Format Dokumentasi Asuhan Keperawatan Keluarga

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN AN KELUARGA KE LUARGA ASUHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN AN PADA KELUARGA Tn./Ny...DENGAN Tn ./Ny...DENGAN ................................... ................. .................. Nama Mahasiswa NIM Tanggal Pengkajian I.

: : :

PENGKAJIAN A. Data Data Umum Umum 1. Nama Nama Kepal Kepalaa Kelua Keluarga rga 2. Alamat Alamat kepala kepala Keluar Keluarga ga 3. Kmpsisi keluarga   N. Nama

: ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ...... : ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ...... : !enis   "u#ungan   Umur   Pen Pen$i $i$i $ika kann Peke Pekerj rjaa aann Kelamin $engan KK

%engram : Keterangan: &. Tipe ipe Kelu Keluar arga ga : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... '. (u$a (u$a)a )a a. *uku *uku : #. (ah (ahasa : ... ....... ...... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. +. Agama : ... ....... ...... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. ,. *tatus *tatus ssial ssial eknmi eknmi keluarga keluarga : ........... ................ ........... ............ ........... ........... ........... ........... ........... ........... ............ ................... ........................ ........... a. Pen$apat Pen$apatan an keluarga keluarga satu #ulan #ulan : ............. ................... ........... ........... ........... ........... ........... ........... ............ ........... .............. ..................... ................... ....... #. Pengella Pengella keuangan keuangan keluarga keluarga : ........... ................ ........... ............ ........... ........... ........... ........... ........... ........... ............ ................... ........................ ........... -. (agaimana pan$angan pan$angan keluarga terha$ap pen$i$ikan anggta keluarga ........................................................................................................................................................ $. A$akah nilaike)akinanagama nilaike)akinanagama )ang #ertentangan #ertentangan $engan kesehatan ........................................................................................................................................................ /. Akti0itas Akti0itas rekreasi rekreasi keluarga keluarga a. Ke#iasaa Ke#iasaann rekreasi rekreasi $alam $alam keluarga keluarga ........................................................................................................................................................ #. (agaimana keluargamenggunakan keluargamenggunakan waktu senggangn)a senggangn)a ........................................................................................................................................................ (. iwa)at iwa)at Perkem#an Perkem#angan gan 1. Tahap perkem#angan perkem#angan keluarga saat ini .......................................................................................................................................................... 2. Tahap perkem#angan perkem#angan keluarga keluarga )ang #elum terpenuhi terpenuhi .......................................................................................................................................................... 3. iwa)at iwa)at keluarga keluarga inti .......................................................................................................................................................... &. iwa)at iwa)at keluarga keluarga se#elumn se#elumn)a )a

.......................................................................................................................................................... . ingkungan 1. Karakteristik rumah a. !enis rumah : ........................................................................................... #. !enis #angunan : ........................................................................................... -. uas #angunan : ........................................................................................... $. uas pekarangan : ........................................................................................... e. *tatus kepemilikan rumah : ........................................................................................... 4. Kn$isi 0entilasi rumah : ........................................................................................... g. Kn$isi penerangan rumah : ........................................................................................... h. Kn$isi pen-aha)aan rumah : ........................................................................................... i. Kn$isi lantai : ...........................................................................................  j. Ke#ersihan rumah se-ara keseluruhan :.................................................................................... k. (agaiman pem#agian ruangan5ruangan $i rumah :................................................................... l. Pengellaan sampah keluarga : m. *um#er air #ersih $alam keluarga : n. Kn$isi jam#an keluarga : ........................................................................................... . Pem#uangan lim#ah : ........................................................................................... 2. Karakteristik tetangga $an kmunitas 6 ............................................................................................................................................................ 3. M#ilisasi gegra4i keluarga ............................................................................................................................................................ &. Perkumpulan keluarga $an interaksi $engan mas)arakat ............................................................................................................................................................ '. *istem pen$ukung keluarga 7rmal :....................................................................................................................................... In4rmal :....................................................................................................................................... D. *truktur Keluarga 1. *truktur kmunikasi keluarga ............................................................................................................................................................ 2. *truktur kekuatan keluarga ............................................................................................................................................................ 3. *truktur peran ............................................................................................................................................................ &. *truktur nilai $an nrma #u$a)a ............................................................................................................................................................ 8. 7ungsi Keluarga 1. 7ungsi a4ekti4 ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 2. 7ungsi ssialisasi ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 3. 7ungsi perawatan kesehatan a. Kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan ........................................................................................................................................................

7.

%.

".

I. !.

II.

#. Kemampuan keluarga mengam#il keputusan mengenai tin$akan kesehatan )ang tepat. ........................................................................................................................................................ -. Kemampuan keluarga merawat anggta keluarga )ang sakit ........................................................................................................................................................ $. Kemampuan keluarga mem$i4ikasi lingkungan ........................................................................................................................................................ e. Kemampuan keluarga menggunakan 4asilitaspela)anan kesehatan $i mas)arakat. ........................................................................................................................................................ &. 7ungsi repr$uksi ............................................................................................................................................................ '. 7ungsi eknmi ............................................................................................................................................................ *tress $an kping keluarga 1. *tressr )ang $iha$api keluarga 9jangka pen$ek $an jangka panjang ............................................................................................................................................................ 2. Kemampuan keluarga #erespn terha$ap situasi stressr ............................................................................................................................................................ 3. *trategi kping )ang $igunakan ............................................................................................................................................................ &. *trategi a$aptasi $is4ungsinal ............................................................................................................................................................ Pemenuhan Ke#utuhan Dasar Manusia 1. Praktik $iet keluarga 9nutrisi $an -airan:............................................................................................ 2. Pla ti$ur : ........................................................................................................... 3. ;lah ragam#ilisasi : ........................................................................................................... &. Pla eliminasi : ........................................................................................................... '. Persnal higiene : ........................................................................................................... Pengkajian Psikiatrik 1. Knsep $iri a. %am#aran $iri : ........................................................................................................... #. Peran $iri : ........................................................................................................... -. I$eal $iri : ........................................................................................................... $. I$entitas $iri : ........................................................................................................... e. "arga $iri : ........................................................................................................... 2. *tatus kesehatan mental ............................................................................................................................................................ 3. Pengkajian resik ............................................................................................................................................................ "arapan Keluarga .................................................................................................................................................................. Pemeriksaan 7isik 9pen$ekatan hea$ t te ..................................................................................................................................................................

ANALISA DATA No

Tanggal

Data Foku

Maala!

Et"olog"

Data su#)ekti4: ..................................................... Data ;#)ekti4 ..................................................... umusan Masalah 1. ... 2. ... 3. ...

III.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.

K#"t$#"a  

S k a  l a 

% o & o t

Sko#"ng

P$'&$na#an

(. ). *. Urutan Priritas Diagnsa Keperawatan 1. ... 2. ... 3. ... I+.

REN,ANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA/INTER+ENSI No.

D"agnoa  K$-$#aatan

Tuuan U'u'

E0alua" K#"t$#"a Stan1a#

K!uu

Int$#0$n"

1. 2. 3. +.

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA No D"agnoa 

Tanggal /a'

I'-l$'$nta"

E0alua" Fo#'at"2 Do3 D3

Tt1

+I.

E+ALUASI SUMATIF DAN REN,ANA TINDAK LANJUT E+ALUASI SUMATIF Tanggal

D"agnoa K$-$#aatan

E0alua" Su'at"2 S O A P

Tt1

3 3 3 3

REN,ANA TINDAK LANJUT Anggota  KK

Maala! K$$!atan

Int$#0$n" yang t$la! 1"lakukan

RTL

Pa#a  2