3
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga. Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan kebutuhan perawatan ( human caring ). Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Tujuan Penulisan
Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.
Tujuan Umum
Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasi keperawatan.
Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan pada tahapan implementasi.
Tujuan Khusus
Menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.
Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:
Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?
Apa tujuan implementasi?
Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?
Bagaimana metode implementasi?
Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?
Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?
Dokumentasi keperawatan tahap implementasi, dan
Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam sebuah asuhan keperawatan?.
BAB II
LANDASAN TEORI
Pengertian Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Tujuan Implementasi keperawatan
Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan, antara lain:
Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
Mempertahankan daya tahan tubuh.
Mencegah komplikasi.
Menemukan perubahan system tubuh.
Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
Implementasi pesan dokter.
Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
Berdasarkan respons klien.
Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.
Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
Bersifat holistik.
Kerjasama dengan profesi lain.
Melakukan dokumentasi
Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.
Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.
Metode Implementasi
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan yaitu:
Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
Memberikan asuhan keperawatan langsung.
Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
Mencapai tujuan perawatan.
Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
Hal-hal yang harus di dokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % , hasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau.
Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan intervensi.
Tahap-tahap tindakan keperawatan
Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
Review antisipasi tindakan keperawatan
Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
Mengetahui yang mungkin timbul
Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
Intervensi
Pada tahap pelaksanaan.
Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
Pada tahap terminasi.
Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
Lakukan pendokumentasian.
Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab perawat secara profesional antara lain adalah.
Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh tindakan independent
Memberikan perawatan diri
Mengatur posisi tidur
Menciptakan lingkungan yang terapeutik
Memberikan dorongan motivasi
Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:
Tindakan Diagnostik
Wawancara dengan klien
Observasidan pemeriksaan fisik
Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.
Tindakan terapeutik
Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya:
Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.
Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.
Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter. Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.
Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
Dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)
Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:
Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari kealpaan (lupa).
Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan keperawatan.
Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang diberikan.
Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi katakata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan.
Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :
Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampuan pergerakannya.
Melaksanakan intervensi keperawatan.
Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
Mempertahankan rencana asuhan.
BAB III
PEMBAHASAN
Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif
Tgl/Jam
Tindakan
Paraf
Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
Tindakan
Tulislah nomor urut tindakan
Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi medis yang lain dengan jelas
Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan. Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan diberikan
Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah "melakukan penkes tentang (…..) laporan penkes terlampir
Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien setelah penkes dengan jelas
Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.
Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi Keperawatan
Contoh masalah
Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda. Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.
Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
Trapese di atas kepala tempat tidur.
No.Diagnosis Masalah Kolaboratif
Tgl/Jam
Tindakan
Paraf
24-03-2011/07.30
08.00
7
08.15
08.20
09.00
09.30
10.00
10.30
11.00
Mengukur tingkat kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi pupil terhadap cahaya(+) isokor.
Suhu 38C,nadi 94 X/menit,tekanan darah 180/120mmHg
Merapikan tempat tidur,meja dan pakaian klien
Memantau cairan infuse:Nacl 0,9% 20 tetes /menit
Mengukur suhu 38,9C dan nadi 100X/menit
Melakukan kolaborasi dengan dokter saat visit :rencana untuk CT scan,terapi yang laen tetap
Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan pada keluarga tentang kondisi klien terakhir,dan kebutuhan pemeriksaan CT scan.keluarga menyetujui dan menandatangani informed concent
Mengantar klien ke ruang CT scan.
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya, baik farmasi, ahli gizi, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut.
Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC
Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika
Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC bbb
Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC. Jakarta: EGC
Anonim. (2012). Diambil pada tanggal 19 September 2014. http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_-implementasi/
