láser AG, Germering, Alemania) de la siguiente manera (1): – El calibrado del láser láser es importante para garantizar que el flujo de salida cumple las especificaciones del fabricante. A diferencia de otros láseres de estado sólido, este láser de gas XeCl requiere un tiempo corto de calentamiento. – El sistema de fibra óptica estéril es acoplado al láser. La salida de luz se ajusta entonces al extremo de la fibra y se procede a su calibración, que se debe llevar a cabo previamente a cada procedimiento, similar a la sintonización de la pieza de mano del faco antes de su uso (fig. 3) – Se administra anestesia tópica, peribulbar o retrobulbar. En la ELT realizada a pacientes fáquicos, se recomienda administrar pilocarpina 2% o acetilcolina para proteger el cristalino. – Se crea una paracentesis de 1 mm en córnea perilímbica superotemporal. En cirugía combinada de catarata y ELT se puede aprovechar la incisión corneal. – La cámara anterior se llena con viscoelástico. Dependiendo de la preferencia del cirujano, la PIO puede no ser modificada o aumentada tras esta in-
Fig. 3.
Capítulo 16. Trabeculostomía láser excímer
yección, permitiendo o precediendo la visualización del Canal de Schlemm por reflujo sanguíneo. – La sonda láser se inserta en cámara anterior a través de la paracentesis y se avanza hacia el ángulo camerular opuesto mediante gonioscopia (usando las goniolentes preferidas por el cirujano), o mediante visualización endoscópica. La fibra de EL ELTT puede estar conectada de forma coaxial con un endoscopio o se puede realizar una segunda paracentesis para la visión endoscópica. – La punta de la fibra se centra en la malla malla trabecular pigmentada y se avanza hasta contactar con la misma (fig. 4). La perforación de la pared interna del CS depende de su distancia a la punta de la fibra, que puede variar dependiendo del ángulo de colocación y de la presión ejercida por la fibra. El cálculo de esta distancia se puede determinar por numerosos experimentos preclínicos. El protocolo actual consiste en 10 sitios de colocación de la sonda en la malla trabecular, un porcentaje que hace probable entrar en el canal de Schlemm. – El láser es activado, liberando pulsos de láser de 20 Hz por zona de tratamie tratamiento nto (fig. 5). Cada pulso convierte el tejido en contacto con el extremo de la fibra en gas que puede verse en modo de burbujas alrededor de la punta de la fibra durante cada ablación. – Mientras el canal es tratado, pulso por pulso, se forma un orificio desde la cámara anterior hacia el canal de Schlemm a través de la fotoablación de la MT y la pared interna del CS. Tan pronto como se elimina la obstrucción al flujo de la punta de la fibra, y se entra en el canal, el camino de evacuación del gas, previamente retrógrado alrededor de la fibra, se hace anterógrado, entrando en el CS. Este gas
Fig. 4: Visión gonioscópica de la fibra de laser avanzando hacia la malla trabecular.
113
Fig. 5: Imagen de un disparo de laser de 20Hz, 1,2 mj y 80 ns.
producto de la ablación, supuestamente dilata entonces el canal de Schlemm, apartando la pared externa y dilatando los canales colectores adyacentes. Este concepto de dilatación del canal de Schlemm y de los canales colectores por el gas producto de la ablación se conoce como «canaloplastia neumática» (fig. 6). – La punta de la sonda entonces se reposiciona de tal forma que se crean diez canales (fig. 7). – La sonda se extrae de la cámara cámara anterior. anterior. – El viscoelástico es intercambiado por BSS con irrigación/aspiración, coaxial o bimanual. – Posteriormente se reevalúa la cámara anterior para comprobar el número y localización de las trabeculostomías por el reflujo de sangre desde el canal de Schlemm durante un periodo de hipotonía temporal iatrogénica durante el intercambio viscoelástico por fluido. Este reflujo de sangre inducido verifica el éxito del procedimiento y permite documentar el número de canales exitosos dentro del canal de Schlemm (fig. 8) – Los regímenes de tratamiento postoperatorio recomendados son: • El ojo operado normalmente se trata con una combinación fija tópica de esteroides (dexametasona 0,1%) y antibiótico durante una semana, y después una pauta en descenso durante 3 semanas. • En casos raros de reacción inflamatoria de cámara anterior detectada en el periodo postoperatorio, se añadirá un colirio midriático y la frecuencia de los corticoides tópicos será aumentada. La mayoría de los cirujanos suspenden toda la medicación antiglaucomatosa después del proceso. La medicación antiglaucomatosa preoperatoria pue-
114
Capítulo 16. Trabeculostomía láser excímer
Fig. 6: Visión mediante sonda endoscópica donde se aprecia la malla trabecular y la formación de burbujas en cada trabeculostomía.
de ser mantenida o reducida más tarde dependiendo de la PIO postoperatoria. Cuando la medicación se reduce, la PIO debería de ser monitorizada cuidadosamente de forma regular.
Fig. 7: Imagen gonioscópica donde se aprecia el aspecto postoperatorio de las trabeculostomías realizadas.
Fig. 8: El sangrado postoperatorio inmediato es un signo de perforación exitosa.
115
Capítulo 16. Trabeculostomía láser excímer
RESULTADOS A MEDIO Y LARGO PLAZO Los estudios realizados ofrecen resultados prometedores y se han resumido en la tabla 1. Babighian et al (5) demostraron un efecto reductor de la PIO de 24,8 ± 2,0 mm Hg a 16,9 ± 2,1mmHg en pacientes con GAA refractarios a tratamiento tópico después de un seguimiento medio de 2 años. La tasa de éxito global fue del 90,5% considerando una reducción de la PIO de 20% o más en comparación con la basal, mientras que el 38,1% requirió tratamiento médico adicional para alcanzar la PIO objetivo. En un subsiguiente estudio, se comparó el grupo tratado con ELT con otro tratado mediante trabeculoplastia selectiva (SLT) de 180 grados (6). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las tasas de éxito completo a los 24 meses de seguimiento, aunque el porcentaje de reducción de la PIO fue ligeramente mayor en la ELT que en el grupo SLT (29,6% frente a 21%). Entre las complicaciones de la ELT apareció sangrado en cámara anterior en el 80% que se resolvió en menos de 5 días y un aumento transitorio de 5 mm Hg en la PIO en el 20% de los casos. Otro grupo de estudio de Funk y colaboradores comparó en pacientes con GPAA los resultados de la ELT (75 ojos) frente a ELT realizada en combinación con facoemulsificación (60 ojos) (7). Los pacientes tratados sólo con ELT mostraron una reducción de la PIO del 30% (24,1 ± 0,7 mmHg a 16,8 ± 1,0 mmHg), mientras que los pacientes con terapia combinada obtuvieron una disminución de la PIO de 47% (22,4 ± 0,6 mmHg a 12,8±1,5mmHg) en el último
seguimiento. Respecto a la reducción del tratamiento tópico, mientras que en la ELT se redujo de 1,9 ± 0,1 a 1,5 ± 0,3 paradójicamente en el grupo de cirugía combinada aumentó de 1,1 ± 0,2 a 1,8 ± 0,9. En un segundo estudio del mismo grupo publicado por Töteberg-Harms se evaluó el efecto de ELT asociado a facoemulsificación en 28 pacientes con GAA y glaucoma secundario (8). La reducción media de la PIO fue del 34,7% después de un año de seguimiento. En un tercer estudio de una serie de 64 pacientes que se sometieron a ELT con la nueva sonda guiada por endoscopia junto a la cirugía de catarata, los autores dividieron los pacientes al inicio en dos grupos en función de si la PIO basal era mayor a 21 mmHg (grupo control) frente a un grupo con PIO menor a 21 mm Hg (grupo a estudio) (9). A los 12 meses, la PIO se redujo en un 9,5 ± 5,4 mmHg en el grupo control (reducción del 36,6%) más alto en comparación con 1,1 ± 1,4 mmHg en el grupo a estudio (11,5%). La medicación se redujo un 30 % en el grupo de línea de base de PIO más alta, frente al 43% en el grupo de línea de base de PIO inferior. De forma global, a los 12 meses la PIO se redujo en un 4,5±1,9 mmHg, 23% de la PIO frente a la inicial y la reducción del tratamiento médico en un un 0,9±1,5 del número de gotas. Los doctores Berlin y Töteberg-Harms presentaron una serie de 91 ojos de 73 pacientes. Tras 8 años de seguimiento, la reducción en la PIO basal ha sido del 29,7% en caso de ELT pasando la PIO de 22,9±5,4 a 16,1±3,4 mmHg y un leve descenso en el número de fármacos de 1,6±3,4 a 1,2±1,2. En los pacientes de ELT asociada a facoemulsificación el
TABLA 1. ESTUDIOS ELT Y RESULTADOS Número Seguimiento Descenso Porcentaje de ojos (meses) de PIO descenso PIO (mmHg) (%)
Autor
Año
PIO Reducción postoperatoria de número (mmHg) de gotas
ELT Babighian et al. [5] ELT vs TLS Babighian et al. [6] ELT±Faco Wilmsmeyer S et al. [7] ELT+Faco Töteberg-Harms et al. [8] ELT+Faco Töteberg-Harms et al. [9] ELT±Faco Berlin et al. [10]
2006
21
24
7,8 ± 0,07
31,8
16,9 ± 2,1
0,71 ± 0,8
2010
15
24
7,4
29,6
9,1 ± 1,8
0,73 ± 0,8
2006
60
12
10,7 ± 1,7
2011
28
12
8,9 ± 5,2
30 (ELT) 47 (ELT+FACO) 34,7
16,8±1,0 12,8 ± 1,5 16,5 ± 4,9
1,5 ± 0,3 1,8 ± 0,9 0,79 ± 0,6
2013
64
12
9,5 ± 5,4 1,1 ± 1,4
36,6 Basal >21 11,5 Basal <21
16,4 ± 5,4 14,6 ± 3,7
0,7 ± 1,6 1,1± 1,4
2016
91
144
6,8 ± 3,4 10,9 ± 3,1
29,7 ELT 43 ELT + FACO
16,1±3,4 14,2±3,1
1,2± 1,2 1,8± 0,8
116 descenso fue mayor (43,4%) pero paradójicamente el número de medicamentos necesarios a los 8 años ha sido superior al previo aumentando de 1,3±0,7 a 1,8±0,8 (p 0,087) (10). La ELT ha mostrado resultados de disminución de PIO a largo plazo comparables a procedimientos quirúrgicos más invasivos como la trabeculectomía y los procedimientos valvulares (10,11). Aunque la trabeculectomía ha demostrado disminución de la PIO del 57,1% y disminución de la medicación mayor al 90%, cuando comparamos los datos obtenidos en el Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS), las medidas de PIO a los 5 años post ELT en los mismos puntos, aumentaban 1 mm más que los 300 pacientes documentados en el CIGTS a los que se les realizó trabeculectomía (12) (fig. 9).
VENTAJAS DE LA ELT Independientemente de los resultados, las ventajas teóricas de la ELT son su abordaje interno con preservación de la conjuntiva, la ablación controlada de
Capítulo 16. Trabeculostomía láser excímer
la MT sin provocar daños por calor (8,9), un tiempo operatorio corto y la facilidad de combinación con la facoemulsificación (7-10). Es una técnica simple y rápida que requiere sólo anestesia tópica con una baja incidencia de complicaciones. No se han descrito casos de hipotonías y al no producir una ampolla de filtración carece de las complicaciones derivadas de la formación de la misma (13). La ELT es un procedimiento que tiene un alto perfil de seguridad, una estabilización rápida, y una verificación clínica de la eficacia a largo plazo (10) con un impacto mínimo en la calidad de vida del paciente y también puede convertirse en una opción de reemplazo para las terapias tópicas para el glaucoma eliminando sus costes asociados, problemas de cumplimiento y los efectos secundarios en su uso a largo plazo. Dado que la ELT solo se aplica en 90 grados del ángulo por sesión, es posible repetir el tratamiento en los tres cuadrantes restantes en futuros tratamientos. Además preserva la anatomía del ángulo no interfiriendo con la posibilidad de la realización de futuras cirugías filtrantes. En ojos con una cirugía de glaucoma previa, se puede realizar ELT, siempre que tengamos la seguridad de
Fig. 9: Gráfico comparativo de descenso tensional tras 5 años de seguimiento de distintas técnicas quirúrgicas.
Capítulo 16. Trabeculostomía láser excímer
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que no se han realizado técnicas que hayan dañado el flujo a través de los canales colectores de la zona que seleccionemos como puede suceder tras la realización de una trabeculoplastia con láser de argón. La eficacia de la ELT para disminuir la PIO es mayor si se realiza en combinación con la cirugía de catarata (14), por lo que en pacientes con GAA en tratamiento tópico hipotensor que deban ser intervenidos de catarata, la ELT puede ser una técnica coadyuvante con buenos resultados; no se modifica la superficie ocular para futuras cirugías filtrantes y se aprovecha la misma incisión para la intervención de catarata y para la ELT.
DESVENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA ELT En contraposición esta técnica presenta teóricas desventajas, como son que el pequeño diámetro de los orificios pueden ser más propensos a la cicatrización u obstrucción que otras técnicas de cirugía de glaucoma con apertura más grande. La ausencia de un flujo circunferencial en el canal de Schlemm limita la eficacia del tratamiento si los orificios no están cerca de un canal colector funcionante. Además, la reducción de la PIO está limitada por la resistencia del CS y la presión venosa epiescleral (PVE) (15). Por este motivo la ELT no estaría indicada en glaucomas con aumento de la PVE o en aquellos que requieran una PIO objetivo muy bajas por debajo de la PVE. La ELT requiere un equipo caro y experiencia del cirujano en el manejo de las goniolentes de visión directa o la endoscopia de cámara anterior, y el procedimiento está aprobado en la Union Europea pero aún no está disponible su uso en USA (16). Es importante tener en cuenta el hecho de que los pacientes han sido tratados sólo en un cuadrante y no se ha valorado el efecto si se amplía la zona tratada a más de 90 grados. Además, al no existir un protocolo establecido cerrado hay pequeñas variaciones técnicas entre los estudios realizados, aunque los resultados obtenidos son notablemente similares. Cabe destacar que en los trabajos publicados no se ha utilizado ningún método objetivo para corroborar el diámetro teórico de los ostium. Después de revisar los artículos no está claro cómo la fibra de 200 micras permite la creación de orificios de ese diámetro.
VIABILIDAD Y PERSPECTIVAS DE FUTURO Actualmente el dispositivo láser AIDA XeCl (TUIláser AG, Germering, Alemania) no se comercializa,
Fig. 10. Disposiyivo Extra Laser disponible en Europa, MLase AG. Germering, Germany.
y en su lugar, desde el año 2015 un nuevo dispositivo láser denominado (ExTra) está disponible. Se suministra junto con las fibras ópticas (Fido) para ELT disponibles en dos versiones para ser usadas gonioscópicamente o mediante endoscopia. El ExTra Laser es fabricado y distribuido por MLase AG, Germering, Germany (fig. 10). Los nuevos sistemas en desarrollo son los llamados ELT guiada y dispondrán de nuevos sensores para permitir al cirujano localizar mejor el canal de Schlemm y la malla trabecular y controlar de forma automática el láser. El contacto táctil intercambia información según la cantidad de presión aplicada en la malla. Estos nuevos sistemas de control ayudan a guiar al cirujano en la profundidad de la eliminación del tejido y en el número de pulsos de láser que se necesitan para penetrar la pared interna del CS con la adicción de detectores automáticos y con imagen, especialmente imagen en tiempo real. La realización de pruebas de provocación también ha permitido identificar a pacientes más susceptibles de responder a cirugía canalicular, sin embargo los últimos estudios han evidenciado como existe una variabilidad anatómica amplia en el canal de Schlemm y en la distribución y el tipo de vasos colectores (17). Dado que la mayor resistencia a la salida del humor acuoso se genera a nivel yuxtacanalicular, el conocimiento de cómo se distribuye dicha resistencia permitiría a los ciru janos optimizar la localización de la intervención y seleccionar el cuadrante óptimo donde realizar la
118 ELT. Otro avance que podrá ser de gran ayuda en el estudio del sistema de drenaje del humor acuoso es la OCT-SA. Esta técnica permitiría seleccionar a los candidatos más apropiados y la zona más adecuada para la aplicación del tratamiento, así como evaluar el diámetro, la profundidad y la eficacia de las perforaciones realizadas (18).
CONCLUSIÓN La ELT es un método seguro y eficaz para reducir la PIO y la medicación en la mayoría de los pacientes con GAA. Permite un efecto a largo plazo de forma menos invasiva que otras técnicas al no producir daño y cicatrización como respuesta a los efectos térmicos y al trauma tisular provocado con otros láseres y procedimientos. La ELT puede ser un tratamiento adyuvante de la cirugía de catarata en los pacientes con glaucoma crónico o HTO. Además presenta escasas complicaciones al mantener la integridad del canal de Schlemm y restaurar el flujo natural sin el uso de implantes. Por ello es, dentro de las técnicas MIGS, la menos invasiva, no precisando el uso de implantes y careciendo de las complicaciones derivadas del actuar sobre la con juntiva. Del mismo modo no contraindica ni condiciona futuras intervenciones que pueda precisar el paciente, bien sea de cirugía filtrante o de otro tipo. Aunque la ELT ha sido aprobado en la Unión Europea y Suiza desde 1998 y se han realizado miles de tratamientos exitosos, actualmente se están realizando ensayos clínicos en Canadá y EEUU para valorar su viabilidad y reactivar su utilización en el tratamiento del glaucoma.
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BLOQUE 3. MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 17
TRABECULOTOMÍA AB INTERNO «KAHOOK DUAL BLADE» Gabriel Lazcano Gómez
LA MALLA TRABECULAR Es bien sabido, que la porción yuxtacanalicular de la MT es el sitio de mayor resistencia al flujo salida del humor acuoso en los pacientes con glaucoma de ángulo abierto (1,2). Por esta razón, algunos procedimientos quirúrgicos tienen como objetivo crear una «comunicación directa» hacia el conducto de Schlemm (CS) al retirar o perforar la MT y la pared interna del CS, permitiendo así, que el HA pase de la cámara anterior a los conductos colectores que se encuentran en la pared externa del CS (3). Sin embargo, este tipo de cirugías se han descrito desde hace muchos años, como la Goniotomía que fue descrita por primera vez en el año de 1938 para el tratamiento del glaucoma congénito: sin embargo en los adultos este tipo de cirugías han tenido una tasa de éxito menor que en los pacientes pediátricos (4). Las razones para esto no son muy claras, pero pueden estar relacionadas a la cicatrización en el sitio de la cirugía. Además, es importante saber que los
Fig. 1: Kahook Dual Blade.
Fig. 2: Diseño de las cuchillas.
procedimientos que reducen la resistencia de la MT a la salida del HA, no reducen la resistencia en lugares mas distales como los relacionados con el aumento en la presión venosa epiescleral (PVE), por eso la PIO de estos pacientes, nunca será menor a la PVE (5). Como regla general estos procedimientos no están indicados en pacientes con Sturge-Weber, cinturones esclerales o en pacientes en los que la PIO meta sea menor a la PVE.
KAHOOK DUAL BLADE (KDB) Recientemente, se ha desarrollado un nuevo dispositivo para realizar cirugía angular, que consta de una doble navaja (Kahook Dual Blade, NWM Inc., Rancho Cucamonga, CA) para el corte de la MT y la pared interna del CS (fig. 1). La punta del KDB tiene un diseño especial, de tal manera que permite perforar la MT y la pared interna del CS (fig. 2). Una vez que el KDB se inserta correctamente en el canal, el dispositivo se avanza a lo largo de este, mientras la rampa en el extremo distal del instrumento va elevando el tejido de la MT y lo guía hacia las navajas que se encuentran a cada lado de la rampa, permitiendo así el corte y la extracción del tejido. El diseño de este dispositivo permite hacer una incisión precisa evitando así, dañar las estructuras adyacentes (fig. 3).
Fig. 3: El corte de la malla trabecular es preciso, sin producir daño a los tejidos adyacentes.
120
Capítulo 17. Trabeculotomía ab interno «Kahook Dual Blade»
En los estudios preclínicos en ojos de cadáver, se comparó la incisión de la MT con el KDB, el TrabectomeTM (NeoMedix, Tustin, CA, USA) y un cuchillete para cirugía vítreo-retiniana. Los análisis histológicos demostraron que los cortes con el cuchillete vítreo-retiniano produjeron un corte completo de la MT, pero no se pudo remover el tejido. El Trabectome produjo también un corte completo de la MT, pero con tejido residual y daño térmico al tejido adyacente. Mientras que los cortes realizados con el KDB resultaron en una incisión más completa, con escaso tejido residual y sin daño a estructuras adyacentes (6).
INDICACIONES La cirugía de trabeculotomía Ab interno, está indicada en diferentes tipos de glaucomas de ángulo abierto: primario de ángulo abierto (GPAA), secundario a pseudoexfoliación y dispersión de pigmento, uveítico y secundario a esteroides. Este tratamiento también se ha descrito como tratamiento para pacientes con glaucoma de ángulo cerrado, en combinación con facoemulsificación de catarata y goniosinequiolisis (7,8).
Fig. 4: A) Paracentesis temporal (2,2 mm). B) Viscoelástico en cámara anterior.
Los pacientes con un daño leve a moderado por glaucoma y que no tienen PIO meta, son excelentes candidatos para esta cirugía. Sin embargo, en pacientes en los que se ha conseguido una PIO meta, pero que presentan enfermedad de superficie ocular (ESO) o que serán sometidos a cirugía de catarata, la reducción de los medicamentos puede lograrse con este procedimiento (9).
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO En este procedimiento la cabeza del paciente se debe de girar hacia el lado opuesto del ojo a tratar. Se pueden utilizar varios tipos de anestesia, incluyendo la aplicación retrobulbar, peribulbar y la inyección sub-tenoniana de lidocaína 2%/bupivacaína 0,75% o el uso de lidocaína 1% intracameral sin conservadores. Posteriormente se realiza una incisión corneal (que puede ser de 1,6 mm o mayor) cerca del limbo y paralela al plano del iris por donde se debe de inyectar viscoelástico (cohesivo) para formar y dar estabilidad a la cámara anterior. Hay que tener cuidado de no dejar burbujas de aire que puedan dificultar la correcta visualización del ángulo camerular (fig. 4). Se introduce el KDB y se avanza a través de la cámara anterior hacia el sector nasal del ángulo. Un lente de gonioscopía (Swan-Jacobs) se utiliza para visualizar la MT del sector nasal. La punta del KDB se inserta a través de la MT en el CS. Mediante un movimiento suave, el cirujano hace el corte a lo largo de la malla en el sentido de las «manecillas del reloj» y posteriormente en sentido contrario utilizando el sitio de inserción como punto de referencia, siendo posible retirar de la cámara anterior una muestra de tejido trabecular. Es posible observar reflujo de sangre durante la cirugía, lo que confirma el destechamiento del CS (fig. 5).
RESULTADOS
Fig. 5: A) La punta perfora la malla trabecular y el conducto de Schlemm. B) Se avanza el KDB dentro del conducto. C) Se realiza el corte en la dirección opuesta. D) Se retira el tejido de la cámara anterior. Nota: Sangrado leve que indica reflujo por el correcto destechamiento del conducto.
Diferentes estudios han descrito los resultados para esta técnica. Jordan JF et al, concluyeron que en 261 ojos con diagnóstico de GPAA se logró una reducción de la PIO de 24 ± 5,5 mmHg con 2,1 ± 1,3 medicamentos hipotensores antes de la cirugía a 18 ± 6,1 mmHg, con 1,2 ± 1,1 medicamentos después de la misma y para los 173 ojos clasificados como glaucoma por pseudoexfoliación de 25 ± 5,9 mmHg
Capítulo 17. Trabeculotomía ab interno «Kahook Dual Blade»
a 18 ± 8,2 mmHg de PIO y de 2,0 ± 1,2 a 1,1 ± 1,1 medicamentos después de la cirugía (10). En los últimos estudios preliminares con el KDB se ha demostrado una reducción en la PIO de 5,6 mmHg en una serie de 122 ojos con diferentes tipos de glaucoma. Los valores preoperatorios fueron de 18,9 ± 6,8 mmHg y los valores finales a los 3 meses de 13,3 ± 4,1 mmHg, con un 83% de los ojos tratados mostrando una reducción de por lo menos una medicamento hipotensor comparado con los valores previos (11). La tasa de complicaciones reportada es baja, aunque el sangrado de cámara anterior se presentó en un 38% de los pacientes, solo en el 3% se reabsorbió hasta la primer semana del postoperatorio. Esta tasa de complicaciones es comparable con la encontrada con TrabectomeTM , ya que el reflujo de sangre en pacientes operados con este dispositivo se ha reportado en hasta un 93% de los casos (12). Hay que recordar que la presencia de sangre en cámara anterior se debe al reflujo de sangre a través del CS, por lo que esta, se reabsorbe los primeros días del postoperatorio.
ÉXITO DE LA CIRUGÍA Para poder asegurar un resultado exitoso utilizando esta técnica es necesario tener en cuenta ciertos aspectos: 1. La selección del paciente: los pacientes ideales para este tipo de cirugía son pacientes con glaucomas de ángulo abierto y en los cuales se pueda observar de manera adecuada las estructuras del ángulo camerular. El daño glaucomatoso debe de ser de leve a moderado y con presiones meta que no estén por debajo del valor de la presión venosa epiescleral, aunque la reducción de PIO puede incrementarse combinando este procedimiento con la extracción de catarata (13,14). 2. Durante la cirugía: es de vital importancia el reconocer todas las estructuras angulares. En pacientes en los que no hay mucha pigmentación de la MT, puede ayudar la disminución de la PIO para observar reflujo de sangre en el CS. Para no lesionar el iris o la cornea, es importante solo tratar la extensión de MT visible y no llevar el corte mas allá de lo que podamos observar a través del goniolente. 3. Tratamiento postoperatorio: es importante prescribir antinflamatorios esteroideos a reducción por al menos 2 meses, y en algunas ocasiones podrá prescribirse el uso de pilocarpina al 2% (3 a 4 veces
121
al día por un mes) con el objetivo de evitar la formación de sinequias del iris hacia la cornea y mantener patente la comunicación hacia el CS.
CONCLUSIONES La Trabeculotomía Ab interno con el «Kahook Dual Blade» es una excelente opción para pacientes con glaucomas de ángulo abierto. Al incrementar el flujo de salida por la vía convencional, se logra una disminución de la PIO a valores dentro de los rangos de normalidad sin importar los valores preoperatorios (15). En comparación con las otras cirugías filtrantes para glaucoma, la ventaja de este dispositivo es que el perfil de seguridad en base a las complicaciones postoperatorias, es mayor; además de que se respeta la conjuntiva por su abordaje interno (16). Gracias a este abordaje, el KDB puede combinarse fácilmente con la facoemulsificación de catarata logrando así una mayor disminución en la PIO. Por lo tanto, este tratamiento debe de ser propuesto para pacientes en una etapa mas temprana que la cirugía filtrante convencional y como cirugía combinada en pacientes con presencia de catarata que necesiten disminución de la PIO y/o dependencia al tratamiento hipotensor.
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Capítulo 17. Trabeculotomía ab interno «Kahook Dual Blade»
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BLOQUE 3. MIGS C. Técnicas que utilizan la vía supracoroidea
CAPÍTULO 18
DISPOSITIVO CYPASS José Manuel Navero Rodríguez, Diana Urbaneja Mejías, Alfonso Antón López
INTRODUCCIÓN Ya desde principios de 1900 se conoce la posibilidad de facilitar la evacuación del humor acuoso hacia el espacio supracoroideo mediante la ciclodiálisis (3). Fuchs fue el primero en describir una disminución abrupta de la PIO al crear una ciclodiálisis de forma involuntaria durante una extracción de catarata (4). Posteriormente, Heine describió su uso para el tratamiento del glaucoma (5). Sin embargo, no ha sido hasta recientemente que los investigadores han dirigido su atención hacia el espacio supracoroideo como vía alternativa para el flujo de salida del HA, apoyados en el mejor conocimiento que se tiene sobre esta vía y la posibilidad de obtener imágenes clínicas de este espacio (fig. 1). Existen diferentes dispositivos disponibles que conectan la cámara anterior con el espacio subracoroideo. En el presente capítulo se describen las características del espacio supracoroideo y las propiedades del implante Cypass®, la evidencia científica disponible y algunos detalles prácticos de la técnica de implante.
CARACTERÍSTICAS DEL ESPACIO SUPRACOROIDEO Se ha demostrado que la vía uveoescleral puede drenar entre el 20 y 54% del HA que se produce (6). Una vez en cámara anterior, el HA fluye a través de la raíz del iris, posteriormente se dirige hacia la cara anterior del cuerpo ciliar y de allí alcanza el espacio supracoroideo. Desde este espacio, pasa por los vasos esclerales, la coriocapilaris o los poros esclerales, hasta alcanzar el tejido epiescleral y entrar en la circulación sistémica a través de los vasos linfáticos. El espacio supracoroideo, comúnmente descrito como un espacio virtual, es un espacio real que contiene aproximadamente 10 µL de líquido que sirve como lubricante entre la coroides y la esclera (7). En condiciones normales, posee entre 3 y 4 mmHg menos que la presión intraocular (8). Este gradiente de presión negativa representa la fuerza que regula el drenaje de la vía supracoroidea, lo que contrasta con la dependencia lineal de la presión intraocular de la vía trabecular. Además, la vía de salida uveoescleral tiene la ventaja de ser independiente del estado de la malla trabecular, el canal de Schlemm, y la cicatrización conjuntival (9), por lo que cualquier implante en este espacio es compatible y tiene un potencial efecto aditivo al de cirugías que potencian la salida del HA al espacio subconjuntival.
IMPLANTE SUPRACOROIDEO CYPASS® (Alcon a Novartis company, Fort Worth, Texas, USA) Características Fig. 1: Imagen de swept source OCT en la que se aprecia el implante Cypass® en el espacio supracoroideo.
El implante Cypass® se caracteriza por ser un microtubo de poliamida altamente biocompatible (13,14) que tiene como finalidad crear una vía de co-
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Fig. 2: Implante Cypass® cargado en el inyector en el que se aprecian los anillos de su extremo proximal y las fenestraciones para el flujo del humor acuoso.
municación permanente entre la cámara anterior y el espacio supracoroideo a través de una microdiálisis controlada realizada ab interno. Sus dimensiones son 6,35 mm de longitud, 510 μm de diámetro externo y 300 μm de lumen. A lo largo del cuerpo tiene fenestraciones que permiten la salida del humor acuoso de forma circunferencial hacia el espacio supracoroideo, que se suman a la salida longitudinal a través de su extremo distal, que una vez implantado queda a unos 6 mm de la raíz del iris. Posee un diseño curvo, que permite una mejor adaptación a la forma del globo ocular. La estabilidad del implante se consigue gracias a una combinación entre su propia fuerza mecánica y la presencia de 3 anillos de retención en el extremo proximal del dispositivo, los cuales se apoyan en el ángulo de la cámara anterior (fig. 2) (15,16) y entre la parte más anterior de la esclera y la coroides. En 2008 le fue otorgada la marca de conformidad europea (marca CE), aunque aún sigue como producto en investigación en Estados Unidos (15), pendiente de la aprobación por la Federal Drug Association (FDA), prevista para otoño 2016.
Evidencia sobre su utilidad clínica Existen 3 estudios sobre la eficacia y seguridad con Cypass: CyCLE, DUETTE y COMPASS. Los dos primeros ya han terminado y el último, el único actualmente activo, se está realizando en los Estados Unidos en 27 centros diferentes y de él depende en parte la aprobación de la FDA. Se trata, además, del mayor estudio realizado hasta la fecha con 505 incluidos. Es un estudio prospectivo y aleatorizado que compara la eficacia del implante Cypass en cirugía aislada versus cirugía con facoemulsificación.
Capítulo 18. Dispositivo Cypass
Los resultados del estudio CyCLE se publicaron en 2014 por Höh et al. Se incluyeron 136 pacientes sometidos a cirugía combinada de catarata más implante Cypass con 2 años de seguimiento. Los pacientes fueron subdivididos en 2 cohortes, en función de la PIO preoperatoria. La cohorte 1 estaba formada por pacientes con PIO preoperatoria ≥ 21 mmHg y la cohorte 2 por sujetos con PIO preoperatoria < 21 mmhg. En la cohorte 1 se obtuvo una reducción media del 37% a los 24 meses (p<0,0001) y el número de medicamentos se redujo de 2,2 a 1,0 (p=0,026). En la cohorte 2, la cifra postoperatoria fue similar a la preoperatoria y se redujo el número medio de medicamentos de 2,0 a 1,1 (p<0,0001). Las complicaciones más frecuentes fueron hipotonía transitoria (15,4%) y obstrucción del microtubo (8,8%). (17). Parte de los resultados del estudio multicéntrico CYCLE han sido publicados Hoeh y colaboradores. Esta publicación recoge los resultados de una serie de 142 pacientes (167 ojos) sometidos a cirugía de catarata con implante de lente intraocular e implante Cypass. Los sujetos fueron también subclasificados en las 2 cohortes mencionadas anteriormente. La cohorte 1 (n=65) mostró una reducción de PIO del 35% y una reducción del 49% en el número de medicamentos hipotensores utilizados. Por su parte, la cohorte 2 (n=102) demostró una reducción del 75% de la medicación hipotensora, y aunque no se observó ninguna reducción de PIO, ésta se mantuvo por debajo de 21 mmHg al año de seguimiento (294 ± 121 días) (18). En el estudio DUETTE (García-Feijoó y col., 2015), se valoró la eficacia del implante cypass como procedimiento único. A los 12 meses tras implante, se observó una reducción de la PIO del 34,7% y una reducción de la medicación tópica necesaria de 2,2 a 1,4 colirios. Las complicaciones más frecuentes incluyeron la presencia de un pico hipertensivo > 30 mmHg que se prolongó por más de 1 mes (11%), el hifema transitorio (6%) y progresión de catarata (12%) (11). A la vista de la experiencia hasta el momento, es posible afirmar que el implante Cypass permite reducir la PIO en torno a un 30% al año, tanto en cirugía combinada como de forma aislada en sujetos con PIO preoperatoria ≥ 21 mmHg y el disminuir número de medicamentos, independientemente de la PIO preoperatoria,con una tasa reducida de complicaciones. Sin embargo, nuevos estudios siguen siendo necesarios para conocer su eficacia y seguridad a medio y largo plazo.
Capítulo 18. Dispositivo Cypass
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Indicaciones y contraindicaciones Aunque será la experiencia clínica de los próximos años y los estudios en curso los que establezcan sus indicaciones, con la evidencia disponible es razonable recomendar el uso de Cypass ® en pacientes con hipertensión ocular o glaucoma de ángulo abierto de grado leve o moderado. Está contraindicado en glaucomas que cursen con ángulo ocluíble o cerrado por el riesgo de oclusión del implante por el iris en su extremo proximal, así como en glaucomas neovasculares e inflamatorios. La técnica puede ir asociada o no a la facoemulsificación y puede utilizarse en ojos fáquicos pero existe riesgo de progresión o desarrollo de catarata (11). También debe usarse con precaución en casos de miopía magna por el riesgo de hipotonía.
Material (fig. 3) Para la inserción del implante se recomienda disponer del siguiente material quirúrgico: – Blefaróstato. – Pinza de Bonn. – Lanceta o cuchillete 1,8/2,2 mm. – Lente de gonioscopia Swan-Jacob. Trascend Medical ofrece una lente basculante asociada a un anillo de Thorton que resulta especialmente útil y facilita la sujeción del globo ocular durante la inserción. – Indentador escleral (un gancho de musculo puede ser muy útil como indentador). – Viscoelastico cohesivo. – Inyector + Implante Cypass ®.
Técnica quirúrgica Puede realizarse bajo anestesia tópica o peribulbar. Como todas las técnicas de modificación o implante de la malla trabecular, se requiere de una buena visualización del ángulo y un adecuado reconocimiento de las estructuras anatómicas. Para ello es conveniente tomar las siguientes medidas: 1. Inclinar la cabeza del paciente lateralmente (unos 45°) hacia la derecha, si se va a implantar el Cypass en la parte nasal del ángulo (el más adecuado) del ojo izquierdo, o hacia la izquierda si se pretende implantar el Cypass en la parte nasal del ojo derecho. 2. Inclinación del eje vertical del microscopio unos 45°.
Fig. 3: Material quirúrgico necesario para la implantación del Cypass®. De izquierda a derecha: blefaróstato, pinza de Bonn, Lanceta o cuchillete 1,8/2,2 mm, lente de Swan Jacobs, gancho para músculo, viscoelástico cohesivo e inyector de Cypass.
3. Utilizar una magnificación mucho mayor que la aplicada para cirugía de catarata o cirugía filtrante, así como una mayor intensidad de luz. Si el cirujano no visualiza correctamente las estructuras anatómicas, debe dedicar más tiempo en colocar la cabeza del paciente, microscopio y lente de gonioscopia. La indentación escleral o, mejor aún, la lente Swan-Jacob asociada al anillo de Thorton, facilita una mejor exposición del ángulo, sujeción del globo y visualización del ángulo. La técnica quirúrgica puede estructurarse en los siguientes pasos: 1. Paracentesis. Realizar una incisión de paracentesis en la zona horaria más cómoda para el cirujano. Si la cirugía es combinada, puede utilizarse la incisión de la facoemulsificación. La postura es situar la incisión corneal el sector temporal superior para implantar el dispositivo en la zona nasal inferior. 2. Inyección de material viscoelástico en cámara anterior y visualización del ángulo iridocorneal. Es imprescindible conseguir una buena visualización del ángulo e identificar todas sus estructuras. Puede ser útil que el ayudante realice una pequeña indentación escleral en el sector del implante a unos 1015 mm del limbo. 3. Cargar el dispositivo e introducirlo en cámara anterior (fig. 4). Colocar el dispositivo precargado en la guía e introducirlo en la cámara anterior a través de la paracentesis. Mientras, con la mano contraria, se sujeta la lente de gonioscopia apoyada sobre la córnea. Se recomienda sujetar la guía con los dedos pulgar y medio, dejando libre el índice para accionar el botón que libera el implante. 4. Posicionamiento y liberación del implante. Avanzar progresivamente la punta roma del inyector
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Capítulo 18. Dispositivo Cypass
Medicación postoperatoria Se recomienda un tratamiento antiinflamatorio con corticoides durante 4 a 6 semanas. Empezar con acetato de prednisolona o dexametasona cada 2-4 horas horas durante 2 semanas y posteriormente iniciar una pauta descendente que controlaremos en función de la evolución. Durante la primera semana también se recomienda, además, el empleo de tratamiento antibiótico tópico.
Complicaciones Fig. 4: Lente de gonisocopia e implante cypass cargado en el inyector preparado para su inserción en cámara anterior.
hacia el ángulo de la cámara anterior. Identificar la malla trabecular, el espolón escleral y la banda ciliar. Dirigir el implante hacia la línea virtual ubicada entre la banda ciliar y el espolón escleral. Empujar suavemente el inyector mientras se observa cómo provoca una microdiálisis sin arrastrar el iris, hasta introducir casi la totalidad del implante. Lo ideal es colocarlo de forma que se visualicen solamente 1 o 2 de los anillos de su extremo proximal (fig. 5). Una vez posicionados y, sin movimientos bruscos, procederemos a liberar el implante apretando el botón del inyector con el dedo índice. Deben dedicarse unos segundos a la correcta posición del Cypass y modificarla si fuera necesario con el propio inyector o una espátula. Finalmente se retira el viscoelástico y, de forma opcional, se puede suturar la herida corneal con un punto de nylon 10/0. Los cirujanos que prefieren suturar la herida lo hacen para evitar el posible riesgo de Seidel que podría producirse, al no coaptar bien la herida, como consecuencia de hipotonía transitoria que se puede producir en el postoperatorio inmediato.
Intraoperatorias 1. Sangrado leve en cámara anterior. Se produce con frecuencia y se debe a la ciclodiálisis que se produce con la inserción del implante. Pueden dificultar la visualización, siendo necesaria la inyección de viscoelástico o la utilización de la cánula de irrigación/ aspiración. Es muy raro, pero se ha descrito, una hemorragia importante que llena la cámara anterior e incluso puede pasar a la cavidad vítrea. 2. Resistencia aumentada durante la introducción del implante. Suele indicar que el lugar de inserción no es correcto o se está arrastrando posteriormente la raíz de iris, por lo que habrá que seleccionar otra zona e intentarlo de nuevo. 3. Inserción incompleta del dispositivo (fig. 6). En estos casos es necesario realizar una segunda maniobra para terminar de posicionar el implante adecuadamente en el espacio supracoroideo. La propia punta del inyector se puede emplear para completar este movimiento hasta dejar solo 1 o 2 anillos de su extremo anterior visibles. Postoperatorias
Fig. 5: Cypass en posicion correcta. Se aprecian 2 anillos visibles en cámara anterior.
1. Uveítis leve o moderada. Requiere corticoterapia tópica intensa (cada 2-3 horas) y vigilancia estrecha durante un periodo de 4 a 6 semanas. 2. Hipotonía moderada-severa. Debida a ciclodiálisis alrededor del implante. En estos casos, es conveniente disminuir la dosis tópica corticoidea para favorecer la cicatrización alrededor del dispositivo. 3. Hipertensión en el postoperatorio inmediato debido a restos de viscoelástico en cámara anterior. 4. Hipertensión en la segunda o tercera semana por respuesta a corticoides, que cede habitualmente al retirar los antiinflamatorios y debe tratarse con hipotensores tópicos.
Capítulo 18. Dispositivo Cypass
Fig. 6: Inserción incompleta del implante Cypass, en la que se aprecian 3 anillos visibles en cámara anterior. (Cortesía Dr. Muñoz).
5. Las hemorragias nuevas en el postoperatorio no son frecuentes pero se ha descrito un caso de hemorragia activa en un paciente anticoagulado al reiniciar el tratamiento con Sintrom y un caso de hemovítreo en el postoperatorio inmediato.
RESUMEN La utilización del espacio supracoroideo y su natural gradiente de presión con la cámara anterior permite disponer de una técnica quirúrgica que puede asociarse al tratamiento médico y láser, y es también compatible con otras técnicas quirúrgicas que potencian el flujo del humor acuoso hacia el espacio subconjuntival. La evidencia de la eficacia y seguridad es aún limitada, pero parece indicar que puede ser una técnica útil y segura en casos de hipertensión ocular o en glaucomas de ángulo abierto de grado leve a moderado. Los resultados de los estudios en curso, y otros que son necesarios para completar la evidencia de su eficacia y seguridad a medio y largo plazo, permitirán definir mejor sus indicaciones y su papel en el tratamiento del glaucoma.
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BLOQUE 3. MIGS C. Técnicas que utilizan la vía supracoroidea
CAPÍTULO 19
iSTENT SUPRA: TERCERA GENERACIÓN DE LOS IMPLANTES ANGULARES GLAUKOS José I. Belda Sanchís, Konrad Schargel Palacios
INTRODUCCIÓN Aunque la cirugía filtrante convencional emplea el espacio subconjuntival como el lugar preferido de drenaje del humor acuoso, los múltiples problemas de cicatrización y cierre precoz, unido a los riesgos añadidos de infección ha hecho que se busquen nuevos espacios de drenaje para este humor acuoso. El espacio supracoroideo, es un espacio virtual entre la superficie externa de la coroides y la interna de la esclera, y se ha propuesto como una posible vía de drenaje del humor acuoso (1). Aunque la idea de realizar ciclodiálisis para bajar la presión intraocular es antigua, este procedimiento es muy impredecible, por lo que en la actualidad esta vía se está explorando mediante el uso de implantes en este espacio, como los que se emplean en la cirugía no perforante del glaucoma (EPNP) (2) o las derivaciones desde cámara anterior (CYPASS o iStent SUPRA). Se trata de una tecnología en sus inicios y carecemos de resultados a largo plazo, aunque las experiencias con estos dispositivos hasta la fecha parece que son prometedoras.
aproximadamente 4 mm, con un diámetro interno del lumen de 165 micras, y el diámetro externo del stent es 365 micras. El implante tiene una curvatura adecuada para adaptarse a la forma del ojo, y 4 anillos concéntricos en la pared externa para mejorar su retención y estabilidad en el espacio supracoroideo. El lumen en el centro del implante, y a lo largo de su eje, proporciona una salida del humor acuoso desde la cámara anterior del ojo al espacio supracoroideo. El Supra tiene un diseño simétrico, para poder ser utilizado indistintamente en el ojo derecho o en el izquierdo.
TÉCNICA DE IMPLANTACIÓN iSTENT SUPRA (Suprachoroidal Micro-Bypass System)
DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO iSTENT SUPRA (Suprachoroidal Micro-Bypass System)
– En primer lugar debemos conocer la técnica gonioscópica y las lentes a emplear, ya descrito en el capítulo del Implante Trabecular iStent Inject. – Se realiza una incisión corneal tunelizada de entre 1,5 y 2,2 mm (esta última si asociamos cirugía de catarata). – A continuación debemos estabilizar de la cámara anterior con viscoelástico. – Es necesario, al igual que con el iStent inject, emplear una lente de gonioscopia y rotar el cabezal
El modelo G3 o iStent Supra (fig. 1) fue diseñado para utilizar la vía uveoescleral y permitir la salida de humor acuoso a través de los espacios supraciliar y supracoroideo. El sistema de inyección iStent Supra consiste en un inyector precargado que contiene un Glaukos® Suprachoroidal Stent Model G3 (iStent Supra). Este dispositivo está compuesto por polietersufona (PES) y titanio. El lumen está recubierto por heparina. El inyector está hecho de acero inoxidable, plástico inyectado y silicona. El dispositivo mide
Fig. 1: Implante iStent Supra.
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Capítulo 19. iStent Supra: tercera generación de los implantes angulares Glaukos
Fig. 2: Correcta visualización del ángulo camerular.
microscopio quirúrgico hacia nosotros y la cabeza del paciente en sentido contrario. Así obtendremos una buena visualización del ángulo nasal del ojo. – Antes de extraer el dispositivo de su embalaje debemos comprobar que obtenemos una buena vi-
Fig. 3: Introducción del implante en cámara anterior.
Fig. 4: Maniobra de colocación del implante.
sualización angular mediante la técnica de gonioscopia elegida (fig. 2). – Se introduce el inyector precargado, avanzando por encima del margen pupilar, evitando contactar con el cristalino o la córnea (fig. 3). – Una vez llegamos al espolón escleral, se inserta entre este y la raíz del iris, creando una vía estrecha hacia el espacio supracoroideo con la punta del trocar que lleva el inyector, hasta que es posible ver la porción anterior y posterior del espolón escleral (crear aproximadamente una apertura entre 0,5 mm y 1 mm) (fig. 4). Nota: En ocasiones puede ser necesario emplear una espátula para este paso. Hay que tener precaución ya que es posible que ocurra un sagrado autolimitado si la espátula contacta con la estructura vascular capilar; si la sangre dificulta la im plantación, puede emplearse más viscoelástico para aclarar la zona. – Posteriormente hay que avanzar el stent hasta que la superficie del mismo esté tangente al margen posterior del espolón escleral, introduciendo el stent en el espacio supracoroideo hasta que la porción de titanio pase el espolón y entre parcialmente en el espacio supracoroideo. Debemos asegurarnos que aproximadamente la mitad del implante permanece en cámara anterior (0,4-0,7 mm de longitud). – Una vez el stent está en posición con la profundidad adecuada, hay que presionar firmemente el botón del inyector para conseguir la liberación del implante. – Tras extraer el inyector del ojo y confirmar que el dispositivo Supra ha quedado en la posición adecuada (fig. 5), hay que lavar con BSS para retirar el viscoelástico, sellar las incisiones, y utilizar antibiótico intracamerular según protocolo del hospital.
Fig. 5: Visualización del implante iStent Supra en posición correcta.
Capítulo 19. iStent Supra: tercera generación de los implantes angulares Glaukos
131
RESULTADOS (del grupo multicéntrico de estudio del iStent Supra) Se trata de resultados preliminares presentados por nosotros en el congreso de la ESCRS 2014 en Londres (3), con 73 pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto incluidos y un seguimiento de 25 meses tras el implante del iStent Supra + travoprost postoperatorio. En el gráfico 1 puede verse la evolución de la PIO en los 25 meses de seguimiento, con un descenso mantenido de la PIO que solo empeora cuando se realiza un periodo de «lavado» del Travoprost de un mes. Como complicaciones se observaros 2 casos de hipotonía transitoria (5 mmHg) a la semana de la cirugía, y uno de ellos presentó un desprendimiento coroideo. Ambos efectos adversos se resolvieron 1 mes tras la cirugía. Hubo un caso en el que el procedimiento fracasó, requiriendo una trabeculectomía por PIO elevada. 5 casos perdieron 1 línea de AVcc, por progresión natural de sus cataratas. Se trata pues de resultados favorables, pero no ha concluido el ensayo ni el análisis estadístico, por lo que no son concluyentes.
CONCLUSIÓN El iStent supra es un dispositivo novedoso que quiere aprovechar el drenaje en el espacio supracoroideo para conseguir el control de la presión intraocular. Sin embargo, todavía no tenemos resultados
Gráfico 1: Resultados preliminares de eficacia del iStent Supra.
con un número de casos y seguimiento suficientes para poder establecer su papel definitivo en el tratamiento quirúrgico del glaucoma.
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BLOQUE 4
OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS A. Técnicas que utilizan la vía conjuntival CAPÍTULO 20
ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE MANUAL Y LÁSER CO 2 Gonzalo Muñoz Ruiz, Stephanie Rohrweck
CAPÍTULO 21
IMPLANTE ExPRESS
Juan Lillo Sopena, Silvia Sanz Moreno
CAPÍTULO 22
CIRUGÍA SIGS (STAB INCISION GLAUCOMA SURGERY)
Soosan Jacob, Mercedes Hurtado Sarrió, Salvador García Delpech, Ángel Cisneros Lanuza
B. Técnicas que utilizan la vía trabecular CAPÍTULO 23
GONIOSINEQUIALISIS
Aitor Lanzagorta Aresti, Juan María Davó Cabrera, Pablo Alcocer Yuste
CAPÍTULO 24
VISCOCANALOPLASTIA
Javier Aritz Urcola
CAPÍTULO 25
EXPANSOR TRABECULAR DE STEGMANN M. Javier González Rodríguez
C. Técnicas que utilizan la vía supracoroidea CAPÍTULO 26
GOLD SHUNT SUPRACOROIDEO (GABRIEL SIMÓN VALVE TM ) Gabriel Simón
BLOQUE 4. OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS A. Técnicas que utilizan la vía conjuntival
CAPÍTULO 20
ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE MANUAL Y LÁSER CO2 Gonzalo Muñoz Ruiz, Stephanie Rohrweck
INTRODUCCIÓN La esclerectomía profunda no perforante (EPNP) y su variante que utiliza el láser CO 2 denominada en terminología inglesa «CO 2 laser-assisted sclerectomy» (CLASS) buscan facilitar el paso del humor acuoso (HA) a través del trabéculum y del canal de Schlemm evitando la pared interna del mismo, la denominada malla yuxtacanalicular, que es el lugar anatómico donde de forma fisiológica se ejerce la máxima resistencia al flujo de salida del HA (1,2). EPNP y CLASS no pueden ser consideradas de manera estricta técnicas microincisionales tipo MIGS («minimally invasive glaucoma surgery»), ya que ambas son procedimientos ab-externo que buscan filtración a través de una fístula subconjuntival, por lo que quedan a medio camino entre la cirugía filtrante clásica y las técnicas MIGS. Sin embargo, EPNP y CLASS comparten con las técnicas MIGS la filosofía de provocar un mínimo trauma quirúrgico, con las ventajas de una rápida recuperación visual minimizando la posibilidad de complicaciones postoperatorias.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES EPNP y CLASS pueden utilizarse en todas las formas de glaucoma crónico de ángulo abierto primario o secundarios, entre los que se incluyen: • Glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma crónico simple. • Glaucoma en pacientes con alta miopía. • Glaucoma pigmentario. • Glaucoma pseudoexfoliativo. • Glaucoma en ojo pseudofáquico. • Glaucoma juvenil primario. • Síndromes disgenésicos con ángulo abierto. • Glaucoma secundario a uveítis.
Es frecuente asociar cirugía de catarata y EPNP en ángulos poco abiertos, siempre y cuando la edad del paciente lo aconseje, pues se mejora el pronóstico de control tensional y permite incluir en la indicación a pacientes con ángulos relativamente poco abiertos (3). La EPNP y CLASS están contraindicadas en aquellas situaciones en las que haya una obstrucción pretrabecular, un ángulo estrecho o un problema postrabecular como la existencia de conjuntiva fibrótica. Son las siguientes: • Glaucoma de ángulo cerrado o estrecho: en estos casos la indicación es la extracción de la catarata o el cristalino, pero si hay que asociar algún procedimiento filtrante, la EPNP sería la de elección. Si existen sinequias entre el iris y el ángulo camerular EPNP y CLASS no serán eficaces. • Glaucoma post recesión angular: aunque siempre es posible intentar la EPNP dado que el daño trabecular no es siempre completo, pero es frecuente que las técnicas no perforantes sean ineficaces en este tipo de ángulos. • Glaucoma neovascular. • Glaucoma del ojo afáquico con vítreo en cámara anterior. • Glaucoma con conjuntiva muy fibrosada.
IMPLANTES Normalmente en la EPNP se suelen utilizar implantes para mantener el espacio intraescleral creado al eliminar el colgajo escleral profundo, la denominada cámara de descompresión o lago intraescleral. El objetivo del uso de implantes no reabsorbibles es evitar una cicatrización excesiva y ayudar a mantener el espacio intraescleral. Los implantes intrasclerales se asocian con una mayor eficacia hipotensora de la EPNP a largo plazo (4).
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Capítulo 20. Esclerectomía profunda no perforante manual y láser CO2
Entre los dispositivos no reabsorbibles que se han utilizado se encuentran los siguientes: 1. Implante T-flux (Carl Zeiss Meditec, Alemania): es el primer implante colocado de forma supraciliar sin suturas (5). Está fabricado en material acrílico hidrofílico altamente biocompatible, lo que impide una cicatrización excesiva y promueve la formación de nuevos vasos acuosos. El implante T-flux ha demostrado su eficacia clínica (6). Como su nombre indica, tiene forma de «T» diseñada para una fácil implantación, con un brazo transversal de 4 mm de longitud y un cuerpo longitudinal de 3,4 mm de largo por 1,7 mm de ancho en su zona mayor. Posee un canal central de evacuación de 1,5 mm de anchura máxima, en su extremo anterior existe un orificio para marcar el lugar de una posible goniopunción, y en su extremo posterior existe un agujero para su eventual sutura. Cada brazo del implante se introdu-
ce en las aperturas laterales del canal de Schlemm creadas quirúrgicamente. 2. Implantes Esnoper V-2000 y Esnoper Clip (AJL Ophthalmics, España): ambos fabricados de material acrílico (hidroxietil metracrilato, HEMA), siendo el segundo una evolución del modelo anterior que ha sido diseñado específicamente para su inserción supracoroidea (7). El Esnoper-Clip es el único implante uveoescleral no reabsorbible diseñado para mantener simultáneamente los espacios intraescleral y supraciliar. La forma del implante presenta la ventaja de que las ampollas intrasclerales son más altas y que su forma impide el desplazamiento anterior sobre la membrana trabéculo-descemética. 3. Implante Dinop (Henan Universe, China): se trata de un implante acrílico trapezoidal de tamaño 4,5 x 3,5 mm, 250 μm de grosor y que posee 4 orificios de drenaje y un amplio canal central longitudinal de 0,7 mm diseñado para favorecer la filtración supracoroidea. El implante es más rígido que los mencionados anteriormente, por lo que su inserción en el espacio supracoroideo es algo más sencilla. Se trata de un implante recientemente comercializado.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Fig. 1: Inicio del colgajo escleral profundo.
Fig. 2: Apertura del canal de Schlemm.
La cirugía normalmente se realiza bajo anestesia peribulbar o subtenoniana. Empleamos un cuchillete recto de 30° para toda la disección. La EPNP comienza creando un colgajo conjuntival de base en fórnix de 7,0 mm en el cuadrante superior seguido de un colgajo escleral superficial de 5 x 5 mm al 50% de espesor hasta alcanzar córnea clara. El colgajo escleral superficial debe penetrar en córnea clara al menos 1 mm. Un segundo colgajo escleral de 3,75 x 3,75 mm. se diseca hasta alcanzar casi el espesor total de la esclera, dejando una fina capa de tejido escleral sobre la coroides (fig. 1). A nivel del espolón escleral se abre el canal de Schlemm (fig. 2) y se crea una fenestración de 3,75 mm de largo en su luz y 1,5 mm de anchura antero-posterior para exponer la parte posterior de la malla trabecular y la membrana de Descemet adyacente (fig. 3), eliminando finalmente el colgajo escleral profundo 0,5 mm por delante de la línea de Schwalbe. Posteriormente se emplea una pinza fina con dientes de 13 mm (Huco Vision) para pelar las fibras yuxtacanaliculares y aumentar así la filtración, siendo éste un paso clave de la técnica (fig. 4). Para la colocación del implante supracoroideo se realiza una incisión de 2,5 a 3 mm justo por detrás
Capítulo 20. Esclerectomía profunda no perforante manual y láser CO2
Fig. 5: Incisión para implante supracoroideo.
Fig. 3: Creación de la ventana trabéculo-descemética.
Fig. 4: Pelado de las fibras yuxtacanaliculares.
del espolón escleral (fig. 5), y se utiliza la espátula de Mermoud (Huco Vision) para separar la esclera del tejido uveal subyacente. El pie del implante T-flux se introduce a través del espacio creado entre esclera y coroides y ambos brazos a través de las aperturas del canal de Schlemm en la forma habitual. El implante queda fijo sin suturas (fig. 6). El colgajo escleral superficial se recoloca y no se sutura o se hace de forma laxa con un único punto de nylon 10/0. Finalmente se sutura el colgajo conjuntival con dos puntos laterales. En el periodo postoperatorio un examen gonioscópico mostrará el aspecto del implante a través de la ventana trabéculo-descemética (fig. 7) y el movimiento de ésta con gonioscopia dinámica presionando en el punto de la ventana. Es esencial la creación de una buena ventana, pues en la mayoría
Fig. 6: Implante supracoroideo en posición.
Fig. 7: Aspecto gonioscópico del implante.
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Capítulo 20. Esclerectomía profunda no perforante manual y láser CO2
de casos tras EPNP es necesario realizar la técnica de goniopunción con láser Nd:YAG, que implica localizar exactamente las estructuras y poder ver el implante a través de dicha membrana trabéculodescemética.
MANEJO POSTOPERATORIO El tratamiento postoperatorio habitual incluye el uso de colirios de tobramicina, dexametasona y diclofenaco 3 veces al día durante 3 semanas. Durante la primera semana se suele emplear pilocarpina 2% una vez al día. Después de las primeras 3 semanas se mantiene fluorometolona y diclofenaco 2 veces al día durante un largo periodo, de entre 6 y 12 meses, para prevenir una reacción inflamatoria conjuntival tardía. En el periodo postoperatorio la gonioscopia muestra el aspecto del implante a través de la ventana trabéculo-descemética y el movimiento de ésta con gonioscopia dinámica presionando en el punto de la ventana. La OCT de segmento anterior es extremadamente útil para la valoración anatómica de la cirugía y lo que está ocurriendo en el lago escleral, en el implante y en la membrana trabéculo-descemética (fig. 8). En el curso evolutivo tras una EPNP normal se produce un descenso hipotensor marcado 24 horas tras la intervención, con valores entre 2-6 mmHg. Paulatinamente se aprecia una elevación discreta de la PIO y el aspecto biomicroscópico de la ampolla de filtración nos indica una ampolla funcionante subconjuntival. Si la PIO se eleva tardíamente tras estar bien controlada es necesario diferenciar si el fallo en la filtración se produce a nivel interno (en la membrana trabéculo-descemética) o a nivel externo (en el colgajo escleral o en la conjuntiva). Para ello es importante
Fig. 8: Tomografía óptica de coherencia (OCT) de segmento anterior que muestra la membrana trabéculo-descemética separando la cámara anterior del lago intraescleral, el implante con su porción supra e intraescleral, y la ampolla intraescleral.
valorar biomicroscópicamente el aspecto de la ampolla conjuntival y gonioscópicamente el estado de la ventana de filtración, pudiéndose dar las siguientes situaciones: – Si el fallo de filtración es interno el aspecto de la ampolla suele ser normal, sin signos de fibrosis o hiperemia. La gonioscopia muestra una membrana que puede ser normal o presentar una sinequia de iris que explique su mal funcionamiento. Si existen sinequias de iris amplias, normalmente es necesario reintervenir y realizar una trabeculectomía (fig. 9). – Si no hay sinequias de iris y sospechamos un fallo de filtración interno, se realiza goniopunción cuidadosa para restablecer la permeabilidad de la membrana trabéculo-descemética (8). – Si el fallo de filtración es externo el aspecto de la ampolla suele evidenciarlo por la existencia de una ampolla quística o de un incremento en la hiperemia de la conjuntiva, en presencia de una ventana trabéculo-descemética normal. En este caso es necesario realizar cualquiera de los tratamientos clásicos para mejorar la supervivencia de la ampolla conjuntival tras cirugía filtrante, incluyendo las inyecciones subconjuntivales de MMC y 5-fluoruracilo, o la técnica de elevación del colgajo escleral y rotura de fibrosis conjuntival con la aguja en quirófano o en la lámpara de hendidura (9). Empleamos inyecciones subconjuntivales de mitomicina C (0,05 ml a una concentración de 0,2 mg/ml).
Fig. 9: Fallo de filtración interno por sinequia de iris a la ventana trabéculo-descemética en un paciente inicialmente bien controlado, como efecto de un traumatismo. (A) Aspecto inicial, con EPNP funcionante; (B) pupila ovalada tras el traumatismo; (C) sinequia amplia; y (D) la goniosco pia dinámica demuestra que la sinequia es firme.
Capítulo 20. Esclerectomía profunda no perforante manual y láser CO2
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COMPLICACIONES La EPNP tiene como gran ventaja frente a la trabeculectomía su mejor perfil de seguridad, de manera que las complicaciones que se producen tras una EPNP son escasas y de poca trascendencia clínica en general (tabla 1). La complicación intraoperatoria más frecuente de la EPNP con implante supracoroideo de T-flux es la microperforación de la membrana trabéculo-descemética. En la mayoría de ocasiones la microperforación ocurre durante el proceso de disección de la membrana, aunque puede ocurrir también durante el pelado de las fibras yuxtacanaliculares, pasos ambos que son los más difíciles en la curva de aprendizaje de la EPNP. La existencia de una microperforación no suele implicar un cambio en la técnica quirúrgica previamente descrita. Otra cuestión es la existencia de una macroperforación con salida de tejido iridiano a través de la ventana, y que obliga a resecar el tejido iridiano herniado a través de la rotura en la membrana trabéculo-descemética. En esta última situación se procede a la sutura del colgajo escleral superficial con puntos de nylon de 10/0 nylon hasta conseguir estabilidad en la cámara anterior al final de la cirugía. El microhifema es un hallazgo frecuente y tradicionalmente asociado a un buen pronóstico de control tensional, pues suele reflejar una hipotonía marcada en el postoperatorio inmediato (10). La incidencia de desprendimiento coroideo es absolutamente excepcional, y puede producirse también tras la realización de una goniopunción varios meses después de la intervención. Otras complicaciones infrecuentes son la progresión de la catarata y dellen corneal. Entre las complicaciones tardías mencionar blebitis y una complicación específica de la EPNP frente a la trabeculectomía que es la posibilidad de formación de una ampolla intradescemética que cursa con un desprendimiento de la membrana de Descemet por paso de HA que diseca esta membrana del estroma corneal (fig. 10). Esta complicación se resuelve inTABLA 1 INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Microperforación: 8,1% Macroperforación: 3,2% Microhifema: 11,3% Dellen corneal: 4,8% Desprendimiento descemético: 0,8% Progresión de la catarata: 4,8% Desprendimiento coroideo: 0,8% Blebitis: 0,8%
Fig. 10: (A) Desprendimiento descemético tras EPNP; (B) inyección intracamerular de gas expansible; (C) imagen Scheimpflug mostrando el desprendimiento descemético; y (D) imagen Scheimpflug mostrando la resolución del cuadro.
yectando aire o un gas expansible en la cámara anterior, pero puede requerir reparación quirúrgica con suturas transfixiantes y drenaje del líquido acumulado, que en ocasiones puede ser hemático.
ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE CON LÁSER CO 2 (CLASS) Esencialmente el procedimiento con láser CO2 es similar a la EPNP manual con la diferencia de que utilizamos el láser para la ablación de tejido escleral profundo y para la creación de la membrana trabéculo-descemética (fig. 11). El láser CO2 tiene cualidades ventajosas para ser utilizado en la EPNP: solo fotoablaciona los tejidos secos, permite la coagulación de los vasos sangrantes y posee una elevada absorción del coeficiente de energía del láser por el HA. El agua absorbe la radiación del láser CO2 pero se necesita un espesor de entre 10 y 20 micras para
Fig. 11: Ventana trabéculo-descemética creada con láser CO 2.
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Capítulo 20. Esclerectomía profunda no perforante manual y láser CO2
4. Uso de goniopunción precoz con láser Nd:YAG si existe fallo de filtración interno, una vez pasado los primeros 2-3 meses tras la cirugía.
BIBLIOGRAFÍA
Fig. 12: Bloqueo de la ablación del láser CO2 sobre papel de celofán cuando existe una lámina de líquido.
que la absorción de energía sea completa (fig. 12). Durante la cirugía, una vez que suficiente tejido escleral ha sido ablacionado y existe percolación de HA, éste absorbe la energía del láser y protege a la malla trabecular de recibir una ablación no deseada. De esta manera se evitan perforaciones de la malla trabéculo descemética, al menos perforaciones significativas o macroperforaciones.
MENSAJE FINAL Los puntos más importantes para conseguir buenos resultados con EPNP y CLASS son los siguientes: 1. Realizar una exquisita técnica quirúrgica, logrando una adecuada ventana trabéculo-descemética y realizando un buen pelado de las fibras yuxtacanaliculares. 2. Uso de mitomicina C en todos los pacientes. 3. Empleo de implante no reabsorbible.
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BLOQUE 4. OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS A. Técnicas que utilizan la vía conjuntival
CAPÍTULO 21
IMPLANTE ExPRESS Juan Lillo Sopena, Silvia Sanz Moreno
INTRODUCCIÓN La cirugía filtrante con implante ExPRESS ® (Alcon a Novartis company, Fort Worth, Texas, USA) es en la actualidad una alternativa eficaz y segura para el tratamiento de los pacientes con glaucoma (1-6). Las principales ventajas que aporta esta cirugía son una mayor estandarización de la técnica y una menor agresión quirúrgica, minimizando así las complicaciones respecto a la trabeculectomía (7). El implante ExPRESS es un dispositivo de acero inoxidable (8) que ha sufrido diversas modificaciones en su diseño desde su comercialización en el año 2002, habiendo sido implantados más de 60.000 dispositivos en la actualidad. Presenta un mecanismo no valvulado, que comunica directamente la cámara anterior con el espacio subconjuntival perilímbico. El implante ExPRESS modelo P-50 es el dispositivo más utilizado, tiene una longitud de 2,64 mm y un lumen interno de 50 micras (fig. 1). La presencia de un lumen estandarizado permite un flujo de drenaje
controlado para minimizar la variación de la filtración y evitar las complicaciones, especialmente en el postoperatorio inmediato. Además, la longitud del dispositivo en cámara anterior minimiza el cierre ab interno del procedimiento filtrante y reduce la inflamación postoperatoria al no requerir iridectomía. Por tanto, la cirugía filtrante con implante ExPRESS podemos considerarla una cirugía mínimamente invasiva que pretende aportar la eficacia hipotensora de la trabeculectomía y la seguridad quirúrgica de la cirugía no perforante , aportando algunas ventajas respecto a dichas técnicas.
Ventajas sobre la trabeculectomía – Menor inflamación postoperatoria al no requerir iridectomía quirúrgica (1). – Menores complicaciones derivadas de la hipotonía y pérdida de cámara en el postoperatorio inmediato (3,4).
Fig. 1: Esquema del implante ExPRESS y su dispositivo de liberación.
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Ventajas sobre la cirugía no penetrante – Técnica quirúrgica mucho más sencilla y rápida. – Mayor posibilidad de manejo de la ampolla en el postoperatorio ( masaje, liberación de suturas). – No necesidad de goniopunción evitando las complicaciones derivadas de ésta (incarceración de iris).
INDICACIONES Las indicaciones del implante ExPRESS son las mismas que las de la trabeculectomía. Se practicará en pacientes afectos de cualquier tipo de glaucoma, en los que el tratamiento médico ha fracasado, no es tolerado o constatamos una progresión de la enfermedad.
Fig. 2: Sutura de tracción y disección conjuntival.
Capítulo 21. Implante ExPRESS
Puede plantearse como cirugía filtrante de primera elección en cualquier paciente con glaucoma de ángulo abierto primario o secundario a pseudoexfoliación, glaucoma pigmentario, glaucoma afáquico, secundario a uveitis o post queratoplastia. Especialmente en los glaucomas secundarios a queratoplastia y siempre que la conjuntiva sea viable, creemos que la cirugía filtrante es de elección frente a los dispositivos de drenaje que suponen un riesgo elevado para la viabilidad del injerto a medio y largo plazo. También estaría indicada en los glaucomas de ángulo estrecho o cerrado, siempre y cuando sean pacientes pseudofáquicos, o en la misma cirugía procedamos a sacar el cristalino. Un caso especial, en el que creemos que es especialmente útil es en el glaucoma neovascular. El pronóstico, en cuanto a manejo de estos pacientes, ha cambiado radicalmente en la última década. La aparición de los antiagiogénicos nos permite inhibir temporalmente la proliferación de los neovasos y tratar la isquemia de forma adecuada frenando la progresión del glaucoma. Así, siempre y cuando la conjuntiva perilímbica esté en buenas condiciones y la patología causante de la isquemia esté controlada e inactiva podremos indicar una cirugía filtrante con implante Express. La entrada del implante Express en cámara anterior disminuye la posibilidad de cierre ab interno, al igual que pasa con los dispositivos de drenaje. Dejaremos los dispositivos de drenaje para un segundo tiempo, si la primera cirugía fracasa.
TÉCNICA QUIRÚRGICA Nosotros, siempre realizamos la cirugía filtrante mediante anestesia retro o peribulbar, sin embargo, si el paciente colabora, y el cirujano está familiarizado, la posibilidad de hacerlo bajo anestesia tópica existe.
Pasos quirúrgicos
Fig. 3: Diatermia.
• Sutura de tracción y disección conjuntival (fig. 2): colocamos una sutura de tracción corneal de seda de 7/0 de aguja cilíndrica o dacron 5/0 de aguja espatulada a las 12h para dirigir el globo ocular hacia abajo y tener una buena exposición de la zona quirúrgica. Realizamos un colgajo conjuntival base fórnix con una pequeña incisión lateral de descarga. • Diatermia (fig. 3): seguidamente, aplicaremos diatermia suave de la zona.
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Capítulo 21. Implante ExPRESS
Fig. 4: a-b: Tallado tapete escleral.
• Tallado tapete escleral (figs. 4a y 4b): disecamos un tapete escleral de 4 x 4 mm a las 12 h con un cuchillete de 45°. • Antimitóticos (fig. 5): aplicaremos Mitomicina C (0,2 mg/ml) debajo del flap esclera, y en la zona que ocupará la ampolla de filtración, mediante un espongostán cortado adecuadamente. El tiempo de aplicación irá en función de las características del paciente, valorando los factores de riesgo de fracaso de la fístula y/o riesgos de hipotonías crónicas (pacientes con escleras poco rígidas: jóvenes y miopes). • Si la cirugía del glaucoma la vamos a combinar con una facoemulsificación, este será el momento en que procederemos a realizar la cirugía del cristalino. Una vez realizada ésta, seguiremos con la cirugía filtrante. • Paracentesis (fig. 6): antes de proceder a la implantación del Express, realizaremos una paracentesis a las 9 h, que nos servirá para comprobar la funcionalidad de la fístula al acabar la cirugía, o para introducir viscoelástico, si fuese necesario. • Trayecto de entrada (fig. 7): a continuación, con una aguja de 25G conectada a un viscoelástico, localizaremos el principio de la línea gris y entraremos a ese nivel en cámara anterior paralelos al plano del iris. Una vez en cámara anterior, introduciremos un poco de viscoelástico para hacer espacios y saldremos, con lo cual tendremos disecado el túnel escleral, a través del cual introduciremos el implante. • Colocación del implante (fig. 8): seguidamente colocaremos el implante, que viene sujeto en el inyector (EDS). Para realizar esta maniobra, introduciremos el ExPRESS girado 45 grados, una vez en cámara anterior, lo giraremos otra vez esos 45 grados,
Fig. 5: Antimitóticos.
Fig. 6: Paracentesis.
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Fig. 7: Trayecto de entrada.
Capítulo 21. Implante ExPRESS
de modo que la luz del implante nos quede orientada hacia arriba. Para liberar el implante apretaremos una pestaña del inyector, de manera que se liberará y lo acabaremos de recolocar en su posición óptima. • A continuación procedemos a instilar unas gotas de ciclopléjico y fenilefrina, para inducir una midriasis, lo que facilitará evitar problemas de cámara en el postoperatorio inmediato. • Cierre tapete escleral (fig. 9): finalmente , suturamos del flap escleral con 2 a 4 puntos de nylon 10/0. La tensión de estas suturas, dependerá de si el paciente es fáquico o pseudofáquico, y de la estabilidad que presenta la cámara anterior. • Reformamos cámara anterior (fig. 10): comprobamos la filtración mediante la infusión de BSS a través de la paracentesis . Y rellenamos 1/3 de la cámara anterior con viscoelástico. • Sutura conjuntival (fig. 11): cerramos el colgajo conjuntival para que la ampolla nos quede lo más estanca posible desde un principio. Realizamos 2 puntos de vicryl de 8/0 en los márgenes del colgajo y si la conjuntiva perilímbica no queda correctamente aposicinada realizamos 2 suturas de colchonero o en U con nylon de 10/0. • Inyección de antibiótico y corticoides (fig. 12): acabaremos la cirugía inyectando cefuroxima en cámara anterior y 20 mg de Urbasón subconjuntival con aguja de 30G adyacente a la ampolla.
MANEJO POSTOPERATORIO
Fig. 8: Colocación del implante.
El tratamiento que administramos en el postoperatorio consiste en colirio antibiótico/8 h durante 1
Fig. 9 : Cierre tapete escleral.
Fig. 10: Reformamos cámara anterior.
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Capítulo 21. Implante ExPRESS
Fig. 11: Sutura conjuntival.
Fig. 12: Inyección subconjuntival de Corticoides.
semana, midriáticos ( colorio ciclopléjico y colirio fenilefrina) cada 8 horas durante 7-15 días y una pauta descendente de colirio con corticoides que mantenemos durante 6 semanas y dosificamos en función de la evolución de la ampolla (fig. 13). Las complicaciones posibles son las mismas que podemos encontranos en cualquier cirugía filtrante si se produce una filtración excesiva hipotonía, atalamia , hipema y/o desprendimiento de coroides y las derivadas del propio implante. Respecto a las derivadas de la hipotonía el manejo terapéutico es el mismo que en otras cirugías filtrantes. – Pérdida de cámara: Poco frecuente. Es más común en pacientes fáquicos, de ahí que el cierre del flap escleral debe ser más estanco. Habitualmente se solucionan espontáneamente manteniendo algo más de tiempo los midriáticos.
– Hipema: Muy poco frecuente. Aparecerán en ocasiones si la PIO es muy baja en el postoperatorio, al igual que sucede en la EPNP. – Desprendimiento de Coroides: No suelen ser muy importantes, y casi siempre autolimitados. – Hipertensión: Suele ser debido a haber dejado demasiado viscoelástico en cámara anterior, por tanto es autolimitada. Se puede llegar a obstruir la luz del tubo por un coágulo o fibrina. Para liberar la luz es útil el empleo del láser YAG. – Fibrosis de la ampolla de filtración: Podremos emplear las mismas maniobras que en la trabeculectomía: masaje, liberación de suturas del flap escleral con láser, desbridamiento de la ampolla con aguja de 25G, inyecciones seriadas de 5-fluoracilo. – Desplazamiento del dispositivo: Puede suceder si en túnel de entrada en cámara anterior es muy an-
Fig. 13: Visualización biomicroscópica y gonioscópica del implante ExPRESS®.
146 cho o la implantación es muy anterior. Si esto se detecta de forma intraoperatoria, es mejor , realizar otra tunelización con aguja adyacente a la anterior para evitar una malposición del implante Express en el postoperatorio inmediato que requerirá la reintervención del paciente. De todos modos es excepcional. – Incarceración del iris en el lumen del implante: aunque el implante Express tiene 2 orificios de drenaje, de manera que si se obstruye el principal tiene otro ostium funcionante, esta complicación puede producirse si tenemos una hiperfiltración con pérdida de cámara en los primeros días del postoperatorio. Para evitarlo es importante rellenar 1/3 de la cámara anterior con viscoelástico al final de la cirugía. Aunque. Si se produce podemos intentar resolverlo con láser YAG o reinterviniendo al paciente reformando la cámara anterior y liberando el iris con una espátula.
RESULTADOS Numerosos estudios han demostrado que la cirugía con implante ExPRESS es eficaz en el descenso tensional de los pacientes con glaucoma y reduce el índice de complicaciones en el postoperatorio inmediato. Así, estudios no comparativos tras la implantación de ExPRESS ya demostraron su eficacia en el descenso tensional. Lankamarian et al (4) reportaron los resultados tras la implantación del dispositivo en 100 pacientes. Obtuvieron un éxito absoluto en el 60% de los casos y 24% de éxito relativo. Con un descenso significativo de la PIO con una media preoperatoria de 27,7 ± 9,2 mmHg a 14,02 ± 5,1 mmHg al final del seguimiento. Mariotti et al (5) reportaron los resultados de sus pacientes con un tiempo de seguimiento a 5 años. La PIO media preoperatoria era de 27,63 ± 8,26 mmHG y la postoperatoria 13,95 ± 2,70. El éxito absoluto era del 85% al año y se reducía al 57% a los 5 años. Entre los estudios que han comparado los resultados de la trabeculectomía y el implante ExPRESS en términos de eficacia y complicaciones, podemos concluir que ambas técnicas consiguen descensos tensionales similares a corto y largo plazo (9-14). Respecto a las complicaciones el implante ExPRESS presenta un mejor perfil de seguridad en el postoperatorio inmediato, así como una recuperación visual más precoz comparado con la trabeculectomía. Así, Netland et al (9) realizaron un estudio randomizado prospectivo en el que incluyeron 59 ojos tratados con ExPRESS y 61 con trabeculectomía. La presión media postoperatoria en ambos
Capítulo 21. Implante ExPRESS
grupos no presentó diferencias significativas a los 2 años de seguimiento. La tasa de éxito fue del 90% y el 87% al año y del 83% y el 79% a los 2 años con el implante ExPRESS y la trabeculectomía respectivamente (P=0,563). En otro estudio prospectivo randomizado, Dahan et al (10) comparaban los resultados de la trabeculectomía en un ojo y el implante ExPRESS en el ojo adelfo en 15 pacientes. Es este estudio, los ojos con implante ExPRESS presentaban un descenso tensional y una disminución en el número de medicaciones hipotensoras superior al del ojo tratado con trabeculectomía. Stawoeski el al (15) realizaron un estudio prospectivo comparando la efectividad de la cirugía con implante ExPRESS aislada o combinada con facoemulsificación concluyendo que no existen diferencias estadísticamente significativas en términos de eficacia o complicaciones. Si se objetivó un aumento en la proporción de pacientes que requirieron 5 FU subconjuntival en el postoperatorio para el control de la fibrosis de la ampolla en los pacientes con cirugía combinada. Respecto a las complicaciones, la mayoría de los estudio ponen de manifiesto una menor incidencia de hipemas y menos hipotonías en el postoperatorio inmediato tras la implantación del implante Express en comparación a la trabeculectomía (9-14). Existen algunas dudas en relación al posible daño que el implante ExPRESS puede provocar sobre las células endoteliales (16) y a la seguridad de realizar RNM en estos pacientes (17-19). Aunque los resultados no son concluyentes, puesto que la facoemulsificación asociada o el uso de antimitóticos pueden también ocasionar este daño, Konopinska et al (16) observan en su estudio un mayor descenso de células endoteliales al final del seguimiento en los pacientes tratados con cirugía combinada de implante ExPRESS y facoemulsificación respecto al grupo tratado con facotrabeculectomía. Sin embargo en un trabajo publicado por G.Casini et al (18), comparan la pérdida endotelial al mes y a los tres meses de la cirugía, entre la trabeculectomía, la cirugía con implante ExPRESS, y el implante de Ahmed, llegando a la conclusión de que la cirugía que provoca menos pérdida endotelial es la cirugía filtrante con implante ExPRESS. En relación a la RNM Sheibold et al (17) examinaron el movimiento del implante ExPRESS en varios campos magnéticos y concluyeron que no existe contraindicación para realizar RNM hasta 3T. Además, tanto Mabray et al (19) como De Feo et al (20) constatan que la presencia del dispositivo ExPRESS
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Capítulo 21. Implante ExPRESS
causa mínimos artefactos en la calidad de las imágenes tanto a nivel orbitario como cerebral, aunque la calidad a nivel del nervio óptico puede disminuir. Nosotros hicimos una revisión de los primeros 45 ojos intervenidos con esta técnica. En 21 ojos se trataba de una glaucoma primario de ángulo abierto, 8 glaucomas neovasculares el resto iban desde glaucomas crónicos de ángulo estrecho, pasando por los diferentes tipos de glaucomas secundarios. Casi el 50%, los ojos intervenidos presentaban cirugías previas, sin incluir los pacientes intervenidos previamente de cataratas. El seguimiento medio fue de 8,54 ± 5,99 meses. La PIO preoperatoria media fue de 28,91 mmHg, siendo la PIO preoperatoria media al final del seguimiento de 11,8 mmHg. En un 75,5% de los casos la PIO se controló sin medicación, en un 17,77% de los pacientes la PIO se mantuvo controlada con medicación, y un 6,6% de los pacientes fracasaron y tuvieron que ser intervenidos nuevamente de glaucoma. En cuanto a las complicaciones, fueron 2 hipotalamias en el postoperatorio precoz, 1 quiste de tenon, 1 hipemas, 14 fibrosis de la ampolla , 1 desprendimiento hemorrágico de coroides a las 12 h de la cirugía y 1 maculopatía hipotónica . Por último, las 2 complicaciones específicas debidas a la técnica quirúrgica fueron, la retracción del iris hacia la zona del implante en 4 pacientes sin repercusión sobre el control tensional y la obstrucción del lumen interno del Express en 1 paciente, circunstancia que constatamos, al hacer una revisión quirúrgica de un paciente en que la PIO no estaba controlada. Esta es una complicación, que apenas se ha reportado (21,22), pero que tiene su incidencia en este procedimiento. Hay que pensar que la luz del dispositivo tienen únicamente 50 micras, por lo que puede haber una obstrucción ab interno, aunque los orificios de entrada y salida estén libres.
CONCLUSIONES Aunque la trabeculectomía ha sido la principal técnica quirúrgica para el manejo de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto. Con la finalidad de equiparar la eficacia hipotensora y disminuir las complicaciones postoperatorias se desarrolló el implante ExPRESS P-50 que en la actualidad es una alternativa quirúrgica a la trabeculectomía (9-14). Su implantación bajo un flap escleral comunica la cámara anterior con el espacio subconjuntival siendo necesaria la formación de un ampolla de filtración (1-6). Dado
que el procedimiento quirúrgico estandariza el flujo de drenaje y no precisa esclerectomía ni iridectomía se reduce la inflamación postoperatoria y la recuperación visual es más precoz si la comparamos con la trabeculectomía. Igualmente, la mayoría de traba jos reportan un menor número de incidencias en el postoperatorio precoz.
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Capítulo 21. Implante ExPRESS
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BLOQUE 4. OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS A. Técnicas que utilizan la vía conjuntival
CAPÍTULO 22
CIRUGÍA SIGS (STAB INCISION GLAUCOMA SURGERY) Soosan Jacob, Mercedes Hurtado Sarrió, Salvador García Delpech, Ángel Cisneros Lanuza
INTRODUCCIÓN Hoy en día, el glaucoma junto con la catarata constituyen las principales causas de pérdida de visión en el mundo (1,2), con casi un 20% de pacientes que precisan cirugía de catarata, con algún grado de glaucoma. Ambas cirugías han avanzado mucho en los últimos años (3); así aunque la trabeculectomía y las válvulas de drenaje siguen siendo los procedimientos quirúrgicos más empleados en el tratamiento del glaucoma crónico de ángulo abierto, durante la pasada década y especialmente en los últimos dos años, estamos asistiendo a un interés creciente y una extensión en el uso de procedimientos microinvasivos (MIGS) en la cirugía del glaucoma como una alternativa a la cirugía clásica, buscando minimizar las complicaciones de la misma (4). Debido a que la eficacia de la mayoría de los procedimientos MIGS es a menudo modesta comparada con las cirugías de glaucoma más invasivas (trabeculectomía con mitomicina y procedimientos valvulares), la indicación de estos procedimientos no incluye pacientes con grados avanzados de glaucoma en los que se requiere un descenso tensional importante. Hay que tener en cuenta, además, el elevado coste de los implantes utilizados en las técnicas de MIGS. Dedicamos este capítulo a un nuevo procedimiento de filtración denominado stab incision glaucoma sugery o SIGS, descrito por Soosan Jacob a finales de 2013, que de una manera lenta pero segura se está haciendo popular entre numerosos oftalmólogos que han adoptado la técnica en todo el mundo (5-8). Las ventajas de esta técnica incluyen simplicidad, efectividad, no requiere instrumentos especiales y es mucho más barata comparada con las actuales técnicas de MIGS, además de ser comparable a la cirugía gold standard : la trabeculectomía.
En SIGS, se crea un túnel directo corneo-escleral transconjuntival de filtración, con un ostium, actuando como un proceso de filtración protegido.
TÉCNICA Como en cualquier otro procedimiento quirúrgico, hay una curva de aprendizaje y es importante conocer adecuadamente la técnica. Son esenciales la Mitomicina C preoperatoria (MMC), blefarostato, retirada adecuada de la conjuntiva hacia abajo, túnel escleral superficial con un buen ostium, así como vigilar el comportamiento de la cámara anterior al finalizar la cirugía. Si al final de la misma, existe una cámara anterior estable que no se colapsa y una buena ampolla, existirá una buena filtración postoperatoria. MMC subconjuntival preoperatoria: El uso de MMC preoperatoria, proporciona ampollas de filtración difusas y previene la cicatrización. Empleamos 0,01% (0,2 ml), 20 minutos previos a la cirugía en el lugar donde se planea realizar SIGS, inyectándolos en el espacio subconjuntival a 6 mm del limbo. Así se previene la cicatrización conjuntival, evitando abrir excesivamente la conjuntiva. Es aconsejable inyectar la MMC preoperatoria tangencialmente a 6 mm del limbo superior, por encima del lugar de la incisión, introduciendo la aguja desde la zona temporal paralela al limbo hasta que se alcanza el lugar donde se planea la cirugía y se inyecta allí la MMC, así evitamos que se produzcan agujeros o laceraciones en el lugar de la ampolla. Blefarostato: La entrada conjuntival y la escleral deben estar bien separadas para evitar la cicatrización conjunta. Es recomendable no tener el blefarostato demasiado abierto para evitar que la conjuntiva se pliegue hacia el fórnix, y se impida un adecuado deslizamiento hacia abajo de la conjuntiva. Por ello
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Capítulo 22. Cirugía SIGS (Stab Incision Glaucoma Surgery)
es preferible un blefarostato de tornillo que nos permita regular la apertura. La conjuntiva superior debe ser empujada hacia abajo con dos pinzas sin dientes, usando las dos manos para realizar el deslizamiento. Durante este paso, la conjuntiva debería empujarse hacia las 6 horas del limbo sin aplicar presión posterior. Generalmente es posible empujar la conjuntiva hacia abajo sin problemas, lo cual nos da la venta ja de tener una mayor distancia entre la incisión de comienzo del túnel escleral y la incisión conjuntival (fig. 1A). Si las incisiones conjuntival y escleral están demasiado próximas, podrían cicatrizar juntas, de ahí la importancia de empujar la conjuntiva inferiormente previa al inicio de la incisión en la misma. En la zona súpero-nasal, puede que no exista mucha conjuntiva para empujar hacia abajo debido a que allí el fórnix es corto, sin embargo, en la zona superior suele existir gran cantidad de conjuntiva. Para realizar este primer paso, recomendamos evitar las pinzas con dientes, pues podrían lacerar la conjuntiva. Creación del túnel escleral: La longitud ideal de la incisión escleral es de 1,5 mm, no debería ser más larga para prevenir el cierre. El túnel escleral y corneal debe ser superficial, el cuchillete debe visualizarse por debajo de la esclera y la córnea a lo largo de todo el trayecto. Mientras se sujeta la conjuntiva superior sobre la córnea, con la mano no dominante, se realiza el marcaje de la esclera con un compás a 1,5 mm del limbo, seguidamente con el cuchillete de faco de 2,8 mm con el que se incide en la conjuntiva a nivel de la marca y evitando los vasos conjuntivales, luego se recoloca la conjuntiva sobre el cuchillete para asegurarse de que
Fig. 1: A: La conjuntiva superior es deslizada hacia abajo usando una pinza sin dientes a la vez que se incide con un cuchillete de 2,8 mm a 1,5 mm del limbo. B: Con el cuchillete creamos un túnel escleral superficial (1,5 mm) y corneal (1 mm). C: El labio del túnel escleral puede visualizarse retrayendo la conjuntiva e irrigando. D: Se crea el ostium con un punch de Kelly.
existe una correcta distancia al limbo, una vez confirmada se realiza un túnel escleral corto y superficial (el cuchillete debe visualizarse en todo momento a través de la conjuntiva y esclera). A nivel del limbo, la punta del cuchillete debe angularse anteriormente para alcanzar la córnea superficial y así crear también un túnel corneal superficial de 0,5 a 1mm, para después hacerse horizontal y entrar en cámara anterior (fig. 1B). Pueden producirse pequeños sangrados que generalmente ceden espontáneamente. Cualquier resto de sangre puede lavarse fácilmente al final de la cirugía mediante irrigación a través de la paracentesis de servicio. Es importante realizar un túnel superficial y corto comenzando a 1,5 mm del limbo, siendo de gran ayuda sujetar el ojo a nivel del limbo con una pinza con la mano no dominante mientras se crea el túnel, para tener un buen control de la posición del globo. Creación del ostium: Para ello se precisa un punch de Kelly (Kelly Descemet’s membrane punch E2798 Bausch+Lomb Storz Ophthalmic Instruments). Es preferible utilizar un punch con una cabeza pequeña mejor que una cabeza bulbosa que ocupe espacio. Después de rellenar la cámara anterior con viscoelástico para apartar hacia atrás el iris, se introduce el punch con la punta abierta. Si el punch queda atrapado en este paso por la Tenon, debemos abrir la incisión conjuntival y la Tenon para visualizar la incisión escleral, reintroduciendo el punch de nuevo (fig. 1C). Se introduce en la cámara anterior con la punta dirigida lateralmente, y una vez dentro se gira posteriormente para atrapar el labio posterior de la córnea y crear un ostium que debe alargarse posteriormente hacia el limbo, pero no horizontalmente,
Capítulo 22. Cirugía SIGS (Stab Incision Glaucoma Surgery)
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Fig. 2: A: Se captura el iris en su base retrayendo la conjuntiva. B: Se realiza una pequeña iridectomía basal. C: Se confirma la iridectomía y el ostium irrigando desde la paracentesis. D: La formación de una ampolla durante el lavado del viscoelástico o la irrigación desde la paracentesis, es un signo de buen pronóstico.
debe ser un ostium largo pero no ancho (fig. 1D). Podemos seguir ampliando hacia atrás con pequeños mordiscos siempre por debajo del túnel escleral. Iridectomía periférica: Es preferible realizar una iridectomía periférica en todos los casos. Para ello basta introducir una pinza por el túnel escleral para coger el iris y mientras el ayudante separa la con juntiva (fig. 2A), se realiza una pequeña iridectomía periférica con unas tijeras Vannas (fig. 2B). Debemos asegurarnos de que el iris se coge en la base y no en la periferia media o a un lado del ostium. Una vez realizada la iridectomía, debemos empujar el iris hacia dentro de la cámara anterior, bien mediante la inyección de viscoelástico a través del túnel escleral o mediante una espátula desde la paracentesis de servicio. Debemos lavar luego el pigmento que puede quedar disperso en el espacio subconjuntival. Comprobación del flujo: Después de realizar la iridectomía, lavamos el viscoelástico y comprobamos la filtración (fig. 2C). Irrigando desde la paracentesis de servicio, comprobamos que se forma ampolla conjuntival. Si esto ocurre indica que el ostium es suficiente, pero si no ocurre, puede ser por dos posibilidades: o que el iris está incarcerado en el ostium, o los labios esclerales se superponen y cierran la filtración ( esta es la razón por la que es preferible realizar un túnel escleral corto) . Si algo de esto ocurre debemos ampliar el ostium algo más hacia el limbo o ampliar la iridectomía según el caso y comprobar el flujo de nuevo. Un flujo libre sin aplanamiento de la cámara anterior es el punto correcto. Visualización: En todo momento es fácil ver el túnel escleral retrayendo la conjuntiva con unas pinzas.
Incluso podemos visualizar el ostium levantando el labio escleral con las pinzas (irrigando y secando con una hemosteta ayuda a ver mejor). Cierre de la conjuntiva: Sólo debemos suturar la conjuntiva, el túnel escleral se deja sin sutura. Debemos ser cuidadosos en la sutura de la misma para no incluir la Tenon, y suturar limpiamente labio con labio de la conjuntiva sin fruncirla, lo cual podría inducir cicatrización. Es preferible utilizar unas sutura de nylon 10-0, pues un Vicryl® de 8-0 tiene una aguja más ancha que podría producir filtración a través del trayecto y además el Vicryl ® puede inducir inflamación y cicatrización. La sutura de la conjuntiva borde a borde se realiza con una sutura continua. Mientras realizamos la sutura se debe controlar la profundidad de la cámara anterior comprobando que no exista ninguna pérdida de cámara. El punto final ideal es conseguir una cámara anterior estable, suave y mantenida. Si la cámara anterior se pierde, se deben localizar posibles filtraciones desde la paracentesis de servicio o la entrada principal, también se debe comprobar el blefarostato por si está produciendo excesiva presión sobre el globo ocular. La cámara anterior se rellena y si aún así se pierde, podríamos realizar una sutura del túnel como en una trabeculectomía convencional, o aplicar una sutura de compresión directamente transconjuntival. Expansión de la ampolla: La eliminación del viscoeslástico o la irrigación desde la paracentesis al final de la intervención, produce una expansión hidrostática de la ampolla (fig. 2D). Una ampolla que se forma bien intraoperatoriamente, indica que funcionará bien postoperatoriamente.
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Capítulo 22. Cirugía SIGS (Stab Incision Glaucoma Surgery)
MANEJO POST-QUIRÚRGICO El manejo post-quirúrgico es similar al de la trabeculectomía pero más sencillo. Si se requiere, se pueden realizar masajes instruyendo al paciente, inyectar 5-fluorouracilo subconjuntival y realizar un needeling de la ampolla.
EFICACIA Y SEGURIDAD Al tratarse de una técnica novedosa en expansión, los resultados de eficacia y seguridad de esta técnica están basados en una serie de casos de los autores. En esta serie de casos de 22 pacientes, el 64% de ellos mostraron a los 12 meses de seguimiento presiones intraoculares menores de 18 mmHg sin tratamiento tópico (éxito absoluto). Este porcentaje ascendía al 82% si se incluyen los pacientes que precisaron 1 colirio para alcanzar presiones menores de 18 mmHg. Con respecto a la seguridad, se observó en el postoperatorio inmediato microhipema en 3 pacien-
tes e hipotonía en 2 casos, los cuales se resolvieron espontáneamente sin dejar secuelas.
VENTAJAS DE SIGS Las ventajas que SIGS ofrece son numerosas. Toda la cirugía se realiza a través de una pequeña incisión conjuntival de 2,8 mm lejos de la incisión escleral, minimizando el trauma conjuntival y dejando la mayor parte de la conjuntiva virgen para otras cirugías si se precisasen. No hay suturas esclerales ni complicaciones asociadas al flap. La filtración se produce a través de un túnel biplanar y no a través de un flap triplanar. Se produce así una filtración controlada con un flujo dirigido hacia atrás. Se obtienen ampollas de filtración difusas en comparación con las ampollas que se producen tras las trabeculectomías que tienden a ser elevadas y producen microtraumas y disestesias con el parpadeo. La cirugía es sencilla, rápida y menos traumática, y el cuidado postoperatorio es fácil y sigue los mismos principios generales que en la trabeculectomía.
Esquema.
Capítulo 22. Cirugía SIGS (Stab Incision Glaucoma Surgery)
CONCLUSIÓN Hoy por hoy, la trabeculectomía sigue siendo el procedimiento más usado para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma, sin embargo, la alta tasa de complicaciones ha hecho que se busquen otras cirugías alternativas, los llamados procedimientos MIGS, que en general producen resultados más modestos con un alto coste. SIGS es un procedimiento de filtración sencillo y eficiente que poco a poco y con seguridad está siendo adoptado por muchos cirujanos europeos. Sin embargo, existe una curva de aprendizaje y algunos puntos clave a tener en cuenta, como con cualquier otra cirugía, y es importante que el cirujano se familiarice con la técnica adecuada. Debe existir una cantidad suficiente de conjuntiva virgen para permitir la filtración postquirúrgica. Los casos con extensas cicatrizaciones conjuntivales no funcionarán bien. Los casos ideales para este tipo de cirugía son los de glaucoma primario de ángulo abierto, con o sin facoemulsificación del cristalino; los ojos vitrectomizados, o con una queratoplastia penetrante previa no funcionan tan bien, de la misma manera que tienen también mayor riesgo de fracaso con una trabeculectomía. También es una técnica mucho más económica que muchos de los nuevos dispositivos que se usan en los procedimientos de cirugía mínimamente invasiva del glaucoma (MIGS). Se trata
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también de una cirugía rápida que permite un mayor volumen de cirugías. De todas formas tanto las nuevas técnicas MIGS como otros procedimientos como SIGS, deben pasar el llamado «test del tiempo» demostrando pues su eficacia mantenida en el tiempo, realizándose estudios que valoren su costeefectividad en relación a la calidad de vida de los pacientes con glaucoma.
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BLOQUE 4. OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 23
GONIOSINEQUIALISIS Aitor Lanzagorta Aresti, Juan María Davó Cabrera, Pablo Alcocer Yuste
El glaucoma es la segunda causa de ceguera en el mundo, afectando a más de 65 millones de personas. El glaucoma por cierre angular representa el mayor porcentaje de casos en la población asiática. En estos países, la presentación como glaucoma crónico por cierre angular es muy prevalente lo que supone un problema de salud a gran escala ya que es donde reside el 40% de la población mundial. Hay una relación directa, aunque no lineal, entre los grados de ángulo cerrados y la elevación de la presión intraocular (PIO). Normalmente, la PIO se eleva cuando están afectados más de 180° por sinequias anteriores periféricas (SAP), mientras que cuando la afectación se extiende a más de 270° el tratamiento médico suele ser ineficaz. Si la situación se mantiene se producirán cambios ultraestructurales en la malla trabecular con una disminución posterior de la función trabecular. En este contexto, es necesario realizar una cirugía filtrante que suele llevar asociadas más complicaciones que las existentes en el glaucoma primario de ángulo abierto, destacando el glaucoma maligno y la atalamia. Además, la tasa de éxito es del 68%, inferior a la esperada en una cirugía filtrante convencional. La facoemulsificación ha demostrado ser un tratamiento eficaz en el manejo de el glaucoma por cierre angular. Sin embargo, no es eficaz en todos los casos, principalmente en aquellos que tienen extensas áreas de sinequias anteriores periféricas. Para todos estos pacientes, la goniosinequialisis parece la solución más fisiológica al abrir el ángulo iridocorneal y restaurando la función trabecular (1). Shaffer realizó la técnica en primer lugar en 1957 utilizando una espátula de ciclodiálisis. La técnica no se popularizó porque tenía una alta tasa de sangrado y colapso de la cámara anterior. Chandler y Simmons usaron viscoelástico para profundizar el ángulo iridocorneal como tratamiento y como diagnóstico de
las sinequias anteriores periféricas. Sin embargo, sin las sinequias eran muy extensas o de larga duración la técnica no era eficaz. Campbell y Vela realizaron la técnica utilizando viscoelástico para evitar hemorragias en la cámara anterior así como una espátula para separar las sinequias. Con este procedimiento la tasa de éxito ascendía a un 80% si las SAP tenían menos de 1 año de duración, siendo las complicaciones prácticamente inexistentes (2).
Figs. 1 y 2: Cierre angular sinequial.
156 Para la evaluación de las sinequias anteriores clásicamente la exploración utilizada ha sido la gonioscopia, siendo la técnica dinámica en estos casos con lentes de apoyo corneal la idónea para poder diferenciar un cierre angular aposicional de un cierre sinequial (figs. 1 y 2). Sin embargo, muchos autores la consideran una técnica subjetiva, semicuantitativa y dependiente del nivel de entrenamiento del observador. Actualmente, la tomografía de coherencia óptica (OCT) del segmento anterior proporciona una evaluación objetiva, reproducible y cuantitativa del ángulo iridocorneal y puede ser obtenida por personal con mínimo entrenamiento (3,4).
INDICACIONES El mejor escenario para el éxito de la facogoniosinequialisis es la existencias de SAP tras un cierre angular agudo o por un cierre angular crónico donde la función trabecular previa estaba conservada. Si existiera un componente de glaucoma de ángulo abierto con una alteración del flujo trabecular la cirugía no sería exitosa. Debemos sospechar esta situación cuando las SAP no son tan extensas como para provocar una PIO elevada. También la duración de las sinequias se han relacionado con el éxito de la técnica, de manera que si es menor de 1 año, la técnica tiene mayor probabilidad de solucionar el cuadro. De hecho, cuanto me-
Fig. 3: Visualización del ángulo iridocorneal mediante gonioscopia directa.
Capítulo 23. Goniosinequialisis
nos tiempo lleven instauradas las SAP el pronóstico es mejor. Sin embargo, si se realiza en el primer mes tras el episodio agudo se produce una extensa reacción inflamatoria que podría ser contraproducente, por lo que se aconseja realizarla a partir de la 6.ª semana donde el componente inflamatorio del episodio agudo ya ha desaparecido. En los cierres angulares crónicos secundarios por tracción anterior (glaucoma neovascular, síndromes iridocorneales endoteliales) la técnica podría estar contraindicada.
TÉCNICA QUIRÚRGICA El tratamiento previo a la cirugía consistirá en agentes antiglaucomatosos para reducir la PIO. Si la técnica elegida es la facogoniosinequialisis será necesario tener la pupila dilatada mientras que si es una goniosinequialisis simple normalmente se utiliza la pilocarpina para un mejor acceso del ángulo. La técnica quirúrgica se realiza mediante gonioscopia directa (fig. 3) y exige una buena visualización para evitar traumatismos secundarios que provoquen complicaciones y una técnica fallida. La técnica anestésica puede ser tópica, peribulbar o retrobulbar. Para la correcta visualización del ángulo iridocorneal nosotros utilizamos la misma técnica que en todas las goniocirugías, angulando 45° la cabeza del paciente en dirección contraria a la posición del cirujano así como el microscopio en el eje horizontal. En nuestro caso la lente de gonioscopia utilizada es la lente de Swan-Jacob (fig. 4). Para poder acceder a la mayor parte del ángulo y separar el mayor número posible de SAP se realizan 3 paracentesis con una separación de 120° y ser capaces de alcanzar en mayor o menor medida los 360°.
Fig. 4: Lente de Swan-Jacob.
Capítulo 23. Goniosinequialisis
En el ojo derecho las posiciones más útiles serían las 3:00, 7:00 y 11:00 mientras que en el ojo izquierdo serían las 2:00, 5:00 y 9:00. Posteriormente usamos el viscoelástico para profundizar la cámara anterior, empujando el iris periférico posteriormente, Cuando se combina con la facoemulsificación, la goniosinequialisis se realiza tras la extracción del cristalino y la utilización de acetilcolina para contraer la pupila. Posteriormente se introduce una espátula roma por una de las paracentesis y se avanza hasta el ángulo iridocorneal contralateral (fig. 5). Una vez alcanzado, se deprime muy suavemente el iris periférico hasta conseguir romper las sinequias y que la malla trabecular quede totalmente expuesta. Los movimientos en esa zona tienen que ser precisos y suaves, siempre en el eje anteroposterior (fig. 6). Los movimientos laterales están asociados con mayor tasa de hemorragias e incluso la creación de una hendidura de ciclodiálisis. Una vez que se ha abierto la mayor parte de ángulo visible realizamos la misma operación accediendo por las otras 2 paracentesis, asegurándonos de esta manera la mayor extensión posible de tratamiento. Al terminar es fundamental retirar todo el viscoelástico para evitar picos hipertensivos en el postoperatorio inmediato y se cierran las paracentesis mediante hidratación estromal corneal (5). Yu y cols. publicaron una modificación de la técnica realizando la goniosinequialisis antes de la facoemulsificación y lo compararon con la técnica estándar descrita donde la facoemulsificación precede a la goniosinequialisis. En cuanto a la PIO alcanzada postquirúrgicamente no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos durante 1 año de seguimiento, siendo el descenso notable en ambos grupos tras la intervención (20 mmHg de media). La profundidad de la cámara anterior sí que mostró diferencias significativas, siendo mayor en el grupo donde se realizaba la técnica estándar. Sin embargo, la apertura del ángulo iridocorneal era mayor en el grupo donde se realizó primero la goniosinequialisis. Por este resultado, los autores concluyen que esta técnica podría ser la más indicada para pacientes con catarata y cierre angular crónico (6). Mori y cols. describieron una técnica diferente para una mejor acceso en la goniocirugía. Desarrollaron una goniolente con doble espejo y un sistema dual de visualización de manera que obtenían un sistema de campo amplio con una mejor iluminación coaxial. La principal ventaja es que obtenían una imagen simultánea del ángulo y de la cámara
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Fig. 5: Acceso con la espátula al ángulo iridocorneal tras abrirlo con viscoelástico.
Fig. 6: Depresión suave de la raíz del iris para romper las sinequias.
anterior y no era necesario inclinar la cabeza del paciente (7). Takanashi y cols. proponen la indentación escleral para mejorar la visualización del ángulo iridocorneal. Con esta técnica no es necesaria la inclinación de la cabeza del paciente, aunque sí es necesaria una inclinación de unos 30° del microscopio. Se realiza mediante 4 paracentesis corneales, cambiando la posición del cirujano e indentando suavemente aproximadamente a 2 mm del limbo (8). Fang y cols. desarrollaron una nueva aproximación mediante el uso de un endoscopio de 19G con visualización de 120°. Tras la facoemulsificación rellenan la cámara anterior con viscoelástico, incidiendo en la parte más periférica próxima al ángulo iridocorneal y monitorizaban la apertura con rotura de las sinequias mediante el endoscopio. En una amplia zona del ángulo sólo la utilización del viscoelástico era suficiente para su apertura. En las regiones donde no era suficiente se terminaba mediante una espátula, también asistida con el endoscopio. Las ventajas de esta técnica son principalmente evitar la inclinación de la cabeza y el microscopio, buena visualización del ángulo iridocorneal y evitar el uso de una goniolente. Como desventajas destacar que hay que adap-
158 tar la técnica quirúrgica para operar a través de un monitor y la curva de aprendizaje es complicada (9). Maeda y cols. modifica la anterior técnica utilizando una sonda endoscópica de 23G, consiguiendo un mejor acceso a los 360°. No hay evidencia sin embargo que esta técnica consiga una disminución mayor de la PIO que el ángulo iridocorneal tratado sea un poco mayor (10).
COMPLICACIONES Las complicaciones de la técnica no son infrecuentes, pero suelen ser bastante leves y parcialmente evitables. Las más destacadas son el hifema y la elevación transitoria de la PIO. Si realizamos una técnica quirúrgica lo más depurada posible evitando el sangrado, aspirando el viscoelástico adecuadamente y con un manejo apropiado de los corticoides en el postoperatorio inmediato.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO En el postoperatorio inmediato es necesario el uso de corticoides para evitar una reacción inflamatoria en cámara anterior, extendiendo el tratamiento durante 1 mes. Si la PIO estuviera elevada es necesario el tratamiento con colirios antiglaucomatosos, bien de forma transitoria o permanente. En la gonioscopia se suelen ver zonas de acúmulo de pigmento irregular en la trabécula. Si durante la cirugía accidentalmente hemos provocado una hendidura de ciclodiálisis o una recesión angular el resultado puede ser incierto, existiendo fracaso de la intervención o una hipotonía severa (1,5).
EFICACIA La goniosinequialisis, normalmente combinada con la facoemulsificación, ha demostrado ser un tratamiento efectivo para el cierre angular crónico. Teekhasaenee y cols. observaron en un estudio realizado con 52 ojos con cierre angular primario crónico que la técnica combinada en 51 ojos, 47 sin medicación y 4 con medicación. Sólo 1 ojo necesitó una cirugía filtrante adicional. La extensión de las SAP se redujo de una afectación inicial de 310° de media a 60° tras el procedimiento (5). En otro estudio realizado por Harasymowicz y cols. sobre 21 pacientes el descenso medio de la PIO
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tras la técnica combinada fue de un 62%, reduciendo los colirios previos de 3,8 a 1,7 (11). También buenos resultados fueron obtenidos por Zhang y cols. en 69 ojos. A los 6 meses de la cirugía combinada la PIO se había reducido de 46,47 ± 9,12 a 16,55 ± 4,36 y con ultrasonografía biomicroscópica (UBM) la cámara anterior se había profundizado, el iris se había aplanado, el cuerpo ciliar posteriorizado y el ángulo iridocorneal se había abierto. Comparan este grupo de facogoniosinequialisis con otro grupo sólo con trabeculectomía, donde observan PIO postoperatorias muy similares sin observar el resto de los cambios apreciados en la UBM (12). Quing y cols. realizan la técnica en 30 ojos con glaucomas crónicos por cierre angular avanzados y de larga duración mediante lámpara de hendidura, con un acceso al ángulo iridocorneal de 180°. Concluyen que el procedimiento es exitoso incluso en estos casos con una reducción media de la PIO de 27,7 ± 6,5 mmHg (13). Al comparar la facogoniosinequialisis con la facoemulsificación Shao y cols. encontraron que en el grupo de la facogoniosinequialisis la PIO se mantuvo por debajo de 15 mmHg tras la intervención con una reducción de colirios de 2,9 a 1,15. La reducción de la PIO en el grupo de la facoemulsificación sola fue menor, siendo la diferencia estadísticamente significativa (4). Tun y cols. también objetivaron resultado similares tanto en la reducción de la PIO como en el número de colirios, siendo la apertura del ángulo iridocorneal evaluada mediante OCT Swept-source mayor en el grupo de la facogoniosinequialisis. Sin embargo, Lee y cols. no encuentran diferencias entre ambas técnicas si el glaucoma por cierre angular estaba bien controlado previamente a la cirugía. Sí que observan que los parámetros anatómicos como la apertura del ángulo iridocorneal o la profundidad de la cámara anterior mejoran en el grupo con la técnica combinada (14).
CONCLUSIÓN Un porcentaje elevado de pacientes con cierre angular primario mantienen una PIO elevada tras la iridotomía con láser Nd:Yag. La goniosinequialisis, sobre todo combinada con facoemulsificación, es una técnica eficaz en el manejo de cierres angulares primarios con áreas extensas de sinequias anteriores periféricas (> 270°) tanto para el control tensional como para la apertura del ángulo iridocorneal y la profundización de la cámara anterior.
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BLOQUE 4. OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 24
VISCOCANALOPLASTIA Javier Aritz Urcola, Norbert Körber
INTRODUCCIÓN La viscocanaloplastia debe ser entendida como una evolución natural de los distintos pasos evolutivos que ha sufrido la cirugía filtrante no perforante. Partiendo primeramente de la sinusotomía descrita por Kraznov en 1968 (1), la esclerectomía profunda no perforante (EPNP) fue popularizándose en la década de los 90 (2-4) hasta que a finales de la misma década Stegmann, en una amplia serie en pacientes de raza negra, describió la viscocanalostomía (5). La dilatación parcial del ostium del canal evolucionó conceptual y técnicamente hasta llegar a la viscodilatación completa y anular (360 grados) del canal de Schlemm en 2007 (6) y poder asociarla también a la
Fig. 1: Disposición de mesa instrumental y material necesario. A: Fuente de iluminación. B: Suturas empleadas; Nylon 10/0, Vicryl 8/0, Prolene 10/0. C: Microcatéter flexible y viscoelástico Healon GV.
facoemulsificación (7). Desde entonces son numerosos los estudios que reportan su eficacia hipotensora a largo plazo y la baja tasa de complicaciones asociadas a la viscocanaloplastia.
DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO En la figura 1 y 2 se presenta la disposición quirúrgica de la mesa instrumental del material y desechables necesarios para realizar el procedimiento. Esta técnica requiere de los siguientes dispositivos: Fuente de luz que ilumina fibra óptica del microcatéter (ilumin, iScience, Ellex) (1A) , microcateter 250 (Itrack, i Science, Ellex) , viscoelastico de alta
Fig. 2: Instrumental quirúrgico necesario. A: Pinzas extracción tejido yuxtacanalicular, pinzas atraumáticas para manipulación de microcatéter. B: Cuchilletes y espátula minicrescent. C: Viscoelástico y cánula para dilatación ostium.
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Fig. 3: A: Estructura interna de microcatéter flexible. B: Ensamblaje de microcatéter flexible conectado a la fuente de luz y a la pieza de mano donde se coloca el viscoelástico de alta densidad.
densidad (Healon GV, Abbot medical optics) (1C) y varios tipos de sutura. Para la ejercer la tensión en el canal de Schlemm polipropileno 10/0(Prolene, Ethicon) (1C), para el cierre del tapete escleral superficial con puntos suelos Nylon 10/0 (Ethilon, Ethicon) y para el cierre conjuntival sutura absorbible 8/0 (Vicryl, Ethicon). Otros elementos adicionales se representan en la figura 2 y son: Pinza de Mermoud (HUCO, Bloss, Ref 4.4475, espátula de Mermoud (HUCO, Bloss, Ref 4.6180), Pinzas Utility de Duckworth and Kent – Ref.: DK2-795 (2A), pinza de sujeción del microcateter y cánula para viscodilatación del ostium (Anodyne Surgical, Missouri, EEUU) minicrescent espátula 1,25 mm (Sharpoint, sharptome, Reading, EEUU), cuchillete minicrescent doble bisel de 1,25 mm de Mani Ref.: MCB10 (2B y 2C). El microcatéter es flexible y tiene un calibre de 200 micras por donde discurre la luz que nos guía durante la tutorización del canal de Schlemm y el viscoelástico que inyectaremos (fig. 3A). Debe destacarse que en extremo terminal del microcatéter se modifica su diámetro (250 micras) y se redondean los bordes en forma de bulbo con el fin de realizar una canalización del canal atraumática. La fuente de luz emite 2 dos posiciones, continua y alterna que seleccionamos desde el aparato emisor y se conecta al microcatéter y éste lleva el cartucho de viscoelástico en la pieza de mano (figs. 3B y 4A).
MECANISMO DE ACCIÓN La canaloplastia viscodilata circunferencialmente el canal de Schlemm y permite crear una tensión in-
Capítulo 24. Viscocanaloplastia
terna del canal mediante la colocación de la sutura de prolene (6). Esta doble actuación persigue restituir la vía de drenaje trabecular del humor acuoso de forma fisiológica. Además la firme y estanca sutura mediante 5 puntos del tapete escleral superficial evita la formación de ampollas de filtración. Desde ese punto de vista de entre todas las alternativas quirúrgicas ésta es la única cirugía filtrante, ampolla independiente y no fistulizante en la actualidad. Siguiendo este hilo argumental, es significativo que Grieshaber demostró una mayor tasa de éxito en aquellos pacientes con presencia de microhifema en el postoperatorio inmediato (8). Tal y como describe Khaimi, la remodelación quirúrgica del sistema natural de drenaje actúa de diversas formas (9): a) Mediante la cateterización, ruptura de puentes y tabiques de adhesión intraluminales del canal de Schlemm. b) Gracias a la sutura interna de prolene, distensión del trabéculum. c) Ayudados del viscoelástico de alta densidad, viscodilatación del canal de Schlemm y de los canales colectores.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Antes de indicar la viscocanaloplastia es imprescindible realizar una adecuada gonioscopia y cerciorarse del estado del ángulo iridotrabecular. El ángulo debe estar abierto (grado IV) sin goniodisgenesia y sin ningún pilar de aposición ni sinequia anterior. Algunos autores recomiendan realizar una gonioscopia de provocación en consulta preoperatoria (10). En ella, tras puncionar la cámara anterior a través de córnea clara e hipotonizar el globo ocular, mediante la gonioscopia se observa el reflujo homogéneo y hemático proveniente del sistema venoso postrabecular hacia la cámara anterior. Este es un signo que indica la permeabilidad del sistema y por tanto puede relacionarse con una mayor tasa de éxito postoperatorio. La viscocanaloplastia está indicada en: hipertensión ocular, glaucoma primario de ángulo abierto, glaucoma pseudoexfoliativo, inducido por corticoides y pigmentario. Esta técnica es especialmente útil cuando se pretende evitar la formación de ampollas filtrantes: portadores de lentes de contacto, ojo adelfo ampolla disestésica , infectada (blebitis) o cadavérica tras el uso de antimetabolitos.
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Puede considerarse como una técnica alternativa tras el fracaso de otros procedimientos tras los cuales persiste el mal control del glaucoma: esclerectomía profunda no perforante (11) y trabeculectomía (12,13) (Körbert). Debe ser evitado en ángulo estrechos, con sinequias y tras múltiples sesiones de trabeculoplastia láser argón (ALT).
TÉCNICA QUIRÚRGICA Mediante una serie de ilustraciones (figs. 4 a 7) se resumen los pasos quirúrgicos fundamentales de la viscocanaloplastia. Los 15 pasos clave: (figs. 4 y 7A, B y C común con la EPNP): 1. Disección conjuntival base fórnix (fig. 4A). 2. Tallar tapete escleral superficial (1/3 grosor escleral) 5 x 5 mm (fig. 4B). 3. Tallar tapete escleral profundo 4 x 4 mm hasta alcanzar espolón escleral (fig. 4C). 4. Encontrar plano natural y exponer ventana trabeculo-descemética 1,5 mm (fig. 4D). 5. Viscodilatar ostium proximal con cánula de 30G.
163 6. Preparación del microcatéter y pieza de mano con viscoelástico. 6. Enfrentar el microcatéter en el ostium dilatado (fig. 5A). 7. Avanzar en la tutorización del canal Schlemm mediante movimientos suaves y cortos colocando siempre la pinza próximo al extremo del microcatéter. En este paso, es recomendable disminuir la intensidad de la luz del microscopio para verificar el adecuado avance de la tutorización y así observaremos la intermitencia de la luz que proyecta el extremo del microcatéter (figs. 5B y 5C). 8. Presentar el catéter unos 3-4 mm desde el punto de donde sale en extremo distal (fig. 5D). 9. Purgar con viscoelástico de alta densidad todo el trayecto del microcatéter. 11-12 giros completos del émbolo del cartucho. 10. Anudar la sutura de Prolene 10/0 al extremo del microcatéter (fig. 6A). 11. Rescatar el microcatéter retrocediendo por la tutorización antes realizada. En esta paso es clave la viscodilatación del canal Schlemm a razón de 1 click en el émbolo cada 2 franjas horarias (fig. 6B). 12. Anudar el prolene 10/0 comprobando la adecuada tensión que ejerce en el canal Sclemm (figs. 6C y 6D).
Fig. 4: Ilustraciones detallando los pasos quirúrgicos comunes con la EPNP. A, B y C: Tallado de tapete superficial. D: Exposición de ventana trabeculodescemética.
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Capítulo 24. Viscocanaloplastia
Fig. 5: Ilustraciones detallando; A: Enfrentar el microcatéter en ostium. B y C: Avance del catéter (sentido horario) que a través de la transiluminación escleral y gracias a la menor intensidad de luz del microscopio permite comprobar la correcta progresión de la tutorización. D: Presentación de la salida del catéter por el ostium opuesto a la entrada.
Fig. 6: Ilustraciones detallando; A: Anudar sutura de polipropileno en extremo del microcatéter. B: Maniobra de retroceso (sentido antihorario) y rescate del microcatéter mientras simultaneamente se viscodilata el canal cada 2 franjas horarias (fig. 6D). C y D: Anudar la sutura de polipropileno y fijar la adecuada tension a la sutura.
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Fig. 7: Ilustraciones detallando; A: Extracción tejido yuxtacanalicular. B: Resección del tapete profundo con tijera de Vannas. C: Comprobación de correcta disposición de la sutura en la luz del canal. D: Cierre del tapete superficial mediante 5 puntos sueltos de Nylon 10/0.
13. Resecar tejido yuxtacanalicular mediante la pinza de Mermoud (fig. 7A). 14. Resecar el tapete escleral profundo con tijeras de Vannas (fig. 7B). 15. Cierre hermético de tapete escleral superficial mediante 5 puntos sueltos de Nylon 10/0 (fig. 7D) y finalmente cierre de conjuntiva mediante Vycril de 8/0.
CONSEJOS PRÁCTICOS En la tabla 1 se resumen varios pasos y detalles quirúrgicos que permiten simplificar algunos pasos de la cirugía. En caso de encontrar dificultades o complicaciones quirúrgicas intraoperatorias en la tabla 2 se detallan algunos de los pasos que permiten afrontar cada uno de estos retos quirúrgicos:
EFICACIA Y SEGURIDAD Al analizar la eficacia de la canaloplastia frente a otras cirugías filtrantes (trabeculectomía) no se encuentran diferencias estadísticamente significa-
tivas entre ambas (14) tampoco cuando se comparan ambas técnicas en cirugía combinada (Facotrabeculectomía vs Facocanaloplastia) (15). Debe ser destacado el único estudio que compara la eficacia hipotensora y de seguridad entre ambos procedimientos en un mismo paciente, siendo aplicada una técnica en cada ojo (comparación intraindividual). En él Brüggermann y cols. no encuentran diferencias estadísticamente significativas ni en términos de descenso de presión intraocular ni en reducción de número de fármacos entre ambos procedimientos16. Un estudio multicéntrico prospectivo realizado sobre 157 pacientes muestra tasas de éxito absoluto (PIO < 21 mmHg sin tratamiento) y relativo (PIO < 21 mmHg con tratamiento) de 40% y 95% respectivamente con unas PIOs medias de 15,2 mmHg con 0,8 principios activos al cabo de 3 años (17). Y los estudios con seguimientos más largos (1719) presentan reducciones de PIO mantenidas a los 3 años con cifras de PIO medias entorno a los 13 mmHg con una disminución muy significativa del número de fármacos empleados. Es en el aparatado relativo a la seguridad y la tasa de complicaciones, donde la canaloplastia se muestra francamente superior frente a la trabeculectomía.
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Paso quirugico Viscodilatación 30 G del ostium Avance tutorización Sujeción del catéter Marcaje de puntos Presurizar ojo Anudar prolene al microcatéter y su rescate Anudar sutura de Prolene
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TABLA 1 Técnica Motivo Lenta, poco volumen y repetida en varios pasos. Evitar creación de falsas vías Disminuir la intensidad de luz del campo qui- Ver con detalle cada punto de avance y lorúrgico calizar septos y falsas vías Pinza REF. Evitar daño catéter y la pérdida de la intensidad de luz Marcar 6 puntos horarios limbares con rotula- Evitar la sobreinyección de viscoelástico dor quirúrgico. en el canal y disminuir riesgo de desprendimiento hemorrágico Descemet (DHD) En cirugías combinadas con catarata o hipoto- Evitar crear astigmatismos altos a favor de nías por hiperfiltración, reformar la cámara an- la regla por fijar la sutura de Prolene en terior antes de ajustar la sutura de Prolene hipotonía Disminuir los aumentos del microscopio qui- Evitar el atrapamiento del prolene con alrúrgico durante la sutura de Prolene al microca- gún elemento del campo quirúrgico muy téter y su rescate saturado de instrumentos (blefaróstato, paños adhesivos, microcatéter flexible…) Comprobar mediante movimientos de tracción Evitar colocar una sutura sin adecuada firhacia las 12 horas (posición del cirujano) de la meza y por tanto pueda quedar anulado adecuada tensión de Prolene uno de sus mecanismos de actuación.
TABLA 2 Dificultad paso Riesgo Stop en tutorización inicial con catéter Crear una falsa vía en el ostium Microperforación de ventana trabecu- Formación macroperforación y reconlo-descemética versión a trabeculectomía
Perla Tutorizar el ostium opuesto y evitar manipulaciones excesivas Liberar la sutura de tracción corneal y tutorizar por el extremo opuesto a la microperforación Stop en tutorización debido a septos Tutorización incompleta y no colocar Movimientos de presión roma adyaintraluminales en canal Schlemm la sutura de Prolene en el canal centes al lugar del septo Sangrado de trabeculum Provocar un hifema extenso Contener el sangrado activo mediante la inyección de viscoelástico en cámara anterior
Fig. 8: A: Imagen biomicroscópica donde se detalla el acúmulo de viscoelástico y sangre debido a desprendimiento hemorrágico de Descemet (DHD) (flecha). B: Serie de OCT SA pre y post drenaje parcial de DHD (flechas).
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Capítulo 24. Viscocanaloplastia
Grishaber y cols. (19,20) encuentran muy baja incidencia de las complicaciones más temidas: desprendimiento coroideo (0,4%), hipotalamia (0,3%). También son raras las asociadas a la formación de ampolla: fuga precoz (0,8%), ampolla disestésica 0%. Entre otras complicaciones más frecuentes encuentran: desprendimiento periférico de Descemet 3,3% (fig. 8). Se recomienda para su drenaje una aproximación ab externo y ella permite una recuperación rápida (21,22); microhifema 17 5% (puede considerarse como factor de buen pronóstico); macrohifema > 2 mm 1,5%. Debe destacarse también como complicación muy poco frecuente y casi no referenciada en la literatura la inducción de astigmatismos elevados a favor de la regla. Es un hallazgo raro y relacionado con la implantación de las suturas intraluminales y del tapete escleral en condiciones de hipotonía intraoperatoria. Finalmente mencionar que al igual que en otras técnicas filtrantes, podemos encontrarnos con desprendimientos anulares ciliares en el postoperatorio de las primeras 24 horas sin ninguna trascendencia clínica, relacionados con la hipotonía inducida y que autoresuelven en las primeras 2 semanas postoperatorias. Son varios los estudios que plantean la canaloplastia como opción de rescate ante la trabeculectomía fracasada (11-13). La idea de restaurar la vía de drenaje natural evitando la creación de una ampolla de filtración posiciona la canaloplastia como alternativa lógica y viable ante esta circunstancia. Son estudios basados en series de casos cortas y donde siempre se detalla la dificultad técnica añadida al ser reintervenciones pero debe ser considerada como una opción viable ante pacientes con altas probabilidades de fibrosis y cierre de la fístula creada provenientes de cirugías previas como la trabeculectomía y la EPNP.
CONCLUSIONES Tras casi 10 años de la primera publicación referente a la viscocanaloplastia (6) podemos concluir que esta técnica presenta altas tasas de éxito quirúrgico en términos de eficacia hipotensora y reducción de principios activos hipotensores necesarios para control del glaucoma en el corto, medio y largo plazo. Puede ser considerada como una evolución lógica y natural de la EPNP con la ventaja de no crear ampollas de filtración, con sus devenidas
incomodidades, y presenta tasas de complicaciones similares a las técnicas no perforantes. La viscocanaloplastia a día de hoy es la única técnica que actúa restaurando las vías de drenaje naturales y puede ser considerada por tanto como la más fisiológica. Su desventaja principal sigue siendo el coste añadido del uso desechable del microcatéter y la curva de aprendizaje que supera a otros procedimientos más popularizados. El advenimiento de otras técnicas MIGS posicionan a la viscocanaloplastia en un doble terreno de juego, siendo un procedimiento ab-externo análogo a las otras técnicas filtrantes y en su uso ab-interno similar al resto de las técnicas MIGS.
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Capítulo 24. Viscocanaloplastia
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BLOQUE 4. OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS B. Técnicas que utilizan la vía trabecular
CAPÍTULO 25
EXPANSOR TRABECULAR DE STEGMANN M. Javier González Rodríguez
El dispositivo Canal Expander es un microstent intracanalicular desarrollado por Robert Stegmann, cuya finalidad es mantener abierto el canal de Schlemm tras una viscocanalostomía o una canaloplastia. Está construido en polimida, tiene la forma de un canuto anillado, similar al utilizado para encuadernar fotocopias (figs. 1 a 3). Su superficie está
pulida, de manera que su introducción es atraumática, no dañando las paredes del canal, y tiene un diámetro de 240 µ (1). Tras la dilatación del canal con viscoelástico de alta densidad, bien sea mediante una viscocanalostomía o una canaloplastia, se introducen dos piezas, una a cada lado del lago escleral, a través de los ostia del canal (figs. 4 a 6). El dispositivo, por tanto es doble, y así se presenta en cada envase. Viene engarzado en un tutor de prolene, y éste se encuentra sujeto a un torque, que facilita su agarre durante la introducción (figs. 7 y 8). También
Fig. 1: Canal Expander engarzado en su fiador de prolene de 6/0.
Fig. 3: Canutillo de encuadernar, casi idéntico al diseño del Canal Expander.
Fig. 2: Comparativa de tamaño del Canal Expander con un pelo humano.
Fig. 4: Extensión que abarca el Canal Expander una vez colocado.
170
Capítulo 25. Expansor trabecular de Stegmann
Fig. 8: Otra imagen del Canal Expander, el fiador y el torque, justo antes de su introducción. Fig. 5: Dibujo esquemático que muestra el Canal Expander en posición.
se puede desmontar el torque si la nariz del paciente dificulta la introducción, cosa que suele ocurrir con el stent temporal.
PROCEDIMIENTO
Fig. 6: Imagen de las dos piezas del Canal Expander de nuestro primer caso. Se trataba de una viscocanalostomía, y no pudimos introducirlos más. Lo normal es que asomen algo menos por los ostia.
Fig. 7: Aspecto del Canal Expander, recién sacado de su envase, y listo para ser introducido en el canal de Schlemm. Vien engarzado en un fiador de prolene de 6/0, y sujeto a un torque, que facilita su sujeción durante la maniobra. También puede soltarse, si se precisa.
Una vez realizada la apertura del canal de Schlemm, se puede completar el tallado de la ventana trabeculodescemética (VTD) y cortar la base del tapete profundo, para operar con un campo más despejado. Sin embargo, por experiencia propia, recomiendo realizar las maniobras de canalización y dilatación del canal nada más abrir el mismo, dejando para después de la colocación del Canal Expander el avance del tallado de la ventana trabeculodescemética. Mientras procedemos a las maniobras propias de la canaloplastia o de la viscocanalostomía se sujeta el tapete profundo, bien mediante una sutura en su ápice, o, si hemos colocado una sutura de tracción de doble anclaje, bajo el asa central, donde hemos ubicado también el tapete superficial. Esta forma de trabajar, que a priori puede parecer más engorrosa tiene múltiples ventajas estratégicas. Para empezar, la probabilidad de perforación se reduce, ya que sólo tenemos expuesto el suelo del canal y algo del trabeculum no pigmentado como mucho, pero no habremos alcanzado la línea de Schwalbe, que como todos sabemos, es el punto más frágil de la VTD, y donde más frecuentemente aparecen las micro o macroperforaciones. De esta forma, operaremos con total seguridad, y si somos cuidadosos no perforaremos prácticamente nunca, aunque nuestra pericia sea escasa. Tras comprobar mediante una inyección de BSS el relleno de los vasos epiesclerales y las venas
Capítulo 25. Expansor trabecular de Stegmann
Fig. 9: Comprobación de la funcionalidad de los colectores mediante la introducción de BSS a través del ostium izquierdo. El vaso se «blanquea» al rellenarse de BSS, que desplaza a la sangre. Al cesar la irrigación, la sangre retorna al vaso. Da una idea pronóstica de la efectividad de la ciru gía, y os confirma que la entrada al canal ha sido correcta.
171
Fig. 11: En ocasiones, la comunicación entre colectores y venas epiesclerales se efectúa a través de vasos de gran calibre, que reciben el nombre de venas acuosas, como e el caso de la imagen.
Fig. 10: La misma operación en el lado derecho.
acuosas, verificamos dos cosas importantes: una que la entrada al canal es correcta, y otra el pronóstico de la cirugía, que será mejor cuanto más evidente sea el flujo de BSS a través de las venas epiesclerales al inyectarlo a través del ostium (figs. 9 a 12). Procederemos a continuación a inyectar viscoelástico de alta densidad en el canal para dilatarlo, o bien a lubricarlo, y acto seguido canalizarlo con el catéter iTrack, para después dilatarlo inyectando viscoelástico de alta densidad durante su retirada, según hayamos decidido hacer una viscocanalostomía o una canaloplastia. Completado este paso, colocaremos el Canal Expander. Abrimos el envase, y cogemos una de las dos unidades mediante el torque en el que va insertado. El torque lleva un sistema de sujeción que se anula girando una pieza del mismo sobre la otra, en el caso de que quisiéramos soltarlo. Normalmente no es necesario, salvo que la nariz del paciente nos estorbe para colocar el del lado temporal. Sujetando con nuestros dedos el torque, introduciremos el tutor de prolene en el canal hasta que el Canal Expander
Fig. 12: Esquema del drenaje distal del ojo humano. Una vez que el humor acuoso ingresa en el canal de Schlemm, abandona éste por los colectores, que se comunican con las venas epiesclerales mediante vasos de gran calibre (venas acuosas), o a través de vasos más pequeños que forman el plexo intraescleral.
comience a entrar (figs. 13 y 14). Entonces, sin retirar el tutor, deslizamos el Canal Expander, introduciéndolo en el canal de Schlemm hasta que sólo una pequeña porción asome por el ostium (figs. 16 a 20), procurando que los anillos queden orientados hacia
Figs. 13 y 14: Introducción del fiador de prolene en el canal de Schlemm, previamente dilatado y lubricado, a través del ostium izquierdo.
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Capítulo 25. Expansor trabecular de Stegmann
Fig. 15 y 16: Introducción del Canal Expander, deslizándolo sobre el fiador, en el lado izquierdo.
Fig. 17: Retirada del fiador, sujetando el Canal Expander con la pinza.
el trabeculum (fig. 21). A continuación, sujetando con una pinza cuidadosamente el extremo del canal Expander, retiraremos despacio el tutor tirando de él con el torque, hasta sacarlo en su totalidad. Repetimos la operación en el ostium contralateral, y habremos completado esta fase. A continuación y con cuidado, avanzaremos el tallado de la VTD. Una maniobra muy útil es la viscodisección de la línea de Schwalbe. Con una cánula de 30G, de punta roma, la abocamos sin introducirla en la línea de avance de tallado de la VTD, e inyectamos viscoelástico convencional (mejor Viscoat, porque proporciona mejor visualización de la punta de
la cánula mientras estamos inyectando el viscoelástico) (fig. 22). La fuerza de salida del viscoelástico es suficiente para disecar suavemente el trabeculum no pigmentado, la línea de Schwalbe y la membrana de Descemet. Con ello nos aseguramos de liberar adherencias que con frecuencia se producen entre la línea de Schwalbe y el estroma corneal suprayacente, y que a menudo se desgarran al pasar la espátula o al cortar los pilares laterales, produciéndose una microperforación. Luego, con una hemosteta, presionamos levemente hacia abajo y retiramos el viscoelástico sobrante. Con una espátula de Koch o similar, empujamos el viscoelástico, haciéndolo avanzar, favoreciendo una disección atraumática. Con la espátula separamos la VTD del estroma, sobre todo en los laterales, para cortar los pilares del tapete profundo con seguridad, mientras sobrepasamos la línea de Schwalbe y ponemos al descubierto la descemet. Finalmente cortamos la base del tapete profundo, y nos cercioraremos de que el suelo del canal de Schlemm no se haya quedado adherido al techo, cosa que ocurre con cierta frecuencia. En ese caso, nos abstendremos de realizar la trabeculectomía ab externo (pelado del suelo del canal), si no queremos exponernos a perforar la VTD en su base. Si no es así, podemos proceder a su retirada como hacemos habitualmente.
Figs. 18 y 19: Introducción del Canal Expander y retirada del fiador en el lado derecho.
Capítulo 25. Expansor trabecular de Stegmann
Fig. 20: Canal Expander en posición. En esta ocasión asoma una porción de implante más larga de lo habitual, por haber encontrado cierta resistencia durante la introducción.
Finalmente, cerraremos el tapete superficial herméticamente, y la conjuntiva según la técnica que tengamos acostumbrada.
173
Fig. 21: El Canal Expander está diseñado para ser colocado de manera que los anillos queden enfrentados con el trabeculum. En la figura vemos cómo la pieza de la izquierda ha quedado al revés. Se trataba de nuestro primer caso, y no prestamos atención a ese detalle. El profesor Grieshaber me lo indicó al ver el video, pero él mismo me dijo que probablemente no influya en el funcionamiento. Lo hago constar como advertencia a los futuros usuarios, para que cuiden ese detalle.
RESULTADOS Nuestra casuística se reduce a dos casos, por lo que no podemos ofrecer resultados fiables. Por esta razón nos remitimos a los resultados de la serie de los Dres. Stegmann y Grieshaber (2): La PIO media descendió IOP de 26,6 ± 4,2 mm Hg previos a la intervención a 12,1 ± 2,6 mmHg en el control del primer mes de postoperatorio, 13,1 ± 1,9 mmHg a los 6 meses, 13,0 ± 1,9 mmHg a los 12 meses, y 13,4 ± 2,4 mmHg a los 24 meses (p < 0,001). Fue necesario realizar goniopuntura láser (GP) en 5 ojos (14,7%) 6,4 meses después de la cirugía de media, pasando la PIO media antes de la GP 19,1 mmHg a 14,1 mmHg después de la misma. El número de medicaciones descendió de 2,9 ± 0,3 antes de la cirugía a 0,08 ± 0,3 después de la misma (p < 0,001). La agudeza visual corregida obtenida en la última visita (0,12 ± 0,09; rango, 0-0,39) fue comparable a los valores previos (0,16± desviación estandar 0,10; rango 0-0,39) (p=0,35). Las complicaciones fueron escasas, e incluyeron microhipema (14 ojos) e hipertensión transitoria (respuesta a esteroides; 4 ojos), desprendimiento parcial de la descemet periférica (2 ojos).
VENTAJAS DEL CANAL EXPANDER No es necesario colocar un cerclaje de prolene para mantener abierto el canal de Schlemm. De hecho, sustituye este paso controvertido de la canalo-
Fig. 22: Viscodisección de la línea de Schwalbe. Con una cánula de 30G acoplada a la jeringa de Viscoat (otros viscoelásticos no permiten una buena visualización durante la maniobra), enfrentamos la punta sin introducirla al surco que se forma entre el suelo del canal y el tejido corneoescleral. Inyectamos con cuidado, y como puede verse, la mayoría del viscoeláastico «rebota» y forma un frente de ola que retrocede. Sin embargo, una pequeña cantidad se cuela entre el trabeculum anterior y diseca la línea de Schwalbe, que es la zona más débil, y donde además suelen producirse adherencias entre esta zona limítrofe y el tejido corneal suprayacente, que favorecen la aparición de microperforaciones, que a veces pueden llegar a ser grandes. De esta forma conseguimos más membranas trabeculodesceméticas íntegras.
plastia. En palabras de Robert Stegmann, no se sabe cuál es el grado de tensión óptima del cerclaje de prolene. Lewis y cols, y Grieshaber relacionan un mayor grado de distensión producida por el cercla je de prolene con mejores resultados tensionales en el postoperatorio (3-5). Sin embargo, un grado ele-
174 vado de tensión del cerclaje se asocia también con complicaciones como el cheese wiring espontáneo postquirúrgico con entrada parcial de la sutura de prolene en la cámara anterior, y quizá contribuya a un mayor grado de astigmatismo postquirúrgico. Es evidente que el uso del Canal Expander en lugar del cerclaje de prolene, evita un buen número de inconvenientes, al tiempo que simplifica la cirugía. Dilata más eficientemente el canal que el cerclaje de prolene. Estudios realizados con BMU y AS-OCT demuestran que la dilatación del canal es más eficiente y duradera con Canal Expander. No induce astigmatismo. El componente inductor de astigmatismo atribuible al cerclaje de prolene se elimina, al no ser necesaria su utilización, si se sustituye por el Canal Expander. Aumenta la tasa de éxito de la canaloplastia. No es infrecuente que al canalizar el Schlemm encontremos tramos de estenosis, que a veces logramos atravesar con el catéter, pero otras veces no, obligándonos a reconvertir o a dejar una técnica quirúrgica incompleta. Con Canal Expander no es estrictamente necesario completar la canalización para completar la canaloplastia. Supongamos que tenemos una obstrucción al paso del catéter en los cuadrantes inferiores, entre los meridianos de las 5 y las 7, que es, por otra parte la zona donde más frecuentemente nos encontramos los obstáculos insalvables durante la canalización. Lo que hacemos a continuación es intentar canalizar por el otro lado, y al llegar al obstáculo comprobamos que no lo podemos atravesar tampoco desde este lado. En circunstancias normales, no podríamos colocar el cerclaje, aunque sí podemos proceder a la dilatación de la mayor parte del canal. Si contamos con el Canal Expander, completaremos una cirugía que, de otro modo nos quedaría inacabada, o nos forzaría a la reconversión. Aunque sus desarrolladores preconizan su uso tanto para canaloplastia, como para viscocanalostomía, su eficacia es mayor en la primera, como cabría esperar. Esto acrecienta el único inconveniente que he encontrado en este dispositivo, que es el precio.
Capítulo 25. Expansor trabecular de Stegmann
Si tenemos en cuenta que el coste del catéter de canaloplastia, aunque ajustado, es relativamente caro, añadirle el coste del Canal Expander incrementa significativamente el precio de la cirugía, a pesar de las ventajas de un procedimiento no dependiente de una ampolla de filtración. Parece lógico que la industria busque un modo de comercializar ambos dispositivos en un pack, lo que abarataría costes, aumentaría la tasa de éxito y animaría a más cirujanos a iniciarse en este tipo de cirugía, que sin duda está marcando el camino de técnicas futuras de cirugía filtrante antiglaucomatosa.
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BLOQUE 4. OTRAS TÉCNICAS MICROINCISIONALES NO-MIGS C. Técnicas que utilizan la vía supracoroidea
CAPÍTULO 26
GOLD SHUNT SUPRACOROIDEO (GABRIEL SIMÓN VALVE TM ) Gabriel Simón
INTRODUCCIÓN La vía alternativa o ciliar, que conduce el humor acuoso desde la cámara anterior (CA) hasta el espacio supracoroideo (ES) la exploró y definió Anders Bill en los años 60 (11,12). La ciclodiálisis, en la que de un modo directo se comunicaba el ES con la CA desinsertando la raíz del iris del espolón escleral (banda ciliar), elimina la resistencia en esta vía (13). La ciclodiálisis demostró una enorme efectividad, aunque se abandonó por la imposibilidad de controlar la hipotonía inducida o la hipertensión tras el cierre espontáneo de la diálisis del iris (14). El dispositivo de drenaje supracoroideo (Gold Shunt) comunica, al igual que la ciclodiálisis, la CA con el ES. Este dispositivo es un tubo plano construido con una pared de pan de oro de 10 µ para conferirle biocompatibilidad y con diferentes lúmenes en micras. El caudal que pueda soportar dependerá de la resistencia al paso de humor acuoso a través del dispositivo propiamente dicho.
Fig. 1: Vías de evacuación principales de humor acuoso. La vía clásica (PIOdep) vence la resistencia de la malla trabecular, la vía uveoescleral (noPIOdep) vence la resistencia de la banda ciliar.
DESCRIPCIÓN DEL «GOLD SHUNT SUPRACOROIDEO» El «Gold Shunt, GS» (Gabriel Simón valveTM) es un dispositivo de drenaje de humor acuoso, desde la CA hasta el ES. Tanto su configuración externa como interna han sido diseñadas para ofrecer la máxima adaptabilidad al entorno biológico en el que desempeñará su función. Se trata de un tubo plano construido con una pared de oro de un grosor de 10 µ. Sus dimensiones a groso modo son de 2 mm de ancho y 5,5 mm de largo (fig. 2). La distancia entre estas dos caras del tubo determinará el caudal de humor acuoso que pasara a su través. En función de esta distancia se han construido diferentes tubos con lúmenes que van de las 20 a las 120 µ, denominándose como «GS» seguido de su lumen (caudal) en micras. El grosor externo total del tubo será la suma del lumen y el de sus dos paredes de 10 µ, de modo que un tubo con un lumen de 80 µ impondrá un grosor externo de 100 µ (GS80). La morfología externa del GS recuerda a una «T», presentando dos caras iguales, dos bordes largos laterales también iguales, y dos bordes cortos, anterior y posterior que son diferentes. Los bordes del GS presentan un reforzamiento de su pared de 90 µ y sus aristas son romas, y dado que presenta
Fig. 2: Dimensiones generales del GS. El borde anterior de GS es arqueado, siguiendo la curvatura del perímetro de la córnea o limbo. Este borde constituye la malla de resistencia artificial.
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Capítulo 26. Gold Shunt supracoroideo (Gabriel Simón ValveTM)
Fig. 3: El GS es un tubo plano con paredes de un grosor de 10 µ. Si se abre como un libro pueden apreciarse los postes internos que evitan el colapso. a) Vista posterior con su cubierta (b). d) Vista anterior con su cubierta (c). La flecha muestra la dirección del flujo.
una forma especial, las dimensiones que lo conforman son diversas. La longitud total máxima del GS es de 5,574 mm y una anchura variable de 1,88 mm en su fracción media, de 2 mm en la fracción de la cola y de 3,22 mm en la cabeza. La superficie interna entre sus dos paredes (láminas) es de unos 11 mm 2. Para evitar el colapso de las dos láminas entre sí y garantizar el espacio constante entre ellas, el lumen presenta 80 micro-postes entre sus caras dispuestos geométricamente equidistantes, con una altura igual a su lumen y un diámetro de 75 µ (fig. 3). Ambas caras son idénticas y podemos dividirlas en tres fracciones: Anterior, media y posterior. La fracción anterior está destinada a ser expuesta en CA y corresponde
Fig. 4: a) El borde anterior de GS presenta 9 aperturas o ventanas, a través de las cuales el humor acuoso accede al interior del dispositivo. b) Modelo GS con 8 de las 9 ventanas cerradas por una lámina de oro, de apertura pro gramada con láser.
Fig. 5: Dimensiones de las ventanas de acceso al GS vistas en su borde anterior.
a la parte superior de la «T». Esta fracción es más ancha que el resto del dispositivo, presentando dos extensiones laterales o «alas» que le otorgan una dimensión de 3,22 mm. Su borde anterior es arqueado, siguiendo la curvatura del perímetro de la córnea o limbo y presenta 9 aperturas o ventanas que a través de ellas se accede al interior del dispositivo (fig. 4). Estas ventanas tienen una altura igual al lumen y una anchura de 100 µ, la distancia entre ventanas es también de 100 µ (fig. 5). La función de este borde anterior es conformar una malla trabecular artificial, que permita definir una resistencia predeterminada a la salida de humor acuoso de CA, fácil de visualizar con una lente gonioscópica. La forma y dimensiones de la cabeza tienen una doble función: determinar una exposición constante en cámara anterior dada la amplitud de las alas (73 µ), y facilitar la maniobra quirúrgica de exposición en CA de esta fracción dada su anchura de 3,22 mm frente a los 1,88 µ inmediatamente por detrás. Esta geometría de la cabeza permite utilizar las alas como un instrumento de anclaje, ya que al ser la anchura de la incisión quirúrgica de acceso a cámara anterior discretamente menor (3 mm) permite la entrada de esta fracción, pero dificulta su salida, facilitando así a una exposición reproductible (figs. 2 y 3). La fracción media o cuello, posee unas dimensiones de 1,88 mm de ancho por 2,53 mm de largo. Constituye la fracción del GS dedicado a la conducción del humor acuoso desde la cabeza a la cola, siendo un tubo plano propiamente dicho. La fracción posterior posee una morfología y dimensiones destinadas a entregar el humor acuoso al ES. Es discretamente más ancha que el cuello (2 mm) posee una longitud de 1,75 mm con un borde posterior circular y de aristas romas. Este borde posterior presenta 16 aperturas o ventanas de 100 µ de ancho, separadas entre sí por un espacio de 100 µ
Capítulo 26. Gold Shunt supracoroideo (Gabriel Simón ValveTM)
también. En las dos caras del GS cinco perforaciones grandes (de 250 µ), centrales y equidistantes (separadas 0,8 mm entre sí) sobre las fracciones del cuello y la cola. Estas perforaciones comunican ambas caras del GS, pero no con su interior. Presentan un borde reforzado y tienen como función ser « los puntos de manipulación» durante la cirugía (figs. 2 y 3). También sobre la cara de la fracción de cola se observan 16 perforaciones más pequeñas (150 µ) a modo de ventanas redondas que comunican con el interior del GS. La función de estas perforaciones es la misma que las del borde posterior (desagüe).
TÉCNICA QUIRÚRGICA La descripción de la técnica empleada es la siguiente: 1. Contracción pupilar con pilocarpina tópica al 2%, anestesia tópica con proparacaina y anestesia subtenoniana localizada en el área limbar escleral donde se instalará el GS con Xilocaina durante un minuto (TQ. 1).
TQ 1
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2. Desinserción conjuntival del limbo en forma de «L» con disección de la misma del plano escleral (TQ. 2a y b). Cauterización de las boquillas sangrantes. 3. Marcado sobre la esclera de las dimensiones de la escotilla escleral con violeta de genciana y diatermia (TQ. 3a, b y c). 4. Colgajo escleral de base limbar rectangular de dimensiones 3,5 mm de lado por 3,5 mm de base con una profundidad del 90% (TQ. 4a, b y c). 5. En la elaboración de esta ventana escleral se pondrá de relieve la presencia del espolón escleral como referencia quirúrgica (TQ. 5a y b). Cauterización de las boquillas sangrantes. 6. Con lanceta se practica una paracentesis direccionada hacia la base del colgajo escleral. Se descomprime ligeramente la cámara anterior liberando humor acuoso a su través para no impactar la coroides contra la superficie interna de la esclera. Puede ser interesante localizar esta paracentesis a las 6 h, para facilitar el drenaje de un posible hipema en el postoperatorio inmediato bajo lámpara de hendidura (TQ. 6). 7. Con la superficie escleral disecada, se seca con esponja y expuesta levantando el colgajo es-
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Capítulo 26. Gold Shunt supracoroideo (Gabriel Simón ValveTM)
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cleral, se imprimen dos marcas con violeta de genciana paralelas al espolón escleral con el marcador, de 3 mm de longitud. Una a 0,5 mm del espolón escleral («incisión proximal») y la segunda marca a 1,5 mm («incisión distal») (TQ. 7a, b, c, d) 8. Con cuchillete se efectúa esclerotomía perforante en toda su longitud de las dos marcas impresas anteriormente en el lecho escleral (3 mm). A través de las incisiones se observa la superficie externa de la coroides con su típica coloración parda. Para proteger el plano coroideo es aconsejable inyectar viscoelástico a través de una de las aperturas iniciales transesclerales antes de ampliarla en toda su extensión. Con micro tijera de punta roma, se puede
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ampliar la incisión hasta alcanzar una dimensión de 3 mm (TQ. 8a, b, c y d). 9. Con viscoelástico se separa la coroides de la cara interna de la esclera a través de la incisión escleral distal en sentido posterior del globo (TQ. 9a, b y c). 10. Se desliza una pieza hidratada de colágeno («OlogenTD») cuadrada de 3-4 mm de lado y 1 mm de grosor través de la incisión escleral distal situándola entre la coroides y la cara interna de la esclera. Si en este paso se observa resistencia sobre la coroides, se descomprime discretamente la cámara anterior a través de la paracentesis (TQ. 9). 11. Con viscoelástico, se diseca el tramo de esclera entre la incisión proximal y el espolón escleral, y con
Capítulo 26. Gold Shunt supracoroideo (Gabriel Simón ValveTM)
un cuchillete de 3 mm de amplitud, deslizándolo bajo el plano esclerocorneal, se desinserta la raíz del iris del espolón escleral alcanzando la CA (TQ. 10a y b). 12. Si durante el paso 10 se ha vaciado la cámara anterior de acuoso se repone con humor acuoso artificial, y si aparece sangrado en cámara anterior se lava a través de la paracentesis y/o el túnel creado a partir de la incisión escleral proximal. 13. Utilizando el transportador del implante (se puede dar un discretísimo incurvamiento al implante que siga la curvatura del globo en modelos GS120), se deposita el GS sobre la esclera del área quirúrgica. Con pinzas romas, manipulador de Sinskey o simplemente con una aguja de 30G, se empuja el GS a través de la incisión proximal, introduciéndolo en CA hasta que el borde expuesto se sitúe por encima de la incisión distal, y nuevamente con una aguja de 30G (utilizando las perforaciones del GS para este fin) se desliza posteriormente a través de la incisión distal, situándolo entre la pieza de colágeno y la cara interna de la esclera (TQ. 11a, b y c). 14. Tras esta maniobra, se comprueba que la posición de la cabeza del GS está correctamente ex-
TQ 11
TQ 12
TQ 13
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puesta en CA manipulando a través de los puntos grandes si fuera necesario. Finalmente deberá observarse expuesta entre las dos incisiones esclerales los dos puntos centrales de manipulación del GS. Se cierra el colgajo escleral con dos puntos de nylon 10-00 en sus vértices, enterrando los nudos (TQ. 12a, b y c). 15. A través de la paracentesis se profundiza la CA con humor acuoso artificial, y si la exposición de la cabeza de shunt es observable a través de la córnea se regula empujándolo con una espátula. 16. Si la posición del GS no puede regularse en el paso 15, también es posible entreabrir la incisión entre los puntos del colgajo escleral, para alcanzar la superficie del GS directamente, y utilizando una agu ja de 30G movilizarlo usando las perforaciones diseñadas en su superficie para tal efecto. En este sentido puede ser interesante practicar una pequeña variante en la elaboración de las dimensiones del colgajo escleral, manteniendo la anchura de su base en 3 mm y reduciendo su amplitud de 3,5 mm a 2,5 mm, de tal modo que la incisión paralela al limbo del colga jo coincida con la incisión distal trans-escleral del lecho. De este modo el acceso a la manipulación del
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Capítulo 26. Gold Shunt supracoroideo (Gabriel Simón ValveTM)
TQ 14
shunt cuando el colgajo esté ya suturado será directa entreabriendo la incisión entre suturas. Esta variante también permitirá regular la elaboración de un colga-
jo con un grosor 90% del total de la esclera, al poder perforar mínimamente la esclera en la incisión paralela al limbo del colgajo inicialmente, y así disponer de una referencia en la elaboración del grosor del colgajo (TQ. 13a, b y c). 17. Confirmado que la posición de GS es correcta, se repone la conjuntiva sobre el limbo corneal con puntos de nylon 10-00 (TQ. 14a y b). La posición final del GS es esencial para que pueda cumplir su función, y su localización no está restringida al cuadrante subpalpebral pudiendo ocupar cualquier punto del circulo limbar (fig. 7). En la
Fig. 6: Trabéculo artificial. El borde anterior del GST presenta ventanas de apertura regulable a modo de «trabeculoplastia artificial». a) Láser guía sobre la ventana 1, b) disparo sobre la ventana 1, c) disparo sobre la ventana 2. Se puede apreciar el tono oscuro de la ventana tras recibir el disparo.
Fig. 7: Diferentes localizaciones de GS, a las 9 h (a), a las 6 h (b) y exposición gonioscópica del borde anterior en CA (c).
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Capítulo 26. Gold Shunt supracoroideo (Gabriel Simón ValveTM)
(fig. 8) se describe la posición relativa del dispositivo respecto de las referencias quirúrgicas y anatómicas.
RESULTADOS En un estudio de 234 pacientes diagnosticados de glaucoma, presentando una PIO no controlada tratada con máxima medicación y tras cirugía incisional (trabeculectomía, drenajes tubulares,…) sin éxito. 129 pacientes fueron mujeres (52%), y 105 hombres (48%) con una edad media de 67 años (DS ± 10 años). 178 pacientes (75%) presentaron glaucoma crónico de ángulo abierto, todos presentaron al menos una trabeculectomía. La tabla 1 detalla los tres modelos de GS ensayados. La tabla 2 resume la demografía de la población del estudio. Las tablas 3, 4 y 5 observan la PIO con un tiempo medio de seguimiento de 52 semanas. Estos resultados siguen la línea de otros publicados (20).
DISCUSIÓN Los diferentes resultados obtenidos por distintos cirujanos usando tres diferentes modelo de GS pueTABLA 1 TIPOS DE IMPLANTES GS GS70 GS80 GS120 Longitud (mm) 5,2 5,6 6,0 Grosor total (μ) 90 100 140 Lumen (μ) 70 80 120 Resistencia al flujo (mmHg/μl por min.) 0,8-2,23 0,15-0,30 0,003-0,010 Anchura máxima (mm) 3,2 3,2 3,5
Edad ±DE Genero Masculino Femenino Ojo Derecho Izquierdo Cirugía previa anti-glaucoma Sí No
GS70 (n=79) 67,4 ±11,3
Fig. 8: Referencias quirúrgicas y anatómicas. A) Escotilla escleral, b) Hebilla escleral, c) Exposición del punto de manipulación del GS a través de la ventana en el lecho escleral, d) Exposición de la cabeza del GS en CA (1 mm), e) Espolón escleral.
den obedecer al bloqueo parcial o total del paso de humor acuoso a través del Shunt. Esta situación puede estar ocasionada fundamentalmente por tres motivos: 1.º, la cola del shunt puede ocasionar una irri-
TABLA 2 DEMOGRAFÍA % GS80 (n=114) 67,1 ±11,6
% -
GS120 (n=41) 67,2±10,3
% -
32 47
41 59
49 65
43 57
24 17
56 41
39 40
49 51
57 57
50 50
24 17
59 41
18 61
23 77
20 94
18 82
14 27
34 66
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TABLA 3 PIO MEDIA SEGUIDA DE LA IMPLANTACIÓN DEL GS GS70 GS80 PIO media (n) PIO media (mmHg ± DE) (mmHg ± DE) 25,8 ± 4,6 114 28,9 ± 5,7 11,4 ± 7,1 114 9,8 ± 5,8 16,2 ± 8,4 114 14,2 ± 5,8 21,2 ± 8,3 114 18,1 ± 6,4 19,4 ± 6,1 112 17,9 ± 4,9 18,1 ± 5,4 114 17,8 ± 4,6 18,0 ± 4,4 89 16,8 ± 3,9
Preop Dia 1 Semana 1 Semana 4 Semana 12 Semana 26 Semana 52
79 79 79 79 70 69 62
41 41 41 41 41 41 41
GS120 PIO media (mmHg ± DE) 28,12 ± 4,42 8,9 ±4,2 14,6 ± 9,6 15,0 ± 3,5 14,9 ± 3,0 14,45 ± 2,0 15,27 ± 2,31
Preop Dia 1 Semana 1 Semana 4 Semana 12 Semana 26 Semana 52
TABLA 4 % DE REDUCCIÓN MEDIO SEGUIDA DE LA IMPLANTACIÓN DEL GS GS70 GS80 (n) % PIO media (n) % PIO media (n) reducción reducción 79 – 114 – 41 79 54,6 114 64,9 42 79 36 114 49,2 41 79 16,4 114 35,4 41 70 24,2 112 35,9 41 69 30,1 114 36,6 41 62 30,7 89 37,9 41
GS120 % PIO media reducción – 67,0 44,1 39,7 39,6 51,6 44,42 ± 2,37
(n)
Preop Dia 1 Semana 1 Semana 4 Semana 12 Semana 26 Semana 52
(n)
TABLA 5 NÚMERO MEDIO DE MEDICACIONES SEGUIDAS DE LA IMPLANTACIÓN DEL GS GS70 GS80 GS120 (n) #medicaciones (n) #medicaciones (n) #medicaciones ± DE ± DE ± DE 79 2,19 ± 0,82 114 2,46 ± 0,86 41 2,49 ± 0,51 79 0,46 ± 0,78 114 0,41 ± 0,48 41 0,00 ± 0,00 79 0,58 ± 0,90 114 0,29 ± 0,66 41 NA 79 0,91 ± 1,03 113 0,57 ± 0,68 41 NA 70 1,37 ± 0,87 112 0,83 ± 0,84 41 NA 69 1,37 ± 0,89 114 0,86 ± 0,8 41 NA 62 1,45 ± 0,86 106 0,92 ± 0,71 41 0,54 ±0,67
tación en el plano coroideo o impactarse en el plano interno de la esclera. Este estado inflamatorio puede estar generado por el pinzamiento involuntario de la coroides con el propio dispositivo cuando se desliza a través de la incisión escleral entre la coroides y el plano interno de la esclera. También la agresión «per se» de los bordes o aristas del mismo al ser un objeto rígido podrían ocasionar una respuesta inflamatoria
que indirectamente generase un tejido cicatricial que obturase el dispositivo tanto en el plano escleral como coroideo, o también por la exposición localizada de gran cantidad de humor acuoso liberada por el dispositivo en un área reducida de la coroidesesclera pudiera inducir un edema por saturación que evolucionará en el mismo sentido descrito. Todos estos posibles estados inflamatorios se van a ver dismi-
Capítulo 26. Gold Shunt supracoroideo (Gabriel Simón ValveTM)
nuidos o eliminados si se provee de un material que actúe como interfase entre la cola de shunt y tejidos adyacentes. Las piezas de colágeno empleadas en esta técnica quirúrgica envolviendo la cola del implante a modo de colchón, evitan el posible pinzamiento entre shunt y coroides y aíslan los bordes y rigidez del implante. Al ser este (el colágeno) un material muy afín al agua, actúa como una esponja que amplifica la superficie de absorción del humor acuoso por parte de la coroides y esclera. También mejora la biomecánica del implante el hecho de incurvarlo discretamente según la curvatura de la esclera bajo la que se aloja. 2.º, la cabeza del GS se ve bloqueada por el crecimiento de tejido adyacente, o se ve impactada bajo el plano interno de la córnea, o carece de exposición suficiente en CA al quedar alojado en el interior de un túnel esclerocorneal de acceso excesivamente largo y anterior. Algunos cirujanos acceden a CA realizando un túnel esclerocorneal con cuchillete desde el lecho escleral, con una trayectoria excesivamente anterior que dificulta la exposición al humor acuoso del borde anterior del GS. 3.º, el GS se bloquea por la presencia de material en su interior de diversas procedencias (viscoelástico, sangre, tejido conectivo inflamatorio). Con la intención de disminuir las posibilidades de que ocurra este evento se ha propuesto incorporar un dispositivo con todos los puntos de acceso del humor acuoso de su borde anterior bloqueados por una membrana de pan de oro, que pasado el periodo del proceso inflamatorio asociado a la propia cirugía, puedan ser abiertos a modo de «trabeculoplastia artificial controlada», introduciéndose el concepto de «malla trabecular artificial». La técnica quirúrgica descrita permite reproducir el posicionamiento de GS en todos los casos (fig. 7), por lo que la exposición de la cabeza del dispositivo en CA aparece siempre por debajo del espolón escleral, lejos del iris o de la córnea, con su borde accesible al humor acuoso. El análisis con OCT puede conformar la ausencia de contacto del borde de este dispositivo con la superficie posterior de la córnea o el iris. Tampoco aparecieron complicaciones distintas de un cierto grado de hipotonía durante las tres primeras semanas que en un caso indujo a un discreto grado de edema macular que remitió espontáneamente. También se registraron la presencia de hipemas moderados que remitieron por lavado o espontáneamente en dos o tres días. En dos de estos casos se observó un pico de tensión aproximadamente a la cuarta semana, que remitió en 24 horas con instauración y posteriormente abandono de tratamiento máximo. Existe mínima literatura respecto de la toxicidad del oro como
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material ocular, sin embargo no se ha observado en nuestro estudio una reacción de tipo inflamatorio que pudiera estar relacionada con su biocompatibilidad. Quizás la discreta hiperemia superficial asociada a la localización del implante pudiera estar relacionada con la reacción a la rigidez de los bordes o aristas del dispositivo en el ES. El descenso de la PIO asociada al posicionamiento del dispositivo GS entre CA y ES puede explicarse por la diferencia de presión registrada en ambos espacios (15). Aunque no se han efectuado pruebas de flujo uveoescleral, se asume que el humor acuoso utiliza el acceso que provee el shunt desde CA para dirigirse al ES, cuya presión es 4 o 5 mmHg de presión menor. Las imágenes tomadas con OCT sobre la esclera, o de carácter hipo-acústico registradas con el biomicroscópio ultrasónico (20 Mhz), rodeando a la cola del GS120 en el ES así lo sugieren. Desde allí, el acuoso se eliminaría bien a través del plexo vascular coroideo, o simplemente a través de la esclera. Este tipo de permeabilidad aumentada ha sido demostrada por diferentes autores cuando se utilizaron prostaglandinas tópicas (16,17), aunque no se demuestra en este estudio la contribución concreta de un mecanismo u otro. En las primeras semanas se ha observado un cierto grado de hipotonía que puede estar asociado al paso libre de humor acuoso por el plano de clivaje quirúrgico, es decir, por el espacio abierto que rodea al dispositivo, entre su superficie y el de la incisión. Durante el tiempo que transcurre hasta el cierre del mismo, el humor acuoso pasa libremente, para posteriormente verse obligado a hacerlo a través del GS. Quizás esto explicaría el estado hipotensivo desde la cirugía hasta la crisis hipertensiva en dos de los casos con hipema. Otros investigadores han explorado diferentes dispositivos para facilitar el paso de humor acuoso entre la CA y el ES con diferentes niveles de éxito (18,19). La vía uveoescleral fue descrita por Anders Bill, y define una alternativa a la vía clásica trabecular con la que la biomecánica del ojo regula la presión intraocular. Las dos vías son muy efectivas aunque se comportan de un modo diferente. La primera posee un gradiente dependiente de la PIO y apenas si es efectiva cuando esta es inferior a 11 mmHg. La segunda posee un gradiente constante de aproximadamente 4 mmHg, independiente de la PIO que actúa, por lo tanto, incluso por debajo de los 11 mmHg. Este gradiente, aunque débil, podría dotar de una enorme capacidad hipotensora a los dispositivos que comuniquen la CA con el ES, incluso regulable, incorporando el uso del láser para modular su resistencia a modo de trabeculoplastia artificial (fig. 6a, 6b, 6c y 6d).
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Capítulo 26. Gold Shunt supracoroideo (Gabriel Simón ValveTM)
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BLOQUE 5
EL FUTURO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL DE GLAUCOMA CAPÍTULO 27
ESTADO ACTUAL DE LAS TÉCNICAS MIGS: LIMITACIONES EN EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Pedro Corsino Fernández Vila
CAPÍTULO 28
CIRUGÍA DEL GLAUCOMA EN EL SIGLO XXI Miguel Ángel Teus Guezala, Rafael Montejano Milner
CAPÍTULO 29
TÉCNICAS EN DESARROLLO
Javier Aritz Urcola, Cosme Lavín Dapena, Jesús Téllez Vázquez, Pablo Alcocer Yuste
BLOQUE 5. EL FUTURO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL DE GLAUCOMA
CAPÍTULO 27
ESTADO ACTUAL DE LAS TÉCNICAS MIGS: LIMITACIONES EN EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Pedro Corsino Fernández Vila
El análisis clínico de los resultados de las técnicas MIGS está sujeto a múltiples limitaciones. Entre ellas, la ausencia de estudios estandarizados, la calidad «limitada de los estudios», publicaciones en revistas «no revisadas», estudios retrospectivos, no enmascarados, duración limitada, carencia de datos de coste/ efectividad y conocimiento incompleto de los criterios de selección de pacientes. Por otra parte, la comparación directa de la evidencia de cada tipo de cirugía MIGS es difícil debido a los distintos diseños de estudio, poblaciones de pacientes y medida de los resultados. Los resultados a largo plazo (años) son prácticamente desconocidos. Por otra parte, casi todos los procedimientos MIGS actuales tienen el riesgo potencial de fracaso tardío por cicatrización (1) y en futuros estudios se requerirán períodos de seguimiento más largos para conocer la duración de eficacia de esos procedimientos. La FDA ha establecido unas recomendaciones, todavía bajo revisión, para futuros ensayos clínicos con MIGS, que especifican claramente los estándares que deberían seguir esos estudios (2). Entre ellos se incluyen: – Evidencia de glaucoma de ángulo abierto (confirmado por gonioscopia) inicial o moderado (DM inferior a 12 dB). La hipertensión ocular es un criterio de exclusión. – Criterios específicos de nervio óptico y campo visual de pacientes con glaucoma leve-moderado. La alteración del campo visual que amenace la fijación es un criterio de exclusión. – Glaucomas lo suficientemente estables como para permitir, sin riesgo, un período de lavado tanto basal como postquirúrgico para obtener unos resultados de PIO más fiables. – Hacer diferentes medidas de PIO a lo largo del día y establecer la PIO media diurna mejor que medidas de PIO únicas, aisladas.
– Requerimiento de un período mínimo de seguimiento de 12 meses. – Criterios de selección que eviten el riesgo de la regresión a la media. – Recomendación de un objetivo primario de efectividad que será el porcentaje de participantes con una reducción de la PIO ≥ 20%. El criterio secundario de efectividad es el cambio de la PIO media diurna desde la presión basal. – Recomienda asimismo evaluar posibles desequilibrios en las variables basales que puedan afectar al resultado (p. ej.: PIO basal, edad, raza, género, número de fármacos en el screenning) entre los grupos (brazos) de la prueba. ¿Cuántos estudios publicados hasta el momento actual siguen unos criterios mínimamente parecidos a los sugeridos por la FDA? En nuestro conocimiento, solo el estudio de Pfeiffer et al (2015) sigue unos criterios que se han pretendido similares (3). Cuando los futuros ensayos clínicos MIGS sigan diseños de estudio más estandarizados, tendremos una mejor comprensión de la verdadera eficacia hipotensora de cada procedimiento MIGS. Por otra parte, las guías publicadas por la World Glaucoma Association recomiendan, a la hora de evaluar nuevos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del glaucoma, la comparación directa con la trabeculectomía, el actual «gold standard (4). En este sentido, no conocemos ningún estudio publicado en las que se compare el efecto hipotensor de las técnicas MIGS con la trabeculectomía. Como señalan asimismo estas guías, a la hora de evaluar los datos actuales de las técnicas MIGS hay que tener en cuenta si se realizan en combinación con cirugía de la catarata, dado el efecto hipotensor de esta cirugía (5,6). En estos estudios, los clínicos no pueden asumir que tendrán resultados similares cuando la cirugía no se asocie a cirugía de catarata
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Capítulo 27. Estado actual de las técnicas MIGS: limitaciones en el análisis de los resultados
pero la revisión de la literatura permite concluir que la cirugía MIGS es casi, por definición, una cirugía combinada de cirugía de la catarata con el implante de un dispositivo MIGS. En consecuencia, cuando se analizan los resultados prácticamente nunca se pretende diferenciar qué porcentaje del efecto hipotensor es debido a la cirugía de la catarata y cuánto es debido al efecto del implante MIGS. Pero ¿cuál es el efecto de la cirugía de la catarata sobre la presión intraocular en la literatura? En un estudio basado en la evidencia, Friedman (2002) refiere que 1) no hay datos para determinar el impacto de la facoemulsificación en el control de la PIO a corto plazo; 2) la cirugía de catarata disminuye la PIO de pacientes con glaucoma una media de 2 a 4 mmHg en un plazo de 1 a 2 años después de la cirugía (5). Estas cifras son similares a las reportadas por diferentes autores (6-10). Shingleton el al. (1999), realizaron un estudio a largo plazo (7 años) sobre los cambios de la PIO tras facoemulsificación en 3 grupos de pacientes: normales, sospechosos de glaucoma y glaucomatosos. Una de las conclusiones de este estudio es que los pacientes glaucomatosos mostraron una reducción significativa en el número de fármacos (6). Asimismo refiere que cuanto mayor es la PIO previa, mayor es la reducción de la PIO postoperatoria en ojos con y sin glaucoma. En un estudio comparativo entre ojos con y sin pseudoexfoliación se observó que la reducción de la PIO es mayor en los ojos con pseudoexfoliación (8). Por su parte Doodley et al (2010) y Hang et al (2012) confirman que el grado de profundidad de la cámara anterior es inversamente proporcional a la reducción de la PIO o lo que es lo mismo, cuanto más estrecha sea la cámara anterior mayor será el efecto hipotensor de la cirugía de catarata (9,11). En un estudio longitudinal, surgido del OHTS, donde el grupo observacional sin tratamiento farmacológico fue sometido a cirugía de catarata se comparó con la cohorte no operada. Se observó una reducción inicial, durante el primer año, de 4 mmHg y aunque disminuyó en el tiempo, permaneció significativamente más baja que el grupo de referencia, sin cirugía, durante al menos 3 años (10). En cualquier caso, sea cual sea el efecto de la facoemulsificación sobre la PIO, 1, 3, 4 o 9 mmHg, es evidente que la asociación de una técnica MIGS con cirugía de catarata proporciona unos resultados que imposibilitan conocer cuál es el efecto real de la cirugía del glaucoma y que justificaría por sí misma la reducción en el número de fármacos observado tras la implantación del stent.
Malvanka-Mehta el al (2015) realizan un metaanálisis sobre los estudios publicados sobre el iStent como único procedimiento. En este estudio, después de identificar 105 artículos en un análisis de base de datos, se evaluó el texto completo de 25 artículos. De estos 25 artículos, 20 fueron excluidos por: 1) revisión 2) no proporcionar resultados clínicos. 3) un número de casos inferior a 10 (6 estudios) y 4) cirugía de iStent combinada con facoemulsificación (12 estudios). Se incluyeron en el análisis cuantitativo y cualitativo (metaanálisis), 5 estudios (248 pacientes), observándose entre ellos variaciones significativas en la calidad de los mismos. Los autores refieren un descenso de la PIO del 22% a los 18 meses desde la PIO basal después del implante de un stent, 30% a los 6 meses después del implante de dos stents y un 40% a los 6 meses del implante de 3 stents (12). Los autores concluyen que la mayoría de los estudios que examinan el efecto del iStent en pacientes con GPAA han sido pequeños, no randomizados, y a menudo carentes de grupos de control adecuados. Esos estudios tienen una considerable variabilidad en períodos de seguimiento, medida o cuantificación de los resultados y definiciones de éxito quirúrgico (12). En un estudio posterior, Malvanka-Mehta et al (2015) realizan un nuevo metaanálisis comparando la eficacia de la inserción de un iStent combinado con facoemulsificación versus facoemulsificación sola en pacientes con glaucoma y catarata (13). 37 artículos con un total de 2.495 pacientes cumplieron los criterios de inclusión. La reducción de la PIO después de la facoemulsificación fue de un 4% y de un 9% tras la inserción del iStent con facoemulsificación. El descenso de la PIO fue del 27% cuando se implantaron 2 iStents con facoemulsificación. Las diferencias fuero estadísticamente significativas entre los tres grupos. El reto al que se enfrentan estas técnicas y muy especialmente con el iStent, reside en el hecho de que el stent puede no ser posicionado cerca de uno de los 25-30 canales colectores de cada ojo. Por otra parte, algunos CC pueden ser más activos que otros. Algunas veces, el éxito del procedimiento puede también estar limitado por la cicatrización posoperatoria a nivel del canal Schlemm. Estos procedimientos reducen la resistencia proximal (TJC/CS) pero no reducen la resistencia a la salida en vías más distales como por ejemplo en caso de aumento de la presión venosa epiescleral, que puede ser importante en algunos pacientes. La PIO postoperatoria tras estas técnicas nunca será igual o inferior a la presión venosa epiescleral.
Capítulo 27. Estado actual de las técnicas MIGS: limitaciones en el análisis de los resultados
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BLOQUE 5. EL FUTURO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL DE GLAUCOMA
CAPÍTULO 28
CIRUGÍA DEL GLAUCOMA EN EL SIGLO XXI Miguel Ángel Teus Guezala, Rafael Montejano Milner
La cirugía del glaucoma no ha sufrido grades cambios en el siglo pasado, pues a pesar de haberse desarrollado varios procedimientos quirúrgicos que actúan mediante mecanismos de acción diversos (ciclofotocoagulación, implantes de tubos de drenaje, etc.), la trabeculectomía ha permanecido, sin variaciones sustanciales, como la técnica quirúrgica de elección para la cirugía del glaucoma durante décadas (1). En los últimos años ha habido un desarrollo considerable de nuevos procedimientos que, aunque todavía están comenzando su aplicación clínica, abren la puerta a cambios relevantes en la cirugía del glaucoma (2). Básicamente, las novedades a las que estamos asistiendo son: por un lado, el uso de nuevas técnicas que usan procedimientos de «by-pass» intraocular, que no conllevan una salida del humor acuoso (HA) por vías distintas a las fisiológicas, sino que aumentan el flujo a través de ellas (tanto por la úveo-escleral como por la convencional); por otro lado, están las cirugías filtrantes, es decir, aquellas en las que se crea una nueva vía de salida del HA al margen de las vías fisiológicas, que se efectúa básicamente facilitando el acceso del HA al espacio subconjuntival (3). Pasaremos a describir los avances más relevantes que se están produciendo por estos dos caminos fundamentales.
PROCEDIMIENTOS DE «BY-PASS» INTRAOCULAR Se trata básicamente, como hemos mencionado anteriormente, de evitar puntos clave de resistencia al flujo intraocular del HA, para facilitar su salida por las vías de drenaje fisiológicas. Fundamentalmente consisten en el implante de un dispositivo de diseño tubular, que se encarga de conectar dos espacios in-
traoculares ofreciendo menor resistencia al flujo del HA que la que existe en condiciones normales.
Vía úveoescleral Los dispositivos que usan esta vía se implantan, hasta ahora, en la región del ángulo camerular al ob jeto de conectar la cámara anterior con el espacio supracoroideo anterior (supraciliar) (4,5). Su eficacia hipotensora es moderada, y padecen los inconvenientes típicos que el uso quirúrgico de esta vía ha tenido históricamente, es decir, la hipotonía precoz, y el pico tensional que sucede cuando esta comunicación se cierra de forma repentina. Estos dos eventos ya sucedían cuando se practicaba la ciclodiálisis como técnica quirúrgica antiglaucomatosa (6). Parece, por tanto, que para el desarrollo de esta vía en el tratamiento actual del glaucoma deberíamos ser capaces de regular el flujo a través del implante, y a la vez conseguir que el espacio supracoroideo mantenga su conductividad hidráulica a lo largo del tiempo. Esto conllevaría por un lado modificaciones en el diseño del implante, para restringir el flujo del HA a su través, y por tanto disminuir la tasa de hipotonía precoz. Por otro lado, el mantenimiento de un espacio supracoroideo funcionante (7) se podría conseguir (a semejanza de lo que sabemos sobre la reabsorción de fluidos en el espacio subcon juntival) bien aumentando el tamaño de la porción del implante que se sitúa en dicho espacio (en otras palabras, una especie de «plato» que aumente el área de difusión), o bien usando fármacos que inhiban la reacción fibrosa-cicatricial (8,9). Ambos abordajes se antojan complicados para un espacio tan en íntimo contacto con la retina, pero sin duda serán investigados, pues la capacidad potencial de evacuar HA por la vía úveo-escleral es importante.
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Vía convencional En esta vía, se han intentado hasta ahora dos abordajes. El primero consiste sin más en un «by-pass» de la pared interna del canal de Schlemm y la malla trabecular para que, de esta forma, el HA acceda libremente al interior del canal. Tanto el uso del implante denominado «i-Stent» (10,11) como la exéresis quirúrgica de la pared interna del mismo (Trabectome ®) (12) realizan tal by-pass de la pared interna. Lamentablemente, y en contra de la lógica, los niveles de PIO que se consiguen se sitúan en el rango normalalto, y a menudo requieren el uso de medicación antiglaucomatosa asociada (13). Estos pobres resultados hipotensores quieren decir que probablemente, el concepto de que la mayor parte de la resistencia a la salida del HA radica en la malla trabecular y la pared interna del canal de Schlemm es erróneo, al menos en los pacientes afectos de glaucoma, siendo con toda probabilidad que la resistencia al flujo en los canales colectores intraesclerales juegue un papel relevante en la limitación del flujo de salida por esta vía (14). Otro abordaje ha sido el mantenimiento «forzado» de un canal de Schlemm abierto y distendido en una porción amplia del mismo, tanto con implantes tubulares huecos («stents» propiamente dichos) como el Hydrus® por ejemplo, o con suturas intracanal a tensión (canaloplastia). También con estos abordajes, de momento, la eficacia hipotensora que se ha conseguido es modesta (15), sugiriendo estos resultados que tanto el mero «by-pass» de la malla trabecular como la distensión forzada de una porción del canal de Schlemm son, por sí mismos, insuficientes para lograr una eficacia hipotensora adecuada. Parece por tanto que el futuro de las técnicas basadas en la vía convencional no debe basarse tan solo en mantener el canal abierto y salvar la resistencia a la salida de HA en el propio además canal de Schlemm, sino en añadir alguna mejora quirúrgica de la facilidad de salida en la porción intraescleral de esta vía. Se antoja complejo logar este último objetivo evitando la filtración subconjuntival directa.
FILTRACIÓN SUBCONJUNTIVAL Es la vía más desarrollada para el tratamiento del glaucoma, y con la que tenemos más experiencia. En nuestra opinión, además de obtener un control tensional adecuado, el objetivo de las técnicas
Capítulo 28. Cirugía del glaucoma en el siglo XXI
filtrantes debe ser evitar tanto el desarrollo de una ampolla de filtración localizada y de paredes finas (con alto riesgo de infección postoperatoria) (16), como el de un quiste fibroso alrededor de un implante protésico (17). Estos dos hechos no deseables suceden básicamente, entre otros factores, por un exceso de flujo de HA que permite una presión elevada del HA en el espacio subconjuntival. Esto hace que las paredes de la conjuntiva se compacten, y disminuya su capacidad de eliminar HA. Esta hipótesis fue demostrada por Quigley hace décadas al explicar con ella el desarrollo de quistes de Tenon tras trabeculectomía, así como la favorable respuesta de los mismos al tratamiento farmacológico postoperatorio que disminuye la producción de HA (18). El conocido fenómeno de la fase hipertensiva ocular semanas después del implante de un «shunt» de drenaje parece tener la misma explicación, siendo además la favorable respuesta tensional a corto y a largo plazo de la disminución medicamentosa de la producción de HA en estos ojos (19) lo que nos da luz sobre un hecho fundamental: el objetivo de las cirugías filtrantes antiglaucomatosas debiera ser restringir el flujo de HA que llega al espacio subcon juntival, evitando que la presión del HA en el citado espacio sea elevada, para facilitar el desarrollo de una conjuntiva filtrante, pero poco elevada. Además, e idealmente, la conexión entre las cámaras acuosas intraoculares y el espacio subconjuntival debiera de hacerse con un dispositivo que genere poca o nula inflamación en la conjuntiva. Estos implantes con restricción de flujo, bien tolerados por los tejidos oculares debieran de ser implantados «ab interno», evitando así todo estímulo cicatricial en la conjuntiva consecuencia inevitable de la agresión quirúrgica directa. Si repasamos las características de los actuales «shunts» o implantes de «tubos largos» (también conocidos con e término genérico de «válvulas») no pueden ser más primitivas. El tubo en sí mismo es de un calibre externo inaceptablemente grande (superior a las 600 micras), lo que hace que sea complejo su implante en el ángulo sin que el mismo contacte directamente con el endotelio o con la úvea anterior (20). Además, está hecho de silicona, producto bien conocido por su toxicidad para con las células endoteliales de la córnea (21). El desarrollo de una zona de conjuntiva filtrante se hace alrededor del denominado «plato» que no es más que el intento de contrarrestar el hecho de que la conjuntiva que rodea a un
Capítulo 28. Cirugía del glaucoma en el siglo XXI
cuerpo extraño desarrolla fibrosis, es decir, tiene una capacidad de filtración reducida, por lo que se hace necesario aumentar el área de la misma en contacto con el HA (esto se consigue aumentando el área del «plato»). Por si fuera poco, los dispositivos de este tipo disponibles en la actualidad carecen en general de mecanismos de restricción de flujo, y si lo tienen es primitivo, que no consigue evitar la hipotonía precoz por completo. En conclusión, y aunque la cirugía basada en cualquiera de los tres mecanismos que hemos discutido aquí puede mejorar y conseguir un nivel de eficacia y de seguridad óptimos, apostamos por la filtración subconjuntival como mecanismo de acción de la cirugía moderna del glaucoma, al menos cuando se pretenda conseguir una eficacia hipotensora importante, siempre y cuando se consiga, al menos en la mayoría de los casos, el desarrollo de una filtración subconjuntival difusa, no elevada, y sin grandes cambios en la estructura normal de la conjuntiva; es decir, sin desarrollo de zonas de la conjuntiva excesivamente avasculares, fibrosas, o con adelgazamiento del tejido conjuntival.
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BLOQUE 5. EL FUTURO DE LA CIRUGÍA MICROINCISIONAL DE GLAUCOMA
CAPÍTULO 29
TÉCNICAS EN DESARROLLO Javier Aritz Urcola, Cosme Lavín Dapena, Jesús Téllez Vázquez, Pablo Alcocer Yuste
CANALOPLASTÍA VIA AB INTERNO Como se ha comentado en el capítulo 24 la viscocanaloplastia busca la restauración quirúrgica del mecanismo natural de salida del humor acuoso, mediante la cateterización y la viscodilatación superar las resistencias del flujo. El bajo número de complicaciones de esta técnica y la ausencia de formación de ampollas filtrantes, aportan a la canaloplastia una tasa de índice de calidad de vida superior frente a la trabeculectomía (1). Así, en esta búsqueda de nuevos procedimientos mínimamente invasivos y con gran eficacia hipotensora, las técnicas MIGS van posicionándose y ganando adeptos en nuestra rutina diaria. Existe controversia actualmente respecto a la colocación de sutura de intraluminal de polipropileno. Así, en la figura 1 se observan tres pacientes distintos a los 3 meses de
realizar canaloplastia ab-externo con distintos grados de tensión que ejerce la sutura en el canal e imágenes gonioscópicas con la implantación de 1 sutura (fig. 1A) y dos suturas (fig. 1B). En este sentido Brandao y cols. no encontraron diferencias estadísticamente significativas ni respecto al grado ni el tipo de distensión que ejerce esta sutura y el éxito quirúrgico (2). En el análisis a tres años de los resultados de las canaloplastias publicado por Lewis y cols. tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas entre aquellas canaloplastias con sutura de Prolene y aquellas sin colocación de la sutura a tensión. Este hallazgo abre la puerta al desarrollo de una técnica sin necesidad de emplear la sutura intraluminal en el canal de Schlemm, permite la aproximación al canal ab interno evitando el abordaje conjuntivoescleral y simplifica sobremanera el procedimiento. Por tanto, la realización de la viscocanaloplastia ab
Fig. 1: A, B y C: Imagen de OCT SA de alta resolución representando 3 grados distintos de distensión del canal de Schlemm. D y E: Imagen gonioscopica presentado 1 y 2 hebras de polipropileno en la ventana trabeculodescemética (flechas).
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Capítulo 29. Técnicas en desarrollo
Fig. 2: Maniobras quirúrgicas en la canaloplastia ab interno.
interno puede considerarse como una técnica puramente MIGS y es un nuevo paso de la evolución del procedimiento tradicional ab externo (fig. 2). A diferencia del resto de las cirugías MIGS, ésta preserva conceptualmente y restaura además la vía de drenaje natural, sin necesidad de emplear ningún dispositivo de bypass que puentee esta ruta. La revisión de datos a tres años de Lewis muestran que la viscodilatación 360° sin sutura tiene buenos resultados, lo que justificaría intentar la viscodilatación via ab interno, recientemente se han presentado dos sistemas para realizar la dilatación con viscoelástico:
ABiCTM La compañía Ellex, propietaria del microcateter iTrack ha desarrollado la idea de hacer viscocanaloplastia ab interno con su sistema y que ha denominado ABiCTM. La compañía ha presentado datos preliminares de una serie de casos de 228 casos de
Fig. 5: Cateterización mediante pinza retina 23 G y avance.
Fig. 3: Introducir cateter en CA y apertura del bolsillo en canal con cistitomo 27 G.
Fig. 4: Apertura longitudinal de malla trabecular con cistitoma y punto sangrante por donde se cateteriza.
Fig. 6: Tutorización 360 grados ab interno e imágenes de abajo comienzo de la retirada (sujeción de catéter con es pátula rotadora).
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Capítulo 29. Técnicas en desarrollo
Fig. 9: Dispositivo Visco 360.
Fig. 7: Retirada de catéter con viscodilatación cada 2 horas.
Fig. 8: Aspración de visco de CA y estado final de la cirugía ABIC (ab interno canaloplastia).
los Dres. Gallardo y Khaimi, todavía estudios muy preliminares (con seguimientos de 6 meses y una n pequeña a 6 meses) y siempre asociados a la facoemulsificación que muestran una reducción de PIO cercana al 35 % y con una reducción significativa de fármacos pasando de 2,4 principios activos preoperatorios a los 0,5 fármacos a los 6 meses. Por tanto, durante los próximos años estudios prospectivos, de largo plazo y con adecuada aleatorización pueden ser determinantes en el posicionamiento de este nuevo abordaje quirúrgico. En las figuras 3 a 8 el doctor J. Aritz Urcola describe cada uno de los pasos clave mediante esta técnica.
Fig. 10: Tras facoemulsificación y colocación de LIO en saco (1), se aplica viscoelástico dispersivo sobre la superficie corneal (2), se coloca la goniolente (3) y se reforma la cámara anterior con viscoelástico (4) (Dr. J. A. Urcola).
ViscoTM 360
Fig. 11: Purgado de viscoelástico (Healon GV) a través de la punta del dispositivo (1), embocadura y penetración de cánula y el tutor en porción no pigmentada de la malla trabecular (2,3). Avance del tutor y detalle de pliegues corneales por tracción que dificultan la correcta visualización (4) (Dr. J. A. Urcola).
La compañía Sight Sciences ha introducido el sistema para viscocirugía ViscoTM 360 (fig. 9) pudiendo utilizar distintos tipos de viscoelásticos.
En las figuras 10 a 13 el doctor J. Aritz Urcola describe cada uno de los pasos clave mediante esta técnica.
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Capítulo 29. Técnicas en desarrollo
ha desarrollado un implante de forma oblonga para una cirugía MIGS ab interno usando la vía supracoroidea. Este material es blando, flexible y compatible con los tejidos. Fig. 12: Estado del ángulo tras tutorización y viscodilatación de 180 grados superiores (1). Embocadura y repetición de idénticos pasos en 180 grados inferiores (2) (Dr. J. A Urcola).
Fig. 13: Tutorización y voscodilatación del canal al retraer el tutor (1,2). Detalle del sangrado angular proveniente de la viscodilatación de los 180 grados superiores que dificulta parcialmente la correcta visualización de este segundo paso quirúrgico (Dr. J. A. Urcola).
VÍA SUPRACOROIDEA: DISPOSITIVO STARfloTM MINIJECT
VÍA TRABECULAR: EXPANSOR TRABECULAR KUMAR SCE-2 Este dispositivo es un expansor del canal de Schlemm via ab externo se combina con facoemulsificación. El dispositivo Kumar SCE-2 es una espiral de un grosor de 0,04 mm de acero inoxidable de calidad médica con una longitud de 2,5 mm a 3 mm con un lumen de 0,122 mm y una curvatura similar al canal de Schlemm. Es una segunda generación desarrollada por el equipo del Dr. Kumar Vinod (figs. 16 y 17). Han presentado datos de una serie de casos de 19 ojos con glaucoma de ángulo abierto y con un seguimiento de al menos 18 meses con éxito a los 6 meses en el 47% de los casos y éxito parcial en 40% de los pacientes. La reducción media de 41,1% a los 6 meses.
iStar Medical con el biomaterial exclusivo STAR ®, que es una silicona de uso médico con precisa geometría de poros de 27 µm (figs. 14 y 15) que concede las características de inhibición de la fibrosis y control de las infecciones debido al tamaño de los poros,
Fig. 14. Silicona especial STAR con microporos de 27 µm que se utiliza en este dispositivo (imagen cedida por iStar Medical).
Fig. 15. Esquema de STARflo miniject (imagen cedida por iSTAR Medical).
Fig. 16. Implante Kumar SCE-2 en su cánula de inserción (imagen cedida por Dr. Vinod Kumar, Dr. Michail Frolov, Dra. Galina Dushina).
Fig. 17. Implante Kumar SCE-2 en canal de Schlemm.
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Capítulo 29. Técnicas en desarrollo
CONCLUSIÓN Los nuevos implantes intentan optimizar la cirugía microincisional, facilitando su implantación y mejorando su eficacia. El conocimiento que en un futuro cercano tendremos sobre el funcionamiento de las cirugías más novedosas descritas en este libro, ayudará a diseñar nuevos dispositivos e incorporar nuevos materiales y/o fármacos anticicatrización que permitan mejorar los resultados qui-
rúrgicos. Nos encontramos, pues, ante un campo con gran recorrido.
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