BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Belakang Dokumenta Dokumentasi si adalah sebuah cara yang dilakukan dilakukan untuk untuk menyediaan menyediaan dokumen-do dokumen-dokumen kumen dengan menggunakan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan pencatatan sumber-sumber informasi khusus dari karangan atau tulisan, wasiat, buku, undang-undang, dan sebagainya. Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap proses keperaw keperawata atan n keluar keluarga ga dilaku dilakukan kan dan disesu disesuaik aikan an urutan urutan waktu. waktu.Ada Adapun pun manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi antar angg anggot otaa tim keseh kesehata atan n lain lainny nya, a, sebag sebagai ai doku dokume men n resmi resmi dalam dalam sistem sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung awaban dan pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada pasien !epe !eperaw rawat atan an Perio Periope pera ratif tif adala adalah h istil istilah ah yang yang digu diguna naka kan n
untu untuk k
mengga menggamba mbarka rkan n keragam keragaman an fungsi fungsi keperaw keperawatan atan yang yang berkait berkaitan an dengan dengan pengalaman pembedahan pasien. !ata perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu" pre operatif, intra operatif, dan post operatif. 1.# $umusan $umusan %asalah %asalah 1.#.1 1.#.1 Bagaim Bagaimana ana dokume dokumenta ntasi si kamar kamar operasi operasi&& 1.#.# 1.#.# Bagaim Bagaimana ana doku dokumen mentasi tasi pramas pramasuk uk ruan ruang g bedah bedah&& 1.#.' 1.#.' Bagaim Bagaimana ana pendoku pendokumen mentasi tasian an asuhan asuhan keperawata keperawatan n perioperat perioperatif& if& 1.#.( 1.#.( Bagaim Bagaimana ana dokum dokument entasi asi unit unit perawa perawatan tan pascaa pascaanas nastesi tesi&& 1.#.) 1.#.) Bagaim Bagaimana ana catata catatan n alur alur unit unit perawat perawatan an pascaan pascaanaste astesi& si&
1.' *uuan *uuan Penulisa Penulisan n 1.'.1 1.'.1 +ntuk +ntuk meng mengeta etahui hui doku dokumen mentasi tasi kamar kamar opera operasi. si. 1.'.# 1.'.# +ntuk +ntuk menge mengetah tahui ui dokume dokumentas ntasii pramasu pramasuk k ruang ruang bedah. bedah. 1.'.' +ntuk meng engetahu ahui pendokume umenta ntasian asuh suhan
keperawa awatan
perioperatif. 1.'.( 1.'.( +ntuk +ntuk menget mengetahu ahuii dokumen dokumentasi tasi unit unit perawat perawatan an pascaana pascaanastes stesi. i. 1.'.) 1.'.) +ntuk +ntuk menget mengetahu ahuii catatan catatan alur unit unit perawat perawatan an pascaan pascaanaste astesi. si.
1
BAB II PEMBAHASAN
#.1 Dokumentasi !amar perasi Dokumentasi perawatan perioperatif merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. al-hal yang didokumentasikan antara lain" pengkaian fisiologis, pengkaian psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat respons, efek medikasi, dan tes diagnostik. elain itu didokumentasikan pula tanda /ital, pengkaian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku pasien, dan obat-obatan yang diberikan. !eperawatan Perioperatif adalah istilah yang digunakan
untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien. !ata perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu" pre operatif, intra operatif, dan post operatif. #.1.1 Dokumentasi Perawatan Preoperatif
2
Dokumentasi perawatan preoperatif merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. al-hal yang didokumentasikan antara lain" pengkaian fisiologis, pengkaian psikososial, pendidikan kesehatan preoperatif, lokasi operasi, tingkat respons, efek medikasi, dan tes diagnostik. elain itu didokumentasikan pula tanda /ital, pengkaian dan persiapan kulit, alat yang digunakan, pernyataan atau perilaku pasien, dan obat-obatan yang diberikan. #.1.# Dokumentasi Perawatan 0ntraoperatif Dokumentasi pada
perawatan
intraoperatif
meliputi,
enis
prosedur operasi, waktu masuk, waktu anestesi, enis anestesi, dan insisi. elain itu dicatat pula restrain yang digunakan, alat pengontrol suhu dan alat pemantauan, adanya alergi, serta medikasi yang diberikan. Dokumentasi ini uga meliputi lokasi drain, kateter, balutan, total masukan dan keluaran, graft, prostesa tipe dan ukuran2, aringan yang diangkat, status isolasi, dan klasifikasi luka. Dokumentasi ini uga meliputi kondisi pasien ketika akan keluar dari kamar operasi, keadaan sirkulasi. !eadaan insisi nama anggota tim pembedahandan lain-lain. #.1.' Dokumentasi Perawatan Pascaoperatif Dokumentasi pada perawatan pascaoperatif meliputi pengkaian tentang fungsi respirasi, status kardio/askuler, pengembalian kesadaran, memantau tanda komplikasi, respons psikososial, pengkaian lanutan, dan diagnosa keperawatan. elain itu dicatat pula rencana keperawatan inter/ensi,
e/aluasi
serta
tindakan
untuk
mencegah
bahaya
pascaoperasi, rasa aman dan nyaman, keseimbangan cairan, serta pencegahan infeksi dan tingkat akti/itas. !eperawatan Post operatif merupakan tahap lanutan dari perawatan pre operatif dan intra
operatif yang dimulai ketika klien
diterima di ruang pemulihan recovery room2 atau pasca anaestesi dan berakhir sampai e/aluasi tindak lanut pada tatanan klinik atau di rumah. Pada fase ini lingkup akti/itas keperawatan mencakup rentang akti/itas yang luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkaian
3
meliputi efek agen anestesi dan memantau fungsi /ital serta mencegah komplikasi.Akti/itas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanut dan ruukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah. #.# Dokumentasi Pramasuk $uang Bedah ebelum melakukan pembedahan elektif
ada tes masuk atau
penyuluhan kepada pasien atau keluarga biasanya teradi dalam waktu satu atau dua minggu sebelum
pembedahan. $encana keperawatan dan
pendokumentasian harus terdapat dalam catatan pasien sebelum pelaksanaan. Dalam menyeleseikan dokumentasi keperawatan pada tahap ini biasanya memerlukan rentang waktu karena pendokumentasian harus sangat spesifik, pencatatan pengkaian pada ruang bedah digunakan format terpisah penyuluhan pasien, keluarga, dan format multihalaman untuk mencatat semua tahapan proses perioperatif, misalkan bukti proses keperawatan pengkaian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan e/aluasi2 harus didokementasikan pada format tersebut.pasien pada bedah darurat harus menerima pengkaia dan inter/ensi yang sama dengan pasien yang mengalami pembedahan elektif, ika waktu tak tersedia maka perawat harus membuat catatan tentang sifat darurat pembedahan ynag dialani pasien, penyeleseian pengkaian keperawatan, upaya yang dilakukan untuk memberi penyuluhan keluarga atau orang dekat lainya, kekhawatiran yang diungkapkan pasien, dan iner/ensi yang dilakukan. Proses pramasuk sering dimulai dengan wawancara pasien yang dirancang untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan kondisi pasien, pengetahuan pasien tentang kondisinya,system pendukung pasien, dan rencana untuk periode pemulihan. Pengumpulan sampel untuk tes diagnostic dan tes laboaratorium uga dimulai pada fase ini. 3oint commission menekankan bahwa riwayat dan informasi fisik pasien harus sudah dikumpulkan dalam '4 hari sebelum masuk ruang bedah atau pelaksanaan prosedur diagnostic serta tes diagnostic prabedah harus diseleseikan dan dicatat sebelum pelaksanaan prosedur.
4
#.' Pendokumentasian Asuhan !eperawatan Perioperatif #.'.1 Pengkaian #.'.1.1 $umah atau !linik 1. %elakukan pengkaian perioperatif awal #. %erencanakan metode penyuluhan yang sesuai dengan kebutuhan pasien '. %elibatkan keluarga dalam wawancara. (. %emastikan kelengkapan pemeriksaan pra operatif ). %engkai kebutuhan klien terhadap transportasi dan perawatan pasca operatif
#.'.1.# +nit Bedah 1. %elengkapi pengkaian praoperatif. #. !oordianasi penyuluhan terhadap pasien dengan staf keperawatan lain. '. %enelaskan fase-fase dalam periode perioperatif dan halhal yang diperkirakan teradi. (. %embuat rencana asuhan keperawatan. #.'.1.' $uang perasi 1. %engkai tingkat kesadaran klien. #. %enelaah ulang lembar obser/asi pasien rekam medis2 '. %engidentifikasi pasien (. %emastikan daerah pembedahan #.'.# Perencanaan #.'.#.1 %enentukan rencana asuhan #.'.#.# %engkoordinasi pelayanan dan sumber-sumber yang sesuai contoh" *im perasi2. #.'.' Dukungan Psikologis #.'.'.1 %emberitahukan pada klien apa yang teradi #.'.'.# %enentukan status psikologis #.'.'.' %emberikan isyarat sebelumnya tentang rangsangan yang merugikan, seperti nyeri. #.'.'.( %engkomunikasikan status emosional pasien pada anggota tim kesehatan yang lain yang berkaitan. #.( Dokumentasi +nit Perawatan Pascaanastesi Pada fase ini lingkup akti/itas keperawatan mencakup rentang akti/itas yang luas selama periode ini. Pada fase ini fokus pengkaian meliputi efek
5
agen anestesi dan memantau fungsi /ital serta mencegah komplikasi. Akti/itas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanut dan ruukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah.
#.) 5atatan Alur +nit Perawatan Pascaanastesi *ahapan !eperawatan Pascaoperasi" #.).1 Pemindahan Pasien dari !amar perasi ke $uang Pemulihan Pemindahan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan atau unit perawatan pasca-operasi $$" $eco/ery $oom2 memerlukan pertimbangan-pertimbangan khusus. Pertimbangan itu diantaranya adalah letak insisi bedah, perubahan /askuler dan pemaanan. Letak insisi bedah harus selalu dipertimbangkan setiap kali pasien pasca operatif dipidahkan. elain itu pasien diposisikan sehingga ia tidak berbaring pada posisi yang menyumbat drain dan selang drainase. #.).# Perawatan Pasca-operasi di $uang Pemulihan Pasien harus dirawat sementara di ruang pulih sadar reco/ery room" $$2 sampai kondisi pasien stabil, tidak mengalami komplikasi operasi dan memenuhi syarat untuk dipindahkan ke ruang perawatan bangsal perawatan2. Pasien pasca-operasi uga harus ditempatkan pada tempat tidur khusus yang nyaman dan aman serta memudahkan akses bagi pasien, seperti" pemindahan darurat. !elengkapan yang digunakan untuk mempermudah perawatan, seperti tiang infus, side rail, tempat tidur beroda, dan rak penyimpanan catatan medis dan perawatan. Pasien tetap berada dalam $$ sampai pulih sepenuhnya dari pengaruh anestesi, yaitu pasien telah mempunyai tekanan darah yang stabil, fungsi pernapasan adekuat, saturasi # minimum 6)7, dan tingkat kesadaran yang baik. #.).' *ransportasi Pasien ke $uang $awat Bangsal2 *ransportasi pasien bertuuan untuk mentransfer pasien menuu ruang rawat dengan mempertahankan kondisi tetap stabil. 3ika anda dapat tugas mentransfer pasien, pastikan score pasca-operasi 8 atau 9
6
yang menunukkan kondisi pasien sudah cukup stabil.
:aspadai
adanya henti nafas, /omitus, aspirasi selama transportasi.
;aktor-faktor yang harus diperhatikan pada saat transportasi klien" #.).'.1 Perencanaan Pemindahan klien merupakan prosedur yang dipersiapkan
semuanya dari sumber daya manusia sampai
dengan peralatannya. #.).'.# umber daya manusia ketenagaan2 Bukan sembarang orang yang bisa melakukan prosedur ini. rang yang boleh melakukan proses transfer pasien adalah orang yang bisa menangani keadaan kegawat-daruratan yang mungkin teradi selama transportasi. #.).'.' <=uipment peralatan2 Peralatan yang dipersipkan untuk keadaan darurat, misal" tabung oksigen, sampai selimut tambahan untuk mencegah hipotermi harus dipersiapkan dengan lengkap dan dalam kondisi siap pakai. #.).'.( Prosedur +ntuk beberapa pasien setelah operasi harus ke bagian radiologi dulu dan sebagainya. Prosedur-prosedur pemindahan pasien dan posisi pasien harus benar-benar diperhatikan demi keamanan dan kenyamanan pasien. #.).'.) Passage alur lintasan2 endaknya memilih alan yang aman, nyaman dan yang paling singkat.
dan keadaan
umum pasien,
drainage, tube atau selang, dan komplikasi. #.).(.# %anaemen Luka Amati kondisi luka operasi dan ahitannya, pastikan luka tidak mengalami perdarahan abnormal. #.).(.' %obilisasi Dini
7
%obilisasi dini yang dapat dilakukan meliputi $% range of motion2, nafas dalam dan uga batuk efektif yang penting untuk
mengaktifkan kembali fungsi neuromuskuler
dan mengeluarkan sekret dan lendir. #.).(.( $ehabilitasi $ehabilitasi diperlukan oleh pasien untuk memulihkan kondisi pasien kembali. $ehabilitasi dapat berupa berbagai macam
latihan
spesifik
yang
diperlukan
untuk
memaksimalkan kondisi pasien seperti sedia kala. #.).(.) Discharge planning %erencanakan kepulangan pasien dan memberikan informasi kepada klien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari dan dilakukan sehubungan dengan kondis atau penyakitnya post operasi. Ada dua macam discharge planning " 1. +ntuk perawat "
berisi point-point discahrge planing yang diberikan
kepada
klien
sebagai
dokumentasi2 #. +ntuk pasien
" dengan bahasa yang bisa dimengerti pasien dan lebih detail.
8
BAB III PENUTUP
'.1 !esimpulan Dokumentasi perawatan perioperatif merupakan dokumentasi yang dilaksanakan pada catatan proses keperawatan sebelum operasi. !ata perioperatif adalah gabungan dari tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu" pre operatif, intra operatif, dan post operatif. *ahapan keperawatan pascaoperasi, yaitu pemindahan pasien dari kamar operasi ke ruang pemulihan, perawatan pasca-operasi di ruang pemulihan, dan transportasi pasien ke ruang rawat bangsal2.
'.# aran ebagai
mahasiswa
keperawatan
seharusnya
kita
sudah
mulai
mengetahui dan memahami konsep dokumentasi pada area perioperatif, sehingga kita bisa mulai dari sekarang mempelaarinya.
9
DAFTAR PUSTAKA
Anonim.
Dokumentasi.
https">>id.wikipedia.org>wiki>Dokumentasi,
diakses
tanggal ( ;ebruari #418 Anonim.
#41).
Dokumentasi
!eperawatan.
http">>www.slideshare.net>p?kemenkes>modul-'-dokumen-keperawatankb-(, diakses tanggal ) ;ebruari #418
Pada
Pasien
Pasca
perasi.
http">>repository.une.ac.id>bitstream>handle>1#'()@896>'#@@>$ieky 7#4Dwi7#4
diakses
tanggal ) ;ebruari #418 $omauli,
.
Dokumentasi
!amar
Bedah
dan
Paska
Bedah.
http">>dokumen.tips>documents>dokumentasi-kamar-bedah-dan-paska bedah.html, diakses tanggal ( ;ebruari #418
10