Format Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Format Audit Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Petunjuk: a. Audit dilakukan oleh Karu. b. Karu mengisikolom 3 dan 4 c. Kolom 3 terdiri dari 10 subkolom yang diisi kode rekam medik pasien sesuai dengan urutanplang pada evaluasi. Tiap subkolom hny diunakan dengan urutan pulang pada waktu evaluasi. Tiap subkolom hanya digunakan untuk satu berkas rekam medik yang dinilai. Rekam medik yang telah dinilai diberi tanda agar tidak dinilai ulang d. Pada tiap kolom diberi tanda  jika ditemukan aspek yang dinilai (nilai 1), sedangkan jika aspek yang dinilai tidak ditemukan (nilai 0), beri tanda “O”. e. Kolo keterangan diisi sesuai jika penilaian dianggap erlu mencantupkn penjelasan atau jika ada keraguan penilaian. f. Subtotal diisi sesuai dengan hasil penjumlahan jawaban nilai  yang ditemukan pada masing-masing kolom. g. Total Nilai adalah hasil penjumlahan sbtotal h. Tiap variabel dihitung presentasinya dengan cara : Total Nilai Presentase =

X100%

Jumlah berkas rekam medik x jumlah aspek yang dinilai

No . A 1

Aspek yang dinilai Pengkajian Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

2

Data dikelompokan (bio-psiko-sosio-spritual)

3

Dapat dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

4

Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dan normal serta pola fungsi hidup Subtotal Total Nilai Persentase

B

Diagnosis

1

Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

2

Diagnosis keperawatan aktual dirumuskn

3

Diagnosis keperawtan resiko dirumuskn Subtotal Total Nilai Persentase

C

Perencanaan

1

Rencana tindakan berdasarkan diagnosis keperawatan

Kode Berkas Rekam Medis Pasien

Ket.

2

Rencana tindakan disusun menurut urutan prioritas

3

Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subjek, perubahan perilaku, kondisi pasien dan/ kriteria

4

Rencana tindkan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan jelas

5

Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien/keluarga

6

Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain Subtotal Total Nilai Persentase

D

Tindakan

1

Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan

2

Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan

3

Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi

4

Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas Subtotal

Total Nilai Persentase E

Evaluasi

1

Evaluasi mengacu pada tujuan

2

Hasil evaluasi dicatat Subtotal Total Nilai Persentase

F

Catatan Asuhan Keperawatan

1

Menulis pada format yang baku

2

Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan

3

Pencatatan ditulis dengan jelas, ringkas istilah yang baku dan benar

4

Setiap melakukan tindakan,perawat mencantumkan paraf/nama jelas, dan tanggal, waktudilakukan tindakan

5

Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Subtotal Total Nilai Persentase