Vidal Recos - 08 Hépato Gastro Entérologie

VIDAL Recos - Cancer colorectal - Copyright VIDAL 2010

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Cancer colorectal La maladie Le cancer colorectal (CCR) représente, par sa fréquence, le 3e cancer chez l'homme et le 2e chez la femme.

Physiopathologie Le CCR est dans 95 % des cas un adénocarcinome. 60 à 80 % des CCR se développent à partir d'un polype adénomateux. Plusieurs études suggèrent un lien entre le risque d'apparition d'un CCR et un apport calorique élevé. Le rôle protecteur des légumes semble possible.

Epidémiologie Avec 37 400 nouveaux cas par an (en 2006), le CCR est le 2 e cancer le plus fréquent en France. Il entraîne 17 000 décès par an, même si sa mortalité est passée sous la barre des 50 %. L'âge moyen de diagnostic est de 70 ans. Le risque de CCR est multiplié par 2 à 3 chez les sujets apparentés au 1er degré à des sujets atteints d'un CCR et d'un adénome supérieur à 1 cm. Le risque est multiplié par 3 si le parent atteint a moins de 60 ans, et par 4 quel que soit l'âge si 2 parents sont atteints. Une minorité de CCR (moins de 10 %) se déclarent dans un contexte de maladie à transmission héréditaire autosomique dominante : polypose adénomateuse familiale ou CCR héréditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC, ou syndrome de Lynch). Les maladies inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) augmentent le risque.

Complications Elles sont locorégionales (occlusion, péritonite par perforation), générales (conséquences des métastases, le plus souvent hépatiques, parfois pulmonaires) ou liées aux traitements.

Diagnostic Le diagnostic de cancer colorectal (CCR) peut être posé soit chez un patient asymptomatique dans le cadre d'une démarche de dépistage (Lire Cancers : dépistages organisés), soit en présence de symptômes évocateurs (rectorragies, troubles du transit d'apparition récente, douleurs abdominales, etc.). La découverte d'une anémie ferriprive impose également de rechercher un CCR dans tous les cas chez l'homme, et en l'absence d'un syndrome gynécologique évident et après 50 ans chez la femme. Dans des cas plus rares, le diagnostic est posé au stade des complications (occlusion digestive, péritonite, métastases, etc.). Le diagnostic de CCR repose sur la coloscopie, qui permet de visualiser la tumeur et de faire des biopsies. Le lavement baryté, d'une faible sensibilité, n'est utilisé qu'exceptionnellement. Le lavement aux hydrosolubles, qui utilise des produits de contraste iodés, est réservé aux syndromes occlusifs. La coloscopie virtuelle, qui permet d'obtenir des représentations tridimensionnelles du côlon à la suite d'une analyse tomodensitométrique, peut se discuter en cas de contre-indication à l'anesthésie.

Quels patients traiter ? Tout patient atteint d'un CCR doit être pris en charge le plus précocement possible.

Objectifs de la prise en charge Guérison si le diagnostic est fait à un stade précoce. Amélioration de la survie et de la qualité de vie. Prévention des complications et des effets indésirables graves liés aux traitements.


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Prise en charge Cancer du côlon


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1 Bilan d'extension Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. En cas d'allergie à l'iode ou d'insuffisance rénale : échographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hépatique. Le dosage de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) est systématique. Accord Pro Un examen clinique complet et l'évaluation d'éventuelles pathologies associées sont systématiques. 2 Traitement chirurgical Indiqué en 1re intention en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases, ou après une chimiothérapie néoadjuvante en présence de métastases, il est réalisé par laparotomie ou par coelioscopie. Il comprend l'exérèse de la tumeur, du mésocôlon attenant et un curage ganglionnaire. 12 ganglions au moins doivent être analysés en vue de la classification TNM. 3 Chimiothérapie adjuvante (après chirurgie) Elle fait appel, en cas de risque élevé de récidive (stade IIb), aux protocoles FOLFOX 4 ou LV5FU2. Au stade III, le traitement de référence est le FOLFOX 4 pendant 6 mois. Alternatives en cas de contre-indication à l'oxaliplatine : LV5FU2, 5FU oral (capécitabine ou UFT). 4 Chimiothérapie néoadjuvante (avant chirurgie) Indiquée en présence de métastases, elle a pour but de réduire le volume tumoral et de tester la sensibilité de la tumeur et des métastases à la chimiothérapie. Le protocole de référence est le FOLFOX 4, seul ou associé à des thérapies ciblées (bévacizumab, cétuximab). 5 Thérapies ciblées Il s'agit de médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines jouant un rôle dans la cancérogenèse). Le bévacizumab et le cétuximab sont indiqués, en présence de métastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et après chirurgie) ou FOLFIRI (après chirurgie). 6 Chimiothérapie palliative Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter en fonction des toxicités et des contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par 5FU ou oxaliplatine peut être discutée.


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Cancer du rectum


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1 Bilan d'extension Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'échoendoscopie rectale et l'IRM pelvienne précisent le degré d'extension locorégionale. Une tumeur est considérée comme non résécable cliniquement si elle est fixée à un organe de voisinage au toucher rectal et, radiologiquement, si la marge circonférentielle est < 1 mm à l'IRM. L'échographie abdominale et la radiographie des poumons recherchent des métastases. Elle sont complétées par un scanner thoraco-abdominopelvien en cas de cancer d'emblée métastatique ou d'image douteuse à l'échographie. Le dosage de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) est systématique. Accord Pro 2 Radiothérapie et chimiothérapie néoadjuvantes (avant chirurgie) Indiquée en l'absence de métastases, la radiothérapie externe a pour cible la tumeur et les aires ganglionnaires. Elle peut être associée à une chimiothérapie néoadjuvante : LV5FU2 ou capécitabine ou FOLFOX 4. 3 Traitement chirurgical Il doit être programmé 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie. La résection du rectum avec conservation sphinctérienne est le traitement standard. L'amputation abdominopérinéale doit être exceptionnelle. Certaines lésions des faces latérales ou postérieure du tiers inférieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exérèse locale par voie transanale. Certaines situations rendent nécessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un néoréservoir (qui sera protégé par une iléostomie transitoire pendant 6 à 8 semaines), colostomie définitive en cas d'amputation abdominopérinéale. 4 Radiothérapie adjuvante (après chirurgie) Indiquée uniquement si elle n'a pas été réalisée en préopératoire dans les stades III et au cas par cas dans les stades IV, elle diminue le risque de récidive locale, mais ne modifie pas la survie à long terme. 5 Chimiothérapie palliative Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter en fonction des toxicités et des contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par 5FU ou oxaliplatine peut être discutée.

Évaluation et options thérapeutiques Stratégie de dépistage Un test de dépistage Hemoccult II, qui permet de mettre en évidence la présence de sang invisible à l'oeil nu dans les selles, est proposé gratuitement tous les 2 ans aux hommes et femmes entre 50 et 74 ans. L'impact de cette campagne sur la mortalité due au CCR n'a pour l'instant pas été mesuré en France et doit faire l'objet d'une évaluation à long terme. (Lire Cancers : dépistages organisés)

Facteurs pronostiques La classification TNM, révisée en 2002 par l'International Union Against Cancer (UICC) et l'American Joint Commitee on Cancer (AJCC), permet de distinguer, sur la base des données de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, les cancers localisés (stades T1 et T2), localement avancés (stades T3 et T4) et métastatiques (stades M1). Tis : tumeur intraépithéliale ou du chorion

N0 : absence de métastase ganglionnaire

M0 : pas de métastase

T1 : tumeur sous-muqueuse

N1 : 1 à 3 ganglions métastatiques régionaux

M1 : métastases à distance (dont ganglions sus-claviculaires)

T2 : tumeur musculeuse

N2 : >= 4 ganglions métastatiques régionaux

Mx : métastases non évaluées

T3 : tumeur sous-séreuse

Nx : ganglions non évalués

T4 : tumeur envahissant la séreuse ou un organe de voisinage La classification TNM permet de définir la maladie en fonction de son stade évolutif. Stade I p(1) T1-T2 N0 M0 = sous-séreuse intacte sans envahissement ganglionnaire Stade II p(1) T3 N0 M0 = sous-séreuse atteinte sans envahissement ganglionnaire A Stade II p(1) T4 N0 M0 = séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d'organes voisins, sans envahissement B ganglionnaire Stade III A

p(1) T1, T2, N1 M0 = sous-séreuse intacte avec envahissement ganglionnaire

Stade III B

p(1) T3,T4, N1 M0 = sous-séreuse atteinte et/ou séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d'organes voisins, avec envahissement ganglionnaire

Stade III C

tous T, N2 M0 = envahissement ganglionnaire

Stade IV

tous T, tous N, M1= métastases à distance

(1) p : examen anatomopathologique sur pièce opératoire.


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Prise en charge thérapeutique Le rôle du médecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer colorectal, en coordination avec les autres intervenants : gastro-entérologue, chirurgien, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le médecin traitant. Les modalités de la prise en charge doivent être définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) réunissant un chirurgien viscéral, un oncologue et un radiothérapeute. L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend 4 temps : un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut). Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS) ; un temps d'« accompagnement soignant », visant à repérer les besoins du patient, à l'informer et à le soutenir ; l'accès à une équipe impliquée dans les soins de support ; un temps d'articulation avec la médecine de ville. Les soins dits « de support », formalisés par le Plan cancer, comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses proches, le suivi des effets indésirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins palliatifs. Utiles à tous les stades de la maladie, ils sont coordonnés par le médecin traitant. La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. L'évaluation de la douleur permet de déterminer son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (excès de nociception, origine neuropathique ou mixte), son étiologie (douleur due à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux traitements). Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil, etc.). Lire Douleur de l'adulte.

Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés Protocoles(1)

Lieu(2) Durée des cures

Intervalle entre les cures

LV5FU2 (acide folinique + 5FU)

HDJ ou 2 jours, en perfusion continue D

14 jours

FOLFIRI (LV5FU2-irinotécan) (acide folinique + 5FU + irinotécan)

HDJ

2 jours, en perfusion continue

14 jours

FOLFOX (LV5FU2 -oxaliplatine) (acide folinique + 5FU + oxaliplatine)

HDJ


14 jours

FOLFIRINOX (acide folinique + 5FU + irinotécan + oxaliplatine)

HDJ


14 jours

XELOX (oxaliplatine + capécitabine)

HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprimé 2 fois par jour D pendant 14 jours

21 jours

XELIRI (irinotécan + capécitabine)

HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprimé 2 fois par jour D pendant 14 jours

21 jours

(1) Le bévacizumab peut être ou non associé aux différents protocoles ci-dessus. Le cétuximab peut être ou non associé au LV5FU2 ou au FOLFIRI. (2) HDJ = hôpital de jour, D = domicile


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Suivi et adaptation du traitement Prévention des effets secondaires des traitements Chaque cure de chimiothérapie doit être précédée d'un examen clinique (mesure du poids, examen cardiovasculaire, neurologique, dermatologique) et d'un bilan standard (NFS, transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilurubinémie, créatinémie et estimation de la clairance). Une vigilance particulière doit être apportée : en cas de traitement par oxaliplatine, à l'examen neurologique ; en cas de traitement par bévacizumab, à la mesure de la pression artérielle et à la recherche d'une protéinurie (bandelette urinaire) ; en cas de traitement par capécitabine ou cétuximab, à l'examen cutané ; en cas de traitement par irinotécan ou capécitabine, au bilan hépatique. Les nausées et vomissements doivent être prévenus dès la première cure pour éviter les nausées anticipatoires en fonction des molécules de chimiothérapie. Des antiémétiques doivent être prescrits au moment des cures avec un relais oral à domicile. Des soins de bouche à base de bicarbonate de soude et d'antimycosiques peuvent être prescrits en prévention des stomatites pour certaines chimiothérapies, notamment celles comprenant du 5-fluoro-uracile. En cas d'utilisation d'irinotécan ou de capécitabine, le patient doit être informé des risques de diarrhée et bénéficier d'une prescription systématique d'antidiarrhéiques. Prise en charge des effets secondaires des traitements Un hémogramme doit être prescrit en cas de fièvre, de frissons, de dyspnée, de vomissements ou de diarrhée. L'hospitalisation est indiquée en cas de neutropénie fébrile accompagnée de signes de gravité. La prescription de facteurs de croissance granulocytaire à titre préventif n'est pas systématique. Une hospitalisation en urgence doit être envisagée en cas de diarrhée persistante ou associée à une fièvre, une neutropénie ou des vomissements. L'arrêt de l'administration de l'oxaliplatine est recommandé en cas de neuropathie de grade II persistante (paresthésies douloureuses persistantes entre 2 cycles), et obligatoire en cas de neuropathie de grade III (gêne fonctionnelle). Lire Cancers : complications des chimiothérapies

Conseils aux patients L'adhésion du patient au projet thérapeutique nécessite un apprentissage et une évaluation régulière de ses connaissances et de celles de son entourage. L'éducation thérapeutique du patient et de ses proches doit être initiée dès l'annonce du diagnostic, en tenant compte de l'état psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement. Elle aborde en particulier les thèmes suivants : les mécanismes de la maladie ; les traitements disponibles, les modalités de choix entre ces différents traitements, la possibilité éventuelle de participer à des essais thérapeutiques ; les effets indésirables éventuels de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie, et leur prévention ; les possibilités de traitement à domicile ; la planification du suivi après traitement ; les possibilités de reprise d'une activité physique ou sportive ; la modalités de reprise d'une activité professionnelle ; l'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioéducatifs. Le recours aux associations de patients est systématiquement proposé. Pour les patients stomisés, l'éducation thérapeutique, réalisée si possible par un infirmier entérostomathérapeute, porte en particulier sur la toilette de la stomie et la connaissance des effets de l'alimentation sur le transit. Le dépistage du cancer colorectal doit être systématique chez les parents du 1er degré du patient : frères, soeurs, parents, enfants, en fonction de l'âge. Dans le cas d'une maladie familiale, la famille doit faire l'objet d'un conseil génétique.

Dépistage et suivi des complications La surveillance à distance d'un CCR comprend une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste, dont la fréquence est à déterminer en fonction du stade et des facteurs de risque. Elle doit, en général, être réalisée tous les 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement pendant 3 ans. L'échographie abdominopelvienne peut être proposée en alternative en cas d'impossibilité de réaliser une TDM. Les indications de l'IRM hépatique sont limitées aux difficultés de surveillance du parenchyme hépatique au scanner ou à l'insuffisance rénale. La TEP Scan au 18-FDG (fluoro-désoxyglucose) est indiquée pour la localisation des récidives en cas d'élévation confirmée de l'ACE et de négativité du bilan par ailleurs. Une coloscopie doit être réalisée dans les 6 mois après l'intervention si elle avait été incomplète ou de mauvaise qualité en préopératoire, puis un an après si elle avait été complète et de bonne qualité, suivie d'une surveillance à 2 ou 3 ans.

Traitements Médicaments cités dans les références 5-fluoro-uracile (5FU) Le 5-fluoro-uracile (5FU) est un médicament antinéoplasique de la famille des fluoropyrimidines. Il est indiqué dans le traitement des cancers colorectaux après résection en situation adjuvante. Il peut être utilisé seul, mais est le plus souvent associé à l'acide folinique (lire aussi plus loin), sous forme de LV5FU2. Le LV5FU2 peut lui-même être associé à l'oxaliplatine dans le protocole FOLFOX, et à l'irinotécan dans le protocole FOLFIRI.


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Les principaux effets indésirables du 5FU sont : stomatite, diarrhée, anorexie, nausées et vomissements, éruption cutanée et urticaire, ischémie myocardique (exceptionnelle), ataxie cérébelleuse. La numération formule sanguine doit être contrôlée régulièrement à la phase initiale du traitement (risque de leucopénie, de thrombopénie et d'anémie). fluorouracil FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 50 mg/ml sol inj FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 500 mg/10 ml sol inj FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj FLUOROURACILE ICN 250 mg/5 ml sol inj FLUOROURACILE TEVA 1 g/20 ml sol p perf FLUOROURACILE TEVA 250 mg/5 ml sol p perf FLUOROURACILE TEVA 5 g/100 ml sol p perf FLUOROURACILE TEVA 500 mg/10 ml sol p perf FLUOROURACILE WINTHROP 50 mg/ml sol diluer p perf

Acide folinique L'acide folinique, ou lévofolinate de calcium, est un dérivé de l'acide L-glutamique utilisé en association avec différents médicaments antinéoplasiques, soit pour en diminuer la toxicité (association avec le méthotrexate), soit pour en augmenter l'activité cytotoxique (association avec le 5-fluoro-uracile sous forme de LV5FU2). L'acide folinique peut potentialiser les risques toxiques du 5-fluoro-uracile, en particulier chez les personnes âgées et les patients affaiblis. Les manifestations les plus fréquentes sont des leucopénies, des mucites, des stomatites et/ou des diarrhées, qui peuvent être dose-limitantes. Un traitement associant 5-fluorouracile/lévofolinate de calcium ne doit être ni initié ni maintenu chez des patients présentant des symptômes de toxicité gastro-intestinale, quelque soit la sévérité, et ce jusqu'à disparition complète de tous ces symptômes. Il est recommandé de commencer le traitement avec des doses réduites de 5-fluoro-uracile chez les patients âgés et les patients qui ont reçu une radiothérapie préliminaire. calcium folinate FOLINATE DE CALCIUM SANDOZ 10 mg/ml sol inj FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 100 mg lyoph p us parentér FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 200 mg lyoph p us parentér FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 25 mg/10 ml sol inj FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 350 mg lyoph p us parentér calcium lévofolinate ACIDE-L-FOLINIQUE 25 mg/2,5 ml sol inj ACIDE-L-FOLINIQUE 50 mg/5ml sol inj ELVORINE 100 mg/10 ml sol inj ELVORINE 175 mg/17,5 ml sol inj ELVORINE 25 mg/2,5 ml sol inj ELVORINE 50 mg/5 ml sol inj LEVOFOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 10 mg/ml sol inj IV sodium lévofolinate LEVOFOLINATE DE SODIUM MYLAN 50 mg/ml sol inj p perf

Dérivés oraux et « prodrogues » du 5-fluoro-uracile Les dérivés oraux et « prodrogues » du 5-fluoro-uracile ont démontré leur activité, et remplacent dans certaines circonstances les perfusions intraveineuses de 5FU. Deux médicaments sont actuellement utilisés : association tégafur (précurseur du 5FU) et uracile, qui nécessite la prise concommittante d'acide folinique, et la capécitabine, prodrogue du 5FU qui ne nécessite pas de modulation par l'acide folinique. La capécitabine est indiquée dans le traitement adjuvant du cancer du côlon au stade III après résection, et dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques. Disponible en officine, elle peut être administrée à domicile en 2 prises quotidiennes, durant 2 semaines sur 3 (8 cycles = 24 semaines). La capécitabine peut être associée à l'irinotécan dans le protocole XELIRI, et à l'oxaliplatine dans le protocole XELOX. L'association tégafur-uracile est indiquée en 1 re intention dans le cancer colorectal métastatique, en association avec l'acide folinique. Elle est utilisée en 3 prises quotidiennes, 4 semaines sur 5, avec évaluation après 2 à 3 cures. Les effets indésirables de ces dérivés oraux sont les mêmes que ceux du 5FU : stomatite, diarrhée, anorexie, nausées et vomissements, leucopénie et thrombopénie, auxquels s'ajoute le syndrome « mains pieds » (érythème palmoplantaire réversible) pour la capécitabine. capécitabine XELODA 150 mg cp pellic XELODA 500 mg cp pellic tégafur + uracile UFT gél

Oxaliplatine L'oxaliplatine est un médicament antinéoplasique indiqué dans le traitement adjuvant du cancer du côlon au stade III après résection complète de la tumeur initiale et dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques. L'oxaliplatine peut être associé au LV5FU2 dans le protocole FOLFOX ou à la capécitabine dans le protocole XELOX. Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère, d'insuffisance médullaire ou de neuropathie sensitive périphérique, l'oxaliplatine peut être à l'origine de réactions allergiques sévères qui imposent l'arrêt de son administration. Une neuropathie au froid, transitoire, est fréquente au décours du traitement (il est conseillé de ne pas consommer de boissons ou de plats sortant du réfrigérateur et de porter des gants et des chaussettes l'hiver). Les patients doivent également être informés de la possibilité de persistance des symptômes de neuropathie périphérique sensitive après la fin du traitement. La toxicité digestive de l'oxaliplatine, à type de nausées et vomissements, justifie un traitement antiémétique prophylactique et/ou curatif. Une déshydratation, un iléus paralytique, une occlusion intestinale, une hypokaliémie, une acidose métabolique et une altération de la fonction rénale peuvent être provoqués par des diarrhées et/ou des vomissements sévères, notamment lorsque l'oxaliplatine est associé au 5-fluoro-uracile. La fréquence de la neutropénie et de la thrombopénie justifient une surveillance régulière de l'hémogramme pendant toute la durée du traitement. oxaliplatine


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ELOXATINE 5 mg/ml sol diluer p perf OXALIPLATINE ACTAVIS 5 mg/ml pdre p sol p perf OXALIPLATINE DAKOTA PHARM 5 mg/ml pdre p sol p perf OXALIPLATINE EBEWE 5 mg/ml pdre p sol p perf OXALIPLATINE HOSPIRA 5 mg/ml pdre p sol p perf OXALIPLATINE HOSPIRA 5 mg/ml sol diluer p perf OXALIPLATINE KABI 5 mg/ml sol diluer p perf OXALIPLATINE MEDAC 5 mg/ml pdre p sol p perf OXALIPLATINE MYLAN 5 mg/ml pdre p sol p perf OXALIPLATINE RATIOPHARM 5 mg/ml pdre p sol p perf OXALIPLATINE TEVA 5 mg/ml sol diluer p perf

Irinotécan L'irinotécan est un médicament antinéoplasique qui agit comme inhibiteur spécifique de l'ADN topo-isomérase I. Il est indiqué dans les cancers colorectaux avancés en association avec le 5-fluoro-uracile et l'acide folinique (protocole FOLFIRI) chez les patients n'ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure, et en monothérapie après échec d'un traitement ayant comporté du 5-FU. L'iriniotécan est également indiqué en association avec le cétuximab dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal métastatique en l'absence de mutation KRAS, après échec d'une chimiothérapie à base d'irinotécan. En association avec le 5-fluoro-uracile, l'acide folinique et le bévacizumab, il est enfin indiqué en traitement de 1 re ligne chez les patients atteints de cancer colorectal métastatique. L'irinotécan peut être associé à la capécitabine dans le protocole XELIRI. Un bilan hépatique comprenant notamment un dosage de la bilirubinémie doit être effectué avant le traitement. Les nausées et vomissements sont fréquents. Les patients doivent être avertis du risque de diarrhée tardive survenant plus de 24 heures après l'administration du médicament, à tout moment de l'intercure. L'alopécie est présente dans 20 à 25 % des cas. La neutropénie est fréquente, avec un délai médian d'apparition du nadir de 8 jours, que ce soit en monothérapie ou en association. Une surveillance de l'hémogramme est recommandée pendant toute la durée du traitement. irinotécan CAMPTO 20 mg/ml sol diluer p perf IV IRINOTECAN ACTAVIS 20 mg/ml sol diluer p perf IRINOTECAN EBEWE PHARMA FRANCE 20 mg/ml sol diluer p perf IRINOTECAN HOSPIRA 20 mg/ml sol diluer p perf IRINOTECAN INTAS PHARMACEUTICALS 20 mg/ml sol diluer p perf IRINOTECAN KABI 20 mg/ml sol diluer p perf IRINOTECAN MYLAN 20 mg/ml sol diluer p perf IRINOTECAN TEVA SANTE 20 mg/ml sol diluer p perf

Thérapies ciblées Les thérapies ciblées sont des médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines jouant un rôle dans la cancérogenèse) : Les anticorps antirécepteurs du VEGF (bévacizumab), sont l'aboutissement de recherches récentes sur l'invasion, la prolifération cellulaire et l'angiogenèse, ayant pris depuis quelques années une place importante dans l'arsenal thérapeutique, en association à la chimiothérapie. Les anticorps antirécepteurs de l'EGF (cétuximab, panitumumab), qui ont une action directe sur la cellule tumorale. Leur activité est dépendante de la mutation du gène KRAS, qui doit être recherchée sur la tumeur primitive ou une métastase. L'efficacité prouvée des thérapies ciblées dans des études randomisées justifient actuelllement leur emploi en 1 re ligne et en 2e ligne métastatique, en association avec la chimiothérapie. Leurs principaux effets secondaires sont l'éruption cutanée (hypersensibilité, acnée) avec le cétuximab, et un risque d'HTA et de protéinurie avec le bévacizumab. Le bévacizumab et le cétuximab doivent être utilisés en association avec la chimiothérapie (FOLFOX, FOLFIRI, LV5FU2, XELOX, XELIRI). Le panitumumab est indiqué seul, après perte d'efficacité des différentes molécules de chimiothérapie. bévacizumab AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf cétuximab ERBITUX 5 mg/ml sol p perf panitumumab VECTIBIX 20 mg/ml sol diluer p perf

Traitements non médicamenteux cités dans les références Traitement chirurgical Il est indiqué en 1re intention en cas de cancer du côlon en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases à distance. Il est précédé, dans les autres cas, d'une chimiothérapie néoadjuvante. Réalisé par laparotomie ou par coelioscopie, il comprend l'exérèse tumorale (avec des marges distale et proximale d'au moins 5 cm et l'exérèse en bloc du mésocôlon attenant) et doit inclure au moins 12 ganglions. Le choix de la technique dépend de la localisation tumorale. Côlon droit : hémicolectomie droite avec anastomose iléotransverse. Sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire et anastomose colorectale. Jonction rectosigmoïdienne : résection avec anastomose colorectale. Polypose adénomateuse familiale et HNPCC : colectomie subtotale à discuter.


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En cas de cancer du rectum, le traitement chirurgical est indiqué en 1re intention ou après une radiothérapie +/- chimiothérapie, selon la classification TNM. Le type d'exérèse varie selon le siège, l'extension locorégionale du cancer, le morphotype du patient et l'expérience du chirurgien. Cancer du haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion, anastomose colorectale mécanique a priori non protégée. Cancer du moyen rectum : exérèse complète du mésorectum, rétablissement de continuité par anastomose colorectale basse ou coloanale protégée par une stomie transitoire. L'adjonction d'un réservoir colique (néorectum) est recommandée Grade A lorsque la résection ne préserve pas au moins 3 cm de moignon rectal au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d'un réservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une anastomose latéroterminale pourront être réalisées. Cancer du bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une marge distale de 1 cm au moins est obtenue : anastomose coloanale protégée par une stomie transitoire avec réservoir colique. Grade B Si la marge distale est inférieure à 1 cm, amputation abdominopérinéale avec colostomie définitive. La fermeture des stomies transitoires se fait au 2e ou 3e mois postopératoire, après contrôle radiologique de l'anastomose. Radiothérapie La radiothérapie est le traitement de référence du cancer du rectum, avant, après ou en l'absence d'exérèse tumorale, seule ou en association avec une chimiothérapie. Le schéma de traitement recommandé est une irradiation de 45 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par séance), suivie d'une intervention chirurgicale 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie. La pratique d'une radiothérapie conformationnelle après acquisition d'images par scanner et/ou IRM avec protection adaptée des organes critiques (anses intestinales, vessie, etc.) est recommandée. La chimiothérapie concomitante préopératoire recommandée est le 5FU. La radiothérapie est également utilisée pour le traitement symptomatique des métastases osseuses douloureuses. Les métastases cérébrales relèvent presque toujours d'une irradiation de l'encéphale in toto, sous couvert d'une corticothérapie et d'antiépileptiques. Chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) et chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP) Accessibles dans certains centres spécialisés, elles peuvent être proposées à des patients jeunes et en bon état général ayant des métastases hépatiques ou péritonéales bien localisées et peu nombreuses. La CIAH consiste à mettre en place un cathéter dans la principale artère nourricière de la métastase hépatique de la tumeur, qui permet une diffusion directe des substances antinéoplasiques sur le site tumoral. Son objectif est d'entraîner une diminution de la masse tumorale suffisante pour permettre, dans un second temps, une chirurgie de résection hépatique. La CHIP est une méthode plus lourde, proposée dans certains cas, bien sélectionnés, de carcinose péritonéale localisés. Réalisée au bloc opératoire, elle consiste à faire suivre l'exérèse chirurgicale de toutes les lésions visibles d'une perfusion intrapéritonéale de chimiothérapie associée à une hyperthermie locale.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références Radiofréquence La radiofréquence est une technique peu invasive de destruction tumorale par nécrose de coagulation par hyperthermie. Elle peut être effectuée par voie chirurgicale ou transpariétale, sous échographie. Elle s'adresse surtout aux nodules métastatiques de 3 cm ou moins, situés à distance des vaisseaux, des voies biliaires ou des viscères, en faible nombre.

Références « Cancer colorectal, guide ALD médecin, INCa/HAS, février 2008. » « Thésaurus national de cancérologie digestive, SNFGE, 2006-2007. » « Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon », Conférence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998, Gastroentérologie clinique et biologique. « Choix des thérapeutiques du cancer du rectum, recommandations pour la pratique clinique », Association française de chirurgie/HAS, 2005.

Mise à jour de la Reco : 15/06/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Cirrhose - Copyright VIDAL 2010

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Cirrhose La maladie La cirrhose du foie est définie par l'association d'une fibrose extensive et de nodules de régénération.

Physiopathologie De nombreuses hépatopathies chroniques entraînent une augmentation de la fibrogenèse, d'où une fibrose. Les hépatocytes se régénèrent alors, formant des nodules de structure anormale. La fibrose entraîne une hypertension portale : augmentation de pression dans la veine porte avec formation de dérivations anormales portocaves, dont les varices oesophagiennes. La diminution de la masse fonctionnelle des hépatocytes et la modification de la vascularisation hépatique induisent une insuffisance hépatocellulaire.

Epidémiologie La prévalence des cirrhoses en France est estimée à 2 000 à 3 300 cas/million d'habitants. 75 % sont d'origine alcoolique. Les hépatites C représentent la 2e cause de cirrhose et la stéatohépatite non alcoolique (NASH) la 3e. Celle-ci est liée à des troubles métaboliques souvent associés : obésité, diabète, hypertriglycéridémie. Les autres causes sont plus rares : hépatites auto-immunes, hémochromatose, maladie de Wilson. La cirrhose biliaire primitive est traitée en annexe. Lire Maladies rares

Complications Les complications liées à l'hypertension portale sont les hémorragies digestives (rupture de varices oesophagiennes, gastriques, gastropathie hémorragique) et l'ascite. Celles liées à l'insuffisance hépatocellulaire sont l'ascite, l'infection du liquide d'ascite, le syndrome hépatorénal et l'encéphalopathie hépatique. La cirrhose prédispose au développement du carcinome hépatocellulaire.

Diagnostic Les principaux critères évocateurs du diagnostic de cirrhose sont : cliniques : foie dur, à bord inférieur tranchant, angiomes stellaires, circulation veineuse collatérale abdominale, splénomégalie ; biologiques : thrombopénie, diminution du taux de prothrombine (TP), bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protides sériques ; endoscopiques : varices oesophagiennes (VO) à la fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) ; échographiques : foie à contour bosselé, dysmorphie hépatique, signes d'hypertension portale (HTP). Lorsque signes cliniques et examens complémentaires concordent, la ponction biopsie hépatique (PBH) est inutile. En revanche, en cas de doute diagnostique, elle est indispensable, permettant parfois d'identifier la maladie causale. Dans le cas d'une hépatite C isolée, naïve de tout traitement, un test non invasif est recommandé en 1 re intention pour rechercher une cirrhose : Fibrotest (combinaison de 5 marqueurs sériques), ou Fibroscan (élastométrie impulsionnelle ultrasonore). L'évaluation de la sévérité de la cirrhose est clinique. Évaluation de la sévérité de la maladie En pratique usuelle, l'évaluation de la sévérité est clinique. Elle repose sur l'état nutritionnel du patient et l'existence éventuelle de complications. Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose évidemment que le diagnostic de cirrhose ait été posé avec certitude. La gravité de la maladie augmente avec la valeur du score : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ; entre 10 et 15 points, classe C. 1 point

2 points 2* *

3 points grades 3 et 4* *

Encéphalopathie (grade)

absente

grades 1 et

Ascite

absente

minime

modérée

Bilirubine totale (µmol/l)

< 35

35 à 50

> 50

Albumine (g/l)

> 35

28 à 35

< 28

Taux de prothrombine (%)

> 50

40 à 50

< 40

* * Pour les grades de l'encéphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience.

Quels patients traiter ? Tout patient cirrhotique doit être pris en charge.

Objectifs de la prise en charge Traitement étiologique de la cirrhose, si possible, et prévention primaire des complications. Dépistage précoce et traitement des complications. Prévention du risque iatrogène.


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Prise en charge Cirrhose non compliquée (classe A du score de Child-Pugh)

1 Bilan initial Dosage annuel de : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, albuminémie, créatininémie, glycémie à jeun. Si ces paramètres s'altèrent, il est recommandé de rechercher d'éventuelles complications. Une fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) est également recommandée à la recherche de signes d'HTP (varices oesophagiennes, gastropathie). 2 Traitement étiologique éventuel et prise en charge des facteurs aggravants Arrêt de l'alcool, traitement d'une hépatite virale chronique B ou C, saignées en cas d'hémochromatose. Prise en charge des facteurs aggravants éventuels : toxicomanie, surpoids, diabète, etc. 3 Prévention du risque infectieux Prévention des infections bactériennes : soins buccodentaires et cutanés, limitation des gestes invasifs. Traitement rapide de toute infection bactérienne. Vaccinations contre l'hépatite A (si non-immunisé), l'hépatite B (si non-immunisé), la grippe et le pneumocoque. 4 Prévention du risque iatrogène Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. Il convient de le protéger contre des risques liés aux explorations et aux traitements médicaux. (Voir Dépistage et suivi des complications.) 5 Prévention du risque d'hémorragie digestive Absence de varices oesophagiennes : fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) à renouveler tous les 2 à 3 ans. Grade A Petites varices oesophagiennes : FOGD à renouveler tous les 1 à 2 ans. Grade A Varices oesophagiennes moyennes ou grosses : prévention du risque d'hémorragie digestive. Traitement par bêtabloquants non cardiosélectifs à vie Grade A : propranolol 160 mg par jour, ou nadolol 80 mg par jour (hors AMM), ou, en cas d'intolérance ou de contre-indication aux bêtabloquants, ligature endoscopique, avec contrôles réguliers de la FOGD Grade A . 6 Dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC) Âge, sexe masculin, consommation d'alcool, hépatites B et C augmentent le risque de CHC. Si lésions focales hépatiques à l'échographie ou augmentation de l'alphafoetoprotéine : avis spécialisé.


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Cirrhose compliquée : ascite


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1 Identification de facteur(s) déclenchant(s) de l'ascite Rechercher notamment une hépatite alcoolique, une thrombose porte ou un écart de régime : reprise d'alcool, écart de régime désodé strict chez des malades « précaires ». 2 Infection du liquide d'ascite (ILA) : urgence thérapeutique Taux de polynucléaires neutrophiles >= 250 par mm3, avec ou sans germe à l'examen direct sur la ponction exploratrice du liquide d'ascite (ponction systématique lors d'un premier épisode d'ascite). L'ILA doit être suspectée devant une fièvre, une douleur abdominale, une altération de l'état général, ou une encéphalopathie hépatique chez tout cirrhotique ascitique. L'antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les résultats de la culture du liquide d'ascite, puis adaptée à l'antibiogramme (voir Dépistage et suivi des complications). 3 Traitement médical associé de l'ascite Il fait appel aux diurétiques : spironolactone, seule ou associée au furosémide, en augmentant graduellement la dose Grade A avec régime modérément désodé (< 5 g par jour de chlorure de sodium). Lire Diététique : Régime désodé Efficacité et tolérance sont jugées sur la clinique (poids, régression de l'ascite et des oedèmes) et la biologie (natriurèse, natrémie, kaliémie, créatininémie). Une augmentation de la créatininémie et/ou une hyponatrémie doivent faire arrêter les diurétiques. 4 Prévention du risque infectieux Prévention des infections bactériennes et limitation des gestes invasifs. 5 Ponction d'ascite évacuatrice Une perfusion d'albumine à 20 % (7 à 8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associée à la ponction au-delà de 5 litres d'ascite soustraits car elle améliore la survie Grade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommandée malgré l'absence d'effet démontré sur la survie ; en dessous de 3 litres, elle est laissée à l'appréciation du médecin. Si l'ascite est pauvre en protides (< 15 g/l), un traitement antibiotique est parfois proposé en prévention de l'ILA : norfloxacine (400 mg par jour per os) Grade A hors AMM, pour une durée discutée au cas par cas.


Cirrhose compliquée : hémorragie digestive

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1 Hospitalisation en urgence Transfert dans un service avec unité de soins intensifs et plateau technique d'endoscopie. Corriger les perturbations hémodynamiques : éviter un excès de remplissage vasculaire et limiter les transfusions de culots globulaires. Les objectifs sont : pression artérielle moyenne de 80 mmHg, hématocrite 25 à 30 %, hémoglobine 8 g/dl. 2 Traitement vasoactif précoce À débuter si possible au domicile du patient ou pendant le transport médicalisé : somatostatine ou analogue, ou terlipressine pendant 2 à 5 jours Grade A . En pratique, dans cette indication, la terlipressine, qui nécessite un monitorage de la pression artérielle, est essentiellement utilisée en service de réanimation. 3 Fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) Systématique, à visée diagnostique et thérapeutique, dès que le malade est hémodynamiquement stable, au plus tard dans les 12 heures après le début de l'hémorragie. Grade C 4 Traitement endoscopique Suivant leur localisation, on distingue les varices oesophagiennes, les varices oesogastriques de type 1 (prolongement de VO sur la petite courbure gastrique), les varices oesogastriques de type 2 (association de VO et de varices fundiques), les varices fundiques isolées et les varices distales (au niveau du corps gastrique), plus rares. Traitement des VO et varices oesogatriques de type 1 (VOG1) : ligature élastique ou sclérothérapie. Varices oesogastriques de type 2 (VOG2) et varices fundiques isolées : injection endoscopique de colle biologique qui peut nécessiter un transfert dans un centre spécifique Grade A . 5 Antibioprophylaxie en cas d'ascite associée Prévenir une éventuelle ILA par norfloxacine per os, 400 mg 2 fois par jour pendant 7 jours Grade A (autres possibilités : amoxicilline/acide clavulanique, ofloxacine, ciprofloxacine). 6 Prévention secondaire de l'hémorragie Seule la conduite à tenir en cas de VO est bien évaluée. 7 Échec de la prévention secondaire La pose d'un TIPS est possible en l'absence de contre-indication. Discuter l'indication d'une transplantation.

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Cirrhose compliquée : troubles de la conscience

1 Diagnostic de l'encéphalopathie hépatique (EH) Il doit systématiquement être évoqué devant des troubles de la conscience chez un cirrhotique. L'EH associe troubles de la conscience, troubles de la personnalité, anomalies neurologiques (astérixis et signes extrapyramidaux) et anomalies électroencéphalographiques (ondes lentes). L'ammoniémie est souvent élevée. On distingue 4 grades de sévérité croissante, 1 : insomnie, confusion ; 2 : abattement, comportement anormal ; 3 : somnolence, désorientation ; 4 : coma. 2 Autres causes de troubles de la conscience L'anamnèse et l'examen clinique peuvent faire suspecter d'autres diagnostics, à rechercher par des examens complémentaires orientés (TDM ou IRM cérébrale, ponction lombaire, gaz du sang, ionogramme sanguin, recherche de toxiques). Les principaux diagnostics différentiels sont neurologiques : hémorragie cérébrale ou cérébroméningée, méningite, encéphalite ; métaboliques : hypoxie, hypercapnie, hypoglycémie, acidocétose, insuffisance rénale aiguë, hyponatrémie ; toxiques : ivresse aiguë, delirium tremens, carence en vitamine B1 ; médicamenteuses : morphiniques, accumulation de psychotropes. Voir Dépistage et suivi des complications. 3 Recherche et prise en charge d'un facteur déclenchant Doivent être recherchés : une hémorragie digestive ; une infection, notamment du liquide d'ascite ; la prise de diurétiques entraînant une hypovolémie ; les ponctions d'ascite trop abondantes ; un déséquilibre électrolytique, une insuffisance rénale ; une hépatopathie aiguë ; une thrombose portale, souvent révélatrice d'un carcinome hépatocellulaire. Le traitement d'un facteur déclenchant, lorsqu'il est possible, peut permettre la régression de l'EH. 4 Traitement symptomatique Un éventuel traitement diurétique ou bêtabloquant en cours doit être arrêté. En cas d'EH persistante, un traitement par disaccharides non absorbables (lactulose, lactitol) est possible bien que son efficacité n'ait jamais été formellement démontrée. Grade B 5 Absence de facteur déclenchant Elle témoigne soit d'une insuffisance hépatique sévère nécessitant une éventuelle transplantation hépatique, soit de shunts portocaves volumineux devant faire discuter un traitement en radiologie interventionnelle.


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Cas particuliers Contraception La prescription d'une contraception est rare au cours de la cirrhose qui entraîne, le plus souvent, une aménorrhée. Lorsqu'elle est nécessaire, la mise en place d'un dispositif intra-utérin délivrant de la progestérone peut être proposée.

Grossesse La grossesse est rare chez les patientes cirrhotiques mais elle peut survenir chez des jeunes femmes ayant une cirrhose compensée. Il est souhaitable d'avoir discuté au préalable avec la patiente des risques suivants : liés à la cirrhose : hémorragies digestives, aggravation de cholestase chronique ; liés à la cause de la maladie hépatique, notamment transmission de maladie virale à l'enfant ; liés aux médicaments prescrits. En cas de grossesse, la prise en charge et la surveillance doivent être menées dans un centre spécialisé.

Conseils aux patients La consommation d'alcool doit être arrêtée quelle que soit la cause de la cirrhose. Il en est de même pour les drogues IV. En cas d'ascite, un régime modérément désodé doit être suivi. Lire Diététique : Régime désodé L'importance des soins buccodentaires et cutanés doit être rappelée. Le patient ne doit prendre aucun médicament en automédication, notamment AINS, aspirine ou psychotrope. Le patient et son entourage doivent connaître les signes d'alerte devant conduire rapidement à une consultation médicale : ascite persistante ou s'aggravant, fièvre, douleur abdominale, ictère, saignement digestif haut ou bas (même minime), troubles de la conscience (même mineurs). Les vaccinations contre les hépatites A et B, la grippe et le pneumocoque sont recommandées.

Dépistage et suivi des complications Évaluation de la sévérité de la maladie En pratique usuelle, l'évaluation de la sévérité est clinique. Elle repose sur l'état nutritionnel du patient et l'existence éventuelle de complications. Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose évidemment que le diagnostic de cirrhose ait été posé avec certitude. La gravité de la maladie augmente avec la valeur du score : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ; entre 10 et 15 points, classe C. 1 point

2 points

3 points

Encéphalopathie (grade)

absente

grades 1 et 2* *

grades 3 et 4* *

Ascite

absente

minime

modérée

Bilirubine totale (µmol/l)

< 35

35 à 50

> 50

Albumine (g/l)

> 35

28 à 35

< 28

Taux de prothrombine (%)

> 50

40 à 50

< 40

* * Pour les grades de l'encéphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience. Prévention du risque iatrogène chez le cirrhotique Les risques liés aux explorations et aux traitements médicaux constituent un réel danger pour le patient cirrhotique, dont le suivi s'étend sur une longue période. Il convient de le protéger contre ces risques. Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. La ponction exploratrice d'ascite, en particulier, entraîne un risque infectieux du fait de la sensibilité des insuffisants hépatiques aux infections et de la fréquence de l'infection péritonéale. La prescription des diurétiques, salidiurétiques ou épargneurs de potassium, peut entraîner des désordres hydroélectrolytiques avec hyponatrémie parfois sévère, hypo ou hyperkaliémie. Ces anomalies doivent être dépistées. Elles favorisent l'insuffisance rénale et l'encéphalopathie hépatique. Les ponctions d'ascite abondantes et réitérées peuvent entraîner les mêmes désordres. L'encéphalopathie d'accumulation médicamenteuse est caractéristique de l'insuffisance hépatique. Lorsqu'un médicament est administré de manière régulière, ses concentrations plasmatiques peuvent s'élever durant une période qui est de l'ordre de 5 demi-vies (5 fois la demi-vie d'élimination de ce médicament). Par exemple, la demi-vie d'élimination plasmatique d'une benzodiazépine peut être de 24 ou de 48 heures chez le sujet sain. Si la benzodiazépine est administrée chaque jour au sujet sain, les concentrations plasmatiques s'élèvent alors pendant 5 à 10 jours. Chez l'insuffisant hépatique, la demi-vie d'élimination peut être allongée jusqu'à 5 jours ou plus. Dès lors, le médicament administré à la dose usuelle pourra s'accumuler pendant 25 jours ou davantage. À la posologie « usuelle » au fil des jours, l'accumulation entraînera des concentrations plasmatiques toxiques. Somnolence, obnubilation, lipothymies, troubles du comportement, parfois interprétés comme symptômes d'une encéphalopathie hépatique, ou d'un delirium seront en fait liés à l'accumulation d'un médicament « anodin » prescrit à une posologie « usuelle ». Toute administration de psychotrope ou de sédatif peut être délétère chez le cirrhotique. Il convient évidemment d'éviter la prescription réitérée des psychotropes, des benzodiazépines anxiolytiques, du méprobamate et des hypnotiques, mais aussi de se méfier des sédatifs comme les opiacés, la codéine antidiarrhéique ou antitussive, les antihistaminiques H1 sédatifs, les barbituriques et les antidépresseurs tricycliques. En outre, si survenait un trouble de la conscience, l'élimination du médicament prendrait plusieurs jours du fait de l'insuffisance hépatique associée. D'autres risques médicamenteux guettent le patient cirrhotique. Les anomalies hémodynamiques, l'insuffisance hépatocytaire, l'hypoalbuminémie, la tendance hémorragique, la cholestase éventuelle sont autant de facteurs augmentant le risque médicamenteux chez le patient cirrhotique. Les médicaments à métabolisme hépatocytaire et/ou excrétion biliaire ont une demi-vie d'élimination augmentée, au même titre que les benzodiazépines, et des ajustements posologiques sont donc nécessaires. Ainsi, les administrations de propranolol doivent souvent être espacées.


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Les médicaments hépatotoxiques peuvent être plus dangereux chez le cirrhotique. C'est le cas du paracétamol (qui doit être prescrit en cures courtes et à une dose limitée à 3 g par jour en cas de cirrhose non compliquée), de l'azathioprine, des antituberculeux (isoniazide, pyrazinamide, rifampicine), des antirétroviraux, de la clindamycine, des cyclines, de la lincomycine, de la péfloxacine, des sulfamides, du métronidazole, du flécaïnide et des IEC. Les AINS peuvent entraîner une hémorragie (notamment digestive) et faciliter la survenue d'une insuffisance rénale (syndrome hépatorénal). L'héparine et les antivitamines K sont a priori contre-indiqués du fait du risque hémorragique majeur. Les biguanides peuvent entraîner une acidose lactique grave. Les antidiabétiques hypoglycémiants sont de prescription difficile du fait du risque d'hypoglycémie. La colchicine et l'ergotamine sont contre-indiquées. Infection du liquide d'ascite Il s'agit d'une urgence thérapeutique. L'antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les résultats de la culture du liquide d'ascite, puis adaptée à l'antibiogramme. En 1re intention : céfotaxime (1 g x 4 par voie IV pendant 5 jours) ou amoxicilline-acide clavulanique (1 g/200 mg, 3 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours ; un relais par voie orale est possible, après 48 heures, à la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour). Alternatives : ofloxacine 400 mg x 2 per os pendant 7 jours, ou ciprofloxacine 200 mg x 2 par voie IV pendant 7 jours. Relais per os possible après 48 heures de traitement IV. La perfusion d'albumine à 20 % à la dose de 1,5 g/kg le 1 er jour et 1 g/kg le 3e jour est recommandée car elle diminue l'incidence de l'insuffisance rénale, la mortalité hospitalière et la mortalité à 3 mois chez les patients à haut risque (bilirubinémie à 70 µmol/l ou créatininémie > 90 µmol/l)Grade B . Après guérison (diminution d'au moins 50 % du taux de polynucléaires neutrophiles dans l'ascite après 48 heures, associée à une durée de traitement antibiotique suffisante de 7 à 10 jours), une antibioprophylaxie est parfois recommandée, par exemple par norfloxacine (400 mg par jour per os) Grade A au long cours jusqu'à disparition du risque de récidive d'ILA (durée optimale non établie). Syndrome hépatorénal (SHR) Il marque un tournant évolutif dans l'évolution de la maladie. Quatre critères sont nécessaires à son diagnostic : élévation de la créatininémie > 130 µmol/l et/ou clairance de la créatinine < 40 ml/min, absence d'autres causes d'insuffisance rénale, absence d'obstruction des voies urinaires à l'échographie. Il peut être déclenché par des médicaments, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou traitement diurétique inadapté notamment. On distingue le SHR de type 1, altération rapide de la fonction rénale de très mauvais pronostic, et le SHR de type 2, altération plus progressive. Le traitement du SHR est réservé aux spécialistes. Carcinome hépatocellulaire La cirrhose prédispose au développement du carninome hépatocellulaire. Son incidence annuelle est de 3 à 5 %. Ses modalités de prise en charge sont définies dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire prenant en compte : les caractéristiques de la maladie tumorale : critères morphologiques en IRM ou en TDM avec injection de produit de contraste, taux d'alphaFP, existence de métastases extrahépatiques, d'une thrombose porte associée, critères histologiques ; la sévérité de la cirrhose (score de Child-Pugh, présence de varices oesophagiennes) ; les caractéristiques et comorbidités du patient.

Traitements Médicaments cités dans les références Spironolactone La spironolactone est un antagoniste de l'aldostérone indiqué dans le traitement de l'ascite et des oedèmes. Diurétique épargneur de potassium, elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère ou aiguë, d'hyperkaliémie et au stade terminal de l'insuffisance hépatique. poso La posologie quotidienne peut aller de 25 à 150 mg par jour (maximum 300 mg par jour). En cas de natrémie < 125 mmol/l chez le cirrhotique, il existe une contre-indication relative à sa prescription. La surveillance régulière du ionogramme sanguin (en particulier la kaliémie) et de la créatinine plasmatique est indispensable. La survenue d'une encéphalopathie hépatique chez un cirrhotique impose l'arrêt des diurétiques. spironolactone ALDACTONE 25 mg cp pellic séc ALDACTONE 50 mg cp pellic séc ALDACTONE 75 mg cp pellic séc SPIROCTAN 50 mg gél SPIROCTAN 75 mg gél SPIRONOLACTONE 25 mg cp pellic séc SPIRONOLACTONE 50 mg cp séc SPIRONOLACTONE 75 mg cp séc SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp séc

Diurétiques de l'anse Les diurétiques de l'anse sont prescrits en association à un diurétique épargneur de potassium dans le traitement de l'ascite. Ils sont formellement contre-indiqués en cas d'encéphalopathie hépatique. La survenue d'une encéphalopathie hépatique chez un cirrhotique impose l'arrêt des diurétiques. Une hypokaliémie et une hyponatrémie sévères sont aussi des contre-indications. L'utilisation des diurétiques de l'anse nécessite une surveillance régulière de la natrémie, de la kaliémie et de la fonction rénale. bumétanide BURINEX 1 mg cp BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV furosémide


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FUROSEMIDE 20 mg cp FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj FUROSEMIDE 40 mg cp séc FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV FUROSEMIDE RENAUDIN 20 mg/2 ml sol inj IM IV LASILIX 10 mg/ml sol buv LASILIX 20 mg/2 ml sol inj LASILIX 40 mg cp séc LASILIX FAIBLE 20 mg cp LASILIX RETARD 60 mg gél

Bêtabloquants non cardiosélectifs Les bêtabloquants non cardiosélectifs sont indiqués en prévention primaire et secondaire des hémorragies digestives par rupture de varice oesophagienne. Dans ce cadre, ils sont contre-indiqués en cas d'encéphalopathie hépatique, d'hyperbilirubinémie, d'ascite massive. Dans un contexte plus général, leurs contre-indications principales sont : bradycardie < 50/min, bloc auriculoventriculaire des 2e et 3e degrés non appareillés, insuffisance cardiaque congestive non contrôlée, asthme et certaines bronchopathies chroniques obstructives, angor de Prinzmetal, phénomène de Raynaud et hypotension artérielle. Ils sont prescrits à dose utile pour réduire la fréquence cardiaque de 20 à 25 %. L'utilisation du propranolol est recommandée Grade A ainsi que celle du nadolol Grade A hors AMM. propranolol AVLOCARDYL 40 mg cp séc AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP PROPRANOLOL 40 mg cp PROPRANOLOL RATIOPHARM 160 mg gél LP

Albumine humaine L'albumine humaine est recommandée lors de ponctions d'ascite importantes (plus de 3 litres). Une perfusion d'albumine à 20 % (7 à 8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associée à la ponction au-delà de 5 litres d'ascite soustraits, car elle améliore la survie Grade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommandée malgré l'absence d'effet démontré sur la survie ; en-dessous de 3 litres, elle est laissée à l'appréciation du médecin. albumine ALBUMINE HUMAINE BAXTER 200 g/l sol p perf ALBUMINE HUMAINE BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l sol p perf ALBUNORM 20%, 200 g/l sol p perf ALBUNORM 5%, 50 g/l sol p perf VIALEBEX 200 mg/ml sol p perf VIALEBEX 40 mg/ml sol p perf VIALEBEX 50 mg/ml sol p perf

Antibiotiques Les antibiotiques sont recommandés dans l'infection du liquide d'ascite. Une antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre le résultat de la culture du liquide.

céfotaxime Le céfotaxime, céphalosporine de 3e génération, est proposé, du fait de son spectre, en traitement de 1re intention, probabiliste, d'une infection du liquide d'ascite. poso La posologie usuelle est de 1 g, 4 fois par jour, par voie IV, pendant 5 jours. L'effet indésirable le plus fréquent est le risque de réaction d'hypersensibilité. Le traitement sera adapté ultérieurement en fonction des données de l'antibiogramme. céfotaxime CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV

association amoxicilline-acide clavulanique L'association amoxicilline-acide clavulanique (inhibiteur des bêtalactamases) est également proposée en 1re intention dans le traitement probabiliste d'une infection du liquide d'ascite. poso La posologie usuelle est de 1 g/200 mg, 3 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours. Un relais par voie orale est possible, après 48 heures, à la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour. Là encore, le traitement sera ultérieurement adapté aux résultats de l'antibiogramme. acide clavulanique + amoxicilline


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AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj Ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV Ad AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad

fluoroquinolones Les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine) sont proposées en alternatives aux bêtalactamines, notamment en cas d'allergie à ces médicaments, dans le traitement initial probabiliste d'une infection du liquide d'ascite. Il y a lieu de prendre en compte les effets indésirables, et notamment le risque de tendinopathies, de confusion ou de convulsions. En l'absence d'AMM dans cette indication, les formes orales de fluoroquinolones (ciprofloxacine, norfloxacine) ne sont pas citées. poso La posologie usuelle de l'ofloxacine est de 400 mg per os, 2 fois par jour, pendant 7 jours. La posologie usuelle de la ciprofloxacine est de 200 mg, 2 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours. ciprofloxacine CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf ofloxacine OFLOCET 200 mg cp pellic séc OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE 200 mg cp séc OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf

Disaccharides (lactulose et lactitol) Les disaccharides (lactulose et lactitol) peuvent être utilisés comme traitement symptomatique au cours de l'encéphalopathie hépatique. Ils abaissent le pH du contenu colique et réduisent donc l'absorption d'ammoniac. En cas de coma ou pré-coma, ils sont administrés par sonde gastrique ou en lavement, avec relais per os ensuite, à la dose permettant d'obtenir 2 selles molles par jour. Ils sont contre-indiqués en cas d'occlusion ou de sub-occlusion, ainsi que dans les colopathies organiques inflammatoires. lactitol IMPORTAL 10 g pdre p sol buv lactulose DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv DUPHALAC 66,5 % sol buv LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv LACTULOSE 66,5 % sol buv LAXARON 10 g/15 ml sol buv

Somatostatine La somatostatine est un vasoconstricteur utilisé au cours des hémorragies digestives. Des effets indésirables : bradycardie, crampes abdominales, flush, nausées, peuvent survenir en cas d'injection trop rapide. Son administration nécessite une surveillance glycémique car elle inhibe la sécrétion d'insuline et de glucagon. L'octréotide est un analogue de la somatostatine. octréotide OCTREOTIDE 100 µg/1 ml sol inj OCTREOTIDE 50 µg/1 ml sol inj OCTREOTIDE 500 µg/1 ml sol inj SANDOSTATINE 100 µg/1 ml sol inj SANDOSTATINE 50 µg/1 ml sol inj SANDOSTATINE 500 µg/1 ml sol inj SC somatostatine SOMATOSTATINE EUMEDICA 0,25 mg lyoph/sol p us parentér SOMATOSTATINE EUMEDICA 3 mg lyoph/sol p us parentér SOMATOSTATINE EUMEDICA 6 mg lyoph/sol p us parentér


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Terlipressine La terlipressine, traitement vasoconstricteur, est indiquée au cours des hémorragies digestives en l'attente d'un traitement endoscopique, et dans le traitement du syndrome hépatorénal de type 1. Ses contre-indications relatives sont l'insuffisance coronaire, l'HTA non contrôlée, les troubles du rythme, l'asthme, l'insuffisance respiratoire et l'insuffisance rénale chronique. L'administration est IV stricte avec surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la diurèse et du ionogramme sanguin. terlipressine GLYPRESSINE 1 mg/5 ml pdre/solv p sol inj HAEMOPRESSIN 1 mg pdre/solv p sol inj

Médicaments sclérosants veineux Parmi les médicaments sclérosants veineux, le tétradécyl sulfate de sodium est indiqué dans la sclérose des varices oesophagiennes. Les injections sclérosantes s'effectuent par voie intraveineuse stricte, au rythme de 1 injection toutes les semaines ou tous les 15 jours. Le lauromacrogol 400 (hors AMM) est parfois utilisé. sodium tétradécyl sulfate TROMBOVAR 1 % sol inj IV TROMBOVAR 3 % sol inj IV

Médicaments non cités dans les références Diurétiques thiazidiques Les diurétiques thiazidiques sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) et d'encéphalopathie hépatique. Si une encéphalopathie hépatique survient, le traitement doit être arrêté. Le risque majeur des thiazidiques est une hypokaliémie, justifiant une surveillance régulière du ionogramme sanguin et de la créatinine. Chez le cirrhotique, ils sont utilisés le plus souvent en association avec un diurétique épargneur de potassium. hydrochlorothiazide ESIDREX 25 mg cp séc

Amiloride L'amiloride, diurétique épargneur de potassium, est indiqué en cas d'ascite et d'oedèmes cirrhotiques, essentiellement avec les thiazidiques ou d'autres diurétiques hypokaliémiants. amiloride MODAMIDE 5 mg cp

Associations diurétique épargneur de potassium-diurétique thiazidique Les associations diurétique épargneur de potassium-diurétique thiazidique sont indiquées dans les oedèmes d'origine hépatique. amiloride + hydrochlorothiazide AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc spironolactone + altizide ALDACTAZINE cp pellic séc SPIROCTAZINE cp enr SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc

Ornithine L'ornithine est un médicament utilisé dans l'encéphalopathie hépatique. Des essais cliniques contrôlés ont pu mettre en évidence une diminution de l'ammoniémie, mais le bénéfice sur des critères de significativité clinique est incertain. ornithine ORNICETIL 5 g pdre p sol p perf IV

Traitements non médicamenteux cités dans les références Ligature élastique La ligature élastique consiste en une pose d'anneaux élastiques sur les varices oesophagiennes, en endoscopie. Elle est indiquée en prévention primaire et secondaire des hémorragies digestives par rupture de VO. Injection de colle biologique L'injection de colle biologique est le traitement spécifique des varices gastriques. Le produit est injecté en intravariqueux au cours d'une endoscopie. Sclérothérapie La sclérothérapie consiste en l'injection, sous endoscopie, d'un produit sclérosant intra et paravariqueux ou d'un produit d'embolisation radiologique en intravariqueux. Elle est indiquée en prévention secondaire des hémorragies par rupture de VO. TIPS (shunt portocave intrahépatique)


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Le TIPS est une prothèse vasculaire qui permet de réaliser une anastomose porto-cave non chirurgicale en mettant en continuité une branche de la veine porte et une des veines sus-hépatiques rejoignant la veine cave. Sa pose par voie jugulaire s'effectue sous anesthésie générale, en salle de radiologie interventionnelle. Il est indiqué dans le traitement de l'ascite réfractaire (en l'attente d'une transplantation hépatique ou si celle-ci est impossible) et des varices oesophagiennes hémorragiques, après échec des autres techniques (ligature, sclérothérapie). Il peut aussi être prescrit en attente d'une transplantation hépatique, pour prévenir les complications de l'hypertension portale et pour améliorer les conditions de cette transplantation. Techniques de radiologie interventionnelle Les techniques de radiologie interventionnelle sont notamment indiquées en cas d'encéphalopathie hépatique chronique invalidante survenant chez les patients porteurs de TIPS. Dans ce cas, ces techniques consistent, par voie percutanée, soit à occlure complètement le TIPS (avec un coil ou un ballonnet) soit à réduire le calibre du TIPS à l'aide d'un stent. Le traitement des carcinomes hépatocellulaires fait parfois appel à la radiologie interventionnelle : alcoolisation ou radiofréquence de la tumeur par voie percutanée, sous contrôle échographique (si CHC < 5 cm ou 2 à 3 nodules < 3 cm et patient non transplantable) ; chimioembolisation artérielle hépatique (indiquée dans le traitement des CHC évolués Child A, elle permet d'obtenir une nécrose tumorale). Transplantation hépatique La transplantation hépatique consiste en l'ablation complète du foie, qui est remplacé par un foie sain (ou une portion de foie sain). Le greffon peut provenir d'un donneur en état de mort encéphalique ou d'un donneur vivant. Un traitement immunosuppresseur est nécessaire ensuite, à vie. La transplantation hépatique est indiquée en cas de cirrhose Child C ou Child B9 . Elle est aussi indiquée au cours de certaines complications : ascite réfractaire, épanchement pleural récidivant, infection spontanée du liquide d'ascite, encéphalopathie hépatique chronique, hypertension portale non contrôlée, carcinome hépatocellulaire (si nodule unique < 5 cm, ou si 2 à 3 nodules < 3 cm).

Références « Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée et prévention primaire des complications », HAS, septembre 2007. « Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose », HAS, septembre 2007. « Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée », HAS, décembre 2006. « Guide médecin ALD n° 6 - Cirrhoses », HAS, septembre 2008.


VIDAL Recos - Constipation - Copyright VIDAL 2010

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Constipation La maladie La constipation est un symptôme, celui d'insuffisance « ressentie » d'exonération fécale. Il peut ou non être lié à un véritable ralentissement du transit colique.

Physiopathologie Les erreurs diététiques (manque de fibres, boissons insuffisantes), le manque d'exercice et les difficultés psychologiques (refus du besoin d'aller à la selle) jouent un rôle essentiel. D'autres mécanismes sont également évoqués : troubles de motilité parfois liés à des maladies neurologiques (maladie médullaire, maladie de Parkinson), psychiatriques, endocriniennes (hypothyroïdie), métaboliques (hypercalcémie) ; anomalies du plancher pelvien (prolapsus) et troubles sphinctériens ; prise de médicaments ralentisseurs du transit (opiacés, sédatifs, analgésiques, antitussifs, psychotropes), anomalies du transit constitutionnelles (maladie de Hirschsprung) ou fonctionnelles (troubles fonctionnels intestinaux).

Epidémiologie Le nombre de patients se plaignant de constipation en France est imprécis. Quinze à 35 % des adultes ressentiraient des troubles, mais tous ne l'exposent pas au médecin. Les personnes de plus de 55 ans auraient 5 fois plus de risque de souffrir de constipation que les adultes plus jeunes.

Complications Elles sont le plus souvent locales : douleurs anales, rectorragies, aggravation d'une maladie hémorroïdaire. D'autres complications peuvent être liées à la maladie causale et non au symptôme lui-même.

Diagnostic La constipation est un symptôme, pas une maladie. C'est une « insatisfaction lors de la défécation ». Elle peut être diversement perçue par le patient : impression d'aller « trop rarement » à la selle, besoin de « pousser », selles « trop peu abondantes » ou « trop dures », incapacité d'aller à la selle au moment souhaité. La fréquence des selles peut être analysée en demandant au patient de tenir un calendrier des selles pendant 15 jours (horaires d'exonération, conditions, caractéristiques, etc.). Elle peut être de survenue « récente » (quelques jours ou quelques semaines) ou d'évolution chronique. La constipation chronique est définie par les critères de Rome II : plainte durant 12 semaines au cours des 12 derniers mois concernant au moins 2 des caractères suivants : moins de 3 évacuations de selles par semaine, selles dures (plus de 25 % des cas) avec sentiment d'évacuation incomplète (plus de 25 % des cas), effort excessif (plus de 25 % des cas), nécessité de manipulation digitale pour aider l'évacuation. La recherche d'une cause organique (sténose digestive, obstruction, affection péritonéale, etc.) est systématique.

Quels patients traiter ? Tout patient se plaignant de constipation doit bénéficier au minimum de conseils hygiénodiététiques.

Objectifs de la prise en charge Soulagement de l'inconfort. Prise en charge de l'éventuel retentissement psychologique.


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Prise en charge Constipation


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1 Constipation « récente » Sa définition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis en quelques jours. 2 Facteurs déclenchants d'une constipation récente Immobilisation récente (traumatisme ou maladie aiguë), réduction de l'alimentation, prise de médicaments ralentisseurs du transit, voyages (avion, train, voiture), changement des conditions d'exonération. 3 Situations favorisant une constipation chronique Alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes, prise régulière de certains médicaments ralentissant le transit (voir Cas particuliers). Une constipation ancienne et survenue dès l'enfance peut traduire une maladie de l'innervation colique (maladie de Hirschprung) et/ou une anomalie morphologique (atrésie, sténose, mégadolichocôlon). Une dépendance aux laxatifs sera toujours recherchée (voir Cas particuliers). 4 Recherche d'une cause organique La recherche d'une éventuelle lésion organique récente (affection rectocolique ou intrapéritonéale notamment) comprend l'interrogatoire, l'examen clinique (dont l'examen du périnée et le toucher rectal), parfois un dosage de la kaliémie, de la calcémie, de la TSH et souvent une endoscopie (rectosigmoïdoscopie ou coloscopie). Elle est de mise, notamment après 45 ans ou en cas d'antécédents familiaux du 1er degré de cancer colorectal ou de polypes, ou encore d'anémie, d'amaigrissement, de rectorragies, ou de modification récente des troubles. Certaines affections neurologiques peuvent également être en cause : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, neuropathie périphérique. 5 Conseils hygiénodiététiques Les conseils diététiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux. L'importance de percevoir le besoin d'aller à la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller aux toilettes doit être soulignée. Certaines situations rendent difficile l'exonération (contraintes professionnelles, refus d'aller aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et atténuent à terme le réflexe d'exonération, rendant l'ampoule rectale insensible à la distension. Grade C 6 Exploration de la fonction pelvienne Elle est notamment utile dans les dyschésies (voir Cas particuliers).


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Cas particuliers Constipation chronique d'origine médicamenteuse La prise régulière de certains médicaments peut entraîner une constipation chronique : opiacés (codéine, morphine), sédatifs, analgésiques, antitussifs, psychotropes, médicaments ayant des effets anticholinergiques (neuroleptiques, atropiniques prescrits pour des troubles vésicaux, antihistaminiques H1, antidépresseurs imipraminiques, etc.), prise d'antagonistes du calcium. Certains de ces médicaments sont disponibles en automédication. Au cours des traitements par opioïdes à dose élevée, il est utile de prévenir et de traiter la constipation. Lire Soins palliatifs

Maladie des laxatifs De nombreux patients souffrant de constipation ou la redoutant prennent des laxatifs, le plus souvent stimulants, au long cours. Certains tolèrent ce traitement prolongé. D'autres sont sujets à 2 types de conséquences : La « dépendance aux laxatifs » est caractérisée par le fait que l'exonération est, au fil des années, déclenchée par ces laxatifs stimulants et que l'interruption du traitement entraîne un « rebond » de constipation. Le patient a le sentiment qu'il ne peut plus interrompre ce traitement et qu'une surenchère thérapeutique avec des doses croissantes de laxatifs stimulants est nécessaire. La « maladie des laxatifs » est plus rare. Elle accompagne la dépendance et entraîne des anomalies organiques (hypokaliémie, elle-même source d'accentuation de la constipation, atteinte muqueuse marquée par aspect mélanique, parfois colopathie organique induite par les laxatifs). Plus de 150 spécialités laxatives sont disponibles sans prescription médicale obligatoire. Il y a lieu de rechercher systématiquement une automédication (qui n'est pas toujours annoncée spontanément au médecin).

Dyschésie C'est une constipation distale, ou difficulté de vider le rectum alors que le transit digestif des aliments, puis du bol fécal, s'est déroulé normalement jusqu'au sigmoïde. Les selles s'accumulent dans le rectum et ne peuvent être évacuées que très difficilement en dépit des efforts du patient, des « poussées » répétées, des tentatives prolongées d'exonération et parfois de manoeuvres digitales. La sensation du besoin d'exonération disparaît progressivement. Les causes de la dyschésie sont les lésions anales (complications hémorroïdaires, fissure), les troubles fonctionnels (anomalie des réflexes recto-anaux, hypertonie paradoxale du sphincter anal au moment de l'exonération, dysfonctionnement par absence d'ouverture de l'angle anorectal). Le toucher rectal permet de percevoir des matières intrarectales alors que l'ampoule rectale est normalement vide. Un avis spécialisé peut être utile avec réalisation d'examens : manométrie anorectale, défécographie, mesure radiologique du temps de transit colique (TTC) avec des pellets (marqueurs radio-opaques), électromyographie. Une rééducation est possible, parfois avec des techniques de biofeedback (exercices de contraction et de relâchement musculaires du plancher pelvien avec contrôle visuel sur écran). Dans certains cas, la chirurgie (d'un prolapsus, par exemple) peut être discutée.

Fécalome et fausse diarrhée Au cours des affections neurologiques ou en cas d'immobilisation, notamment chez les sujets âgés, des matières peuvent s'accumuler dans le sigmoïde et, au fil du temps, former un obstacle très dur : le fécalome. La stagnation des matières peut entraîner une irritation muqueuse avec hypersécrétion réactionnelle et le patient évacue un liquide parfois glaireux. Il peut arriver que le patient expose ce trouble comme une « diarrhée » et qu'il demande (ou prenne spontanément en automédication) des médicaments ralentisseurs du transit. Ce traitement de la « fausse diarrhée » ne fait évidemment qu'accentuer et pérenniser les troubles. Le traitement adapté doit être centré sur les laxatifs osmotiques, voire les laxatifs de contact et, si nécessaire, le morcellement au doigt du fécalome.

Constipation du sujet âgé Le transit colorectal n'est pas spécifiquement modifié en fonction de l'âge. La constipation est cependant fréquente chez le sujet âgé car elle est liée à la diminution de la mobilité, à la survenue de maladies chroniques, à l'association de maladies neurologiques, parfois à la prise de médicaments, souvent aux modifications diététiques : diminution de la consommation de fibres et de boissons. Il convient de garder à l'esprit la fréquence relative des fécalomes et du volvulus du colon pelvien (dont le diagnostic peut être évoqué sur une radiographie d'abdomen sans préparation).

Constipation de l'enfant Les causes organiques sont rares (5 % environ), mais 2 doivent être évoquées : la maladie de Hirschprung (anomalie de l'innervation du colon) et l'hypothyroïdie. Un avis spécialisé est souvent requis.

Constipation et troubles psychiatriques La constipation est observée dans plusieurs situations psychiatriques. C'est notamment le cas au cours de dépressions, de certains syndromes psychotiques, ainsi que chez des patients ayant des antécédents d'abus sexuels. Il convient également de rechercher par l'interrogatoire une attitude de comportement anormal vis-à-vis de la nourriture (anorexie ou rejet de certaines classes d'aliments). Bien entendu, les médicaments psychotropes reçus par ces patients peuvent être impliqués.

Conseils aux patients La constipation est une sensation, une gêne, mais pas une maladie. Elle ne se complique pas et ne conduit ni à une « intoxication », ni à une « occlusion ». Elle peut être la conséquence d'erreurs diététiques, d'un exercice physique insuffisant, de difficultés psychologiques, de prises de médicaments ralentisseurs du transit. Elle est plus rarement révélatrice d'une pathologie sous-jacente qui peut justifier une prise en charge spécifique. Le choix des aliments, et notamment la quantité de fibres (son, pain complet, céréales), de légumes verts, de crudités et de fruits, joue un rôle important dans la prévention de la constipation. Les mécanismes d'action des différents types de médicaments laxatifs doivent être expliqués et l'usage prolongé des laxatifs stimulants déconseillé. Les voyages et l'immobilisation favorisant la constipation, un traitement peut être proposé dans ce type de circonstances.


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Lorsque la constipation est liée à une difficulté psychosociale, le mécanisme de la défécation doit être expliqué, ainsi que la nécessité, pour le patient, d'organiser sa vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller à la selle. Il est important également de souligner que le patient doit prendre conscience du moment où apparaît le besoin d'aller à la selle, et ne pas « l'ignorer ».

Traitements Médicaments cités dans les références Laxatifs de lest Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'évacuation de selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles. Ils sont recommandés en 1re intention. Grade B Leur effet débute 48 heures après la prise médicamenteuse. Il est bon de débuter par une posologie modérée et de l'incrémenter par paliers, par exemple de 3 à 7 jours. Ils sont constitués par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les légumes et, surtout, dans les enveloppes des « grains » de céréales : blé, orge, etc. Le son de blé est souvent utilisé car il est riche en fibres (40 à 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de 300 kcal/100 g. Les mucilages sont des molécules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues (agar-agar), de gommes végétales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin). ispaghul MUCIVITAL gél MUCIVITAL pdre oral SPAGULAX MUCILAGE PUR glé SPAGULAX MUCILAGE PUR glé en sach SPAGULAX SANS SUCRE pdre efferv p susp buv SPAGULAX pdre efferv p susp buv TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv psyllium PSYLIA pdre efferv p susp buv PSYLLIUM LANGLEBERT graine psyllium : hémicellulose TRANSILANE pdre p susp buv en sach TRANSILANE pdre p susp buv en vrac son de blé INFIBRAN cp à croquer sterculia gomme NORMACOL 62 g/100 g glé enr NORMACOL 62 g/100 g glé enr en vrac sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone POLY-KARAYA glé

Laxatifs osmotiques Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont évacuées plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommandés en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. Grade B L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse. Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthèse qui ne sont ni digérés, ni absorbés par l'intestin (du fait du manque de matériel enzymatique adapté). Ces sucres augmentent l'osmolarité dans la lumière intestinale et provoquent un appel d'eau et d'électrolytes, d'où un effluent iléal augmenté. L'effet laxatif est dépendant de la dose ingérée. Ces sucres peuvent cependant être l'objet de fermentation par la flore bactérienne colique. Ce phénomène entraîne 2 ordres de conséquences. Une partie des métabolites de fermentation peut être réabsorbée et un certain apport calorique est possible. D'autre part, la fermentation peut entraîner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences. Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Ils entraînent eux aussi un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbés, ni l'objet de fermentation. À charge osmotique égale, l'effet laxatif des PEG est donc habituellement plus élevé et sans induction de fermentation colique. Pour tous ces produits, la posologie initiale doit être réduite et adaptée aux résultats. Elle est ensuite incrémentée par paliers de 3 à 7 jours, jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique souhaité. poso Les posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 à 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG. lactitol IMPORTAL 10 g pdre p sol buv IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv IMPORTAL 5 g pdre p sol buv lactulose DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv DUPHALAC 66,5 % sol buv LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv LACTULOSE 66,5 % sol buv LAXARON 10 g/15 ml sol buv lactulose + paraffine liquide + vaseline MELAXOSE gelée oral TRANSULOSE gelée oral macrogol FORLAX 10 g pdre p sol buv FORLAX 4 g pdre p sol buv


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MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure MOVICOL ENFANTS pdre p sol buv enfant MOVICOL pdre p sol buv pentaérythritol AUXITRANS 5 g pdre p sol buv sorbitol SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv sorbitol + acétylméthionine + bétaïne NIVABETOL sol buv sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrogénophosphate de sodium HEPARGITOL pdre p sol buv sorbitol + arginine + bétaïne + choline + inositol HEPAGRUME sol buv sorbitol + guimauve APILAXE sol buv

Laxatifs lubrifiants Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonération de selles initialement trop dures. Ils sont particulièrement utiles en cas de douleur anale (fissure par exemple). L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse. La posologie doit être adaptée à chaque sujet : en cas de dose trop élevée, la survenue d'un écoulement anal huileux peut être gênante. L'utilisation abondante et prolongée d'huile de paraffine est susceptible de réduire l'absorption des vitamines liposolubles. paraffine LUBENTYL gelée oral paraffine liquide HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv LANSOYL FRAMBOISE gel oral LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot PARLAX huil buv RESTRICAL ESTRAGON sol buv RESTRICAL NOISETTE sol buv paraffine liquide + ispaghul PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en fl PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sach paraffine liquide + lactulose MELAXOSE gelée oral TRANSULOSE gelée oral paraffine liquide + vaseline TRANSITOL gelée oral

Laxatifs de contact Les laxatifs de contact sont administrés par voie rectale en suppositoires, ou en dispositifs permettant la mise à disposition intrarectale du médicament (microlavement ou autres). Ils déclenchent la vidange en stimulant la muqueuse rectale et donc en favorisant le réflexe d'exonération. L'effet débute en quelques minutes. Ils ne doivent être utilisés que par courtes périodes car, en cas d'utilisation prolongée, ils risquent d'entraver le réflexe normal d'exonération et de le rendre dépendant de la stimulation médicamenteuse. bicarbonate de sodium + tartrate acide de potassium EDUCTYL suppos ad EDUCTYL suppos enf bisacodyl DULCOLAX 10 mg suppos dihydrogénophosphate et hydrogénophosphate de sodium NORMACOL LAVEMENT sol rect adulte NORMACOL LAVEMENT sol rect enfant docusate sodique NORGALAX gel rectal glycérol BEBEGEL gel rectal CRISTAL ADULTES suppos CRISTAL ENFANTS suppos CRISTAL NOURRISSONS suppos SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE ENFANTS GIFRER suppos SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER ADULTES suppos SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER NOURRISSONS suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ADULTES suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ENFANTS suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM NOURRISSONS suppos


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SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ADULTES suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ENFANTS suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT NOURRISSONS suppos SUPPOSITOIRES GLYCERINE EVOLUPHARM suppos adulte glycérol + bile de boeuf + gélatine RECTOPANBILINE gel rectal RECTOPANBILINE suppos ad sorbitol + sodium citrate + sodium laurylsulfoacétate MICROLAX BEBE sol rect MICROLAX sol rect en récipient unidose

Laxatifs stimulants Les laxatifs stimulants déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. L'effet débute en 12 à 24 heures. Le traitement doit être bref de manière à éviter le danger d'accoutumance, de dépendance et, à long terme, celui de maladie des laxatifs. De nombreux médicaments sont des dérivés anthracéniques d'origine végétale (aloès, bourdaine, cascara, séné, etc.). Cette origine naturelle ou une présentation en tisane ne doit pas faire oublier le caractère stimulant, donc le danger potentiel de dépendance en cas de traitement prolongé. Les laxatifs salins (magnésium, sulfates, phosphates, tartrates) ont été utilisés comme purgatifs. Ce sont des solutions hypertoniques qui stimulent la sécrétion jéjunale et inhibent l'absorption d'eau et d'électrolytes au niveau du jéjunum et de l'iléon. Leur administration est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque. Leur administration peut entraîner une diarrhée suivie d'une constipation par effet rebond. aloès VULCASE 9 mg cp enr aloès + boldine PETITES PILULES CARTERS cp enr aloès + bourdaine TONILAX cp enr bisacodyl CONTALAX 5 mg cp gastrorésis DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorésis bourdaine + aunée + boldo + châtaigner + coriandre + frêne + menthe + noisetier + pomme + réglisse + romarin + séné BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose bourdaine + cascara DRAGEES VEGETALES REX cp pellic bourdaine + cascara + fucus DRAGEES FUCA cp enr bourdaine + mauve + séné YERBALAXA tis en sach cascara PERISTALTINE 100 mg cp enr cascara + boldo + séné GRAINS DE VALS cp pellic cascara + quassier SPEVIN gél docusate sodique JAMYLENE 50 mg cp enr magnésium hydroxyde CHLORUMAGENE pdre p susp buv MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv magnésium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide LUBENTYL A LA MAGNESIE gelée oral picosulfate de sodium FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp à sucer ricin huile HUILE DE RICIN COOPER sol buv séné ARKOGELULES SENE gél MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N° 7 tis SENOKOT cp pellic TISANE DES FAMILLES tis en sach TISANE FRANKLIN tis séné + aloès IDEOLAXYL cp pellic séné + aloès + sterculia gomme LAXILO gél séné + anis + boldo + cascara MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr séné + anis + chiendent + menthe


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HERBESAN tis sachet-dose séné + boldine + romarin BOLDOFLORINE cp pellic séné + boldo TISANE GARFIELD tis en sach séné + calcium pantothénate MODANE cp enr séné + guimauve TISANE PROVENCALE N° 1 tis en sach séné + guimauve + mauve TISANE SAINT-URBAIN tis séné + ispaghul AGIOLAX glé séné + mauve SANTANE C6 tis en sach séné + olive huile OLIVALAX caps séné + tamarin TAMARINE gél sennosides calciques PURSENNIDE 20 mg cp enr

Prokinétiques Les prokinétiques sont utilisés dans des circonstances rares, afin de déclencher les selles par action sur la musculature intestinale. pyridostigmine bromure MESTINON 60 mg cp enr

Méthylnaltrexone La méthylnaltrexone est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes périphériques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal sans franchir la barrière hématoencéphalique. Elle est indiquée dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été insuffisante. poso Elle est administrée par voie sous-cutanée, habituellement 1 jour sur 2, à la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38 à 61 kg, et de 12 mg pour ceux pesant de 62 à 114 kg. Le traitement par méthylnaltrexone n'a pas été étudié au-delà de 4 mois et doit donc être utilisé uniquement pendant une période limitée. méthylnaltrexone RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj

Traitements non médicamenteux cités dans les références Fibres alimentaires L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fécal et favorisent son exonération. Elles augmentent l'hydratation fécale et sans doute stimulent le péristaltisme. L'enrichissement en fibres peut être obtenu par : la consommation de légumes verts crus, de fruits, de salades ; la consommation d'aliments enrichis en fibres de céréales, c'est-à-dire en écorce de « grains » de blé (son), d'orge, de seigle, comme le pain complet, le pain au son ; la consommation de céréales du petit déjeuner qui, présentées sous des noms divers (corn flakes, céréales, muesli en association à des fruits secs), apportent souvent une quantité définie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres. La quantité de fibres alimentaires reçues par 24 heures doit être définie pour chaque patient. Il est souhaitable de débuter l'enrichissement par une quantité limitée (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrémenter par paliers de 8 jours jusqu'à 10, 15, voire 25 à 30 g si nécessaire. Une augmentation trop rapide ou une prise trop importante peut entraîner des douleurs abdominales, un météorisme. À titre d'exemple et de façon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : All-Bran, Benefibra, Doses-o-son, Fibreline, Resource Prunogil-Rhubagil, etc.

Références « Recommandations pratiques de la World Gastroenterology Organisation (WGO-OMGE) : Constipation. Mise à jour 2007. » « Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte », Société nationale française de Gastroentérologie, Gastroenterol. Clin. Biol., 2007, n° 31, pp. 125-135. « An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America », American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force, The American Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 100, suppl. 1, pp. 1-4. « Traité de Gastroentérologie, Rambaud J.C., Flammarion Médecine-Sciences, 2e édition, 2005. »



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VIDAL Recos - Diarrhée aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010

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Diarrhée aiguë de l'adulte La maladie La diarrhée aiguë, symptôme fréquent et souvent gênant, justifie une évaluation rapide, même présomptive, du mécanisme, afin d'orienter au mieux le traitement : réhydratation, traitement symptomatique ou traitement spécifique.

Physiopathologie Quatre mécanismes sont possibles : ingestion d'un aliment contenant une toxine (Staphylococcus aureus dans la crème pâtissière), la diarrhée survient en 6 à 12 heures ; ingestion d'un aliment contaminé par un germe pouvant se développer dans la lumière intestinale ( Escherichia coli entérotoxinogène, ETEC), la diarrhée survient en 12 à 36 heures ; contamination par un germe se développant dans la muqueuse intestinale (germe dit invasif comme le rotavirus, les salmonelles ou Entamoeba histolytica), la diarrhée survient en 2 à 3 jours ; maladie inflammatoire aiguë de la muqueuse.

Epidémiologie Les diarrhées aiguës (DA) sont fréquentes, une consultation par an pour 20 habitants en métropole et, lors des voyages, notamment en région tropicale : diarrhées dites du voyageur, ou turista. Lire Voyages : recommandations sanitaires

Complications En Europe, la plupart des DA sont bénignes (guérissant en 1 à 3 jours). Elles peuvent entraîner une déshydratation, ou s'accompagner d'une diffusion infectieuse (diarrhées invasives).

Diagnostic La diarrhée est une émission de selles plus fréquentes et plus molles que les selles habituelles (et contenant plus d'eau et d'électrolytes). Elle est dite aiguë lorsqu'elle dure moins de 14 jours.

Quels patients traiter ? Tous les patients ressentant une gêne peuvent recevoir un traitement symptomatique. La déshydratation doit être prévenue, dépistée et traitée.

Objectifs de la prise en charge Réduction de l'intensité de la diarrhée. Prévention et traitement de la déshydratation. Recherche de l'éventuel aliment en cause pour éviter la récidive et la contamination de proches. Traitement d'une affection spécifique (cas rare).


Prise en charge http://coursdemedecine.blogspot.com/

Diarrhée aiguë de l'adulte

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1 Diagnostic différentiel On doit éliminer certaines incontinences anales et un fécalome, qui peut se manifester par l'expulsion fréquente de petites quantités de selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. La diarrhée peut aussi être le symptôme d'un « ventre chirurgical ». En cas de doute, l'hospitalisation en urgence est nécessaire. 2 Déshydratation Elle doit être systématiquement recherchée : sensation de soif, lipothymies, réduction de la diurèse, tachycardie, troubles de la vigilance, pli cutané persistant, perte de poids. En présence de signes cliniques de déshydratation, des solutions de réhydratation orales (SRO) doivent être utilisées. Grade A En cas de vomissements importants ou de perte de poids supérieure à 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est nécessaire. 3 Interrogatoire et orientation clinique L'interrogatoire recherche une modification récente de l'alimentation, la prise de médicaments (antibiotiques, chimiothérapie anticancéreuse, colchicine, sels de magnésium, cholinergiques), un voyage récent (région tropicale notamment), l'ingestion d'aliments à risque (fruits de mer), une immunodépression, la notion de diarrhée dans l'entourage. Une diarrhée comportant du sang ou du pus, associée à une fièvre > 39 °C évoque une atteinte bactérienne invasive et nécessite un examen coprologique. Les diarrhées cholériformes, très abondantes et hydriques, sont rares en France. 4 Examen coprologique Il doit être pratiqué en cas de suspiscion d'atteinte bactérienne ou de persistance de la diarrhée au 4 e ou 5e jour, d'aggravation de l'état clinique ou de survenue de nouveaux symptômes. 5 Antibiothérapie Elle est réservée aux cas de découverte d'un germe spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes de gravité (diarrhée sanglante ou purulente, fièvre, durée > 5 jours). 6 Explorations endoscopiques Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie avec biopsies.


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Cas particuliers Modalités de l'examen coprologique Le prescripteur doit demander : la recherche de signes d'infection invasive (nombre de leucocytes et présence d'hématies dans les selles) ; la recherche de bactéries et de parasites. Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhée afin d'orienter les recherches (voyage tropical, par exemple). En cas de suspicion, il faut demander spécifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de parasites tels que Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica. L'examen coprologique comporte : un examen direct pouvant mettre en évidence des bactéries mobiles, des protozoaires ; une coproculture réalisée sur prélèvement frais ou conservé moins de 12 heures ; un examen parasitologique pratiqué sur selles fraîches ; en cas d'orientation, une recherche de toxines. Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'établir un diagnostic précis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la coproculture n'élimine pas la possibilité de diarrhées infectieuses. Il peut s'agir de diarrhées liées à un virus (rotavirus chez l'enfant ; norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou à un coliforme (Escherichia coli entérotoxinogène). La découverte d' Escherichia coli n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathogénicité ne peut être posé que par sérotypage ou recherche de toxines. De même, la découverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans est d'interprétation aléatoire. En France métropolitaine, les principaux agents pathogènes sont d'origine alimentaire, par consommation de : volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entéro-invasif (ECEI) ; fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ; mayonnaise, crème pâtissière : Staphylococcus, Salmonella ; pâtés et gâteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia. En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la première cause de diarrhées infectieuses est l'ingestion d'eau souillée ou d'aliments lavés dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent apporter, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.

Toxi-infection alimentaire collective (TIAC) Elle est due à l'ingestion de toxines lors d'un repas. La durée d'incubation est de quelques heures. Les premiers signes peuvent être des vomissements avec peu ou pas de fièvre. C'est une maladie à déclaration obligatoire. Il faut demander un examen coprologique et tenter de récupérer l'aliment suspecté pour identifier le germe ou sa toxine.

Diarrhée sous antibiothérapie La plupart des diarrhées survenant en cours d'antibiothérapie sont d'évolution bénigne. Cependant, 15 à 25 % des diarrhées post-antibiotiques sont dues à une toxi-infection à Clostridium difficile. Des formes graves sont possibles, responsables de colites pseudomembraneuses, en particulier chez les sujets âgés. Le caractère nosocomial de cette infection a été renforcé par l'observation récente de véritables épidémies de sérotypes particuliers (souche 027), dont la virulence a entraîné une augmentation de l'incidence de ces infections, et une aggravation du pronostic (mortalité de l'ordre de 15 % chez les sujets âgés). Néanmoins environ 1/3 de ces infections sont d'origine communautaire. Le diagnostic est établi principalement par la recherche de toxine, accessoirement de l'agent pathogène, dans les selles. Le traitement antibiotique précoce est efficace : métronidazole ou vancomycine orale.

Diarrhée du patient immunodéprimé Elle est fréquente en cas d'infection par le VIH. Elle peut justifier une prise en charge spécialisée si elle dure plus de 7 jours. Le risque de diarrhée existe également chez les patients traités par stéroïdes au long cours ou par chimiothérapie anticancéreuse.

Diarrhée nosocomiale Elle est souvent liée à Clostridium difficile.

Diarrhées persistantes ou récidivantes Elles peuvent être liées à une atteinte organique ou une colopathie, telles qu'une ischémie mésentérique, un abus de laxatifs, une obstruction partielle, une neuropathie diabétique ou une malabsorption.

Conseils aux patients Le risque de diarrhée infectieuse doit être exposé aux voyageurs. Lire Voyages : recommandations sanitaires L'intérêt du lavage des mains doit être rappelé ; l'eau ne doit être bue que bouillie (thé) ou en bouteille (présentée avec sa capsule), ou après décontamination biologique (1 à 2 comprimés de tosylchloramide durant 1 heure par litre d'eau). Les fruits et les légumes doivent être pelés et non lavés avec une eau non buvable. En cas de diarrhée aiguë, l'alimentation doit être poursuivie. La déshydratation doit être prévenue par des boissons abondantes, des potages, sans omettre la prise de sel. Les épices doivent être limitées. Les laitages sont habituellement déconseillés du fait de la possibilité d'intolérance au lactose. Un avis médical est nécessaire en cas de fièvre élevée persistante et/ou de vomissements empêchant toute réhydratation orale.

Traitements Mesures initiales Les solutions de réhydratation orales (SRO)


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Compléments alimentaires ou produits diététiques, les SRO traitent la complication la plus fréquente de la diarrhée, la déshydratation hydroélectrolytique, et pourraient diminuer l'hypersécrétion intestinale en raison de leur apport glucosé et cationique. Les SRO du marché français sont plus adaptées à l'enfant, mais peuvent être utilisées par les adultes, notamment les personnes âgées. Elles peuvent aussi prendre la forme d'une préparation officinale recommandée par l'OMS, dont la composition est la suivante : 3,5 g de NaCl ; 2,5 g de NaHCO3 (ou 2,9 g de Na citrate) ; 1,5 g de KCl et 20 g de glucose (ou équivalent, soit : 4 cuillerées de sucre ou 50 à 60 g de farine cuite) par litre d'eau stérile. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz, Novalac hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol, etc.

Médicaments cités dans les références Antidiarrhéiques Les antidiarrhéiques réduisent la diarrhée par une double action : diminution de la sécrétion hydroélectrolytique et ralentissement du transit. Le lopéramide est le plus étudié. C'est un traitement symptomatique souvent très actif. poso La posologie utile est variable selon les cas. Il est d'usage de recommander la prise de 1 à 2 gélules à 2 mg, suivie de 1 gélule après chaque selle liquide, jusqu'à 8 gélules par jour. Il faut diminuer ou cesser la prise dès que la diarrhée diminue afin d'éviter un surdosage pouvant mener à une constipation marquée. L'utilisation du lopéramide au cours des diarrhées de toxi-infection ou des diarrhées infectieuses invasives est discutée en raison du risque théorique de rétention de la toxine, voire de diffusion de l'infection. Il est contre-indiqué dans les colites organiques. Le lopéramide est présenté en conditionnement de 20 gélules pour le médicament disponible sur ordonnance, et en conditionnement réduit lorsqu'il est hors liste (destiné à l'automédication). Le racécadotril diminue la sécrétion intestinale. lopéramide (et oxyde de lopéramide) ARESTAL 1 mg cp DIARETYL 2 mg gél DYSPAGON 2 mg gél ERCESTOP 2 mg gél GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gél IMODIUM 2 mg gél IMODIUMCAPS 2 mg gél IMODIUMLINGUAL 2 mg lyoph oral INDIARAL 2 mg gél LOPERAMIDE 2 mg gél LOPERAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg gél LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gél LOPERAMIDE LYOC 2 mg lyoph oral LOPERAMIDE SANDOZ CONSEIL 2 mg gél PERACEL 2 mg gél lopéramide + siméticone IMODIUMDUO cp racécadotril TIORFAN 100 mg gél TIORFANOR 175 mg cp pellic TIORFAST 100 mg gél

Traitement antibiotique Un traitement antibiotique empirique est habituellement déconseillé. Il peut toutefois être envisagé de manière présomptive en cas de diarrhée du voyageur lorsqu'une infection à Escherichia coli est probable. Un traitement par fluoroquinolone, telle la ciprofloxacine, pourrait réduire la durée de la diarrhée de 3 à 5 jours à 1 à 2 jours dans ce contexte. Grade A Dans tous les autres cas, le choix de l'antibiotique dépend du germe identifié, et donc des résultats de l'examen coprologique : Salmonella : ciprofloxacine-norfloxacine ou amoxicilline, ou cotrimoxazole ; Campylobacter : érythromycine ou clarithromycine ; Yersinia : doxycycline ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ; Entamoeba histolytica : tinidazole ou métronidazole ; Vibrio cholerae : ciprofloxacine ou doxycycline ; Giardia lamblia : tinidazole ; Clostridium difficile : vancomycine ou métronidazole. ciprofloxacine CIFLOX 250 mg cp pellic CIFLOX 500 mg cp pellic séc CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv CIFLOX 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic

Chloramine ou tosylchloramide sodique La chloramine, ou tosylchloramide sodique, est utilisée pour la décontamination microbiologique de l'eau de boisson lors de voyages, notamment en région tropicale. poso Ces médicaments se présentent sous la forme de comprimés à dissoudre dans un certain volume d'eau à traiter (volume variant d'une spécialité à une autre). Il faut attendre 1 heure avant de consommer l'eau traitée, qui doit être utilisée dans les 24 heures ou éliminée, ou subir une nouvelle décontamination. tosylchloramide sodique HYDROCLONAZONE 12,2 mg cp p sol buv


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Médicaments non cités dans les références Anti-infectieux intestinaux Les anti-infectieux intestinaux disposent d'une AMM dans le traitement des diarrhées aiguës présumées d'origine bactérienne en l'absence de suspicion de phénomènes invasifs. Ils ne dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire. colistine COLIMYCINE 1,5 M UI cp nifuroxazide BACTERIX 200 mg gél DIAFURYL 200 mg gél EDISTON 200 mg gél ERCEFURYL 200 mg gél GASTROWELL NIFUROXAZIDE 200 mg gél IMOSEPTYL 200 mg gél NIFUROXAZIDE 200 mg gél NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gél PERABACTICEL 200 mg gél

Autres traitements D'autres traitements sont proposés. Ils comportent un autre ralentisseur du transit (opium), les probiotiques, les argiles. Ils ne dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire. acide benzoïque + opium + anis + camphre PAREGORIQUE LAFRAN cp bifidobacterium bifidum LYOBIFIDUS pdre orale sachet-dose charbon + levure CARBOLEVURE gél ad diosmectite SMECTA pdre p susp buv lactobacillus BACILOR gél lactobacillus + milieu de culture LACTEOL 170 mg gél LACTEOL 340 mg gél LACTEOL 340 mg pdre p susp buv lactoprotéines méthyléniques SACOLENE 2 g glé p susp buv saccharomyces boulardii ULTRA-LEVURE 100 mg pdre p susp buv ULTRA-LEVURE 200 mg gél ULTRA-LEVURE 50 mg gél

Références « Recommandations pratiques de l'OMGE : diarrhée aiguë chez l'adulte », OMGE (Organisation mondiale de gastroentérologie), site internet consulté le 23 février 2007. « Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea », Guerrant R. L. et al., Clinical Infectious Diseases, 2001, vol. 32, n° 3, pp. 331-351. « Avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins et à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé français », ministère de la Santé et des Solidarités, août 2006. « Infections digestives liées à Clostridium difficile de type 027, France, janvier à novembre 2006 », Institut national de Veille sanitaire (InVS), 7 novembre 2005.


VIDAL Recos - Diverticulose colique - Copyright VIDAL 2010

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Diverticulose colique La maladie La diverticulose du côlon est une anomalie anatomique acquise caractérisée par la présence de diverticules. Cette Reco est centrée sur la diverticulite, principale complication de la diverticulose.

Physiopathologie Les diverticules sont des hernies de la muqueuse à travers la musculeuse, se produisant dans les endroits faibles de la paroi intestinale. Leur taille varie le plus souvent de 5 à 10 mm.

Epidémiologie La prévalence de la diverticulose colique est corrélée à l'âge : environ 30 % à 60 ans, 60 % à 80 ans et plus. 75 % des patients n'auront pas de complication, 25 % développeront une poussée inflammatoire. 9 fois sur 10, la diverticulose siège au niveau sigmoïdien, néanmoins chez 1 patient sur 3, elle affecte également le côlon proximal. Un acte chirurgical sera nécessaire chez 15 à 30 % des patients hospitalisés pour diverticulite.

Complications La diverticulose peut se compliquer d'infection et/ou d'inflammation des diverticules ou diverticulite. Celle-ci peut elle-même, par extension locale et locorégionale, se compliquer d'abcès périsigmoïdiens, de fistule, d'une péritonite, ou entraîner une sténose colique (par infection et fibrose). Des symptômes sévères surviennent chez 1 à 2 % des patients suspects de diverticulite, à hospitaliser d'urgence. Des hémorragies diverticulaires sont possibles (voir Cas particuliers). La maladie diverticulaire comprend la diverticulite, ses complications et l'hémorragie diverticulaire.

Diagnostic La diverticulose colique est asymptomatique. Le diagnostic est posé lors de la réalisation d'un examen morphologique du côlon mettant en évidence les diverticules, le plus souvent dans le sigmoïde. La diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulière. La diverticulite, infection et/ou inflammation des diverticules, est la principale complication de la diverticulose. Elle se révèle par une douleur de la fosse iliaque gauche présente chez 9 patients sur 10. Fièvre et hyperleucocytose complètent le tableau dans 50 % des cas. En cas de sigmoïde long et bouclé, la douleur peut siéger à droite, évoquant une appendicite. Le scanner (tomodensitométrie ou TDM) avec injection d'iode est l'examen de référence (sensibilité et spécificité supérieures à 95 %). Il confirme le diagnostic Grade A et évalue l'importance des lésions éventuelles : localisation et taille d'abcès périsigmoidiens et visualisation d'une effraction intrapéritonéale.

Quels patients traiter ? Les patients porteurs de diverticulose colique asymptomatique ne justifient pas de traitement. Les patients présentant l'un des aspects d'une maladie diverticulaire doivent être pris en charge.

Objectifs de la prise en charge Traitement des symptômes ressentis. Prévention de la diffusion infectieuse d'une diverticulite. Prévention de la récidive d'une complication.


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Prise en charge Diverticulose


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1 Critères d'hospitalisation L'hospitalisation est recommandée en cas de signes d'irritation péritonéale (défense, nausées ou vomissements), de difficultés de maintien de l'hydratation orale, d'absence d'amélioration après 48 ou 72 heures de traitement à domicile (régime sans résidus + antibiothérapie), d'impossibilité de surveillance clinique ambulatoire, de terrain fragilisé et/ou de signes de sévérité au TDM. 2 Traitement médical Un régime sans résidus est conseillé. Lire Diététique : Régime sans résidus L'antibiothérapie orale ou IV Grade B est initiée dès l'obtention des résultats du TDM, si réalisé dans les 24 heures, ou d'emblée si le TDM est retardé (voir Médicaments cités dans les références). 3 Diagnostic et évaluation de la sévérité de la diverticulite au TDM Le TDM est à effectuer dans les 24 heures chez les patients hospitalisés ou dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique en ambulatoire. La diverticulite est dite modérée lorsqu'il existe au TDM un épaississement localisé de la paroi sigmoïdienne (> 5 mm) ou une infiltration de la graisse péricolique. Elle est dite sévère lorsque s'y ajoute au moins une des anomalies suivantes : un abcès et/ou de l'air, du produit de contraste en situation extraluminale. 4 Autres examens d'imagerie L'ASP, trop peu sensible, n'est pas recommandé. Il peut toutefois montrer un pneumopéritoine, des signes d'occlusion ou un épaississement des parties molles évoquant l'infection. L'IRM n'a pas d'intérêt diagnostique dans cette pathologie. La coloscopie et le lavement baryté sont proscrits à la phase aiguë de la diverticulite. L'échographie abdominale est recommandée en cas de suspicion d'une pathologie utéro-annexielle (femme jeune). 5 Abcès Ils compliquent 16 à 35 % des diverticulites sigmoïdiennes. Leur taille et leur localisation conditionnent la prise en charge : traitement conservateur (antibiothérapie +/- drainage percutané avec radioguidage) ou traitement chirurgical (voir Cas particuliers). 6 Traitement médicochirurgical L'intervention est urgente en cas d'occlusion, de péritonite diffuse ou d'échec du traitement conservateur. La décision peut s'appuyer sur la classification de Hinchey (voir Cas particuliers). Le drainage d'abcès permet théoriquement de réaliser une chirurgie d'exérèse en limitant le risque de stomie de protection (résection anastomose en un temps).

Cas particuliers Abcès Leurs modalités de prise en charge dépendent de leur taille et de leur localisation : 90 % des abcès péricoliques limités répondent au seul traitement conservateur (antibiothérapie et/ou drainage percutané avec radioguidage). Les abcès de moins de 2 cm sont traités par antibiothérapie isolée. Le drainage percutané avec radioguidage est indiqué préférentiellement dans les péritonites localisées (stades 1 et 2 de la classification de Hinchey) avec abcès > 5 cm situé à distance du mésocôlon.

Classification de Hinchey Elle décrit les stades cliniques de perforation diverticulaire : stade 1 : abcès péricolique, stade 2 : abcès à distance (pelvien ou rétropéritonéal : péritonite localisée), stade 3 : péritonite purulente généralisée, stade 4 : péritonite stercorale. Cette classification relativement simple ne rend pas compte de la complexité des situations que peut rencontrer le chirurgien lors d'une éventuelle laparotomie. Le choix du type d'intervention sera fonction de la situation locale, de l'état général du patient, ainsi que de l'expérience du chirurgien.

Hémorragie diverticulaire L'hémorragie d'origine diverticulaire surviendrait chez 15 % des porteurs de diverticules. Elle représente 30 à 50 % des hémorragies du bas appareil digestif. Elle peut être abondante et nécessiter une transfusion (35 % des cas). En revanche, elle cède spontanément dans 70 à 80 % des cas. La coloscopie peut être réalisée en urgence pour localiser l'hémorragie ou à distance pour éliminer un cancer. En cas de doute sur l'origine d'une hémorragie, la fibroscopie oesogastrique est recommandée pour éliminer un saignement haut situé. La prise d'aspirine, d'AINS ou de corticoïdes et la consommation d'alcool en favorise la récidive. Le risque de récidive varie de 30 % après un premier épisode à 50 % après le second. Elle nécessite une prise en charge spécialisée si elle est abondante.

Diverticulose et troubles fonctionnels intestinaux (TFI) La diverticulose non compliquée est asymptomatique. Elle n'explique pas d'éventuelles douleurs abdominales, un inconfort ou des troubles du transit. Bien entendu, en raison de la prévalence élevée des TFI et de la diverticulose, des patients souffrant de ce trouble peuvent également être porteurs de diverticulose. Il y a lieu de bien expliquer aux patients qu'il s'agit d'une coïncidence. Dans ce cas, le traitement des symptômes est le même que pour les TFI. Lire Troubles fonctionnels intestinaux


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Suivi et adaptation du traitement Prévention des rechutes Il n'est pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire, ni de réaliser une décontamination bactérienne seule ou en association à un traitement par amino-salicylés, ni de prescrire des probiotiques en prévention secondaire de la diverticulite. En dehors d'un épisode de diverticulite, il n'y a aucune recommandation pour prescrire une antibiothérapie dite de décontamination, que ce soit en prévention primaire ou secondaire. En revanche, l'utilisation des corticoïdes ou des AINS doit être bien pesée compte tenu de leur effet potentiellement délétère sur la maladie diverticulaire. Une chirurgie prophylactique (résection sigmoïdienne) est recommandée après une seule poussée de diverticulite avec signes de gravité scannographiques. Grade B En leur absence, y compris après 2 poussées, la chirurgie prophylactique sera simplement discutée. Chez le sujet de moins de 50 ans, bien que le bénéfice de l'intervention soit incertain, elle est discutée dès la première poussée avec ou sans signe de gravité. La résection sigmoïdienne prophylactique est proposée 6 à 8 semaines après la dernière poussée de diverticulite. Elle est réalisée au mieux sous laparoscopie par un opérateur entraîné Grade B . La charnière rectosigmoïdienne doit être emportée avec la résection. Grade C

Une coloscopie totale est réalisée au préalable notamment chez les patients à haut risque de cancer colique et chez les patients de plus de 50 ans.

Conseils aux patients Les patients porteurs de diverticules seront prévenus qu'une douleur prolongée de la fosse iliaque gauche, a fortiori si elle s'accompagne d'une fièvre ou de troubles du transit, doit les amener à consulter rapidement leur médecin. En dehors de ce cas, la diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulière.

Traitements Médicaments cités dans les références Antibiothérapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique En ambulatoire, une antibiothérapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique est recommandée en 1re intention. Le spectre antibactérien de cette association est bien adapté aux bactéries rencontrées dans les diverticulites, couvrant aussi bien les entérobactéries à Gram- (communautaires) et les entérocoques que de nombreux germes anaérobies. poso En l'absence de posologie déterminée par l'AMM, la dose quotidienne sera celle d'un traitement de relais de la voie parentérale, c'est-à-dire en principe 1 g, 3 fois par jour. La prescription d'une antibiothérapie probabiliste est indispensable pour le traitement d'une diverticulite en poussée. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à 14 jours. Comme beaucoup d'infections intra-abdominales, les diverticulites sont habituellement plurimicrobiennes. Les bactéries sont issues de la flore digestive, toujours mixte, aéro-anaérobie. L'antibiothérapie probabiliste devra donc être active sur des entérobactéries aérobies à Gram- (dont E. coli, klebsielles) ou à Gram+ (dont les entérocoques) ou anaérobies (dont Bacteroides). amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad

Fluoroquinolone par voie orale En cas d'allergie aux bêtalactamines, on aura recours à une fluoroquinolone par voie orale associée à un nitro-5 imidazolé. Le spectre antibactérien des fluoroquinolones les positionne comme des antibiotiques de choix pour le traitement des germes aérobies à Gram-. Bien entendu, leur restriction d'emploi liée au risque de tendinopathie, en particulier chez le sujet âgé, sera à prendre en compte. poso Seules la ciprofloxacine (posologie 500 à 750 mg, 2 fois par jour) et l'ofloxacine (400 mg par jour en 2 prises, jusqu'à 800 mg par jour) sont recommandées dans les diverticulites. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à 14 jours. ciprofloxacine CIFLOX 250 mg cp pellic CIFLOX 500 mg cp pellic séc CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv CIFLOX 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic ofloxacine OFLOCET 200 mg cp pellic séc OFLOXACINE 200 mg cp séc

Nitro-5 imidazolés par voie orale


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Les nitro-5 imidazolés par voie orale ont l'indication « traitement curatif des infections médicochirurgicales à germes anaérobies sensibles ». Ils sont actifs sur de nombreux germes anaérobies (dont Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella, Veillonella). De ce fait, ils sont prescrits en complément d'antibiotiques actifs sur les seuls germes aérobies (fluoroquinolones et la plupart des céphalosporines). poso La posologie est de 1,5 g par jour en 3 prises. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à 14 jours. métronidazole FLAGYL 250 mg cp pellic FLAGYL 4 % susp buv FLAGYL 500 mg cp pellic ornidazole TIBERAL 500 mg cp tinidazole FASIGYNE 500 mg cp enr

Sulfaméthoxazole-triméthoprime Le sulfaméthoxazole-triméthoprime pourra également être associé aux fluoroquinolones. poso La posologie est de 1,6 à 2,4 g par jour de sulfaméthoxazole en 2 à 3 prises. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à 14 jours. sulfaméthoxazole + triméthoprime BACTRIM FORTE cp BACTRIM cp adulte SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIME 800 mg/160 mg cp

Antibiothérapie intraveineuse probabiliste À l'hôpital, une antibiothérapie intraveineuse probabiliste est recommandée initialement pendant une durée totale de 7 à 14 jours. La durée est à évaluer en fonction de l'évolution. En l'absence de contre-indication aux bêtalactamines, 2 schémas peuvent être utilisés : pénicilline A/inhibiteur de bêtalactamase, principalement amoxicilline et acide clavulanique ; céphalosporines de 3e génération (céfotaxime hors AMM, ceftriaxone hors AMM), en association à un nitro-5 imidazolé. En cas d'allergie aux bêtalactamines, toujours dans le cadre d'un traitement probabiliste, il est recommandé d'utiliser l'association d'une fluoroquinolone et d'un nitro-5 imidazolé, ou l'association d'un aminoside et soit d'un nitro-5 imidazolé, soit d'un lincosamide. Pour le relais du traitement par voie orale, plusieurs associations sont possibles : amoxicilline et acide clavulanique, ou fluoroquinolone associée à un nitro-5 imidazolé. D'autres antibiotiques seront prescrits soit dans des formes graves, soit en cas d'échec du traitement probabiliste de 1 re intention, si possible sur documentation bactériologique. Aucune molécule n'a d'indication spécifique pour le traitement des diverticulites. Les antibiotiques qui ont une indication dans les infections intra-abdominales sont divers (aztréonam, ertapénem, ticarcilline, ticarcilline-acide clavulanique, pipéracilline, tigécycline, etc.), mais d'autres antibiotiques seront prescrits au cas par cas, et sans indications explicites de l'AMM (dont l'imipénem et les céphalosporines injectables). En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Traitements non médicamenteux cités dans les références Diététique La faible teneur en fibres de l'alimentation occidentale usuelle est un facteur incriminé dans la survenue de la diverticulose. Cependant aucune étude n'a montré l'efficacité d'un régime enrichi en fibres sur l'évolution de la maladie ni sur la survenue d'une diverticulite. Il n'est donc pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire en prévention primaire des diverticulites. Régime sans résidus Il permet la mise au repos du côlon et limite les phénomènes mécaniques et inflammatoires liés à la diverticulite. Il consiste en une restriction des aliments « non absorbables » lors de la digestion : essentiellement les aliments d'origine végétale, mais aussi les aliments d'origine animale contenant des tendons ou du cartilage. En pratique, on propose : riz bouilli ou petites pâtes ; oeufs, poissons bouillis, viandes grillées, volailles, jambon sans gras ; fromages à pâte cuite en petite quantité, beurre et huiles végétales crus. Lire Diététique : Régime sans résidus Drainage percutané d'abcès Son efficacité, supérieure à 80 %, est limitée par un emplacement multiloculaire, une fistule associée, un contenu solide ou semi solide de l'abcès. Chirurgie réalisée en urgence La synthèse de la littérature donne avantage à la résection initiale du segment colique pathologique par rapport à la résection différée après stomie de décharge, en raison d'une moindre morbidité postopératoire. Chirurgie prophylactique Elle consiste en une résection du segment colique pathologique avec rétablissement de continuité en un temps. Elle est réalisée 6 à 8 semaines après résolution de la poussée. Elle est recommandée pour la prévention des rechutes lorsque 1 ou 2 épisodes de diverticulite ont conduit à l'hospitalisation : elle doit être discutée dès la 1re poussée avant l'âge de 50 ans ou en cas d'immunodépression ou encore lorsque la diverticulite s'est compliquée d'une péritonite localisée. Chez un patient de plus de 50 ans, elle doit être discutée après la 2e poussée ayant conduit à l'hospitalisation.


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Références « Maladies diverticulaires », World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, Organisation mondiale de gastroentérologie, 2007. « Recommandations concernant la diverticulose colique compliquée », Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) et Société française de chirurgie digestive (SFCD), Gastroentérologie clinique et biologique, 2007, n° 31, suppl. n° 3, pp. 5-10. « Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis », J. Rafferty et al., Diseases of the Colon & Rectum, juin 2006, n° 49, pp. 939-944. « Diverticulite sigmoïdienne : développements récents dans la prise en charge », R. Chautems, P. Ambrosetti, C. Soravia, P. Morel, Revue Médicale Suisse, 12 juin 2002, n° 2396.


VIDAL Recos - Gastroentérite aiguë de l'enfant - Copyright VIDAL 2010

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Gastroentérite aiguë de l'enfant La maladie La gastroentérite du nourrisson et du jeune enfant est fréquente. Elle peut être préoccupante lorsqu'elle entraîne une déshydratation. Les conseils aux parents sur la conduite à tenir sont primordiaux.

Physiopathologie La diarrhée de la gastroentérite aiguë de l'enfant est due à un déséquilibre entre l'absorption et la sécrétion intestinale d'eau et d'électrolytes. Le choléra et l'infection à Escherichia coli entérotoxinogène ont pour mécanisme une hypersécrétion avec perte importante d'eau et d'électrolytes. L'infection à rotavirus diminue l'absorption par destruction des entérocytes, avec une composante sécrétoire associée.

Epidémiologie Les virus (rotavirus notamment) sont responsables de 70 à 80 % des cas chez le nourrisson et le jeune enfant. Les étiologies bactériennes ne comptent que pour 10 à 20 % des cas. Il s'agit d'agents invasifs ( Salmonella, Escherichia coli entéro-invasif, Yersinia) ou producteurs d'entérotoxines (Escherichia coli entérotoxinogène, Shigella, vibrion cholérique) ou associant les 2 mécanismes ( Campylobacter jejuni). Le contexte épidémiologique (autres cas familiaux, saison, lieu) aide à l'orientation étiologique, dont la recherche peut justifier la demande d'une coproculture, voire d'hémocultures.

Diagnostic La gastroentérite aiguë du nourrisson et du jeune enfant associe une diarrhée de survenue rapide (émission d'une quantité anormale, >= 3 par 24 heures, de selles de consistance liquide) à des vomissements et, inconstamment, à de la fièvre et/ou à des douleurs abdominales, le plus souvent dans un contexte épidémique.

Quels patients traiter ? Tout enfant atteint de gastroentérite doit bénéficier de la prescription d'un soluté de réhydratation orale (SRO). Un traitement antibiotique peut être nécessaire dans certains cas (infection à Salmonella, à Shigella, etc.).

Objectifs de la prise en charge Prévention ou correction de la déshydratation (cet objectif doit être atteint dans les 4 premières heures). Prévention de la dénutrition. Traitement antibiotique éventuel d'un état infectieux sévère.


Prise en charge Gastroentérite aiguë de l'enfant

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1 Évaluation de la déshydratation Signes cliniques d'une déshydratation > 3 à 5 % : dépression de la fontanelle chez le nourrisson, yeux creux, pli cutané, sécheresse des muqueuses, diminution de la diurèse, perte de poids > 3 à 5 % (qui peut être masquée par un 3 e secteur). À un stade plus évolué : hypotonie, somnolence, altération de l'hémodynamique, fièvre. 2 Critères d'hospitalisation L'hospitalisation est systématique en cas de déshydratation > 8 %, de troubles de la conscience, de vomissements incoercibles ou bilieux, ou hémorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur la compétence des parents. Si la déshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discutée en fonction de la clinique, de l'âge et du contexte social. 3 Solutés de réhydratation orale (SRO) Grade A C'est le seul traitement indispensable à poursuivre jusqu'à la guérison de la déshydratation. Si l'apport oral n'est pas réalisable, la réhydratation entérale par sonde nasogastrique est aussi efficace que la réhydratation IV. Grade A 4 Surveillance Les parents doivent noter les quantités bues, le nombre de selles et de vomissements, la température et, si possible, peser l'enfant toutes les 4 heures (surtout si âge < 6 mois). Ils doivent appeler le médecin ou amener l'enfant à l'hôpital en cas de persistance des vomissements, refus de boire, apathie, hypotonie, somnolence, pâleur, tachypnée, yeux cernés, perte de poids. 5 Réalimentation dès 4 à 6 heures après le début de la réhydratation Nourrisson >= 2 mois : maintien de l'alimentation habituelle. Grade A Allaitement maternel : alterner SRO et tétées. Préparation lactée : reprendre celle-ci à concentration normale. Alimentation solide ou semi-solide : régime habituel en limitant les aliments riches en sucres simples. Nourrisson < 2 mois : choix d'un hydrolysat de protéines (recommandation non consensuelle) en cas de diarrhée sévère, de pathologie chronique ou d'antécédents familiaux d'allergie.

Cas particuliers Déshydratation sévère Si l'hémodynamique est altérée, la réhydratation peut débuter, en milieu hospitalier, par une expansion volémique avec du chlorure de sodium à 9 °/oo, à la posologie de 20 ml/kg en 15 à 20 minutes. La réhydratation proprement dite suit alors le schéma habituel suivant : soluté de sérum glucosé à 5 % contenant 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Perfuser la moitié des pertes estimées au cours des 4 premières heures, puis la moitié des besoins journaliers de H4 à H12, puis la moitié des pertes + la moitié des besoins journaliers de H12 à H24. Surveillance : scope et diurèse, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatininémie, glycémie.

Vomissements Les vomissements se situent en général au second plan derrière la diarrhée. Dans certains cas, ils peuvent être importants et justifient alors un traitement symptomatique limité dans le temps. Les antiémétiques ne doivent pas être utilisés en routine. Grade B

Diarrhées bactériennes Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (>= 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable. Le risque est la survenue de complications septiques. Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées. Infection à Shigella : traitement antibiotique systématique. Grade B formes peu sévères : azithromycine per os, 12 mg/kg le 1er jour, puis 6 mg/kg par jour pendant 3 à 5 jours en une prise journalière ; formes sévères ou en cas d'intolérance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ; en cas d'échec des traitements précédents, ciprofloxacine per os, 20 mg/kg par jour, sans dépasser la posologie adulte (1 500 mg par jour), pendant 5 jours. Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 50 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour en 3 prises per os, pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2 e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhées à salmonelles, on ne traitera que les sujets à risque : enfants de moins de 3 mois, drépanocytose, asplénie, ou déficit immunitaire connu. Grade B Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour en 2 prises per os, pendant 5 jours. Diarrhées à Campylobacter : on prescrira de l'azithromycine pendant 3 à 5 jours Grade B , à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues). Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif, drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.

Vaccination contre le rotavirus Les vaccins contre le rotavirus peuvent être utilisés dans l'immunisation active des nourrissons à partir de l'âge de 6 semaines pour la prévention des gastroentérites dues à une infection à rotavirus. L'utilisation doit se baser sur les recommandations officielles. Les vaccins contre le rotavirus sont efficaces dans l'immunisation active des nourrissons à partir de l'âge de 6 semaines pour la prévention des gastroentérites dues à une infection à rotavirus. La vaccination systématique des nourrissons n'est pas recommandée en mai 2009, en l'attente d'une réévaluation par le CSHPF (Comité supérieur d'hygiène publique de France).


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Conseils aux patients Diarrhée, vomissements et fièvre peuvent être à l'origine d'une déshydratation aiguë aux conséquences potentiellement graves. Les parents doivent être sensibilisés au fait que cette déshydratation peut survenir en quelques heures, notamment chez le nourrisson. Les signes d'alerte doivent être expliqués : sécheresse des lèvres, apparition de cernes autour des yeux, pâleur, manque de tonus, agitation, essoufflement, perte de poids. Un avis médical urgent, via les urgences en cas d'indisponibilité du médecin traitant, est nécessaire en présence de l'un ou de plusieurs de ces signes. Le principal traitement de la gastroentérite aiguë est la réhydratation : solutés de réhydratation, à défaut bouillons ou potages doivent être utilisés en fonction de l'état de l'enfant et de son aptitude à boire. Il doit être demandé aux parents de noter les quantités bues, le nombre de selles liquides et/ou de vomissements, l'évolution de la fièvre. Une pesée de l'enfant toutes les 4 heures est recommandée, notamment avant l'âge de 6 mois. L'alimentation habituelle, y compris lactée, peut être maintenue chez les nourrissons de plus de 4 mois, en alternance avec des solutés de réhydratation. Avant 2 mois, l'utilisation d'un aliment lacté diététique (contenant un hydrolysat de protéines) est préconisée par certains experts, mais ne fait pas l'objet de recommandations.

Traitements Mesures initiales Solutés de réhydratation orale (SRO) Ils constituent la seule prescription indispensable, d'efficacité prouvée. Grade A Leur osmolarité est de 200 à 250 mOsm/l, avec un apport de sodium de 60 mmol/l. Seuls les SRO vendus en officine doivent être utilisés. La solution doit être reconstituée (1 sachet dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée), conservée au réfrigérateur et utilisée dans les 24 heures suivant sa préparation. Dans le cas d'une déshydratation minime (< 5 %), administrer 1 cuillère à café (5 ml) toutes les 1 à 2 minutes pendant la 1 re heure, puis augmenter progressivement pour atteindre environ 50 ml/kg pendant les 4 premières heures, puis laisser l'enfant boire en fonction de ses besoins en compensant approximativement une selle liquide par 10 ml/kg et un vomissement par 5 ml/kg. Dans le cas d'une déshydratation modérée (entre 5 et 8 %), proposer 30 à 60 ml toutes les 15 minutes durant les 4 premières heures, pour atteindre 50 à 100 ml/kg, plus la compensation des pertes, puis laisser boire comme précédemment. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Adiaril, Alhydrate, Fanolyte, Hydrigoz, Novalac hydranova, Physiosalt, Picolite, Viatol, etc. Hydrolysats de protéines Proposés chez le nourrisson de moins de 2 mois pour prévenir la survenue d'une allergie aux protéines du lait de vache, ils ne font actuellement l'objet d'aucune recommandation, faute de preuve. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Alfaré, Galliagène, Progress, Neocate, Novalac Allernova, Nutramigen 1 et 2 LGG, Nutramigen AA, Nutribén APLV hydrolysé, Nutramigen, Pepti-junior, Pregestimil, Prégomine, etc. Préparations diététiques sans lactose Elles sont indiquées en cas d'intolérance secondaire au lactose par déficit transitoire en disaccharidases lié à l'altération de la bordure en brosse entérocytaire. Elles sont proposées pendant 1 à 2 semaines, période nécessaire à la réparation de l'atrophie villositaire et à la restauration de l'activité lactasique. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AL 110, Alfaré, Diargal, Enfamil O-Lac, Galliagène Progress, Modilac Expert SL, Neocate, Novalac Diarinova, Nutramigen 1 et 2 LGG, Nutramigen AA, Nutribén APLV hydrolisé, Nutribén sans lactose, Osmolac, Pepti Junior, Picot Action Diarrhées, Pregestimil, Prégomine, etc. Faute de preuve, il n'y a actuellement aucune recommandation pour leur utilisation systématique.

Médicaments cités dans les références Racécadotril Le racécadotril, antisécrétoire intestinal, est le seul traitement adjuvant d'efficacité prouvée Grade B , notamment dans les diarrhées à rotavirus, en diminuant le débit des selles par inhibition de l'hypersécrétion. poso La dose à administrer est de 1,5 mg/kg par prise. Schéma d'administration : à J1, 1 prise d'emblée puis 3 prises réparties dans la journée. À partir de J2, 3 prises par jour jusqu'au retour de la 1 re selle normale sans dépasser 7 jours. racécadotril TIORFAN 10 mg pdre oral nour TIORFAN 30 mg pdre oral enf

Antidiarrhéiques moteurs Les antidiarrhéiques moteurs, communément utilisés chez le grand enfant et l'adulte, disposent de données d'efficacité limitées. Chez l'enfant, 3 études réalisées contre placebo ont montré l'efficacité du lopéramide à la dose de 0,8 mg/kg par jour sur la durée de la diarrhée, sauf dans les diarrhées à rotavirus. Ses effets secondaires justifient les contre-indications à l'utilisation chez l'enfant de moins de 2 ans et en cas de diarrhée bactérienne invasive : risque de translocation (dissémination des germes par franchissement de la barrière digestive) favorisée par la stase digestive. poso La posologie de la solution buvable de lopéramide (enfant de 2 à 8 ans) est de 0,03 mg/kg, 2 à 5 fois par jour tant que persistent les selles liquides, en respectant un minimum de 4 heures entre chaque prise. Les présentations en comprimés et gélules sont réservées à l'enfant à partir de 6, 8 ou 12 ans selon les spécialités. acide benzoïque + opium + anis + camphre PAREGORIQUE LAFRAN cp lopéramide GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gél IMODIUM 0,2 mg/ml sol buv IMODIUM 2 mg gél


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IMODIUMCAPS 2 mg gél LOPERAMIDE 2 mg gél LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gél lopéramide + siméticone IMODIUMDUO cp

Silicates Les silicates associeraient un effet hydrophile important, un pouvoir adsorbant et la capacité de fixer diverses molécules, dont les toxines bactériennes et le rotavirus. Leur action est essentiellement symptomatique et porte sur l'aspect des selles. Leur tolérance est excellente, même chez le jeune nourrisson, en dehors de quelques cas de constipation transitoire. poso La diosmectite se prescrit à la dose de 1 à 4 sachets par jour en fonction de l'âge, à administrer à distance des autres médicaments (intervalle de 2 heures), en complément de la réhydratation Grade B . Avant 1 an : 2 sachets par jour pendant 3 jours, puis 1 sachet par jour. Après 1 an : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour. diosmectite SMECTA pdre p susp buv

Probiotiques Les probiotiques sont des microrganismes non pathogènes pouvant modifier l'écosystème intestinal. Leur efficacité sur la durée de la diarrhée est établie pour Lactobacillus GG Grade A , et pour Saccharomyces boulardii Grade B . Parmi ceux-ci, seul Saccharomyces est disponible en France. D'autres probiotiques peuvent également être utilisés chez l'enfant à partir de 2 ou 3 ans, ou après 6 ans pour les formes gélules. bifidobacterium bifidum LYOBIFIDUS pdre orale sachet-dose charbon + levure CARBOLEVURE gél enf lactobacillus casei var rhamnosus BACILOR gél BACILOR pdre p susp buv sachet-dose saccharomyces boulardii ULTRA-LEVURE 100 mg pdre p susp buv ULTRA-LEVURE 200 mg gél ULTRA-LEVURE 50 mg gél

Hydrolysat Un hydrolysat de Lactobacillus acidophilus tué par la chaleur peut être utilisé chez l'enfant et le nourrisson, en association à un SRO. lactobacillus acidophilus + milieu de culture LACTEOL 170 mg gél LACTEOL 340 mg gél LACTEOL 340 mg pdre p susp buv

Vaccins contre le rotavirus Les vaccins contre le rotavirus sont efficaces dans l'immunisation active des nourrissons à partir de l'âge de 6 semaines pour la prévention des gastroentérites dues à une infection à rotavirus. La vaccination systématique des nourrissons n'est pas recommandée en mai 2009, en l'attente d'une réévaluation par le CSHPF (Comité supérieur d'hygiène publique de France). rotavirus vivant ROTARIX pdre/solv susp buv ROTATEQ sol buv

Médicaments non cités dans les références Antibiotiques et antiseptiques intestinaux Les antibiotiques et antiseptiques intestinaux disposent d'une AMM dans le traitement de la diarrhée aiguë. Ils ne dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire. colistine COLIMYCINE 1,5 M UI cp nifuroxazide NIFUROXAZIDE 200 mg gél NIFUROXAZIDE 4 % susp buv NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gél

Autres médicaments D'autres médicaments sont proposés dans le traitement de la diarrhée aiguë de l'enfant. Ils ne dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire. lactoprotéines méthyléniques SACOLENE PEDIATRIQUE 500 mg glé p susp buv


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Références « Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe », A. Guarino et al., Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, mai 2008, n° 46, suppl. 5, pp. 619-621. « Diarrhées bactériennes et antibiotiques : les recommandations européennes », D. Gendrel, R. Cohen, Archives de pédiatrie 2008, n° 15, suppl. 2, pp. 93-96. « Traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant », Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie, Bocquet A. et al., Archives de pédiatrie, 2002, n° 9, pp. 610-619. « Le traitement de la diarrhée », comité de nutrition de la Société canadienne de pédiatrie (SCP), Paediatrics and Child Health, 2003, vol. 8, n° 7, pp. 463-466. « Managing Acute Gastroenteritis Among Children : Oral Rehydratation, Maintenance and Nutritional Therapy », Recommendations and Reports, Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, vol. 52, n° RR-16, pp. 1-16.


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Hémorroïdes La maladie La maladie hémorroïdaire externe est une affection veineuse inflammatoire liée à un désordre hémodynamique et endothélial au sein du réseau veinocapillaire inférieur, en communication avec le système cave.

Physiopathologie L'hyperpression, la congestion (grossesse, accouchement), la stase et la gêne mécanique au retour veineux (constipation, dyschésie), l'imprégnation hormonale (menstruations, grossesse) seraient à l'origine de réactions inflammatoires veinocapillaires pouvant conduire à une thrombose. La maladie hémorroïdaire interne, endocanalaire, n'est pas une maladie vasculaire mais une affection dégénérative du tissu élastique de soutien et d'amarrage du plexus artérioveineux interne, à l'origine de saignements artériels et de déplacements tissulaires (prolapsus).

Epidémiologie La prévalence de la maladie hémorroïdaire varie, selon les données de la littérature et les critères retenus, de 4 % à 86 %, avec un pic entre 45 et 65 ans. Environ 1 patient sur 2 de plus de 50 ans aura déjà présenté une crise hémorroïdaire. Elle représente les 2/3 des diagnostics proctologiques.

Complications Les hémorroïdes externes thrombosées peuvent laisser place à des replis cutanés flasques, ou marisques, le plus souvent asymptomatiques. La maladie hémorroïdaire interne peut se compliquer d'un prolapsus thrombosé (véritable urgence algique) et être à l'origine d'une anémie ferriprive.

Diagnostic La maladie hémorroïdaire externe donne lieu à des manifestations cliniques aiguës (crises hémorroïdaires) : douleur d'installation brutale, permanente, non liée au passage des selles, avec apparition d'une excroissance marginale palpable, oedémateuse ou thrombotique. L'inspection de la marge anale suffit au diagnostic. La maladie hémorroïdaire interne, chronique, récurrente et non douloureuse, est à l'origine de saignements rouges de l'anus à l'occasion du passage de selles normales, associés à un déplacement tissulaire plus ou moins mobile et extériorisable (prolapsus). On distingue 4 grades : bombement sans déplacement (grade 1), prolapsus spontanément réductible à l'arrêt de l'effort (grade 2), prolapsus nécessitant une réduction digitale (grade 3), prolapsus irréductible ou reproductible, parfois thrombosé (grade 4). L'anuscopie, nécessaire au diagnostic, fait partie de l'examen clinique. Une exploration endoscopique par rectosigmoïdoscopie est facilement réalisée, alors que la coloscopie n'est indiquée qu'en cas de doute sur l'origine ou la nature des saignements (symptomatologie digestive associée, antécédents familiaux de 1 er degré de cancer colorectal, anémie ferriprive, âge de plus de 50 ans).

Quels patients traiter ? L'indication de traitement repose sur l'intensité des symptômes (pas de symptôme, pas de traitement) ou l'existence d'une complication (prolapsus, thrombose, anémie).

Objectifs de la prise en charge Soulagement de la douleur et de la gêne fonctionnelle et suppression des saignements. Prévention des complications ou des récidives. Préservation des structures anatomiques nécessaires au maintien de la continence.


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Prise en charge Hémorroïdes


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1 Traitement symptomatique de la poussée hémorroïdaire oedémateuse Les AINS sont efficaces sur la douleur de la poussée hémorroïdaire externe Accord Pro . On ne dispose pas de données sur l'utilisation des corticoïdes par voie générale. Les topiques hémorroïdaires cortisonés, en cure courte, peuvent être proposés dans le traitement de la douleur Grade C . Les autres topiques (avec anesthésique ou sans corticoïde ni anesthésique) ne font pas l'objet de recommandations. 2 Excision d'une hémorroïde thrombosée sous anesthésie locale Elle soulage la douleur de la thrombose. Accord Pro Elle est préférable à l'incision qui expose au risque de récidive immédiate et à la marisque résiduelle. 3 Traitement antalgique de la thrombose hémorroïdaire externe Les antalgiques de palier II (notamment l'association paracétamol + dextropropoxyphène) et les AINS sont efficaces sur la douleur de la thrombose hémorroïdaire externe Accord Pro . On ne dispose pas de données sur l'utilisation des corticoïdes par voie générale. Les topiques hémorroïdaires cortisonés, en cure courte, peuvent être proposés. Grade C Les autres topiques (avec anesthésique ou sans corticoïde ni anesthésique) ne font pas l'objet de recommandations. Aucune étude ne valide l'emploi des veinotoniques dans le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe. Accord Pro 4 Anuscopie Elle permet de déterminer le grade de la maladie hémorroïdaire interne. 5 Traitement médical de la maladie hémorroïdaire interne Les dérivés cortisonés topiques sont efficaces, en cure courte, sur les saignements. Grade C Les autres traitements topiques, disponibles sous forme de suppositoire, de crème ou de pommade, n'ont pas été étudiés. Les anesthésiques et laxatifs locaux ne sont recommandés ni en période critique, ni au long cours. Grade C Les veinotoniques peuvent être utilisés en cure courte, à forte dose, dans les manifestations de la crise hémorroïdaire interne (douleurs, prolapsus, saignements). Grade B Les mucilages ou les fibres alimentaires sont conseillés pour le traitement à moyen terme des saignements, du prolapsus Grade A et leur prévention Grade C .

Cas particuliers Hémorroïdes, grossesse et allaitement Les veinotoniques (hydroxy-éthylrutoside et diosmine) Grade B et les corticoïdes per os sont utilisables, sur une période brève, chez la femme enceinte ou chez la femme qui allaite en cas de poussée inflammatoire hémorroïdaire. Les AINS sont en revanche proscrits. Les traitements locaux, y compris la thrombectomie, les laxatifs de lest ou osmohydratants, sont également utilisables. La chirurgie d'exérèse reste une indication d'exception.

Hémorroïdes et maladies inflammatoires intestinales L'avis d'un spécialiste est toujours requis. En cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique, la ligature élastique est possible en période de quiescence intestinale (antibiothérapie prophylactique). L'hémorroïdectomie est radicalement proscrite.

Conseils aux patients Les facteurs déclenchants des crises hémorroïdaires doivent être identifiés et si possible évités : constipation, position assise prolongée aux toilettes, efforts physiques importants, stress, etc. Certaines périodes ou événements de la vie augmentent le risque de survenue d'hémorroïdes : grossesse, accouchement (efforts de poussée), menstruations, ménopause, etc. Les épices, dont certaines suivent le bol digestif jusqu'au rectum et parviendraient non digérées au niveau de l'anus, doivent être, dans la mesure du possible, évitées. L'alcool, le café, les repas riches en lipides, qui pourraient entraîner une vasodilatation veineuse abdominale, doivent être également, dans la mesure du possible, évités. La régularisation du transit intestinal (fibres, mucilages, laxatifs osmohydratants) fait partie intégrante du traitement. Accord Pro L'importance de l'hygiène anopérinéale, en évitant notamment les phénomènes de frottement, doit être rappelée. Un exercice physique régulier est recommandé.

Traitements Médicaments cités dans les références Produits topiques Différents produits topiques (sous forme de pommade, de crème ou de suppositoire) sont indiqués dans le traitement de la maladie hémorroïdaire. Les pommades ou crèmes cortisonées peuvent être utilisées en cure courte pour réduire la douleur et les saignements de la maladie hémorroïdaire. La présentation en suppositoire a peu de chance d'être efficace puisque la maladie canalaire est située en aval du délitement rectal, mais leur présentation « grasse » (effet mucoprotecteur et lubrifiant) est parfois appréciée. Les topiques ne contenant qu'un anesthésique local (benzocaïne, lidocaïne, pramocaïne, quinisocaïne) entraînent des risques d'allergie. L'utilisation des topiques cortisonés avec anesthésiques locaux : fluocortolone + cinchocaïne, désonide (prednacinolone) + lidocaïne, prednisolone + cinchocaïne, n'a pas été validée.


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Les topiques sans corticoïde ni anesthésique, sous forme de pommade ou de suppositoires, pourraient avoir un effet mécanique protecteur et laxatif (suppositoire) lié à leur présentation chimique grasse. alpha-tocophérol + désonide + héparine sodique + lidocaïne + rétinol + ruscoside CIRKAN A LA PREDNACINOLONE suppos benzocaïne + dodéclonium bromure + énoxolone + esculoside PHLEBOCREME crème rect PHLEBOSUP suppos SEDORRHOIDE CRISE HEMORROIDAIRE crème rect SEDORRHOIDE CRISE HEMORROIDAIRE suppos carraghénates + lidocaïne + titane dioxyde + zinc TITANOREINE lidocaïne 2 % crème carraghénates + titane dioxyde + zinc TITANOREINE crème TITANOREINE suppos cétrimide + quinisocaïne RECTOQUOTANE crème rect cinchocaïne chlorhydrate + fluocortolone ULTRAPROCT pom ULTRAPROCT suppos cinchocaïne chlorhydrate + prednisolone DELIPROCT pom DELIPROCT suppos hirudo medicinalis HIRUCREME crème pramocaïne TRONOTHANE 1 % gel p appl loc ruscogénines + trimébutine PROCTOLOG crème rect PROCTOLOG suppos

Veinotoniques Les veinotoniques (diosmine, ruscus, troxérutine ou dérivés du Ginkgo biloba) ont probablement une efficacité sur la pathologie hémorroïdaire interne symptomatique, à posologie élevée, en cure courte. Grade B Leur utilisation n'est pas documentée au long cours. Ils n'ont pas d'effet secondaire remarquable (y compris pour la diosmine chez la femme enceinte), en dehors de cas isolés de colites lymphocytaires. Il n'y a pas d'intérêt à associer des veinotoniques entre eux. Accord Pro Il n'y a pas d'étude validant l'emploi des veinotoniques dans le traitement de la maladie hémorroïdaire externe thrombotique. acide ascorbique + alpha-tocophérol + rutoside VELITEN cp pellic acide ascorbique + citroflavonoïdes CEMAFLAVONE sol buv acide ascorbique + cyprès + hamamélis + marron d'Inde VEINOSTASE sol buv acide flavodique INTERCYTON 200 mg gél adénosine phosphate ADENYL 60 mg cp anémone + bourse à Pasteur + esculoside + hamamélis + marron d'Inde HISTOFLUINE P sol buv diosmine DIOSMINE 300 mg cp DIOSMINE 600 mg cp DIOSMINE 600 mg pdre susp buv DIOSMINE HEXAL SANTE 300 mg cp pellic DIOVENOR 300 mg cp pellic DIOVENOR 600 mg cp pellic DIOVENOR 600 mg pdre p susp buv PREPARATION H VEINOTONIC 300 mg cp esculoside + marron d'Inde + vigne OPO VEINOGENE sol buv flavonoïdes purifiés micronisés DAFLON 500 mg cp pellic ginkgo biloba + heptaminol + troxérutine GINKOR FORT gél hamamélis + marron d'Inde + méthesculétol + viburnum FLUON cp enr heptaminol adénosine phosphate AMPECYCLAL 300 mg gél leucocianidol FLAVAN 60 mg cp marronnier d'Inde + méthesculétol


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INTRAIT DE MARRON D'INDE "P" sol buv mélilot + rutoside ESBERIVEN FORT cp enr ESBERIVEN FORT sol buv ruscus + acide ascorbique + cassis VEINOBIASE cp efferv ruscus + acide ascorbique + hespéridine méthyl chalcone BICIRKAN cp pellic CYCLO 3 FORT gél CYCLO 3 FORT sol buv rutacées aurantiées flavonoïdes DAFLON 375 mg cp enr troxérutine RHEOFLUX 3 500 mg pdre p sol buv RHEOFLUX 3 500 mg/7 ml sol buv TROXERUTINE 3 500 mg pdre sol buv TROXERUTINE 3 500 mg/7 ml sol buv VEINAMITOL 3 500 mg pdre p sol buv VEINAMITOL 3500 mg sol buv VEINAMITOL 3500 mg/7 ml sol buv à diluer

Antalgiques périphériques Les antalgiques périphériques (paracétamol seul ou associé au dextropropoxyphène) sont efficaces sur les douleurs de la thrombose hémorroïdaire externe ou interne. Accord Pro L'utilisation de l'aspirine n'est pas logique, compte tenu du risque hémorragique, en cas de manifestations douloureuses. Lire Douleur de l'adulte

AINS Les AINS sont efficaces sur la douleur de la thrombose hémorroïdaire interne ou externe. En l'absence d'AMM spécifique dans le traitement des hémorroïdes, ces médicaments ne sont pas listés ci-dessous. Lire Douleur de l'adulte

Laxatifs de lest Les laxatifs de lest, contenant des fibres alimentaires ou des mucilages, font partie intégrante de la prise en charge médicamenteuse de la maladie hémorroïdaire. Lire Constipation

Médicaments non cités dans les références Association quinine-urée L'association quinine-urée est indiquée dans la sclérose des hémorroïdes, traitement instrumental de moins en moins utilisé. Les injections sclérosantes s'effectuent dans la sous-muqueuse, au rythme de 1 ou 2 par séance, espacées de 8 à 15 jours. 4 à 6 injections sont en général nécessaires. quinine + urée KINUREA H sol inj

Traitements non médicamenteux cités dans les références Ligature élastique C'est la technique instrumentale la plus performante parmi celles utilisées dans le traitement ambulatoire des hémorroïdes internes symptomatiques. En association au traitement médical, elle est efficace chez 90 % des patients présentant une maladie hémorroïdaire interne symptomatique (moins de 10 % des patients seront présentés aux chirurgiens). Elle est indiquée dans le traitement des hémorroïdes internes de grades 1, 2 et 3. Autres techniques instrumentales Les injections sclérosantes (de moins en moins utilisées) et la photocoagulation infrarouge sont indiquées dans la maladie hémorroïdaire interne de grade 1, également en ambulatoire. Traitement chirurgical mini-invasif Il a pour principe l'oblitération vasculaire et la fixation suspectinéale muqueuse du tissu hémorroïdaire interne (anopexie-lifting). L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage à la pince (technique de Longo) et la ligature hémorroïdaire artérielle échoguidée sont les deux techniques les plus utilisées. Elles s'adressent aux patients présentant une maladie hémorroïdaire interne de grade 3 (d'emblée ou après échec du traitement instrumental). Hémorroïdectomie d'exérèse Elle consiste en une ablation chirurgicale pédiculaire, en refermant ou laissant ouvertes les plaies (techniques de Ferguson ou Milligan-Morgan). Les indications de cette chirurgie sont les échecs du traitement médico-instrumental et du traitement chirurgical mini-invasif pour les hémorroïdes internes de grades 1, 2 et 3, les hémorroïdes internes de grade 4 après échec du traitement médical, les thromboses répétées et invalidantes, les lésions associées justifiant un acte chirurgical et l'existence d'une anémie.


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Références « Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire », Société nationale française de coloproctologie (SNFCP), Anaes, Gastroentérologie cinique et biologique, 2001, n° 25, pp. 674-702. « Medical Position Statement : Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids » American Gastroenterological Association, Gastroenterology, 2004, n° 126, pp. 1461-1473. « Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revisited) », Diseases of the Colon and the Rectum , 2005, n° 48, pp. 189-194. « Pathologie vasculaire et trophique », Contou J.F., in Traité des maladies de l'anus et du rectum, Masson, 2006, 481 pages.


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Hépatite B La maladie L'hépatite B est une maladie transmissible, particulière par le risque de passage à la chronicité et ses complications : cirrhose, hépatocarcinome. Le praticien joue un rôle de prévention (prévention de la transmission, vaccination) et peut discuter un traitement antiviral.

Physiopathologie Le VHB se transmet par voies parentérale (transfusion, toxicomanie intraveineuse) et/ou percutanée, sexuelle, maternofoetale et intrafamiliale.

Epidémiologie On estime à 2 milliards le nombre de personnes infectées par le VHB dans le monde, 350 millions étant porteurs chroniques avec 1,1 million de décès chaque année. En Europe du Nord, la prévalence est inférieure à 1 %, mais plus élevée dans certains sous-groupes de la population : immigrants de pays de forte endémie, usagers de drogues par voie parentérale, nomadisme sexuel, infection par le VIH.

Complications La cirrhose complique 20 % des hépatites chroniques, et le carcinome 2 % des cirrhoses.

Diagnostic L'infection par le virus de l'hépatite B (VHB) peut entraîner une hépatite aiguë (40 % des cas) ou rester asymptomatique. En dehors des formes fulminantes (0,1 à 0,5 % des hépatites aiguës), son évolution est le plus souvent bénigne. Dans 2 à 10 % des cas, l'infection entraîne une hépatite B chronique, le plus souvent asymptomatique, avec des risques de complications : cirrhose du foie et carcinome hépatocellulaire (CHC). La ponction biopsie hépatique (PBH) permet de confirmer le diagnostic d'hépatite B chronique Grade B et d'évaluer l'importance des lésions histologiques avec la classification Métavir : Activité nécrotico-inflammatoire

Degré de fibrose

A0 Absence d'activité

F0 Absence de fibrose

A1 Activité minime

F1 Fibrose portale sans septa

A2 Activité modérée

F2 Fibrose portale avec quelques septa

A3 Activité sévère

F3 Fibrose septale sans cirrhose F4 Cirrhose

Quels patients traiter ? Les indications thérapeutiques sont les mêmes quel que soit le statut Ag HBe. Le traitement antiviral est discuté en fonction des résultats de la PBH en cas d'hépatite B chronique avec ADN viral > 2 000 UI/ml (1 UI = 5,82 copies de facteur de conversion) et/ou ALAT supérieure à la normale. Il est indiqué en cas de cirrhose compensée sur hépatite B chronique Grade A , et peut être également utile en cas de cirrhose décompensée, l'alternative étant la transplantation dans un centre spécialisé Accord Pro . En revanche, il n'est pas indiqué en cas d'hépatite aiguë Grade B (voir Cas particuliers).

Objectifs de la prise en charge Inhibition de la réplication virale. En cas d'atteinte chronique : stabilisation de la fibrose, prévention de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire. Augmentation de la survie et amélioration de la qualité de vie.


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Prise en charge Hépatite B : démarche diagnostique

1 Information du patient Les modalités et les risques de transmission doivent être clairement énoncés. Grade B Les éventuels facteurs d'aggravation doivent être pris en charge : obésité, alcool, drogues hépatotoxiques. Grade C 2 Dépistage de l'entourage Grade B Il est recommandé chez les partenaires sexuels et chez les personnes vivant sous le même toit (Ag HBs, Ac anti-HBc). 3 Bilan sérologique et virémie En cas de première découverte de l'Ag HBs, recherche des IgM anti-HBc : leur présence rend probable l'absence de passage à la chronicité. Chez tout porteur chronique de l'Ag HBs : recherche de l'Ag HBe, des Ac anti-HBe et de l'ADN-VHB, principal critère virologique d'éligibilité à un traitement. Grade A La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active. En cas d'Ag HBs positif : recherche systématique d'une surinfection ou co-infection par le VHD par Ac anti-VHD (et ARN VHD si Ac anti-VHD positifs). Les sérologies de l'hépatite C et du VIH sont systématiques. Grade A 4 Surveillance d'une infection chronique Il faut distinguer les formes avec positivité de l'antigène HBe et celles avec présence d'Ac anti-HBe (virus variant), actuellement les plus fréquentes, et souvent plus sévères. La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active, mais celle-ci est en général moins importante. Faible niveau de réplication (ADN-VHB négatif) correspondant à un portage inactif : recherche d'une réapparition de l'Ag HBe et/ou de l'ADN-VHB en cas de signes faisant craindre une réactivation. Accord Pro ADN-VHB positif : surveillance des transaminases et de l'ADN-VHB tous les 1 à 3 mois pendant 6 mois (et de l'Ag HBe si positif). Il faut envisager de débuter un traitement si ADN-VHB > 2 000 UI/ml et/ou ALAT > LSN, et qu'il existe des lésions d'activité et/ou de fibrose hépatique >= 2 sur le bilan d'évaluation lésionnelle hépatique (tests biologiques, élastométrie, PBH). Il faut tenir compte de l'âge, de l'état de santé, de la disponibilité des traitements. Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant la nécessité de refaire une PBH.


Hépatite B chronique : traitement

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1 Stratégies thérapeutiques Les stratégies thérapeutiques de l'hépatite chronique B sont souvent modifiées, en fonction des évolutions des procédures de diagnostic et de la mise sur le marché de nouveaux antiviraux. De ce fait, l'initiation et les modifications de traitement relèvent de spécialistes. 2 Choix du traitement Préférer l'interféron en cas de forte probabilité de séroconversion Ag HBe ou de réponse prolongée si Ag HBe négatif chez les patients à faible charge virale, ALAT >= 3 N et activité inflammatoire >= 2 à l'histologie. Pour les nucléos(t)idiques, le 1er choix est l'entécavir ou le ténofovir. 3 Surveillance du traitement par interféron alfa Les critères de réponse thérapeutique sont la négativation de l'ADN-VHB Grade C , la normalisation des transaminases Grade A , la négativation de l'Ag HBe si celui-ci est positif Grade A , l'amélioration histologique avec baisse du score nécrotico-inflammatoire sans aggravation de la fibrose Grade C . Réponse au traitement : non réponse primaire : diminution de l'ADN VHB < 1 log à S12, réponse virologique : ADN VHB < 2 000 UI/ml à S24 avec l'IFN, ADN VHB < 15 UI/ml à S24 avec nucléos(t)idiques, réponse virologique partielle : diminution de l'ADN VHB > 1 log, mais restant détectable durant le traitement, réponse sérologique : séroconversion HBe chez les patients Ag HBe positif, réponse complète : négativation de l'Ag HBs et apparition d'Ac anti-HBs Grade A , échappement : remontée de l'ADN > 1 log/nadir. 4 Surveillance du traitement par analogue nucléos(t)idique Grade B Après normalisation des transaminases, les marqueurs virologiques (Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBe, ADN-VHB) doivent être contrôlés tous les 3 à 6 mois pour guider l'arrêt éventuel du traitement.

Cas particuliers Hépatite fulminante Une transplantation hépatique peut être nécessaire. Grade B

Hépatite B aiguë Elle ne nécessite pas de traitement antiviral Grade B , mais un contrôle mensuel de l'Ag HBs. Si l'Ag HBs reste positif au-delà de 3 mois, il faut rechercher l'ADN-VHB et l'Ag HBe pour dépister le risque de passage à la chronicité, qui pourrait conduire à la mise sous traitement antiviral précoce.

Co-infection VHC + VHB Le profil évolutif des 2 infections conjointes est encore mal connu. Il existe un haut risque de forme sévère d'hépatite chronique et de carcinome hépatocellulaire avec une sensibilité diminuée à l'interféron. Un traitement est à envisager. Il existe un risque de réactivation B après guérison du VHC nécessitant l'utilisation de nucléos(t)idiques.

Co-infection ou surinfection VHD + VHB Le virus delta (VHD) est un virus défectif, un viroïde dont le virus auxiliaire est le virus de l'hépatite B : il ne possède pas d'enveloppe et doit utiliser celle du virus B. Il n'y a donc pas d'infection delta autre qu'une co-infection ou surinfection de l'hépatite B. La transmission se fait par voie parentérale ou sexuelle. Elle nécessite un traitement antiviral : interféron pégylé pendant au moins 1 an Grade A .

Co-infection VIH + VHB Le passage à la chronicité de l'infection virale B est plus fréquent et l'évolution de l'hépatopathie plus sévère en cas de co-infection par le VIH. Se méfier des hépatites de restauration immunitaire lors d'un début de traitement antirétroviral chez un patient à CD4 très abaissés. Les indications de traitement sont les mêmes que pour les patients VIH négatifs. Si un traitement anti-VIH est nécessaire, l'hépatite chronique B doit être traitée par la lamivudine, l'emtricitabine ou le ténofovir Grade A . En cas de mutants résistants à la lamivudine, adjoindre le ténofovir Grade C . Si un traitement anti-VIH n'est pas nécessaire, la telbivudine ou l'adéfovir, non actifs sur le VIH, sont indiqués en 1 re intention. La lamivudine ou l'entécavir ne sont pas recommandés. Grade A

Cirrhose sans signe de décompensation La prise en charge n'est pas basée sur le taux des transaminases. Privilégier l'utilisation des nucléos(t)idiques à faible risque de résistance (entécavir, ténofovir). Ajouter une seconde molécule sans résistance croisée si la PCR reste positive à S48. La régression partielle de la fibrose est possible mais ne dispense pas de la surveillance semestrielle de dépistage du CHC. Grade A


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Cirrhose décompensée Elle doit être traitée en unité spécialisée le plus rapidement possible quel que soit le niveau d'ADN. Dans environ 1/3 des cas, l'interféron s'accompagne de pics de transaminases mal tolérés chez les patients insuffisants hépatiques. Il est donc contre-indiqué dans cette situation. L'éventualité d'une transplantation doit être discutée Grade C : elle est indiquée en cas d'espérance de vie < 2 ans, d'antécédent d'infection spontanée du liquide d'ascite, d'encéphalopathie chronique, d'ascite réfractaire, de rupture de varices oesophagiennes, de survenue d'un carcinome hépatocellulaire (CHC). Un traitement antiviral est indiqué en cas de réplication du virus et doit utiliser des nucléos(t)idiques à seuil génétique élevé. Grade C L'administration d'immunoglobulines B en traitement préventif a permis de diminuer de façon très significative les récidives virales et d'améliorer la survie. En cas de récidive d'hépatite B chronique après transplantation, un traitement par entécavir ou adéfovir et immunoglobulines B Grade B doit être instauré.

Patients hémodialysés et transplantés rénaux L'interféron a montré son efficacité chez les patients hémodialysés, mais ses effets secondaires sont particulièrement importants chez ces malades : les analogues nucléosidiques lui sont alors préférés (absence de recommandation). Chez les transplantés rénaux, l'infection virale B est fréquente. L'utilisation de l'interféron est limitée par le risque de rejet. Les analogues nucléosidiques sont efficaces.

Vaccination On constate, dans les pays ayant entrepris un programme de vaccination universelle, une chute du nombre d'hépatites aiguës chez l'adulte, du nombre de CHC chez l'enfant et une moindre prévalence de l'Ag HBs chez l'enfant et l'adolescent. En France, les recommandations actuelles sont : vaccination des nouveau-nés de mère Ag HBs + ; vaccination universelle des nourrissons ; vaccination de tous les enfants avant l'âge de 13 ans ; vaccination recommandée pour les adultes et les sujets âgés en cas de risques d'exposition personnels ou professionnels. (Lire Vaccinations)

Grossesse La telbivudine et le ténofovir font partie de la classe B, les autres molécules étant de classe C. La lamivudine utilisée durant le 3e trimestre diminue le risque de transmission.

Avant chimiothérapie ou traitement immunosuppresseur Dépistage de l'antigène HBs et de l'anticorps HBc. Vaccination si négatifs. Traitement par nucléos(t)idiques si ADN positif débuté 1 semaine avant et poursuivi 12 mois après arrêt du traitement. Surveillance des ALAT et de l'ADN si anticorps HBc positif isolé ou anticorps HBs.

Professionnel de santé Le traitement par entécavir ou ténofovir doit être proposé si l'ADN >= 3,3 log, surtout en cas de métier à risque (chirurgien).

Caractéristiques des différents types d'hépatite B Transaminases

Sérologies

ADN VHB

PBH

Hépatite B aiguë

Élevées

Ag HBs+ Ac anti-HBc de type IgM

Recherche Non réalisée non effectuée

Hépatite B fulminante

Élevées (insuffisance Ag HBs+ hépatocellulaire) + baisse du TP Ac anti-HBc de type et du facteur V IgM

Recherche Non réalisée non effectuée

Porteur inactif de Normales l'Ag HBs (ex-porteur sain)

Ag HBs+ Ag HBeAc anti-HBe+

Négatif ou <105 copies/ml

Peu ou pas d'inflammation ni de fibrose (<= A1F1)

Hépatite B chronique minime

Ag HBs+

Positif ou >105 copies/ml

Inflammation minime ou modérée ; fibrose absente ou périportale (< A2F2)

Hépatite B >2N chronique modérée ou sévère

Ag HBs+

Positif ou >105 copies/ml

Inflammation et fibrose modérée ou sévère (>= A2F2)

Infection occulte

Normales

Ag HBs indétectable

Négatif

ADN-VHB présent dans le foie

Normales

Ac anti-HBs+ avec tous les autres marqueurs -

Négatif

Non réalisée

Normales ou < 2 N sur 3 prélèvements pendant 1 an

Grade A

Cas particulier du sujet vacciné

Prévention par injection d'immunoglobulines spécifiques Elle est recommandée chez le nouveau-né si la mère est porteuse du virus de l'hépatite B, quel que soit l'âge, en cas de contamination accidentelle chez un sujet non immunisé. Elle est également recommandée dans la prévention de la récidive d'hépatite B après transplantation hépatique.


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Conseils aux patients L'hépatite B est une affection trop complexe pour que l'on puisse, lors d'un premier diagnostic, brosser un tableau global de la maladie. L'accent doit être mis sur le caractère majoritairement bénin des formes aiguës, bien que le passage à la chronicité concerne jusqu'à 10 % des infections initiales. Toute hépatite B chronique ne justifie pas un traitement médicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs et pas toujours bien tolérés) répondent à des critères extrêmement précis. Il est utile de rappeler les risques de transmission et leur prévention (en particulier pour le conjoint, les membres de la famille), la nécessité d'un dépistage de l'entourage, l'importance des facteurs d'aggravation, en particulier l'alcool, certains médicaments ou une autre hépatite virale (envisager une vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs).

Traitements Médicaments cités dans les références Interféron alfa L'interféron alfa appartient à la famille des cytokines et possède une triple action antivirale, antiproliférative et immunomodulatrice. Il permet une réponse prolongée chez 20 à 30 % des patients traités et réduit probablement le risque de CHC chez ces patients. Les essais cliniques ont montré une négativation de l'Ag HBe et de l'ADN-VHB sérique chez 25 à 40 % des patients. La pégylation est un procédé chimique qui consiste à fixer l'interféron sur du polyéthylèneglycol. En augmentant la durée d'élimination du produit, cette pégylation permet de diminuer la fréquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacité du traitement. En l'absence de contre-indication, l'interféron peut être utilisé en 1re intention dans le traitement de l'hépatite chronique active B. L'interféron est contre-indiqué en cas d'affection cardiaque sévère préexistante, d'insuffisance rénale ou hépatique sévère, d'épilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du système nerveux central, état psychiatrique sévère préexistant ou antécédent de désordre psychiatrique sévère, de cirrhose hépatique décompensée, d'hépatite chronique récemment traitée ou en cours de traitement par des agents immunosuppresseurs, à l'exception d'une corticothérapie de courte durée, d'hépatite auto-immune ou d'antécédents de maladie auto-immune, de patients transplantés, de troubles thyroïdiens préexistants, sauf s'ils sont contrôlés par des traitements conventionnels, et en cas de grossesse. Les effets indésirables les plus fréquents de l'interféron peuvent altérer la qualité de vie : syndrome pseudogrippal (souvent amélioré par le paracétamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs, rashs cutanés, alopécie, inflammation au point d'injection. Les effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilité à un syndrome dépressif sévère. La poursuite du traitement est possible sous antidépresseur. En présence d'un dysfonctionnement thyroïdien, le traitement par interféron pégylé peut être poursuivi si les taux de TSH peuvent être maintenus dans la normale. Les effets indésirables hématologiques (neutropénie et thrombopénie) justifient une surveillance de l'hémogramme et une adaptation des posologies en cas d'anomalies. poso L'interféron alfa-2b recombinant s'administre par voie sous-cutanée à raison de 5 à 10 MU, 3 fois par semaine, pendant 4 à 6 mois dans l'hépatite Ag HBe positif. Dans l'hépatite Ag HBe négatif, la posologie est de 5 à 6 MU, 3 fois par semaine, pendant 12 à 24 mois. poso La posologie de l'interféron alfa-2a recombinant est de 2,5 MUI/m2 et 5 MUI/m2 de surface corporelle, par voie sous-cutanée, 3 fois par semaine, pendant 4 à 6 mois. poso Le peginterféron alfa s'administre à raison de 180 µg 1 fois par semaine pendant 48 semaines, par injection sous-cutanée dans l'abdomen ou la cuisse, qu'il s'agisse d'une hépatite chronique B Ag HBe positif ou Ag HBe négatif. La surveillance du traitement par interféron alfa est mensuelle, clinique et biologique (numération formule sanguine, bilan hépatique). interféron alfa-2a ROFERON A 3 MUI/0,5 ml sol inj ROFERON A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj ROFERON A 6 MUI/0,5 ml sol inj ROFERON A 9 MUI/0,5 ml sol inj interféron alfa-2b INTRONA 10 MUI/1 ml sol inj SC IV INTRONA 18 M UI/3 ml sol inj SC IV INTRONA 18 MUI/1,2 ml sol inj INTRONA 30 MUI/1,2 ml sol inj INTRONA 60 MUI/1,2 ml sol inj peginterféron alfa-2a PEGASYS 135 µg sol inj en ser PEGASYS 180 µg sol inj en ser

Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques (nucléos(t)idiques) Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques (nucléos(t)idiques) inhibent la synthèse de l'ADN du VHB en bloquant l'ADN polymérase du virus. Ils sont indiqués chez les patients adultes en cas de mise en évidence d'une réplication virale, d'une élévation persistante des taux sériques d'alanine aminotransférase (ALAT) et d'une inflammation hépatique active et/ou une fibrose histologiquement prouvée.

entécavir L'entécavir est un analogue nucléosidique. La posologie quotidienne est de 0,5 mg par voie orale chez les patients n'ayant pas reçu de lamivudine, de 1 mg par voie orale à jeun (à plus de 2 heures d'un repas) chez les patients résistants à la lamivudine. L'efficacité thérapeutique a été montrée sur des signes cliniques et biologiques (notamment sur la réduction de la charge virale et la normalisation des transaminases), ainsi que sur l'évolution histologique. La place de ce traitement sera mieux définie lorsque les conditions de survenue éventuelle des mutants résistants seront déterminées. poso

entécavir BARACLUDE 0,05 mg/ml sol buv


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BARACLUDE 0,5 mg cp BARACLUDE 1 mg cp

ténofovir Le ténofovir est un inhibiteur nucléotidique. poso Sa posologie est de 245 mg (1 comprimé), 1 fois par jour au cours d'un repas (identique à la posologie préconisée pour le traitement de l'infection par le VIH). La durée optimale de traitement n'est actuellement pas connue. ténofovir VIREAD 245 mg cp pellic

telbivudine La telbivudine est un analogue nucléosidique d'utilisation récente. Les résultats des essais cliniques, qui ont conduit en 2007 à l'obtention d'une AMM, montraient une supériorité en terme d'efficacité par rapport à la lamivudine (comparateur de référence). La stratégie d'utilisation de ce produit devra être mieux précisée au vue de données complémentaires attendues. poso Elle s'administre à raison de 600 mg (1 comprimé), 1 fois par jour. telbivudine SEBIVO 600 mg cp pellic

adéfovir L'adéfovir (ADV) est un analogue nucléotidique. Il réduit significativement la fibrose. Il est efficace sur les virus mutés, résistants à la lamivudine. L'adéfovir permet une normalisation des transaminases. Son efficacité semble très bonne et sa tolérance est comparable à celle du placebo. poso Sa posologie est de 10 mg (1 comprimé) 1 fois par jour. La durée optimale du traitement n'est pas connue. Il est contre-indiqué en cas d'allergie connue, de clairance de la créatinine < 50 ml/min, de grossesse et d'allaitement. adéfovir HEPSERA 10 mg cp

lamivudine La lamivudine (3TC) est un analogue nucléosidique. Le taux de séroconversion HBe est de l'ordre de 20 % après 1 an de traitement. L'ADN-VHB est négativé de façon prolongée, même sans séroconversion. La lamivudine diminue modestement la fibrose et améliore le score d'activité. Elle peut être administrée par voie orale et possède un bon profil de tolérance. Son principal inconvénient est l'émergence de sous-types viraux du VHB présentant une diminution de la sensibilité à la lamivudine (sous-type YMDD). Le taux de résistance augmente de 15 à 20 % par an (24 % à 1 an, 38 % à 2 ans, 50 % à 3 ans et 67 % à 4 ans), avec un risque de rebond à l'arrêt du traitement. Elle est utilisée en 1re intention en cas de contre-indication à l'interféron ou en 2e intention. poso La posologie est de 100 mg par jour. lamivudine ZEFFIX 100 mg cp pellic ZEFFIX 5 mg/ml sol buv

Vaccins Les vaccins sont indiqués pour l'immunisation active contre tous les sous-types connus du VHB. Ils peuvent être administrés à tout âge en fonction des recommandations officielles. Les recommandations vaccinales 2009 insistent particulièrement sur le rattrapage nécessaire de la vaccination contre l'hépatite B chez les enfants et chez les adolescents de moins de 16 ans non antérieurement vaccinés. Parmi les vaccins disponibles, certains sont spécifiques de l'immunisation contre l'hépatite B ; d'autres (combinés) préviennent également d'autres infections. Lire Vaccinations antigène du virus de l'hépatite B ENGERIX B 10 µg/0,5 ml susp inj ENGERIX B20 20 µg/1 ml susp inj ser préremplie HBVAXPRO 10 µg/ml susp inj HBVAXPRO 40 µg/ml susp inj patients prédialysés et dialysés HBVAXPRO 5 µg/0,5 ml susp inj VACCIN GENHEVAC B PASTEUR 20 µg/0,5 ml susp inj antigène du virus de l'hépatite B + coquelucheux + diphtérique + tétanique + haemophilus influenzae + poliomyélitique INFANRIX HEXA pdre/susp p susp inj antigène du virus de l'hépatite B + virus de l'hépatite A TWINRIX susp inj IM ad en ser TWINRIX susp inj IM enf en ser

Immunoglobulines anti-hépatite B Les immunoglobulines anti-hépatite B sont injectées par voie intraveineuse et ont une durée d'efficacité liée à leur nature immunoglobulinique : demi-vie de 3 à 4 semaines. immunoglobulines humaines anti-hépatite B IMMUNOGLOBULINE HUMAINE SPECIFIQUE 100 UI sol inj IM hépatite B IMMUNOGLOBULINE HUMAINE SPECIFIQUE 500 UI sol inj IM hépatite B IVHEBEX 5000 UI/100 ml pdre/solv p sol p perf


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Références « Management of Chronic Hepatitis B », EASL (European Association for the Study of the Liver) Clinical Practice Guidelines, Journal of Hepatology, 2009, n° 50, pp. 227-242. « Vaccination contre le virus de l'hépatite B : réunion de consensus », Anaes, 10-11 septembre 2003. « Guide médecin ALD n° 6 - Hépatite chronique B », HAS, octobre 2006. « Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales », Anaes, février 2001. « Première conférence européenne de consensus sur le traitement de l'hépatite chronique B et C chez des patients co-infectés par le VIH et le VHC ou le VHB », Méd Mal Inf, 2005, vol. 35, pp. 109-120.


VIDAL Recos - Hépatite C - Copyright VIDAL 2010

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Hépatite C La maladie L'hépatite C est le plus souvent asymptomatique et évolue dans 80 % des cas vers une hépatite chronique.

Physiopathologie Le virus de l'hépatite C (VHC) a été identifié en 1989 comme l'agent responsable de la plupart des hépatites non A non B. Il en existe 6 génotypes (de 1 à 6) et plusieurs sous-types.

Epidémiologie En France, 500 à 650 000 personnes sont porteuses d'anticorps anti-VHC (1,15 % de la population). La prévalence de l'infection est plus importante chez les usagers de drogue intraveineuse (60 %), les détenus (25 %), les sujets VIH (25 %). Les principales causes de contamination sont la transfusion sanguine pratiquée avant 1992 et la toxicomanie intraveineuse. La transmission mère-enfant est rare, la transmission sexuelle exceptionnelle.

Complications Le risque à long terme est la survenue d'une cirrhose, puis d'un carcinome hépatocellulaire (CHC).

Diagnostic Le diagnostic d'hépatite chronique C repose sur 2 critères : la présence d'anticorps (Ac) anti-VHC dans le plasma, confirmée par un 2 e prélèvement avec un réactif différent ; la recherche de virus circulant, recherche d'ARN du VHC par PCR (Polymerase Chain Reaction). L'évolutivité de l'hépatite dépend de l'élévation des transaminases (ALAT) et surtout de l'importance des lésions histologiques (anomalies nécrotico-inflammatoires et fibrose) à la ponction biopsie hépatique (PBH), mesurées, par exemple, par la classification Métavir : Activité nécrotico-inflammatoire

Degré de fibrose

A0 : Absence d'activité

F0 : Absence de fibrose

A1 : Activité minime

F1 : Fibrose portale sans septa

A2 : Activité modérée

F2 : Fibrose portale avec quelques septa

A3 : Activité sévère

F3 : Fibrose septale sans cirrhose F4 : Cirrhose

Quels patients traiter ? Les patients atteints d'une hépatite chronique modérée ou sévère avec fibrose (Métavir F2 ou F3) doivent être traités, quel que soit le grade d'activité nécrotico-inflammatoire. Des traitements sont aussi conseillés chez les cirrhotiques (Métavir F4). Pour un score Métavir F0 ou F1, le traitement peut se discuter si l'activité nécrotico-inflammatoire est importante (A2 ou A3).

Objectifs de la prise en charge Éradication de l'infection virale. Prévention, stabilisation ou régression des lésions hépatiques. Réduction de l'incidence des complications, cirrhose et carcinome hépatocellulaire.


Prise en charge Hépatite C : démarche diagnostique

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1 Recherche d'Ac anti-VHC Recommandée en cas de : antécédents de transfusion, de toxicomanie intraveineuse ou d'acte invasif diagnostique ou thérapeutique ; entourage familial d'un sujet atteint d'hépatite C ; enfant de mère VHC+ ; hémodialysé ; sujet VIH+ ; cytolyse hépatique ; altération inexpliquée de l'état général. 2 Contexte évocateur en l'absence d'Ac anti-VHC La recherche d'Ac anti-VHC pouvant être négative chez un immunodéprimé souffrant d'hépatite chronique C, une recherche qualitative d'ARN du VHC par PCR est justifiée. 3 Interrogatoire et examen clinique L'interrogatoire recherche des conduites addictives anciennes ou actuelles, des troubles psychiatriques, thyroïdiens, une co-infection par le VIH ou le VHB. L'examen clinique recherche des manifestations extrahépatiques (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés) et des signes de cirrhose (insuffisance hépatocellulaire et hypertension portale). 4 Charge virale Elle n'est pas corrélée à l'intensité des lésions hépatiques. Sa valeur initiale et son évolution durant les 12 premières semaines de traitement permettent de prédire la réponse au traitement et d'en moduler la durée. Une charge virale (CV) > 400 000 UI/ml est considérée comme forte. 5 Principales contre-indications au traitement Grossesse, cardiopathie évolutive, cirrhose décompensée ou pathologie psychiatrique. Ponction biopsie hépatique (PBH) et charge virale (CV) sont inutiles dans ce cas. 6 PBH et tests d'évaluation hépatique La PBH n'est pas indispensable si la décision de traiter a été prise, c'est-à-dire si l'objectif est l'éradication virale (génotype 2 ou 3, désir de grossesse, cryoglobulinémie symptomatique, co-infection VIH-VHC sans immunodépression), ou si le diagnostic de cirrhose est évident. Les tests biochimiques et élastométriques d'évaluation hépatique devraient permettre d'éviter la PBH dans près de 50 % des cas, mais ne renseignent pas sur la part relative de chaque étiologie en cas de pathologies associées. 7 Surveillance des patients non traités Un examen clinique et un dosage des transaminases sont pratiqués tous les 6 mois. En cas de cirrhose : échographie abdominale et alfafoetoprotéine tous les 6 mois (dépistage CHC) ; fibroscopie oesogastroduodénale tous les 1 à 4 ans (dépistage de varices oesophagiennes ou gastriques).

Hépatite C chronique : traitement


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1 Hépatite chronique C justifiant un traitement Présence d'Ac anti-VHC et PCR-VHC qualitative positive et score Métavir F2, F3 ou F4. Les patients ayant une primo-infection par le VHC, avec ou sans hépatite aiguë, doivent être systématiquement traités si la PCR reste positive à la 12e semaine, notamment en cas de contamination par accident d'exposition au sang. 2 Mesures d'accompagnement Arrêt ou forte réduction de la prise d'alcool avant le début du traitement. Lutte contre l'excès de poids, sevrage tabagique et cannabique, vaccination contre l'hépatite B et éventuellement l'hépatite A. 3 Choix du traitement Les 2 formes de peginterféron (alfa-2a et alfa-2b) disponibles sont d'efficacité et de tolérance équivalentes. 4 Durée du traitement Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale et de la rapidité de la réponse virologique durant les 12 premières semaines de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines. Durée du traitement Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale et de la rapidité de la réponse virologique durant les 12 premières semaines de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines, voire être prolongée en cas de traitement antifibrosant en monothérapie par peginterféron d'une fibrose évoluée. Pour les génotypes 2 et 3 à faible charge virale, d'évolution plus favorable sous traitement, une durée de 16 à 24 semaines est suffisante. Pour les autres génotypes, la durée de traitement variera de 24 à 72 semaines. Les données ci-après sont citées à titre indicatif. Elles correspondent à un accord professionnel en juin 2007 et peuvent être soumises à révision. Génotype et charge virale (CV)

Durée de traitement

En fonction des résultats de la PCR aux 4e, 12e et 24e semaines

Génotype 1 à forte CV

48 semaines Si PCR semaine 12 négative


72 semaines Si PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins 2 log, et PCR semaine 24 négative

Génotype 1 à faible CV



48 semaines Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 négative


72 semaines Si PCR semaine 4 positive, PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins 2 log, et PCR semaine 24 négative

Génotypes 2 et 3 à faible CV

12 à 16 semaines








48 semaines Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins 2 log

Génotypes 4, 5 et 6

48 semaines

Si PCR semaine 4 négative

5 Mesure de la charge virale Elle doit être réalisée avant traitement puis aux 4e, 12e et 24e semaines de traitement. Plus sa négativation est rapide, plus la probabilité de réponse virologique prolongée est grande et vice versa. Une réponse virologique prolongée est définie par l'absence d'ARN viral détectable 6 mois après l'arrêt du traitement, ce qui correspond, dans la très grande majorité des cas, à une guérison définitive. L'absence de diminution de la charge virale à la 12e semaine ou sa positivité à la 24e semaine sont prédictives d'un échec virologique. 6 Interruption du traitement Elle peut être décidée si l'objectif était l'éradication virale. Le traitement peut être poursuivi si l'objectif est le ralentissement de la progression des lésions hépatiques.


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Cas particuliers Co-infection VHC-VIH En l'absence d'immunodépression, il convient de débuter la prise en charge par le traitement de l'infection par le VHC. Grade A En cas de traitement antirétroviral pour le VIH, les indications du traitement de l'hépatite C sont les mêmes que pour un patient VIH négatif. Les doses de ribavirine seront adaptées soigneusement au poids, et une prolongation du traitement au-delà de 48 semaines sera discutée. En cas d'immunodépression nécessitant un traitement antirétroviral, le traitement de l'hépatite C n'est pas prioritaire. Il existe un risque d'interaction de la ribavirine avec certains analogues nucléosidiques anti-VIH : stavudine ou zidovudine.

Hépatite C et toxicomanie On note une forte prévalence du génotype 3. L'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas au traitement.

Hépatite C et troubles psychiatriques Le traitement de l'hépatite C peut être envisagé sous couvert d'une prise en charge psychiatrique (risque d'aggravation des troubles psychiatriques).

Hépatite C et grossesse Si les anticorps anti-VHC sont positifs, il est recommandé de faire une recherche qualitative de l'ARN du VHC pour évaluer le risque de transmission (risque estimé entre 3 et 5 %), mais le traitement est contre-indiqué. Accord Pro


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Suivi et adaptation du traitement Outre un suivi spécialisé régulier, la prise en charge par le médecin généraliste est essentielle, avec au moins une consultation mensuelle durant tout le traitement. Durée du traitement Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale et de la rapidité de la réponse virologique durant les 12 premières semaines de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines, voire être prolongée en cas de traitement antifibrosant en monothérapie par peginterféron d'une fibrose évoluée. Pour les génotypes 2 et 3 à faible charge virale, d'évolution plus favorable sous traitement, une durée de 16 à 24 semaines est suffisante. Pour les autres génotypes, la durée de traitement variera de 24 à 72 semaines. Les données ci-après sont citées à titre indicatif. Elles correspondent à un accord professionnel en juin 2007 et peuvent être soumises à révision. Génotype et charge virale (CV)

Durée de traitement

En fonction des résultats de la PCR aux 4e, 12e et 24e semaines

Génotype 1 à forte CV 48 semaines



Si PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins 2 log, et PCR semaine 24 négative


24 semaines



48 semaines

Si PCR semaine 4 positive et PCR semaine 12 négative


72 semaines

Si PCR semaine 4 positive, PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins 2 log, et PCR semaine 24 négative


12 à 16 semaines



24 semaines







Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins 2 log

Génotypes 4, 5 et 6

48 semaines

Surveillance et suivi du traitement La biologie doit être contrôlée 2 fois par mois pendant le 1er mois de traitement, puis tous les mois pendant toute la durée du traitement. L'interféron étant à l'origine de fréquentes complications thyroïdiennes, la TSH doit être dosée au moins tous les 3 mois pendant toute la durée du traitement. Les transaminases doivent être dosées 1 fois par mois pendant toute la durée du traitement, puis dans les 6 mois qui suivent l'arrêt. Lorsque la disparition d'ARN viral n'a pas été obtenue 6 mois après l'arrêt du traitement, le contrôle des transaminases doit être poursuivi 1 à 2 fois par an. La réponse virologique (disparition de l'ARN viral) doit être évaluée à la fin du traitement et 6 mois après son arrêt. Une absence d'ARN viral détectable 6 mois après l'arrêt du traitement définit la réponse virologique prolongée, qui correspond dans la très grande majorité des cas à une guérison définitive. Une PCR VHC qualitative peut être proposée 12 à 24 mois après la fin du traitement pour dépister les exceptionnelles rechutes tardives. Les facteurs prédictifs de succès du traitement sont le génotype (2 ou 3), une faible charge virale, l'absence de fibrose ou de cofacteurs (surpoids, alcool, surchage martiale), le sexe féminin, l'âge jeune, et une contamination récente. Les non-répondeurs sont les patients chez qui l'ARN viral sérique persiste à la fin du traitement. Un traitement peut être repris. Pour les patients non répondeurs, le peginterféron alfa2-b peut être utilisé, à raison de 0,5 µg/kg par semaine chez des patients présentant une fibrose > F2, chez qui l'on observe une normalisation ou une nette amélioration des ALAT sous traitement. Les rechuteurs précoces sont ceux qui, après une réduction d'ARN viral sérique durant le traitement, voient le taux remonter dans les 6 mois qui suivent. Ces cas ne sont pas exceptionnels et un nouveau traitement doit être éventuellement discuté. Le risque d'interruption du traitement pour intolérance (fatigue, myalgies) ou effets indésirables (dépression, leucopénie) n'est pas exceptionnel et peut justifier des mesures adaptées (suivi renforcé, recours à des traitements associés, notamment les cytokines).

Conseils aux patients La phase aiguë de l'hépatite C est le plus souvent asymptomatique, mais 80 % des hépatites C évoluent vers la chronicité. Toute hépatite C chronique ne justifie pas un traitement médicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs, et pas toujours bien tolérés) répondent à des critères extrêmement précis qui prennent en compte le génotype du virus C identifié et le niveau des lésions hépatiques. En effet les virus de génotype 1 (plus fréquemment rencontrés chez les transfusés) ont une réponse nettement moins bonne aux traitements. Il convient d'exposer avec beaucoup d'empathie et de réserve la nécessité du traitement. En effet, initialement, le patient ne ressent aucun trouble, et la mise en route du traitement le fait « entrer en maladie ». Il le comprend souvent fort bien après l'annonce des complications possibles. Cependant, si la prise en charge est « inefficace » et si la maladie reste « active » après la durée définie de traitement, le patient doit alors assumer, à ce moment : la maladie, les complications annoncées et l'échec thérapeutique. Chez 30 à 90 % des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, une éradication du virus est possible. Il faut rappeler l'importance des facteurs d'aggravation évitables (alcool, certains médicaments, autre hépatite virale) et envisager une vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs, et contre l'hépatite B.


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Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout le VIH, rendent la conduite des traitements complexe.

Traitements Médicaments cités dans les références Interféron alfa L'interféron alfa est un immunomodulateur injectable par voie sous-cutanée. La pégylation est un procédé chimique qui consiste à fixer l'interféron sur du polyéthylèneglycol. En augmentant la durée d'élimination du produit, cette pégylation permet de diminuer la fréquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacité du traitement. Le peginterféron alfa (ou INF-PEG) a largement remplacé l'interféron alfa standard (INF standard) dans le traitement de l'hépatite C. L'INF standard reste toutefois utilisé dans le traitement de la primo-infection par le VHC asymptomatique ou de l'hépatite aiguë C ictérique en cas d'ARN viral positif 12 semaines après le début de l'ictère. Il est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle. Le renouvellement de la prescription peut être effectué par tout médecin. L'INF-PEG est indiqué dans le traitement de l'hépatite chronique C chez l'adulte avec des transaminases élevées et un ARN du VHC sérique positif, y compris les patients avec cirrhose compensée, de préférence en association avec la ribavirine. Cette association est indiquée aussi bien chez les patients n'ayant jamais été traités que chez les patients ayant préalablement répondu à l'interféron alfa, puis rechuté après l'arrêt du traitement. Il est également indiqué en monothérapie en cas de contre-indication à la ribavirine (thalassémie notamment), et en traitement d'entretien pour essayer de ralentir la progression de la fibrose en cas de non-réponse virologique. Ces médicaments sont soumis à une prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes en gastroentérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie. Le renouvellement de la prescription peut être effectué par tout médecin. L'interféron est contre-indiqué en cas d'affection cardiaque sévère préexistante, d'insuffisance rénale ou hépatique sévère, d'épilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du système nerveux central, d'état psychiatrique sévère préexistant ou d'antécédent de désordre psychiatrique sévère, de cirrhose hépatique décompensée, d'hépatite chronique récemment traitée ou en cours de traitement par des agents immunosuppresseurs (à l'exception d'une corticothérapie de courte durée), d'hépatite auto-immune ou d'antécédents de maladie auto-immune, de patients transplantés, de troubles thyroïdiens préexistants, sauf s'ils sont contrôlés par des traitements conventionnels, et en cas de grossesse. Les effets indésirables les plus fréquents de l'interféron peuvent altérer la qualité de vie : syndrome pseudogrippal (souvent amélioré par le paracétamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs, rashs cutanés, alopécie, inflammation au point d'injection. Les effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilité à un syndrome dépressif sévère. La poursuite du traitement est possible sous antidépresseur. En présence d'un dysfonctionnement thyroïdien, le traitement par interféron pégylé peut être poursuivi si les taux de TSH peuvent être maintenus dans la normale. Les effets indésirables hématologiques (neutropénie et thrombopénie) justifient une surveillance de l'hémogramme et une adaptation des posologies en cas d'anomalies. interféron alfa-2a ROFERON A 3 MUI/0,5 ml sol inj ROFERON A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj ROFERON A 6 MUI/0,5 ml sol inj ROFERON A 9 MUI/0,5 ml sol inj interféron alfa-2b INTRONA 10 MUI/1 ml sol inj SC IV INTRONA 18 M UI/3 ml sol inj SC IV INTRONA 18 MUI/1,2 ml sol inj INTRONA 30 MUI/1,2 ml sol inj INTRONA 60 MUI/1,2 ml sol inj peginterféron alfa-2a PEGASYS 135 µg sol inj en ser PEGASYS 180 µg sol inj en ser peginterféron alfa-2b VIRAFERONPEG 100 µg pdre/solv p sol inj en stylo VIRAFERONPEG 120 µg pdre/solv p sol inj en stylo VIRAFERONPEG 150 µg pdre/solv p sol inj en stylo VIRAFERONPEG 50 µg pdre/solv p sol inj en stylo VIRAFERONPEG 80 µg pdre/solv p sol inj en stylo

Ribavirine La ribavirine est un analogue nucléosidique qui potentialise l'effet de l'interféron par un mécanisme mal connu. Elle est indiquée dans le traitement de l'hépatite chronique C et doit être utilisée uniquement en association avec les peginterférons alfa-2a ou 2b ou les interférons alfa-2a ou 2b. La ribavirine ne doit pas être utilisée en monothérapie. La posologie est fonction du poids du patient. Les principaux effets secondaires de la ribavirine sont hématologiques, avec un risque d'anémie hémolytique. La ribavirine peut également entraîner nausées, sécheresse cutanée, prurit, toux, hyperuricémie. En raison de son pouvoir tératogène, une contraception est nécessaire et doit être poursuivie pendant 4 mois après l'arrêt du traitement pour la femme et 7 mois pour l'homme. Ce médicament est soumis à une prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes en gastroentérologie, hépatologie, médecine interne ou infectiologie. Le renouvellement de la prescription peut être effectué par tout médecin. ribavirine COPEGUS 200 mg cp pellic COPEGUS 400 mg cp pellic REBETOL 200 mg gél REBETOL 40 mg/ml sol buv RIBAVIRINE 200 mg gél

Traitements non médicamenteux cités dans les références Transplantation hépatique Elle est indiquée en cas de cirrhose décompensée ou de carcinome hépatocellulaire (lésion unique < 5 cm ou 3 nodules < 3 cm). La réinfection du greffon par le VHC est quasi constante.


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Références « Traitement de l'hépatite C », Conférence de consensus, Maison de la chimie, Paris, février 2002. « Guide médecin ALD n° 6 : Hépatite chronique C », HAS, mai 2006. « Hépatites virales B et C », Trepeau C. et al., Pathologie science, John Libbey Eurotext, octobre 2006, pp. 1-246. « Dépistage de l'hépatite C. Populations à dépister et modalités du dépistage », Anaes, janvier 2001. « Première conférence européenne de consensus sur le traitement de l'hépatite chronique B et C chez des patients co-infectés par le VIH et le VHC ou le VHB », Médecine et maladies infectieuses, 2005, vol. 35, pp. 109-120.


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Infections des voies biliaires La maladie Cette Reco concerne la cholécystite aiguë (CA) et l'angiocholite aiguë (AA), qui sont les plus fréquentes des infections des voies biliaires.

Physiopathologie La CA est une infection de la vésicule biliaire et de son contenu, le plus souvent due à une obstruction du canal cystique par une lithiase, plus rarement par une tumeur. Les rares cas de CA alithiasiques peuvent survenir dans des états de choc ou d'infection bactérienne, souvent sur un terrain particulier (diabète, immunodépression, etc.). L'AA est une infection de la voie biliaire principale consécutive à son obstruction (lithiase du cholédoque dans 90 % des cas). Elle peut aussi être due à une tumeur ou une malformation des voies biliaires, à une tumeur ou un pseudokyste du pancréas, à un ampulome de Vater, voire à une intervention chirurgicale, à un cathétérisme des voies biliaires ou à une fibrose de la tête du pancréas. Les germes en cause sont aérobies ( E. coli, entérocoques, klebsielles) ou anaérobies.

Epidémiologie On estime que près de 10 % des adultes européens ont une lithiase des voies biliaires. Ce chiffre atteindrait 60 % à l'âge de 80 ans. L'incidence annuelle des infections des voies biliaires est de l'ordre de 0,2 à 0,8 % chez les patients porteurs de lithiase.

Complications Elles peuvent être locorégionales ou générales (septicémie). L'obstruction biliaire peut également être à l'origine d'une pancréatite aiguë. À l'inverse, une pancréatite aiguë peut se compliquer d'une nécrose favorisant la contamination bactérienne des voies biliaires.

Diagnostic Le diagnostic de CA est évoqué en présence de douleurs de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, ou d'un signe de Murphy (douleur à la pression sous le rebord costal droit en inspiration profonde, responsable d'une inhibition respiratoire) et d'une fièvre (38 à 39 °C). Le diagnostic d'AA est évoqué devant l'association d'une douleur de l'hypochondre droit et/ou de l'épigastre, et d'une forte fièvre (39 à 41 °C), auxquelles peut s'ajouter un ictère d'intensité variable. La présence de signes cliniques évocateurs de CA ou d'AA nécessite une hospitalisation en urgence à visée diagnostique et thérapeutique. L'échographie, réalisée en urgence, permet le plus souvent d'orienter le diagnostic. Le syndrome infectieux biologique est associé, en cas d'atteinte des voies biliaires, à une augmentation des transaminases (cytolyse hépatique), des phosphatases alcalines et des gamma-glutamyl-transpeptidases (cholestase) ou de la lipasémie (atteinte pancréatique associée).

Quels patients traiter ? Tout patient présentant des signes cliniques évocateurs d'une CA ou d'une AA doit être hospitalisé en urgence pour confirmation du diagnostic et prise en charge.

Objectifs de la prise en charge Guérison de l'infection. Prévention des complications.


Prise en charge Infections des voies biliaires

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1 Bilan biologique initial L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle. Le bilan hépatique est normal en cas de CA pure. En cas d'atteinte associée des voies biliaires ou d'AA, les phosphatases alcalines, les transaminases et la bilirubine et/ou la lipasémie peuvent être augmentées. Une lipasémie triple de la normale fait suspecter une pancréatite aiguë. Les hémocultures sont impératives. 2 Apport de l'échographie Réalisée en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire, signe d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un éventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vésicule apparaît toutefois comme alithiasique. L'échographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du cholédoque. Elle permet de visualiser le foie et le pancréas. 3 Choix des imageries en complément de l'échographie Grade B L'échoendoscopie, couplée si nécessaire à la cholangiographie endoscopique rétrograde, qui permet de réaliser le cas échéant une sphinctérotomie endoscopique, est l'examen de référence. Elle évalue bien les petits obstacles bas situés (ampulome de Vater, cancer du pancréas, lithiase cholédocienne). La cholangio-IRM renseigne bien sur le contenu (liquide et calculs) vésiculaire, mais peu sur l'état de sa paroi. Elle montre mieux que l'échographie les anomalies et lithiases cholédociennes et la morphologie des voies biliaires. La tomodensitométrie (TDM) n'est pas nécessaire au diagnostic de CA et d'AA. Elle complète l'écho-endoscopie ou la cholangio-IRM en cas de doute diagnostique. Elle permet de préciser le siège et la nature des tumeurs (en particulier vésiculaire et pancréatique). Elle est très utile lorsqu'on évoque une pancréatite aiguë. 4 Traitement médical Le traitement antalgique est systématique. Le recours à la réanimation peut être nécessaire en fonction de l'état clinique, notamment en cas d'état septique grave. L'antibiothérapie parentérale, urgente, est initialement probabiliste et fait appel à des antibiotiques à large spectre. On a généralement recours à des associations permettant d'élargir le spectre d'activité (Gram+, certains Gram-, anaérobies) ou d'augmenter la bactéricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones durant les 3 à 5 premiers jours du traitement). Les associations sont également utiles lorsque l'on suspecte certaines bactéries d'origine nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter, etc.).

Cas particuliers Pancréatite aiguë associée La pancréatite aiguë (PA) peut accompagner une angiocholite, l'une pouvant compliquer l'autre. Elle peut également simuler une angiocholite, lorsque la douleur est atypique dans ce tableau d'ictère fébrile. On la suspecte lorsque la lipasémie est augmentée. Pour certains, une valeur dépassant le triple de la normale permet de poser le diagnostic de pancréatite aiguë. L'échographie ayant le plus souvent montré la lithiase cholédocienne, on demande en premier lieu une TDM pour faire le diagnostic Grade B . La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en évidence un calcul du bas cholédoque et permettre son extraction.

Conseils aux patients L'acceptation de l'hospitalisation en urgence passe par une explication des mécanismes de la maladie : notion de calculs dans la vésicule et/ou dans les voies biliaires à l'origine de la douleur, de l'infection et parfois de la rétention biliaire. Les examens et gestes thérapeutiques entrepris sont très variables selon les équipes et la situation du malade.

Traitements Médicaments cités dans les références Bêtalactamines Les bêtalactamines (dérivés de la pénicilline à large spectre, carbapénèmes et céphalosporines) peuvent être utilisées par voie parentérale pour le traitement initial probabiliste des infections biliaires. Un relais oral sera discuté après contrôle de l'infection, en fonction de l'état clinique du patient. Parmi les dérivés de la pénicilline à large spectre, seuls sont indiqués pour le traitement des infections biliaires les antibiotiques ayant une activité suffisante sur les entérobactéries et les anaérobies. De ce fait, on ne peut pas proposer en 1re intention d'amoxicilline, qu'elle soit ou non associée à l'acide clavulanique. On aura recours à des antibiotiques tels que la ticarcilline ou la pipéracilline, en général associés à un inhibiteur de bêtalactamase (acide clavulanique, ou tazobactam). Plusieurs céphalosporines sont également indiquées dans le traitement des infections biliaires. Il s'agit presque exclusivement de céphalosporines de 3e génération : ceftriaxone, ceftazidime, céfotaxime, mais aussi céfépime et cefpirome (que l'on réserve aux infections hospitalières, après réalisation d'un antibiogramme). L'activité insuffisante des antibiotiques de ce groupe sur certaines bactéries anaérobies justifie souvent la prescription associée d'un imidazolé. En cas d'infection sévère, lorsque l'on souhaite obtenir une bactéricidie rapide, tous ces antibiotiques peuvent être associés à un aminoside. Mise à part la ceftriaxone, ces antibiotiques sont soumis à une prescription hospitalière. La principale entrave à la prescription des céphalosporines est l'allergie connue à la pénicilline, sachant cependant que moins de 10 % des patients présentent une allergie croisée pour les céphalosporines en cas d'hypersensibilité à la pénicilline. céfépime AXEPIM 1 g pdre p us parentér AXEPIM 2 g pdre p us parentér AXEPIM 500 mg pdre p us parentér CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentér CEFEPIME 1 g pdre p us parentér CEFEPIME 2 g pdre p us parentér

VIDAL Recos - Infections des voies biliaires - Copyright VIDAL 2010 céfotaxime CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV ceftazidime CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj CEFTAZIDIME 2 g pdre p sol inj CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj CEFTAZIDIME 500 mg pdre p sol inj FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV FORTUM 2 g pdre p sol inj IV FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson FORTUM 500 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV FORTUMSET 2 g pdre p sol p perf IV ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj cilastatine + imipénem IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec système de transfert p poche TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf doripénem DORIBAX 500 mg pdre p sol p perf ertapénem INVANZ 1 g pdre p sol diluer p perf pipéracilline PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentér PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentér IM/IV PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV pipéracilline + tazobactam PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf

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PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g/500 mg pdre p sol p perf TAZOCILLINE 2 g/250 mg pdre p sol p perf TAZOCILLINE 4 g/500 mg pdre p sol p perf ticarcilline TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV ticarcilline + acide clavulanique CLAVENTIN 3 g/200 mg pdre p sol inj IV CLAVENTIN 5 g/200 mg pdre p sol inj IV

Aminosides Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des aérobies à Gram-. Ils s'administrent uniquement par voie parentérale, de préférence par voie intraveineuse. Ils ne doivent pas être prescrits en monothérapie. Dans le cas des infections biliaires, ils sont en général associés avec une bêtalactamine pour une durée courte de 3 à 5 jours, temps nécessaire au contrôle de l'infection. Ils sont contre-indiqués en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthénie et déconseillés pendant la grossesse en raison de leurs effets néphrotoxiques et ototoxiques foetaux. Chez l'insuffisant rénal, la posologie doit être adaptée à la fonction rénale. Les effets secondaires principaux sont liés à la toxicité potentielle des aminosides sur le rein et sur l'appareil cochléaire. amikacine AMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentér AMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol inj AMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj AMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perf AMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol inj gentamicine GENTALLINE 10 mg sol inj GENTALLINE 160 mg sol inj GENTALLINE 40 mg sol inj GENTALLINE 80 mg sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 160 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 160 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj nétilmicine NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj tobramycine NEBCINE 100 mg sol inj NEBCINE 25 mg sol inj NEBCINE 75 mg sol inj TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

Fluoroquinolones Les fluoroquinolones bénéficient en général d'une bonne élimination biliaire. Elles sont parfois recommandées en association avec un antibiotique du groupe des bêtalactamines. Leur prescription en monothérapie dans les infections biliaires n'est pas habituelle, mais est mentionnée dans leur indication d'AMM. ciprofloxacine CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIFLOX 250 mg cp pellic CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIFLOX 500 mg cp pellic séc CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv CIFLOX 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf


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CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf lévofloxacine LEVOFLOXACINE 500 mg cp TAVANIC 5 mg/ml sol p perf TAVANIC 500 mg cp pellic séc ofloxacine OFLOCET 200 mg cp pellic séc OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE 200 mg cp séc OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf

Nitro-5-imidazolés Les nitro-5-imidazolés sont indiqués en raison de leur large activité sur les bactéries anaérobies et sont prescrits pour élargir le spectre, en particulier des céphalosporines de 3e génération. Ils sont contre-indiqués en cas d'hypersensibilité aux imidazolés. Les effets secondaires (digestifs, cutanés, neurologiques) sont rares. Ces antibiotiques peuvent être utilisés chez la femme enceinte. métronidazole FLAGYL 0,5 % sol inj FLAGYL 250 mg cp pellic FLAGYL 4 % susp buv FLAGYL 500 mg cp pellic METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/100 ml sol inj p perf METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf ornidazole ORNIDAZOLE SERB 1 g/200 ml sol p perf ORNIDAZOLE SERB 1000 mg/5 ml sol inj p perf ORNIDAZOLE SERB 500 mg/100 ml sol p perf ORNIDAZOLE SERB 500 mg/2,5 ml sol inj p perf TIBERAL 1 g sol inj p perf TIBERAL 500 mg cp TIBERAL 500 mg sol p perf

Médicaments non cités dans les références Autres antibiotiques D'autres antibiotiques ont une indication d'AMM dans les infections biliaires mais ne sont pas préconisés en traitement probabiliste. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél


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CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél ampicilline AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1 g pdre p us parentér IM/IV UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentér aztréonam AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentér benzylpénicilline PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentér PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentér méropénem MERONEM 1 g pdre p sol inj IV mezlocilline BAYPEN 5 g pdre/solv p sol inj IV péfloxacine PEFLACINE 400 mg cp pellic séc PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV thiamphénicol THIOPHENICOL 250 mg cp THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj tigécycline TYGACIL 50 mg pdre p sol p perf

Traitements non médicamenteux cités dans les références Traitements chirurgicaux La CA et l'AA sont des urgences chirurgicales. La voie coelioscopique est le plus souvent choisie en 1 re intention en cas de CA, en se réservant la possibilité d'une conversion par laparotomie en cas de nécessité. La cholécystectomie s'accompagne toujours d'un prélèvement de pus à visée bactériologique. La vérification de la voie biliaire principale, non dénuée de risques, n'est pas systématique. La sphinctérotomie est privilégiée en 1re intention en cas de suspicion d'AA, surtout chez les personnes âgées. Elle consiste à introduire un endoscope par voie buccale jusqu'au duodénum et à sectionner le sphincter de la papille pour accéder au cholédoque et en extraire les calculs. La cholécystectomie n'est pas systématique dans ce contexte.

Références « Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale », HAS, 2008. « Urgence : angiocholite et cholécystite (infection des voies biliaires) », SNFGE, 1999. « Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves », SFAR, conférence d'experts, texte court, 2004. « Pancréatite aiguë », conférence de consensus, SNFGE, 2001.


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RGO de l'adulte La maladie Le reflux gastro-oesophagien (RGO) est un trouble fonctionel lié à la « remontée » du liquide gastrique acide dans l'oesophage.

Physiopathologie Le RGO peut être associé ou non à des anomalies anatomiques de la jonction oesogastrique. L'agression de la muqueuse oesophagienne par l'acidité gastrique est un facteur d'oesophagite.

Epidémiologie La prévalence du pyrosis dans la population occidentale se situe entre 5 et 45 % : 5 à 10 % pour un épisode journalier, 30 à 45 % pour un épisode au moins mensuel. Le RGO est souvent une affection chronique : deux tiers des patients se plaignent encore après 5 à 10 ans.

Complications Le RGO peut se compliquer d'oesophagite peptique, qui peut entraîner des douleurs chroniques, une hémorragie, une dénutrition. La sténose peptique et l'endobrachyoesophage sont des complications rares, mais sévères, du RGO. L'endobrachyoesophage est défini par une métaplasie de type intestinal de la muqueuse du bas-oesophage, ce qui augmente de 30 à 40 fois le risque de développement d'un adénocarcinome oesophagien par rapport à la population générale. Une surveillance endoscopique régulière est dans ce cas indispensable.

Diagnostic Les brûlures rétrosternales ascendantes (pyrosis) et les régurgitations acides permettent d'établir le diagnostic de reflux gastro-oesophagien. Des formes atypiques peuvent entraîner une dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations) ou des manifestations extradigestives (laryngite postérieure, toux chronique, dyspnée asthmatiforme, douleur thoracique pseudoangineuse). Dans ces cas, la pHmétrie oesophagienne de 24 heures, de préférence en ambulatoire, est utile au diagnostic. Accord Pro La fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) permet d'établir un diagnostic différentiel (affection néoplasique) ou de rechercher une complication oesophagienne du reflux acide : l'oesophagite peptique. OEsophagites, classification endoscopique de Savary et Miller : grade I : érythème + érosions sur un pli ; grade II : lésions érosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires ; grade III : érosions confluentes et circulaires sans sténose ; grade IV : ulcère chronique ou sténose ou endobrachyoesophage.

Quels patients traiter ? Tous ceux qui estiment que les symptômes fonctionnels du reflux nuisent à leur qualité de vie. Les patients atteints d'une oesophagite peptique sévère documentée (grades III et IV de la classification de Savary et Miller). Les sujets ayant un RGO sans troubles fonctionnels ni lésions oesophagiennes ne requièrent pas de traitement.

Objectifs de la prise en charge Disparition ou atténuation des symptômes. Cicatrisation des éventuelles lésions d'oesophagite.


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Prise en charge RGO de l'adulte


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1 Indications de la fibroscopie Elle n'est pas indispensable en cas de symptômes typiques de RGO. Elle peut montrer une anomalie de la région cardio-oesophagienne. Elle ne modifie pas fondamentalement la prise en charge des symptômes. Elle est recommandée Accord Pro en cas de symptômes atypiques, de signes d'alarme et à partir de 60 ans (Afssaps) ou de 50 ans (SNFGE), pour dépister une éventuelle lésion néoplasique ou des lésions d'oesophagite. 2 Facteurs déclenchants Grade A Les aliments pouvant déclencher les troubles (épices, aliments acides, café, boissons alcoolisées, mets très sucrés, etc.) doivent être identifiés par le patient et, si possible, évités. 3 Traitement Les mesures posturales et hygiénodiététiques sont recommandées (voir Conseils aux patients). Le traitement médicamenteux est adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de la fibroscopie. Lorsque les symptômes sont espacés, les médicaments d'action rapide Grade A doivent être administrés au moment de la douleur : antiacides ou alginates ou anti-H2, ou à titre préventif en cas de situation connue pour la déclencher (effort physique) ou encore au coucher pour éviter la douleur nocturne. Les horaires et circonstances de prise du traitement doivent être définis avec le patient. Lorsque les symptômes sont plurihebdomadaires, un traitement régulier d'environ 4 semaines par IPP est recommandé. Grade A En cas d'oesophagite sévère observée en fibroscopie, un traitement régulier de 8 semaines par IPP est recommandé. 4 Absence de lésion ou oesophagite non sévère Grades I et II : traitement symptomatique. 5 OEsophagite sévère Grades III et IV : utilisation des IPP à pleine dose (taux d'efficacité de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est recommandée. Accord Pro 6 Rechute En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement chez les patients n'ayant pas d'oesophagite ou ayant une oesophagite non sévère, le retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander un traitement d'entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace. Grade A Un traitement à long terme par IPP peut être proposé, selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques), chez des patients sans oesophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B

Cas particuliers OEsophagite sévère En raison de la récidive quasi constante des symptômes et des lésions oesophagiennes à l'arrêt des antisécrétoires, il est recommandé, pour la prévention des récidives, de prescrire au long cours un IPP à dose minimale efficace (à demi-dose si possible). Grade A

OEsophagite compliquée La sténose peptique doit être traitée en continu par IPP à pleine dose. Grade C En cas de dysphagie associée à la sténose, une dilatation endoscopique doit être associée au traitement médical. L'endobrachyoesophage symptomatique ou associé à une oesophagite doit être traité par IPP. Grade A Les formes non symptomatiques et sans oesophagite ne nécessitent pas de traitement. Les antisécrétoires au long cours et la chirurgie ne permettent pas de prévenir l'apparition d'une dysplasie ou d'un cancer. Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalités de la surveillance endoscopique et histologique.

Manifestations extradigestives du RGO Il est admis que le RGO peut entraîner des manifestations extradigestives isolées : toux chronique, asthme, manifestations ORL (laryngite, pharyngite), douleurs thoraciques, etc. Il n'y a pas de preuve d'efficacité des traitements antisécrétoires dans ces symptômes, quelle que soit la dose utilisée. Grade A La prescription d'IPP comme test diagnostique n'est pas recommandée. Grade A

RGO et grossesse Le RGO est fréquent chez la femme enceinte. Les mécanismes invoqués sont l'hyperpression intra-abdominale et un relâchement du sphincter oesophagien inférieur d'origine hormonale. Une stratégie progressive, en commençant par des antiacides, est généralement proposée. Les données actuelles suggèrent qu'il n'existe pas de risque foetal lié à l'exposition aux IPP.

Rechute En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement chez les patients n'ayant pas d'oesophagite ou ayant une oesophagite non sévère, le retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander un traitement d'entretien par IPP en recherchant la dose minimale efficace. Grade A Un traitement à long terme par IPP peut être proposé, selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les périodes symptomatiques), chez des patients sans oesophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B

RGO de l'enfant Le RGO du nourrisson (avant 18 mois) fait l'objet d'une Reco spécifique. Lire RGO du nourrisson La prise en charge d'un RGO chez l'enfant de plus de 18 mois est identique à celle du RGO de l'adulte.


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Conseils aux patients Dans l'immense majorité des cas, le RGO n'est pas une maladie grave. Le patient doit pouvoir en repérer les circonstances de déclenchement : effort physique, antéflexion, compression abdominale, décubitus. En cas de douleur nocturne, il peut être utile d'aménager les conditions du sommeil (plusieurs oreillers, tête du lit surélevée, etc.). Il est nécessaire que le patient repère le type d'aliments pouvant déclencher des douleurs (acides, épices, alcool) et, le cas échéant, les médicaments en cause (aspirine, AINS, etc.). Dans certains cas, la réduction d'un excès pondéral peut avoir un effet favorable. Le patient, qui devra organiser son traitement au fil des années, doit comprendre les mécanismes d'action des différentes substances : effet immédiat d'un antiacide, d'un alginate ou d'un anti-H2, effet retardé mais prolongé d'un IPP.

Traitements Médicaments cités dans les références Antiacides, alginates et pansements oesogastro-intestinaux Certains antiacides, alginates et pansements oeso-gastro-intestinaux disposent d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement symptomatique du RGO. Ces médicaments constituent un traitement des symptômes du RGO (pyrosis en particulier). Ils agissent par leur effet antiacide gastrique (en diminuant l'acidité du reflux oesogastrique) et peut-être par un effet « couvrant » de la muqueuse. Comme tout traitement symptomatique, ils doivent être pris au moment des troubles ou dans les circonstances pouvant les déclencher (antéflexion, effort, repas important). Leur effet est rapide, mais parfois de courte durée. Ils doivent être choisis en fonction de l'effet ressenti par chacun des patients. Les antiacides associés aux alginates permettraient de limiter l'acidité du reflux en raison de leur concentration antiacide en surface du liquide gastrique. De nombreux antiacides, alginates et pansements peuvent être délivrés sans ordonnance. acide alginique + aluminium + magnésium carbonate + silice TOPAAL cp à croquer TOPAAL susp buv TOPALKAN cp à croquer TOPALKAN susp buv acide alginique + bicarbonate de sodium ALGINATE DE SODIUM/BICARBONATE DE SODIUM 50 mg/ml/26,70 mg/ml susp buv GAVISCON susp buv en flacon GAVISCON susp buv en sachet GAVISCONELL SANS SUCRE MENTHE susp buv sachet-dose acide alginique + bicarbonate de sodium + calcium carbonate GAVISCON MENTHE cp à croquer GAVISCONELL SANS SUCRE CITRON cp à croquer GAVISCONELL SANS SUCRE MENTHE cp à croquer aluminium + gomme guar + magnésium hydroxyde MOXYDAR cp p susp buv MOXYDAR susp buv en sach attapulgite + gel d'aluminium hydroxyde et de magnésium carbonate codesséchés GASTROPULGITE pdre p susp buv

Autres antiacides et pansements Les autres antiacides et pansements sont indiqués dans le traitement symptomatique des manifestations douloureuses au cours des affections oesogastroduodénales. De nombreux antiacides et pansements peuvent être délivrés sans ordonnance. aluminium PHOSPHALUGEL cp PHOSPHALUGEL susp buv en fl PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose ROCGEL susp buv aluminium + galactane sulfate + myrtécaïne ACIDRINE cp à croquer aluminium + magnésium HYDROXYDES ALUMINIUM/MAGNESIUM SANDOZ CONSEIL 400 mg/400 mg cp à croquer MAALOX MAUX D'ESTOMAC SANS SUCRE cp à croquer MAALOX MAUX D'ESTOMAC cp à croquer MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en fl MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en sach-dose MUPAX cp à croquer XOLAAM cp à croquer/sucer XOLAAM susp buv en fl bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnésium carbonate + magnésium hydroxyde + magnésium silicate GASTROPAX pdre p sol buv bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + magnésium carbonate + magnésium hydroxyde + titane dioxyde HEPATOUM BRULURES D'ESTOMAC cp à croquer


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TABLETTES DOPS cp bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + magnésium hydroxyde + titane dioxyde DOPS pdre oral calcium carbonate + aluminium + magnésium MARGA cp à sucer calcium carbonate + kaolin + magnésium KAOBROL cp à croquer NEUTROSES cp à croquer carbonates de calcium et de magnésium RENNIE ORANGE cp à croquer RENNIE cp à croquer/sucer RENNIE sans sucre cp à croquer RENNIECHEW cpr mâcher diméticone POLYSILANE UPSA gel oral en tube POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose diméticone + gaïazulène PEPSANE caps PEPSANE gel buvable sachet-dose diosmectite SMECTA pdre p susp buv hydrotalcite RENNIELIQUO SANS SUCRE 1 g/10 ml susp buv kaolin + magnésium KAOMUTH pdre p susp buv en sach magaldrate RIOPAN 800 mg cp à croquer RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv montmorillonite beidellitique BEDELIX 3 g pdre p susp buv montmorillonite beidellitique + aluminium + magnésium GELOX susp buv en sach oxyde de magnésium + aluminium ISUDRINE susp buv en sach oxyde de magnésium + charbon + siméticone CARBOSYMAG gél siméticone + aluminium POLYSILANE DELALANDE cp à croquer/sucer siméticone + aluminium + magnésium MAALOX BALLONNEMENTS cp à croquer siméticone + carbonates de calcium et de magnésium RENNIE DEFLATINE cp

Antiacides associés à un anesthésique local Il existe des antiacides associés à un anesthésique local. Il convient de prendre en compte les contre-indications et précautions d'emploi de ces médicaments. aluminium + oxétacaïne + oxyde de magnésium MUTESA susp buv

Antihistaminiques H2 Parmi les antisécrétoires gastriques, les antihistaminiques H2 (anti-H2) ont été les premiers médicaments efficaces sur les symptômes du RGO et sur la cicatrisation des ulcérations de l'oesophagite par reflux. L'effet antisécrétoire des anti-H 2 est plus rapide mais plus bref que celui des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Sur le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH gastrique est supérieur à 4 est d'environ 6 heures. L'effet antisécrétoire diminue lors des traitements continus en raison d'un phénomène de tolérance pharmacodynamique. poso Il est classique d'admettre que le traitement du symptôme RGO est possible à demi-dose de la posologie du traitement de l'oesophagite, soit 1 dose unitaire de 200 mg au lieu de 400 mg pour la cimétidine, de 150 mg au lieu de 300 mg pour la ranitidine et de 20 mg au lieu de 40 mg pour la famotidine. Mais il y a toujours lieu, dans le traitement du symptôme, de suivre l'effet chez le patient et d'adapter la posologie en conséquence. La nizatidine n'est indiquée que dans le traitement de l'oesophagite par reflux gastro-oesophagien de stades I et II à la posologie usuelle de 300 mg par jour. Certaines présentations de cimétidine, de famotidine et de ranitidine peuvent être délivrées sans ordonnance. cimétidine CIMETIDINE 200 mg cp CIMETIDINE 200 mg cp efferv CIMETIDINE 400 mg cp CIMETIDINE 800 mg cp CIMETIDINE 800 mg cp efferv STOMEDINE 200 mg cp efferv TAGAMET 200 mg cp efferv TAGAMET 200 mg cp pellic


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TAGAMET 400 mg cp pellic TAGAMET 800 mg cp efferv famotidine + magnésium hydroxyde + calcium carbonate PEPCIDDUO cp à croquer nizatidine NIZAXID 150 mg gél ranitidine AZANTAC 150 mg cp efferv AZANTAC 150 mg cp pellic AZANTAC 300 mg cp efferv AZANTAC 300 mg cp pellic AZANTAC 75 mg cp efferv RANIPLEX 150 mg cp efferv RANIPLEX 300 mg cp efferv RANITIDINE 150 mg cp RANITIDINE 150 mg cp efferv RANITIDINE 300 mg cp RANITIDINE 300 mg cp efferv RANITIDINE 75 mg cp efferv

Inhibiteurs de la pompe à protons Les inhibiteurs de la pompe à protons, antisécrétoires gastriques, ont une grande efficacité, dose-dépendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour du traitement. Lors de traitements prolongés, l'effet antisécrétoire est maintenu au même niveau. Sur le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH gastrique est supérieur à 4 est d'environ 10 à 14 heures (variant selon les principes actifs et la posologie). Les IPP doivent être administrés en 1 prise, le plus souvent avant le 1 er repas de la journée pour obtenir l'effet antisécrétoire maximal. Lors de la mise en route du traitement, l'efficacité n'est pas immédiatement maximale, car la biodisponibilité de l'IPP administré par voie orale est initialement moyenne. Elle augmente en quelques jours avec l'hypochlorhydrie et devient rapidement très satisfaisante. La voie orale est donc recommandée en pratique quotidienne (en dehors des rares cas d'impossibilité). Il n'y a pas d'effet rebond clinique objectivé à l'arrêt d'un traitement prolongé par IPP. poso La posologie proposée dans les troubles symptomatiques est parfois à « demi-dose » unitaire de celle utilisée dans l'oesophagite : 20 mg contre 40 mg pour l'ésoméprazole, 15 mg contre 30 mg pour le lanzoprazole, 20 mg contre 40 mg pour le pantoprazole et 10 mg contre 20 mg pour le rabéprazole. L'oméprazole peut être administré à la posologie quotidienne de 10 mg, ou plus souvent de 20 mg. La posologie du traitement de l'oesophagite est la « dose pleine ». Mais, là encore, il convient de suivre l'effet chez chacun des patients. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par les inhibiteurs de la pompe à protons, la prise de clopidogrel doit être évitée chez un patient traité par un IPP, sauf en cas de nécessité absolue. Certaines présentations de pantoprazole peuvent être délivrées sans ordonnance. ésoméprazole INEXIUM 10 mg glé p susp buv INEXIUM 20 mg cp gastrorésis INEXIUM 40 mg cp gastrorésis INEXIUM 40 mg pdre p sol inj lansoprazole LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers LANSOPRAZOLE 15 mg gél gastrorés LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers LANSOPRAZOLE 30 mg gél gastrorés LANZOR 15 mg gél gastrorésis LANZOR 30 mg gél gastrorésis OGAST 15 mg gél gastrorésis OGAST 30 mg gél gastrorésis OGASTORO 15 mg cp orodispers OGASTORO 30 mg cp orodispers oméprazole MOPRAL 10 mg gél (µgle gastrorésis) MOPRAL 20 mg gél (µgle gastrorésis) MOPRAL 40 mg lyoph p us parentér IV OMEPRAZOLE 10 mg gél (µgle gastrorés) OMEPRAZOLE 20 mg gél (µgle gastrorés) OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf ZOLTUM 10 mg gél (µgle gastrorésis) ZOLTUM 20 mg gél (µgle gastrorésis) pantoprazole EUPANTOL 20 mg cp gastrorésis EUPANTOL 40 mg cp gastrorésis EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV INIPOMP 20 mg cp enr gastrorésis INIPOMP 40 mg cp gastrorésis INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV PANTOPRAZOLE 20 mg cp gastrorés PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrorés PANTOZOL Control 20 mg cp gastrorésis rabéprazole


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PARIET 10 mg cp gastrorésis PARIET 20 mg cp gastrorésis

Traitements non médicamenteux cités dans les références Chirurgie Elle est à discuter en cas de résistance au traitement médicamenteux. Son objectif est de reconstituer une barrière antireflux. Elle peut être pratiquée par abord coelioscopique. Elle entraînerait un contrôle satisfaisant des symptômes dans 80 à 90 % des cas. La fréquence de dysphagie persistante est de 1 à 8 % des cas. Celle des troubles dyspeptiques est très variable d'une série à l'autre.

Références « Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte », Afssaps, novembre 2007. « Les antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, juin 2008. « Reflux gastro-oesophagien de l'adulte : diagnostic et traitement », conférence de consensus, Société nationale française de gastroentérologie et Société royale belge de gastroentérologie, 22 janvier 1999.


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RGO du nourrisson La maladie Le reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'oesophage. Considéré comme physiologique chez l'enfant avant 3 mois, il peut devenir pathologique et s'accompagner de symptômes indésirables et de complications.

Physiopathologie Le reflux gastro-oesophagien (RGO) du nourrisson est la conséquence d'une relaxation transitoire inappropriée du sphincter inférieur de l'oesophage en dehors des repas.

Epidémiologie Le RGO non compliqué est fréquent dans la première année de la vie. Des régurgitations sont rapportées chez 2/3 des nourrissons à 4 ou 5 mois. Elles sont ensuite moins fréquentes, ne concernant que 1/4 des enfants de 6 ou 7 mois, et moins de 5 % de ceux de 12 mois.

Complications Certains cas de RGO peuvent se compliquer d'oesophagite, qui expose au risque de sténose oesophagienne et d'endobrachyoesophage. Un retentissement sur la croissance, des manifestations respiratoires ou ORL chroniques et des malaises peuvent également être observés.

Diagnostic L'anamnèse et l'examen clinique permettent de poser le diagnostic de RGO non compliqué. En cas de signes d'alerte et de suspicion de RGO pathologique, l'avis d'un gastropédiatre est nécessaire. Le diagnostic est posé devant un nourrisson qui régurgite de façon récurrente. Les éléments suivants doivent faire reconsidérer le diagnostic : présence de vomissements bilieux ou en jet, d'une hématémèse, d'un méléna, d'un début des vomissements après 6 mois de vie, d'une fièvre, d'une hépatosplénomégalie, d'une léthargie, ou d'autres manifestations digestives (diarrhée, constipation, distension abdominale).

Quels patients traiter ? En cas de RGO non compliqué, les règles hygiénodiététiques sont le plus souvent suffisantes et un traitement médical n'est pas indiqué si la croissance staturopondérale reste satisfaisante. Grade C En cas de RGO pathologique, un traitement médical doit être institué. Un traitement chirurgical n'est indiqué qu'en cas d'échec du traitement médical optimal. Grade C

Objectifs de la prise en charge Réduction de la fréquence des reflux. Guérison des lésions d'oesophagite. Prévention des complications. Maintien de la croissance staturopondérale.


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Prise en charge RGO du nourrisson

1 RGO non compliqué Si les vomissements ne retentissent pas sur la croissance et si l'examen clinique est normal, aucune exploration complémentaire n'est nécessaire. La réassurance des parents et la mise en route de mesures hygiénodiététiques (fractionnement pour diminuer le volume des repas, épaississement du biberon) sont, en général, suffisantes. Grade C L'évolution est le plus souvent favorable, avec une diminution ou une disparition des symptômes lors de l'acquisition de la marche (12 à 18 mois). 2 RGO pathologique ou compliqué Un refus alimentaire, une hypersalivation, des pleurs persistants, des douleurs rétrosternales, une hématémèse ou un méléna, une irritabilité, une stagnation pondérale ou une perte de poids sont évocateurs d'un RGO pathologique. Les complications peuvent être digestives (oesophagite), nutritionnelles (stagnation pondérale, anémie), respiratoires (infections, toux, asthme), ORL (raucité de la voix, stridor, pharyngite, laryngite), ou se présenter sous la forme de malaises graves du nourrisson. Leur présence nécessite un avis gastropédiatrique, un traitement du RGO et la prise en charge de ses complications. 3 Examens complémentaires Grade B La pH-métrie oesophagienne des 24 heures est validée et fiable pour mesurer le reflux acide chez l'enfant. Elle peut être utile. La fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD) avec biopsie est recommandée pour visualiser une éventuelle oesophagite. Elle peut mettre en évidence un endobrachyoesophage, une sténose oesophagienne, voire d'autres anomalies du tractus digestif haut. 4 Traitement médicamenteux Un traitement antisécrétoire n'est indiqué qu'en cas de RGO pathologique authentifié. Un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est alors donné en 1re intention. Accord Pro 5 Traitement chirurgical Grade C La chirurgie peut être nécessaire en cas d'échec du traitement médical optimal.


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Cas particuliers RGO de l'enfant Si le RGO est observé après 18 mois, la prise en charge est identique à celle de l'adulte jeune.

RGO du prématuré Le traitement par IPP peut être instauré en cas de reflux acide pathologique. Accord Pro La relation de cause à effet entre épisodes de reflux et manifestations cliniques non sévères (pleurs, régurgitations) n'a pas été démontrée.

RGO associé à une affection organique sévère Chez le nourrisson souffrant de polyhandicap ou ayant été opéré à la naissance d'une atrésie de l'oesophage ou d'une hernie diaphragmatique congénitale, un RGO pathologique est fréquent et peut être sévère. Le traitement par IPP est indiqué et parfois prolongé plusieurs mois.

Conseils aux patients Le RGO est normal jusqu'à l'âge de 3 mois (il est banal de vomir une fois par jour à cet âge). Il est fréquent et, dans la majorité des cas, bénin jusqu'à l'âge de 1 an. Lorsqu'il est éveillé, le nourrisson doit être placé si possible en décubitus ventral. Il doit être placé en décubitus dorsal avec la tête surélevée lorsqu'il dort. Il est recommandé de réduire le volume des repas liquides (ce d'autant que l'enfant est petit) en augmentant si besoin leur nombre. Ces repas peuvent être épaissis avec de la farine ou du lait préépaissi Grade A . Les médicaments sont inutiles en dehors des complications ou d'un RGO pathologique. Les signes de gravité doivent être connus des parents : retard de croissance, «malaises», gêne respiratoire chronique, refus alimentaire, pleurs anormaux, impression que l'enfant a mal (oesophagite).

Traitements Médicaments cités dans les références Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) inhibent la sécrétion acide de l'estomac. L'oméprazole (gélules à microgranules résistants) et l'ésoméprazole (forme pédiatrique en sachets) ont une AMM pédiatrique chez l'enfant de plus de 1 an dans le traitement de l'oesophagite érosive ou ulcérative symptomatique par RGO. poso La posologie de l'oméprazole est de 1 mg/kg par jour per os en 1 à 2 prises. Ouvrir les gélules et les mélanger à un aliment tel que yaourt, jus d'orange, compote de pommes, etc. La durée du traitement est de 4 semaines. Grade A poso La posologie de l'ésoméprazole dans le traitement symptomatique du RGO est de 10 mg par jour. En cas d'oesophagite érosive par reflux, elle est, chez l'enfant entre 10 et 20 kg, de 10 mg par jour, et chez l'enfant de plus de 20 kg, de 10 à 20 mg par jour en 1 prise. Le contenu des sachets d'ésoméprazole doit être dispersé dans un verre d'eau. La suspension doit être bue dans les 30 minutes. Aucun IPP n'a d'AMM chez le nourrisson avant 1 an. Cependant, ce traitement peut, si nécessaire, être prescrit Grade C en privilégiant les spécialités ayant une AMM chez le petit enfant. ésoméprazole INEXIUM 10 mg glé p susp buv oméprazole MOPRAL 10 mg gél (µgle gastrorésis) OMEPRAZOLE 10 mg gél (µgle gastrorés)

Antiacides et pansements gastro-intestinaux Les antiacides et pansements gastro-intestinaux neutralisent l'acidité gastrique par leur effet tampon ou alcalinisant, réduisent l'exposition acide de l'oesophage et les brûlures rétrosternales, traitent l'oesophagite modérée et préviennent les symptômes des voies aériennes liés au reflux. Grade C Les antiacides contenant de l'aluminium peuvent entraîner un risque d'ostéopénie, d'anémie microcytaire, de neurotoxicité et d'hypernatrémie. D'autres pansements gastro-intestinaux et épaississants du bol alimentaire sont également utilisés. Alginates et diméticone sont les médicaments utilisés dans le RGO pour lesquels l'expérience en pédiatrie est la plus large. Les formes suspension buvable et gel oral sont plus adaptées au traitement du nourrisson. Certaines AMM ne précisent pas les limites d'âge ni les posologies à utiliser chez le nourrisson. acide alginique + aluminium + magnésium carbonate + silice TOPAAL susp buv TOPALKAN susp buv acide alginique + bicarbonate de sodium GAVISCON susp buv nourrisson alumine gel + oxétacaïne + oxyde de magnésium léger MUTESA susp buv aluminium + gomme guar + magnésium hydroxyde MOXYDAR cp p susp buv MOXYDAR susp buv en sach aluminium + oxyde de magnésium ISUDRINE susp buv en sach


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aluminium phosphate PHOSPHALUGEL susp buv en fl PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose ROCGEL susp buv bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnésium carbonate + magnésium hydroxyde + magnésium silicate GASTROPAX pdre p sol buv cellulose + pectine + silice GELOPECTOSE pdre p susp buv diméticone POLYSILANE UPSA gel oral en tube POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose diméticone + gaïazulène PEPSANE gel buvable sachet-dose diosmectite SMECTA pdre p susp buv hydroxydes d'aluminium et de magnésium + monmectite GELOX susp buv en sach kaolin + magnésium hydroxyde KAOMUTH pdre p susp buv en sach magaldrate RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv

Médicaments non cités dans les références Antihistaminiques H2 Les antihistaminiques H2 inhibent la sécrétion acide de l'estomac et sont indiqués en cas d'oesophagite peptique authentifiée à l'endoscopie. poso La posologie de la cimétidine est de 5 mg/kg par jour chez le nouveau-né, de 20 mg/kg par jour chez l'enfant de moins de 1 an et de 20 à 30 mg/kg par jour chez l'enfant de 1 à 12 ans. Du fait de son effet inhibiteur enzymatique, elle présente un risque d'interaction avec des médicaments coprescrits. La ranitidine, la nizatidine et la famotidine n'ont pas d'indication ni de posologie chez l'enfant. cimétidine CIMETIDINE 200 mg cp efferv TAGAMET 200 mg cp efferv

Prokinétiques Les prokinétiques augmentent le péristaltisme de l'oesophage et accélèrent la vidange gastrique. Leur efficacité clinique est incertaine. poso La posologie du métoclopramide dans le RGO est de 0,4 mg/kg par jour per os en 4 prises, 15 minutes avant les repas. Les effets indésirables incluent des réactions dystoniques, des dyskinésies, un syndrome parkinsonien parfois irréversible, une gynécomastie, une anxiété et, chez le nouveau-né, une méthémoglobinémie. La dompéridone a la même action que le métoclopramide, avec moins d'effets secondaires centraux. poso Sa posologie est de 1 mg/kg par jour en 3 prises per os au moment des repas. dompéridone DOMPERIDONE 1 mg susp buv MOTILIUM 1 mg/ml susp buv PERIDYS 1 mg/ml susp buv métoclopramide PRIMPERAN 2,6 mg/ml sol buv enf/nour

Cisapride Le cisapride réduit la fréquence des régurgitations et des vomissements, l'exposition acide de l'oesophage, et améliore la clairance oesophagienne du reflux acide. poso Sa posologie est de 0,8 mg/kg par jour per os en 4 prises au moment des repas. Les effets indésirables incluent des arythmies cardiaques parfois sévères par augmentation de l'intervalle QT. Un ECG, un ionogramme sanguin et un dosage de la créatinine doivent être réalisés avant et pendant le traitement. La prescription initiale de cisapride est limitée aux médecins hospitaliers spécialistes en gastroentérologie, pédiatrie, endocrinologie ou médecine interne. Le renouvellement est réservé à ces mêmes spécialistes à l'hôpital et en ville. Le médicament ne doit pas être associé aux inhibiteurs enzymatiques du cytochrome P450 3A4 (antifongiques azolés, macrolides, antiprotéases, néfazodone), ni à des médicaments pouvant entraîner des torsades de pointe et/ou un allongement de l'intervalle QT (antiarythmiques de classe IA et III, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques). cisapride PREPULSID 1 mg/ml susp buv enfant nourrisson

Traitements non médicamenteux cités dans les références Mesures hygiénodiététiques


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En cas de RGO non compliqué, elles sont en général suffisantes Grade C : fractionnement pour diminuer le volume des repas et épaississement des biberons. L'épaississant a pour but d'augmenter la viscosité du bol alimentaire afin de diminuer la fréquence et le volume des régurgitations. Il est indiqué dans le reflux gastro-oesophagien non compliqué Grade A . L'épaississement des biberons est obtenu par 2 méthodes. La première consiste à ajouter dans le lait des mucilages, à titre d'exemple et de façon non exhaustive Gumilk, Magic Mix (qui ont tendance à ramollir les selles), ou des pectines (qui ont l'effet inverse sur le transit du nourrisson). La seconde méthode consiste à utiliser des laits pré-épaissis dont les appellations et l'épaississant peuvent varier. A titre d'exemples et de façon non exhaustive, classés par épaississant : amidon de maïs : Novalac Antirégurgitation, Physiolac Fibrea+ ; amidons de maïs et de pomme de terre : Blédilait Confort Premium, Gallia Digest Premium, Guigoz Confort, Nidal AR, Nidal Confort ; amidons de maïs et de tapioca : Modilac Confort plus ; amidon de riz : Enfamil AR, Picot AR ; caroube : Gallia AR, Nutribén AR ; caroube + amidon de maïs : Modilac Expert AR ; caroube + amidon de tapioca : Novalac AR Digest. Chirurgie Il existe plusieurs options chirurgicales. La plus connue est la fundoplicature de Nissen, qui peut être réalisée par coelioscopie avec des résultats identiques à la chirurgie conventionnelle. Le taux de succès (disparition complète des symptômes) varie selon les études de 57 à 92 %, et la mortalité de 0 à 4,7 %. Les principales complications sont le lâchage du dispositif antireflux, l'obstruction de l'intestin grêle, la distension aérique gastrique, la sténose oesophagienne persistante et la gastroparésie.

Références « Antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, juin 2008. « Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastroesophageal Reflux in Infants and Children : Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition », Rudolph C. D. et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2001, vol. 32 (suppl. 2), pp. 1-31. « Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children », Sandritter T., Journal of Pediatric Health Care, 2003, vol. 17, n° 4, pp. 198-205. « Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants and Children », Vandenplas Y., World Journal of Gastroenterology, 1999, vol. 5, n° 5, pp. 375-382. « A Proposition for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Children : A Report From a Working Group on Gastroesophageal Reflux Disease », Vandenplas Y. et al., European Journal of Pediatrics, 1993, vol. 152, n° 9, pp. 704-711.


VIDAL Recos - Troubles fonctionnels intestinaux - Copyright VIDAL 2010

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Troubles fonctionnels intestinaux La maladie Les troubles fonctionnels intestinaux, survenant sans atteinte organique aujourd'hui définie, sont considérés comme bénins par les médecins, mais parfois vécus très douloureusement par les patients. Leur chronicité justifie une réelle prise en charge.

Physiopathologie Les troubles fonctionnels intestinaux ou TFI n'ont pas de mécanisme clairement établi. Une hypersensibilité viscérale, notamment à la distension, est évoquée. L'« anxiété » et le « stress » sont traditionnellement incriminés.

Epidémiologie Les TFI atteignent 9 à 12 % des adultes dans les pays développés. Il existe une prédominance féminine, avec un rapport femmes/hommes de 1,1 à 2,6. Ils débutent le plus souvent durant l'adolescence et prédominent entre 20 et 40 ans.

Complications L'évolution est marquée par des épisodes d'exacerbation. Le retentissement psychologique, social et sur la qualité de vie peut être important.

Diagnostic Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux (TFI), ou syndrome du côlon irritable (SCI), ou colopathie fonctionnelle, est clinique. Il associe des douleurs du cadre colique, des troubles du transit (diarrhée et/ou constipation) et une sensation d'inconfort abdominal (pesanteur ou ballonnement) évoluant depuis plusieurs mois (12 semaines ou plus durant les 12 derniers mois, selon les critères de Rome II, ou depuis plus de 6 mois, selon le NICE). Ces troubles doivent avoir au moins 2 des 3 particularités suivantes : soulagement par la défécation, modification de la fréquence des selles, modification de la consistance des selles. Ces symptômes évoluent le plus souvent au long cours, avec des phases de poussée et de rémission. Le diagnostic ne peut être posé qu'en l'absence de signe de gravité (perte de poids, rectorragies, anémie, etc.) et si l'examen clinique est normal. Après 45 ans et/ou en présence d'antécédents familiaux de 1er degré de cancer colorectal, une coloscopie s'impose.

Quels patients traiter ? Tous les patients se plaignant de TFI doivent être rassurés et bénéficier de conseils adaptés (voir Conseils aux patients). Une prise en charge plus intensive n'est utile que chez les patients ayant une gêne importante.

Objectifs de la prise en charge Diminution des troubles fonctionnels. Préservation de l'activité sociale et professionnelle. Amélioration de la qualité de vie.


Prise en charge Troubles fonctionnels intestinaux

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1 Élimination d'une maladie organique Aucun examen biologique n'est indispensable au diagnostic. La recommandation du NICE propose : NFS (recherche d'une anémie), VS ou CRP (recherche d'inflammation), voire un dépistage de maladie coeliaque (voir Cas particuliers). Les signes d'alarme conduisant à pratiquer rapidement une coloscopie sont des rectorragies, une perte de poids inexpliquée, des antécédents familiaux de cancer colique, la découverte d'anomalie clinique (masse abdominale) ou la survenue des premiers symptômes après 60 ans. 2 Explication de la maladie et réassurance Grade C Sous réserve d'avoir fait pratiquer les explorations morphologiques nécessaires, il convient de présenter les TFI comme un diagnostic « positif » ne nécessitant pas dans l'immédiat de nouvelles investigations. 3 Conseils diététiques Les aliments déclenchant des douleurs (pois, haricots, lentilles, choux, brocolis, crudités, pain, etc.) doivent être évités. Certains patients s'imposent toutefois des restrictions alimentaires exagérées, qu'il peut être utile de tenter de lever. L'apport de fibres alimentaires, s'il n'entraîne pas de surcroît de douleur, peut être augmenté très progressivement. (Voir aussi Conseils aux patients.) 4 Constipation associée Elle justifie une augmentation progressive de l'apport de fibres, jusqu'à 10 g, voire 15 g par jour. Grade C Les laxatifs non stimulants (laxatifs de lest et osmotiques) peuvent être prescrits à posologie lentement croissante. 5 Diarrhée associée Limiter les apports en lactose et en fibres et, si nécessaire, prescrire de petites doses de ralentisseurs du transit. 6 Flatulences associées Diminuer les aliments fermentescibles (légumes secs, farineux, haricots blancs, lentilles) et réduire les crudités. 7 Réévaluation du diagnostic En cas de résistance au traitement, il convient d'éliminer une maladie coeliaque, une colite muqueuse, voire une colopathie organique atypique ou une tumeur. 8 Prise en charge psychothérapique De nombreux traitements ont été proposés, le plus souvent sans démonstration documentée d'efficacité : psychothérapie, relaxation, techniques de biofeedback.

Cas particuliers TFI et stress Environ 50 % des patients attribuent la survenue de symptômes de TFI à un stress ou à une situation de conflit psychique. La relation entre stress et TFI n'est cependant pas clairement établie et la prise en charge de ces patients n'est pas codifiée. Les théories psychosomatiques ne conduisent pas à des résultats thérapeutiques spécifiques.

TFI et infections intestinales aiguës Des tableaux de TFI ont été observés dans les suites d'atteintes infectieuses aiguës, et notamment d'infections intestinales à Campylobacter, shigelles, salmonelles et amibiase Histolytica. L'évolution de ces TFI serait moins prolongée. La prise en charge de ces patients n'est pas spécifique.

TFI et maladies digestives organiques Dans de rares cas, les TFI surviennent chez des patients porteurs d'une maladie digestive organique définie. C'est le cas des formes mineures de maladie coeliaque (le diagnostic est orienté par la découverte d'anticorps Ig A ou Ig G anti-endomysium et anti-transglutaminase qui doivent mener à la biopsie de l'intestin grêle - Quelles recherches d'anticorps prescrire dans la maladie coeliaque HAS, novembre 2007) et de certaines formes d'intolérance au lactose (avec absence d'activité lactasique de l'intestin grêle). Le traitement spécifique est diététique (régime sans gluten, difficile à suivre, et régime d'exclusion du lactose). La décision de son instauration dépend de sa complexité, de son retentissement sur la qualité de vie et donc de l'intensité des troubles fonctionnels.

TFI et troubles psychopathologiques Un traitement antidépresseur (cité dans plusieurs recommandations internationales, mais hors AMM en France) peut être envisagé pour les patients présentant des traits psychopathologiques. Grade B

Conseils aux patients Les TFI sont un trouble fréquent et sans gravité, évoluant le plus souvent au long cours, avec des phases de poussée et de rémission. Les modifications du régime alimentaire jouent un rôle majeur dans la survenue ou la disparition des troubles. Les intolérances alimentaires étant très variables d'un patient à l'autre, aucun régime universel ne peut être proposé. Les aliments le plus fréquemment en cause dans la survenue des troubles sont : les boissons riches en caféine et les crudités (fruits, légumes crus, salades) qui peuvent entraîner des douleurs ; les légumes « fibreux » tels les choux, choux-fleurs, brocolis, etc. qui peuvent entraîner des douleurs et/ou un météorisme ; les féculents tels les pois, haricots, fèves, lentilles, le couscous, mais aussi les farineux (pain, pâtisserie, entremets) qui peuvent entraîner un météorisme ; les fibres alimentaires du pain au son, du pain complet, des céréales du petit-déjeuner qui sont a priori favorables, puisqu'elles favorisent le transit, mais qui peuvent entraîner des douleurs chez certains patients ou lors de certaines poussées ;

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les aliments lactés qui peuvent entraîner diarrhée et météorisme en cas d'intolérance au lactose. Un traitement médicamenteux adapté aux symptômes peut être prescrit au moment des poussées, par périodes limitées. L'apparition de signes de gravité (perte de poids, rectorragies, anémie, etc.) nécessite un nouvel avis médical.

Dépistage et suivi des complications La récurrence des troubles, la survenue d'épisodes très douloureux vécus comme des « crises », la crainte des patients de souffrir d'une « maladie grave », notamment d'un cancer, peut les inciter, ainsi que les médecins, à la demande d'examens complémentaires. Les examens biologiques plasmatiques sont inutiles au cours des TFI. Les examens coprologiques fonctionnels ou parasitologiques ne sont utiles que dans de très rares cas et doivent être interprétés par des médecins ou biologistes expérimentés. La coloscopie est nécessaire afin de ne pas méconnaître une affection organique qui serait masquée par les TFI, ou afin de permettre, dans l'objectif de prévention du cancer, le dépistage de polypes coliques sans relation avec les TFI. La coloscopie doit être demandée : chez les patients de plus de 45 ans, chez les patients ayant un antécédent familial de 1er degré de polype ou de cancer colorectal, en cas de modification récente du transit, en cas d'émissions rectales anormales (sang ou glaires), en présence d'éléments évocateurs d'une organicité (fièvre, syndrome inflammatoire, altération de l'état général). Elle doit permettre l'examen de l'ensemble du côlon. Des biopsies iléales et coliques doivent être réalisées en cas de tendance diarrhéique. La répétition de la coloscopie dépend des lésions initiales observées. Lorsque l'examen est normal, il ne paraît pas utile de le réitérer avant 5 ou 7 ans. La périodicité de tels examens ne fait pas l'objet d'un consensus.

Traitements Médicaments cités dans les références Laxatifs de lest Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'évacuation de selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles. Ils sont recommandés en 1re intention. Leur effet débute 48 heures après la prise médicamenteuse. Il est bon de débuter par une posologie modérée et de l'incrémenter par paliers, par exemple de 3 à 7 jours. Ils sont constitués par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les légumes et, surtout, dans les enveloppes des « grains » de céréales : blé, orge, etc. Le son de blé est souvent utilisé car il est riche en fibres (40 à 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de 300 Kcal/100 g. Les mucilages sont des molécules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues (agar-agar), de gommes végétales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin). gomme guar + attapulgite MUCIPULGITE glé ispaghul MUCIVITAL gél MUCIVITAL pdre oral SPAGULAX MUCILAGE PUR glé SPAGULAX MUCILAGE PUR glé en sach SPAGULAX SANS SUCRE pdre efferv p susp buv SPAGULAX pdre efferv p susp buv TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv ispaghul + paraffine liquide PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en fl PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sach psyllium PSYLIA pdre efferv p susp buv PSYLLIUM LANGLEBERT graine psyllium graine desséchée : hémicellulose TRANSILANE pdre p susp buv en sach TRANSILANE pdre p susp buv en vrac son de blé INFIBRAN cp à croquer sterculia gomme + kaolin + magnésium sulfate + oxyde de magnésium KARAYAL glé sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone POLY-KARAYA glé

Laxatifs osmotiques Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont évacuées plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommandés en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse. Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthèse qui ne sont ni digérés ni absorbés par l'intestin (du fait du manque de matériel enzymatique adapté). Ces sucres augmentent l'osmolarité dans la lumière intestinale et provoquent un appel d'eau et d'électrolytes, d'où un effluent iléal augmenté. L'effet laxatif est dépendant de la dose ingérée. Ces sucres peuvent cependant être l'objet de fermentation par la flore bactérienne colique. Ce phénomène entraîne 2 ordres de conséquences. Une partie des métabolites de fermentation peut être réabsorbée et un certain apport calorique est possible. D'autre part, la fermentation peut entraîner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.


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Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Ils entraînent eux aussi un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbés, ni l'objet de fermentation. À charge osmotique égale, l'effet laxatif des PEG est donc habituellement plus élevé et sans induction de fermentation colique. Pour tous ces produits la posologie initiale doit être réduite, et elle doit être adaptée aux résultats. poso La posologie est ensuite incrémentée par paliers de 3 à 7 jours, jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique souhaité. Les posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 à 45 ml par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG. lactitol IMPORTAL 10 g pdre p sol buv IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv IMPORTAL 5 g pdre p sol buv lactulose DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv DUPHALAC 66,5 % sol buv LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv LACTULOSE 66,5 % sol buv LAXARON 10 g/15 ml sol buv lactulose + paraffine liquide + vaseline MELAXOSE gelée oral TRANSULOSE gelée oral macrogol FORLAX 10 g pdre p sol buv FORLAX 4 g pdre p sol buv MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv TRANSIPEG 5,9 g pdre p sol buv macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure MOVICOL ENFANTS pdre p sol buv enfant MOVICOL pdre p sol buv pentaérythritol AUXITRANS 5 g pdre p sol buv sorbitol SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv sorbitol + acétylméthionine + bétaïne NIVABETOL sol buv sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrogénophosphate de sodium HEPARGITOL pdre p sol buv sorbitol + arginine + bétaïne + choline + inositol HEPAGRUME sol buv sorbitol + guimauve APILAXE sol buv

Antispasmodiques Les antispasmodiques sont actuellement les seuls médicaments proposés dans le traitement de la douleur des troubles fonctionnels intestinaux. Ils comportent les anticholinergiques (dihexyvérine, tiémonium) utilisables par voie orale et les antispasmodiques musculotropes (alvérine, mébévérine, papavérine, phloroglucinol, pinavérium, trimébutine). Les anticholinergiques peuvent entraîner des effets collatéraux parasympatholytiques (sécheresse buccale, trouble de l'accommodation, risque de glaucome, troubles cognitifs chez les personnes âgées). Les musculotropes sont bien tolérés aux posologies usuelles. L'efficacité des antispasmodiques est inconstante. alvérine + siméticone METEOSPASMYL caps molle dihexyvérine SPASMODEX 10 mg cp SPASMODEX 10 mg/2 ml sol inj SPASMODEX 50 mg suppos mébévérine DUSPATALIN 200 mg gél MEBEVERINE 100 mg cp MEBEVERINE 200 mg gél MEBEVERINE ZYDUS 200 mg cp séc SPASMOPRIV 200 mg cp séc papavérine + charbon ACTICARBINE cp enr phloroglucinol PHLOROGLUCINOL 80 mg lyoph oral SPASFON LYOC 80 mg lyoph oral phloroglucinol + siméticone METEOXANE gél phloroglucinol + triméthylphloroglucinol SPASFON cp enr SPASFON sol inj SPASFON suppos


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pinavérium bromure DICETEL 100 mg cp pellic DICETEL 50 mg cp pellic PINAVERIUM BROMURE 100 mg cp pellic PINAVERIUM BROMURE 50 mg cp pellic tiémonium VISCERALGINE 50 mg cp pellic trimébutine DEBRIDAT 100 mg cp pellic DEBRIDAT 200 mg cp pellic DEBRIDAT 4,8 mg/ml glé p susp buv enf/nour DEBRIDAT 50 mg/5 ml sol inj DEBRIDAT glé p susp buv DEBRIDAT glé p susp buv sachet-dose TRIMEBUTINE 100 mg cp pellic TRIMEBUTINE 200 mg cp pellic TRIMEBUTINE 4,8 mg/ml glé p susp buv en fl TRIMEBUTINE 74,4 mg glé p susp buv en sach

Ralentisseurs du transit Les ralentisseurs du transit peuvent être utilisés, à petite dose, en cas de diarrhée. La codéine est citée dans certaines recommandations internationales mais n'a pas d'AMM dans cette indication en France. Le lopéramide doit être utilisé à la dose minimale efficace et régulièrement adaptée à la symptomatologie de manière à ne pas entraîner une constipation. lopéramide (et oxyde de lopéramide) ARESTAL 1 mg cp DIARETYL 2 mg gél DYSPAGON 2 mg gél ERCESTOP 2 mg gél GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gél IMODIUM 2 mg gél IMODIUMCAPS 2 mg gél IMODIUMLINGUAL 2 mg lyoph oral INDIARAL 2 mg gél LOPERAMIDE 2 mg gél LOPERAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg gél LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gél LOPERAMIDE LYOC 2 mg lyoph oral LOPERAMIDE SANDOZ CONSEIL 2 mg gél PERACEL 2 mg gél lopéramide + siméticone IMODIUMDUO cp racécadotril TIORFAN 100 mg gél TIORFANOR 175 mg cp pellic TIORFAST 100 mg gél

Psychotropes associés aux médicaments des troubles fonctionnels Certains psychotropes sont associés aux médicaments des troubles fonctionnels intestinaux. Présentés comme adaptés au traitement des troubles fonctionnels digestifs, ces médicaments permettent de prescrire un anxiolytique. chlordiazépoxide + clidinium bromure LIBRAX cp enr méprobamate + kaolin + magnésium sulfate + oxyde de magnésium + sterculia gomme KAOLOGEAIS glé

Médicaments non cités dans les références Laxatifs lubrifiants Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonération d'une selle trop dure. Ils sont particulièrement utiles en cas de douleur anale. La posologie doit être adaptée à chaque sujet : en cas de posologie trop élevée, survenue d'écoulement anal huileux. paraffine liquide HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv LANSOYL FRAMBOISE gel oral LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose LANSOYL SANS SUCRE gel oral en pot PARLAX huil buv RESTRICAL ESTRAGON sol buv RESTRICAL NOISETTE sol buv paraffine liquide + paraffine solide LUBENTYL gelée oral paraffine liquide + vaseline


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TRANSITOL gelée oral

Laxatifs stimulants Les laxatifs stimulants déclenchent l'exonération intestinale en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. Ils peuvent entraîner la survenue de douleurs coliques. Ils n'ont pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels intestinaux. aloès VULCASE 9 mg cp enr aloès + boldine PETITES PILULES CARTERS cp enr aloès + bourdaine TONILAX cp enr bisacodyl CONTALAX 5 mg cp gastrorésis DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorésis bourdaine + aunée + boldo + châtaigner + coriandre + frêne + menthe + noisetier + pomme + réglisse + romarin + séné BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose bourdaine + cascara DRAGEES VEGETALES REX cp pellic bourdaine + cascara + fucus DRAGEES FUCA cp enr bourdaine + mauve + séné YERBALAXA tis en sach cascara PERISTALTINE 100 mg cp enr cascara + boldo + séné GRAINS DE VALS cp pellic cascara + quassier SPEVIN gél docusate sodique JAMYLENE 50 mg cp enr magnésium hydroxyde CHLORUMAGENE pdre p susp buv MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv magnésium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide LUBENTYL A LA MAGNESIE gelée oral picosulfate de sodium FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp à sucer ricin huile HUILE DE RICIN COOPER sol buv séné ARKOGELULES SENE gél MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N° 7 tis SENOKOT cp pellic TISANE DES FAMILLES tis en sach TISANE FRANKLIN tis séné + aloès IDEOLAXYL cp pellic séné + aloès + sterculia gomme LAXILO gél séné + anis + boldo + cascara MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr séné + anis + chiendent + menthe HERBESAN tis sachet-dose séné + boldine + romarin BOLDOFLORINE cp pellic séné + boldo TISANE GARFIELD tis en sach séné + calcium pantothénate MODANE cp enr séné + guimauve TISANE PROVENCALE N° 1 tis en sach séné + guimauve + mauve TISANE SAINT-URBAIN tis séné + ispaghul AGIOLAX glé séné + mauve


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SANTANE C6 tis en sach séné + olive huile OLIVALAX caps séné + tamarin TAMARINE gél sennosides calciques PURSENNIDE 20 mg cp enr

Laxatifs de contact Les laxatifs de contact déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectale et donc en favorisant le réflexe d'exonération. En cas d'utilisation prolongée, ils risquent d'entraver le réflexe normal d'exonération en le rendant dépendant de la stimulation médicamenteuse. Ils n'ont donc, a priori, pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels intestinaux. bicarbonate de sodium + tartrate acide de potassium EDUCTYL suppos ad EDUCTYL suppos enf bisacodyl DULCOLAX 10 mg suppos dihydrogénophosphate et hydrogénophosphate de sodium NORMACOL LAVEMENT sol rect adulte NORMACOL LAVEMENT sol rect enfant docusate sodique NORGALAX gel rectal glycérol BEBEGEL gel rectal CRISTAL ADULTES suppos CRISTAL ENFANTS suppos CRISTAL NOURRISSONS suppos SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE ENFANTS GIFRER suppos SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER ADULTES suppos SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER NOURRISSONS suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ADULTES suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ENFANTS suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM NOURRISSONS suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ADULTES suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ENFANTS suppos SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT NOURRISSONS suppos SUPPOSITOIRES GLYCERINE EVOLUPHARM suppos adulte glycérol + bile de boeuf + gélatine RECTOPANBILINE gel rectal RECTOPANBILINE suppos ad sorbitol + sodium citrate + sodium laurylsulfoacétate MICROLAX BEBE sol rect MICROLAX sol rect en récipient unidose

Pansements gastro-intestinaux ou apparentés Certains médicaments, dits pansements gastro-intestinaux ou apparentés, sont indiqués dans le météorisme, le traitement des troubles fonctionnels intestinaux ou de la colopathie fonctionnelle. attapulgite ACTAPULGITE 3 g pdre p susp buv calcium carbonate + magnésium carbonate + siméticone RENNIE DEFLATINE cp charbon + oxyde de magnésium + siméticone CARBOSYMAG gél charbon + siméticone CARBOSYLANE ENFANT gél CARBOSYLANE gél diméticone POLYSILANE UPSA gel oral en tube POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose diméticone + gaïazulène PEPSANE gel buvable sachet-dose kaolin ELUSANES KAOLIN 500 mg gél kaolin + calcium carbonate + magnésium carbonate KAOBROL cp à croquer kaolin + calcium carbonate + magnésium carbonate + magnésium silicate NEUTROSES cp à croquer kaolin + magnésium hydroxyde KAOMUTH pdre p susp buv en sach


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montmorillonite beidellitique BEDELIX 3 g pdre p susp buv povidone BOLINAN 2 g cp séc siméticone IMONOGAS 240 mg caps molle SILIGAZ caps

Traitements non médicamenteux cités dans les références Fibres alimentaires L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fécal et favorisent son exonération. Elles augmentent l'hydratation fécale et sans doute stimulent le péristaltisme. L'enrichissement en fibres peut être réalisé par : la prise de légumes verts crus, de fruits, de salades ; la prise d'aliments enrichis en fibres de céréales c'est-à-dire en écorce de « grains » de blé (son), d'orge, de seigle comme le pain complet, le pain au son ; la prise de céréales du petit déjeuner, qui, présentées sous des noms divers (corn flakes, céréales, muesli en association à des fruits secs) apportent souvent une quantité définie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres. La quantité de fibres alimentaires reçue par 24 heures doit être définie pour chaque patient. Il est souhaitable de débuter l'enrichissement par une quantité limitée (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrémenter par paliers de 8 jours jusqu'à 10 à 15 g si nécessaire. Une augmentation trop rapide ou une prise trop importante peut entraîner des douleurs abdominales, un météorisme. Si les fibres alimentaires usuelles comme le son (dites fibres insolubles) entraînent des douleurs, il convient de les remplacer par des fibres dites solubles comme celles de l'ispaghul ou du psyllium (voir Médicaments cités dans les références). En cas de nécessité, il est possible de recourir à des aliments diététiques ou à des compléments alimentaires. À titre d'exemple et de façon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : All-Bran, Benefibra, Doses-o-son, Fibreline, Resource Prunogil-Rhubagil, etc. Techniques psychothérapiques Différentes techniques sont proposées : psychothérapies dites de soutien, psychothérapie d'inspiration analytique, psychothérapie comportementale de type cognitif, techniques de biofeedback, de relaxation, de yoga. Les données validées d'efficacité sont réduites.

Références « Irritable Bowel Syndrome in Adults, National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Practice Guideline n° 61, février 2008. » « British Society of Gastroenterology Guidelines for the Management of the Irritable Bowel Syndrome, Clinical Practice Guidelines, 2000. » « Irritable Bowel Syndrome », Mertz H. R., New England Journal of Medicine, 2003, n° 349, pp. 2136-2146. « Traité de Gastroentérologie, Rambaud J.C., Flammarion Médecine-Sciences, 2e édition, 2005. »


VIDAL Recos - Ulcère gastroduodénal - Copyright VIDAL 2010

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Ulcère gastroduodénal La maladie L'ulcère gastroduodénal (UGD) est une maladie évolutive et récidivante, autrefois fréquente et pouvant se compliquer d'épisodes parfois graves. L'éradication du germe Helicobacter pylori chez les patients porteurs a bouleversé l'évolution de la maladie en en réduisant considérablement les récidives.

Physiopathologie La perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodénale est aggravée par la sécrétion chlorhydrique gastrique. Présente chez plus de 90 % des malades, l'infection par la bactérie Helicobacter pylori (HP) joue également un rôle déterminant dans la pathogenèse de l'UGD. Son éradication fait passer le risque de récidive dans l'année de 60 à 5 %.

Epidémiologie L'incidence annuelle de l'ulcère duodénal est d'environ 0,2 % (60 000 à 80 000 nouveaux cas par an en France). L'ulcère gastrique est 4 fois plus rare.

Complications La maladie ulcéreuse non traitée entraîne des poussées douloureuses récidivantes. Les UGD peuvent se compliquer d'une perforation et d'une hémorragie digestive. L'ulcère gastrique peut être associé à un cancer gastrique.

Diagnostic L'ulcère gastroduodénal (UGD) est une destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale pouvant être révélée par des crampes douloureuses épigastriques ou une complication. Le diagnostic repose sur la fibroscopie oesogastroduodénale. La localisation est importante, car seul l'ulcère gastrique peut être associé à un cancer. Les biopsies sont systématiques pour éliminer un cancer (en cas de lésion gastrique) et rechercher Helicobacter pylori (HP) aux niveaux antral et fundique. Grade A

Quels patients traiter ? Tous les patients atteints d'UGD. Le traitement ne doit être entrepris qu'après confirmation du diagnostic par la fibroscopie. Grade A

Objectifs de la prise en charge Cicatrisation de l'ulcère par une réduction de la sécrétion acide gastrique et éradication d'HP. Prévention des récidives. En cas d'ulcère gastrique, dépistage et prévention d'un éventuel cancer gastrique.


Prise en charge Ulcère duodénal

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1 Recherche d'Helicobacter pylori (HP) Elle est basée sur l'examen anatomopathologique de biopsies ou sur le test rapide à l'uréase (ou test au 13C). Encore peu pratiqué, ce test est fondé sur l'activité uréasique d'HP : il repose sur l'ingestion d'une dose d'urée marquée au 13C (isotope stable), avec mesure, avant et 30 minutes après ingestion, de la concentration en 13C02 dans l'air expiré, par un spectromètre de masse. 2 Éradication d'HP Grade A L'éradication d'HP permet de modifier l'évolution naturelle de la maladie ulcéreuse en réduisant fortement la fréquence des récidives et sans doute des complications. Elle dispense d'un traitement au long cours par un antisécrétoire. Grade A Trithérapie : 2 antibiotiques + IPP pendant 7 jours. Lorsque l'UGD est non compliqué, une trithérapie pendant 7 jours est suffisante, sauf en cas de poursuite d'un traitement par AINS et/ou anticoagulant et/ou antiagrégant. Grade A Traitement de 1re intention : IPP + clarithromycine + amoxicilline. En cas de contre-indication aux bêtalactamines : IPP + clarithromycine + imidazolé. En cas de contre-indication à la clarithromycine : IPP + amoxicilline + imidazolé. Grade A Traitement de 2e intention en cas d'échec du traitement initial : IPP + amoxicilline + imidazolé, de préférence pendant 14 jours. Grade B

Le choix de l'antibiotique sera adapté à l'antibiogramme si une culture est réalisée. 3 Recherche d'une autre cause Prise d'AINS, maladie de Crohn duodénale, syndrome de Zollinger-Ellison. 4 Poursuite du traitement antiulcéreux Accord Pro La durée du traitement est décidée en fonction de la symptomatologie clinique (douleurs, hémorragies) et/ou de la taille de l'ulcère à l'endoscopie. 5 Contrôle de l'éradication d'HP Il est recommandé, compte tenu des échecs de l'éradication dans 30 % des cas environ. Il est basé sur l'examen anatomopathologique ou sur le test rapide à l'uréase. Grade A La sensibilité du test au 13C est supérieure à 90 % s'il est pratiqué 15 jours après la fin du traitement. 6 En cas d'échec d'éradication d'HP Un traitement de 2e intention est recommandé (cf. supra). Lorsque l'éradication n'a pas été obtenue, un traitement continu par IPP est recommandé. Grade A


Ulcère gastrique

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1 Recherche d'Helicobacter pylori (HP) Elle est basée sur l'examen anatomopathologique de biopsies ou sur le test rapide à l'uréase (ou test au 13C). Encore peu pratiqué, ce test est fondé sur l'activité uréasique d'HP : il repose sur l'ingestion d'une dose d'urée marquée au 13C (isotope stable), avec mesure, avant et 30 minutes après ingestion, de la concentration en 13C02 dans l'air expiré, par un spectromètre de masse. 2 Traitement de l'ulcère gastrique Les modalités du traitement, visant l'éradication d'HP, sont identiques à celles de l'ulcère duodénal. Grade A Sa poursuite pendant 3 à 7 semaines (IPP) permet une meilleure cicatrisation. La durée du traitement dépend de la symptomatologie clinique (douleurs, hémorragies) et/ou de la taille de l'ulcère à l'endoscopie. Lorsque l'ulcère est supérieur à 10 mm, le traitement doit être de 7 semaines. Accord Pro 3 Recherche d'une autre cause Prise d'AINS, syndrome de Zollinger-Ellison. 4 Contrôle endoscopique après traitement Grade A Obligatoire, il permet un contrôle de la cicatrisation qui doit être totale. En l'absence de cicatrisation, de nombreuses biopsies doivent être pratiquées sur les berges de l'ulcération à la recherche d'une dysplasie ou d'un cancer. L'éradication d'HP échouant dans environ 30 % des cas, un contrôle de cette éradication est nécessaire. 5 Traitement chirurgical Grade A En cas d'échec du traitement médicamenteux, une gastrectomie partielle + vagotomie + anastomose gastroduodénale peut être discutée.


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Cas particuliers Situations de stress Gastrites, ulcérations et hémorragies digestives sont fréquentes en réanimation (5 à 20 % des cas). Les principaux facteurs de risque en sont une durée d'intubation supérieure à 48 heures, une coagulopathie, un choc cardiogénique ou septique, un coma neurologique, une insuffisance rénale aiguë, un antécédent d'ulcère, la prise d'AINS ou de corticoïdes. Le traitement médical doit être associé, si besoin, à une hémostase locale ou au maximum chirurgicale.

Gastrite chronique La définition de la gastrite chronique est histologique. Les biopsies des patients ayant une symptomatologie digestive haute révèlent une gastrite chronique dans 50 % des cas. Environ 90 % des malades atteints de gastrite chronique ont une infection à HP dont l'éradication, efficace sur la gastrite, ne prévient pas le risque de développement d'un cancer. Par ailleurs, il n'existe pas de preuve pour recommander l'éradication d'HP chez un patient dyspeptique ayant une gastrite chronique. L'évolution se fait dans 10 % des cas vers une atrophie gastrique, une métaplasie intestinale, et exceptionnellement vers un lymphome de type MALT (Mucosae Associated Lymphoid Tissue).

Traitement d'ulcère lié à la prise d'AINS En cas d'UGD induit par AINS, le traitement par IPP est prescrit pour une durée de 4 semaines (ulcère duodénal) à 8 semaines (ulcère gastrique) avec arrêt des AINS. Si la prise prolongée d'AINS est indispensable et qu'il ne s'agit pas d'un ulcère compliqué, le traitement prolongé par IPP permet de poursuivre le traitement par AINS. Grade A

Prévention des lésions gastroduodénales induites par les AINS Les lésions digestives hautes induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens comportent, outre les ulcères pouvant se compliquer d'hémorragie ulcéreuse ou de perforation, des lésions de gastrite, ulcérée ou non, pouvant elles aussi entraîner des hémorragies digestives. En cas de nécessité de poursuivre un traitement par AINS (y compris aspirine à dose > 300 mg par jour), il convient toujours de prescrire ce médicament à la posologie la plus faible et pendant la durée la plus courte compatible avec l'effet recherché. Le rôle de l'infection par Helicobacter pylori dans la survenue des symptômes digestifs et des lésions gastroduodénales induites par les AINS n'est pas établi. Sa recherche systématique et son éradication ne sont donc pas justifiées. La prescription d'un antisécrétoire gastrique en association au traitement par AINS, dans l'objectif de prévenir des lésions digestives et leurs complications, peut être justifiée dans les situations de risque clairement identifiées telles que : sujet de plus de 65 ans ; antécédents d'ulcère gastrique ou duodénal (une infection à Helicobacter pylori doit alors être recherchée et traitée) ; association nécessaire avec un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel) et/ou un corticoïde et/ou un anticoagulant. Dans ces situations à risque, un traitement préventif peut être associé pendant la durée du traitement anti-inflammatoire : soit un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) : lanzoprazole 15 mg par jour ; oméprazole 20 mg par jour ; ésoméprazole 20 mg par jour ; pantoprazole 20 mg par jour Grade A ; soit misoprostol (200 µg 4 fois par jour). En cas de prescription d'un traitement par aspirine à faible dose (< 300 mg par jour), il n'y a pas lieu de recommander d'associer un traitement protecteur. Le seul cas où une prise en charge spécifique est recommandée est celui des patients ayant présenté une hémorragie digestive sous aspirine (il est alors conseillé d'associer un IPP et de rechercher et traiter une éventuelle infection par Helicobacter pylori).

Hémorragies digestives des ulcères gastroduodénaux Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du fait de leur abondance et de leur potentiel de récidive. Toute hémorragie digestive, quelle que soit son aspect clinique (hématémèse, mélæna ou retentissement circulatoire), justifie donc une hospitalisation en service spécialisé permettant les premiers gestes thérapeutiques et une surveillance « intensive ». Le traitement comporte, après prélèvement sanguin, la restauration du volume circulant (éventuellement avec concentrés globulaires), la mise en place d'une sonde gastrique et, si nécessaire, le maintien des fonctions ventilatoires et cardiaques. La fibroscopie permet de définir le mécanisme de l'hémorragie (hémorragie en nappe ou artériolaire) et, parfois, d'assurer l'hémostase par sclérose endoscopique, électrocoagulation, thermocoagulation, laser, etc. Dans certains cas, la chirurgie est nécessaire. La prévention des récidives hémorragiques est favorisée par un traitement antisécrétoire. Dans cette situation de soins intensifs, un inhibiteur de la pompe à protons administré par voie injectable est recommandé. L'ésoméprazole injectable est indiqué dans la prévention de la récidive hémorragique après endoscopie thérapeutique pour un ulcère hémorragique gastrique ou duodénal : administration d'un bolus de 80 mg en perfusion IV durant 30 minutes, puis perfusion intraveineuse continue de 8 mg par heure durant 3 jours. Lorsque l'alimentation orale est reprise, ce traitement peut être poursuivi par l'administration orale de 40 mg d'ésoméprazole en 1 prise par jour, soit 1 comprimé par jour, durant 4 semaines.

Ulcérations gastroduodénales chez l'enfant Chez l'enfant, en cas de douleurs épigastriques ou d'hémorragie digestive, la fibroscopie oesogastroduodénale peut déceler une ou plusieurs ulcérations muqueuses, des érosions ou une muqueuse hémorragique. La recherche d'Helicobacter pylori est systématique. La contamination par HP survient dans l'enfance, d'autant plus précocement que le niveau socioéconomique de la famille est bas. Dans le cas d'une infection à HP, une bithérapie antibiotique associée à un IPP pendant 7 jours est recommandée, suivie d'un traitement par IPP pendant 3 à 5 semaines. Traitement de 1re intention : IPP + clarithromycine + amoxicilline, ou : IPP + clarithromycine + imidazolé (si contre-indication aux bêtalactamines), ou : IPP + amoxicilline + imidazolé. Un contrôle de l'éradication de HP par un test respiratoire (test au 13C) est recommandé 1 mois après l'arrêt du traitement. Traitement de 2e intention (si échec du traitement initial) : IPP + amoxicilline + imidazolé pendant 14 jours. En l'absence d'infection à HP, il est recommandé de traiter par IPP (hors AMM) pendant 4 à 6 semaines. Accord Pro Certaines des posologies recommandées (Afssaps, juin 2008) sont hors AMM.


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Conseils aux patients Expliquer au patient ce qu'est un ulcère, les mécanismes de récidive (Helicobacter pylori) et les médicaments entraînant une agression de la muqueuse gastrique (AINS). Expliquer, si c'est le cas, le principe du traitement de l'infection par Helicobacter pylori et la nécessité d'un respect parfait des modalités thérapeutiques. La recherche par l'interrogatoire des allergies aux antibiotiques prescrits doit être systématique. Faire pour le patient la liste des médicaments à éviter (principaux AINS et aspirine). En cas d'ulcère gastrique, expliquer la nécessité d'une surveillance endoscopique avec biopsie.

Traitements Médicaments cités dans les références Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont représentés par l'ésoméprazole, le lansoprazole, l'oméprazole, le pantoprazole et le rabéprazole. Ils agissent en inhibant sélectivement la H+/K+ ATPase (pompe à protons) des cellules pariétales de la muqueuse gastrique. Cette enzyme est responsable de la sécrétion d'ions H+ dans la lumière gastrique en échange d'ions K+. Les IPP ont une action antisécrétoire puissante, dose-dépendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour de traitement. L'effet se maintient au même niveau lors des traitements prolongés. Les IPP maintiennent le pH gastrique au-dessus de 4 pendant 10 à 14 heures sur le nycthémère en fonction des principes actifs et de la posologie utilisés. Les IPP peuvent être administrés en 1 prise quotidienne avant le 1er repas de la journée ou en 2 prises (matin et soir) lors de l'association d'antibiotiques. La biodisponibilité des IPP administrés par voie orale, bien que moyenne en début de traitement, augmente rapidement. La voie orale est donc recommandée en pratique quotidienne en dehors de rares cas d'impossibilité. Ces médicaments sont bien tolérés en pratique clinique quotidienne et ne présentent pas de contre-indication majeure. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par les inhibiteurs de la pompe à protons, la prise de clopidogrel doit être évitée chez un patient traité par un IPP, sauf en cas de nécessité absolue. En cas d'infection par HP, les IPP peuvent être utilisés 7 jours en association à 2 antibiotiques dans le cadre du traitement d'éradication. Le traitement par IPP peut être poursuivi pendant plusieurs semaines. Un seul antisécrétoire doit être utilisé. Grade A poso Dans la trithérapie d'éradication d'HP, la posologie de l'IPP par voie orale varie de 20 mg matin et soir pour l'oméprazole, l'ésoméprazole et le rabéprazole, à 30 mg matin et soir pour le lansoprazole, à 40 mg matin et soir pour le pantoprazole. Certains IPP ont des présentations utilisables chez l'enfant : l'oméprazole en gélule à microgranules gastrorésistants dosée à 10 mg à partir de 1 an ; l'ésoméprazole, forme pédiatrique en granulés en sachets dès 1 an, et comprimé dispersible à partir de 12 ans ; le pantoprazole comprimé gastrorésistant à partir de 12 ans. poso Pour l'enfant, la posologie de l'oméprazole est : entre 15 et 30 kg, 10 mg matin et soir ; pour l'enfant de plus de 30 kg, 20 mg matin et soir. poso La posologie pédiatrique de l'ésoprémazole est : entre 10 et 20 kg, 10 mg par jour ; pour l'enfant de plus de 20 kg, 10 à 20 mg par jour. Chez l'enfant de plus de 12 ans, pour le comprimé dispersible, 20 à 40 mg par jour. poso Le pantoprazole s'administre, à partir de 12 ans, à raison de 20 à 40 mg par jour. ésoméprazole INEXIUM 10 mg glé p susp buv INEXIUM 20 mg cp gastrorésis INEXIUM 40 mg cp gastrorésis INEXIUM 40 mg pdre p sol inj lansoprazole LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers LANSOPRAZOLE 15 mg gél gastrorés LANSOPRAZOLE 30 mg cp orodispers LANSOPRAZOLE 30 mg gél gastrorés LANZOR 15 mg gél gastrorésis LANZOR 30 mg gél gastrorésis OGAST 15 mg gél gastrorésis OGAST 30 mg gél gastrorésis OGASTORO 15 mg cp orodispers OGASTORO 30 mg cp orodispers oméprazole MOPRAL 20 mg gél (µgle gastrorésis) MOPRAL 40 mg lyoph p us parentér IV OMEPRAZOLE 20 mg gél (µgle gastrorés) OMEPRAZOLE SANDOZ 40 mg pdre p sol p perf ZOLTUM 20 mg gél (µgle gastrorésis) pantoprazole EUPANTOL 40 mg cp gastrorésis EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV INIPOMP 40 mg cp gastrorésis INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV PANTOPRAZOLE 40 mg cp gastrorés rabéprazole PARIET 10 mg cp gastrorésis PARIET 20 mg cp gastrorésis

Inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2 Les inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2, comprennent la cimétidine, la famotidine, la nizatidine et la ranitidine. Ils inhibent la sécrétion acide des cellules gastriques en se fixant compétitivement sur le récepteur H2 de ces cellules.


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La mise au point de l'Afssaps de novembre 2007 n'évoque, en cas d'infection à Helicobacter pylori, que l'utilisation de la ranitidine. Sa place est limitée aux contre-indications, à l'allergie et aux exceptionnels cas d'intolérance aux IPP. poso Dans ce cas, elle est prescrite à raison de 300 mg matin et soir, en association à 2 antibiotiques durant 14 jours au minimum. ranitidine AZANTAC 150 mg cp efferv AZANTAC 150 mg cp pellic AZANTAC 300 mg cp efferv AZANTAC 300 mg cp pellic AZANTAC 50 mg/2 ml sol inj RANIPLEX 150 mg cp efferv RANIPLEX 300 mg cp efferv RANITIDINE 150 mg cp RANITIDINE 150 mg cp efferv RANITIDINE 300 mg cp RANITIDINE 300 mg cp efferv RANITIDINE 50 mg/2 ml IV/IM sol inj en amp

Antibiotiques Les antibiotiques préconisés en 1re et 2e intentions dans l'éradication d'Helicobacter pylori sont l'association amoxicilline + clarithromycine ou l'association clarithromycine + un imidazolé (métronidazole, tinidazole) ou encore amoxicilline + un imidazolé (métronidazole, tinidazole). poso En 1re intention, il convient d'utiliser l'association amoxicilline + clarithromycine, qui présente un taux de succès de 70 % environ. Grade A Les doses recommandées chez l'adulte sont de 1 g matin et soir pour l'amoxicilline, de 500 mg matin et soir pour la clarithromycine et de 500 mg matin et soir pour le métronidazole ou le tinidazole. poso Chez l'enfant de 15 à 40 kg, les doses recommandées sont : pour la clarithromycine, 7,5 mg/kg matin et soir ; pour l'amoxicilline, 25 mg/kg matin et soir ; pour le métronidazole, 10 mg/kg matin et soir ; pour le tinidazole, 10 à 15 mg/kg matin et soir (au maximum 1 g par jour). Chez l'enfant de plus de 40 kg, les doses recommandées sont les mêmes que celles de l'adulte. Les 3 antibiotiques donnent des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), notamment la clarithromycine. Parmi les effets indésirables spécifiques, il faut souligner l'allergie cutanée sous amoxicilline, l'effet antabuse sous métronidazole, et le risque d'interactions médicamenteuses entre la clarithromycine et les médicaments substrats du cytochrome P450 3A4 (risque de surdosage par inhibition de leur métabolisme). Par ailleurs, la rifampicine diminue de plus de 50 % les concentrations de clarithromycine par induction de son métabolisme, avec un risque d'inefficacité et de développement de résistances sur HP. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél clarithromycine CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic NAXY 500 mg cp pellic ZECLAR 500 mg cp pellic métronidazole FLAGYL 0,5 % sol inj METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf METRONIDAZOLE BIOSEDRA 500 mg/100 ml sol inj p perf METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf tinidazole FASIGYNE 500 mg cp enr

Traitement de 3e intention Les antibiotiques préconisés en 3e intention dans l'éradication d'Helicobacter pylori sont la lévofloxacine (hors AMM) ou la rifabutine (hors AMM) durant 10 jours Grade B . Ces antibiotiques sont prescrits en cas d'échec ou de contre-indication à la clarithromycine et à un imidazolé, dans un schéma thérapeutique associant le plus souvent IPP et amoxicilline. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Tests de diagnostic de Helicobacter pylori


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Les tests de diagnostic de Helicobacter pylori, tests rapides à l'uréase, ou test au 13C, sont indiqués dans le diagnostic in vivo de l'infection gastroduodénale à Helicobacter pylori, notamment pour le contrôle de l'éradication. Pour éviter des résultats faussement négatifs, le test ne doit être effectué qu'après une durée minimale de 4 semaines sans traitement antibactérien systémique, ainsi qu'au terme de 2 semaines après la dernière dose d'agents antisécrétoires acides. urée 13C HELICOBACTER TEST INFAI 45 mg pdre p sol buv HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec sac HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec tube UBIT 100 mg cp pellic urée 13C + acide citrique HELIKIT 75 mg pdre p sol buv

Médicaments non cités dans les références Autres inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine Les autres inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2, sont la cimétidine, la famotidine et la nizatidine. Du fait de son effet inducteur enzymatique, la cimétidine présente un risque d'interaction avec des médicaments coprescrits. Son utilisation en est réduite. cimétidine CIMETIDINE 200 mg cp CIMETIDINE 200 mg cp efferv CIMETIDINE 400 mg cp CIMETIDINE 800 mg cp CIMETIDINE 800 mg cp efferv TAGAMET 200 mg cp efferv TAGAMET 200 mg cp pellic TAGAMET 400 mg cp pellic TAGAMET 800 mg cp efferv famotidine FAMOTIDINE 10 mg cp pellic FAMOTIDINE 20 mg cp pellic FAMOTIDINE 40 mg cp pellic PEPDINE 20 mg cp pellic PEPDINE 40 mg cp pellic nizatidine NIZAXID 150 mg gél NIZAXID 300 mg gél

Sucralfate Le sucralfate est un pansement gastrique. Il est peu utilisé. La durée du traitement est de 6 à 8 semaines. Il doit être prolongé systématiquement à 8 semaines si l'ulcère est supérieur à 10 mm. sucralfate KEAL 2 g susp buv SUCRALFATE 1 g cp SUCRALFATE 1 g susp buv ULCAR 1 g cp ULCAR 1 g susp buv

Misoprostol Le misoprostol est une prostaglandine, peu prescrite depuis que les recommandations préconisent l'adjonction d'un IPP en cas de traitement par AINS ou aspirine à dose antalgique (> 1 g par jour). misoprostol CYTOTEC 200 µg cp séc

Références « Les antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, novembre 2008. « Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte », Afssaps, novembre 2007. « Prise en charge thérapeutique de l'éradication de Helicobacter pylori chez l'adulte et l'enfant », Afssaps, septembre 2005. « Helicobacter pylori. Révision de la conférence de consensus de 1995 », Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE), 2001. « Antiulcéreux, recommandations et références médicales », Andem, Le Concours médical, n° 39 (suppl.), novembre 1996, pp. 1-18. « Maladie ulcéreuse et gastrites à l'heure d'Helicobacter pylori », conférence de consensus, Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) avec la participation de l'Andem, 1995.



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Vidal Recos - 08 Hépato Gastro Entérologie

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