BAB I PENDAHULUAN
Glauko Glaukoma ma adalah adalah suatu suatu kelain kelainan an yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan tekana tekanan n intraokular yang disertai dengan kerusakan pada saraf optik yang terjadi secara perlahan. Pada sebagian besar penderitanya terjadi akibat peningkatan intra okular oleh karena adanya sumbatan pada sirkulasi atau drainase aquos. Pada beberapa pasien, kerusakan bisa disebabkan oleh suplai darah yang tidak adekuat ke ser abut saraf optik vital, kelemahan struktur saraf dan atau adanya masalah pada serabut saraf itu sendiri.1-3 Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua paling banyak di negara sedang berkembang setelah diabetes. Pada tahun !!! diperkirakan kurang lebih "# juta orang akan menderita glaukoma dan 1!$ diantaranya %",# juta orang& akan mengalami kebutaan bilateral disebabkan oleh penyakit ini. ,3 Glaukoma juga dikenal dikenal dengan sebutan sebutan silent thief of sight, karena sight, karena hampir '!$ pasien dengan glaukoma selama perjalanan penyakitnya tidak menunjukkan gejala atau tanda suatu penyakit. (da beberapa jenis glaukoma, tetapi semuanya menunjukkan karakteristik yang sama yaitu kerusakan struktural dari nervus optikus yang menyebabkan gangguan fungsi penglihatan. Glaukoma dapat disebabkan oleh gangguan pada lensa, sehingga disebut dengan lens induced induced glaucoma. glaucoma. Lens induced glaucoma terbagi atas) glaukoma phakos, phakomorfik, dan phakotopik. *ari penelitian yang dilakukan pada +umah akit ata (ravind di ndia elatan pada tahun tahun !!! didapatkan didapatkan bah/a lens induced induced glaucoma glaucoma merupakan penyebab terbesar dari glaukoma sekunder dengan persentase '$ dari total kasus yang ada. 0leh 0leh karen karenaa begi begitu tu buru burukn knya ya dampa dampak k yang yang diak diakib ibatk atkan an glau glauko koma ma makany makanyaa dibutu dibutuhka hkan n suatu suatu diagno diagnosis sis dan pengob pengobatan atan secara secara cepat cepat dan tepat tepat sehingga progresivitas lanjut penyebab kebutaan dapat dicegah secara dini
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Anatomi dan Fisiologi 1.1 Anatomi Korpus Siliaris
orpus siliaris bersama dengan iris dan khoroid membentuk suatu sistim pada mata yang dikenal dengan sistim uveal. orpus siliaris membentang sepanjang " mm dari ujung anterior khoroid ke pangkal iris dan secara kasar memiliki bentuk segitiga pada potongan melintang. orpus siliaris terdiri atas otot siliaris, prosessus siliaris %pars plikata& pada bagian anterior, dan pars plana pada bagian posterior yang landai. 1.!. "tot Siliaris
(da 3 lapisan otot pada korpus siliaris yang masing-masing dibedakan berdasarkan arah serabut ototnya, yaitu lapisan longitudinal, sirkular, dan radial. 2api 2apisan san long longitu itudi dina nall meru merupa paka kan n lapis lapisan an otot otot terlu terluar ar dima dimana na serat serat otot ototny nyaa menyu menyusup sup ke dalam dalam anyaman anyaman trabeku trabekula la untuk untuk mempen mempengar garuhi uhi besar besar poriny porinya. a. 2apisan 2apisan sirkula sirkularr merupa merupakan kan lapisan lapisan paling paling dalam dalam pada pada segmen segmen anteri anterior or dari dari korpus siliaris dan berjalan paralel bersama limbus. ungsi serat sirkular adalah untuk mengerutkan dan relaksasi serat-serat 4onula yang berorigo di lembahlembah diantara processus siliaris. edua lapisan ini dihubungkan satu sama lain oleh lapisan ketiga yaitu lapisan radial. 1.# Pros$ssus Siliaris %Pars Pli&ata'
2apisan ini terletak lebih dalam dari otot siliaris dan berada pada posisi radial di dalam kamera okuli okuli posterior. posterior. 5agian 5agian anterior anterior dari lapisan ini terletak terletak kurang lebih 1,'- mm dari posterior limbus. 6erdapat 6erdapat sekitar #! processus process us siliaris mayor mayor pada daerah yang memiliki memiliki panjang panjang mm, lebar !,' mm, dan tebal 1 mm ini. 5entuk processus tersebut tidak beraturan dan terdapat silia yang lebih kecil diantara bagian tersebut. etiap processus mayor terdiri atas susunan kapiler pada
2
bagian paling dalam, stroma yang longgar pada lapisan di atasnya, dan lapis epitel yang terdiri atas epitel berpigmen pada lapisan dalam dan tidak berpigmen pada bagian luar. ebagai lapisan terluar, epitel tidak berpigmen dihubungkan satu sama lain oleh tight junction dan desmosom, sedangkan lapisan epitel pigmen sebagai lapisan di ba/ahnya dihubungkan oleh gap junction. !. L$nsa (
2ensa terletak pada segmen anterior mata. 5agian depan dari lensa adalah iris yang berfungsi mengatur jumlah cahaya yang masuk ke dalam mata. 2ensa mata difiksasi oleh zonular fibers yang menghubungkan lensa dengan ciliary body. 2ensa memiliki bentuk bikonvek yang menyerupai elips dimana bagian anterior lensa kurang melengkung dibandingkan bagian posterior. Pada de/asa, lensa umumnya memiliki diameter 1! mm dan memilki panjang aksial sekitar 7 mm. 2ensa terbagai atas 3 bagian utama) kapsul lensa, epitelium lensa, dan serabut lensa. apsul lensa membentuk bagian terluar dari lensa dan serabut lensa membentuk bagian terbesar dari interior lensa. 8pitelium lensa terletak antara kapsul lensa dan bagian terluar dari serabut lensa. 8pitelium lensa hanya ditemukan pada bagian anterior dari lensa. !.1 Kapsul L$nsa
apsul lensa merupakan membran basal yang licin dan transparan yang mengelilingi lensa. 5agian ini dibentuk oleh epitelium lensa dan memiliki komponen utama kolagen tipe 9 dan glikosaminoglikan sulfat. apsul bersifa t sangat elastis sehingga cendrung membulat ketika tidak ada tegangan yang diciptakan oleh zonular fibers. etebalan kapsul bervariasi antara -: mikrometer dimana lapisan paling tebal terletak dekat dengan ekuator lensa dan paling tipis pada bagian kutub posterior. !.! Epit$lium l$nsa
8pitelium lensa terdiri atas sel epitel kuboid sederhana yang terletak pada bagian anterior lensa diantara kapsul lensa dan serabut lensa. el epitelium lensa mengatur kebanyakan fungsi homeostasis dari lensa. aat ion, nutrien, dan cairan masuk dari aqueous humor ke dalam lensa, pompa Na+ /K + A!ase
3
pada
epitelium
lensa
akan
memompa ion
keluar
dari
lensa
untuk
mempertahankan osmolaritas dan volume lensa. (ktivitas dari NA+ /K + A!ase akan menjaga dan mengeluarkan cairan serta bahan lain yang masuk ke dalam lensa untuk mempertahankan fungsi dan struktur lensa. el epitelium lensa juga berfungsi menyediakan progenitor untuk pembentukan serabut lensa yang baru. !.# S$ra)ut l$nsa
erabut lensa membentuk sebagian besar lensa. 5agian ini memiliki bentuk panjang dan transparan dengan diameter antara 7-# mikrometer dan panjang kurang lebih 1 mm. erabut lensa terentang dari bagian anterior sampai posterior lensa. aat dipotong secara hori4ontal, serabut lensa tersusun secara konsentrik menyerupai lapisan ba/ang. edangkan apabila dipotong sepanjang ekuator akan menunjukkan gambaran menyerupai sarang lebah. 2ensa terbagi atas beberapa bagian yang masing-masing bagian memiliki umur tertentu. *ari dalam %lapisan tertua& keluar, lensa terbagi atas embryonic nucleus, fetal nucleus, adult nucleus, dan outer corte". erabut lensa baru dibentuk oleh sel epitelium lensa dan terletak pada bagian outer corte". erabut lensa yang matur tidak memiliki organel atau nukleus. !.. *r+stallins
2ebih dari ;!$ protein lensa terdiri atas crystallin yang bersifat #ater$ soluble protein. 6iga tipe crystallin yang ditemukan di lensa yaitu crystallin <, =, dan >. %rystallin cendrung untuk membentuk suatu ikatan dengan berat molekul tinggi dan mudah larut pada serabut lensa sehingga meningkatkan indeks refraksi lensa dan mempertahankan transparansinya. 5eta dan gamma crystallin merupakan tipe crystallin yang paling banyak ditemukan pada lensa. aktor lain yang berperan didalam mempertahankan transparansi lensa adalah tidak terdapatnya organel pengurai cahaya seperti nukleus, retikulum endoplasmik, dan mitokondria pada serabut lensa yang matur. erabut lensa juga memiliki cytos&eleton yang cukup kokoh yang dapat mempertahankan bentuk dan kerangka dari serabut lensa. Gangguan atau mutasi dalam komponen cytos&eleton dapat menyebabkan lensa kehilangan transparansiya.
4
#. A,u$ous Humor
-
#.1 Produ&si A,u$ous Humor
(queous humor dihasilkan oleh processus siliaris. (da 3 proses yang terjadi didalam produksi cairan ini, yaitu) difusi sederhana, ultrafiltrasi, dan sekresi aktif. ?ltrafiltrasi adalah pergerakan cairan yang dipengaruhi oleh perbedaan gradien tekanan. *ifusi dan ultrafiltrasi merupakan suatu transport pasif cairan yang bertanggung ja/ab didalam pembentukan reservoir ultrafiltrat plasma di dalam stroma. *ari stroma, cairan akan menuju bilik posterior melalui bantuan sekresi aktif. *idalam sekresi aktif, energi yang berasal dari hidrolisis adenosine triphosphate %(6P& digunakan oleh en4im @a--(6Pase untuk mensekresikan bahan-bahan mela/an gradien konsentrasi. @atrium dikeluarkan ke dalam bilik posterior yang akan berakibat terjadinya pergerakan air dari reservoir di stroma menuju bilik posterior. 5elum diketahui dengan pasti ion apa saja yang turut terlibat di dalam proses transport ini. aat ini yang baru diketahui adalah keterlibatan ion natrium, kalium, dan bikarbonat. *alam transport ini juga terdapat keterlibatan beberapa en4im diantaranya adalah @a--(6Pase sebagai pompa ion dan en4im karbonik anhidrase yang berfungsi mengkatalisir perubahan A0 dan B0 menjadi B C dan BA03-. BA03- ini sangat penting diperlukan di dalam proses sekresi aktif aqueous humor.; Pada manusia kecepatan degradasi aqueous humor sekitar 1-1,'$ dari volume cairan bilik mata anterior per menit. ecepatan pembentukan kurang lebih sekitar -,' m2Dmenit. (da beberapa hal yang mempengaruhi kecepatan ini, antara lain adalah integritas barier darah aqueous, aliran darah ke korpus siliaris, dan pengaturan neurohumoral dari jaringan pembuluh darah dan epitel siliaris. (da sirkulasi sikardian dalam produksi aqueous humor dimana paling rendah selama tidur. Produksi aqueous humor juga dipengaruhi oleh umur, menurun $ tiap dekade (dapun fungsi aqueous humor antara lain) a
(liran aqueous membantu mempertahankan bentuk bola mata yang penting untuk integritas struktural dan fungsi optikal dari mata. Aairan
5
aqueous menempati bilik anterior dan posterior dan memiliki volume sekitar !! mikroliter. b
(queous menyediakan bahan-bahan %oksigen, glukosa, asam amino& untuk kornea, lensa, dan jala trabekular. elalui cairan ini juga sisa-sisa metabolisme %karbondioksida, asam laktat& dibuang dari bilik anterior.
c
(queos humor juga membantu respon imun seluler dan humoral pada kondisi yang merugikan seperti inflamasi dan infeksi.
Gambar 3.1. (natomi Processus iliaris. #.! Aliran K$luar A,u$ous Humor
(liran keluar aqueous humor terbagi atas , yaitu) pressure dependent dan pressure$independent path#ay. !ressure dependent path#ay terdiri atas jala trabekula, kanal schlem, dan sistem vena. edangkan pressure$independent path#ay mengarah pada aliran nontrabekula yang disebut juga dengan aliran uveoskleral. !ressure dependent path#ay disebut juga sebagai aliran konvensional dan terjadi pada :'-;!$ aliran aqueous pada de/asa. Eala trabekula terdiri atas 3 lapisan,
yaitu)
uveal,
korneoskleral,
dan
jukstakanalikular.
Eala
jukstakanalikular merupakan bagian trabekula yang berbatasan dengan kanal schlem dan merupakan bagian utama tempat terjadinya tahanan aliran keluar. *ari kanal schlem aliran aqueous akan berkumpul di dalam saluran pengumpul yang selanjutnya akan menuju vena episklera dan konjungtiva.
6
*ari vena-vena tersebut, aliran aqueous menuju vena siliaris aterior dan oftalmika superior yang pada akhirnya bermuara di sinus kavernosus. Pada lintasan uveoskleral, aqueous akan masuk dari bilik anterior ke celah jaringan pada muskulus siliaris dan akar iris menuju ruang suprakhoroid. emudian dari daerah ini aqueous akan keluar dari bola mata melalui sklera atau sepanjang syaraf dan pembuluh yang memasuki bola mata ke jaringan orbita. Pada orang de/asa jalur ini hanya mengambil 1!-1'$ dari aliran aqueous, sedangkan pada anak-anak hampir 7!-'!$ aliran aqueous melalui lintasan ini.
Gambar 3.. (liran eluar (queous Bumor. Bumor akueus atau cairan aquos adalah cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan belakang. 9olumenya sekitar '! F2 dan kecepatan pembe ntukannya yang bervariasi diurnal ad alah 1,'- F2Dmnt. Aairan aquous diproduksi di badan siliar dan berjalan antara lensa dan iris, dan melalui pupil. Aairan aquous memba/a oksigen, glukosa dan beberapa nutrisi
penting
lainnya.
Aairan
ini
masuk
di
bilik
anterior
dan
mengalirkannya melalui sudut drainase 'trabecullar mesh#or&(. EalinanDjala trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastic yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil se/aktu mendekati kanalis chelmm. 3 6erdapat dua jalur utama keluarnya cairan akuous yaitu
7,'
)
7
1. (liran keluar konvensional menyediakan mayoritas drainase akuous m e nu j u rabecullar mesh#or&. ontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase cairan aquos juga meningkat. (liran cairan aquos ke dalam kanalis chelmm tergantung pada permukaan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel. aluran eferan dari kanalis chelmm %sekitar 3! saluran pengumpul dan 1 vena akueus&. . (liran keluar non konvensional atau aliran keluar uveoskleral, menyediakan sisa drainase aliran keluar akuous dari mata antara berkas otot siliaris dan le/at sela-sela sklera. *rainase aquos mela/an tahanan jadi tekanan intraokular dijaga agar tetap lebih tinggi dibanding tekanan udara namun lebih rendah dibanding tekanan darah.
am)ar #.# Aliran A,u$os Humor Normal
B. lau&oma 1. D$/inisi lau&oma
Glaukoma berasal dari kata unani HGlaukosH yang berarti hijau kebiruan yang memberikan kesan /arna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma merupakan penyebab kebutaan pertama yang irreversibel . Glaukoma adalah suatu keadaan pada mata yang ditandai dengan kenaikan
8
tekanan intraokuli, penurunan visus, penyempitan lapang pandang, dan atropi nervus optikus. 1, Glaukoma merupakan kumpulan beberapa penyakit dengan tanda utama tekanan intraokuler yang tinggi dengan segala akibatnya yaitu, penggaungan dan atrofi papil saraf optik serta defek lapang pandang yang khas. *i dalam bola mata %intraokular& terdapat cairan bola mata atau humor akuos yang setiap saat mengalir dari tempat pembuatannya sampai berakhir disaluran keluar. 5ila dalam pengalirannya mengalami hambatan, maka akan terjadi peningkatan tekanan bola mata sehingga menganggu saraf penglihatan dan terjadi kerusakan lapang pandang mulai ringan sampai berat sesuai tinggi dan lamanya tekanan tersebut mengenai saraf mata. 3 !. Klasi/i&asi
lasifikasi 9aughan untuk glaukoma adalah sebagai berikut 1.
1,
)
Glaukoma primer a. Glaukoma sudut terbuka %simpleks& Penyebab glaukoma ini belum pasti, mula timbulnya gejala simpleks ini agak lambat yang kadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya berlanjut dengan kebutaan. b. Glaukoma sudut tertutup, terdiri atas ) 1.
(kut Glaukoma sudut tertutup akut primer terjadi apabila terbentuk iris bombe yang menyebabkan sumbatan sudut bilik mata depan %5*& oleh iris perifer.
.
ub akut Pada glaukoma sudut tertutup sub akut episode peningkatan 60 berlangsung singkat dan rekuren. 8pisode penutupan sudut membaik secara spontan, tetapi terjadi akumulasi kerusakan pada sudut 5* berupa pembentukan sinekia anterior perifer.
3.
ronik
9
ejumlah kecil pasien dengan predisposisi penutupan 5* tidak pernah mengalami episode peningkatan akut 60 tetapi mengalami sinekia anterior perifer yang semakin meluas disertai peningkatan bertahap dari 60. . Glaukoma kongenital ) primer atau infantile dan disertai kelainan kongenital lainnya. 3. Glaukoma sekunder Glaukoma sekunder merupakan glaukoma yang terjadi akibat penyakit mata yang lain atau penyakit sistemik yang menyertainya, seperti) a. (kibat perubahan lensa %dislokasi lensa, intumesensi lensa, glaukoma fakolitik dan fakotoksik pada katarak, glaukoma kapsularis D sindrom eksfoliasi&. b. (kibat perubahan uvea %uveitis anterior, tumor, rubeosis iridis& c. (kibat trauma %hifema, kontusio bulbi, robeknya kornea atau limbus yang disertai prolaps iris& d. (kibat post operasi
%pertumbuhan
epitel
konjungtiva,
gagalnya
pembentukan bilik mata depan post-operasi katarak, blok pupil post operasi katarak&. e. (kibat pemakaian kortikosteroid sistemik atau topikal dalam jangka /aktu yang lama. 7. Glaukoma absolut Glaukoma
absolut
merupakan
stadium
akhir
glaukoma
%sempitDterbuka& dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma absolute terlihat kornea keruh, bilik
mata dangkal, papil atrofi dengan ekskavasi
glaukomatosa, mata keras seperti batu dengan rasa sakit. #. Pato/isiologi lau&oma S$&und$r
Patofisiologi peningkatan tekanan intraokular baik disebabkan oleh mekanisme sudut terbuka atau sudut tertutup pada glaukoma sekunder, sesuai dengan bentuk kelainan klinis yang menjadi penyebabnya. 8fek peningkatan tekanan intraokuler didalam mata dipengaruhi oleh perjalanan /aktu dan besar peningkatan intraokuler."
10
erusakan saraf optik berupa penggaungan dan degenerasi papil saraf optik diduga disebabkan oleh ) 1. Gangguan pendarahan pada papil yang menyebabkan degenerasi berkas serabut saraf pada pupil saraf optik. . 6ekanan intraokular yang tinggi secara mekanik menekan papil saraf optik. 3. 8kskavasio papil saraf optik ekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atropi sel ganglion difus, yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson disaraf optikus. *iskus optikus menjadi atropik, disertai pembesaran cekungan optikus, iris dan korpus siliaris juga.#
*. LENS INDU*ED LAU*"0A %lau&oma &ar$na l$nsa'
Glaukoma karena lensa merupakan penyebab utama dari glaukoma sekunder yang menjadi faktor utama tingginya angka kejadian gangguan penglihatan dan morbiditas okuli didunia. Glaukoma karena lensa dapat diklasifikasikan menjadi glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. a. lau&oma s$&und$r sudut t$r)u&a Glaukoma ini terjadi karena adanya hambatan pada trabekular mesh/ork disebabkan protein lensa, material atau debris lensa, dan respon fakoanafilaktik terhadap material lensa. 1. Glaukoma fakolitik 1!,11 Glaukoma fakolitik ditandai dengan peningkatan tekanan intraokular %60& secara akut pada mata yang mengalami katarak hipermatur. apsul lensa dengan katarak hipermatur memiliki permeabilitas yang tinggi, sehingga massa korteks lensa dapat keluar dan kemudian di fagosit oleh makrofag. akrofag berkumpul di sekeliling jala trabekula dan bersama material lensa akan menyumbat muara trabekula sehingga menyebabkan glaukoma sekunder sudut terbuka. Pasien dengan glaukoma fakolitik umumnya datang dengan gejala mata merah dan nyeri secara tiba-tiba, visus menurun sudah sangat lama, atau persepsi cahaya inakurat yang berhubungan dengan densitas katarak. 6anda yang dapat ditemukan berupa edema palpebra, konjungtiva hiperemis, edema kornea, terdapat flare dan aqueous cells pada 0(, terdapat partikel lensa di endotel kornea, refleks pupil berkurang, serta gambaran katarak matur atau hipermatur. Pada
11
pemeriksaan tonometri didapatkan peningkatan 60 hingga 3!-'! mmBg, dan pada gonioskopi didapatkan sudut iridokorneal terbuka. Glaukoma fakolitik merupakan kasus emergensi,
sehingga
harus
dimanajemen dengan baik. Prinsip pada manajemen glaukoma fakolitik adalah dengan menurunkan 60 dan menghilangkan penyebabnya dengan ekstraksi katarak. 6erapi a/al dapat diberikan agen penurun 60 baik topikal maupun sistemik, seperti agen hiperosmotik berupa iv manitol !$ 1- gDkg dalam 3!-7! menit, systemic carbonic anhydrate inhibitors berupa aceta4olamide '!-'!! mg bd, 5-bloker topikal berupa timolol maleat !,'$ bd, steroid topikal berupa prednisolon asetat tetes mata 1$ dan obat cyclopegic berupa tetes mata homatropin $ bd. 6erapi definitif glaukoma fakolitik adalah ekstraksi katarak. elain itu dapat dilakukan kombinasi pembedahan, trabekulektomi dan operasi katarak. Gambar. Glaukoma fakolitik 1
. Glaukoma partikel lensa13,17 Glaukoma partikel lensa merupakan glaukoma sekunder sudut terbuka yang terjadi akibat obstruksi pada aliran keluar trabekular oleh material korteks lensa dan makrofag setelah terjadinya gangguan pada kapsul lensa. Gangguan kapsul lensa tersebut terjadi setelah ekstraksi katarak, trauma okuli, atau capsulotomy. *erajat glaukoma yang terjadi tergantung pada jumlah material lensa yang terbebas, tingkat peradangan, kemampuan trabekula mesh/ork untuk mengatasi material lensa tersebut, dan status fungsional korpus silier yang sering berubah setelah pembedahan atau trauma. 0nset glaukoma partikel lensa ini terjadi dalam beberapa minggu setelah operasi ataupun trauma. +i/ayat operasi atau trauma mata sangat penting dalam
12
menentukan diagnosis. Gejala klinis berupa mata nyeri, merah, dan pandangan kabur. Pada pemeriksaan ditemukan peningkatan 60 dan adanya material korteks lensa pada 0( disertai tanda inflamasi seperti edema kornea, &eratic precipitates, hipopion, sinekia anterior atau posterior. Prinsip pada manajemen glaukoma akibat partikel lensa adalah dengan menurunkan 60 serta menghilangkan penyebabnya dengan irigasi dan aspirasi partikel lensa tersebut. armakoterapi yang dapat diberikan yaitu anti-glaukoma untuk mengontrol 60, steroid topikal untuk mengurangi inflamasi, agen hiperosmotik, obat cycloplegic, serta midriatic untuk mencegah sinekia. Eika partikel lensa tersebut tidak dapat diresorbsi karena jumlahnya yang besar di 0( dan 60 yang tidak dapat dikontrol, terapi pembedahan dapat menjadi pilihan yaitu dengan anterior chamber #ash$out .
Gambar. Glaukoma lens$particle)*
3. Glaukoma fakoantigenik 13 Glaukoma
fakoantigenik
adalah
reaksi
inflamasi
granulomatosa
terhadapantigen lensa yang menyebabkan obstruksi trabecular mesh/ork dan peningkatan tekanan intraokular. Glaukoma fakoantigenik a/alnya dikenal dengan nama glaukoma fakoanafilaksis, namun nama tersebut tidak digunakan lagi sejak diketahui patofisiologinya bukan karena reaksi alergi. ekanisme yang menyebabkan reaksi imun kompleks tipe- (rthus yang dimediasi oleh gG dan sistem komplemen. Glaukoma fakoantigenik biasanya terjadi antara 1-17 hari setelah operasi katarak atau trauma. 6emuan klinis termasuk &eratic precipitates, terdapat flare
13
dan aqueous cells pada 0(, sinekia dan material residu lensa. Ialapun jarang namun glaukoma optik neuropati dapat terjadi. 6erapi a/al untuk glaukoma fakoantigenik adalah mengontrol tekanan intraokular dengan obat penurun 60 dan untuk mengurangi inflamasi menggunakan steroid topikal. Eika farmakoterapi tidak berhasil, dapat dilakukan pembedahan mengangkat material residu lensa.
). lau&oma s$&und$r sudut t$rtutup Glaukoma ini terjadi karena adanya hambatan pada aliran anterior aqueous
humor oleh karena lensa yang menyebabkan 60. 1. lau&oma /a&omor/i& 1.1 *efinisi1' Glaukoma fakomorfik, seperti yang digambarkan oleh terminologinya %fako) lensaJ morfik) bentuk& merupakan glaukoma sekunder yang disebabkan oleh perubahan bentuk lensa. Glaukoma sudut tertutup yang dapat terjadi secara akut, subakut, ataupun kronik oleh karena katarak matur atau intumesen. 1. Patofisiologi 1",1#,1: Glaukoma fakomorfik dapat terjadi karena pupil terhalang oleh perubahan ukuran dan posisi permukaan anterior lensa yang mendorong lensa ke anterior sehingga menekan iris. 6erhalangnya pupil atau luksasi diafragma lensa-iris dapat menyebabkan sudut bilik mata tertutup. elain itu, glaukoma fakomorfik juga dapat disebabkan oleh mata hiperopia dengan lensa yang telah lebih besar dibandingkan dengan panjang aksial. ata seperti ini memiliki bilik mata depan yang lebih sempit sehingga dapat mencetuskan glaukoma. Pada mata dengan glaukoma fakomorfik terdapat peningkatan tekanan intra okular yang patologis. Penyebabnya adalah bentuk lensa yang menebal atau intumesen. Penebalan ini dapat disebabkan oleh pembentukan katarak matur karena hidrasi korteks. aat maturasi katarak berlangsung dan protein lensa denaturasi, terjadi hiperosmolaritas pada lensa yang mengakibatkan proses hidrasi lensa berlanjut, sehingga lensa menjadi tebal atau intumesen. Penebalan pada lensa tersebut menyebabkan kapsul lensa meregang, sehingga pada sebagian sisi lensa terjadi kalsifikasi, sementara di sisi lain menjadi flasid. Penyebab
14
menebalnya atau intumesensi lensa yang lain adalah trauma tusuk pada kapsul lensa yang menyebabkan terjadinya hidrasi lensa. Penebalan lensa yang berlanjut dapat terjadi pada beberapa kondisi. Penderita dengan diabetes memiliki risiko terjadi penebalan lensa. ntumesensi lensa dapat terjadi akibat reaksi idiosyncratic terhadap obat sistemik seperti diuretik. Penderita dengan !ersistent yperplasmic !rimary itreus %PBP9& dapat terjadi glaukoma karena adanya ruptur pada kapsul lensa posterior sehingga membentuk
katarak
dengan
cepat.
ementara
itu,
kontraksi
membran
fibrovaskular dapat mendorong diafragma lensa-iris ke depan dan membuat bilik anterior menjadi dangkal. elain itu, trauma dan pseudo eksfoliation mengganggu sokongan dari 4onula 4inii sehingga terjadi pergeseran lensa ke anterior, dan membuat bilik mata depan menjadi dangkal. 2ensa yang tebal dapat menyebabkan penyempitan sudut iridotrabekular secara progresif. Bal ini meningkatkan tekanan intra okular, sehingga timbul tanda-tanda dan gejala serangan glaukoma akut sudut tertutup, atau disebut juga glaukoma fakomorfik sudut tertutup akut. elama glaukoma fakomorfik belum menimbulkan neuropati optik, maka glaukoma tersebut adalah akut. 1.3 8pidemiologi 1' Glaukoma sudut tertutup yang dikarenakan katarak hipermatur lebih sering terjadi pada negara dengan tingkat prevalensi katarak yang lebih tinggi namun dengan penanganan yang tidak memadai. Glaukoma dapat terjadi pada ras apapun, jenis kelamin apapun, dan lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut dengan katarak senilis, namun juga dapat terjadi pada pasien usia muda yang menderita katarak traumatika atau katarak intumesen yang berkembang secara cepat. 1.7 aktor +isiko 1: aktor risiko terjadinya glaukoma fakomorfik yang tersering diketahui adalah usia %K "! tahun&. emakin bertambahnya usia seseorang, kecenderungan untuk terjadinya katarak matur menjadi lebih sering, sehingga orang tersebut dapat memiliki sudut bilik mata yang lebih sempit. 5eberapa penelitian lain menunjukkan bah/a panjang aksial yang lebih pendek merupakan salah satu
15
faktor risiko terbentuknya glaukoma fakomorfik, yaitu dengan panjang aksial L3,# mm. edalaman bilik mata depan yang sempit dapat menjadi faktor risiko untuk terjadinya glaukoma sekunder. elain itu, jenis kelamin mungkin dapat menjadi faktor risiko terjadinya glaukoma ini. Ianita menjadi faktor predominan dengan rasio /anita berbanding laki-laki adalah 3)1. 1.' Penyebab 1" 5eberapa faktor predisposisi glaukoma fakomorfik adalah) a. atarak intumesen b. atarak traumatika c. Perkembangan katarak senilis yang cepat Glaukoma fakomorfik lebih umum terjadi pada mata hiperopik dengan lensa yang besarDcembung dan sudut bilik mata yang dangkal. erangan akut sudut tertutup dapat dicetuskan oleh dilatasi pupil pada penerangan suram. *ilatasi sampai midposisi meregangkan iris perifer sehingga iris terdorong ke depan, dan terjadi kontak dengan jaringan trabekular, sehingga terbentuk blokade pupil. udut tertutup juga dapat dicetuskan oleh tekanan dari posterior lensa dan pembengkakan lensa. elemahan 4onular akibat dari ekfoliasi, trauma atau faktor usia juga berperan dalam menyebabkan glaukoma fakomorfik. 1." Gejala1" Gejala glaukoma fakomorfik ) a. b. c. d. e.
@yeri kepala mendadak ata merah Pandangan kabur dan melihat bayangan seperti pelangi di sekitar cahaya ual dan muntah Penurunan tajam penglihatan yang telah dialami sejak sebelum serangan akut glaukoma. Gejala obyektif glaukoma fakomorfik )
a. b. c. d. e. f.
6ingginya tekanan intraokuler %60& lebih dari 3' mmBg Pupil mid dilatasi, ireguler 8dema kornea njeksi konjungtiva dan silier 5ilik mata depan yang dangkal, M mm 2etak lensa yang lebih ke depan
16
g. etebalan lensa setidaknya ' mm h. Pembentukan katarak yang tidak sama pada kedua mata. 1.# Pemeriksaan Penunjang 1# a. -ptical %oherence omography %0A6& berguna untuk visualisasi sudut bilik mata depan b. Gonioskopi berguna untuk mengetahui sudut bilik mata depan tertutup c. 5iometri untuk mengetahui ketebalan lensa dan kedalaman bilik mata anterior. Pada glaukoma fakomorfik ketebalan lensa setidaknya ' mm %rata-rata ketebalan lensa normal adalah 7,"3 mm& dan kedalaman bilik mata anterior Mmm. 1.: *iagnosis 5anding1# a. Glaukoma sudut tertutup akut b. Glaukoma fakolitik c. Glaukoma iris plateau d. Glaukoma akibat tumor intraokuler e. Glaukoma akibat uveitis.
1.; Penatalaksanaan Penatalaksanaan glaukoma fakomorfik bertujuan untuk menurunkan tekanan intraokuler secara cepat untuk mencegah kerusakan lebih lanjut pada saraf optik, kornea, dan untuk mencegah terbentuknya sinekia. Penurunan tekanan intraokuler penting dalam mempersiapkan tindakan laser iridotomi, yang dapat memulihkan
halangan
pupil
yang
mengakibatkan
glaukoma.
@amun,
penatalaksanaan definitif glaukoma fakomorfik adalah ekstraksi katarak.1#,1: Penanganan glaukoma fakomorfik akut dapat dia/ali dengan menurunkan tekanan intraokular dengan menghilangkan komponen pembentuk blokade pupil dengan menggunakan obat atau laser. Pertama, dapat menggunakan obat topikal, oral ataupun intravena berupa supresan akuos humor dan hiperosmotik. Pilihan kedua, dapat menggunakan miotik. Penggunaan miotik harus berhati-hati karena /alaupun dapat menurunkan tekanan intraokular, tetapi dapat juga membuat diafragma iris-lensa bergeser ke anterior sehingga memperburuk sudut yang tertutup.1#,1: Penatalaksanaan inisial harus ditujukan pada penurunan tekanan intraokular dengan obat topikal anti glaukoma yaitu beta$bloc&er , alpha *$adrenergic agonist ,
17
dan carbonic anhydrase inhibitor . 0bat topikal tunggal tidak cukup mampu untuk menghentikan serangan glaukoma fakomorfik apabila ada sinekia anterior. 6erdapat tiga pilihan pengobatan apabila obat topikal tidak mampu menurunkan tekanan intraokular sampai ambang toleransi untuk dilakukan ekstraksi katarak, yaitu ) 1. enggunakan obat oral atau intravena, seperti (4eta4olamide dan mannitol1: . Argon Laser !eripheral ridoplasty ' (2P&, yang dapat menghentikan serangan. (2P juga digunakan untuk menghindari efek sistemik obat oral atau intravena seperti asidosis metabolik karena penggunaan (4eta4olamide atau gagal jantung kronik akibat hiperosmotik. Penggunaan (2P dapat menurunkan tekanan intraokular dengan lebih cepat dibandingkan dengan obat oral ataupun intravena pada glaukoma primer sudut tertutup. 1:
3. 2aser Peripheral ridotomy %2P&1: Penggunaan (2P tidak dapat menyembuhkan blok pupil. *engan demikian, tetap memerlukan iridotomi dan terbaik dilakukan dalam /aktu -3 hari. ridoplasti digunakan pada pasien yang akan dilakukan iridotomi karena dapat mencegah terjadinya serangan kedua yang dicetuskan oleh tetes mata yang menyebabkan dilatasi saat preoperasi.1: Penatalaksanaan
sekunder
dimulai
dengan
laser
iridotomi
untuk
memulihkan halangan pupil. Prosedur ini merupakan pilihan untuk menangani akuos humor yang tidak dapat mengalir dari bilik mata belakang ke bilik mata depan, memunginkan iris tidak menyumbat jaringan trabekuler. *apat digunakan laser argon dan @d)(G. 2aser iridotomi kadang memulihkan serangan akut sudut tertutup, tapi bilik anterior tetap dangkal.ehingga mata rentan untuk kembali mengalami serangan sudut tertutupJ maka, ekstraksi katarak harus dilakukan. 2aser iridotomi harus dilakukan saat mata midriasis karena prosedur pembedahan dapat mencetuskan serangan.1#,1: Gonioskopi
berguna
setelah
dilakukan
iridektomi
untuk
penilaian
retrospektif sudut bilik mata. Eika sudut bilik terlihat melebar, maka mekanisme terhalangnya pupil cenderung mengakibatkan tekanan intraokuler meningkat, dan laser iridektomi merupakan terapi efektif untuk kasus tersebut. Eika sudut tidak
18
terlalu dalam secara signifikan, lensa intumesen atau terdorongnya lensa ke depan merupakan faktor penyebabnya, dan pasien harus ditatalaksana dengan ekstraksi katarak. Eika sudut tertutup tidak pulih dengan laser iridotomi, maka perlu dipertimbangkan sindroma iris plateau sebagai diagnosis banding. 1# 1.1! Pembedahan 1: Pembedahan pada kasus glaukoma fakomorfik adalah ekstraksi katarak. etode ekstraksi ekstrakapsular sering digunakan terutama mall ncision %ataract urgery %A&. elain itu, metode yang sering digunakan adalah fakoemulsifikasi. Pada metode ini, bilik mata yang dangkal dapat mempersulit beberapa langkah pengerjaan. 8kstraksi katarak sering dikombinasikan dengan trabekulektomi. Pembedahan bukanlah prosedur pilihan pada mata nanoptalmik. 2aser iridotomi perifer dan iridoplasti dengan terapi medis yang dianjurkan pada kasus ini.
Pada
pasien
dengan
mata
nanoptalmik,
ekstraksi
katarak
sering
mengakibatkan robekan pada koroid dan badan siliar, serta robekan retina rematogen. 1.11 edikamentosa1# 6ujuan dari farmakoterapi bagi glaukoma fakomorfik adalah untuk mengurangi morbiditas dan untuk mencegah komplikasi. a. %arbonic Anhydrase nhibitor %(4eta4olamide, *or4olamide& %arbonic anhydrase merupakan en4im yang banyak ditemukan pada jaringan tubuh, termasuk mata. engkatalisis reaksi reversibel sehingga karbon dioksida menjadi terhidrasi dan asam karbonar menjadi terdehidrasi. *engan memperlambat pembentukan ion bikarbonat dengan mengurangi secara berurutan transport sodium dan cairan, maka dapat menghambat anhidrase karbonat pada badan silier di mata. 8fek tersebut mengurangi sekresi akuos humor, kemudian menurunkan tekanan intraokular. b. Alpha$adrenergic agonists %(praclonidine& enurunkan tekanan intraokular dengan mengurangi produksi akuos humor. c. (gen Biperosmotik %sosorbide, annitol& enurunkan tekanan intraokular dengan membentuk gradien osmotic antara cairan okuler dan plasma.6idak untuk penggunaan jangka panjang. d. Prostaglandin %5imatoprost, 6ravoprost, ?noproston, 2atanoprost& enurunkan tekanan intraokular dengan memperbesar al iran akuos humor.
19
e. 0eta$bloc&ers %2evobunolol, 6imolol& engurangi produksi akuos humor. !. E&topia l$ntis
8ktopia lentis umumnya terkait dengan gangguan sistemik seperti sindrom arfan,
homocystinuria,
sindrom
Ieill-archesani,
hyperlysinemia,
dan
defisiensi ulfite oksidase yang menyebabkan kelainan pada 4onula 4inii. *islokasi kristal lensa juga dapat disebabkan oleh trauma. ubluNasi atau dislokasi lensa tersebut menyebabkan terjadinya pupillary block sehingga menyebabkan glaukoma sekunder sudut tertutup. 1,13 Gambaran klinis pada ektopia lentis umumnya pasien mengeluhkan mata merah dan nyeri, penurunan ketajaman penglihatan, dan dapat disertai sakit kepala, mual, dan muntah. 6anda yang dapat ditemukan seperti phacodonesis, iridodonesis, pendangkalan dari 0( baik secara simetris atau asimetris, dan selisih kedalaman A0( antara dua mata. 1,13 Prinsip manajeman ektopia lentis adalah menurunkan 60 dan mengatasi penyebab seperti ekstraksi katarak. Pada serangan akut, 60 dapat diturunkan dengan kombinasi obat penurun 60 topikal dan sistemik. 6atalaksana definitif tergantung pada derajat dislokasi dan gejalanya. Pada kasus subluksasi lensa parsial yang masih ada celah pupil yang belum menyebabkan gangguan penglihatan signifikan atau glaukoma pupillary bloc&, dapat dilakukan tatalaksana konservatif non intervensi. Eika disertai adanya pupillary block, dapat ditatalaksana dengan iridektomi laser perifer. Eika terjadi dislokasi anterior total, pengangkatan lensa dapat menjadi pilihan utama.1,13
20
Gambar. Gambaran slit lamp pada subluksasi lensa1
DAFTA PUSTAKA
1. lyas, . lmu !enya&it 1ata. 8disi 3. Eakarta. 5alai Penerbit ?. !!#. . lyas, . !enuntun lmu !enya&it 1ata. 8disi 3. Eakarta. 5alai Penerbit ?. !!: 3. (dam
et
al.
2laucoma.
2ast
update Euly !!'. (vailable
from)
http)DD///.urac.orgDadamsDglaucoma.html 7. (nonyma. 2laucoma 3 ntroduction to 2laucoma 4 1edical 1anagement of 2laucoma. ection 1!. ?(. (merican (cademy of 0phtalmology. !!. '. (nonyma. 5rug reatment for 2laucoma. 2ast update Euly !!'. (vailable from) http)DD ///.agingeye.comDglaukomaDdrug.html ". riedman, @E. 6e7ie# of -phthalmology 3 !harmacology. 1st 8dition. Philadelphia. 8lsevier aunders. !!3. #. anski, EE. %linical -phthalmology 3 A ystematic Approach. 'th 8dition. ?(. cGra/-Bill. !!3. :. 9aughan, G*. O +iordan-8va, P. Glaukoma dalam -ftalmologi 8mum. 8disi 17. (lih 5ahasa ) Ean 6ambajong O 5rahm ?. Pendit. Eakarta. Iidya edika. !!1. ;. Iijana, @., 1;;3 lmu !enya&it 1ata, cetakan ", halaman 13'-13# O 1;', (badi 6egal, Eakarta.
21
1!. 5ragan4a (, 6homas +, George 6, ermoud (. anagement of phacolytic glaucoma ) 8Nperience of 13' cases. ndian E 0phthalmol 1;;:J7")1p3;-73 11. aakub (, (bdullah @, iti +aihan , (hmad 6ajudin 2. 2ens-induced glaucoma in a tertiary centre in northeast of alaysia. alays am Physician !17J;%&)7:-' 1. Prasanth 5, *ubey ,Gandhi . 2ens nduced Glaucoma in *elhi 0phtalmological ociety 6imes. !1! 0ctJ 1"%7&) 1:-7. 13. (merican (cademy of 0phthalmology. http)DDeye/iki.aao.orgD2ensnducedGlaucomas. *iakses pada tanggal 13 Euni !1" 17. ee A, 2ee . 2ens particle glaucoma occurring 1' years after cataract surgery. orean E 0phthalmol. !!1 *ecJ1'%&)13#-;. 1'. 5hartiya , Eain , umar . Phacomorphic Glaucoma ) anagement trategies. Eournal of Aurrent Glaucoma Practice !!;J3%&)3;-7". 1". Iijana, @ana .*, lmu Penyakit ata, Aetakan ke-", Penerbit (badi 6egal, Eakarta, 1;;3 ) 1;!-1;". 1#. Glaucoma Phacomorphic. http)DDemedicine.medscape.comDarticleD1!7;1#media 1:. igh , (rrayyed B, rishan +. ntraocular 2ens mplantation in phacomorphic glaucoma. 5ahrain ed 5ull. !!J7%3&)::-;!.
22
