SKRIPSI KUALITAS DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI PAVILIUN VINOLIA DAN RUANG DAHLIA INSTALASI RAWAT INAP RSUD KOTA YOGYAKARTA
Skripsi ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Sarjana Keperawatan
Diajukan oleh: GEDE EKA SUTARJAYA KP.03. 00182
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA YOGYAKARTA 2007
Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta Gede Eka Sutarjaya*, Edi Sumbodo**, Ngatini***. INTISARI Latar belakang: Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan. RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi keperawatan. Dan berdasarkan studi dokumentasi didapatkan hasil penilaian instrumen A tahun 2006 dengan ratarata 49,6% untuk Ruang Dahlia dan 81,4 di Paviliun Vinolia sehingga dilakukan penelitian ini. Tujuan Penelitian: Mengetahui tentang kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia IRNA RSUD Kota Yogyakarta. Metode Penelitian: Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental dengan pendekatan evaluasi yaitu dengan observasi berkas rekam medik pasien Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta. Penentuan sampel penelitian ini adalah total sampling. Hasil penelitian: Diperoleh kualitas dokumentasi di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta sudah baik dengan prosentase ratarata aspek pengkajian adalah 87,57%, diagnosa 79,47%, perencanaan 64,72%, tindakan 87,64%, evaluasi 79,73% dan dari aspek catatan asuhan keperawatan sebesar 79,07%. Dan rata-rata secara umum kualitas dokumentasinya adalah 79,70%. Kata kunci: Dokumentasi Keperawatan, Kualitas * ** ***
Mahasiswa Program Studi Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta Kepala Bidang Keperawatan RSUD Kota Yogyakarta Kepala Ruang Unit Stroke RSUP dr. Sardjito Yogyakarta
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmatnya sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi dengan judul “Kualitaas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta”. Adapun skripsi ini disusun persyaratan mencapai derajat Sarjana Keperawatan. Hanya dengan bantuan, petunjuk dan saran dari berbagai pihak, penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan tepat waktu. Untuk itu, dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan ucapan terimakasih sebesar-besarnya kepada: 1. Bapak dr. R. Dradjat Boediman, Sp.A(K), M.Sc, D.Med, Sc., selaku Ketua STIKES Wira Husada Yogyakarta. 2. Bapak Catur Budi Susilo, S.Pd, S.Kp, M.Kes, selaku Ketua Jurusan Ilmu Keperawatan STIKES Wira Husada Yogyakarta. 3. Bapak dr. R. Djoko Sarwono, selaku dosen pembimbing akademik 4. Bapak Edi Sumbodo, SKM. M.Kes, selaku dosen pembimbing skripsi. 5. Ibu Ngatini S.kep, Ns, selaku dosen pembimbing pendamping. 6. Bagian diklat RSUD Kota Yogyakarta yang telah memberikan izin studi pendahuluan penelitian. 7. Urusan Rekam Medik yang telah memberikan informasi tentang data jumlah perawat, jumlah pasien rawat inap dan BOR di RSUD Kota Yogyakarta 8. Ibu, Bapak dan seluruh keluarga di Bali yang telah memberikan dorongan dan do’a dalam menyelesaikan skripsi ini. 9. Deniez yang selalu memberi dorongan dan semangat agar cepat selesainya skripsi ini.
10. M’lina, Kongja, Adi, Dewik, Dayu dan Gek Wiek atas bantuannya dalam penyusunan skripsi ini. 11. Qhirty sahabatku, dan semua teman-teman kelas B atas kekompakan dan kerjasamanya selama ini 12. Teman-teman dan semua pihak yang telah membantu peneliti baik secara langsung maupun tidak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan skripsi ini masih terdapat kekurangan. Oleh sebab itu kritik dan saran yang membangun
dari
para
pembaca
sangat
penulis
harapkan
demi
kesempurnaan skripsi ini. Penulis berharap semoga semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan bagi para pembaca.
Yogyakarta, Agustus 2007
Penulis
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL HALAMAN PENGESAHAN INTISARI KATA PENGANTAR .................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................. DAFTAR TABEL .......................................................................................... DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... BAB I
PENDAHULUAN A. Latar Belakang ........................................................................... B. Rumusan Masalah ..................................................................... C. Tujuan Penelitian ....................................................................... D. Manfaat Penelitian ..................................................................... E. Ruang Lingkup ........................................................................... F. Keaslian Penelitian .....................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori .......................................................................... 1. Dokumentasi Keperawatan ................................................... a. Pengertian ....................................................................... b. Manfaat dan tujuan .......................................................... c. Elemen Dokumentasi Keperawatan ................................. 2. Konsep Kualitas .................................................................... a. Pengertian ....................................................................... b. Dimensi Kualitas .............................................................. c. Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan ................... d. Standar Asuhan Keperawatan ......................................... e. Faktor yang Memepengaruhi Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan....................................................... B. Kerangka Konsep....................................................................... C. Pertanyaan Penelitian ................................................................ BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian .......................................................................... B. Tempat dan Waktu Penelitian .................................................... C. Populasi dan Sampel ................................................................. D. Definisi Operasional ................................................................... E. Variabel Penelitian ..................................................................... F. Hubungan Antar Variabel ...........................................................
i iii v vi
1 6 7 7 8 9
10 10 10 11 15 24 24 25 26 30 31 36 36
37 37 37 38 39 39
G. Teknik Pengumpulan Data......................................................... H. Instrumen Penelitian .................................................................. I. Uji Validitas ................................................................................ J. Analisa Data ..............................................................................
40 40 41 41
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ................................................... 43 B. Hasil Observasi dan Pembahasan ..................................................... 45 1. Pengkajian ................................................................................... 45 2. Diagnosa ..................................................................................... 46 3. Perencanaan ............................................................................... 48 4. Tindakan ...................................................................................... 49 5. Evaluasi ....................................................................................... 50 6. Catatan Asuhan Keperawatan ..................................................... 52 7. Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia...................... 55
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ...................................................................................... 56 B. Saran ............................................................................................... 57
DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN
DAFTAR TABEL Tabel 1.1 : Penggunaan BOR rata-rata di RSUD Kota Yogyakarta ............. 5 Tabel 1.2 : Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Kota Yogyakarta Desember 2005-Februari 2006 ........ 6 Tabel 4.1 : Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Asuhan Keperawatan Pavilion Vinolia........................................ 43 Tabel 4.2 : Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia........................................ 44 Tabel 4.3 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Pengkajian ................................... 45 Tabel 4.4 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Diagnosa ..................................... 46 Tabel 4.5 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Perencanaan ............................... 48 Tabel 4.6 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Tindakan ...................................... 49 Tabel 4.7 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Evaluasi ....................................... 51 Tabel 4.8 : Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Catatan Asuhan Keperawatan ..... 52 Tabel 4.9 : Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia .................... 55
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 : Kriteria SMART ...................................................................... Gambar 2.2 : Piramida Hierarki Maslow....................................................... Gambar 2.3 : Kerangka Konsep................................................................... Gambar 3.1 : Hubungan Antar Variabel .......................................................
20 20 36 39
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Keperawatan adalah ilmu yang berkenaan dengan masalah-masalah fisik, psikologis, sosiologis, budaya dan spiritual dari individu (Doenges, 1998). Proses keperawatan merupakan suatu kerangka yang memungkinkan keperawatan untuk mengidentifikasi keunikannya terhadap masyarakat. Proses keperawatan memudahkan identifikasi respon manusia terhadap masalah kesehatan. Respon manusia memperlihatkan perubahan kesehatan, kesejahteraan, dan gaya hidup (Atlen, 1998). Proses keperawatan juga diartikan sebagai suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien (Nurjannah, 2005). Keperawatan di Indonesia saat ini masih dalam suatu proses profesionalisasi, yaitu terjadinya suatu perubahan dan perkembangan karakteristik sesuai tuntutan secara global dan lokal. Untuk mewujudkannya maka perawat harus mampu memberikan asuhan keperawatan secara profesional kepada klien. Salah satu bukti asuhan keperawatan yang profesional
tercermin
(Nursalam, 2001).
dalam
pendokumentasian
proses
keperawatan
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau semua warkat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan
dalam
memberikan
pelayanan
kesehatan
dengan
dasar
komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan, meningkatkan kontinuitas perawatan dan membantu mengoordinasikan pengobatan dan evaluasi pasien (Iyer, 2004). Responsibilitas dan akuntabilitas profesional merupakan salah satu alasan
penting dibuatnya dokumentasi keperawatan yang akurat (Iyer,
2004). Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan karena pelayanan keperawatan yang diberikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan (Hidayat, 2001). Dokumentasi asuhan keperawatan banyak dikritik dengan berbagai alasan antara lain: perawat mengatakan bahwa pendokumentasian hanya membuang waktu karena tidak ada yang membaca catatan tersebut. Dokter
juga mengatakan bahwa membaca catatan perawat hanya membuang waktu saja karena catatan tidak berisikan informasi yang ingin diketahui tentang kliennya (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Oleh karena itu perlu adanya peningkatan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit, pemerintah menyusun standar pelayanan di rumah sakit yang diberlakukan
melalui
Surat
436/MENKES/SK/VI/1993
Keputusan
dan
standar
Menteri asuhan
Kesehatan keperawatan
Nomor yang
diberlakukan melalui SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tahun 1993. Standar tersebut berlaku dimanapun asuhan keperawatan dilakukan dan berfungsi sebagai alat ukur untuk mengetahui, memantau, dan menyimpulkan
apakah
pelayanan/asuhan
keperawatan
yang
diselenggarakan di rumah sakit sudah sesuai dengan standar yang ada. Bila sudah sesuai, maka dapat disimpulkan bahwa pelayanan tersebut dapat dipertanggungjawabkan, termasuk di dalamnya adalah mutu pelayanan keperawatan. Tempat penelitian akan dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Yogyakarta yang merupakan rumah sakit swadana yaitu salah satu organisasi perangkat daerah yang sesuai dengan peraturan daerah Kota Yogyakarta nomor 42 tahun 2000. Dengan visi yaitu “Menjadi pilihan utama dalam pelayanan perumahsakitan”. Dan misi RSUD Kota Yogyakarta yaitu:
1.
Mewujudkan pengembangan pelayanan perumahsakitan dengan standar profesi yang tinggi.
2.
Mewujudkan pengembangan sarana, prasarana dan infrastruktur rumah sakit yang modern.
3.
Mewujudkan pengembangan manajemen rumah sakit yang modern.
4.
Membangun sistim informasi dan manajemen rumah sakit yang handal.
5.
Meningkatkan secara terus menerus: pengetahuan, keterampilan, sikap dan kinerja pegawai.
6.
Meningkatkan pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan, pelatihan serta penelitian dan pengembangan.
7.
Ikut mewujudkan Yogyakarta sebagai kota dengan lingkungan yang bersih dan sehat.
8.
Memberikan pelayanan yang memuaskan bagi semua pelanggan.
Jumlah perawat di RSUD Kota Yogyakarta adalah 151 orang. BOR (Bed Occupancy Rate) rata-rata pada tahun 2006 adalah 71,6%. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 1.1.
Tabel 1.1 Penggunaan BOR Rata-Rata di RSUD Kota Yogyakarta No
BULAN
URAIAN Okt
Nov
Des
Ratarata per tahun
1
Tingkat BOR (dalam %)
61,1
70,4
71,6
71,6
2
BOR Paviliun Vinolia
24,4
24,4
82,0
49,6
3
BOR Ruang Dahlia 90,8 93,7 95,2 81,4 Sumber: Data pelayanan RSUD Kota Yogyakarta 2006 Jumlah Perawat di Paviliun Vinolia adalah 21 orang yang terdiri dari
lulusan S1 Keperawatan sebanyak empat orang, DIII Keperawatan 12 orang dan SPK lima orang. Jumlah perawat di Ruang Dahlia adalah satu orang dari lulusan S1 Keperawatan, 16 orang lulusan DIII Keperawatan, satu orang lulusan DI dan lima orang dari SPK sehingga jumlah perawat di Ruang Dahlia sebanyak 23 orang. Pada tahun 2006 jumlah tempat tidur di Paviliun Vinolia ada 11 tempat tidur. Sedangkan di Ruang Dahlia terdapat 24 tempat tidur, dengan rincian kelas 2 berjumlah 8 dan kelas 3 berjumlah 16 tempat tidur. Sebagai gambaran umum jumlah pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia pada bulan Januari sampai Maret 2007 adalah sebanyak 633 pasien. Ini menunjukkan bahwa masyarakat sangat banyak menggunakan jasa pelayanan RSUD Kota Yogyakarta. Pemilihan RSUD Kota Yogyakarta sebagai tempat penelitian adalah karena di RSUD Kota Yogyakarta banyak digunakan sebagai tempat penelitian tetapi belum pernah dilakukan penelitian tentang dokumentasi keperawatan, disamping itu berdasarkan hasil observasi peneliti tentang penilaian evaluasi standar asuhan keperawatan khususnya Instrumen A yang dilakukan oleh pihak Rumah Sakit sebagai berikut:
Tabel 1.2 Studi Dokumentasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di RSUD Kota Yogyakarta Desember 2005-Februari2006 RataAspek yang dinilai rata N Ruang Peng Diagn Pere Tinda Evalu Catat Jumlah o Perawatan kajian osa ncan kan asi an aan kep 1
Dahlia
52,50
66,66
56,60
41,25
22,25
69,00
308,26
51,38
2
Vinolia
81,25
80,00
71,66
73,75
73,75
80,00
460,41
76,73
Sumber: Hasil Evaluasi Penilaian SAK RSUD Kota Yogyakarta 2006 Penelitian akan dilakukan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta karena dilihat dari segi kelas ruangan tersebut sangatlah berbeda sehingga, hasil yang didapatkan nantinya dapat sebagai perbandingan antara VIP dengan Bangsal. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang bagimana kualitas asuhan dokumentasi keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta. Penulis memilih dua tempat tersebut untuk lebih spesifiknya penelitian. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan masalah: “Bagaimanakah kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta?”.
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengetahui kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dipandang dari segi studi dokumentasi asuhan keperawatan. 2. Tujuan Khusus Mengetahui kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang
meliputi
pengkajian,
diagnosa,
perencanaan,
pelaksanaan/implementasi dan evaluasi. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Institusi Rumah Sakit Sebagai
masukan
dan
evaluasi
dalam
meningkatkan
mutu
dokumentasi keperawatan secara umum dan khususnya di Instalasi Rawat Inap Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia. 2. Bagi Institusi Pendidikan Sebagai bahan masukan dalam meningkatkan mutu pendidikan terutama dalam bidang dokumentasi keperawatan. Dan sebagai bahan bacaan untuk menambah wawasan tentang kualitas dokumentasi asuhan keperawatan.
3. Bagi Profesi
Sebagai
masukan
untuk
meningkatkan
kemandirian
dan
profesionalisme dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan. 4. Bagi Peneliti Mengetahui
gambaran
tentang
kualitas
dokumentasi
asuhan
keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. E. Ruang Lingkup 1. Variabel Penelitian Variabel penelitian ini adalah dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. 2. Subyek Penelitian Subyek
penenelitian
ini
adalah
berkas
dokumentasi
asuhan
keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta periode Januari-Maret 2007. 3. Lokasi Penelitian Penelitian ini akan dilakukan di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. 4. Waktu Penelitian Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juni sampai dengan Juli 2007.
F. Keaslian Penelitian
1. Lintang Sari (2005), “Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada Pasien Postoperatif di Rumah Sakit Islam Kendal.” Penelitian ini merupakan jenis studi dokumentasi dengan pendekatan retrospektif, populasi dan sampel penelitian ini adalah berkas rekam medik pasien bedah yang pernah dirawat di RS Islam Kendal dalam rentang waktu Januari-Maret 2005. 2. Blestina
Maryorita
(2003),
“Kualitas
Dokumentasi
Asuhan
Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta." Sampel penelitianya adalah catatan rekam medik pasien yang sedang dirawat pada saat penelitian dilakukan. Hasilnya, Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif RS Bethesda Yogyakarta termasuk kategori baik dengan pencapaian sebesar 76,48%. Persamaan penelitian ini dengan penelitian sebelumnya adalah samasama untuk melakukan studi dokumentasi keperawatan di rumah sakit, sedangkan perbedaannya adalah lokasi penelitian.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Landasan Teori 1. Dokumentasi Keperawatan a. Pengertian Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
yang
dimiliki
perawat
dalam
melakukan
catatan
keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Dokumentasi keperawatan adalah dokumentasi yang tertulis, formal dan sah yang berisi tentang perkembangan pasien (Kozier et.al., 1995) Menurut
Tim
Departemen
Kesehatan
RI
tahun
1997
dokumentasi keperawatan diartikan sebagai dokumentasi informasi tentang kegiatan keperawatan yang berhubungan dengan klien yang bertujuan untuk merumuskan masalah klien, menerapkan rencana tindakan yang harus dilaksanakan dan evaluasi asuhan keperawatan.
b. Manfaat dan Tujuan Manfaat dari pendokumentasian asuhan keperawatan adalah memvalidasi kebenaran tindakan yang telah dilakukan dan untuk melindungi perawat dari kelalaian melakukan tugas. Dokumentasi keperawatan berisi apa yang telah dilakukan oleh perawat terhadap pasien sehingga dapat dijadikan bukti hukum bila ada penyimpangan (Tim Departemen Kesehatan RI, 1997). Dokumentasi keperawatan juga berfungsi sebagai sarana untuk meningkatkan kontinuitas perawatan
dan
membantu
mengoordinasikan
pengobatan
dan
evaluasi pasien (Iyer, 2004). Melalui dokumentasi, perawat dapat mengidentifikasi dengan jelas kekuatan dan kelemahan klien, mengembangkan rencana yang holistik bagi klien, melaksanakan rencana asuhan keperawatan dan menilai keefektifan rencana asuhan keperawatan (Hidayat, 2001). Tujuan dibuatnya dokumentasi keperawatan menurut Hidayat tahun 2001 adalah: 1). Sebagai Alat Komunikasi Dengan
dokumentasi
asuhan
keperawatan
dapat
terjalin
komunikasi yang baik dan terkoordinasi antara perawat dengan perawat lain untuk mencegah informasi yang berulang atau dengan pemberi layanan kesehatan yang lain.
2). Sebagai Mekanisme Pertanggunggugatan Standar dokumentasi memuat aturan atau ketentuan tentang pelaksanaan pendokumentasian sehingga kualitas kebenaran standar pendokumentasian akan mudah dipertanggungjawabkan dan dapat digunakan sebagai perlindungan atas gugatan karena sudah memiliki standar hukum. 3). Metode Pengumpulan Data Dokumentasi dapat digunakan untuk melihat data-data pasien tentang kemajuan atau perkembangan dari pasien secara objektif dan mendeteksi kecenderungan yang akan terjadi. Dapat juga digunakan sebagai bahan penelitian, karena datanya otentik dan dapat dibuktikan kebenarannya. Selain itu dokumentasi dapat juga digunakan sebagai data statistik. 4). Sarana Pelayanan Keperawatan Secara Individual Tujuan ini merupakan integrasi dari berbagai aspek klien tentang kebutuhan terhadap pelayanan keperawatan yang melitputi bio, psiko, sosio dan spiritual sehingga individu dapat merasakan manfaat dari pelayanan kesehatan. 5). Sarana Evaluasi Sebagai sarana evaluasi hasil akhir dari asuhan keperawatan yang telah didokumentasikan berkaitan dengan tindakan keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan.
6). Sarana Meningkatkan Kerjasama Antar Tim Kesehatan Melalui dokumentasi, tenaga dokter, ahli gizi, fisioterapi dan tenaga kesehatan lain akan saling kerjasama dalam memberikan tindakan yang berhubungan dengan klien. 7). Sarana Pendidikan Lanjutan Bukti yang telah memuat adanya sitem pendidikan yang lebih baik dan terarah sesuai dengan program yang diinginkan klien. 8). Digunakan Sebagai Audit Pelayanan Keperawatan Dokumentasi
berguna
untuk
memantau
kualitas
pelayanan
keperawatan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi yang dimiliki. Sedangkan menurut Departemen Kesehatan RI tahun 1997 menyebutkan tujuan dari dokumentasi asuhan keperawatan adalah sebagai berikut: 1). Komunikasi Alat komunikasi antara tim kesehatan sehingga kesinambungan pelayanan kesehatan yang diberikan dapat dicapai, tidak terjadi tumpang tindih dan pengulangan dalam pemberian pelayanan. 2). Pendidikan Informasi
tentang
keperawatan,
gejala-gejala
respon
klien
penyakit
dan
hasil
diagnosa
tindakan
evaluasi
tindakan
keperawatan
merupakan
media
belajar
bagi
anggota
tim
kesehatan, mahasiswa keperawatan dan tim kesehatan lain. 3). Pengaplikasian Dana Berharga untuk dapat merencanakan tindakan yang tepat sesuai dengan dana yang tersedia. 4). Evaluasi Merupakan dasar untuk melakukan evaluasi terhadap hasil implementasi asuhan keperawatan klien serta menjamin kelanjutan asuhan keperawatan bagi klien dan juga untuk menilai prestasi kerja staf keperawatan. 5). Jaminan Mutu Memberi jaminan kepada masyarakat akan mutu pelayanan keperawatan yang diberikan. 6). Dokumen yang Sah Merupakan bukti nyata yang dapat dipergunakan bila didapatkan penyimpangan dan apabila diperlukan di pengadilan. 7). Penelitian Catatan klien merupakan sumber data yang berharga yang dapat digunakan untuk penelitian.
c. Elemen Dokumentasi Keperawatan 1). Pengkajian Pengkajian merupakan tahap pertama proses keperawatan dimana
pengumpulan
data
dilakukan
secara
sistematis
untuk
menentukan status kesehatan klien saat ini, mengidentifikasi pola koping klien yang lalu dan saat ini (Tim Departemen Kesehatan RI 1997). Pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengumpulan informasi dari klien, membuat data dasar dari klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien (Hidayat, 2001). Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual (Nurjannah, 2005). Untuk mendapatkan data pasien dapat dilakukan dengan beberapa cara yaitu diantaranya: a). Observasi
: Metode pengumpulan data dimana data
dikumpulkan melalui observasi visual. b). Wawancara
:
Metode
pengumpulan
data
dimana
pewawancara atau perawat mendapatkan respon dari klien dengan tatap muka. c). Konsultasi
:
Seorang
spesialis
diminta
untuk
mengidentifikasi cara-cara pengobatan dan menangani masalah-masalah klien. d). Pemeriksaan
: Proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh
untuk menentukan ada atau tidaknya penyakit yang
didasarkan pada pemeriksaan fisik, laboratorium dan radiologi (Atlen, 1998). Pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat sehingga, jika data dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami komplikasi yang besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin diidentifikasi secara tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana asuhan
keperawatan
yang
tepat
atau
memberikan
asuhan
keperawatan yang efektif (Lynn, 2006). 2). Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan menurut Gordon adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolong klien (Ali. Z. cit. Nurjannah, 2005). Menurut NANDA, definisi diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu, keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual dan potensial (hasil konferensi NANDA ke 9 tahun 1990). Diagnosa
keperawatan
adalah
suatu
pernyataan
yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas
dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan klien (Carpenito, 1999). Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada lima kategori yaitu: a). Aktual: menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan. b). Risiko: menjelaskan masalah kesehatan yang nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Pengertian lainnya adalah sebagai keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi yang sama. c). Kemungkinan: menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan
untuk
memastikan
masalah
keperawatan
kemungkinan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama adanya faktor risiko. d). Diagnosa
keperawatan
kesejahteraan
atau
wellness:
keputusan klinis tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang lebih tinggi. e). Diagnosa keperawatan sindrom: diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa keperawatan aktual atau risiko tinggi
yang diperkirakan akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Setelah data dikumpulkan, data dianalisa. Dari pengkajian data dasar masalah yang aktual, potensial atau risiko diidentifikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan kebutuhan keperawatan pasien kritis. 3). Perencanaan Perencanaan merupakan suatu petunjuk yang merumuskan tentang kegiatan keperawatan yang ditulis secara mandiri oleh perawat, meskipun perawat telah terlibat dalam peran kolaborasi (Tim Departemen
Kesehatan
RI
1997).
Perencanaan
merupakan
serangkaian tindakan yang dapat mencapai tujuan khusus (Nurjannah, 2005). Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001). Pada saat ini sudah terdapat standar intervensi keperawatan dalam bentuk NIC (Nursing Intervention Classification). NIC merupakan standar yang komprehensif dan berdasarkan riset. NIC sangat berguna untuk dokumentasi, komunikasi pada banyak setting, integrasi pada banyak sistem dan setting yang berbeda. Riset yang efektif, pengukuran
produktifitas dan evaluasi kompetensi, pembiayaan dan rancangan kurikulum (Bulechek dan Mc Closkey, 1996). Dalam menuliskan rencana keperawatan harus memperhatikan langkah-langkah penyusunan perencanaan yaitu: a). Menentukan Prioritas Prioritas
adalah
diagnosa
keperawatan
atau
maslah
keperawatan, jika tidak ditangani saat ini akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien (Carpenito, 1999). Untuk menentukan prioritas dari diagnosa keperawatan digunakan standar prioritas kebutuhan dari Maslow yaitu fisiologis, rasa aman, cinta dan mencintai, harga diri dan aktualisasi diri yang dapat digambarkan seperti pyramid (lihat gambar 2.2) b). Menentukan kriteria hasil atau tujuan Menurut Gordon komponen yang paling penting dalam kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat tercapai (Nursalam, 2001). Hasil dietapkan sebagai respon pasien yang dapat dicapai dan diinginkan oleh pasien serta dapat dicapai dalam periode waktu tertentu dalam situasi dan sumber-sumber yang ada saat ini (Doenges, 1998). Penulisan kriteria yang baik harus berisikan SMART yaitu:
S M A R T
= Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda) Gambar 2.2 = Measurable (tujuan harus dapat diukur) Piramida Maslow = Achievable (tujuan harusHierarki dapat dicapai) = Reasonable (tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah) = Time (tujuan harus ada batas waktunya) Sumber: Nursalam (2001) Gambar 2.1 Kriteria SMART
Aktualisasi diri Harga diri Mencintai dan dicintai Keamanan dan Keselamatan Fisiologis Sumber: Nursalam (2001) Gambar 2.2 Piramida Hierarki Maslow
c). Menetapkan rencana tindakan Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana tindakan dilaksanakan berdasarkan komponen penyebab dari diagnosa keperawatan.
d). Dokumentasi Rencana perawatan dicatat di halaman tunggal atau dalam format yang banyak halaman, seperti satu halaman untuk setiap pernyataan diagnosa untuk pasien tertentu. 4). Intervensi/Implementasi Intervensi adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer, 1996). Selain itu intervensi/implementasi diartikan
sebagai
pengolahan
dan
perwujudan
dari
rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995 cit Nurjannah, 2005). Dokumentasi intervensi merupakan catatan tentang tindakan yang diberikan oleh perawat yang mencakup pelaksanaan rencana perawatan, pemenuhan kriteria hasil dari tindakan keperawatan mandiri dan tindakan kolaboratif (Hidayat, 2001). Tujuan dari intervensi/implementasi adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. Perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan baik jika klien mempunyai keinginan untuk berpartisipasi dalam melaksanakan tindakan keperawatan (Nursalam, 2001). Menurut
Tim
Departemen
Kesehatan
RI
implementasi yang dilakukan sesuai dengan petunjuk :
Tahun
1997
a). Tindakan keperawatan dilakukan sesuai rencana yang telah divalidasi. b). Menggunakan keterampilan interpersonal, intelektual dan teknikal yang dilakukan secara efektif dan efesien. c). Tindakan keperawatan yang dilakukan dan respon klien perlu didokumentasikan d). Keamanan fisik dan psikologis perlu dilindungi. Hal ini menentukan keberhasilan rencana tindakan keperawatan. 5). Evaluasi Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh yang telah direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan (Hidayat, 2001). Evaluasi juga diartikan proses yang berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien (Nurjannah, 2005). Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang
menandakan
seberapa
jauh
diagnosa
keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa, perencanaan
dan pelaksanaan tindakan (Ignatavicius dan Bayne, 1994 cit Nursalam, 2001). Menurut Tim Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 disebutkan evaluasi ada dua macam yaitu: a). Evaluasi Proses adalah untuk menilai apakah prosedur dilakukan sesuai dengan rencana, benar atau tidak. Misalnya: apakah sebelum melakukan tindakan keperawatan, perawat menjelaskan prosedur tindakan tersebut kepada klien. b). Evaluasi hasil berfokus kepada perubahan perilaku dan keadaan kesehatan klien sebagai hasil tindakan keperawatan. Misalnya: klien bebas dari tanda-tanda infeksi. Tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai
tujuan.
Hal
ini
bisa
dilaksanakan
dengan
mengadakan hubungan antara klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a). Mengakhiri
rencana
tindakan
keperawatan
(klien
telah
mencapai tujuan yang ditetapkan). b). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan). c). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan) (Iyer, 1996).
2. Konsep Kualitas a. Pengertian Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia menyatakan pengertian kualitas adalah tingkat baik buruknya sesuatu, derajat atau taraf, sedangkan Armand V. Feigenbaum (cit Gillies, 1989), dalam bukunya “Total Quality Control” mengemukakan bahwa kualitas adalah suatu ketetapan pelanggan, bukan ketetapan insinyur dan bukan penetapan pasar atau penetapan manajemen umum. Selain itu Feigenbaum menambahkan pengertian kualitas adalah sifat gabungan secara keseluruhan dari pemasaran, keahlian tehnik, hasil pabrik dan pemeliharaan dimana produk dan jasa dalam penggunaannya akan bertemu dengan harapan pelanggan. Kualitas adalah karateristik atau atribut yang luar biasa, karakter atau sifat dasar sesuatu (Collins cit Marr 2001). Mendefinisikan kualitas bukanlah suatu yang mudah, karena seringkali konsep kualitas bersifat subjektif. Sebagai contoh saat sejumlah pelanggan diminta untuk menyebutkan karateristik penting dari pelayanan kesehatan, jawaban mereka akan secara khas mengacu kepada kecepatan pelayanan, keramahan para perawat, harga yang murah dan kemudahan birokrasi, namun beberapa orang menyebutkan kualitas pelayanan yang baik adalah dengan ruangan yang ber-AC tempat parkir yang luas dan sebagainya. Dari contoh
tersebut dapat kita tarik bahwa kualitas sangat subjektif dan selalu berkembang. b. Dimensi Kualitas Menurut Aswar (1994), dimensi dari kualitas pelayanan kesehatan adalah: 1). Kompetensi teknis: adalah keterampilan dan performa dari para karyawan, manajer ataupun staf. Kompetensi ini dalam hubungan baik klinik maupun non klinik. 2). Kemudahan menjangkau terhadap pelayanan (akses): akses mempunyai pengertian geografik, ekonomik dan sosial budaya. Akses geografik bisa dilihat dari transportasi yang tersedia dalam waktu perjalanan. Akses ekonomik adalah keterjangkauan sedangkan sosial budaya dimaksudkan sebagai diterima atau tidaknya pelayanan tersebut oleh masyarakat. 3). Efektivitas: mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan oleh efektivitas dan efektivitas ini merupakan titik sentral yaitu kesembuhan pasien. 4). Hubungan interpersonal: adalah kondisi interaksi dari pelayanan dan pengguna jasa pelayanan. Hubungan interpersonal yang bagus akan menimbulkan kepercayaan, respek dan empati, hubungan interpersonal yang jelek
merupakan
hambatan
dalam
memberikan
pelayanan
kesehatan. 5). Efisiensi: adalah pemberian pelayanan yang optimal dengan memakai sumber daya yang terbatas, dalam hal ini pelayanan yang baik dapat diberikan dengan biaya yang tidak tinggi dan waktu yang tidak lama. 6). Kesinambungan: adalah pasien mendapat pelayanan yang lengkap
tanpa
adanya
putus
(interruption)
serta
pengulangan yang tidak perlu. 7). Keamanan:
adalah
suatu
kualitas
pelayanan
yang
memberikan keamanan tanpa terjadi suatu efek samping dan bahaya lain seperti infeksi nosokomial. 8). Kenyamanan: dimensi ini tidak langsung berhubungan dengan pelayanan klinis atau pelayanan medis, namun demikian cukup penting karena menyangkut kepuasan pasien serta kemauan untuk tetap menggunakan kembali fasilitas pelayanan kesehatan tersebut. c. Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Perawat
memerlukan
suatu
standar
dokumentasi
untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan dan juga
sebagai petunjuk arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar (Nursalam, 2001). Menurut Hidayat (2001), standar dokumentasi terdapat berbagai karateristik diantaranya adalah: 1). Karateristik standar dokumentasi dipandang dari sudut pandang perawat. Karateristik ini memberikan panduan dalam
pertanggungjawaban
profesional.
Selain
itu
karateristik ini dapat meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya protokol dalam praktik keperawatan. 2). Karateristik standar dokumentasi dipandang dari sudut pandang klien. Karateristik ini dapat memberi tahu klien tentang ide-ide mengenai tanggung jawab kualitas asuhan keperawatan,
meningkatkan
kepuasan
klien
dan
merefleksikan hak-hak klien, selain itu karateristik ini memberi
batasan
keperawatan,
tentang
kebutuhan
model
pelayanan
pelayanan
asuhan
keperawatan
dan
keuntungan bagi klien. Dokumentasi yang baik adalah catatan yang akurat dan lengkap. Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari praktik keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi tindakan keperawatan.
Disamping
kelengkapan
dari
elemen
pendokumentasian
tersebut, kualitas dokumentasi asuhan keperawatan menurut Potter dan Perry (2005), adalah sebagai berikut: 1). Jangan menghapus menggunakan cairan penghapus atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak perawat seakan-akan menyembunyikan informasi atau merusak catatan. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar. 2). Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena pernyataan tersebut dapat digunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain. 3). Koreksi
semua
kesalahan
sesegera
mungkin
karena
kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan. Oleh karena
itu
jangan
tergesa-gesa
melengkapi
catatan,
pastikan bahwa informasi akurat. 4). Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta, jangan berspekulasi atau menulis perkiraan saja.
5). Jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. Untuk itu buatlah garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya. 6). Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalah artikan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan. 7). Jika anda mempertanyakan suatu instruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar batas kewenangannya dapat dituntut. 8). Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. Jadi jangan menulis untuk orang lain. 9). Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik), karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak sengaja terhapus, oleh karena itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan obyektif. 10). Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani, hal ini menunjukkan
orang yang bertanggung gugat atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan penting yang terjadi beberapa jam yang lalu. Selain hal tersebut di atas, untuk meningkatkan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan prosedur pengembalian berkas rekam medis juga perlu diperhatikan. Seperti disebutkan pada Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medis RSUD Kota Yogyakarta tahun 1997 bahwa berkas rekam medis harus kembali paling lambat 3 hari setelah diterima oleh dokter yang merawat, sehingga kerahasiaan dokumentasi tetap terjaga dengan baik. d. Standar Asuhan Keperawatan Kebutuhan adanya standar asuhan keperawatan sebagai pedoman
dan
sebagai
dasar
evaluasi
pelaksanaan
asuhan
keperawatan telah dipenuhi pemerintah dengan keputusan Menteri Kesehatan R.I. No.660/Menkes/SK/IX/1987 yang dilengkapi dengan Surat
Edaran
Direktur
Jenderal
Pelayanan
Medik
No.
105/Yan.Medik/RS.Umdik/Raw/88 tentang Penerapan Standar Praktik Keperawatan bagi Perawat di Rumah Sakit. Standar asuhan keperawatan berfokus pada penerimaan perawatan, yaitu klien. Standar perawatan dibuat oleh perawat dan secara eksplisit menguraikan intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien berdasarkan masalah yang telah diidentifikasi.
Pencapaian standar perawatan dicerminkan pada rencana asuhan perawatan dan catatan perawatan (Atlen, 1998). Departemen Kesehatan RI Tahun 1997 menyebutkan ruang lingkup Standar Asuhan Keperawatan meliputi: Standar I
: Falsafah Keperawatan
Standar II
: Tujuan Keperawatan
Standar III
: Pengkajian Keperawatan
Standar IV
: Diagnosa Keperawatan
Standar V
: Perencanaan Keperawatan
Standar VI
: Intervensi Keperawatan (14 Komponen dasar Keperawatan)
Standar VII
: Evaluasi Keperawatan
Standar VIII
: Catatan Asuhan Keperawatan
e. Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Dokumentasi
Asuhan
Keperawatan Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat dipengaruhi beberapa faktor, diantaranya yaitu: 1). Motivasi Perawat Motivasi adalah konsep yang menggambarkan baik kondisi ekstrinsik yang merangsang perilaku tertentu dan respon
intrinsik
yang
menampakkan
perilaku
manusia
(Swanburg, 2000). Motivasi juga diartikan sebagai karateristik
psikologi manusia yang memberi kontribusi pada tingkat komitmen seseorang. Hal ini termasuk faktor-faktor yang menyebabkan, menyalurkan dan mempertahankan tingkah laku manusia dalam arah tekad tertentu (Stoner&Freeman, 1995 cit Nursalam, 2002). Sedangkan menurut Sbortell&Kaluzny (1994) dalam Nursalam (2002), motivasi adalah perasaan atau pikiran yang
mendorong
seseorang
melakukan
pekerjaan
atau
menjalankan kekuasaan terutama dalam berperilaku. Motivasi perawat sangat bepengaruh terhadap kualitas dokumentasi asuhan keperawatan yang diberikan nantinya. Perawat adalah orang yang dewasa dan tumbuh tergantung pada
yang
diperlakukan
lain.
Mereka
sebagai
ingin
orang
mandiri,
dewasa
dan
mereka
ingin
mitra
yang
bermartabat dan dihargai. Ini adalah perawat-perawat praktisi klinik yang mencapai tujuan produktivitas pelayanan kesehatan (Swanburg, 2000) sehingga dengan motivasi yang besar, pelayanan kesehatan termasuk kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat ditingkatkan. 2). Tingkat Pendidikan Perawat Pendidikan menentukan
dalam
keperawatan membina
di sikap,
Indonesia pandangan
sangat dan
kemampuan profesional, meningkatkan mutu pelayanan/asuhan
keperawatan
profesional,
mengembangkan
pendidikan
keperawatan formal dan non formal, menyelesaikan masalah keperawatan dan mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan melalui penelitian dan meningkatkan kehidupan keprofesian (Nursalam, 2002). Adapun tingkat pendidikan yang ada saat ini menurut Nursalam tahun 2002 adalah sebagai berikut: a). Program Pendidikan D-III Keperawatan Program
pendidikan
menghasilkan profesional
perawat pemula
D-III
Keperawatan
generalis (Ahli
sebagai
Madya
yang perawat
Keperawatan)
dikembangkan dengan landasan keilmuan yang cukup dan landasan keprofesian yang kokoh. b). Program Pendidikan D-IV Perawat Pendidik Program pendidikan D-IV ini menghasilkan perawat pendidik untuk program pendidikan D-III Keperawatan dan program pendidikan/pembinaan tenaga keperawatan pada jenjang pendidikan/pelatihan yang lebih rendah. Sebagai
perawat
pendidik
diharapkan
memiliki
kemampuan membina sikap dan tingkah laku profesional serta mentransfer ilmu pengetahuan dan keterampilan keperawatan kepada peserta didik serta kemampuan
memanfaatkan
ilmu
pengetahuan
dan
teknologi
keperawatan yang maju dalam upaya meningkatkan mutu pendidikan keperawatan. c). Program Pendidikan Ners atau Sarjana Keperawatan Program
pendidikan
ilmuwan
(Sarjana
Ners
menghasilkan
Keperawatan)
dan
perawat
profesional
(Ners=First Professional Degree) dengan sikap, tingkah laku dan kemampuan professional serta akontabel untuk melaksanakan
asuhan/praktik
keperawatan
dasar
(sampai dengan tingkat kerumitan tertentu) secara mandiri. Selain itu mereka dituntut memiliki kemampuan dalam
meningkatkan
mutu
pelayanan
asuhan
keperawatan dengan memanfaatkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna. d). Program Magister Keperawatan Program Magister Keperawatan menghasilkan perawat Ilmuwan (scientist) dengan sikap dan tingkah laku sebagai
ilmuwan
keperawatan
dan
diharapkan
mempunyai kemampuan dapat meningkatkan pelayanan profesi dengan jalan penelitian, berpartisipasi dalam pengembengan
ilmu
keperawatan,
merumuskan
pendekatan penyelesaian masalah masyarakat dengan penalaran ilmiah. e). Program Pendidikan Ners Spesialis Program
pendidikan
Ners
Spesialis
menghasilkan
perawat ilmuwan (Magister) dan Profesional (Ners Spesialis=Second Professional Degree) dengan sikap, tingkah
laku
akontabel
dan untuk
keterampilan
profesional
melaksanakan
serta
asuhan/praktik
keperawatan spesialistik. 3). Gaji Perawat Gaji adalah upah kerja yang dibayar dalam waktu yang tetap atau balas jasa yang diterima pekerja dalam bentuk uang berdasarkan waktu tertentu (KBBI, 2001). Gaji perawat, khususnya yang bekerja di instansi pemerintah dirasakan sangat rendah bila dibandingkan dengan negara
lain
baik
Asia
maupun
Amerika.
Keadaan
ini
berdamapak terhadap kinerja perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang profesional (Nursalam, 2002) demikian
juga
keperawatan.
terhadap
kualitas
dokumentasi
asuhan
B. Kerangka konsep
Berkas rekam medik dokumentasi asuhan keperawatan
Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan (pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana, implementasi, evaluasi)
1. Motivasi perawat 2. Tingkat pendidikan perawat 3. Gaji perawat
Gambar 2.3
Keterangan: : Diteliti -------------
: Tidak diteliti
C. Pertanyaan Penelitian Bagaimanakah kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dipandang dari studi dokumentasi asuhan keperawatan?.
BAB III METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian Jenis penelitian ini adalah deskriptif non eksperimental dengan pendekatan retrospektif yaitu melakukan penelitian berkas rekam medik pasien yang telah pulang sehingga, paneliti dapat mengetahui bagaimana kualitas asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. B. Tempat dan Waktu Penelitian Penelitian ini akan dilakukan pada bulan Juni sampai Juli 2007 di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. C. Populasi dan Sampel Menurut Notoatmodjo (2002), populasi adalah keseluruhan objek penelitian atau objek yang diteliti. Populasi dalam penelitian ini adalah berkas rekam medik di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta periode Januari-Maret 2007. Penentuan sampel penelitian ini adalah meggunakan metode total sampling yaitu semua populasi yang ada selama rentang waktu yang sudah ditentukan dengan jumlah sampel sebanyak 305.
Kriteria inklusi sampel pada penelitian ini adalah: 1. Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang telah pulang dan telah dirawat minimal tiga hari. 2. Berkas rekam medik pasien yang sudah dan yang belum dikembalikan pada urusan medical record. Kriteria eklusi sampel pada penelitian ini adalah: 1. Berkas rekam medik selain dari Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. 2. Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta yang dirawat kurang dari tiga hari. 3. Nomor berkas rekam medik yang tercatat pada buku registrasi pasien tetapi tidak jelas kapan pasien itu pulang. D. Definisi Operasional 1. Dokumentasi asuhan keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan perawatan pasien yang ditulis di berkas rekam medik dan dilaksanakan oleh perawat yang bertugas selama pasien masuk hingga keluar. 2. Kualitas dokumentasi adalah tingkat pencapaian tertinggi dari pendokumentasian sesuai dengan tujuan pendokumentasian dengan prosentase sebagai berikut:
76%-100%
= kualitas baik
56%-75%
= kualitas cukup baik
40%-55%
= kualitas kurang baik
<40%
= kualitas tidak baik
E. Variabel Penelitian Variabel penelitian adalah segala sesuatu yang akan menjadi obyek pengamatan penelitian (Suryabrata, 2000). Variabel pada penelitian ini adalah dokumentasi asuhan keperawatan. F. Hubungan Antar Variabel Tingkat pendidikan perawat
Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Gaji perawat
Motivasi perawat
Gambar 3.1 Dari gambar diatas dapat dijelaskan bahwa kualitas dokumentasi dipengaruhi oleh variabel pengganggu yaitu tingkat pendidikan perawat, gaji perawat dan motivasi perawat sehingga peneliti mengendalikan variabel pengganggu tersebut dengan cara meneliti seluruh sampel berkas rekam
medik dari waktu yang telah ditentukan sehingga variabel pengganggu tersebut dapat digeneralisaikan. G. Teknik pengumpulan Data Pengumpulan data dilakukan oleh peneliti sendiri dengan cara melihat register pasien yang ada di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia untuk mengetahui nama pasien, nomor rekam medik, tanggal pasien masuk dan tanggal pasien keluar sehingga dapat ditentukan apakah masuk dalam kriteria inklusi atau tidak, kemudian dilanjutkan ke Urusan Rekam Medik untuk mencermati langsung berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan
Ruang
Dahlia
Instalasi
Rawat
Inap
RSUD
Kota
Yogyakarta
menggunakan instrumen yang telah ditentukan sebelumnya. H. Instrumen Penelitian Instrumen
penelitian
ini
menggunakan
Instrumen
A
Evaluasi
Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit yang disusun oleh Departemen Kesehatan RI tahun 1997. Bentuk instrumen A terdiri dari: 1. Kolom 1
: Nomor urut yang dinilai
2. Kolom 2
: Aspek yang dinilai
3. kolom 3
: Nomor kode rekam medik yang dililai
4. Kolom 4
: Keterangan
I. Uji Validitas Instrumen ini tidak dilakukan uji validitas karena telah diadopsi dari Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit dan telah dibakukan oleh Departemen Kesehatan RI. J. Analisa Data Analisa data dilakukan dengan menggunakan teknik analisis kuantitatif yang selanjutnya dimasukkan ke dalam empat kategori predikat. Kategori predikat yang dimaksud adalah baik apabila hasil yang diperoleh 76% sampai 100%, cukup baik apabila 56% sampai 75%, kurang baik apabila 40% sampai 55% dan tidak baik apabila hasil yang diperoleh kurang dari 40%. Cara pengisian instrumen A: 1. Kolom 3 terdiri dari beberapa (tergantung jumlah berkas rekam medik pasien) sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1,2,3,…) sesuai dengan urutan waktu pulang pada periode evaluasi. Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda agar tidak dinilai ulang. 2. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “√” bila aspek yang dinilai ditemukan dan tanda “O” bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik pasien bersangkutan. 3. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan penilaian. 4. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “√” yang ditemukan pada masing-masing kolom.
5. Total diisi dengan penjumlahan sub total 01+02+03+…… 6. Tiap variabel dihitung presentasenya dengan cara: Presentase =
total ×100% jumlah berkas ×jumlah aspek yang dinilai
7. Rekapitulasi penilaian akhir ruangan yang dievaluasi sebagai hasil pelaksanaan evaluasi.
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Populasi dalam penelitian ini adalah sebanyak 633. Yang masuk kriteria inklusi hanya sejumlah 309, tetapi terdapat 4 berkas rekam medik yang tidak dapat peneliti temukan sehingga sampel dalam penelitian ini adalah sebanyak 305 berkas dokumentasi rekam medis pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta pada periode bulan Januari-Maret 2007. Pengambilan sampel berdasarkan kriteria inklusi yang telah disebutkan sebelumnya yaitu: Berkas rekam medik pasien di Paviliun Vinolia dan Ruang
Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota
Yogyakarta yang telah pulang dan telah dirawat minimal tiga hari. Serta berkas rekam medik pasien yang sudah dan yang belum dikembalikan pada bagian medical record. Tabel 4.1 Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia Jumlah per bulan No Hasil Observasi Persen (%) Januari Februari Maret 1. Dilakukan 50 50 25 100 2. Tidak Dilakukan 0 0 0 0 Jumlah 50 25 25 100 Sumber: Data primer diolah
Tabel 4.2 Hasil Observasi Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Ruang Dahlia Jumlah per bulan No Hasil Observasi Persen (%) Januari Februari Maret 1. Dilakukan 73 69 59 98,08 2. Tidak Dilakukan 0 1 3 1,92 Jumlah 73 70 62 100 Sumber: Data primer diolah
Berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia RSUD Kota Yogyakarta sudah sepenuhnya dilakukan yaitu dengan nilai pencapaian 100 (100%). Sedangkan Ruang Dahlia RSUD Kota Yogyakarta tidak sepenuhnya dilakukan karena hasil dari observasi menunjukkan bahwa dokumentasi yang dilakukan hanya 205 (98,08%) saja. Sedangkan 4 (1,92%) dokumentasi asuhan keperawatan lainnya belum kembali ke bagian medical record dan peneliti tidak dapat menemukan dokumentasi tersebut pada ruangan yang bersangkutan. Hal tersebut seharusnya tidak boleh terjadi karena dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Walaupun pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan sudah sepenuhnya dilaksanakan namun kualitas dokumentasi yang ada belum
dapat dikatakan baik. Untuk penjelasan terhadap kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dapat dilihat pada pembahasan selanjutnya. B. Hasil Observasi dan Pembahasan 1. Pengkajian Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta sesuai tahap pengkajian dalam proses keperawatan adalah sebagai berikut: Tabel 4.3 Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Pengkajian No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 87,50 90,40 2 Februari 87 83,92 3 Maret 96 80,64 Rata-rata 90,16 84,98 Sumber: Data Primer Diolah
Berdasarkan tabel di atas, pada aspek pengkajian didapatkan hasil Paviliun Vinolia pada bulan Januari dengan pencapaian 87,50% (baik), bulan Februari 87% (baik) dan pada bulan Maret 96% (baik). Dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari mencapai 90,40% (baik), bulan Februari 83,92% (baik), bulan Maret 80,64% (baik). Ini menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari segi pengkajian sudah baik. Dengan pengkajian yang baik maka akan mempengaruhi pelayanan yang diberikan oleh perawat sesuai dengan pendapat Lynn (2006),
pengkajian sangat penting dilakukan dengan cermat, karena jika data dikumpulkan secara tidak benar, pasien dapat mengalami komplikasi yang besar pada tahap akhir. Masalah kesehatan mungkin diidentifikasi secara tidak tepat dan akan sulit untuk membuat rencana asuhan keperawatan yang tepat atau memberikan asuhan keperawatan yang efektif. Hasil yang bagus juga didukung oleh format pengkajian yang digunakan RSUD Kota Yogyakarta sudah baik yaitu menggunakan check list sehingga memudahkan bagi perawat dalam proses pengkajian data pasien. 2. Diagnosa Berikut adalah Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta dari segi diagnosa. Tabel 4.4 Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Diagnosa No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 80 84,48 2 Februari 80 80,04 3 Maret 78,67 73,65 Rata-rata 79,55 79,39 Sumber: Data Primer Diolah
Berdasarkan tabel di atas didapatkan hasil prosentase dari Paviliun Vinolia bulan Januari mencapai 80% (baik), bulan Februari 80% (baik), bulan Maret 78,67% (baik) dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari mencapai
84,48% (baik), bulan Februari 80,04% (baik), bulan Maret 73,65% (cukup baik). Berdasarkan data di atas dapat dikatakan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota
Yogyakarta
sudah
baik,
namun
masih
ada
beberapa
dokumentasi yang kurang baik. Hal ini ditunjukkan dengan pencapaian prosentase Ruang Dahlia pada bulan Maret hanya 73,65% (cukup baik). Dari hasil observasi kualitas dokumentasi yang kurang baik
karena penulisan
diagnosa terlalu singkat sehingga tidak mencerminkan Problem, Etiology, Symptom (PES). Faktor lain yang menyebabkan kualitas dokumentasi keperawatan kurang baik adalah walaupun perawat sudah menetapkan diagnosa dan mendokumentasikannya tetapi diagnosa yang ada kurang menggambarkan tipe diagnosa keperawatan. Perawat lebih banyak mendokumentasikan diagnosa keperawatan yang aktual saja, sedangkan diagnosa keperawatan risiko, kemungkinan dan sindrom sangat jarang dilakukan bahkan diagnosa keperawatan kesejahteraan atau wellness tidak ada. Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
klien (Carpenito, 1999), sehingga diagnosa yang baik sangat perlu untuk memberikan pelayanan kesehatan yang maksimal. 3. Perencanaan Dari segi perencanaan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta bisa dilihat sebagai berikut: Tabel 4.5 Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Perencanaan No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 66,67 64,84 2 Februari 64,67 59,52 3 Maret 68,67 63,97 Rata-rata 66,67 62,77 Sumber: Data Primer Diolah
Berdasarkan tabel di atas dapat dilihat bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia pada bulan Januari adalah 66,67% (cukup baik), bulan Februari
64,67% (cukup baik), Maret 68,67% (cukup
baik). Dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari adalah 64,84% (cukup baik), bulan Februari 59,52% (cukup baik), bulan Maret 63,97% (cukup baik). Dari data tersebut dapat dikatakan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta cukup baik. Tidak seperti sebelumnya dari segi pengkajian dan diagnosa yang kualitasnya baik, namun pada aspek perencanaan hanya cukup baik karena perencanaan yang dilakukan perawat
kebanyakan tidak disusun sesuai prioritas. Menurut Carpenito (1999), prioritas adalah diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan, jika tidak ditangani saat ini akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien. Selain itu rumusan tujuan tidak mengandung komponen subyek, kondisi pasien atau kriteria hasil yang ingin dicapai sehingga tujuan menjadi kurang jelas. Perawat sudah membuat rencana tindakan dengan kalimat perintah yang jelas untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil namun ada beberapa yang tidak melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan dan tidak adanya kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain. 4. Tindakan Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta sesuai tahap tindakan dalam proses keperawatan adalah sebagai berikut: Tabel 4.6 Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Tindakan No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 90,05 91,09 2 Februari 89 84,64 3 Maret 88 83,06 Rata-rata 89,01 86,26 Sumber: Data Primer Diolah
Berdasarkan tabel di atas dapat dijelaskan bahwa hasil prosentase kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia bulan Januari adalah 90,05% (baik), bulan Februari 89% (baik), bulan Maret 88% (baik). Dan untuk Ruang Dahlia prosentasenya adalah 91, 09% (baik) bulan Januari, 84,64% (baik) bulan Februari dan 83,06% (baik) untuk bulan Maret. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari aspek tindakan sudah baik. Hal ini ditunjukkan dengan pencapaian hasil yang tinggi. Pelaksanaan tindakan keperawatan sudah sesuai dengan rencana yang ditetapkan, perawat juga sudah melakukan observasi terhadap respon klien saat diberikan tindakan keperawatan, hal ini sesuai dengan petunjuk melakukan tindakan/intervensi menurut Tim Departemen Kesehatan RI tahun 1997 yang salah satunya isinya adalah tindakan keperawatan yang dilakukan dan respon klien perlu didokumentasikan dan tindakan keperawatan dilakukan sesuai rencana yang telah divalidasi. 5. Evaluasi Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Dari aspek ini kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta adalah sebagai berikut:
Tabel 4.7 Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Evaluasi No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 78 81,50 2 Februari 82 80,71 3 Maret 78 78,22 Rata-rata 79,33 80,14 Sumber: Data Primer Diolah
Dari tabel tersebut di atas dapat dilihat bahwa hasil prosentase kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia pada bulan Januari adalah 78% (baik), bulan Februari 82% (baik), bulan Maret 78% (baik). Dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari mencapai 81,50% (baik), bulan Februari 80,71% (baik), bulan Maret 78,22% (baik). Berdasarkan data tersebut dapat diambil kesimpulan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia pada bulan Januari-Maret sudah baik. Dalam evaluasi juga sudah mengacu pada tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dalam rencana keperawatan. Hasil evaluasi juga sudah dicatat dengan baik. Hanya saja dalam dokumentasi tahap evaluasi ini, pernyataan evaluasi pencapaian tujuan seperti masalah teratasi, masalah teratasi sebagian atau masalah belum teratasi tidak dilakukan dengan baik dan kebayakan tidak diisi sehingga mempengaruhi kualitas dokumentasi tersebut. Hal ini tidak sesuai dengan yang disebutkan Iyer tahun 1997 bahwa tujuan dari evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan antara klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan: d). Mengakhiri
rencana
tindakan
keperawatan
(klien
telah
mencapai tujuan yang ditetapkan). e). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan). f). Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan). 6. Catatan Asuhan Keperawatan Catatan Asuhan Keperawatan mencakup format penulisan, cara penulisan dan penyimpanan dokumentasi asuhan keperawatan. Berikut adalah pembahasan dari aspek Catatan Asuhan Keperawatan dokumentasi asuhan keperawatan Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta. Tabel 4.8 Kualitas Dokumentasi Asuhan KeperawatanPaviliun Vinolia dan Ruang Dahlia dari Aspek Catatan Asuhan Keperawatan No Bulan % Vinolia Dahlia 1 Januari 79,20 79,72 2 Februari 78,40 83,71 3 Maret 74,40 79,03 Rata-rata 77,33 80,82 Sumber: Data Primer Diolah
Dari
tabel
di
atas
menunjukkan
bahwa
prosentase
kualitas
dokumentasi asuhan keperawatan dari aspek catatan asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia pada bulan Januari adalah 79,20% (baik), bulan Februari 78,40% (baik), bulan Maret 74,40% (cukup baik) dan untuk Ruang Dahlia pada bulan Januari adalah 79,72% (baik), bulan Februari 83,71% (baik), bulan Maret 79,03% (baik). Data tersebut di atas menunjukkan bahwa kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dari aspek catatan asuhan keperawatan sudah baik, tanpa ada prosentase yang di bawah 76% atau cukup baik. hal ini dikarenakan semua perawat sudah menyadari bahwa dokumentasi sangat penting untuk perawat dan juga untuk pasien. Pencatatan sudah dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan meskipun ada beberapa perawat yang hanya menulis kegiatan yang bersifat penting saja karena perawat lebih memprioritaskan tindakan langsung terhadap pasien. Penulisan dokumentasi sudah pada format yang baku tetapi karena tindakan keperawatan yang dilakukan banyak sehingga perawat menulis dokumentasi melebihi kolom yang sudah disediakan, bahkan banyak yang menulis di balik format dokumentasi tersebut. Hal ini tidak sesuai dengan pendapat Potter dan Perry (2005), yang menyebutkan jangan biarkan pada akhir catatan perawat kosong, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut. Untuk itu
buatlah garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan di bawahnya. Walaupun pencatatan sudah ditulis dengan ringkas, namun masih terdapat tulisan yang susah dibaca sehingga menyulitkan orang lain untuk mengerti isi dokumentasi tersebut. Seperti disebutkan juga oleh Potter dan Perry (2005), Semua catatan harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas, karena tulisan yang tidak terbaca dapat disalah artikan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut ke pengadilan. Semua berkas dokumentasi asuhan keperawatan disimpan dengan baik sesuai ketentuan yang berlaku. Ini merupakan salah satu syarat untuk menjaga
kerahasiaan
dokumentasi
tersebut.
Karena
dokumentasi
keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat, 2001). Namun demikian masih ada keterlambatan dalam mengembalikan berkas dokumentasi padahal pasien sudah pulang. Seharusnya, menurut Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medis yang berlaku di RSUD Kota Yogyakarta berkas rekam medis harus kembali paling lambat 3 hari setelah diterima oleh dokter yang merawat, sehingga terjaga keamanan dan
kerahasiaan dokumentasi tersebut. Di RSUD Kota Yogyakarta peneliti menemukan 4 berkas dokumentasi yang belum dikembalikan ke bagian Rekam Medis padahal pasien sudah pulang 3 bulan yang lalu. 7. Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Tabel 4.9 Hasil Rata-rata Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang dahlia Ratarata
Aspek yang dinilai
Ruang N Perawata o n
Peng Diagn kajian osa
Pere ncan aan
Tinda kan
Evalu asi
Catat an kep
Jumlah
1
Dahlia
84,98
79,39
62,77
86,26
80,14
80,82
473,36 79,06
2
Vinolia
90,16
79,55
66,67
89,01
79,33
77,33
482,05 80,34
Rata-rata
87,57
79,47
64,72
87,64
79,73
79,07
79,70
79,70
Sumber: Data Primer Diolah
Dari data tersebut dapat dilihat bahwa terdapat perbedaan antara hasil penilaian Instrumen A yang dilakukan oleh pihak RSUD Kota Yogyakarta pada Desember 2005-Februari 2006 yaitu dengan rata-rata 51,38% untuk Ruangan Dahlia dan 76,73% pada Paviliun Vinolia. Sedangkan hasil sekarang menunjukkan adanya peningkatan kualitas dokumentasi asuhan keperawatan yaitu dengan pencapaian 79,06% untuk Ruang Dahlia dan 80,34% untuk Paviliun Vinolia. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar perawat sudah mengetahui tentang pentingnya dokumentasi dan juga didukung oleh penerapan NANDA dalam pelaksanaan dokumentasi.
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan Berdasarkan
hasil
observasi
dan
pembahasan
dapat
diambil
kesimpulan sebagai berikut: 1. Pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Instalasi Rawat Inap RSUD Kota Yogyakarta sudah dilakukan dengan baik yaitu meliputi aspek pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi. 2. Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan di Paviliun Vinolia dan Ruang Dahlia Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta sudah dilakukan dengan baik yaitu dengan pencapaian rata-rata aspek pengkajian adalah 87,57%, diagnosa 79,47%, perencanaan 64,72%, tindakan 87,64%, evaluasi 79,73% dan dari aspek catatan asuhan keperawatan sebesar 79,07%. Dan rata-rata secara umum kualitas dokumentasinya adalah 79,70%. 3. Kualitas dokumentasi asuhan keperawatan dari segi perencanaan masih perlu ditingkatkan karena kualitasnya cukup baik yaitu dengan pencapaian prosentase hanya 64,72%.
B. Saran 1. Sebaiknya dilakukan peningkatan pengetahuan dan keterampilan perawat dalam mendokumentasikan asuhan keperawatan melalui pelatihan
asuhan
keperawatan
untuk
memperbaiki
kualitas
dokumentasi. 2. Hendaknya dilakukan peningkatan dalam pendokumentasian dan format dokumentasi yang kosong agar selalu tersedia di ruang perawatan. Bila 1 (satu) halaman sudah penuh bisa diteruskan pada format yang baru sehingga pendokumentasian dapat dilakukan dengan baik dan benar. 3. Penelitian dapat dilanjutkan untuk mengetahui apakah ada hubungan antara faktor yang mempengaruhi perawat dalam mendokumentasikan
asuhan
keperawatan
dengan
kualitas
dokumentasi sehingga bermanfaat bagi profesi keperawatan.
DAFTAR PUSTAKA
Atlen, Carol, V., 1998, Memahami Proses Keperawatan dengan Pendekatan Latihan, EGC, Jakarta. Azwar, A., 1994, Program Menjaga Mutu Pelayanan Kesehatan: Aplikasi Prinsip Lingkaran Pemecahan Masalah, Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta. Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan dan Dokumentasi Keperawatan Edisi 2, EGC, Jakarta. Departemen Pendidikan Nasional, 2001, Kamus Besar bahasa Indonesia, Balai Pustaka, Jakarta. Depkes, RI., 1997, Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit, Tim Departemen Kesehatan RI, Jakarta _______, 1998, Standar Pelayanan Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit, Tim Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Doenges, M.E., 1998, Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan, EGC, Jakarta. Gillies, D.A., 1989, Manajemen Keperawatan: Suatu Pendekatan Sistem, W.B Saunders Company, Philadelphia. Hidayat, A.A., 2001, Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan, EGC, Jakarta Iyer, P.W., 2004, Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, EGC, Jakarta. Kozier, B.E, et al, 1995, Fundamental Of Nursing and Practice 4 th Edition, Addison-Wesley Publishing Company, Missouri. Lynn, B, & Slevin, O, 2006, Teori dan Praktik Keperawatan: Pendekatan Integral Pada Asuhan/Pasien, EGC, Jakarta.
Marr, H., 2001, Penjaminan Kualitas Dalam Keperawatan: Konsep, Metode dan Studi Kasus, EGC, Jakarta. Maryorita, B., 2003, Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pada Pasien Postoperatif di Rumah Sakit Islam Kendal, Skripsi, Universitas Gajah Mada, Yogyakarta. McCloskey, J.C, & Bulechek, G.M., 1996, Nursing Intervention Classification (NIC), Year Book, St. Louis. NANDA, 2006, Nursing Diagnoses: Definition and Classification, NANDA International Notoatmodjo, S., 2002, Metodologi Penelitian Kesehatan, Rineka Cipta, Jakarta. Nurjannah, Intansari, 2005, Aplikasi Proses Keperawatan Pada Diagnosa Risiko Kekerasan Diarahkan Kepada Orang Lain dan Gangguan Sensori Persepsi, Moco Medika, Yogyakarta. Nursalam, 2001, Proses dan dokumentasi keperawatan: konsep dan praktik, Salemba Medika, Jakarta. _______, 2002, Manajemen Keperawatan: Aplikasi Keperawatan Profesional, Selemba Medika, Jakarta.
dalam
Praktik
Potter, P.A., 2005, Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Proses dan Praktik, EGC, Jakarta. RSUD, Kota Yogyakarta, 1997, Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medis, RSUD Kota Yogyakarta, Yogyakarta. Sari, L., 2005, Kualitas Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Instalasi Rawat Intensif Rumah Sakit Bethesda Yogyakarta, Skripsi, Universitas Gajah Mada, Yogyakarta. Suryabrata, S., 2000, Metodologi Penelitian, PT Raja Grafindo Persada, Jakarta.
Swanburg, R.C., 2000, Pengantar Kepemimpinan Keperawatan Untuk Perawat Klinis, EGC, Jakarta.
dan
Manajemen
LAMPIRAN
Jadwal Kegiatan Penelitian
No.
Kegiatan
1.
Pengajuan judul Penyusunan proposal Seminar proposal Revisi proposal Penelitian
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pengolahan data Analisis data
8.
Seminar hasil
9.
Revisi hasil
10.
Pengumpulan laporan akhir
Bulan Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul
Ags Sep
INSTRUMEN A INSTRUMEN STUDI DOKUMENTASI
Cara pengisian instrumen A: Peneliti atau Observer mengisi kolom yang tersedia. 1. Kolom 3 terdiri dari beberapa (tergantung jumlah berkas rekam medik pasien) sub kolom yang diisi dengan kode berkas pasien (1,2,3,…) sesuai dengan urutan waktu pulang pada periode evaluasi. Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda agar tidak dinilai ulang. 2. Pada tiap sub kolom diisi dengan tanda “√” bila aspek yang dinilai ditemukan dan tanda “O” bila aspek yang dinilai tidak ditemukan pada rekam medik pasien bersangkutan. 3. Kolom keterangan diisi bila penilai menganggap perlu mencantumkan penjelasan atau bila ada keraguan penilaian. 4. Sub total diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai “√” yang ditemukan pada masing-masing kolom. 5. Total diisi dengan penjumlahan sub total 01+02+03+…… 6. Tiap variabel dihitung presentasenya dengan cara:
total Presentase =
x 100% Jumlah berkas x jumlah aspek yang dinilai
7. Rekapitulasi penilaian akhir ruangan yang dievaluasi sebagai hasil pelaksanaan evaluasi.
Periode:……………………sampai dengan ………………..(Dua Bulan) No
Aspek yang Dinilai
A.
Pengkajian
1.
Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian
2.
Data dikelompokkan (bio, psiko, sosio, spiritual)
3.
Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang
4.
Masalah
dirumuskan
berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan Sub Total Total Prosentase
Kode Berkas Rekam Medik Pasien
Ket
Kode Berkas Rekam Medik No
Aspek yang Dinilai
B.
Diagnosa
1.
Dx. Keperawatan berdasarkan
Pasien
Ket
Kode Berkas Rekam Medik Pasien
Ket
masalah yang telah dirumuskan 2.
Dx. Keperawatan mencerminkan PE/PES
3.
Merumuskan
diagnosa
keperawatan aktual/potensial Sub Total Total Prosentase
No
Aspek yang Dinilai
C.
Perencanaan
1.
Berdasarkan Dx. Keperawatan
2.
Disusun menurut urutan prioritas
3.
Rumusan
tujuan
komponen
mengandung pasien/subyek,
kondisi pasien dan atau kriteria. 4.
Rencana pada
tindakan
tujuan
dengan
mengacu kalimat
perintah, terinci dan jelas dan atau melibatkan pasien/keluarga
5.
Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga
6
Rencana
tindakan
menggambarkan
kerja
sama
dengan tim kesehatan lain Sub Total Total Prosentase
No
Kode Berkas Rekam Medik Pasien
Aspek yang Dinilai
D.
Tindakan
1.
Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana perawatan
2.
Perawat mengobservasi respon pasien
terhadap
tindakan
keperawatan 3.
Revisi
tindakan
berdasarkan
hasil evaluasi 4.
Semua
tindakan
yang
telah
dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Sub Total Total
Ket
Prosentase
No
Kode Berkas Rekam Medik Pasien
Aspek yang Dinilai
E.
Evaluasi
1.
Evaluasi mengacu pada tujuan
2.
Hasil evaluasi dicatat
Ket
Sub Total Total Prosentase
Kode Berkas Rekam Medik No
Pasien
Aspek yang Dinilai
F.
Catatan Asuhan Keperawatan
1.
Menulis pada format yang baku
2.
Pencatatan
dilakukan
dengan
tindakan
sesuai yang
dilaksanakan 3.
Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan benar
4.
Setiap
melakukan
tindakan/
kegiatan perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal jam dilakukannya tindakan
Ket
5.
Berkas disimpan
catatan
keperawatan
sesuai
ketentuan yang berlaku Sub Total Total Prosentase
dengan
