Dokumentasi Asuhan Keperawatan

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

Universita Sumatera Utara

(SURAT PERSETUJUAN) INFORMED CONSENT CONSENT (SURAT

(Persetujuan Keikutsertaan Dalam Penelitian)

Setelah mendapatkan surat penjelasan mengenai penelitian ini dari saudari Lilis Novitarum, mahasiswa Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara dengan judul “Pengembangan Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan Intensif Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan”.

Maka dengan

ini saya menyatakan persetujuan untuk

diikutsertakan dalam penelitian ini dengan catatan bila sewaktu-waktu merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini.

Medan, Partisipan

(

)


Panduan Topik Focus Group Discussion Tahap Reconnaissance “Pengembangan Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan Intensif Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan”

Nama group yang yang di interview : ............................. .............................

Tanggal: ............................... ...............................

Tempat

: ............................. .............................

Jam mulai: ........................... ...........................

Jumlah perempuan

: ......orang

Jumlah laki laki: .....orang

Total peserta

: ................

Ringkasan peserta :

Nama fasilitator: ................................... ..................................... .. 1. Memperkenalkan Memperkenalkan moderator, penerjemah dan pencatat 2. Memperkenalkan Memperkenalkan topik penelitian : Saya tertarik mempelajari audit dokumentasi keperawatan yang sedang saya geluti sekarang. Saya akan meminta anda anda menjawab beberapa beberapa pertanyaan pertanyaan dan saya berharap bahwa jawaban anda akan memberikan sumbangan dalam peningkatan ilmu keperawatan. keperawatan. Diskusi kita akan berlangsung selama satu sampai dua jam. 3. Persetujuan group terhadap kerahasiaan jawaban dan norma yang berlaku selama diskusi` 4. Pertama tama, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan berikut ini ; •

Apa pentingnya audit bagi saudara?

•

Coba anda ceritakan pengalaman audit yang sudah anda ikuti selama bekerja di rumah sakit ini?


•

Apa manfaat audit yang anda aplikasikan bagi pasien atau perawat?

•

Menurut anda, apakah audit memerlukan tim tersendiri?

•

Menurut anda apa kendala perawat dalam melakukan audit?

•

Menurut anda apa pentingnya dokumentasi keperawatan?

•

Menurut anda apa kendala perawat dalam melakukan dokumentasi keperawatan?

•

Bagaimana sikap anda terhadap audit dokumentasi keperawatan?

5. Menutup FGD Terimakasih atas waktu dan ide yang anda berikan. Hal ini sangat berarti untuk kita. Tolong diingat bahwasannya anda setuju bahwa diskusi ini bersifat rahasia. Tolong jangan dikatakan pada yang lain tentang hasil diskusi ini. Perawat yang lain pasti akan penasaran tentang tentang apa yang yang kita bicarakan disini. Saran saya, jika mereka bertanya katakan saja bahwa kami mengajukan beberapa pertanyaan mengenai “audit dokumentasi keperawatan” pada anda semua. Tolong jangan dikatakan detail yang kita bicarakan disini. Bagaimana Bagaimana menurut anda? Apakah ada ada pertanyaan? Jika ada yang mau bicara lebih lanjut dengan saya, maka saya bersedia meluangkan waktu. Terimakasih atas perhatian anda.


Panduan Topik Focus Group Discussion Tahap Reflection “Pengembangan Audit Dokumentasi Keperawatan di Ruang Perawatan Intensif RS Santa Elisabeth Medan”

Nama group yang yang di interview : ............................. .............................

Tanggal: ............................... ...............................

Tempat

: ............................. .............................

Jam mulai: ........................... ...........................

Jumlah perempuan

: ......orang

Jumlah laki laki: .....orang

Total peserta

: ................

Ringkasan peserta :

Nama fasilitator: ................................... ..................................... .. 1. Memperkenalkan Memperkenalkan moderator, penerjemah dan pencatat 2. Memperkenalkan Memperkenalkan topik penelitian : Setelah kita lakukan penelitian selama kurang lebih 2 bulan, maka hari ini kita akan menbahas perkembangan hasil audit dokumentasi keperawatan yang telah kita laksanakan. 3. Persetujuan group terhadap kerahasiaan jawaban dan norma yang berlaku selama diskusi 4. Pertama tama, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan berikut ini ; •

Coba anda ceritakan pengalaman audit yang anda ikuti selama 2 bulan ini?

•

Apa manfaat audit yang anda aplikasikan bagi pasien atau perawat?

•

Menurut anda apa kendala perawat dalam melakukan audit?


•

Menurut anda apa kendala perawat dalam melakukan dokumentasi keperawatan?

•

Bagaimana kesan anda terhadap audit dokumentasi keperawatan?

5. Menutup FGD Terimakasih atas waktu dan ide yang anda berikan. Hal ini sangat berarti untuk kita. Tolong diingat bahwasannya anda setuju bahwa diskusi ini bersifat rahasia. Tolong jangan dikatakan pada yang lain tentang hasil diskusi ini. Perawat yang lain pasti akan penasaran tentang tentang apa yang kita bicarakan disini. Saran saya, jika mereka bertanya katakan saja bahwa kami mengajukan beberapa pertanyaan mengenai “audit dokumentasi keperawatan” pada anda semua. Tolong jangan dikatakan detail yang kita bicarakan disini. Bagaimana Bagaimana menurut anda? Apakah ada ada pertanyaan? Jika ada yang mau bicara lebih lanjut dengan saya, maka saya bersedia meluangkan waktu. Terimakasih atas perhatian anda.


DATA DEMOGRAFI

Isilah kotak di bawah ini dengan memberikan tanda silang (X) Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Kepegawaian: Kepegawaian: Tetap

Kontrak

Orientasi

Usia: 20–40 Tahun

41–60 Tahun

KUESIONER PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG AUDIT DOKUMENTASI KEPERAWATAN (KPP-ADK)

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda silang (X) pada pilihan jawaban yang anda anggap paling benar. No PERNYATAAN KONSEP AUDIT 1 Salah satu metode untuk mengukur mutu pelayanan keperawatan keperawatan adalah adalah ... a. Kepuasan kerja perawat b. Penampilan perawat c. Audit dokumentasi keperawatan 2 Audit dokumentasi keperawatan keperawatan bisa dinilai melalui .... a. Rekam medis b. Buku laporan timbang terima c. Ronde keperawatan 3 Isi dokumentasi keperawatan harus menjadi fokus utama dari audit karena merupakan.... a. Catatan perkembangan pasien b. Cerminan proses asuhan keperawatan c. Catatan tindakan yang dilakukan oleh perawat 4 Kualitas dokumentasi keperawatan dilihat dari .... a. Keakuratan isi dokumentasi b. Kepuasan pasien atas pelayanan keperawatan c. Kelengkapan catatan keperawatan 5 Dokumentasi keperawatan secara legal merupakan..... merupakan..... a. catatan perubahan status kesehatan pasien b. bukti tentang tindakan tindakan perawatan c. laporan perkembangan kesehatan pasien 6 Audit dokumentasi keperawatan keperawatan bisa dilakukan a. saat akreditasi b. bertahap c. berkesinambungan berkesinambungan


7

8

9

Audit dokumentasi keperawatan keperawatan di ruangan memerlukan tim khusus yang bisa direkrut dari..... a. perawat RS tersebut tersebut b. perawat RS lain c. organisasi akreditasi RS Supervisi Katim/Karu setiap hari untuk memastikan kelengkapan kelengkapan dokumentasi merupakan jenis audit.... a. Internal b. Eksternal c. Eksternal & independen Kegiatan akreditasi RS merupakan salah satu betuk audit... a. Internal b. Eksternal c. Eksternal & independen PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN

10

Anamnesa yang tidak dilakukan oleh perawat adalah .... a. Status psikososial – spiritual klien b. Pola hidup klien c. Pemeriksaan laboratorium 11 Pengkajian lengkap harus dilakukan dalam waktu .... a. 24 jam setelah klien masuk b. 24-48 jam setelah pasien masuk c. Saat pasien keluar dari RS 12 Pengkajian dilakukan oleh .... a. perawat penanggung penanggung jawab b. kepala ruang c. semua perawat DIAGNOSA KEPERAWATAN

13

Diagnosa keperawatan diprioritaskan sesuai dengan.... a. tindakan yang bisa dilakukan perawat perawat sesegera mungkin b. masalah pasien saat itu c. fasilitas yang tersedia di RS 14 Perumusan diagnosa keperawatan untuk pasien yang dirawat adalah ... a. PE b. PES c. Semua benar

15

Yang tidak termasuk masalah keperawatan dalam penegakkan penegakkan diagnosa keperawatan adalah.. a. Masalah kurangnya pengetahuan pasien b. Masalah tentang psikososial c. Masalah ekonomi pasien


RENCANA KEPERAWATAN

16

Rencana asuhan keperawatan dirumuskan oleh ... a. perawat penanggung penanggung jawab b. kepala ruang c. semua perawat

Rumusan tujuan keperawatan harus disertai dengan... a. kriteria evaluasi b. Intervensi c. Rencana kolaborasi 18 Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan .... a. Kolaborasi b. Pendidikan kesehatan c. Semua benar

17

IMPLEMENTASI 19

Tindakan keperawatan yang harus didokumentasikan adalah ... a. Observasi keperawatan yang dilakukan b. Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan c. Semua benar

EVALUASI Diagnosa keperawatan dievaluasi pada saat ..... a. Pasien akan keluar RS b. Mengikuti visite dokter c. Setiap hari sesuai dengan DS dan DO 21 Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi seharusnya.... a. Dicatat dalam dokumentasi b. Dibuang saja c. Tidak perlu didokumentasikan lagi

20


KUESIONER KEPUASAN PERAWAT (KKP)

Berikan tanda silang (X) pada kolom yang menurut anda paling sesuai. SP : Sangat Puas P : Puas C : Cukup Puas KP : Kurang Puas STP : Sangat Tidak Puas No Kepuasan Perawat Perawat SP P C KP

STP

PENGETAHUAN DAN KETRAMPILAN 1

Saya dekat dengan pasien

2

Saya menerima segala keluhan pasien

3

Saya mempunyai cukup waktu untuk berbicara dengan pasien /keluarga

4

Saya menyampaikan pendidikan kesehatan dengan bahasa yang mudah dipahami pasien/keluarga

5

Saya menilai keefektifan pendidikan kesehatan dengan cara menanyakan kembali dan melihat respon pasien

6

Saya mampu menjawab pertanyaan dari pasien atau keluarga pasien

7

Saya mampu melakukan tindakan keperawatan keperawatan yang dibutuhkan pasien

8

Saya

mengumpulkan

data

tentang

status

kesehatan pasien PROSES KEPERAWATAN 9

Saya mengelompokkan mengelompokkan data tentang status kesehatan pasien

10

Saya memprioritaskan diagnosa keperawatan pasien sesuai masalah pasien

11

Saya

mampu

melaksanakan melaksanakan

tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah pasien


No 12

Kepuasan Perawat Perawat Saya

mampu

SP

melaksanakan melaksanakan

P

C

KP

STP

tindakan

keperawatan untuk meningkatkan kesehatan pasien 13

Saya

membandingkan

hasil

tindakan

keperawatan yang sudah saya lakukan dengan kriteria hasil. 14

Saya

mampu

mendokumentasikan mendokumentasikan

tahapan

asuhan keperawatan KOMUNIKASI KEPERAWATAN 15

Saya memberikan respon secara cepat terhadap pasien dan keluarga keluarga

16

Saya mempedulikan kebutuhan dasar pasien

17

Saya

menyampaikan

hasil

perkembangan

kesehatan pasien kepada dokter 18

Saya

menyampaikan

hasil

perkembangan

kesehatan pasien kepada pasien dan keluarga 19

Saya membina hubungan saling percaya dengan pasien kurang dari 15 menit

20

Saya menyapa pasien dengan senyum


INSTRUMEN EVALUASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Cara Pengisian:

1. Setiap status/rekam medik dinilai berdasarkan penjelasan dibawah ini, dan status pertama menjadi nomor 1 pada kolom kode berkas rekam medik. 2. Beri tanda 1 (satu) bila 75% dokumentasi yang terisi, dan beri tanda 0 (nol) bila kurang dari 75% 75% dokumentasi yang yang terisi. No.

Aspek yang dinilai

NILAI

A.

Pengkajian

1

Pengkajian meliputi pemeriksaan fisik

2

Pengkajian meliputi status psikososial – spiritual klien

3

Pengkajian melipui pola hidup klien

4

Pengkajian lengkap dilakukan dalam waktu 24 jam setelah klien masuk Pengkajian lengkap dilakukan oleh perawat yang bertanggung jawab terhadap klien tersebut SUBTOTAL

5

TOTAL PROSENTASE B. 1 2 3 4

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah mas alah klien saat itu Diagnosa keperawatan mencakup tentang masalah psikososial Diagnosa keperawatan mencakup tentang masalah kurangnya pengetahuan klien Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan benar (PE/PES) SUBTOTAL TOTAL PROSENTASE


NO.

C. 1

2

3

4

5 6 7

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

Perencanaan Rencana asuhan keperawatan dikembangkan oleh perawat yang bertanggung jawab pada klien tersebut Terdapat rumusan tujuan keperawatan disertai kriteria evaluasi Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan observasi keperawatan Rencana asuhan keperawatan mencakup terapi keperawatan Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan pendidikan kesehatan kesehatan Rencana asuhan keperawatan berisi tindakan kolaborasi Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan yang menggambarkan menggambarkan keterlibatan k eterlibatan kien/keluarga SUBTOTAL TOTAL PROSENTASE

D. 1

2

3

4

Implementasi Tindakan observasi keperawatan yang dilakukan didokumentasikan Tindakan terapi keperawatan yang dilakukan didokumentasikan Tindakan pendidikan kesehatan yang dilakukan didokumentasikan Respons klien terhadap tindakan ti ndakan keperawatan didokumentasikan SUBTOTAL TOTAL PROSENTASE


NO.

E. 1

2

ASPEK YANG DINILAI

NILAI

Evaluasi Diagnosa keperawatan dievaluasi dievaluasi setiap hari sesuai dengan SOAP Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi terlihat dalam dokumentasi SUBTOTAL TOTAL PROSENTASE KELENGKAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN RATA-RATA KELENGKAPAN DOKUMENTASI KEP


FORMAT CHECKLIST KETERSEDIAAN KETERSEDIAAN DOKUMEN AUDIT DOKUMENTASI KEPERAWATAN RUANG PERAWATAN INTENSIF (RPI) No Dokumen 1 SK Direktur RS tentang penerapan SAK di RS 2 Buku Standar Asuhan Keperawatan a. Trauma Kapitis b. Stroke Hemorhagik c. Demam Berdarah Dengue d. Stroke Non Hemorhagik e. Gagal Ginjal Kronis f. Gagal Jantung Kongestif (CHF) g. Meningitis h. Infark Miokard Akut i. Pneumonia + Gagal Napas j. TB Paru k. Ventilator mekanik 3 SK Direktur RS tentang Standar Prosedur Operasional (SPO) 4 Standar Prosedur Operasional (SPO) a. SPO Kriteria pasien masuk dan keluar ICU b. SPO penerimaan pasien baru dari ruang rawat inap, IGD, dan Kamar Operasi c. SPO tata laksana harian di ICU d. SPO tindakan keperawatan (93 tindakan mandiri dan kolaborasi) 5 Instrumen evaluasi dokumentasi keperawatan Depkes RI Pengkajian a. Pengkajian meliputi pemeriksaan fisik b. Pengkajian meliputi status psikososial – spiritual klien c. Pengkajian meliputi pola hidup klien d. Waktu Pengkajian lengkap (dilakukan (dil akukan dalam waktu 24 jam setelah klien masuk) e. Penanggung jawab Pengkajian lengkap (perawat yang bertanggung jawab terhadap klien)

Ada

Tidak

Keterangan


No

Dokumen Diagnosa Keperawatan a. Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah klien saat itu b. Diagnosa keperawatan mencakup m encakup tentang masalah psikososial c. Diagnosa keperawatan mencakup m encakup tentang masalah kurangnya pengetahuan pengetahuan klien d. Diagnosa keperawatan dirumuskan : PE/PES Perencanaan a. Penanggung jawab Rencana asuhan keperawatan (perawat yang bertanggung jawab jawab pada klien tersebut) tersebut) b. Rumusan tujuan keperawatan disertai kriteria evaluasi c. Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan observasi keperawatan d. Rencana asuhan keperawatan mencakup terapi keperawatan e. Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan pendidikan kesehatan f. Rencana asuhan keperawatan berisi tindakan kolaborasi g. Rencana asuhan keperawatan mencakup tindakan yang menggambarkan menggambarkan keterlibatan klien/keluarga Implementasi a. Pendokumentasian: Pendokumentasian: Tindakan observasi keperawatan yang dilakukan b. Pendokumentasian: Pendokumentasian: Tindakan terapi keperawatan yang dilakukan c. Pendokumentasian: Pendokumentasian: Tindakan pendidikan kesehatan kesehatan yang dilakukan dilakukan d. Pendokumentasian: Pendokumentasian: Respons klien terhadap tindakan keperawatan Evaluasi a. Diagnosa keperawatan dievaluasi setiap hari sesuai dengan SOAP b. Diagnosa keperawatan yang sudah teratasi terlihat dalam dokumentasi

Ada

Tidak

Keterangan


lilis novitarum

permission to used instrument nurse satisfaction 2 pesan lilis novitarum Kepada: [email protected]

4 Maret 2013 18.15

Dear Mr. Westwood, My name is Lilis Novitarum, I was a master student of nursing administration nursing majors. I was serving the fourth semester and is working on my thesis with the title " Development of Quality Assurance (QA) in the Intensive Care Unit". I am interested in taking instrumen nurse satisfaction on your article (A randomized controlled trial to assess the impact of an Admission Service on patient and staff satisfaction). I am interested in taking your research instrument as an instrument of my research. I therefore beg further clues about the content of the instrument. I strongly hope you immediately to respond to my request it. thank you

Deborah Norton Westwood Kepada: lilis novitarum

5 Maret 2013 19.55

Dear Lilis, Thank you for your interest in my Nurse and patient satisfaction survey that was developed in response to a RCT we conducted. Are you finished you Masters and if so what university did you complete it through? In answer to your question, if I remember correctly correctly the Nurse satisfaction tool is available in print within the published article. Therefore if you could indicate to me exactly what information you are seeking I would be more than happy to assist you. Warm regards, Deb Deborah Norton-Westwood Clinical Planning Consultant, Pediatrics, Sidra Medical & Research Center Qatar Foundation | PO Box 26999 | Doha, Qatar Direct +974-4404-2205 | Mobile +974-6604-1428 | Fax +974-4404-2025 [email protected] | www.sidra.org Please consider the environment before printing this email.

From: lilis novitarum [mailto: [mailto:[email protected] [email protected]]] Sent: Tuesday, March 05, 2013 5:16 AM To: Deborah Norton Westwood Subject: permission to used instrument nurse satisfaction


Disclaimer: This email and its attachments may be confidential and are intended solely for the use of the individual to whom it is addressed. If you are not the intended recipient, any reading, printing, storage, disclosure, copying or any other action taken in respect of this e-mail is prohibited and may be unlawful. If you are not the intended recipient, please notify the sender immediately by using the reply function and then permanently delete what you have received. Any views or opinions expressed are solely those of the author and do not necessarily represent those of Sidra Medical and Research Center.


LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT


Pakar Uji Validitas Kuesioner Pengetahuan Perawat Tentang Audit Dokumentasi Keperawatan

1. Salbiah, S.Kep., Ns., M.Kep Staf Dosen Nursing Administration Administ ration Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

2. Mestiana Br. Karo, S.Kep., Ns., M.Kep Staff Dosen Nursing Management Program Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKes Santa Elisabeth Medan

3. Sri Martini, S.Kep., Ns., M.Kep Staff Dosen Nursing Management Program Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKes Santa Elisabeth Medan


Pakar Uji Validitas Kuesioner Kepuasan Perawat Tentang Audit Dokumentasi Keperawatan

1. Salbiah, S.Kep., Ns., M.Kep Staf Dosen Nursing Administration Administ ration Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

2. Mestiana Br. Karo, S.Kep., Ns., M.Kep Staff Dosen Nursing Management Program Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKes Santa Elisabeth Medan

3. Sri Martini, S.Kep., Ns., M.Kep Staff Dosen Nursing Management Program Studi S1 Ilmu Keperawatan STIKes Santa Elisabeth Medan


LAMPIRAN 3 IJIN PENELITIAN





LAMPIRAN 4 DOKUMENTASI PELAKSANAAN KEGIATAN PENELITIAN


DOKUMENTASI PENELITIAN

Pendekatan dengan Wadir Pelayanan Keperawatan Keperawatan untuk pelaksanaan seminar keperawatan keperawatan audit dokumentasi keperawatan keperawatan Tanggal 29 April2013

Ibu Siti Meilan Memberikan materi Pendokumentasian Pendokumentasian dengan pendekatan NANDA, NOC, dan dan NIC Tanggal 29 April2013

Peserta Pemberian Materi Pendokumentasian dengan pendekatan NANDA, NOC, dan dan NIC Tanggal 29 April2013

Bapak Setiawan memberikan materi audit dokumentasi keperawatan pada seminar keperawatan tanggal 8 Mei 2013


Peneliti memberikan materi Action s eminar keperawatan Research Research pada seminar tanggal 8 Mei 2013

Peserta Seminar Aplikasi Action Research dalam Audit Dokumentasi Keperawatan Keperawatan tanggal 8 Mei 2013

Peserta nampak antusias mengikuti Seminar Aplikasi Action Research Research dalam Audit Dokumentasi Keperawatan tanggal tanggal 8 Mei 2013


Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Recommend Documents