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Acné La maladie L'acné est une dermatose chronique, fréquente chez l'adolescent, atteignant souvent le visage. Son retentissement psychologique psychologique peut parfois être important.

Physiopathologie Trois facteurs pathogéniques sont impliqués dans l'acné : une hypersécrétion sébacée androgénodépendante, androgénodépendante, une rétention sébacée liée liée à l'h l'hyp yper erké kéra rato tose se de l'Infundibulum du cana canall fol folli licu cula lair ire, e, et une une inf infla lamm mmat atio ion n lié liée e à la colo coloni nisa sati tion on du foll follic icul ule e séb sébac acé é par par le Propionobacterium acnes .

Epidémiologie La prévalence de l'acné est supérieure à 70 % chez les adolescents en France. L'acné régresse spontanément dans 90 % des cas avant 20-25 ans. Elle touche également les adultes, en particulier les femmes.

Complications Nodules, macrokystes et lésions excoriées peuvent être à l'origine de cicatrices disgracieuses. Certaines formes sévères peuvent avoir un important retentissement psychosocial. psychosocial.

Diagnostic L'acné est une dermatose chronique évoluant par poussées, qui regroupe 3 types de lésions élémentaires : l'hyperséborrhée (aspect huileux, gras au toucher, prédominant sur le nez, le front, les joues et la région thoracique supérieure), les lésions rétentionnelles (comédons, micro et macrokystes), et les lésions inflammatoires (papules, pustules, nodules). On distingue 2 grands types cliniques : l'acné rétentionnelle, correspondant à des follicules pilosébacés distendus, constituée majoritairement de comédons et de microkystes (comédons (comédons fermés) : éléments surélevés blancs de 1 à 5 mm de diamètre ; l'acné inflammatoire ou mixte, qui peut être superficielle (papules, éléments rouges en relief, de 1 à 5 mm de diamètre, parfois sensibles, évoluant souvent vers des pustules, collections collections purulentes blanc jaunâtre) ou profonde (nodules, de diamètre > 5 mm, pouvant évoluer vers l'abcédation et la rupture) et avoir une évolution cicatricielle : cicatrices atrophiques définitives, définitives, cicatrices hypertrophiques, ou macules érythémateuses le plus souvent transitoires et/ou pigmentées. La localisation fréquente de l'acné au visage et l'âge de survenue à l'adolescence entraînent souvent un décalage entre l'intensité de ces lésions et leur retentissement psychologique. psychologique.

Quels patients traiter ? Tout patient demandeur doit être pris en charge, quelle que soit la sévérité de l'acné.

Objectifs de la prise en charge Diminution ou disparition des lésions (traitement d'attaque). Prévention des récidives (traitement d'entretien). Aide psychologique en cas de forte discordance entre les symptômes et le retentissement de l'acné.


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Prise en charge Acné


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1 Critères de sévérité de l'acné Mineure

Modérée

Sévère

Comédons

+

++

+++

Microkystes

0

0 ou +

+++

Papules/pustules

0 ou +

+ à ++

+++

Nodules

0

0

+ à ++

Inflammation

0

++

++

Cicatrices

0

0

+

2 Soins d'hygiène Ils sont recommandés quel que soit le type d'acné. Accord Pro (Lire aussi Conseils aux patients.) Manipulation et excoriation des lésions sont déconseillées. 3 Traitement médicamenteux Le traitement d'attaque doit être poursuivi 3 mois avant de juger de son efficacité et d'en modifier les modalités. Ensuite, un traitement d'entretien est recommandé. Accord Pro 4 Traitements locaux Privilégier ceux permettant 1 application par jour pour favoriser l'observance. Accord Pro L'irritation locale peut être limitée par l'espacement des applications en début de traitement et l'usage d'émollients. 5 Microchirurgie : extraction des microkystes Elle est recommandée. Accord Pro Pratiquée après quelques semaines de traitement par rétinoïdes locaux, elle permet d'en accélérer l'effet et d'éviter une récidive précoce. 6 En association à l'antibiothérapie générale Peroxyde de benzoyle ou rétinoïde local Grade B , voire les 2 Accord Pro , sont recommandés. 7 Isotrétinoïne orale En cas de forte composante rétentionnelle, elle doit être débutée à dose plus faible pour limiter le risque d'exacerbation aiguë (acné fulminans ). Accord Pro La microchirurgie des lésions rétentionnelles est recommandée avant son introduction afin d'éviter des poussées inflammatoires sévères en début de traitement. Accord Pro Ses règles de prescription sont très strictes en raison de son risque tératogène. 8 Traitement d'entretien : rétinoïdes locaux Seul l'adapalène 0,1 % a démontré son efficacité Grade B , éventuellement associé au gluconate de zinc Accord Pro .

Cas particuliers Acnés induites Certains médicaments peuvent induire une acné : androgènes, contraceptifs oraux, corticoïdes locaux et généraux, ACTH, isoniazide, rifampicine, éthionamide, vitamine B12, antiépileptiques (barbituriques, hydantoïnes, triméthadione), dantrolène, halogènes (bromures, iodures), sels de lithium, antidépresseurs (imipramine, maprotiline), immunosuppresseurs (ciclosporine, azathioprine, sirolimus). D'autres agents exogènes ou présents dans des cosmétiques peuvent également être en cause : hydrocarbures aromatiques halogénés, huiles minérales et végétales.

Acné et contraception Le choix d'un contraceptif oral chez une femme acnéique doit se porter sur une association contenant un progestatif faiblement androgénique ou non androgénique (gestodène, désogestrel, norgestimate, acétate de chlormadinone, drospérinone). Seule l'association triphasique éthinyl-estradiol (35 µg) et norgestimate (180, 215 et 250 µg) a l'AMM « contraception de la femme acnéique ». L'association éthinyl-estradiol et acétate de cyprotérone, indiquée dans le traitement de l'acné de la femme, n'a pas l'AMM contraception. Son effet d'inhibition de l'ovulation n'a en effet pas été validé par le calcul de l'indice de Pearl. Elle ne peut par conséquent pas être prescrite comme contraceptif dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale. L'efficacité anti-acnéique est modérée et ne s'observe qu'après plusieurs mois de traitement.

Acné et grossesse L'isotrétinoïne orale est formellement contre-indiquée en raison de son potentiel tératogène. Les cyclines sont contre-indiquées à partir du 2 e trimestre. Il est préférable, par mesure de précaution, de ne pas utiliser les rétinoïdes locaux, la clindamycine par voie orale, le peroxyde de benzoyle, l'acide azélaïque, les cyclines (au cours du 1 er trimestre) et le gluconate de zinc (au cours du 1 er trimestre). L'utilisation de l'érythromycine par voie locale est possible au cours de la grossesse.

Conseils aux patients L'acné est une maladie bénigne, mais gênante sur le plan esthétique. Elle est très fréquente chez l'adolescent, et disparaît le plus souvent à l'âge adulte.


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Des gels ou pains dermatologiques sans savon sont à conseiller pour la toilette quotidienne ou biquotidienne. Crèmes hydratantes ou émollients permettent de limiter l'effet irritant des produits antiacnéiques. Des produits de maquillage adaptés à la peau acnéique peuvent aussi être utilisés. L'exposition au soleil, qui peut donner l'impression d'améliorer transitoirement la situation, est déconseillée car elle aggrave au contraire l'acné et peut provoquer une coloration disgracieuse des cicatrices. Si elle ne peut être évitée, une photoprotection efficace est recommandée. Il est recommandé de ne pas manipuler ni percer les « boutons » (risque de surinfection et d'extension des lésions). L'utilisation de savons détergents, de produits antiseptiques ou d'huiles (minérales et végétales) est déconseillée. Le traitement par isotrétinoïne par voie orale est très efficace, mais dangereux : risque de dépression, de malformation foetale en cas de grossesse. Il est donc indispensable de suivre à la lettre la surveillance demandée et les traitements associés. Ce traitement, qui ne devient efficace qu'après un délai de 4 à 8 semaines, doit être prolongé 6 à 12 mois. Il peut, dans certains cas, aggraver temporairement les lésions ou irriter la peau.

Traitements Médicaments cités dans les références Traitement par voie locale Les traitements locaux de l'acné regroupent les rétinoïdes topiques, seuls ou en association, le peroxyde de benzoyle, les antibiotiques topiques et l'acide zélaïque. Ces médicaments s'administrent à raison de 1 ou 2 applications par jour (selon l'AMM). En cas d'irritation importante, il est conseillé de procéder à une application 1 jour sur 2. Les premiers signes d'amélioration clinique apparaissent généralement après 4 à 6 semaines. Le traitement doit être poursuivi pendant 6 à 12 mois.

Rétinoïdes topiques Les rétinoïdes topiques (locaux) sont recommandés dans le traitement de l'acné à prédominance rétentionnelle. Grade A La posologie recommandée est de 1 application par jour (le soir). L'adapalène est également recommandé en 2e intention dans le traitement des formes localisées de l'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle Grade A . Les rétinoïdes locaux sont également recommandés en 2e intention, dans les formes étendues d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en association avec l'antibiothérapie générale pour améliorer l'efficacité du traitement sur les lésions rétentionnelles et, en ce qui concerne l'adapalène, également sur les lésions inflammatoires. Grade B poso

adapalène DIFFERINE 0,1 % crème DIFFERINE 0,1 % gel p appl cutanée isotrétinoïne ROACCUTANE 0,05 % gel p appl loc trétinoïne EFFEDERM 0,05 % crème EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut KETREL 0,05 % crème LOCACID 0,05 % crème LOCACID 0,1 % sol p appl loc RETACNYL 0,025 % crème RETACNYL 0,05 % crème RETIN A 0,05 % crème

Peroxyde de benzoyle Le peroxyde de benzoyle à 5 %, médicament topique, est recommandé en 1 re intention dans le traitement des formes localisées de l'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse Grade A . Il est également recommandé, en association avec l'antibiothérapie générale, dans le traitement des formes étendues d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse, afin d'augmenter l'efficacité du traitement sur les lésions inflammatoires et de limiter l'apparition de résistances bactériennes Grade B . poso La posologie recommandée est de 1 application par jour. Les patients doivent être prévenus du risque de photosensibilisation et de décoloration des textiles et des phanères. Certaines présentations de peroxyde de benzoyle peuvent être délivrées sans ordonnance.

peroxyde de benzoyle BREVOXYL 4 % crème CUTACNYL 10 % gel p appl loc CUTACNYL 2,5 % gel p appl loc CUTACNYL 5 % gel p appl loc ECLARAN 10 gel p appl loc ECLARAN 5 gel p appl loc PANNOGEL 10 g gel p appl loc PANNOGEL 5 g gel p appl loc PANOXYL 10 % gel p appl loc PANOXYL 5 % gel p appl loc PANOXYL pain derm PEROXYDE DE BENZOYLE 2,5 % gel PEROXYDE DE BENZOYLE 5 % gel

Topiques antibiotiques Les topiques antibiotiques à base d'érythromycine ou de clindamycine sont recommandés en 2 e intention dans les formes localisées d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle Grade A . poso


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Ils s'administrent de façon quotidienne, à raison de 1 à 2 applications après nettoyage soigneux de la peau. L'association d'une antibiothérapie locale et d'une antibiothérapie générale n'est pas recommandée. Accord Pro L'utilisation des antibiotiques locaux en monothérapie n'est pas non plus recommandée en raison du risque de résistance bactérienne.

clindamycine CLINDAMYCINE 10 mg/1 ml sol p appl loc CLINDAMYCINE SPIRIG 1 % sol p appl cut DALACINE T TOPIC sol p appl cut ZINDACLINE 1 % gel érythromycine ERYACNE 4 % sol p appl cut ERYFLUID lotion ERYTHROGEL 4 % gel p appl loc ERYTHROMYCINE BAILLEUL 4 % sol p appl cut STIMYCINE 2,09 % sol p appl loc

Rétinoïdes locaux en association Les rétinoïdes locaux en association à l'érythromycine ou au peroxyde de benzoyle sont recommandés en 2e intention dans le traitement des formes localisées de l'acné inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle Grade A (association rétinoïde + érythromycine) et dans les formes étendues ou d'évolution prolongée (association rétinoïde + peroxyde de benzoyle). poso La posologie est de 1 application le soir pour la plupart des spécialités.

adapalène + peroxyde de benzoyle EPIDUO gel isotrétinoïne + érythromycine ANTIBIOTREX gel p appl cutanée trétinoïne + érythromycine ERYLIK gel p appl cutanée

Acide azélaïque Des produits topiques à base d' acide azélaïque peuvent être utilisés en cas d'acné localisée à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse. Accord Pro poso La posologie est de 2 applications par jour. Accord Pro L'efficacité de l'acide azélaïque en pratique clinique semble être limitée.

acide azélaïque FINACEA 15 % gel SKINOREN 20 % crème

Traitement par voie générale Gluconate de zinc Le gluconate de zinc peut être utilisé pour le traitement de l'acné inflammatoire minime à modérée Grade B , en cas de contre-indication, d'efficacité insuffisante ou de mauvaise tolérance des autres traitements généraux. poso La posologie est de 30 mg par jour en 1 prise à prendre à jeun le matin pendant 3 mois, puis de 15 mg par jour. La durée de traitement est non limitée.

zinc EFFIZINC 15 mg gél GRANIONS DE ZINC 15 mg/2 ml sol buv RUBOZINC 15 mg gél

Antibiotiques per os Les antibiotiques per os sont indiqués dans le traitement des formes étendues et/ou d'évolution prolongée de l'acné à prédominance inflammatoire. poso Les cyclines, doxycycline (100 mg par jour) ou lymécycline (300 mg par jour), peuvent être utilisées en 1 re intention Grade A en se limitant à 3 mois de traitement continu. En raison du risque d'effets indésirables rares mais graves (syndrome d'hypersensibilité, hépatite, auto-immunité), il n'est pas recommandé d'utiliser la minocycline en 1re intention, mais seulement de manière exceptionnelle en cas d'échec des autres cyclines et d'impossibilité d'utilisation de l'isotrétinoïne orale Accord Pro . Les cyclines sont contre-indiquées en association avec l'isotrétinoïne (risque d'hypertension intracrânienne), en cas de grossesse et chez l'enfant de moins de 8 ans. Elles entraînent aussi un risque de photosensibilité (manifestation principalement rapportée avec la doxycycline) et de toxidermies graves (surtout avec la minocycline), notamment chez les patients à peau pigmentée. Les macrolides sont utilisés en cas de contre-indication aux cyclines. poso Ainsi, l'érythromycine orale (1 g par jour) doit être réservée à des situations particulières (contre-indication aux cyclines), en association à des traitements locaux. L'association d'une antibiothérapie locale et d'une antibiothérapie générale n'est pas recommandée. Accord Pro

doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp séc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc érythromycine


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ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis) ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp

lymécycline TETRALYSAL 150 mg gél TETRALYSAL 300 mg gél méthylènecycline PHYSIOMYCINE 300 mg gél minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic séc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gél MINOCYCLINE 50 mg gél MYNOCINE 100 mg gél MYNOCINE 50 mg gél

Isotrétinoïne L'isotrétinoïne administrée per os est recommandée pour le traitement des formes étendues ou d'évolution prolongée de l'acné inflammatoire papulo-pustuleuse après échec des traitements précédents bien menés, c'est-à-dire pendant 3 mois et avec une bonne observance Grade A . Elle est également recommandée en 1re intention dans les formes sévères d'acné. Grade A poso La posologie usuelle est de 0,5 à 1 mg/kg par jour en 1 à 2 prises, à prendre au cours des repas. La dose cumulée à ne pas dépasser lors d'une cure est de 100 à 150 mg/kg. Grade B L'isotrétinoïne à faible dose, ou prescrite selon un schéma intermittent, n'a pas fait la preuve de son efficacité et conserve le même risque tératogène. Il n'est donc pas recommandé de l'utiliser selon ces modalités. Accord Pro Les principaux effets indésirables de l'isotrétinoïne sont, outre la tératogénicité : aggravation de l'acné en début de traitement (acné fulminans ) nécessitant l'arrêt du traitement et la mise sous corticothérapie générale ; sècheresse cutanéomuqueuse ; dépression et, plus rarement, tentative de suicide, voire suicide. Une attention toute particulière doit être portée aux patients présentant un antécédent de dépression. Chez tout patient, il est recommandé de surveiller l'apparition d'éventuels signes de dépression avec recours à un traitement approprié si besoin et, si nécessaire, direction du patient vers un spécialiste en cas de manifestation anormale. L'association isotrétinoïne/cyclines est contre-indiquée du fait du risque d'hypertension intracrânienne bénigne. L'isotrétinoïne présente des contre-indications strictes : femme en âge de procréer sans contraception efficace, grossesse, allaitement. Elle obéit à des règles de prescription particulières, liées au risque tératogène, au risque de dépression et aux effets indésirables biologiques (dyslipidémie, hépatite) qu'elle peut entraîner. Chez la femme en âge de procréer : la prescription nécessite le recueil de l'accord de soins et de contraception de la patiente et la remise d'un carnet-patiente complété ; la prescription est limitée à 1 mois de traitement, dont la poursuite nécessite une nouvelle prescription ; elle est subordonnée à l'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse, qui doit être réalisé tous les mois, dans les 3 jours précédant la prescription ; la date et le résultat du test de grossesse doivent être mentionnés dans le carnet-patiente. Le test de grossesse est également obligatoire à la 5e semaine après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne ; la délivrance doit être effectuée au plus tard 7 jours après la prescription, elle ne peut se faire qu'après avoir vérifié que toutes les mentions obligatoires suivantes figurent dans le carnet-patiente : lors de la 1re prescription : signature de l'accord de soins et de contraception, mise en place d'au moins une méthode de contraception efficace (par exemple estroprogestatif, dispositif intra-utérin + contraception locale) depuis au moins 1 mois. La contraception devra impérativement être poursuivie pendant toute la durée du traitement et se prolonger 1 mois après l'arrêt de l'isotrétinoïne. Le niveau de compréhension de la patiente sera également évalué et la date du test de grossesse (hCG plasmatiques) vérifiée ; lors des prescriptions suivantes : poursuite d'une contraception efficace, évaluation du niveau de compréhension de la patiente, date du test de grossesse (hCG plasmatiques). la date de délivrance doit être mentionnée dans le carnet-patiente. Chez tous les patients : remise d'une brochure d'information ; information sur la nécessité de ne pas donner le traitement à une autre personne ; information sur le risque de dépression et de ses premières manifestations pendant et après l'arrêt du médicament ; dosage des triglycérides, du cholestérol total et des transaminases avant le traitement et après 1 mois de traitement à dose maximale, à répéter en fonction du terrain (diabète, obésité, hépatopathie chronique, alcoolisme, dyslipidémie sous-jacente) et de la détection d'éventuelles anomalies ; interdiction du don du sang pendant la période du traitement et le mois qui suit son arrêt ; conseils en cas de sècheresse cutanéomuqueuse : éviter le port de lentilles de contact (xérophtalmie) ; graisser les lèvres (sticks hydratants ou vaseline officinale) ; éviter l'exposition solaire ; éviter les produits irritant la peau (crèmes, épilation à la cire, dermabrasion, etc.).

isotrétinoïne CONTRACNE 40 mg caps molle CURACNE 40 mg caps molle ISOTRETINOINE 10 mg caps molle ISOTRETINOINE 20 mg caps molle ISOTRETINOINE 5 mg caps molle PROCUTA 40 mg caps molle

Hormonothérapie


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L'hormonothérapie est indiquée chez les femmes avec une acné de sévérité mineure ou moyenne. Le traitement doit être d'au moins 6 mois. Son utilisation dans le traitement de l'acné ne fait pas l'objet d'un consensus. L'association éthinylestradiol-cyprotérone n'a pas d'indication comme contraceptif et ne peut être utilisée comme tel lors de traitements par isotrétinoïne orale. L'association triphasique éthinylestradiol (35 µg) et norgestimate (180, 215 et 250 µg) est indiquée dans la « contraception de la femme acnéique ».

éthinylestradiol + cyprotérone CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL 2 mg/0,035 mg cp DIANE 35 µg cp enr éthinylestradiol + norgestimate TRIAFEMI cp TRICILEST cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références Microchirurgie Il s'agit d'une technique dont le but est d'évacuer les lésions rétentionnelles afin d'accélérer l'amélioration de l'acné, d'éviter l'auto-manipulation et les récidives après arrêt des traitements. Elle consiste à élargir l'orifice du sac folliculaire du comédon ouvert ou à inciser légèrement le microkyste à l'aide d'un vaccinostyle ou d'une microlance, expulser le comédon par pression douce ou à l'aide d'un tire-comédon, détruire le sac folliculaire avec une aiguille trempée dans l'acide trichloracétique à 30 %. Chez un patient traité par rétinoïdes locaux, le nettoyage de peau peut être effectué après environ 2 mois de traitement. Celui-ci aura ramolli les comédons et rendra l'expulsion plus facile. La microchirurgie doit être réalisée par un médecin habitué à cette technique.

Traitements non médicamenteux non cités dans les références Laser L'efficacité des traitements par laser, photothérapie dynamique et lumière bleue n'est pas validée.

Références « Traitement de l'acné par voie locale et générale », Afssaps, novembre 2007. « Isotrétinoïne orale. Renforcement du programme de prévention des grossesses et rappel sur la survenue éventuelle de troubles psychiatriques », Afssaps, mai 2009. « L'acné », Annales de dermatologie et de vénérologie , 2003, n°130, pp. 99-152. « L'acné », Beylot C., in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L. et al., Flammarion Médecine-Sciences, 2 e éd., 2001, pp. 6-18.

Mise à jour de la Reco : 15/04/2010 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2010

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Dermatite atopique de l'adulte La maladie La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente souvent liée à d'autres manifestations de l'atopie (comme l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).

Physiopathologie La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prédisposition génétique, un mécanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mécanique). La prévalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rôle des oestroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.

Epidémiologie Elle touche près de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients après 50 ans.

Complications La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les autres complications sont la surinfection à staphylocoque doré, la surinfection herpétique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichénification. L'application récurrente de produits topiques peut également favoriser l'apparition d'eczémas de contact. La dermatite atopique augmente enfin le risque de survenue d'un asthme.

Diagnostic La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les poussées associent des lésions prurigineuses et érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée permanente. Elle est volontiers lichénifiée (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique, difficile à t raiter), voire érythrodermique. Sa localisation peut être limitée à la tête et au cou. Des tests allergologiques peuvent être utiles en cas d'échec du traitement bien conduit, de localisations prédominantes anormales telles que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés). En dehors de ces situations, les tests allergologiques ne sont d'aucune utilité. En cas de début tardif, une biopsie cutanée peut être utile pour éliminer d'autres dermatoses prurigineuses.

Quels patients traiter ? Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection lors des poussées. Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie. Amélioration de la qualité de vie.


Prise en charge Dermatite atopique de l'adulte

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1 Lésions inflammatoires Elles sont caractérisées par des plaques érythémateuses, squameuses, excoriées le plus souvent, pouvant être papuleuses ou oedémateuses. L'existence d'un suintement doit faire éliminer une surinfection bactérienne ou virale. Une exposition récente à un allergène doit être recherchée en cas de poussée sévère. 2 Dermocorticoïdes La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique. Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lésions très inflammatoires, et plus prolongées sur les lésions lichénifiées. Accord Pro Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires. Le choix de la forme galénique dépend du site et de la nature des lésions : crème pour les lésions suintantes et les plis, pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, lotion pour le cuir chevelu. Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique. 3 Antihistaminiques H1 Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les poussées au long cours. 4 Mesures adjuvantes Les émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes. Grade B Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes. Les mesures d'hygiène sont utiles pour prévenir les surinfections (bain tiède, pains ou gels sans savon). Accord Pro 5 Tacrolimus topique Il est indiqué en cas de mauvaise réponse ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Médicament d'exception, sa prescription est réservée au dermatologue. 6 Avis spécialisé Un traitement immunosuppresseur peut être discuté.

Cas particuliers Lichénification

Une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète.

Érythrodermie

Il s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation aiguë ou subaiguë. Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement systémique.

Atteinte isolée des paupières

Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isolée des paupières de l'adulte.

Conseils aux patients L'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine. L'utilisation des émollients doit être la plus large possible. Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt. Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau est déconseillé : préférer le coton ou la soie. Une personne ayant une poussée d'herpès doit absolument éviter d'entrer en contact étroit avec un patient atteint de dermatite atopique du fait du risque d'infection herpétique grave chez celui-ci, surtout en période de poussée.

Traitements Médicaments cités dans les références Dermocorticoïdes


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La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est indiquée pour les lésions suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires. bétaméthasone DIPROLENE 0,05 % crème DIPROLENE 0,05 % pom clobétasol DERMOVAL 0,05 % crème DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en cure plus prolongée sur des lésions lichénifiées. amcinonide PENTICORT 0,1 % crème bétaméthasone BETNEVAL 0,1 % crème BETNEVAL 0,1 % pom DIPROSONE 0,05 % crème DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crème désonide LOCATOP 0,1 % crème diflucortolone NERISONE 0,1 % crème NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crème fluocinolone acétonide SYNALAR 0,025 % crème SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crème hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crème LOCOID crème épaisse LOCOID lotion LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte. bétaméthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème désonide LOCAPRED 0,1 % crème TRIDESONIT 0,05 % crème flumétasone + clioquinol ALKOCORTENBIOFORM crème fluocortolone ULTRALAN pom


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Tacrolimus topique Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un dermatologue chez l'adulte. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours) et un eff et antabuse chez l'adulte. Il n'entraîne pas d'atrophie cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise de tacrolimus. poso La posologie est de 2 applications de la pommade à 0,1 % par jour et doit être poursuivie jusqu'à disparition des lésions. Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé. Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers cutanés et lymphomes). Le risque chez l'homme reste hypothétique, mais ne pourra pas être écarté avant d'avoir un recul suffisant sur son utilisation au long cours. Il est déconseillé de s'exposer au soleil pendant le traitement. tacrolimus PROTOPIC 0,1 % pom PROTOPIC 0,03 % pom

Antihistaminiques H1 Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Émollients Certains émollients ont une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacité sur la sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulation émolliente particulière ni une posologie précise. Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes. glycérol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crème GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Ciclosporine La ciclosporine , médicament immunosuppresseur, est indiquée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en cas d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour. La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est hospitalière, d'une durée de 6 mois. ciclosporine NEORAL 10 mg caps NEORAL 100 mg caps NEORAL 100 mg/ml sol buv NEORAL 25 mg caps NEORAL 50 mg caps SANDIMMUN 100 mg caps SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv SANDIMMUN 25 mg caps SANDIMMUN 50 mg caps

Azathioprine L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant être utilisé, hors AMM, dans les dermatites atopiques résistantes aux autres thérapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 à 3 mg/kg par jour et peut être prédéfinie par l'évaluation de l'activité de la thiopurine méthyl transférase (enzyme métabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la myélotoxicité, l'hépatotoxicité et les troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutanés. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Photosensibilisants Les photosensibilisants sont utilisés dans le cadre de la photochimiothérapie (PUVAthérapie), dans les dermatites atopiques ayant résisté aux thérapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques ou aux autres photothérapies. Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothérapie UVA-UVB ou UVA-UVB TL01. La PUVAthérapie peut être proposée en cas d'échec ou en alternative thérapeutique chez l'adulte. méthoxsalène MELADININE 0,1 % sol p appl loc MELADININE 0,75 % sol p appl loc MELADININE 10 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références Émollients Certains émollients vendus en parapharmacie réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés. On peut citer les cold cream. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Avène cold cream, Cold cream (Uriage), Cold cream naturel La Roche-Posay, Eczéane cold cream, SVR cold cream. Mesures d'hygiène


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Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite atopique. Accord Pro À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Eucérin gel nettoyant 5 % d'urée, Lipikar Syndet (La Roche-Posay), Topialyse sensitive gel (SVR), Trixéra + sélectiose gel (Avène), Xémose Syndet (Uriage).

Traitements non médicamenteux non cités dans les références Cures thermales, acupuncture Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références « Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in C hildren and Adults : European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy , 2006, n°61, pp. 969-87. « Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C., New England Journal of Medicine , 2005, n°352, pp. 2314-24. Mise à jour de la Reco : 16/07/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2010

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Dermatite atopique de l'enfant La maladie La dermatite atopique, ou eczéma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique récurrente survenant sur un terrain atopique et caractérisée par des poussées prurigineuses d'eczéma aigu, sur fond de xérose cutanée permanente.

Physiopathologie La dermatite atopique touche préférentiellement le nourrisson. Un asthme ou une allergie alimentaire peuvent également être associés à l'atopie.

Epidémiologie La dermatite atopique touche 10 à 20 % des enfants et sa prévalence est en augmentation depuis 20 à 30 ans dans les pays occidentaux. La prévalence diminue progressivement avec l'âge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des cas avant l'adolescence.

Complications La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications sont la surinfection à staphylocoque doré, la surinfection herpétique pouvant être très grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la lichénification (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique), difficile à t raiter. La dermatite atopique pourrait aussi entraîner un retard de croissance dans les cas sévères. Enfin, l'application récurrente de produits topiques favorise l'apparition d'eczémas de contact.

Diagnostic Le diagnostic de dermatite atopique est clinique Accord Pro : il s'agit d'une dermatose chronique et récurrente associant des lésions prurigineuses érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée. Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractérise par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des membres. Chez l'enfant après 2 ans, les lésions sont localisées préférentiellement aux plis de flexion et aux extrémités. L'évolution se fait par poussées. Des tests allergologiques peuvent être utiles dans 3 situations : échec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe pondérale, manifestations associées (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczéma de contact).

Quels patients traiter ? Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.

Objectifs de la prise en charge Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection (traitement des poussées). Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie (traitement d'entretien). Amélioration de la qualité de vie.


Prise en charge Dermatite atopique de l'enfant

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1 Dermocorticoïdes La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro Les dermocorticoïdes d'activités faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou très forte (classe I) ne doivent pas être utilisés chez l'enfant. Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les paupières), les plis et le siège. Accord Pro Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cure courte (lésions t rès inflammatoires) ou plus prolongée (lésions lichénifiées). Accord Pro La posologie est de 1 application par jour jusqu'à guérison des lésions. Aucune donnée ne permet de définir la dose de dermocorticoïdes à ne pas dépasser selon le poids. Le choix de la forme galénique dépend du site et de la nature des lésions : crème pour les lésions suintantes et les plis, pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, lotion pour le cuir chevelu. Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique. 2 Antihistaminiques H1 Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les poussées au long cours. 3 Mesures adjuvantes L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Le bain doit être quotidien, tiède et de courte durée ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie). Une prise en charge psychologique peut être proposée si la famille est en grande souffrance. Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du lait de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de l'allaitement n'a jamais été démontré. 4 Tacrolimus topique Il s'agit d'un médicament d'exception, qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un pédiatre. Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %.

Cas particuliers Dermatite atopique et varicelle

Le traitement par dermocorticoïde doit être momentanément interrompu en cas de varicelle.

Dermatite atopique et herpès

Tout contact proche avec une personne atteinte d'herpès en poussée est strictement interdit en raison du risque d'infection herpétique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en poussée.

Vaccinations

Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes poussées. Accord Pro

Lichénification

Une corticothérapie locale forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète.

Conseils aux patients Les parents doivent être informés de l'évolution favorable de la maladie, qui régresse habituellement avant l'adolescence. L'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les appliquer en quantité excessive ni sur la peau saine. L'utilisation des émollients doit être la plus large possible. Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt. Il n'existe notamment pas d'étude validée sur l'impact des changements de lait sur la dermatite atopique. Le calendrier vaccinal doit être respecté chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en période de forte poussée. Accord Pro

L'acquisition d'animaux domestiques (chats en particulier) est déconseillée.

Traitements Médicaments cités dans les références Dermocorticoïdes


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La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est indiquée pour les lésions suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en cure plus prolongée sur les lésions lichénifiées. amcinonide PENTICORT 0,1 % crème bétaméthasone BETNEVAL 0,1 % crème BETNEVAL 0,1 % pom DIPROSONE 0,05 % crème DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crème désonide LOCATOP 0,1 % crème diflucortolone NERISONE 0,1 % crème NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crème fluocinolone acétonide SYNALAR 0,025 % crème SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crème hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crème LOCOID crème épaisse LOCOID lotion LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez le nourrisson et dans certaines localisations telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte. bétaméthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème désonide LOCAPRED 0,1 % crème TRIDESONIT 0,05 % crème flumétasone + clioquinol ALKOCORTENBIOFORM crème fluocortolone ULTRALAN pom

Tacrolimus topique Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un pédiatre. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'enfant de plus de 2 ans (dosage à 0,03 %) en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours). Il n'entraîne pas d'atrophie cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise de tacrolimus. poso La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu'à disparition des lésions, pendant 3 semaines au maximum et arrêt. Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.


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Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers cutanés et lymphomes). Le risque chez l'homme ne pourra pas être levé avant d'avoir un recul suffisant sur son utilisation au long cours. L'exposition solaire est déconseillée pendant le traitement. tacrolimus PROTOPIC 0,03 % pom

Émollients L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulation émolliente particulière ni une posologie précise. L'association glycérol, vaseline et paraffine liquide dispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. glycérol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crème GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube

Antihistaminiques H1 Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Ciclosporine La ciclosporine , médicament immunosuppresseur, est parfois utilisée chez l'enfant dans les formes sévères (hors AMM). Accord Pro La surveillance se concentre sur la néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est hospitalière, d'une durée de 6 mois. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Traitements non médicamenteux cités dans les références Émollients Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés. On peut citer les cold cream. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Avène cold cream, Cold cream (Uriage), Cold cream naturel La Roche-Posay, Eczéane cold cream, SVR cold cream. Mesures d'hygiène Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la dermatite atopique. Accord Pro À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Eucérin gel nettoyant 5 % d'urée, Lipikar Syndet (La Roche-Posay), Topialyse sensitive gel (SVR), Trixéra + sélectiose gel (Avène), Xémose Syndet (Uriage).

Traitements non médicamenteux non cités dans les références Cures thermales, acupuncture Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.

Références « Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant », Société française de dermatologie, octobre 2004. « Atopic Eczema in Children », NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence ), Clinical Guideline, n°57, décembre 2007. « Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in C hildren and Adults : European Academy of Allergology and Clinical Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy , 2006, n°61, pp. 969-87. « Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C, New England Journal of Medicine , 2005, n°352, pp. 2314-24. Mise à jour de la Reco : 08/03/2010 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Dermite séborrhéique - Copyright VIDAL 2010

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Dermite séborrhéique La maladie La dermite séborrhéique est une dermatose inflammatoire chronique, érythématosquameuse, évoluant par poussées, localisée préférentiellement dans les zones riches en glandes sébacées.

Physiopathologie Le sébum, riche en lipides, favorise la prolifération d'un champignon lipophile du genre Malassezia (M. furfur , M. globosa, M. obtusa , M. sloffiea, M. sympodialis, M. pachydermatis ou M. restricta ), à l'origine d'une réaction inflammatoire.

Epidémiologie La dermite séborrhéique affecte 2 % de la population des sujets âgés de 1 à 74 ans.

Complications Les principales sont l'érythrodermie (atteinte érythémateuse de plus de 90 % de la surface corporelle, pouvant s'accompagner de troubles de la thermorégulation et d'adénopathies), et la fausse teigne amiantacée, forme majeure de la dermite séborrhéique du cuir chevelu, pouvant prêter à confusion avec une teigne : état squameux du cuir chevelu, hyperséborrhée, pellicules grasses.

Diagnostic La dermite séborrhéique évolue par poussées : éruption érythématosquameuse des zones séborrhéiques (sillons nasogéniens, sourcils, sillons glabellaires, oreille externe, thorax), état squameux du cuir chevelu, pellicules, prurit.

Quels patients traiter ? Les patients demandeurs. Les patients atteints de formes étendues, érythrodermiques.

Objectifs de la prise en charge Réduction de la colonisation de la peau par les levures. Nettoyage du sébum résiduel dans les sites préférentiels de la maladie. Contrôle de la réaction inflammatoire.


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Prise en charge Dermite séborrhéique

1 Zones préférentiellement atteintes

Sillons nasogéniens, sourcils, cuir chevelu, zone médiothoracique, siège du nourrisson. 2 Mesures d'hygiène Accord Pro

Elles réduisent le pool résiduel de sébum. L'utilisation de savons surgras, gels nettoyants sans savon ou solutions micellaires (sans rinçage) est préconisée. Des shampooings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les états pelliculaires. 3 Recherche de facteurs favorisants Accord Pro

Elle est utile en cas de forme profuse : recherche d'une immunodépression (NFS, sérologie VIH), d'une néoplasie des voies aérodigestives supérieures (association avec des adénocarcinomes). En cas de signes d'appel, examen clinique ORL. Recherche d'un syndrome extrapyramidal (la dermite séborrhéique est plus fréquente chez les parkinsoniens). Recherche de facteurs favorisants iatrogènes (corticoïdes, neuroleptiques) ou psychologiques (stress). 4 Choix du traitement médicamenteux

Il n'existe aucun consensus. Le choix entre les différentes thérapeutiques se fait selon les habitudes de prescription du médecin. Certains éléments sémiologiques peuvent orienter : caractère inflammatoire : dermocorticoïdes, desquamation, squames, croûtes : kératolytiques. L'utilisation du gluconate de lithium est validée uniquement dans l'atteinte de la peau glabre. 5 Dermocorticoïdes

Le choix des dermocorticoïdes est fonction du siège et de l'intensité de l'inflammation. Les dermocorticoïdes de classes I et II ne sont jamais utilisés sur le visage. La durée de traitement est courte : quelques jours suffisent pour améliorer la composante inflammatoire. Ils améliorent la tolérance des autres topiques. 6 Traitement local de 2e intention

Si la monothérapie locale est insuffisante, une association locale (antifongiques + dermocorticoïdes) peut être proposée.


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Cas particuliers VIH

80 % des malades au stade de sida ont des f ormes étendues et atypiques. Il existe des formes alopéciantes, dont la gravité est corrélée au taux de CD4.

Dermite séborrhéique du nourrisson

Atteinte érythématosquameuse des zones séborrhéiques de la tête et du siège : évolution spontanément favorable avec une guérison vers l'âge de 3 ou 4 mois. Abstention devant des croûtes de lait ou pellicules. Forme érythrodermique de Leiner-Moussous : peut être responsable d'un retard de croissance et de diarrhée. Traitement antifongique local.

Conseils aux patients La dermite séborrhéique est une maladie chronique qui évolue par poussées. Elle est liée à un excès de sébum favorisant la prolifération d'un champignon de la peau. Les facteurs environnementaux déclenchant ou aggravant les poussées doivent être identifiés et si possible évités : stress, choc émotionnel, prise de médicaments (corticoïdes généraux, neuroleptiques). Les mesures d'hygiène réduisent le pool résiduel de sébum. L'utilisation de savons surgras, de gels nettoyants sans savon ou de solutions micellaires (sans rinçage) est conseillée. Des shampoings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les états pelliculaires. Lorsqu'il est utilisé (formes très inflammatoires de la maladie), la durée du t raitement par dermocorticoïdes est courte, quelques jours étant suffisants pour diminuer la composante inflammatoire. Le traitement sera interrompu progressivement : diminution de fréquence des applications.

Traitements Médicaments cités dans les références Antifongiques locaux

Les antifongiques locaux agissent sur la colonisation cutanée par les champignons du genre Malassezia . Deux classes pharmacologiques sont utilisées : imidazolés (kétoconazole) et pyridones (ciclopiroxolamine). poso La forme crème est adaptée à la peau glabre : 1 à 2 applications par jour, en fonction de la spécialité, pendant 15 jours à 1 mois en traitement d'attaque. La durée de traitement est dépendante de l'évolution clinique. Un traitement d'entretien est parfois nécessaire. La forme shampooing s'utilise 1 à 3 fois par semaine. Le kétoconazole en sachet s'applique sur le cuir chevelu et le corps 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine si le traitement d'entretien est jugé nécessaire. Il y a une possibilité d'exacerbation des signes inflammatoires dans un premier temps (lyse des champignons et libération des substances chimiotactiques). Le bénéfice thérapeutique des antifongiques a été prouvé par de nombreuses études randomisées. ciclopiroxolamine

MYCOSTER 1 % crème SEBIPROX 1,5 % shampooing kétoconazole

KETOCONAZOLE 2 % gel en sach-dose KETODERM 2 % gel en sach-dose Dermocorticoïdes

Les dermocorticoïdes agissent sur la composante inflammatoire de la dermite séborrhéique. La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Quelle que soit leur activité, les dermocorticoïdes s'administrent en une seule application par jour, seuls ou en association avec les antifongiques oraux ou les kératolytiques. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte. La durée de traitement devrait être limitée à la phase inflammatoire de la dermite séborrhéique (quelques jours). Il existe un risque d'effet rebond à l'arrêt du traitement. dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)

Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) ne doivent pas être utilisés sur le visage mais peuvent l'être sur le cuir chevelu. clobétasol

DERMOVAL 0,05 % gel capil dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)

Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) ne doivent pas être utilisés sur le visage mais peuvent l'être sur le cuir chevelu. bétaméthasone


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BETNEVAL 0,1 % crème BETNEVAL 0,1 % pom BETNEVAL LOTION 0,1 % émuls p appl cut DIPROSONE 0,05 % crème DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom désonide

LOCATOP 0,1 % crème diflucortolone

NERISONE 0,1 % crème NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom diflucortolone + chlorquinaldol

NERISONE C crème difluprednate

EPITOPIC 0,05 % crème fluocinolone acétonide

SYNALAR 0,025 % crème SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone

FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crème hydrocortisone

EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crème LOCOID crème épaisse LOCOID lotion LOCOID pom dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)

Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte. bétaméthasone

CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème désonide

LOCAPRED 0,1 % crème TRIDESONIT 0,05 % crème flumétasone + clioquinol

ALKOCORTENBIOFORM crème fluocinolone acétonide

SYNALAR 0,01 % sol p appl cut fluocortolone

ULTRALAN pom dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV)

Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) peuvent être utilisés. hydrocortisone

HYDRACORT 0,5 % crème HYDROCORTISONE KERAPHARM 1 % crème Kératolytiques

Les kératolytiques traitent la composante desquamative de la dermatose. Ils peuvent être administrés seuls ou en association. Plusieurs principes actifs sont utilisés : acide salicylique, huile de cade. Ils s'utilisent de façon espacée, adaptée à l'évolution de l'hyperkératose. Ils peuvent entraîner des effets indésirables à type de dermite caustique, fissures cutanées, eczématisation. Certains médicaments disponibles contiennent de l'acide salicylique associé à des corticoïdes locaux de classe II (bétaméthasone, diflucortolone) ou de classe III (triamcinolone acétonide). acide salicylique + bétaméthasone

BETNESALIC pom DIPROSALIC lotion DIPROSALIC pom

acide salicylique + diflucortolone

NERISALIC crème

acide salicylique + triamcinolone acétonide

LOCALONE lotion huile de cade

CADITAR 35 % sol p appl cut Gluconate de lithium


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Le gluconate de lithium dispose d'une AMM dans la dermite séborrhéique de la peau glabre. Il agit sur la composante inflammatoire de la maladie (action sur les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes T). Il possède une action dose-dépendante sur les levures. Son efficacité est comparable au kétoconazole topique en pratique clinique. I l n'existe toutefois aucune étude comparative gluconate de lithium versus kétoconazole topique de méthodologie rigoureuse. poso Le gluconate de lithium s'utilise en 2 applications par jour pendant au minimum 8 semaines. Il doit être évité chez la femme en âge de procréer. lithium

LITHIODERM 8 % gel

Traitements non médicamenteux cités dans les références Soins d'hygiène locale

La toilette avec un pain surgras, un syndet (gel nettoyant sans savon) ou une solution micellaire (neutre et sans rinçage) est indiquée dans toutes les formes de la dermite séborrhéique. Elle agit par diminution du pool résiduel du sébum. Les shampooings peuvent être proposés en tant que traitement adjuvant de la dermite séborrhéique du cuir chevelu et dans les états pelliculaires. Il existe de nombreux produits contenant des substances kératolytiques, antifongiques, antiprurigineuses. Les principales molécules antifongiques sont (classées par activité antifongique décroissante) : le climbazole (imidazolé), la pyrithione de zinc (conservateur et agent antimicrobien actif sur Malassezia ), la piroctone olamine (antifongique non imidazolé). La tolérance de ces 3 antifongiques est bonne. Des cas isolés d'eczéma de contact ont été rapportés avec la pyrithione de zinc. À titre d'exemple et de façon non exhaustive, produits à base de climbazole : Squaphane masque crème cuir chevelu et corps (Bailleul-Biorga), Sébosquam crème et shampooing (Noviderm gamme), Créaline DS crème/moussant syndet liquide (Bioderma). À titre d'exemple et de façon non exhaustive, produits à base de pyrithione de zinc : Kélual DS mousse traitante/gel corporel (Ducray), Skin Cap spray/shampooing/crème/gel de bain et douche. À titre d'exemple et de façon non exhaustive, produits à base de piroctone olamine : Créaline DS crème/moussant syndet liquide (Bioderma), Kertyol shampooing (Ducray), Kerium shampooing-gel (La Roche-Posay), Kerium DS antipelliculaire intensif shampooing-cure (La Roche-Posay), Evopso shampooing, Evolith DS crème visage/lotion spray/shampooing, PSO shampooing (Effadiane), DS gel nettoyant/émulsion (Uriage), Séborhéane shampooing traitant/crème traitante, Sebclair, Pityval (La Roche-Posay), Phytosquame (Phyto), Psoriane shampooing thermal, Phytéol Force 1 shampooing d'attaque/Force 2 shampooing relais (Phyto).

Références « Pathogénie de la dermite séborrhéique », Scrivener Y. et al. , Annales de dermatologie et de vénéréologie , 2004, n°131, pp. 119-122. « Épidémiologie de la dermite séborrhéique », Dupuy A., Annales de dermatologie et de vénéréologie , 2004, n°131, pp. 117-118. « Lithium Gluconate 8 % vs Ketokonazole 2 % in the Treatment of Seborrhoeic Dermatitis : a Multicenter, Randomized Study », Dreno B. et al., British Journal of Dermatology , 2003, vol. 148, n°6, pp. 1230-1236. « Ciclopiroxolamine Cream for Treating Seborrheic Dermatitis : a Double Blind Parallel Group Comparison », Unholzer A. et al. , Infection , 2002, vol. 30, n°6, pp. 373-376. Mise à jour de la Reco : 19/01/2010 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Érysipèle - Copyright VIDAL 2010

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Érysipèle La maladie L'érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante touchant dans près de 90 % des cas les membres inférieurs.

Physiopathologie Seule l'origine streptococcique est démontrée (streptocoques bêtahémolytiques). Il s'agit d'un processus toxi-infectieux, la charge bactérienne est faible. À l'inverse, les dermohypodermites aiguës nécrosantes (dermohypodermites et fasciites nécrosantes) sont souvent polymicrobiennes, avec une charge bactérienne élevée et une nécrose des tissus profonds. Il n'y a pas d'argument pour penser qu'une forme non nécrosante puisse évoluer spontanément vers une forme nécrosante.

Epidémiologie L'érysipèle est une pathologie fréquente. Son incidence est de 10 à 100 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Les facteurs de risque sont locorégionaux (plaie, oedème chronique, antécédent d'érysipèle) et généraux (obésité).

Complications Décompensation d'une pathologie sous-jacente (diabète, insuffisance cardiaque, etc.) ; complications cutanées superficielles : nécrose superficielle, purpura, bulles ; plus rarement, localisations septiques secondaires (arthrites). Les rechutes sont fréquentes.

Diagnostic Le diagnostic d'érysipèle est clinique : début brutal, fièvre, frissons, placard inflammatoire (il peut exister des bulles, un purpura, une nécrose superficielle). Une adénopathie satellite et une lymphangite peuvent être observées. Il n'y a pas d'indication à un bilan biologique complémentaire dans une forme clinique typique diagnostiquée en ville.

Quels patients traiter ? Tout patient atteint d'érysipèle doit être traité par antibiotiques.

Objectifs de la prise en charge Guérison de l'infection. Prévention des rechutes.


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Prise en charge Érysipèle


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1 Diagnostic Il est posé devant l'association d'un placard inflammatoire et d'une fièvre. Un purpura, des bulles ou une nécrose superficielle peuvent également être observés. 2 Mesures générales Outre les antibiotiques, le traitement comporte repos au lit, antalgiques et antipyrétiques. L'anticoagulation préventive n'est pas systématique, mais discutée en présence de facteurs de risque thromboembolique associés. Les AINS, suspectés de favoriser l'évolution vers des formes graves (fasciites nécrosantes), sont formellement contre-indiqués. En cas de traitement au long cours par AINS ou corticoïdes, l'hospitalisation est recommandée. 3 Diagnostic différentiel Les diagnostics de dermohypodermite et de fasc iite nécrosante sont évoqués en cas de douleur intense, d'oedème dépassant les limites de l'érythème, de bulles hémorragiques, de signes de nécrose profonde (taches cyaniques, hypoesthésie, aspect livédoïde), de crépitation, de signes généraux sévères. Elles doivent être prises en charge en réanimation. 4 Signes locaux de gravité Purpura, nécrose superficielle, bulles (± hémorragiques), érysipèle très étendu. 5 Antibiothérapie antistreptococcique En 1re intention, bêtalactamine : amoxicilline 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV, ou pénicilline G 12 à 24 MUI en 4 à 6 injections par jour. Relais per os : pénicilline V 3-6 MUI par jour ou amoxicilline 3 à 4,5 g par jour. En cas d'allergie aux bêtalactamines : pristinamycine (2 à 3 g par jour) ou lincosamide, ou macrolide, ou, dans certains cas, un glycopeptide (vancomycine). 6 Prévention secondaire Elle comprend le traitement des portes d'entrée, d'un lymphoedème ou d'une insuffisance veineuse, une antibiothérapie préventive en cas de récidives multiples. Les traitements proposés sont : pénicilline V 2 à 4 MUI par jour en 2 prises orales, ou benzathine-pénicilline 2,4 MUI toutes les 2 à 3 semaines en intramusculaire, ou macrolide oral en cas d'allergie aux bêtalactamines.

Conseils aux patients L'érysipèle est une infection de la peau qui atteint les couches profondes (hypoderme). Un streptocoque est en cause dans la très grande majorité des cas. Les formes graves ne sont pas rares et un traitement antibiotique s'impose. La « porte d'entrée » de l'érysipèle est souvent minime : petite plaie des pieds, mycose, etc. La prévention des récidives suppose une hygiène rigoureuse, en particulier des membres inférieurs et des pieds.

Traitements Médicaments cités dans les références Bêtalactamines Les bêtalactamines, actives sur Streptococcus pyogenes , constituent le traitement de 1re intention des érysipèles. La pénicilline G et l'amoxicilline (bien que les infections cut anées ne figurent pas dans l'AMM de cette dernière) sont les antibiotiques de référence par voie orale ou par voie parentérale. Les pénicillines antistaphylococciques, dites pénicillines M (cloxacilline ou oxacilline), s ont souvent prescrites par voie IV ou orale. Per os , la cloxacilline a une biodisponibilité 2 fois supérieure et devrait être préférée à l'oxacilline. La pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) ne s'administre que par voie orale. L'association amoxicilline-acide clavulanique est souvent prescrite mais, hors AMM et en l'absence de recommandation, son utilisation n'est justifiée que dans le cadre d'un traitement probabiliste, si le diagnostic d'érysipèle est douteux. Les réactions allergiques représentent les effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments, et des antécédents sérieux peuvent contre-indiquer la prescription d'une pénicilline. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV


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CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj I M IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél benzathine benzylpénicilline EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre p susp inject IM EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre/solv p susp inj IM EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre p susp inject IM EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre/solv p susp inj IM EXTENCILLINE 600 000 UI pdre/solv p susp inj benzylpénicilline PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentér PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentér cloxacilline CLOXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentér IM ORBENINE 1 g/5 ml pdre/sol p us parentér IV ORBENINE 500 mg gél oxacilline BRISTOPEN 1 g pdre/solv p sol inj BRISTOPEN 250 mg/5 ml pdre p s irop BRISTOPEN 500 mg gél OXACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM et p perf IV OXACILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM et p perf IV phénoxyméthylpénicilline ORACILLINE 1 M UI cp séc ORACILLINE 1 M UI/10 ml susp buv ORACILLINE 250 000 UI/5 ml susp buv ORACILLINE 500 000 UI/5 ml susp buv

Synergistines Parmi les synergistines, macrolides apparentés, seule la pristinamycine est utilisée en routine par voie orale en cas d'allergie aux bêtalactamines. Elle est parfois mal t olérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites pseudomembraneuses). La prise en fin de repas en améliore la tolérance. Le recours à une synergistine injectable (dalfopristine-quinupristine) ne se fera que dans des circonstances exc eptionnelles, en particulier en réanimation. dalfopristine + quinupristine SYNERCID pdre p sol p perf IV pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

Macrolides Les macrolides peuvent également être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines. Les effets indésirables rapportés sont des réactions allergiques et cutanées (érythème, urticaire, prurit), des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, etc.) et des troubles hépatiques (augmentation transitoire de l'activité des enzymes hépatiques, etc.). clarithromycine CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic NAXY 250 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic érythromycine ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis) ERY 125 mg glé p susp buv nour ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte ERYTHROCINE 250 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv midécamycine diacétate


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MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr RULID 50 mg cp séc p susp buv spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp

Lincosamides Les lincosamides (clindamycine, lincomycine) peuvent être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines. Les effets indésirables sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées avec risque de colites pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies, agranulocytose, purpura thrombopénique). Ils s'administrent par voie orale ou par voie injectable. clindamycine CLINDAMYCINE KABI 600 mg/4 ml sol inj CLINDAMYCINE KABI 900 mg/6 ml sol inj DALACINE 150 mg gél DALACINE 300 mg gél DALACINE 600 mg sol inj DALACINE 75 mg gél DALACINE 900 mg sol inj lincomycine LINCOCINE 500 mg gél LINCOCINE sol inj

Glycopeptides Les glycopeptides, vancomycine, voire téicoplanine, d'administration parentérale, ne sont ici justifiés que dans des formes sévères en cas de contre-indication absolue aux bêtalactamines. téicoplanine TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentér TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentér TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentér vancomycine VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf IV VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE MYLAN 250 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 250 mg pdre p sol p perf VANCOMYCINE SANDOZ 500 mg pdre p sol p perf

Références « Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge », Société de pathologie infectieuse de langue française en collaboration avec la Société française de dermatologie, Médecine et Maladies infectieuses , 2000, n°30 (suppl. 4), pp. 245-271. Mise à jour de la Reco : 11/05/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Escarres, ulcères - Copyright VIDAL 2010

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Escarres, ulcères La maladie Les escarres et les ulcères sont des pertes de substance de la peau et des plans sous-cutanés sans tendance spontanée à la cicatrisation.

Physiopathologie Pour l'escarre comme pour l'ulcère artériel, l'ischémie tissulaire est au premier plan : mécanique dans l'escarre, athéroscléreuse dans l'ulcère artériel. Pour l'ulcère veineux, la stase sanguine entraîne des troubles trophiques responsables de la perte de substance. Il en résulte une plaie torpide dont la prise en charge est souvent identique (après détersion des tissus nécrosés dans l'escarre).

Epidémiologie L'ulcère touche 1 % de la population générale, 3 % de la population de plus de 65 ans. Les escarres touchent essentiellement les patients en alitement prolongé ou en fin de vie. L'insuffisance veineuse, les maladies athéromateuses et le diabète sont des facteurs favorisants des ulcères.

Complications Elles peuvent être infectieuses, locales (érysipèle) ou générales (septicémie). Escarres et ulcères peuvent également favoriser l'apparition d'un carcinome épidermoïde. La douleur nécessite une prise en charge spécifique, notamment pendant les soins. Le risque de tétanos justifie un rappel vaccinal si nécessaire.

Diagnostic Une escarre est une lésion de la peau ou des plans sous-cutanés, due le plus souvent à une compression prolongée de ces tissus entre un plan ferme et les saillies osseuses. Un ulcère est une perte de substance cutanée sans tendance spontanée à la cicatrisation, d'origine le plus souvent vasculaire. L'ulcère est veineux dans 70 % des cas : il est alors typiquement périmalléolaire, associé à une dermite ocre, une lipodermatosclérose, des varices et parfois un eczéma variqueux. Il est en général peu douloureux. L'ulcère artériel (20 % des cas), très douloureux, est plutôt situé sur la jambe ou le dos du pied, et est associé à une abolition des pouls périphériques et à une diminution de la chaleur locale. Il existe d'autres causes d'ulcères plus rares (10 % des cas) : vascularites, tumeurs. Enfin, l'ulcère peut être mixte, à la fois artériel et veineux. L'index de pression systolique (IPS = T A systolique cheville/TA systolique bras), l'échodoppler, l'artériographie et l'angio IRM peuvent aider à préciser le diagnostic étiologique en cas de doute.

Quels patients traiter ? Tous les patients souffrant d'ulcères ou d'escarres.

Objectifs de la prise en charge Cicatrisation des lésions. Prise en charge de l'inconfort et de la douleur. Prévention des récidives par la suppression de la cause lorsque cela est possible. Prévention et traitement des complications.


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Prise en charge Escarres, ulcères


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1 Traitement étiologique Il est fondamental : chirurgie veineuse ou artérielle, contention veineuse, matelas adapté en cas d'escarre. 2 Traitement antalgique Lire Douleur de l'adulte Il peut faire appel à tous les types d'antalgiques oraux ou injectables, jusqu'aux morphiniques. Des traitements locaux sont possibles : lidocaïne + prilocaïne, 1 à 2 g pour 10 cm2 sous pansement occlusif, sans dépasser 8 applications pour un même ulcère ; lidocaïne topique en gel à 2 % ou en spray à 5 % (hors AMM). 3 Évaluation des caractéristiques de la plaie Elle dicte le choix du pansement (voir Traitements) et la technique de soins. 4 Techniques de soins Les étapes de la guérison sont représentées par la détersion des tissus nécrotiques et/ou de la fibrine, le bourgeonnement (cicatrisation dermique) et l'épidermisation. Les soins débutent par un nettoyage soigneux de la plaie au sérum physiologique ou à l'eau savonneuse, suivi d'une détersion de la fibrine à la curette ou au bistouri. Il est recommandé de ne pas utiliser d'antiseptique (inutilité et risque de sensibilisation). On peut prévoir, si nécessaire, un pansement primaire et un pansement secondaire : le pansement primaire recouvre la plaie, le pansement secondaire recouvre le pansement primaire et la peau environnante, particulièrement fragile. Les produits susceptibles de provoquer un eczéma périulcéreux sont à proscrire : baume du Pérou, polyvidone iodée, antibiotiques locaux, parfums, colophane (adhésif), parabens (conservateur). Un dermocorticoïde de classe II peut être utilisé en cas d'eczéma périulcéreux. 5 Complications infectieuses Les prélèvements systématiques sont sans intérêt car un ulcère ou une escarre ne sont jamais stériles. Une infection extensive (dermohypodermite, lymphangite, écoulement franchement purulent) justifie une antibiothérapie générale. Ajustée en fonction de l'antibiogramme, elle doit être intégrée dans le cadre d'une stratégie globale médicochirurgicale. Cette antibiothérapie doit être efficace sur les pyogènes à Gram+ (streptocoque, staphylocoque) : pristinamycine (3 g par jour) ou amoxicilline + acide clavulanique (3 g par jour) et parfois sur les bacilles Gram-, et/ou des germes anaérobies.

Cas particuliers Ulcère chez le diabétique

Les ulcères survenant chez les patients diabétiques sont spécifiques car dus à des facteurs multiples : artériels, artériolaires et neuropathiques. Ils siègent le plus souvent sur la plante des pieds d'où leur nom de « maux perforants plantaires ». Ils peuvent être profonds et être liés à une ostéite. La béclaplermine est utilisée dans certains cas.

Conseils aux patients Les escarres et les ulcères sont des nécroses de la peau qui peuvent s'étendre aux tissus plus profonds. Ils sont presque toujours en rapport avec des troubles de la circulation veineuse et/ou artérielle, et sont aggravés par la compression, l'immobilité, le diabète, les artériopathies, la dénutrition. Leur traitement est toujours complexe : rétablissement, ou du moins amélioration, de l'état circulatoire, mobilisation (passive et active si possible), soins locaux pour lesquels patience et rigueur sont de mise, traitement des comorbidités (diabète, dénutrition).

Traitements Médicaments cités dans les références Bécaplermine La bécaplermine est un facteur de croissance humain recombinant indiqué dans le traitement des ulcères diabétiques profonds d'origine neuropathique <= 5 cm2, non infectés. Une étude a mis en évidence une augmentation de la mortalité liée au cancer chez les patients qui avaient utilisé au moins 3 tubes de bécaplermine, par rapport aux patients n'en ayant pas utilisé. Au vu de ces données, de leur plausibilité biologique (facteur de croissance) et des cas de cancers distants du site d'application de ce médicament, rapportés aussi bien au cours des études cliniques que depuis sa commercialisation, la bécaplermine est contre-indiquée chez les patients présentant un cancer (Afssaps, 2010). Le traitement ne doit pas être poursuivi au-delà de 20 semaines et doit être reconsidéré si aucun progrès significatif de la cicatrisation n'est observé au bout de 10 semaines de traitement continu. Présentée sous forme de gel, la bécaplermine doit être appliquée quotidiennement et nécessite un pansement secondaire. Il s'agit d'un médicament d'exception. Son remboursement s'effectue selon la procédure des médicaments d'exception (prescription sur une ordonnance spéciale en conformité avec la fiche d'information thérapeutique). bécaplermine REGRANEX 0,01 % gel

Médicaments non cités dans les références Différents médicaments Différents médicaments, présentés sous forme de pommade, de crème ou de pâte pour application cutanée bénéficient d'une AMM pour le traitement local d'appoint des ulcérations cutanées. Certaines spécialités associent des antibactériens, dont l'utilisation n'est pas recommandée (risque de sensibilisation et d'apparition de résistances), à des substances émollientes. Ces différents médicaments ne font pas l'objet d'un consensus.


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acide acéxamique PLASTENAN pom désoxyribonucléase + fibrinolysine ELASE pom hydrocotyle MADECASSOL 1 % crème titane dioxyde + zinc BIOXYOL pâte p appl cutanée

Traitements non médicamenteux cités dans les références Tous les pansements que nous citons ci-dessous sont des dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Ils sont par conséquent remboursés sur la base de ce tarif LPPR à 65 ou 100 % par l'Assurance maladie, la différence étant éventuellement prise en charge par la mutuelle. Hydrocolloïdes Les hydrocolloïdes sont des pansements à base de carboxyméthylcellulose. Ils se présentent sous forme de plaques adhésives, épaisses ou minces, qui se délitent au contact de l'exsudat et dont le retrait est indolore. Ils sont indiqués dans le traitement des plaies peu exsudatives, avec un pourtour sain. Ils ne doivent pas être utilisés sur les plaies sèches ou infectées. Les plaques peuvent rester en place plusieurs jours. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Algoplaque, Comfeel, Duoderm, Hydrocoll, Melgisorb, Seasorb, Sureskin, etc. Hydrogels Les hydrogels sont constitués de près de 80 % d'eau et d'autres composés tels le carboxyméthylcellulose, l'alginate de sodium, le chlorure de sodium, etc. Ils sont indiqués dans le traitement des plaies sèches et des nécroses sèches. Ils doivent être appliqués sur la plaie et recouverts d'un pansement hydrocolloïde ou d'un film de polyuréthanne. L'application doit être renouvelée tous les 1 à 4 jours. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Comfeel purilon, Duoderm hydrogel, Hypergel, Intrasite gel, Normlgel, Nu-gel, Urgo hydrogel, Watergel. Hydrocellulaires Les hydrocellulaires se présentent sous forme de plaques, avec ou sans adhésif, composées d'une couche de transfert au contact de la plaie, d'une couche hydrophile centrale absorbante et d'une couche externe semi-perméable. Ces plaques n'adhèrent pas à la plaie et peuvent rester en place 2 à 7 jours. Les formes non adhésives nécessitent un pansement secondaire. Ils absorbent les exsudats et maintiennent un milieu humide favorable à la cicatrisation. Ils sont indiqués dans le traitement des plaies exsudatives peu fibrineuses ou bourgeonnantes ou en cours d'épidermisation. Ils ne doivent pas être utilisés sur les plaies sèches ou infectées. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Allevyn, Askina transorbent, Biatain, Combiderm, Hydroclean, Mepitel, Tielle. Alginates Les alginates se présentent sous forme de compresses ou de mèches, ils sont composés de polymères d'alginate de calcium, extraits d'algues brunes, parfois associés à du carboxyméthylcellulose. Ils doivent être changés quotidiennement en cas de détersion associée, et peuvent être maintenus en place plusieurs jours en cas de plaie bourgeonnante. Il nécessitent un pansement secondaire. Ces pansements sont indiqués dans le traitement des plaies très exsudatives, hémorragiques (hémostatiques), infectées, fibrineuses ou bourgeonnantes. Ils ne doivent pas être utilisés sur des plaies peu exsudatives ou sèches. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Algisite, Algosteril (alginate de calcium pur), Comfeel seasorb, Melgisorb (alginate de calcium + carboxyméthylcellulose), Urgosorb. Hydrofibres Les hydrofibres sont des pansements constitués de fibres non tissées de carboxyméthylcellulose. Ils se présentent sous forme de compresses et de mèches très absorbantes (capables d'absorber 40 fois leur poids en eau). Il nécessitent un pansement secondaire. Ces pansements sont indiqués dans le traitement des plaies très exsudatives, fibrineuses ou bourgeonnantes. Ils ne doivent pas être utilisés sur des plaies peu exsudatives ou sèches. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : Aquacel. Tulles et interfaces Les tulles et interfaces sont des compresses imprégnées de matières grasses neutres (vaseline, paraffine, silicone, carboxyméthylcellulose), indiquées dans le traitement des plaies peu exsudatives, bourgeonnantes ou en voie d'épidermisation. Elles ne doivent pas être utilisées sur des plaies exsudatives et nécessitent un pansement secondaire. Elles doivent être changées tous les 2 à 4 jours. Le retrait des interfaces est indolore. Le risque, lors du retrait des tulles, est d'arracher des bourgeons pris dans leurs mailles. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Adaptic, Cuticerin, Grassolind neutral, Jelonet, Mepilex (interfaces), Vaselitulle (tulles). Pansements au charbon Ce sont des compresses ou des plaques à base de charbon et d'ions cuivre et argent. Ces pansements sont indiqués dans le traitement des plaies infectées, malodorantes et peu exsudatives. Ils permettent un drainage des bactéries en cas de colonisation trop importante et un contrôle des odeurs. Ils peuvent être appliqués directement sur la plaie ou avec une interface si le pansement colle, et nécessitent un pansement secondaire. Ils doivent être mouillés pour être décollés. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Actisorb (charbon et ions argent), Alione charbon (charbon et couche absorbante), Carboflex (charbon + hydrofibres), Carbonet (charbon seul). Matrices de cellulose oxydée régénérée et de collagène


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Certaines matrices à base de cellulose oxydée régénérée et de collagène inactivent les protéases qui dégradent les facteurs de croissance. Ces matrices agissent par délitement sur la plaie et nécessitent un pansement secondaire. Elles peuvent être utilisées pour toutes les plaies nécessitant une cicatrisation dirigée, exemptes de tissus nécrosés (ulcères diabétiques, ulcères veineux, escarres de décubitus, ulcères d'étiologies vasculaires mixtes, plaies traumatiques et postchirurgicales). La matrice doit être changée tous les 1 à 2 jours. La matrice de 28 cm2 est disponible en officine, mais n'est pas remboursée. La matrice de 123 cm2 est réservée à l'usage hospitalier. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : Promogran. Acide hyaluronique C'est un composant de la matrice extracellulaire présenté sous forme de gel ou de compresses. Il est indiqué dans le t raitement des plaies bourgeonnantes et de petite taille, avec une application quotidienne. Il nécessite un pansement secondaire. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Hyalogran, Ialuset. Pansements à l'argent Ce sont des compresses ou des plaques à base d'ions argent. Ces pansements sont indiqués dans le traitement des plaies infectées. Ils permettent un drainage des bactéries en cas de colonisation trop importante et un contrôle des odeurs. Ils peuvent être appliqués directement sur la plaie et nécessitent un pansement secondaire, excepté ceux associant argent et hydrocellulaire. À titre d'information et de f açon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : Acticoat, Aquacel Argent, Biatain Argent, Ialuset plus, Urgotulle SAG. Contention veineuse Elle est indispensable pour accompagner la cicatrisation d'un ulcère veineux ou mixte avec IPS > 0,8. Elle doit être de force 2 ou 3 (si elle est tolérée). Elle doit être posée avant le lever, ou 20 minutes après décubitus si elle est utilisée après. Greffe cutanée Elle est indiquée en cas d'ulcère veineux étendu bourgeonnant. Son objectif est d'accélérer l'épidermisation. Elle peut être réalisée selon 2 techniques : en pastilles sous anesthésie locale, sur surfaces modérées ; en résilles sous anesthésie générale, sur surfaces étendues. Elle nécessite un avis spécialisé dermatologique et/ou chirurgical.

Références « Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement », HAS, juin 2006. « Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé », Anaes, novembre 2001. « Protocole de soin de plaies chroniques pour les soignants », Couilliet D., Michel J.-M., Bochaton C., Gury H., Matisiak L. et les membres du Groupe Plaies chroniques des hôpitaux civils de Colmar, Annales de dermatologie et de vénéréologie , 2001, vol. 128, n°11, pp. 1260-1264. « Antiseptiques en dermatologie », Martin L., Pléau-Lefer C., Martin I., Vaillant L., in Traités de dermatologie EMC , Elsevier, 2001. « Pansements. Aide à la cicatrisation », Meaume S. et Senet P., in Traités de dermatologie EMC , Elsevier, 1999. Mise à jour de la Reco : 16/04/2010 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

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Gale La maladie La gale est une ectoparasitose dont l'agent responsable est un acarien, Sarcoptes scabiei hominis .

Physiopathologie Le sarcopte, parasite humain obligatoire, invisible à l'oeil nu, ne survit que quelques jours en dehors de son hôte. La femelle fécondée creuse un sillon dans la couche cornée de l'épiderme où elle dépose ses oeufs, qui éclosent en 3 à 5 jours. Les larves deviennent adultes en 2 à 3 semaines. Le nombre de parasites, de 5 à 10 dans la gale commune, peut atteindre plusieurs centaines, voire plusieurs millions dans les gales profuses et hyperkératosiques.

Epidémiologie La gale est une maladie fréquente, t rès contagieuse, survenant à tout âge et dans tout milieu socio-économique, qui peut être responsable d'épidémies dans les collectivités. La transmission est en général directe, par contact cutané étroit, en particulier lors de contacts intimes et prolongés (IST). Une transmission indirecte, via le linge ou la literie, est possible en cas de gale de forte densité parasitaire.

Complications La surinfection cutanée bactérienne est fréquente (gale impétiginisée) : impétigo, folliculite, lymphangite, plus rarement infection streptococcique invasive ou glomérulonéphrite aiguë. L'eczématisation liée au prurit persistant ou à des topiques est fréquente. Des nodules scabieux, volontiers localisés aux organes génitaux, aux fesses et aux aisselles, peuvent persister pendant des mois, même après la guérison.

Diagnostic Le diagnostic de la gale commune est clinique. Le symptôme majeur est le prurit, quasi constant, généralisé, à recrudescence nocturne. L'atteinte de l'entourage conforte le diagnostic. Les lésions cutanées les plus fréquentes sont non spécifiques, liées au grattage, à type de stries linéaires, excoriations, eczéma lichénifié, prurigo. Les lésions spécifiques, inconstantes, sont à rechercher avec attention : sillons scabieux (lésions sinueuses, filiformes, de quelques millimètres, dues au trajet de l'acarien dans la couche cornée de l'épiderme), vésicules perlées (petites élevures de la taille d'une tête d'épingle, situées à l'extrémité du sillon), nodules scabieux (papulonodules violacés), chancre scabieux chez l'homme (lésion papuleuse et excoriée de la région génitale). Leur topographie est évocatrice : espaces interdigitaux dorsaux, face antérieure des poignets, coudes, aisselles, fesses, organes génitaux, seins chez la femme. Le dos et le visage sont habituellement épargnés. Dans les gales atypiques, un grattage au niveau des sillons permet d'identifier le sarcopte au microscope (grossissement 10). Un résultat négatif n'élimine pas le diagnostic, la recherche étant difficile en dehors des formes profuses et hyperkératosiques.

Quels patients traiter ? Tous les sujets parasités, leur entourage familial et toute personne ayant eu un contact étroit avec le patient (partenaires sexuels), même sans symptômes cliniques, doivent recevoir un traitement. Éviter le traitement d'épreuve à visée diagnostique.

Objectifs de la prise en charge Élimination du sarcopte. Prévention de la dissémination épidémique. Prévention des complications infectieuses.


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Prise en charge Gale


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1 Stratégie de prise en charge des sujets contacts L'entourage familial et toute personne ayant eu un contact étroit avec le patient (partenaires sexuels notamment) doivent être traités. Un dépistage des autres IST (sérologies TPHA-VDRL et VIH) est à discuter selon le contexte. Dans les collectivités (institutions, écoles, etc.), la stratégie de prise en charge doit être décidée par le médecin traitant, le responsable de l'établissement et les autorités sanitaires. En fonction du nombre de cas, il convient de traiter au minimum toutes les personnes en contact avec le patient (personnel médical et paramédical), et au maximum toutes les personnes travaillant dans l'institution ou l'ayant visitée, y compris leurs familles. 2 Désinfection du linge et de l'environnement Le linge de corps, les serviettes de toilette et la literie doivent être lavés en machine à 60 °C. Le linge ne supportant pas un lavage à 60 °C doit être traité dans un sac avec un produit acaricide (voir Traitements non médicamenteux), ou enfermé dans un sac en plastique pendant 3 jours (temps nécessaire au sarcopte pour mourir). La désinfection de l'environnement n'est pas nécessaire en cas de gale commune. Elle est à décider avec les autorités sanitaires en cas de gale profuse ou d'épidémie. 3 Traitement de la gale commune Il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander préférentiellement un traitement per os ou par voie locale. La facilité de mise en oeuvre du traitement oral plaide toutefois en sa faveur, surtout si le nombre de personnes à traiter est important. L'ivermectine per os est proposée en 1re intention chez les personnes âgées, les sujets contacts en cas d'épidémie en collectivité, les patients ayant un eczéma généralisé, les patients susceptibles de mal tolérer le traitement local ou de ne pas être compliants. 4 Traitement des gales profuses et hyperkératosiques Une hospitalisation avec isolement en chambre individuelle est nécessaire, avec la mention « précaution de contact » sur la porte de la chambre. Le traitement oral est recommandé. L'administration d'une 2e dose à 1 ou 2 semaines d'intervalle est actuellement discutée. On y associe un traitement local antiscabécide répété (voir Cas particuliers). 5 Évolution après traitement Le prélèvement parasitologique après traitement n'a d'intérêt que dans les gales hyperkératosiques et profuses.

Cas particuliers Gale profuse

Elle se caractérise par une éruption étendue atteignant l'ensemble du tronc, y compris le dos, habituellement épargné dans la gale commune, et le cuir chevelu. Très contagieuse, elle survient le plus souvent chez des personnes âgées et/ou immunodéprimées, ou dans les suites d'une dermocorticothérapie prolongée. Le traitement oral par ivermectine est associé à au moins 2 applications d'un scabécide topique (y compris le v isage).

Gale hyperkératosique (ou croûteuse)

Elle survient sur un terrain particulier : sujets âgés, cachectiques, immunodéprimés. Elle se caractérise par sa chronicité et son aspect érythématosquameux et kératosique trompeur. Les lésions sont à type de squames-croûtes adhérentes et de plaques érythématosquameuses. Elles siègent préférentiellement sur les paumes et les plantes, le cuir chevelu, le visage, le tronc, les fesses. L'atteinte unguéale avec un aspect de pachy-onychie est quasi constante. Les lésions peuvent se généraliser et réaliser une hyperkératose profuse ou une érythrodermie croûteuse. Fait important, le prurit est souvent absent ou modéré. Le traitement oral est associé à un traitement local : vaseline salicylée à 10 % pour traiter l'hyperkératose, applications répétées de scabécide jusqu'à négativation du prélèvement parasitologique avec traitement du visage et des ongles (coupés et brossés avec le scabécide).

Gale du nourrisson

Elle se caractérise par une éruption vésiculopustuleuse des extrémités (paumes et plantes). Une atteinte du cuir chevelu est possible. On observe fréquemment des nodules scabieux aux aisselles et aux organes génitaux. La surinfection cutanée est fréquente. Le traitement consiste en une application unique de benzoate de benzyle pendant 6 à 12 heures. L'esdépalléthrine peut également être utilisée après 6 mois.

Gale de l'enfant de plus de 2 ans

L'application de benzoate de benzyle peut être maintenue pendant 12 à 24 heures et renouvelée après 24 heures. L'esdépalléthrine peut également être utilisée. Dans les collectivités d'enfants, l'éviction est de 3 jours après la mise en route du traitement pour une gale commune.

Gale de la femme enceinte

Seul le benzoate de benzyle (une seule application d'une durée inférieure à 12 heures) peut être utilisé quel que soit le terme. Il est préférable, compte tenu du moindre recul d'utilisation, de ne pas utiliser l'ivermectine et l'esdépalléthrine pendant le 1er trimestre de la grossesse. En revanche, l'ivermectine et l'esdépalléthrine pourront être administrées à partir du 2e trimestre.

Conseils aux patients Le prurit peut persister jusqu'à 4 s emaines après un traitement correctement effectué. La persistance de ce prurit ne doit pas conduire à des traitements répétés, inutiles et potentiellement toxiques. Toutes les régions du corps, à l'exception du visage et des muqueuses pour la gale commune, doivent être traitées. Le traitement du cuir chevelu est actuellement recommandé. Le visage ne doit être traité que dans les formes profuses et hyperkératosiques et, chez l'enfant, en protégeant les yeux et la bouche. Les ongles doivent être coupés et traités soigneusement.


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Il convient de bander les mains des enfants pour éviter une ingestion ac cidentelle des traitements locaux.

Traitements Médicaments cités dans les références Benzoate de benzyle Le benzoate de benzyle est le traitement local de référence de la gale en France, où il est disponible en association avec le sulfiram. Le produit doit être appliqué sur une peau humide et tiède. poso Diverses modalités sont possibles chez l'adulte : une application unique de 1 ou 2 badigeons consécutifs selon l'AMM. Certains préconisent 2 applications à 24 heures d'intervalle, voire à 1 semaine d'intervalle (il n'y a pas de recommandation particulière). L'application se fait le soir de préférence, pour éviter toute toilette ultérieure, y compris celle des mains, avec un pinceau plat en 1 ou 2 couches sur la totalité de la surface corporelle, y compris les organes génitaux, en insistant particulièrement sur les plis et les mains, en évitant le visage et le cuir chevelu. Toutefois, en cas de doute sur leur atteinte, le cuir chevelu et le visage doivent également être traités. Le produit doit être rincé 24 heures après son application (12 heures maximum chez l'enfant). Dans tous les cas, les vêtements et la literie doivent être changés. Les principaux effets indésirables du benzoate de benzyle sont l'irritation et l'eczématisation. Des convulsions sont possibles, notamment en cas d'ingestion accidentelle ou de passage cutané excessif (peau lésée, enfant de moins de 2 ans). benzoate de benzyle + sulfiram ASCABIOL lotion

Esdépalléthrine L'esdépalléthrine est la seule pyréthrine active sur le sarcopte disponible en France, en association avec le pipéronyl butoxyde. Elle est contre-indiquée en cas d'asthme et de bronchite asthmatiforme. L'application, unique, doit avoir lieu de préférence le soir pour garder le produit toute la nuit, en évitant toute toilette. Elle doit être réalisée dans un endroit aéré et éloigné de toute flamme ou tout objet incandescent (cigarette notamment). poso La lotion doit être pulvérisée sur tout le corps, y compris les organes génitaux, mais pas sur le visage et le cuir chevelu, en tenant le flacon éloigné de 20 à 30 cm. Les yeux, le nez et la bouche doivent être protégés. Les espaces interdigitaux, les plis et les régions les plus atteintes doivent faire l'objet d'une attention particulière. Les lésions du visage sont frottées avec un coton imbibé de la solution. Une toilette comprenant un savonnage et un rinçage abondants doit être effectuée 12 heures après l'application. Dans tous les cas, les vêtements et la literie doivent être changés. L'esdépalléthrine peut être utilisée chez le nourrisson de plus de 6 mois. Son principal effet indésirable est l'irritation cutanée. esdépalléthrine + pipéronyl butoxyde SPREGAL lotion

Ivermectine L'ivermectine est le seul traitement de la gale per os disponible en France. C'est un antiparasitaire de large spectre, de tolérance correcte et d'efficacité remarquable sur les sarcoptes. poso Elle doit être administrée en une prise unique à la dose de 200 µg/kg. L'administration d'une e2 dose à J14 peut être nécessaire dans les formes profuses et hyperkératosiques. Elle est utilisable dès l'âge de 5 ans, mais sa sécurité d'emploi n'a pas été établie chez l'enfant de moins de 15 kg. Chez l'enfant de moins de 6 ans, les comprimés peuvent être écrasés avant d'être avalés. La dose peut être prise à tout moment de la journée, à jeun (aucune prise de nourriture pendant les 2 heures qui précèdent ou qui suivent son administration). Ses effets indésirables sont : étourdissements, somnolence, vertiges et tremblements pouvant affecter l'aptitude à la conduite ou à l'utilisation de machines, hyperéosinophilie transitoire, anomalies de la fonction hépatique, hématurie. Une exacerbation transitoire du prurit peut être observée. ivermectine STROMECTOL 3 mg cp

Traitements non médicamenteux cités dans les références Désinfectants antiparasitaires Certains désinfectants antiparasitaires sont vendus en pharmacie. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Apar, Duo LP-Pro.

Références « Scabies », Chosidow O., The New England Journal of Medicine , 2006, vol. 354, n°16, pp. 1718-27. « Avis du CSHPF (Conseil supérieur d'hygiène publique de France) du 27 juin 2003 relatif à la conduite à tenir devant un c as de gale. » « Interventions for Treating Scabies », Strong M., Johnstone P.W., Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3, n°CD000320. Mise à jour de la Reco : 07/05/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

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Herpès cutanéomuqueux La maladie L'herpès cutanéomuqueux est une infection virale liée au virus Herpes simplex 1 ou 2 (HSV1 ou HSV2). Il atteint notamment la région orofaciale et les organes génitaux.

Physiopathologie La primo-infection débute par une infection des cellules épithéliales, symptomatique ou non, puis par l'infection des cellules nerveuses sensitives innervant le territoire cutané. Le virus reste alors latent dans le ganglion sensitif correspondant. Une réactivation périodique est possible, sous forme d'excrétion virale asymptomatique ou de récurrence symptomatique.

Epidémiologie En France, la prévalence de HSV1 et HSV2 serait chez l'adulte de respectivement 67 % et 17 %. Il y aurait plus de 36 000 nouveaux cas d'herpès génital et plus de 270 000 personnes souffrant de récurrences génitales chaque année. La notion selon laquelle HSV1 toucherait exclusivement le visage et HSV2 la sphère génitale est de plus en plus discutée.

Complications Certaines formes sont plus graves, dont des gingivostomatites avec impossibilité de s'alimenter et de boire, et des herpès génitaux avec rétention aiguë d'urine. (Voir aussi Cas particuliers.)

Diagnostic Les infections cutanéomuqueuses par virus Herpes simplex 1 ou 2 (HSV1 ou HSV2) touchent préférentiellement la zone orofaciale et les organes génitaux : éruption en bouquet de petites vésicules évoluant vers le dessèchement en quelques jours, puis vers la guérison en 1 semaine environ. On distingue plusieurs types d'infections : primo-infection : 1er contact infectant, symptomatique ou non, avec HSV1 ou HSV2 ; infection initiale : 1er contact infectant, symptomatique ou non, avec HSV1 ou HSV2, chez un sujet préalablement infecté par l'autre type viral. Les symptômes cliniques sont moins sévères que lors d'une primo-infection ; réactivation : période de réplication virale, séparée par des périodes de latence, survenant soit sous la forme d'une récurrence clinique, soit sous la forme d'une excrétion virale asymptomatique ; récurrence : expression clinique d'une réactivation virale chez un patient préalablement infecté par le même type viral. Les récurrences sont moins sévères que la primo-infection ; excrétion virale asymptomatique : détection d'HSV1 ou HSV2 chez un patient asymptomatique.

Quels patients traiter ? L'instauration d'un traitement antiviral curatif ou préventif dépend du type d'infection et du terrain.

Objectifs de la prise en charge Primo-infection orofaciale ou génitale : diminution de la douleur, du délai de guérison et de la durée de la contagiosité. Récurence génitale : diminution de la durée de la poussée (24 à 48 heures) et de la contagiosité. En cas de traitement préventif : diminution du nombre de récurrences, de la fréquence des épisodes d'excrétion virale asymptomatique, du risque de contamination (herpès génital).


Prise en charge Herpès orofacial

Herpès génital

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1 Diagnostic virologique La culture virale et la détection d'antigènes s'effectuent sur prélèvement des lésions vésiculeuses. Elles peuvent être demandées pour confirmer le diagnostic. Le diagnostic de primo-infection est posé en cas de séroconversion. Le cytodiagnostic de Tzanck, simple et rapide, permet de poser le diagnostic d'infection par un virus du groupe herpès (HSV1, HSV2 ou VZV), sans pouvoir les différencier.

2 Herpès orofacial (primo-infection) Grade A Aciclovir per os chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans, en utilisant la suspension buvable avant 6 ans. Aciclovir par voie IV si la voie orale est impossible, ou pour un enfant de moins de 2 ans.

3 Traitements antiviraux locaux Ils n'ont pas d'efficacité démontrée dans l'herpès cutanéomuqueux, à l'exception de l'herpès oculaire.

4 Herpès orofacial (récurrence) Accord Pro Aucun traitement antiviral systémique ou local n'a démontré une efficacité clinique franche dans le traitement curatif de la poussée d'herpès récurrent orofacial.

5 Traitement préventif des récurrences Accord Pro En cas de récurrences fréquentes (> 6 par an) d'herpès orofacial non induit par le soleil ou d'herpès génital chez le patient immunocompétent ou immunodéprimé : aciclovir ou valaciclovir per os , pendant 6 à 12 mois. Herpès orofacial induit par le soleil : photoprotection.

6 Primo-infection génitale à HSV : bilan Un bilan systématique est proposé : sérologie VIH, hépatite B, recherche de Chlamydiae sur premier jet urinaire, examen du (des) partenaire(s).

7 Herpès génital (primo-infection) Grade A Aciclovir ou valaciclovir per os , pendant 10 jours. Formes sévères : aciclovir par voie IV pendant 5 à 10 jours.

8 Herpès génital (récurrence) En cas de gêne ou de risque de contagion : aciclovir ou valaciclovir per os pendant 5 jours. Grade A Il est proposé que le malade dispose d'une prescription par avance pour commencer le traitement dès les premiers symptômes.

Accord Pro


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Cas particuliers Formes cliniques graves et compliquées Formes viscérales : méningoencéphalites (Lire Méningite aiguë de l'adulte), myélites, méningites aseptiques, hépatites. Herpès oculaire. Herpès de l'immunodéprimé (herpès chronique, atteinte systémique). Elles relèvent d'une prise en charge spécialisée et d'un traitement parentéral par aciclovir.

Femme enceinte Il est recommandé de rechercher par l'interrogatoire la notion d'herpès génital chez la femme et son partenaire, et de prouver l'infection en cas de poussée (antigènes viraux ou culture). Accord Pro Primo-infection ou infection initiale non primaire survenue : le mois précédant l'accouchement : aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os jusqu'à l'accouchement ; Grade B avant le dernier mois de grossesse : aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os pendant 10 jours (idem femme hors grossesse), puis 400 mg 3 fois par jour, à partir de la 36e semaine d'aménorrhée et jusqu'à la fin de la grossesse. Grade A Récurrences : mêmes modalités qu'en dehors de la grossesse. Pas de traitement préventif systématique. Accord Pro

Herpès néonatal Si la mère présente des lésions évocatrices d'herpès à la naissance, effectuer chez elle un diagnostic rapide (antigènes viraux) et une culture sur les lésions. En cas d'herpès confirmé, faire chez l'enfant une recherche virale (antigène et/ou culture) à 48 et 72 heures de vie sur des prélèvements oculaires et pharyngés. Si la mère ne présente pas de lésions évocatrices d'herpès lors du travail mais a des antécédents d'herpès génital, effectuer les mêmes prélèvements. Accord Pro En cas de suspicion d'herpès néonatal, faire une culture sur toute lésion cutanéomuqueuse, avec PCR et dosage de l'interféron alpha sur le LCR et le sang. Prévention : éviction du contact avec les personnes potentiellement contaminantes (personnel soignant infecté, contre-indication de l'allaitement en cas d'herpès mammaire). Traitement curatif : Grade B formes cutanéomuqueuses : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 14 jours ; formes neurologiques ou disséminées : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 21 jours. Traitement présomptif : méningite ou méningoencéphalite d'allure virale ou sepsis d'allure non bactérienne en cas d'antécédent paternel ou maternel d'herpès orofacial ou génital : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures à débuter en urgence et à arrêter si l'évolution et les prélèvements virologiques infirment le diagnostic.

Syndrome de Kaposi-Juliusberg Il s'agit d'un herpès disséminé sur une dermatose préexistante (dermatite atopique, maladie de Darier, pemphigus vulgaire, etc.). Traitement : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 à 10 jours.

Érythème polymorphe récurrent postherpétique En présence d'une poussée d'érythème polymorphe, le virus n'est pas présent au sein des lésions et le traitement antiviral n'a pas d'indication. En cas de rechutes multiples de l'érythème polymorphe secondaire à des récurrences d'herpès, le traitement préventif des récurrences herpétiques prévient la survenue de l'érythème polymorphe : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 mois. Grade A

Conseils aux patients Les principes de la maladie, notamment les notions de latence et de récurrence, ainsi que la contagiosité de l'herpès, doivent être clairement exposés. Les facteurs favorisant les récurrences doivent être rappelés : fatigue, stress, fièvre, infections, règles (herpès cataménial ), irradiation ultraviolette (26 à 44 % des poussées d'herpès labial sont induites par les UV), lésions tissulaires (dermabrasion cutanée, chirurgie dentaire), rapports sexuels (herpès génital), chirurgie du ganglion de Gasser, injections péridurales de morphine (herpès labial). L'herpès étant contagieux tout au long de l'éruption, des règles strictes doivent être respectées : hygiène des mains pour éviter l'auto-inoculation (ne pas se frotter les yeux, ne pas gratter les lésions) ou un transfert aux enfants ou aux nourrissons (éviter les baisers et le partage du linge de toilette), importance du préservatif en cas de poussée génitale (éviter les pratiques orogénitales).

Traitements Médicaments cités dans les références Traitements antiviraux par voie générale Les traitements antiviraux par voie générale actuellement disponibles sont des inhibiteurs de l'ADN-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes d'ADN. Virostatiques, ils n'agissent que sur des populations virales en phase de réplication active. Ils s'administrent par voie orale (comprimés ou suspension buvable pour l'aciclovir, comprimés pour le valaciclovir, prodrogue de l'aciclovir dont la biodisponibilité est multipliée par 8 à 10) et par voie intraveineuse (aciclovir, foscarnet). poso Les posologies utilisées dans l'herpès orofacial sont les suivantes : traitement de la primo-infection : si voie orale possible (adulte et enfant de plus de 2 ans) : aciclovir 200 mg 5 fois par jour, en utilisant la suspension buvable chez l'enfant avant 6 ans. Si voie orale impossible : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures, ou si enfant de 3 mois à 2 ans : aciclovir IV 250 mg/m 2 toutes les 8 heures. Relais par la vois orale, si possible. Durée totale du traitement : 5 à 10 jours ; Grade A prévention des récurrences de l'herpès orofacial non induit par le soleil, en cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par an) ou si retentissement professionnel important : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 à 12 mois. Fenêtre thérapeutique tous les 6 à 12 mois afin d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution naturelle de la maladie. Accord Pro


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poso

Les posologies utilisées dans l'herpès génital sont décrites ci-dessous : primo-infection et infection initiale non primaire : aciclovir par voie orale 200 mg 5 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours. En cas de formes sévères, utilisation de la voie IV : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 à 10 jours ; Grade A traitement de la récurrence de l'herpès génital : en cas de gêne ou risque de contagion, par voie orale : aciclovir 200 mg 5 fois par jour pendant 5 jours ou valaciclovir 1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours ; Grade A prévention des récurrences de l'herpès génital : en cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par an), aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 à 12 mois. Fenêtre thérapeutique tous les 6 à 12 mois afin d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution naturelle de la maladie. Accord Pro poso Chez le patient immunodéprimé, les posologies du valaciclovir sont plus élevées que chez l'immunocompétent : prévention des infections orofaciales à virus Herpes simplex : 1 g de valaciclovir par jour, soit 1 comprimé à 500 mg, 2 fois par jour. Réévaluation de l'intérêt du traitement après 6 à 12 mois ; traitement des infections génitales à virus Herpes simplex : 2 g de valaciclovir par jour, soit 2 comprimés à 500 mg, 2 fois par jour pendant au moins 5 jours. Traitement à débuter le plus précocement possible ; prévention des infections génitales récidivantes à virus Herpes simplex : 1 g de valaciclovir par jour, soit 1 comprimé à 500 mg, 2 fois par jour. Réévaluation de l'intérêt du traitement après 6 à 12 mois. L'aciclovir n'est indiqué chez le patient immunodéprimé que dans la prévention des infections à virus Herpes simplex , à raison de 200 mg, 4 fois par jour, à prendre à intervalles réguliers, tout au long de la phase d'immunodépression pendant laquelle une prophylaxie antiherpétique est souhaitée. Le foscarnet est un agent antiviral indiqué spécifiquement en traitement d'attaque des infections cutanéomuqueuses à HSV résistants ou insensibles à l'aciclovir chez les patients immunodéprimés.

aciclovir ACICLOVIR 200 mg cp ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj ACICLOVIR ARROW 250 mg pdre p sol p perf IV ACICLOVIR CRISTERS 200 mg cp ACICLOVIR MYLAN 250 mg pdre p sol inj IV ACICLOVIR MYLAN 500 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 200 mg cp ZOVIRAX 200 mg/5 ml susp buv ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV

foscarnet FOSCAVIR 6g/250 ml sol inj p perf

valaciclovir VALACICLOVIR 500 mg cp ZELITREX 500 mg cp enr

Médicaments non cités dans les références Traitements locaux Des traitements locaux , dont des antiviraux, se présentent sous forme de crème et de pommade. Certains médicaments ont l'indication en automédication dans le traitement des poussées d'herpès labial localisé (appelé aussi « bouton de fièvre »).

aciclovir ACICLOVIR 3 % pom opht ACICLOVIR 5 % crème ACICLOVIR ARROW CONSEIL 5 % crème ACICLOVIR CRISTERS 5 % crème ACICLOVIR EG LABO 5 % crème ACICLOVIR RATIOPHARM CONSEIL 5 % crème ACICLOVIR SANDOZ CONSEIL 5 % crème ACTIVIR 5 % crème KENDIX 5 % crème REMEX 5 % crème VIRUCALM 5 % crème ZOVIRAX 3 % pom ophtalm ZOVIRAX 5 % crème en tube de 10 g ZOVIRAX 5 % crème en tube de 2g

Références « Prise en charge de l'herpès cutanéomuqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues) », conférence de consensus, Société française de dermatologie avec la participation de l'Anaes, novembre 2001. « Genital Herpes », Kimberlin D.W., Rouse D. J., New England Journal of Medicine , 2004, vol. 350, n°19, pp. 1970-1977. « Seroprevalence of HSV-1 and HSV-2 Infection in the General French Population », Malkin J. E. et al., Sexually Transmitted Infections , 2002, vol. 3, n°78, pp. 201-203.


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Impétigo de l'enfant La maladie L'impétigo est une infection cutanée bactérienne fréquente et contagieuse chez l'enfant. La prise en charge doit être individuelle et collective.

Physiopathologie L'impétigo est secondaire à l'infection par des streptocoques bêtahémolytiques, principalement du groupe A (Streptococcus pyogenes ) ou des staphylocoques dorés. Les t oxines exfoliantes phagiques sécrétées par la bactérie s ont responsables du décollement.

Epidémiologie L'impétigo est l'infection cutanée bactérienne la plus fréquente de l'enfant, survenant souvent par épidémies à prédominance estivale.

Complications La dissémination est la complication la plus fréquente de l'impétigo, maladie très contagieuse pouvant se développer sous forme d'épidémies dans les collectivités, crèches et écoles. La glomérulonéphrite aiguë est une complication redoutée des impétigos streptococciques : certains streptocoques sont en effet sécréteurs de protéine M, génératrice de glomérulonéphrite aiguë.

Diagnostic La présence de croûtes suintantes mélicériques (couleur miel), sans fièvre ni signes généraux, évoque le diagnostic. L'interrogatoire permet de retracer l'évolution des lésions. Les lésions d'impétigo classique débutent souvent en zone péri-orificielle (bouche, nez), puis diffusent de proche en proche. À l'érythème initial succède une bulle superficielle, souvent non visible car se rompant rapidement et laissant place à un suintement puis à une croûte mélicérique. Des adénopathies sont parfois associées. La guérison centrale des lésions les plus anciennes peut leur donner un aspect circiné. L'impétigo bulleux se caractérise par des lésions surtout bulleuses, souvent peu inflammatoires. Cette forme clinique est plus fréquente chez le nouveau-né et le nourrisson. Le germe responsable est presque toujours le staphylocoque doré. Les lésions évoluent vers des érosions et des croûtes. L'echtyma est une forme profonde d'impétigo, volontiers ulcérée et croûteuse. Il s e développe le plus souvent sur un terrain fragilisé sous-jacent (diabète, immunodépression). Il est le plus souvent d'origine streptococcique. L'impétiginisation correspond à la surinfection d'une dermatose préexistante (eczéma, gale, herpès, varicelle, etc.). Il n'est pas recommandé de réaliser un prélèvement bactériologique des lésions pour identification du germe dans une forme bénigne d'impétigo. En revanche, les formes récidivantes et les echtymas imposent un prélèvement bactériologique des lésions et des gîtes (narines principalement) pour les formes récidivantes. La réalisation de sérologies streptococciques n'est pas recommandée.

Quels patients traiter ? Tout enfant atteint d'impétigo doit être traité.

Objectifs de la prise en charge Obtenir la guérison des lésions. Éviter la contamination de l'entourage. Éviter la principale complication dans les impétigos streptococciques : la glomérulonéphrite.


Prise en charge Impétigo de l'enfant

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1 Mesures générales et soins d'hygiène Recherche d'une dermatose sous-jacente à prendre en charge (par exemple gale). La toilette s'effectue à l'eau et au savon : décollement des bactéries et élimination des croûtes. L'application d'une pommade sur les croûtes facilite leur élimination : pommade antibiotique si décision d'une antibiothérapie locale, ou vaseline si décision d'une antibiothérapie générale. Les bulles peuvent être percées à l'aide d'une aiguille stérile. Le port de vêtements amples et en coton permet de limiter la macération. Le changement de vêtements doit être quotidien. 2 Éviction scolaire et mesures pour l'entourage L'éviction scolaire est obligatoire jusqu'à guérison complète en cas de traitement local et pendant 48 heures en cas de traitement général. L'entourage du patient, frères et soeurs, parents, doit être examiné et la collectivité prévenue par les parents. 3 Traitement par voie locale Une antibiothérapie locale est indiquée dans les formes peu sévères. Accord Pro Les antibiotiques locaux recommandés Grade A sont l'acide fusidique ou la mupirocine, à appliquer 3 fois par jour Grade A (au minimum 2 fois par jour chez les enfants scolarisés), pendant 5 à 10 jours. L'utilisation concomitante d'antiseptiques et d'antibiotiques locaux ou généraux n'est pas recommandée (intérêt non démontré et risque d'allergie ou de dermite irritative). Accord Pro 4 Traitement par voie générale L'antibiothérapie générale doit être antistaphylococcique et antistreptococcique : pénicillines M, céphalosporines, acide fusidique, pristinamycine, ou macrolides. La durée du traitement est de 5 à 7 jours. L'association d'antibiotiques locaux et généraux n'est pas recommandée. 5 Bandelette urinaire pour recherche de protéinurie Prévoir, de façon systématique, la recherche de protéinurie par une bandelette urinaire, 3 semaines après l'épisode (risque de glomérulonéphrite aiguë poststreptococcique).

Cas particuliers Impétigo récidivant, portage chronique de staphylocoque

Devant tout impétigo récidivant, il est recommandé d'effectuer un prélèvement bactériologique des lésions et des gîtes (narines principalement). En cas de forme récurrente d'impétigo avec portage bactérien démontré, une antibiothérapie locale peut être proposée Accord Pro : la mupirocine pommade nasale et autres sites Grade B , acide fusidique crème ou pommade (nez ou autres gîtes Accord Pro ) ou chlortétracycline pommade (nez ou autres gîtes Accord Pro ). L'antibiothérapie locale sera séquentielle : 2 fois par jour, 5 à 7 jours par mois. La durée du traitement n'est pas établie.

Prévention de l'impétiginisation

L'utilisation d'une antibiothérapie locale en prévention de l'impétiginisation des plaies chroniques ou des dermatoses suintantes (ex. : eczéma de contact, herpès, varicelle) n'est pas recommandée.

Conseils aux patients Les soins d'hygiène font partie intégrante du traitement et doivent être expliqués aux parents et aux personnes qui s'occupent des enfants : les mains de l'enfant doivent être lavées plusieurs fois par jour, les ongles brossés et coupés courts ; la toilette, bain ou douche, doit être faite au moins une fois par jour, en savonnant la peau ; la pommade (pommade antibiotique si antibiothérapie locale, ou vaseline si antibiothérapie générale) doit être appliquée sur les croûtes afin de faciliter leur élimination ; les vêtements doivent être changés tous les jours ; des vêtements amples et en coton pour éviter la macération doivent être privilégiés ; le linge de toilette et les draps doivent être lavés régulièrement.

Traitements Médicaments cités dans les références Antibiotiques locaux Parmi les antibiotiques locaux , 3 molécules bénéficient d'une AMM et sont recommandées pour le traitement antibiotique local de l'impétigo : la mupirocine, l'acide fusidique et la chlortétracycline. La mupirocine est utilisée exclusivement pour le traitement d'infections à Staphylococcus aureus , ou à streptocoques bêtahémolytiques. Il n'y a pas de résistance croisée avec les autres familles d'antibiotiques. Les testsin vitro ont montré un taux très lent d'émergence de souches résistantes. On ne doit pas mélanger la mupirocine avec d'autres pommades dermiques. Elle ne doit pas être utilisée sur des dermatoses trop étendues. Des réactions allergiques sont possibles. L'acide fusidique est présenté sous forme crème ou pommade. Malgré un risque réel de s élection de germes résistants, il garde son efficacité sous réserve de limiter la durée des traitements. La chlortétracycline pose les mêmes questions de résistance que l'acide fusidique. De plus, son spectre s'étend à un plus grand nombre de bactéries qui n'ont rien à v oir avec les impétigos.


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Lors des impétigos récidivants, avec portage chronique de staphylocoques, on recommande une antibiothérapie locale, avec les mêmes médicaments, mais aussi une décontamination nasale par mupirocine pommade nasale, indiquée spécifiquement pour l'éradication du portage nasal de Staphylococcus aureus . En revanche, l'acide fusidique et la chlortétracycline ne disposent pas de cette indication d'AMM. acide fusidique ACIDE FUSIDIQUE 2 % crème FUCIDINE 2 % crème FUCIDINE 2 % pom SODIUM FUSIDATE 2 % pom chlortétracycline AUREOMYCINE EVANS 3 % pom AUREOMYCINE MONOT 3 % pom mupirocine BACTROBAN 2 % pom nasal MUPIDERM 2 % pom

Certains macrolides Parmi les antibiotiques généraux, certains macrolides disposent d'une AMM dans le traitement des impétigos et dans l'impétiginisation des dermatoses. L'érythromycine est aujourd'hui moins utilisée en raison d'une moins bonne tolérance, mais en traitement de courte durée, chez des enfants sans autres thérapeutiques, les macrolides sont efficaces et en général bien tolérés. On ne doit cependant pas oublier l'émergence significative de résistance des staphylocoques, et plus récemment des streptocoques. Les macrolides font l'objet de nombreuses interactions médicamenteuses. clarithromycine CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic NAXY 250 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic érythromycine ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis) ERY 125 mg glé p susp buv nour ERYTHROCINE 250 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv midécamycine diacétate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 50 mg cp séc p susp buv spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp

Pristinamycine Parmi les antibiotiques généraux, la pristinamycine a une AMM dans les infections cutanées. Cette synergistine, antibiotique apparenté aux macrolides, présente l'avantage d'un moindre taux de résistance des bactéries de l'impétigo. Il n'existe pas de forme pédiatrique spécifique (absence de forme liquide), ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des comprimés. Les effets secondaires sont d'ordre digestif et immunoallergique. Le risque le plus grave est la pustulose exanthématique aiguë généralisée. pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

Pénicillines M


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Parmi les antibiotiques généraux, les pénicillines M ont une AMM dans le traitement des infections à staphylocoques et/ou à streptocoques sensibles, en dermatologie. Deux molécules sont disponibles pour la voie orale : l'oxacilline et la cloxacilline. La cloxacilline bénéficiant d'une biodisponibilité plus élevée (70 %) que celle de l'oxacilline (41 %), elle devrait être privilégiée. Elle ne dispose cependant pas de forme pédiatrique spécifique, ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des comprimés. L'activité des pénicillines M sur le streptocoque est comparable à celle de la pénicilline. Elles ne sont efficaces que sur les staphylocoques méticilline-sensibles (métiS) qui, aujourd'hui, dans des infect ions communautaires de l'enfant, restent largement prédominants. Les effets indésirables sont des manifestations allergiques et digestives, beaucoup plus rarement des troubles hématologiques et neurologiques (en particulier chez l'insuffisant rénal). cloxacilline ORBENINE 500 mg gél oxacilline BRISTOPEN 250 mg/5 ml pdre p s irop BRISTOPEN 500 mg gél

Acide fusidique Parmi les antibiotiques généraux, l'acide fusidique a une AMM dans les infections staphylococciques quel qu'en soit le type. L'acide fusidique est un antibiotique antistaphylococcique quasi exclusif, donc moins efficace sur le streptocoque. Le risque de sélection de mutants résistants lors d'une monothérapie est élevé. Il ne doit donc être utilisé que pour des traitements brefs, et qui n'auront pas à être répétés à court terme. Il peut entraîner une hyperbilirubinémie avec ou sans ictère, avec ou sans modification des enzymes hépatiques nécessitant une vigilance particulière. Il existe une présentation spécifique pour nourrisson. acide fusidique FUCIDINE 100 mg/2 ml susp buv nour FUCIDINE 250 mg cp pellic FUCIDINE 250 mg/5 ml susp buv enf

Références « Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives ou secondaires », Afssaps, juillet 2004. « Impétigo », Mazereeuw-Hautier J., Annales de Dermatologie et de Vénéréologie , 2006, n°133, pp. 194-207. Mise à jour de la Reco : 17/06/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

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Infections génitales de la femme La maladie Physiopathologie Les infections génitales de la f emme peuvent avoir 2 origines : endogène, liée à une prolifération anormale de germes appartenant à la flore vulvovaginale, ou exogène, c'est-à-dire le plus souvent due à une contamination sexuelle (80 % des cas). L'utérus et les trompes peuvent également être atteints à l'occasion d'un geste transcervical (stérilet, curetage, etc.). Outre les bactéries des IST (chlamydia, gonocoques) on trouve des entérobactéries (E. coli en particulier), des streptocoques, des germes anaérobies dont le rôle est discuté, mais habituellement pris en compte par le traitement antibiotique.

Epidémiologie Elles sont le 2e motif de consultation en gynécologie après les hémorragies génitales.

Complications Principalement dues aux infections hautes, elles peuvent être inaugurales (abcès pelvien, pelvipéritonite) et nécessiter une prise en charge en milieu chirurgical. Accord Pro Les plus fréquentes sont la stérilité, la grossesse extra-utérine et les douleurs pelviennes chroniques.

Diagnostic Le diagnostic d'infection génitale de la femme est d'abord clinique, même si c ertaines formes peuvent rester longtemps asymptomatiques (Chlamydia trachomatis , notamment). Les infections basses, qui touchent la vulve, le vagin et l'exocol utérin, associent classiquement des leucorrhées malodorantes, un prurit et une dyspareunie. Les infections hautes, plus rares, touchent l'endocol, l'endomètre, les t rompes (salpingites), les ovaires et le péritoine pelvien (pelvipéritonites). Des abcès tubo-ovariens ne sont pas rares. Les infections hautes se traduisent par des douleurs pelviennes, de la fièvre, des signes généraux, des leucorrhées, associés ou non à un sy ndrome inflammatoire.

Quels patients traiter ? Toute patiente présentant un tableau clinique d'infection génitale basse, même en l'absence de preuve bactériologique ou myc ologique. Grade A

Toute patiente présentant un tableau clinique d'infection génitale haute ou une suspicion d'infection sexuellement transmissible (I ST). Grade A

Les patientes asymptomatiques avec dépistage positif de Chlamydia trachomatis . Grade B Les partenaires des patientes avec une IST ou un dépistage positif pour Chlamydia trachomatis . Grade A

Objectifs de la prise en charge Infections basses : restauration de l'écosystème vaginal, éradication du germe en cas d'IST. Infections hautes : éradication du germe, prévention du passage à la chronicité et des complications.


Prise en charge Infections génitales de la femme

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1 Examen clinique

L'examen au spéculum oriente le diagnostic : sécrétions blanches en « lait caillé » (mycose), mousseuses et aérées (Trichomonas vaginalis ), grisâtres et nauséabondes (vaginose bactérienne avec déséquilibre de la flore et présence de nombreuses bactéries telles Gardnerella vaginalis, Bacteroïdes , etc.). Une érosion ou une ulcération doivent faire évoquer un herpès ou une syphilis. Grade A Une douleur à la palpation des annexes est évocatrice d'une infection haute. Grade B 2 Prélèvements locaux et bilan sanguin

En cas d'infection basse, un prélèvement ne doit être réalisé que s'il ne s'agit pas d'une mycose typique. Accord Pro En cas d'infection haute, les prélèvements sont systématiques au niveau de l'endocol ou de l'endomètre. Grade A NFS et CRP doivent être prescrits. Accord Pro Certains germes nécessitent des écouvillonnages et/ou des milieux de culture spécifiques : Neisseria gonorrhoeæ , mycoplasme (culture), Chlamydia trachomatis (PCR). En cas d'infection génitale haute, d'IST ou de facteur de risque d'IST, les sérologies VIH, hépatites B et C et syphilis (VDRL et TPHA) sont systématiques. Accord Pro La sérologie à Chlamydia et mycoplasme n'a d'intérêt pour le diagnostic qu'en cas de taux > 1/64, mais elle n'a aucun intérêt pour le suivi évolutif. Grade C 3 Traitement probabiliste des mycoses

Le traitement du (des) partenaire(s) est s ystématique. L'utilisation d'antiseptiques locaux et une restauration de la flore vaginale par acide ascorbique ± bacilles de Döderlein pourraient prévenir une récidive. Grade B 4 Traitement des autres infections basses

Voir Cas particuliers. 5 Antibiothérapie des infections hautes

Bactéricide et synergique à forte diffusion intracellulaire, elle doit être débutée dès la réalisation des prélèvements. En ambulatoire (formes non compliquées), elle peut être prescrite par voie orale. Grade C En cas d'échec du traitement, l'hospitalisation pour administration IV est nécessaire. Grade A 6 Information sur les IST Grade B

Facteurs de risque d'IST : partenaires multiples (>= 2 au cours des 12 derniers mois), rapports non protégés, âge < 25 ans, tabac, alcool, toxicomanie.

Cas particuliers Infections génitales basses : antibiothérapie probabiliste puis adaptée au germe

Trichomonase et vaginose bactérienne : nitro-imidazolé per os , pendant 4 à 10 jours (possibilité de prise unique dans certains cas). Vaginite bactérienne : traitement local par ovules, comprimés, capsules ou solutions vaginales avec antibactérien + antifongique ou antitrichomonas (antiseptiques, nitro-imidazolés, cyclines, amphotéricine B). Gonocoque : le traitement antibiotique recommandé est associé systématiquement à un traitement anti-Chlamydia : ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection, en cas de contre-indication : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM, si traitement par voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique. Traitement anti-Chlamydia systématiquement associé : azithromycine, 1 g en monodose, ou doxycycline, 200 mg par jour en 2 prises par voie orale pendant 7 jours. Syphilis primaire : 1 seule injection I M de 2,4 millions d'unité de benzathine-benzylpénicilline ou, en c as d'allergie, doxycycline : 300 mg par jour pendant 10 jours.

Infections génitales hautes : biantibiothérapie orale ou IV

L'association amoxicilline-acide clavulanique, longtemps prescrite en France, ainsi que les fluoroquinolones, ne sont plus recommandées d'emblée du fait de l'augmentation des résistances des entérobactéries vis-à-vis des premières, et du gonocoque vis-à-vis des secondes. Le traitement doit associer une céphalosporine de 2e génération (céfoxitine), mais surtout de 3e génération (ceftriaxone, céfotaxime) avec une cycline (doxycyc line ou minocycline) et/ou un imidazolé (métronidazole). L'adjonction d'un aminoside aux traitements précédents peut être discutée à la phase initiale du t raitement dans des infections graves. En cas d'allergie aux céphalosporines, on peut recourir à la clindamycine (en association avec un aminoside). La durée du traitement est, en principe, de 3 semaines.

Infections génitales hautes compliquées

L'intérêt des anti-inflammatoires n'est pas démontré, ils sont déconseillés à la phase aiguë de l'infection. La coelioscopie a un intérêt à la fois diagnostique, thérapeutique (lavage, mise à plat de collections) et pronostique. Ses indications sont très limitées. Elle est discutée en cas de forme compliquée d'emblée, de doute diagnostique, d'échec ou d'insuffisance du traitement antibiotique ambulatoire de première intention, pour une femme nulligeste. Accord Pro Le traitement chirurgical est nécessaire en cas de pyosalpinx, d'abcès du Douglas, ou de péritonite. Il sera réalisé après l'initiation d'une antibiothérapie.


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Vaginites récidivantes (> 4 récidives cliniques par an)

Elles sont surtout dues à Candida albicans . Une cause favorisante (diabète, prise d'antibiotiques, ménométrorragies) doit systématiquement être recherchée. Elles justifient un traitement antifongique local ou, dans les formes invalidantes, par voie générale (fluconazole), à prolonger parfois pendant plusieurs semaines en association à un traitement restaurateur de la f lore vaginale et, dans certains cas, une estrogénothérapie locale (promestriène). Grade C

Portage asymptomatique de Chlamydiae trachomatis

Le traitement repose sur l'azithromycine 1 g (4 comprimés) en 1 prise unique. Les résistances acquises sont exceptionnelles. L'alternative est la doxycycline 200 mg par jour pendant 7 jours. Un contrôle de guérison par PCR sur prélèvement vaginal est recommandé au moins 1 mois plus tard. Accord Pro

Infections génitales et grossesse

Les infections génitales basses sont plus fréquentes en cours de grossesse, mais les traitements sont les mêmes qu'en dehors de la grossesse. Les patientes ayant un antécédent d'accouchement prématuré doivent avoir, en début de grossesse, un prélèvement vaginal orienté sur la recherche d'une vaginose bactérienne dont le traitement est le métronidazole per os (1 g par jour pendant 7 jours). Grade A

Les infections génitales hautes en cours de grossesse sont dominées par la chorioamniotite, qui fait l'objet d'un traitement obstétrical spécifique.

Infections génitales et ménopause

Les infections basses sont plus fréquentes après la ménopause en raison de l'atrophie muqueuse liée à la carence estrogénique. Elles peuvent faire discuter la prescription d'une estrogénothérapie par voie générale (THS) ou locale (promestriène en ovules). Les infections génitales hautes sont rares, mais doivent faire rechercher une pathologie favorisante, en particulier un cancer (du col ou de l'endomètre). Grade C

Infection génitale avant la puberté

Les vulvovaginites de la jeune fille non pubère sont souvent dues à des germes banals, à une mycose ou parfois à une oxyuriose. Des formes de traitement adaptées sont disponibles. La possibilité d'un corps étranger intravaginal, de diagnostic difficile, doit être évoquée.

Condylomes vulvaires, infections à papillomavirus

Les condylomes vulvaires sont des verrucosités kératosiques liées à une contamination de l'épiderme anogénital par des papillomavirus (HPV). La présence d'HPV dans les voies génitales n'est plus actuellement considérée comme une IST, mais comme un simple marqueur d'activité génitale. En effet, les techniques de biologie moléculaire (PCR) ont montré que 80 à 100 % des femmes ont ou auront HPV dans leurs voies génitales. Les pathologies liées à ces virus sont à la fois dépendantes d'un portage chronique d'HPV et d'une réaction inadaptée de l'hôte vis-à-vis du virus. En synthèse, ce qui est anormal, ce n'est pas d'avoir été en contact avec HPV mais de le garder (notion de clairance virale). Seuls les virus oncogènes, en particulier HPV 16 et 18, en s'incluant dans le génome de la cellule, sont responsables des lésions précancéreuses (dysplasies ou CIN) du col, du vagin, du périnée et de l'anus, voire de cancers invasifs en l'absence de traitement. Deux vaccins pour la prévention des infections à papillomavirus sont actuellement disponibles en F rance. Le premier vaccin est tétravalent (dirigé contre HPV 6, 11, 16 et 18). Le second est bivalent (dirigé contre HPV 16 et 18). L'AMM européenne permet d'utiliser ces 2 vaccins chez les jeunes femmes âgées de 10 à 25 ans. Dans l'état actuel des connaissances, les avis officiels (CTV, HCSP, HAS) recommandent préférentiellement le vaccin quadrivalent. La vaccination doit être effectuée à l'âge de 14 ans, avec un rattrapage possible entre 15 et 23 ans à condition de n'avoir pas eu de rapports ou d'avoir eu des rapports depuis m oins de 1 an. Le remboursement à 65 % est prévu chez les jeunes filles âgées de 14 ans et les jeunes filles et jeunes femmes âgées de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l'année suivant le début de leur vie sexuelle.

Conseils aux patients Pour les infections basses, les recommandations sont classiques mais pas obligatoirement validées. Elles conseillent de : éviter toute antibiothérapie par voie générale (dans la mesure du possible), les douches vaginales et l'utilisation de savons et bains moussants parfumés ; porter des sous-vêtements de coton (éviter le nylon) ; éviter de porter des pantalons trop étroits et des collants de nylon ; s'essuyer de l'avant vers l'arrière après les selles pour éviter la propagation de bactéries du rectum au vagin. Pour les infections hautes : s'informer sur les IST et leur prévention : les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les récidives ou la survenue d'autres IST. Grade B

Traitements Médicaments cités dans les références Dérivés de la pénicilline

Les dérivés de la pénicilline (bêtalactamines), ont été longtemps des médicaments de 1re intention dans le traitement des infections génitales. Ce n'est plus le cas aujourd'hui car, outre leur inactivité sur les Chlamydiae et les mycoplasmes, l'augmentation des résistances des entérobactéries (Escherichia coli en particulier) a conduit à modifier profondément les stratégies thérapeutiques. Leur prescription, si elle est envisagée, se fera dans le respect des contre-indications et précautions habituelles de la classe, en particulier les allergies, dont il est utile de rappeler qu'elles ne sont croisées avec l'allergie aux céphalosporines que dans 5 à 10 % des cas. Les dérivés des pénicillines sont utilisables en cours de grossesse, la prescription d'acide clavulanique devant toutefois être évitée autour de l'accouchement en raison d'une fréquence acc rue d'entérocolite ulcéronécrosante chez le nouveau-né après traitement maternel.


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benzathine benzylpénicilline

La benzathine benzylpénicilline a une indication spécifique toujours validée pour le traitement en injection unique d'une syphilis primaire. benzathine benzylpénicilline

EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre p susp inject IM EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre/solv p susp inj IM EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre p susp inject IM EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre/solv p susp inj IM EXTENCILLINE 600 000 UI pdre/solv p susp inj pénicilline G et aminopénicillines

La pénicilline G et les aminopénicillines , dont l'amoxicilline est la seule DCI encore utilisée, bien qu'ayant une AMM, ne doivent plus être prescrites. amoxicilline

AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj I V CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél ampicilline

AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV association amoxicilline-acide clavulanique

L'association amoxicilline-acide clavulanique, active sur les germes anaérobies, ne peut être prescrite qu'après vérification préalable de la sensibilité des entérobactéries en cause. Ceci limite en pratique de façon c onsidérable ses indications. amoxicilline + acide clavulanique

AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enfant AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj Ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV Ad AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad ampicilline + sulbactam

UNACIM 500 mg/1 g pdre p us parentér IM/IV UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentér autres dérivés des pénicillines

D'autres dérivés des pénicillines ont des indications d'AMM pour le traitement d'infections génitales. Tous s'administrent par voie parentérale et ne seront utilisés, en milieu hospitalier, que dans le traitement d'infections graves, après documentation bactériologique. Il s'agit des carboxy et uréidopénicillines, avec ou sans inhibiteur de bêtalactamases (mezlocilline, pipéracilline ± tazobactam, ticarcilline ± acide clavulanique), des carbapénems (imipénem-cilastatine, ertapénem) et du seul monobactam (aztréonam).


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aztréonam

AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentér cilastatine + imipénem

IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec système de transfert p poche TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf ertapénem

INVANZ 1 g pdre p sol diluer p perf mezlocilline

BAYPEN 5 g pdre/solv p sol inj IV pipéracilline

PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentér PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentér IM/IV PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV pipéracilline + tazobactam

PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 4 g/500 mg pdre p sol p perf TAZOCILLINE 2 g/250 mg pdre p sol p perf TAZOCILLINE 4 g/500 mg pdre p sol p perf ticarcilline

TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV ticarcilline + acide clavulanique

CLAVENTIN 3 g/200 mg pdre p sol inj IV CLAVENTIN 5 g/200 mg pdre p sol inj IV Céphalosporines

Parmi les céphalosporines (bêtalactamines), les céphalosporines de 3e génération constituent le traitement de choix des infections génitales, les céphalosporines de 2e et 1re générations n'ayant pas de place en France dans cette indication. céphalosporines de 3e génération

Dans le groupe des céphalosporines de 3 e génération , la ceftriaxone est l'antibiotique de référence pour le traitement probabiliste des infections à gonocoques. La ceftriaxone et le céfotaxime sont également indiqués dans le traitement probabiliste des infections à entérobactéries, presque toujours sensibles à ces antibiotiques. Dans le traitement des urétrites et cervicites à gonocoques, les recommandations prévoient, en cas de refus ou d'impossibilité d'administrer un traitement par voie parentérale, la prescription d'une céphalosporine de 3e génération orale, le céfixime (400 mg en 1 prise unique). Les autres céphalosporines de 3e génération (ceftazidime, céfépime, cefpirome), qui n'ont pas d'indication spécifique, ne doivent être prescrites qu'en cas de diagnostic microbiologique particulier. céfixime

CEFIXIME 200 mg cp pellic OROKEN 200 mg cp pellic céfotaxime

CEFOTAXIME G GAM 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME G GAM 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV CEFOTAXIME WINTHROP 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV CLAFORAN 2 g pdre p sol inj IM/IV ceftriaxone

CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 1 g pdre p s ol inj CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p s ol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf


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CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj céphalosporines de 2e génération

Les céphalosporines de 2 e génération n'ont pas de place en France pour le traitement des infections génitales. Seule la céfoxitine est citée, car elle occupe une place importante dans les recommandations nord-américaines. céfoxitine

CEFOXITINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV CEFOXITINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IV MEFOXIN 1 g pdre p sol inj MEFOXIN 2 g pdre p sol inj céphalosporines de 1re génération

Les céphalosporines de 1re génération n'ont pas de place dans le traitement des infections génitales. Les formes parentérales (céfazoline, céfalotine), qui bénéficient d'une AMM, ne font plus l'objet d'aucune recommandation dans le traitement des infections génitales. céfalotine

CEFALOTINE PANPHARMA 1 g pdre/solv p sol inj IM IV céfazoline

CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV Cyclines

Les cyclines sont des antibiotiques bactériostatiques liposolubles à très bonne diffusion dans les tissus pelviens. Elles sont le traitement de référence des infections à Chlamydiae trachomatis . Seules sont utilisées aujourd'hui les cyclines semi-synthétiques : doxycycline et minocycline. Elles sont contre-indiquées chez la femme enceinte et lors de l'allaitement. Les effets secondaires sont dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire concomitante à la prise du traitement. doxycycline

DOXYCYCLINE 100 mg cp séc DOXYCYCLINE ARROW 100 mg cp pellic DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV lymécycline

TETRALYSAL 150 mg gél TETRALYSAL 300 mg gél méthylènecycline

LYSOCLINE 300 mg gél PHYSIOMYCINE 300 mg gél minocycline

MESTACINE 100 mg cp pellic séc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gél MINOCYCLINE 50 mg gél MYNOCINE 100 mg gél MYNOCINE 50 mg gél Macrolides


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Certains macrolides ont une indication pour le traitement des infections génitales non gonococciques. Ces antibiotiques possèdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration intracellulaire. Ils sont actifs sur Chlamydiae trachomatis et la plupart des mycoplasmes. L'azithromycine sera prescrite en monoprise de 1 g dans le cadre des urétrites et cervicites non gonococciques. La durée de traitement des autres macrolides est en principe de 7 jours. azithromycine

AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic érythromycine

ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis) ERY 125 mg glé p susp buv nour ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte ERYTHROCINE 250 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér IV ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine

JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv midécamycine diacétate

MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv roxithromycine

CLARAMID 100 mg cp pellic Enf CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr spiramycine

ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp Lyncosamides

Les lincosamides sont des antibiotiques apparentés aux macrolides. La clindamycine, la plus utilisée, est recommandée dans le traitement des infections génitales hautes en cas d'impossibilité d'utiliser une céphalosporine. Cette molécule a une excellente activité sur les bactéries intracellulaires (Chlamydiae ), les germes anaérobies, les streptocoques, mais l'absence d'activité sur les entérobactéries impose son association avec un aminoside ou une fluoroquinolone, par exemple. clindamycine

CLINDAMYCINE KABI 600 mg/4 ml sol inj CLINDAMYCINE KABI 900 mg/6 ml sol inj DALACINE 300 mg gél DALACINE 600 mg sol inj DALACINE 75 mg gél DALACINE 900 mg sol inj lincomycine

LINCOCINE 500 mg gél LINCOCINE sol inj Pristinamycine

La pristinamycine est une synergistine. Elle est active sur Chlamydiae trachomatis , le gonocoque et les anaérobies. L'utilisation pendant la grossesse est possible en cas de nécessité, mais elle est déconseillée pendant l'allaitement. Elle ne fait l'objet d'aucune recommandation pour le traitement des infections génitales de la femme. pristinamycine

PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc Fluoroquinolones


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Les fluoroquinolones possèdent une bonne activité contre de nombreuses bactéries aérobies. Certaines d'entre elles, comme l'ofloxacine, sont efficaces contre Chlamydiae trachomatis . L'ofloxacine doit être préférée aux autres molécules de la famille. Leur diffusion tissulaire est excellente. Elles sont contre-indiquées lors de l'allaitement, et déconseillées durant la grossesse. L'exposition solaire doit être évitée pendant le traitement en raison du risque de photosensibilisation. Les f luoroquinolones peuvent également être à l'origine de tendinopathies pouvant être responsables de ruptures du tendon d'Achille (sujet âgé, association avec la corticothérapie). L'évolution des résistances bactériennes en limite aujourd'hui l'utilisation : résistance croissante des entérobactéries, dontE. coli , mais surtout des gonocoques (dont près de 40 % sont résistants aux quinolones en 2007). On ne doit plus les prescrire en traitement probabiliste lorsqu'une gonococcie est évoquée. La ciprofloxacine a une activité peu documentée sur chlamydia. La péfloxacine a un rapport bénéfice/risque défavorable en raison d'effets indésirables (risque plus élevé de tendinopathie qu'avec les autres fluoroquinolones). La moxifloxacine peut être utilisée uniquement quand un autre médicament ne peut pas l'être, en association avec un autre antibiotique approprié (par exemple, une céphalosporine), en raison de l'augmentation du taux de résistance du gonocoque à la moxifloxacine. ciprofloxacine

CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIFLOX 250 mg cp pellic CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIFLOX 500 mg cp pellic séc CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv CIFLOX 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf moxifloxacine

IZILOX 400 mg cp pellic ofloxacine

OFLOCET 200 mg cp pellic séc OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE 200 mg cp séc OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf péfloxacine

PEFLACINE 400 mg cp pellic séc PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV Aminosides

Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des aérobies à Gram-. Ils s'utilisent uniquement par voie parentérale. Ils sont contre-indiqués en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthénie, et fortement déconseillés pendant la grossesse en raison des effets néphrotoxiques et ototoxiques foetaux. Chez l'insuffisant rénal, la posologie des aminosides doit être adaptée à la fonction rénale, en raison de leur toxicité rénale et sur l'appareil cochléaire. En pratique, ils ne seront prescrits qu'en association, pour une durée brève (rarement plus de 3 jours) en cas de gravité particulière d'une infection haute c hez des patientes hospitalisées, ou si le recours aux céphalosporines est impossible. amikacine

AMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p s ol inj AMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p s ol inj AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN ENFANTS ET NOURRISSONS 50 mg/ml sol inj AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentér AMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol inj AMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj AMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perf AMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN PEDIATRIQUE 50 mg/ml sol inj gentamicine

GENTALLINE 10 mg sol inj


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GENTALLINE 40 mg sol inj GENTALLINE 80 mg sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj nétilmicine

NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj tobramycine

NEBCINE 100 mg sol inj NEBCINE 25 mg sol inj NEBCINE 75 mg sol inj TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon Spectinomycine

La spectinomycine est un aminoglycoside à part, dont l'indication est limitée aux urétrites et cervicites à gonocoque. Elle est recommandée en cas d'allergie aux bêtalactamines, et en particulier à la ceftriaxone. poso Le traitement comporte une seule injection IM de 2 g. spectinomycine

TROBICINE 2 g pdre/solv p sol inj Nitro-5 imidazolés systémiques

Les nitro-5 imidazolés systémiques sont actifs sur de nombreuses bactéries anaérobies impliquées dans les infections génitales hautes. Ils sont de ce fait habituellement prescrits en association, notamment avec les céphalosporines dans les infections génitales hautes. Il s'agit particulièrement du métronidazole et de l'ornidazole. Les molécules de cette famille ont également une activité antiparasitaire, antiprotozoaire et amoebicide, d'où les indications pour le traitement de Trichomonas vaginalis . Pour le traitement des infections basses, on a recours au secnidazole ou au tinidazole dans l'indication « vaginites non spécifiques ». I l existe aussi une forme de métronidazole en ovule pour le traitement local des trichomonas. métronidazole

FLAGYL 250 mg cp pellic FLAGYL 4 % susp buv FLAGYL 500 mg cp pellic FLAGYL 500 mg ovule ornidazole

TIBERAL 500 mg cp secnidazole

SECNOL 2 g glé sachet-dose tinidazole

FASIGYNE 500 mg cp enr Antifongiques systémiques

Certains antifongiques systémiques ne sont utilisés qu'en cas de mycose récidivante de façon à limiter le nombre des récidives en agissant sur le réservoir digestif, source supposée des réinfections, et sur les localisations profondes. Les plus intéressants sont les dérivés azolés utilisables par voie générale. Ils sont contre-indiqués en cas de grossesse ou d'allaitement et nécessitent la prescription d'une contraception efficace pendant toute la durée du traitement. Les effets secondaires sont principalement gastro-intestinaux (nausées, diarrhée), allergiques et cutanés, hépatiques et parfois hématologiques (leucopénie), et des céphalées. amphotéricine B

FUNGIZONE 10 % susp buv FUNGIZONE 10 % susp buv enf/nour FUNGIZONE 250 mg gél fluconazole

BEAGYNE 150 mg gél FLUCONAZOLE 150 mg gél nystatine

MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv Antifongiques locaux à large spectre

Les antifongiques locaux à large spectre , actifs sur les candidas, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur certaines bactéries Gram+, sont des anti-infectieux et antiseptiques doués d'une action antimicrobienne et antimyc otique. Leur activité antimycosique est variable. Il existe de rares résistances justifiant de changer de produit en cas d'inefficacité. L'action antimicrobienne s'exerce sur les bactéries Gram+. Ils peuvent être utilisés en crème, solution, poudre ou spray. À noter que le sulconazole et le tioconazole sont contre-indiqués au premier trimestre de la grossesse. bifonazole

AMYCOR 1 % crème


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butoconazole

GYNOMYK 100 mg ovule ciclopiroxolamine

MYCOSTER 1 % crème MYCOSTER 1 % sol p appl cut éconazole

ECONAZOLE 1 % émuls p appl cut ECONAZOLE 150 mg ovule LP FONGILEINE 1 % pdre p appl cut GYNO PEVARYL 150 mg ovule GYNO PEVARYL 150 mg ovule LP MYCO APAISYL 1 % émuls p appl loc PEVARYL 1 % émuls p appl loc fenticonazole

LOMEXIN 2 % crème LOMEXIN 600 mg caps vagin TERLOMEXIN 200 mg caps vagin isoconazole

FAZOL 2 % émuls p appl loc FAZOL 2 % crème FAZOL G 300 mg ovule kétoconazole

KETODERM 2 % crème miconazole

GYNO DAKTARIN 400 mg caps molle vagin omoconazole

FONGAMIL 1 % crème FONGAMIL 1 % pdre p appl loc FONGAREX 900 mg ovule oxiconazole

FONX 1 % crème FONX 1 % pdre p appl loc FONX 1 % sol p appl loc sertaconazole

MONAZOL 2 % crème MONAZOL 300 mg ovule sulconazole

MYK 1 % pdre p appl loc terbinafine

LAMISIL 1 % crème LAMISIL 1 % sol p pulv cutanée LAMISILDERMGEL 1 % gel TERBINAFINE 1 % crème tioconazole

GYNO TROSYD 300 mg ovule TROSYD 1 % crème tolnaftate

SPORILINE 1 % lotion Traitements locaux mixtes

Les traitements locaux mixtes associent le plus souvent un antibiotique et un antifongique local. Parfois, un anti-inflammatoire est également associé. Ils ont les avantages et les inconvénients de leurs composés respectifs et ne doivent, par précaution, être utilisés que sur de courtes périodes. métronidazole + néomycine + nystatine

TERGYNAN cp vagin

néomycine + nystatine + polymyxine B

POLYGYNAX VIRGO caps vagin POLYGYNAX caps vagin Dérivés antiseptiques locaux

Les dérivés antiseptiques locaux constituent un traitement local d'appoint des infections vulvaires ou vulvovaginales. Ils détruisent les germes sensibles et permettent une désinfection cutanéomuqueuse locale. Ils vont toutefois également détruire la flore saprophyte (bacilles de Döderlein) et ne doivent donc pas être utilisés sur une trop longue période. Ils peuvent s'utiliser en solution, ou parfois en ovules vaginaux permettant une action sur la moitié supérieure du vagin. Ils sont également responsables d'une inactivation des spermicides, dont ils réduisent l'efficacité contraceptive. Ils ne doivent pas être utilisés en association en raison du risque d'inactivation entre eux. Ils peuvent, en revanche, être utilisés pendant la grossesse, avec une précaution toutefois pour les antiseptiques iodés en raison du risque de saturation de la thyroïde foetale. cuivre + zinc

RAMET DALIBOUR ACIDE sol p appl loc povidone iodée

BETADINE 10 % sol vagin


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BETADINE 250 mg ovule triclocarban

SOLUBACTER 1 % sol p appl loc Savons et soins gynécologiques

Les savons et soins gynécologiques , dont certains sont des médicaments, peuvent être obtenus sans prescription médicale. Les savons associent le plus souvent une base lavante douce et un ou plusieurs agents ayant des propriétés calmantes ou anti-irritantes. Ils permettent un nettoyage quotidien sans altération de la flore vaginale normale, et diminuent parfois la symptomatologie locale désagréable. Ils peuvent être, de ce fait, utilisés au long cours. Il existe des solutions à pH dit physiologique, identique à celui du vagin (pH = 5,5) et ne modifiant pas l'équilibre local (benzydamine), et d'autres à pH légèrement alcalin (pH = 8,5) créant un milieu peu favorable au développement des mycoses (glycine). La forme liquide permet un rinçage plus facile, mais il existe des formes en lingettes (voir plus loin), plus faciles à utiliser dans certaines situations. benzydamine

OPALGYNE 0,1 % sol vagin glycine

GYN HYDRALIN sol p appl loc sodium laurylsulfate

SAFORELLE 0,1 % sol p appl cut Vaccin pour la prévention des infections à papillomavirus

Le premier vaccin pour la prévention des infections à papillomavirus , tétravalent, est disponible en France depuis 2006. Un deuxième vaccin, bivalent, est disponible depuis 2008. Pour le vaccin tétravalent, le libellé de l'indication européenne est « la prévention des lésions génitales précancéreuses (du col de l'utérus, de la vulve et du vagin), des cancers du col de l'utérus et des verrues génitales externes (condylomes acuminés) dus aux papillomavirus humains (HPV) de types 6, 11, 16 et 18 ». Pour le vaccin bivalent, le libellé de l'indication européenne est « la prévention des lésions précancéreuses du col de l'utérus et du cancer du col de l'utérus dus aux papillomavirus humains (HPV) de types 16 et 18 ». La prise en charge par la Sécurité sociale est de 65 % chez les jeunes filles âgées de 14 ans et les jeunes filles et jeunes femmes âgées de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l'année suivant le début de leur vie sexuelle. Le schéma vaccinal comprend : pour le vaccin quadrivalent, 3 injections administrées à 0, 2 et 6 mois (respectant un intervalle de 2 mois entre la 1re et la 2e injection, et un intervalle de 4 mois entre la 2e et la 3e injection), pour le vaccin bivalent, 3 injections administrées à 0, 1 et 6 mois (respectant un intervalle de 1 mois après la 1re injection et de 5 mois après la 2e injection). Le CTV/HCSP, dans l'avis du 14 décembre 2007, recommande préférentiellement, dans l'état actuel des connaissances, le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) par rapport au vaccin bivalent (16, 18). La vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus par le frottis cervico-utérin, y compris chez les femmes vaccinées, mais vient renforcer les mesures de prévention. À partir de 25 ans, toutes les femmes vaccinées ou non v accinées doivent continuer à bénéficier du dépistage selon les recommandations en vigueur. vaccin papillomavirus humain (types 16, 18)

CERVARIX 20 µg/20 µg susp inj en ser

vaccin papillomavirus humain (types 6, 11, 16, 18)

GARDASIL susp inj ser

Traitements non médicamenteux cités dans les références Acide ascorbique

L'acide ascorbique est utilisé en traitement local d'appoint des vaginites. Il permet de restaurer la flore vaginale physiologique en maintenant le pH à un niveau physiologique. Il est utilisé seul ou en association à des bacilles de Döderlein lyophilisés dans certains produits. La posologie est de 250 mg par voie vaginale, chaque jour pendant 6 à 10 jours. Le traitement peut êt re prolongé sans danger pendant plusieurs semaines. Les comprimés doivent être introduits profondément dans le vagin, de préférence au coucher. Ce traitement n'est pas contre-indiqué pendant la grossesse. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Prévégyne 250 mg comprimé vaginal (acide ascorbique) et Bactigyn 250 mg gélule vaginale (association d'acide ascorbique à 250 mg et culture lyophilisée de Lactobacillus rhamosus et Acidophilus ). Savons et soins gynécologiques

Certains savons et soins gynécologiques ne sont pas des médicaments. Ils associent le plus souvent une base lavante douce et un ou plusieurs agents ayant des propriétés calmantes ou anti-irritantes. Ils permettent un nettoyage quotidien sans altération de la flore vaginale normale, et diminuent parfois la symptomatologie locale désagréable. La forme liquide permet un rinçage plus facile, mais il existe des formes en lingettes plus faciles à utiliser dans certaines situations. Parmi les savons à pH alcalin, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : Hydralin Apaisa solution apaisante au nymphéa blanc, Myleuca gel vaginal, Myleuca solution lavante douce, Phyto Soya solution hygiène intime, Phyto Soya gel vaginal, Saforelle solution lavante douce. Parmi les savons à pH physiologique, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : Biomousse gel, Biomousse lingettes, Biomousse lotion, Dermoflore gel moussant, Dermo-Pain hygiène intime, Gel Douceur toilette intime usage quotidien, Gel Surgras toilette intime spéciale sécheresse, Lactacyd Fémina émulsion, Lactacyd Fémina lingette intime, Lactamousse Femme, Lutsine Ecogyn gel douceur hygiène intime, Mousse Apaisante t oilette intime spéciale irritations, Saugella Antiseptique émulsion liquide, Saugella Antiseptique lingettes, Saugella Poligyn lingettes, Saugella Poligyn nettoyant doux.


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Références « Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervites non compliquées », Afssaps, septembre 2005. « Évaluation du dépistage des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis en France », tome II, Anaes, février 2003. « Pathologie Infectieuse en gynécologie et en obstétrique », Cristalli B., Levardon M., Arnette Eds., Paris, 1994, 221 p. « Maladies sexuellement transmises chez la femme, la mère, la mineure », 7e conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse, 3 novembre 1993, Grenoble. « Salpingites aiguës non spécifiques », Judlin P., Zaccabri A., Koebele A., Barbarino A., Burlet G., in :Encyclopédie médico-chirurgicale , Elsevier Éd., 2001, 9 p. Mise à jour de la Reco : 17/07/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Mycoses cutanéomuqueuses - Copyright VIDAL 2010

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Mycoses cutanéomuqueuses La maladie Les mycoses cutanéomuqueuses sont des infections du revêtement cutané, des muqueuses ou des ongles, par des champignons pathogènes vrais ou opportunistes.

Physiopathologie Elles sont favorisées par une défaillance immunitaire (diabète, corticothérapie générale, antibiothérapie, etc.). Trois groupes de champignons sont responsables de ces affections : les dermatophytes ont une affinité pour la peau et les phanères ; les levures ( Candida et pityrospores) peuvent toucher la peau, les phanères et les muqueuses ; les moisissures sont responsables d'infections mixtes, d'onychomycoses et de mycoses invasives profondes survenant principalement chez le sujet immunodéprimé.

Epidémiologie Ce sont des infections très fréquentes. 22,8 % des obèses sont atteints de mycoses cutanéomuqueuses. Les onychomycoses représentent 50 % des onychopathies.

Complications Les mycoses cutanéomuqueuses peuvent être à l'origine de surinfections bactériennes et d'infections mycosiques systémiques.

Diagnostic Les mycoses cutanéomuqueuses regroupent des atteintes de la peau glabre (dermatophytose circinée, intertrigo, Pityriasis versicolor , dermite séborrhéique, qui fait l'objet d'une Reco spécifique), les candidoses muqueuses (candidoses buccale et génitale, vulvite, balanite, vulvovaginite) et les onychomycoses. Le diagnostic est le plus souvent clinique. Un prélèvement (examen direct et cultures) peut être utile, notamment pour le diagnostic des atteintes unguéales.

Quels patients traiter ? Tous les patients atteints d'une mycose cutanéomuqueuse.

Objectifs de la prise en charge Disparition des lésions. Prévention de la contamination et de la surinfection. Prévention de la diffusion systémique de l'infection (terrain immunodéprimé).


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Prise en charge Mycose de la peau glabre

1 Dermatophytose circinée La lésion typique est une macule érythémateuse à centre squameux, à bords vésiculopapuleux, à extension centrifuge, parfois polycyclique. 2 Intertrigo mycosique Grands plis : il prend la forme de placards circinés (dermatophytes) ou de placards rouges vernissés avec des pustules périphériques (Candida ). Petits plis : il touche typiquement le 4e espace interorteils (dermatophytes) et le 3 e espace interdigital (Candida ). 3 Pityriasis versicolor Il se présente sous la forme de macules chamois ou brunes sur le tronc et les racines des membres (levure). De fines squames très évocatrices sont retrouvées lors du grattage à la curette. 4 Antifongiques locaux à large spectre Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules. Certains antifongiques nécessitent des applications biquotidiennes : ciclopiroxolamine, éconazole, isoconazole, miconazole, tioconazole. Pour une meilleure observance, les substances ne nécessitant qu'une application quotidienne sont préférables : bifonazole, fenticonazole, kétoconazole, omoconazole, oxiconazole, sulconazole, terbinafine. Accord Pro Sur les lésions cutanées sèches et desquamatives, crèmes et émulsions sont préférables. En cas de lésions suintantes et macérées, lotions, poudres ou gels doivent être utilisés. 5 Antifongiques systémiques oraux La terbinafine est prescrite en 1re intention chez l'adulte en raison de son efficacité et de sa tolérance, le kétoconazole et la griséofulvine en 2e intention. 6 Suppression des facteurs favorisants Aération et séchage soigneux des lésions pour prévenir la macération. Dermatophytes : utilisation d'un savon acide. Candida : utilisation d'un savon neutre ou alcalin.


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Candidose des muqueuses

1 Antifongiques buccaux Trois antifongiques buccaux sont disponibles : la nystatine en suspension buvable, l'amphotéricine B en suspension buvable et le miconazole en gel buccal. Muguet du nourrisson et de l'enfant : traitement de 1 à 3 semaines avec soit nystatine, 5 à 30 ml par jour pour les nourrissons et 10 à 40 ml par jour pour les enfants, répartis en 4 prises ; soit amphotéricine B, 50 mg/kg par jour en 2 à 3 prises ; soit miconazole, 1 cuillère-mesure 4 fois par jour. Accord Pro Les antifongiques buccaux doivent être pris à distance des repas et des boissons. Il est conseillé de maintenir le produit en bouche le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler. 2 Antifongiques systémiques Chez les patients atteints de sida, le fluconazole et l'itraconazole seront préférés au kétoconazole en raison du risque d'interactions médicamenteuses entre ce dernier et les antirétroviraux. 3 Antifongiques locaux Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules à large spectre. Pour une meilleure observance, les antifongiques locaux à visée dermatologique applicables 1 seule fois par jour doivent être préférés : bifonazole, fenticonazole, kétoconazole, omoconazole, oxiconazole, sulconazole, terbinafine. Accord Pro Les antifongiques en ovules monodoses sont l'éconazole, le fenticonazole, l'omoconazole, le sertoconazole et le tioconazole. 4 Vulvovaginite récidivante Le jour de la récidive (en général 19e jour du cycle) : fluconazole 150 mg per os en 1 prise + 1 ovule antifongique monodose le soir.


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Onychomycose

1 Diagnostic clinique Onychomycose à dermatophytes : elle se manifeste par un épaisissement de l'ongle jaunâtre et friable. Onychomycose à Candida : elle se caractérise par un onyxis et un périonyxis inflammatoire. Onychomycose à moisissures : elle est rare et la sémiologie n'est pas typique. 2 Prélèvement mycologique Il est nécessaire pour affirmer le diagnostic mycologique et entreprendre le traitement approprié. En cas de résultat négatif, il faut le répéter, voire l'associer à un examen histomycologique de l'ongle. Les résultats de l'examen direct sont obtenus en 1 semaine, ceux de la culture en 4 semaines. Le traitement par vernis (amorolfine) doit être débuté dès le prélèvement effectué, sans attendre le résultat. 3 Antifongiques locaux Amorolfine solution filmogène s'applique comme un vernis, 1 à 2 fois par semaine : après une toilette soigneuse de l'ongle, appliquer le vernis à l'aide d'une des spatules réutilisables sur la totalité de l'ongle atteint. Avant l'application suivante, ôter le vernis avec du dissolvant. La ciclopiroxolamine, autre antifongique local, peut également être utilisée 1 fois par jour. 4 Antifongiques systémiques Chez l'adulte : terbinafine, 1 comprimé par jour, pendant 3 mois (onychomycose des mains) à 6 mois (onychomycose des pieds). Chez l'enfant : griséofulvine, 10 à 20 mg/kg par jour, pendant 4 à 6 mois. La durée du traitement est justifiée par la durée de renouvellement de l'ongle.

Conseils aux patients Les mycoses sont des infections de la peau, des muqueuses ou des ongles, dues à des champignons. Il s'agit d'affections contagieuses, la contamination interhumaine s'effectuant de façon directe. Elles sont favorisées par la macération, l'humidité, une hygiène insuffisante, la prise de certains médicaments (antibiotiques notamment). Le respect de règles d'hygiène simples permet de limiter le risque de survenue d'une mycose : porter des sous-vêtements en coton et en changer chaque jour, éviter les vêtements trop serrés, ne pas garder son maillot de bain après avoir nagé en piscine, éviter de porter quotidiennement des chaussures favorisant la macération (chaussures de sport notamment), préférer les douches aux bains, utiliser un savon acide dans les cas de dermatophytie, un savon neutre ou alcalin dans les cas de candidose, bien sécher les plis cutanés après la toilette, éviter la fréquentation répétée de lieux chauds et humides (bains bouillonnants, sauna, etc.). En cas de candidose buccale, le traitement antifongique doit être pris à distance des repas et des boissons : maintenir le produit en bouche le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler.


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En cas de mycose de l'ongle, bien respecter la durée du traitement de 3 mois au niveau de la main et de 6 mois au niveau du pied : la longueur du traitement est justifiée par la durée de renouvellement de l'ongle.

Traitements Médicaments cités dans les références Antifongiques locaux à visée dermatologique Les antifongiques locaux à visée dermatologique peuvent être regroupés en 2 catégories : les antifongiques à large spectre, actifs sur les candidas, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur certaines bactéries Gram+, et les antifongiques à spectre étroit. Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules. Le passage systémique, avec notamment un risque d'interaction induite, est peu probable, mais non exclu en cas d'application sur des surfaces étendues, une peau lésée ou chez le nourrisson. Les formes galéniques sont multiples : crème (lésions cutanées, intertrigos inclus, et muqueuses), poudre (intertrigo), spray-solution (zones pileuses, cuir chevelu), gel (lésions cutanées et muqueuses), émulsion (mycose des peaux sensibles), solution filmogène (onychomycose). Les imidazolés sont des antifongiques à large spectre qui agissent en inhibant la synthèse de l'ergostérol, constituant essentiel de la membrane cellulaire du champignon. Les autres antifongiques à large spectre sont la terbinafine, l'amorolfine, le ciclopirox et la ciclopiroxolamine. Les antidermatophytiques, à spectre étroit, sont l'acide undécylénique, le tolnaftate et la griséofulvine (par voie orale).

acide undécylénique MYCODECYL 10 % sol p appl loc acide undécylénique + zinc undécylate MYCODECYL crème amorolfine AMOROLFINE 5 g/100 ml vernis à ongles médicamenteux LOCERYL 5 % vernis à ongles médic bifonazole AMYCOR 1 % crème AMYCOR 1 % pdre p appl loc AMYCOR 1 % sol p appl loc bifonazole + urée AMYCOR ONYCHOSET pom ciclopirox CICLOPIROX 8 % sol filmogène p appl loc MYCOSTER 8 % sol p appl cut ciclopiroxolamine MYCOSTER 1 % crème MYCOSTER 1 % pdre p appl cut MYCOSTER 1 % sol p appl cut éconazole ECONAZOLE 1 % émuls p appl cut ECONAZOLE 1 % crème ECONAZOLE 1 % pdre p appl cut ECONAZOLE 1 % sol p appl cut FONGERYL 1 % crème FONGILEINE 1 % crème FONGILEINE 1 % pdre p appl cut MYCO APAISYL 1 % émuls p appl loc MYCO APAISYL 1 % crème MYCOAPAISYL 1 % pdre p appl loc PEVARYL 1 % émuls p appl loc PEVARYL 1 % crème PEVARYL 1 % pdre p appl loc PEVARYL 1 % sol p appl loc éconazole + triamcinolone acétonide PEVISONE crème fenticonazole LOMEXIN 2 % crème isoconazole FAZOL 2 % émuls p appl loc FAZOL 2 % crème kétoconazole KETOCONAZOLE 2 % gel en sach-dose KETOCONAZOLE 2 % gel en unidose KETODERM 2 % crème KETODERM 2 % gel en réc unid KETODERM 2 % gel en sach-dose miconazole DAKTARIN 2 % pdre p appl loc omoconazole FONGAMIL 1 % crème FONGAMIL 1 % pdre p appl loc FONGAMIL 1 % sol p appl loc


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oxiconazole FONX 1 % crème FONX 1 % pdre p appl loc FONX 1 % sol p appl loc sertaconazole MONAZOL 2 % crème sulconazole MYK 1 % pdre p appl loc terbinafine LAMISIL 1 % crème LAMISIL 1 % sol p pulv cutanée LAMISILATE 1 % crème LAMISILATE MONODOSE 1 % sol p appl cut LAMISILDERMGEL 1 % gel TERBINAFINE 1 % crème tioconazole TROSYD 1 % crème tolnaftate SPORILINE 1 % lotion

Antifongiques locaux à visée gynécologique Les antifongiques locaux à visée gynécologique comprennent essentiellement des imidazolés, à spectre large. Ils se présentent sous la forme d'ovules ou de capsules vaginales.

butoconazole GYNOMYK 100 mg ovule éconazole ECONAZOLE 150 mg ovule LP FONGILEINE 1 % pdre p appl cut GYNO PEVARYL 150 mg ovule GYNO PEVARYL 150 mg ovule LP fenticonazole LOMEXIN 600 mg caps vagin TERLOMEXIN 200 mg caps vagin isoconazole FAZOL G 300 mg ovule miconazole GYNO DAKTARIN 400 mg caps molle vagin omoconazole FONGAREX 900 mg ovule sertaconazole MONAZOL 300 mg ovule tioconazole GYNO TROSYD 300 mg ovule

Antifongiques locaux buccaux Les antifongiques locaux buccaux qui peuvent être utilisés dans les candidoses buccales sont l'amphotéricine B, en suspension buvable (3 à 4 bains de bouche par jour), le miconazole en gel buccal (application de 1 cuillère-mesure chez l'enfant, 2 cuillères-mesure chez l'adulte, 4 fois par jour, pendant 7 à 14 jours) et la nystatine, en suspension buvable (badigeonnage local 4 à 6 fois par jour).

amphotéricine B FUNGIZONE 10 % susp buv FUNGIZONE 10 % susp buv enf/nour miconazole DAKTARIN 2 % gel bucc LORAMYC 50 mg cp gingiv muco-adh nystatine MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv

Antifongiques systémiques Les antifongiques systémiques s'administrent uniquement par voie orale, excepté le fluconazole, qui existe également en solution pour perfusion réservée à l'usage hospitalier. Ils sont indiqués dans les mycoses cutanées ou muqueuses quand ces infections ne peuvent être traitées localement du fait de l'étendue des lésions ou de la résistance aux antifongiques habituels, ou encore en traitement complémentaire dans le but d'obtenir la stérilisation d'une candidose intestinale associée. On distingue les antifongiques systémiques à spectre large : dérivés azolés et allylamines, et les antifongiques systémiques à spectre étroit : griséofulvine (antidermatophytique) et amphotéricine B (anticandidosique).

amphotéricine B FUNGIZONE 10 % susp buv FUNGIZONE 10 % susp buv enf/nour FUNGIZONE 250 mg gél fluconazole


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BEAGYNE 150 mg gél FLUCONAZOLE 100 mg gél FLUCONAZOLE 150 mg gél FLUCONAZOLE 200 mg gél FLUCONAZOLE 200 mg/5 ml pdre p susp buv FLUCONAZOLE 50 mg gél FLUCONAZOLE 50 mg/5 ml pdre p susp buv FLUCONAZOLE REDIBAG 2 mg/ml sol p perf TRIFLUCAN 100 mg gél TRIFLUCAN 2 mg/ml sol p perf TRIFLUCAN 200 mg gél TRIFLUCAN 200 mg/5 ml pdre p susp buv TRIFLUCAN 50 mg gél TRIFLUCAN 50 mg/5 ml pdre p susp buv

griséofulvine GRISEFULINE 250 mg cp séc GRISEFULINE 500 mg cp séc itraconazole ITRACONAZOLE 100 mg gél SPORANOX 10 mg/ml sol buv SPORANOX 100 mg gél kétoconazole NIZORAL 200 mg cp nystatine MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv posaconazole NOXAFIL 40 mg/ml susp buv terbinafine LAMISIL 250 mg cp séc TERBINAFINE 250 mg cp séc

Médicaments non cités dans les références Autres médicaments D'autres médicaments sont indiqués dans le traitement des mycoses cutanéomuqueuses.

sélénium sulfure SELSUN 2,5 % susp p appl cut

Références « Practice Guidelines for the Treatment of Candidiasis », Rex J. H. et al., Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases , 2000, vol. 30, n°4, pp. 662-678. « Cumulative Meta-Analysis of Systemic Antifungal Agents for the Treatment of Onychomycosis », Gupta A. K. et al., British Journal of Dermatology , 2004, vol. 150, n°3, pp. 537-544. « Evaluation of Discomfort and Complications in a Population of 18 102 Patients Overweight or Obese Patients ». Lecerf J. M., Reitz C., de Chasteigner A., Presse médicale , 2003, vol. 32, n°15, pp. 689-695. « A Randomized Trial of Amorolfine 5 % Solution Nail Lacquer Combined with Oral Terbinafine Compared With Terbinafine Alone in the Treatment of Dermatophytic Toenail Onychomycoses Affecting the Matrix Region », Baran R. et al., British Journal of Dermatology , 2000, vol. 142, n°6, pp. 1177-1183.


VIDAL Recos - Pédiculoses - Copyright VIDAL 2010

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Pédiculoses La maladie Les pédiculoses sont des ectoparasitoses. L'apparition de résistances aux traitements peut rendre la prise en charge difficile dans certaines régions.

Physiopathologie Les poux sont des parasites exclusifs de l'homme, qui ne survivent que quelques jours en dehors de leur hôte. On différencie 2 espèces appartenant à 3 genres : Pediculus humanus variété capitis vit sur la tête, Pediculus humanus variété corporis vit dans les vêtements et se nourrit sur le corps, Pediculus inguinalis , couramment appelé morpion, vit sur le pubis. Le cycle d'un pou comprend 3 stades : la femelle pond un oeuf (ou lente), donnant une nymphe, puis un pou adulte en 2 semaines environ.

Epidémiologie La pédiculose du cuir chevelu, qui atteint principalement les enfants d'âge scolaire (surtout entre 6 et 8 ans), est endémique dans les collectivités. La transmission est avant tout interhumaine par contact direct, même bref. La transmission indirecte par les bonnets, peignes, brosses est possible. La pédiculose corporelle, plus rare, ne s'observe guère que chez des personnes en situation de précarité (sans domicile fixe). La phtiriase du pubis est une IST.

Complications La surinfection cutanée bactérienne est fréquente (impétiginisation, pyodermites). Les poux de corps peuvent également être vecteurs de la fièvre des tranchées ou du typhus exanthématique.

Diagnostic Le diagnostic des pédiculoses est clinique : identification du pou et/ou des lentes visibles à l'oeil nu. La pédiculose du cuir chevelu se manifeste, dans la majorité des cas, par un prurit diffus ou à prédominance rétro-auriculaire s'étendant vers les tempes, la nuque et la partie haute du dos (prurit en pélerine), et par des lésions de grattage. La surinfection bactérienne est fréquente et tout impétigo du cuir chevelu doit faire rechercher une pédiculose. Le diagnostic est affirmé par la détection de poux (très mobiles, difficiles à voir) ou de lentes vivantes (grisâtres, ovoïdes, solidement accrochées à la base du cheveu). La pédiculose corporelle se caractérise par un prurit et des lésions de grattage prédominant aux régions couvertes et aux ceintures (épaules, taille, haut des cuisses) et par la découverte du pou dans les coutures des vêtements. La phtiriase (ou pédiculose) du pubis se manifeste par un prurit et parfois des lésions de grattage. Il faut un examen attentif pour identifier le pou (ou morpion), peu mobile, sous forme d'un point noirâtre accroché à la racine du poil. Les régions périanale, axillaire et pectorale chez l'homme peuvent également être touchées.

Quels patients traiter ? Seule une pédiculose active, définie par l'identification de poux et/ou de lentes vivantes, justifie un traitement.

Objectifs de la prise en charge Élimination des poux et des lentes du patient source et des sujets contacts. Éducation des patients (et des parents) en cas de pédiculose de la tête pour dépister les récidives. Prévention des récidives par la désinfection des vêtements, de la literie et du linge de toilette selon la pédiculose. Limitation de la transmission intersujet.


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Prise en charge Pédiculose


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1 Identification et prise en charge des sujets contacts En cas de pédiculose de la tête, le Conseil supérieur d'hygiène public de France (CSHP) recommande d'examiner tous les membres de la famille et de ne traiter que les sujets parasités, d'informer les parents de la classe, par écrit, de l'existence de cas de pédiculose et de faire examiner tous les enfants du groupe. En cas de phtiriase pubienne, tous les partenaires sexuels doivent être recherchés. 2 Traitement de la pédiculose de la tête Deux classes pharmacologiques sont efficaces : le malathion et les pyréthrines. L'association de principes actifs est possible. Il est recommandé d'utiliser de préférence les solutions, lotions ou crèmes ; shampooings et poudres sont moins efficaces. Une 2e application, après 7 à 10 jours, devrait être systématique. Accord Pro L'apparition de résistances a conduit au développement de produits qui agissent de façon physique (et non chimique) comme la diméticone, qui serait une alternative intéressante. 3 Traitement de la pédiculose du corps La décontamination des vêtements par lavage à 60 °C ou avec un insecticide est le plus souvent suffisante. Un rasage des poils est utile en présence de lentes abondantes. Une application de malathion ou de pyréthrine peut être nécessaire, selon certains auteurs. 4 Traitement de la phtiriase pubienne Ses modalités sont identiques à celles de la pédiculose du cuir chevelu. Il est préférable de traiter également l'ensemble des zones pileuses du tronc et des cuisses. Le rasage des poils est parfois nécessaire en cas de lentes abondantes. Sur les cils, il est possible d'appliquer une crème à base de pyréthrine à 1 % ou de la vaseline pure. Dépister et traiter une IST associée. Décontaminer les vêtements, la literie et le linge. 5 Évaluation de l'efficacité du traitement Elle est recommandée à J2 et à J12 en cas de pédiculose de la tête. Il n'y a pas de recommandation précise pour les pédiculoses corporelles et pubiennes, mais un contrôle à 1 semaine semble souhaitable. Les causes d'échec peuvent être liées à une difficulté de communication, au coût des produits, au non-respect des modalités d'application, à une forme galénique inappropriée, à une réinfestation (mesures associées non réalisées), à l'apparition de résistance. L'échec d'un traitement bien suivi doit conduire à changer de classe pharmacologique.

Cas particuliers Impétiginisation

Elle nécessite une antibiothérapie par voie générale à visée antistaphylococcique et antistreptococcique pendant 6 jours. Lire Impétigo de l'enfant

Pédiculose du nourrisson

Le malathion pouvant entraîner des risques de convulsions, le traitement fait appel aux pyréthrines. Le produit (de préférence en lotion) ne doit pas être laissé en place plus de 10 minutes, il doit être soigneusement rincé et les cheveux relavés avec un shampooing doux. Les muqueuses doivent être protégées.

Conseils aux patients L'éviction scolaire n'est pas obligatoire en cas de pédiculose du cuir chevelu, sauf si impétiginisation. La direction des établissements scolaires et le médecin scolaire devraient assurer le dépistage de l'ensemble des élèves. Tous les parents doivent être avertis et informés des moyens thérapeutiques pour rompre la chaîne de transmission. Les sujets contacts parasités doivent être recherchés dans l'entourage (personnes vivant sous le même toit ou appartenant à la même collectivité). En cas de doute diagnostique, un médecin doit être consulté afin de ne pas entreprendre de traitement présomptif. Les muqueuses doivent être protégées au cours du traitement, notamment en cas d'utilisation de lotions. Dans tous les cas, le produit appliqué doit être rincé soigneusement et suivi d'un shampooing doux. Les cheveux peuvent ensuite être passés au peigne fin pour l'élentage. Le peigne est au préalable trempé dans du vinaigre tiède et dirigé du cuir chevelu vers l'extrémité du cheveu. Les méthodes physiques utilisées pour éliminer les lentes (peignes antipoux mécaniques et électriques) sont insuffisamment efficaces. Un produit efficace doit être pédiculicide et lenticide et seuls les produits vendus en pharmacie ont été évalués. Le linge de lit, le linge de toilette, les chapeaux, bonnets, écharpes doivent être désinfectés par lavage à 60 °C ou en utilisant un insecticide spécifique (vendu en pharmacie). Il est aussi possible d'enfermer hermétiquement les vêtements à traiter dans un sac en plastique pendant quelques jours. Des mesures de prévention primaire peuvent être ultérieurement proposées : ne pas coiffer les enfants avec la même brosse ou le même peigne, espacer suffisamment les portemanteaux dans les écoles, attacher les cheveux longs, etc. Les répulsifs n'ont pas de place dans la stratégie thérapeutique, mais sont parfois utilisés, après le traitement, pour éviter la réinfestation. L'utilisation de shampoings en préventif n'a pas montré son intérêt.

Traitements Médicaments cités dans les références Malathion


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Le malathion est un insecticide organophosphoré, pédiculicide et lenticide, utilisé en 1re intention dans le traitement des pédiculoses de la tête et selon les mêmes modalités dans les autres pédiculoses. Des résistances au malathion commencent à apparaître en France pour les poux de tête. Utilisé seul sous forme de lotion en spray, il doit être appliqué sur le cuir chevelu et les cheveux secs dans un endroit aéré, éloigné de toute flamme ou objet incandescent et en veillant à protéger les yeux, le nez et la bouche avec une serviette. La lotion doit être appliquée en quantité suffisante pour mouiller tout le cuir chevelu. poso Pour la solution à base de malathion, 7 à 14 pulvérisations de 1 seconde sont nécessaires selon l'importance de la chevelure, soit respectivement 10 à 20 ml de lotion correspondant à 50 ou 100 mg de malathion. On doit ensuite laisser les cheveux sécher à l'air, sans utiliser de sèche-cheveux en raison du risque d'inflammation. Après une application de 8 à 12 heures, les cheveux doivent être lavés avec un shampooing doux f acilitant le décrochage des lentes mortes, puis peignés à l'aide d'un peigne fin. L'application peut être renouvelée si nécessaire au bout de 7 jours. Pour la solution associant malathion, perméthrine et pipéronyl butoxyde, la lotion, après pulvérisation, doit être laissée 40 minutes sur le cuir chevelu, puis rincée. La forme spray est contre-indiquée en cas d'asthme ou de bronchite asthmatiforme. Les effets indésirables du malathion sont un érythème, un prurit, de rares sensations de brûlure du cuir chevelu, des nausées, vomissements et céphalées. Il est contre-indiqué avant 2 ans. malathion PRIODERM 0,5 % lotion PRIODERM 0,5 % sol p appl cut malathion + perméthrine + pipéronyl butoxyde PARA PLUS sol p pulv cutanée

Pyréthrines Les pyréthrines naturelles ou de synthèse, pédiculicides et lenticides, sont indiquées dans le traitement des pédiculoses de la tête, du corps et du pubis. Elles sont largement utilisées, mais on constate depuis une dizaine d'années l'émergence de poux résistants dans les pédiculoses de tête. La durée d'application et son éventuelle répétition varient selon les produits. Il existe aussi des associations synergiques pédiculicides et lenticides, sous forme de lotions à base de pyréthrines naturelles (extrait de fleurs de pyrèthre) et de butoxyde de pipéronyle. Les effets secondaires des pyréthrines sont essentiellement la survenue d'une irritation locale (légère démangeaison ou sensation de brûlure). Les réactions allergiques vraies sont rares. L'association pyrèthre-butoxyde de pipéronyl dispose d'une indication spécifique dans le traitement de la pédiculose inguinale (poux du pubis). dépalléthrine + pipéronyl butoxyde PARA SPECIAL POUX shampooing PARA SPECIAL POUX sol p appl loc perméthrine PARAPOUX crème capil perméthrine + malathion + pipéronyl butoxyde PARA PLUS sol p pulv cutanée perméthrine + pipéronyl butoxyde PYREFLOR shampooing phénothrine HEGOR ANTIPOUX shampooing ITAX shampooing antipoux ITEM ANTI POUX lotion ITEM ANTI POUX shampooing PARASIDOSE shampooing pyrèthre + pipéronyl butoxyde SPRAY PAX sol p pulv cut

Traitements non médicamenteux non cités dans les références Produits à base de diméticone Des produits de parapharmacie, à base de diméticone, sont disponibles. Ils tuent les poux par une action physique, et non chimique, en les recouvrant d'un film qui les asphyxie. La chevelure doit être tenue à l'écart de toute flamme ou de toute source de chaleur intense pendant l'application et jusqu'au rinçage. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Abapou, Altopou, Pouxit. Désinfectants antiparasitaires Certains désinfectants antiparasitaires sont vendus en pharmacie. À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Apar, Duo LP-Pro. Produits répulsifs Des produits répulsifs sont proposés en prévention, pour éviter la réinfestation. Leur efficacité n'a pas été démontrée. À tit re d'exemple et de façon non exhaustive : Altopou Répulsif, Para Répulsif. Autres produits Différents produits (lotions, baumes, etc.) sont disponibles. À titre d'exemple et de f açon non exhaustive : Apaisyl, Item, Paranix, Parasidose.


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Références « Poux, pédiculoses », rapport du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, section des maladies transmissibles, séance du 17 janvier 2003. « Scabies and Pediculosis », Chosidow O., Lancet , 2000, vol. 355, pp. 819-26 « Lutte contre les ectoparasitoses et agents nuisibles en milieu hospitalier », Guide de bonnes pratiques , CCLIN Paris-Nord, mars 2001. Mise à jour de la Reco : 16/06/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Psoriasis en plaques de l'adulte - Copyright VIDAL 2010

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Psoriasis en plaques de l'adulte La maladie Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique. Lorsque la localisation est très exposée au regard, cette affection peut être vécue comme une entrave aux relations sociales.

Physiopathologie Le psoriasis en plaques de l'adulte est une dermatose inflammatoire chronique plurifactorielle : on évoque une prédisposition génétique (plusieurs locus de prédisposition sont identifiés), des mécanismes immunologiques et des facteurs environnementaux (voir Conseils aux patients). Ces différents facteurs aboutissent à une prolifération, quantitativement et qualitativement anormale, des kératinocytes.

Epidémiologie Le psoriasis touche 2 à 4 % de la population, répartis à égalité entre hommes et femmes. Deux pics de fréquence sont décrits pour le déclenchement de la maladie : entre 10 et 20 ans pour les formes familiales, entre 20 et 40 ans pour le psoriasis sporadique.

Complications Le psoriasis peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie du patient. L'évaluation du vécu de la maladie est très importante pour sa prise en charge.

Diagnostic Le diagnostic de psoriasis en plaques de l'adulte (terme à préférer à psoriasis vulgaire) est clinique : lésions érythématosquameuses bien limitées, le plus souvent symétriques, touchant par prédilection les zones bastions : coudes, genoux, lombes, cuir chevelu. Les lésions ne sont pas ou peu prurigineuses. L'évolution se fait par poussées, souvent déclenchées par des facteurs environnementaux, avec ou sans rémission complète entre les poussées.

Quels patients traiter ? Tout patient atteint de psoriasis en plaques demandeur d'un traitement.

Objectifs de la prise en charge Amélioration de l'acceptabilité de la maladie et de la qualité de vie. Contrôle des lésions.


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Prise en charge Psoriasis en plaques de l'adulte

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1 Information sur le psoriasis Il est nécessaire d'expliquer au patient la maladie, son évolution (facteurs déclenchants ou aggravants) et les principes du traitement (voir Conseils aux patients). 2 Principes thérapeutiques Le protocole thérapeutique doit être simple (éviter les ordonnances avec de trop nombreux produits et formes galéniques). Il faut rappeler les avantages et inconvénients des différentes alternatives. 3 Évaluation de la sévérité La sévérité du psoriasis en plaques étant largement subjective, on doit tenir compte de son retentissement sur la qualité de vie (préjudices esthétique, professionnel, relationnel), de l'étendue des lésions, de la résistance aux traitements antérieurs. 4 Traitements locaux Émollients, kératolytiques, dermocorticoïdes, dérivés de la vitamine D et un rétinoïde (le tazarotène) peuvent être utilisés, seuls ou associés entre eux en fonction de la localisation et de l'étendue des lésions. Le tazarotène est particulièrement indiqué, en traitement initial et d'entretien, pour les plaques peu nombreuses et fixes. La galénique du produit doit être adaptée à la localisation et à l'aspect des lésions : lotion sur le cuir chevelu, pommade en cas de lésions très kératosiques, crème sur les lésions peu squameuses ou les plis. 5 Traitements généraux Ils relèvent d'une prescription spécialisée : ils comportent des traitements systémiques (acitrétine, méthotrexate, ciclosporine) et des photothérapies (PUVA et UVB à spectre étroit). Ils sont indiqués en cas de fort retentissement sur la qualité de vie, d'extension importante des lésions et de résistance aux traitements locaux. 6 Efficacité du traitement Elle est jugée sur la satisfaction du patient (compromis entre la contrainte du traitement, sa tolérance, l'efficacité réelle et l'amélioration ressentie de la qualité de vie) et par le praticien.

Cas particuliers Psoriasis en gouttes

Psoriasis éruptif survenant volontiers après un épisode infectieux, fait de petits éléments (< 1 cm), et pouvant régresser spontanément. Si un traitement local est insuffisant, la photothérapie ou les rétinoïdes peuvent être justifiés.

Psoriasis palmoplantaire

Pustuleux ou non, souvent très kératosique et socialement invalidant. Il nécessite l'utilisation de dermocorticoïdes de forte puissance au long cours, voire de traitements systémiques.

Acrodermatite continue de Hallopeau

Psoriasis digital fissuraire résistant aux traitements, associé à une ostéite distale destructrice. Souvent résistant aux thérapeutiques locales, il nécessite une prise en charge en milieu spécialisé.

Psoriasis unguéal

L'aspect est variable, de quelques ponctuations à une onychodystrophie majeure et socialement dommageable. Il peut être isolé. Les traitements locaux sont rarement efficaces.

Psoriasis des langes

Le nourrisson développe un psoriasis au niveau des c ouches. Il faut éviter les dermocorticoïdes sous occlusion et traiter d'éventuelles surinfections.

Psoriasis érythrodermique

Forme sévère de psoriasis touchant tout le tégument avec retentissement important sur l'état général. Il justifie toujours des traitements généraux.

Psoriasis pustuleux

Forme rare constituée de plaques avec pust ules non folliculaires amicrobiennes. La forme généralisée peut se développer après l'arrêt brutal d'une corticothérapie générale donnée pour une autre indication. Les rétinoïdes sont souvent efficaces dans cette forme de psoriasis.

Psoriasis des muqueuses

Les muqueuses génitales et buccales peuvent être touchées. S'il n'est pas gênant, il ne justifie aucun traitement ; les dermocorticoïdes peuvent être utiles sur les muqueuses génitales.

Rhumatisme psoriasique

Il s'agit d'un rhumatisme séronégatif (absence de facteur rhumatoïde) axial ou périphérique, volontiers asymétrique. I l peut être destructeur. Dans les formes peu sévères, des AINS sont utilisés. Le méthotrexate est efficace dans les formes sévères. Certains anti-TNF (étanercept, infliximab, adalimumab) et le léflunomide, immunosuppresseurs, disposent de l'indication en France dans le traitement de 2e intention du rhumatisme psoriasique.


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Suivi et adaptation du traitement L'acitrétine, rétinoïde oral, fait l'objet d'une réglementation stricte du fait de sa tératogénicité. Chez la femme en âge de procréer, il ne peut être administré que si la patiente : est informée du risque de malformation chez l'enfant en cas de grossesse pendant le traitement et les 2 mois qui suivent l'arrêt du traitement : contrat de soins et de contraception ; est capable de comprendre le risque et de suivre les précautions d'emploi ; consent à utiliser une contraception efficace 1 mois avant l'initiation du traitement, pendant toute la durée du traitement et durant les 2 mois qui suivent (au mieux, par mesure de prudence, les 2 ans qui suivent) ; réalise un test de grossesse durant les 3 premiers jours des règles, avant le traitement, puis tous les 2 mois pendant la durée du traitement, puis régulièrement durant les 2 ans qui suivent l'arrêt ; consent à ne pas boire d'alcool pendant le traitement et durant les 2 mois qui suivent son arrêt. Autres mesures à respecter : interdiction du don du sang pendant le t raitement et après (durée non définie) ; surveillance biologique : transaminases tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les 2 mois, cholestérol, triglycérides à surveiller régulièrement, principalement chez le sujet à risque de dyslipidémie ; contre-indication d'un traitement par cyclines pendant toute la durée du traitement (risque d'hypertension intracrânienne).

Conseils aux patients Le psoriasis est une maladie chronique dont la durée des poussées et des rémissions est imprévisible. Les facteurs environnementaux déclenchant ou aggravant les poussées doivent être identifiés : stress, choc émotionnel, asthénie, prise de médicaments (lithium, bêtabloquants, antipaludéens de sy nthèse, arrêt brutal de corticoïdes généraux), traumatisme physique, grattage, infections (à streptocoques, par le VIH). Le psoriasis n'est pas une maladie c ontagieuse et n'a pas de conséquences graves, même si elle peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les traitements ne guérissent pas la maladie, mais permettent la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions. Les ultraviolets exercent le plus souvent un effet bénéfique sur le psoriasis. 5 à 10 % des patients constatent toutefois une aggravation de leur état au soleil. U ne exposition excessive, potentiellement dangereuse, n'est jamais justifiée. Le traitement ne doit pas être interrompu dès la disparition d'une plaque, mais poursuivi plusieurs semaines après ce blanchiment pour limiter le risque de rebond.

Traitements Médicaments cités dans les références Dermocorticoïdes Les dermocorticoïdes constituent le traitement local de référence du psoriasis. La classification des dermocorticoïdes retenue ici est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). L'efficacité des dermocorticoïdes est très rapide dans le traitement du psoriasis et ils sont intéressants dans l'urgence. La décroissance de la posologie (espacement des applications ou c hangement de classe de dermocorticoïdes) est envisagée seulement après disparition totale (blanchiment) de l'inflammation. Elle est très progressive, sur plusieurs semaines ou m ois. Parmi les effets indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'utilisation en grande quantité et au long cours (plusieurs mois de traitement), notamment chez certains patients corticodépendants, à l'occlusion, à la surface traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. En cas de traitement de grandes surfaces ou sous occlusion, le passage des corticoïdes dans la circulation générale peut entraîner, particulièrement chez le nourrisson et le jeune enfant, des effets systémiques (syndrome cushingoïde, ralentissement de la croissance, etc.), qui disparaissent à l'arrêt du traitement. Un arrêt brutal peut également être suivi d'une insuffisance surrénale. Le choix des dermocorticoïdes est lié à la sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Les dermocorticoïdes de classe I sont utilisés sur les coudes, les genoux, les paumes et les plantes. Les plis et les zones pileuses nécessitent des traitements moins puissants : dermorticoïdes de classe II ou III. Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Certaines spécialités associent un dermocorticoïde à un kératolytique ou à un dérivé de la vitamine D (voir les paragraphes ci-après) ou encore à un antiseptique. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.

dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont utilisés sur des plaques limitées et résistantes de psoriasis, particulièrement dans leur localisation palmoplantaire et sur les coudes ou les genoux. bétaméthasone DIPROLENE 0,05 % crème DIPROLENE 0,05 % pom clobétasol CLOBEX 500 µg/g shampooing DERMOVAL 0,05 % crème DERMOVAL 0,05 % gel capil

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)


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Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés dans le traitement du psoriasis, à l'exclusion des plaques très étendues. amcinonide PENTICORT 0,1 % crème bétaméthasone BETNEVAL 0,1 % crème BETNEVAL 0,1 % pom BETNEVAL LOTION 0,1 % émuls p appl cut DIPROSONE 0,05 % crème DIPROSONE 0,05 % lotion DIPROSONE 0,05 % pom chlorquinaldol + diflucortolone NERISONE C crème désonide LOCATOP 0,1 % crème diflucortolone NERISONE 0,1 % crème NERISONE 0,1 % pom NERISONE GRAS 0,1 % pom difluprednate EPITOPIC 0,05 % crème fluocinolone acétonide SYNALAR 0,025 % crème SYNALAR GRAS 0,025 % pom fluticasone FLIXOVATE 0,005 % pom FLIXOVATE 0,05 % crème hydrocortisone EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide LOCOID 0,1 % crème LOCOID crème épaisse LOCOID lotion LOCOID pom

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent notamment être utilisés dans les atteintes des plis, dans les zones pileuses ou en relais d'autres corticoïdes d'activité plus forte. flumétasone + clioquinol ALKOCORTENBIOFORM crème bétaméthasone CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème désonide LOCAPRED 0,1 % crème TRIDESONIT 0,05 % crème fluocinolone acétonide SYNALAR 0,01 % sol p appl cut fluocortolone ULTRALAN pom

Kératolytiques Les kératolytiques sont utiles sur les lésions très épaisses. Les médicaments disponibles contiennent principalement de l'acide salicylique, associé à des corticoïdes locaux de classe II (bétaméthasone, diflucortolone) ou de classe III (flumétasone, triamcinolone acétonide). L'intérêt de cette association n'a pas été démontré. acide salicylique + bétaméthasone BETNESALIC pom DIPROSALIC lotion DIPROSALIC pom acide salicylique + diflucortolone NERISALIC crème acide salicylique + flumétasone ALKOSALEN pom acide salicylique + flumétasone + goudron de houille ALKOTAR pom acide salicylique + triamcinolone acétonide LOCALONE lotion

Dérivés de la vitamine D


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Les dérivés de la vitamine D sont moins rapidement efficaces que les dermocorticoïdes et peuvent être irritants en début de traitement. Au long cours, ils sont bien supportés et représentent une alternative comme traitement d'entretien. L'association à un dermocorticoïde en début de traitement augmente la rapidité d'efficacité. calcipotriol CALCIPOTRIOL 0,5 mg/g crème CALCIPOTRIOL 50 µg/ml sol p cuir chevelu DAIVONEX 50 µg/g crème DAIVONEX 50 µg/ml sol p appl loc p cuir chevelu calcipotriol + bétaméthasone DAIVOBET 50 µg/0,5 mg/g pom XAMIOL 50 µg/0,5 mg/g gel calcitriol SILKIS 3 µg/g pom tacalcitol APSOR 4 µg/g émuls p appl cut APSOR 4 µg/g pom

Tazarotène Le tazarotène, rétinoïde local, est irritant en début de traitement. Il est le plus souvent associé à un dermocorticoïde. Il est préféré pour des plaques peu nombreuses, fixes et comme traitement d'entretien de ces lésions. tazarotène ZORAC 0,05 % gel p appl cutanée ZORAC 0,1 % gel p appl cutanée

Autres traitements locaux D'autres traitements locaux peuvent être proposés. Certains sont peu utilisés en routine, comme le dithranol (à faible concentration) associé à l'acide salicylique et la chlorméthine. D'autres, les émollients, réduisent la sécheresse et l'état squameux liés à la maladie. Ils sont utiles en complément des rétinoïdes généraux et de la photothérapie (traitements asséchant la peau). acide salicylique + baume du Pérou + dithranol + ichthyolammonium + résorcine ANAXERYL pom chlorméthine CARYOLYSINE 10 mg sol diluer/solv p sol inj/p appl cut glycérol + paraffine liquide + vaseline DEXERYL crème GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube huile de cade CADITAR 35 % sol p appl cut

Acitrétine L'acitrétine, rétinoïde par voie générale, est moins efficace chez l'a dulte que chez l'enfant. Cette efficacité apparaît lentement (6 à 8 semaines) alors que ses effets secondaires se développent rapidement. Ses principaux effets secondaires sont marqués par la sécheresse cutanéomuqueuse. Différents protocoles sont proposés : soit débuter à faible dose puis augmenter progressivement, soit débuter d'emblée à dose thérapeutique puis diminuer jusqu'à la dose minimale efficace. poso La dose cible se situe entre 0,5 et 1 mg/kg par jour. L'acitrétine peut être associée avec effic acité à la photothérapie (Re-PUVA, Re-UVB). Ceci permet d'utiliser des doses plus faibles de rétinoïdes et de réaliser une épargne d'UV. Sa prescription, du fait de son effet tératogène, doit respecter des règles strictes, avec mise en place d'un contrat de soins et de contraception (voir Suivi et adaptation du traitement). acitrétine SORIATANE 10 mg gél SORIATANE 25 mg gél

Méthotrexate Le méthotrexate, médicament immunosuppresseur, est le traitement systémique de référence du psoriasis sévère de l'adulte. La dose cible est d'environ 25 mg par semaine par voie orale ou intramusculaire en 1 ou 2 prises espacées de 12 heures. À cette dose, il présente peu de contre-indications à l'exception des hépatopathies chroniques et son utilisation en association aux AINS est déconseillée. La nécessité d'une biopsie hépatique pour rechercher une fibrose est discutée après 1,5 à 2 g de dose cumulée totale. poso

méthotrexate LEDERTREXATE 25 mg sol inj LEDERTREXATE 5 mg sol inj METHOTREXATE 2,5 mg cp METHOTREXATE 2,5 mg/ml sol inj METHOTREXATE BELLON 2,5 mg cp METHOTREXATE BELLON 25 mg sol inj METHOTREXATE BELLON 5 mg sol inj METOJECT 10 mg/ml sol inj NOVATREX 2,5 mg cp

Ciclosporine


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La ciclosporine , médicament immunosuppresseur, a une efficacité comparable au méthotrexate. Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour sans nécessité de surveillance de la ciclosporinémie. La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est hospitalière, d'une durée de 6 mois. poso

ciclosporine NEORAL 10 mg caps NEORAL 100 mg caps NEORAL 100 mg/ml sol buv NEORAL 25 mg caps NEORAL 50 mg caps SANDIMMUN 100 mg caps SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv SANDIMMUN 25 mg caps SANDIMMUN 50 mg caps

Photosensibilisants Les photosensibilisants sont associés au traitement général par puvathérapie. méthoxsalène MELADININE 0,1 % sol p appl loc MELADININE 0,75 % sol p appl loc MELADININE 10 mg cp

Anti-TNF Les anti-TNF, anticorps monoclonaux (adalimumab, infliximab, ustékinumab) ou récepteur soluble du TNF-alpha (étanercept), sont indiqués dans le traitement de 2e intention du psoriasis en plaques modéré à sévère, résistant (ou en cas de contre-indications) aux autres traitements systémiques, tels que la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie. Certains de ces médicaments sont également indiqués en 2e intention dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif de l'adulte. Les anti-TNF exposent à un risque d'infections (tuberculose, infections à pyogènes ou opportunistes) parfois gravissimes, mettant en jeu le pronostic vital. Des recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF ont été émises par l'Afssaps. À l'exception des cancers cutanés, et peut-être des lymphomes, les craintes sur le potentiel oncogène des anti-TNF semblent réduites par les études observationnelles. La prescription de ces médicaments est réservée aux spécialistes. L'adalimumab et l'étanercept relèvent d'une prescription initiale hospitalière, d'une durée de 1 an, l'ustékinumab d'une prescription initiale hospitalière semestrielle. L'infliximab est réservé à l'usage hospitalier. adalimumab HUMIRA 40 mg sol inj en ser préremp HUMIRA 40 mg sol inj stylo étanercept ENBREL 25 mg pdre/solv p sol inj ENBREL 25 mg sol inj ser ENBREL 25 mg/ml pdre/solv p sol inj p us pédiat ENBREL 50 mg sol inj en ser ENBREL 50 mg sol inj en stylo prérempli infliximab REMICADE 100 mg pdre p sol diluer p perf ustékinumab STELARA 45 mg sol inj

Traitements non médicamenteux cités dans les références Émollients Inefficaces sur l'inflammation, ils peuvent être très utiles sur des psoriasis peu inflammatoires en réduisant la sécheresse et l'état squameux liés à la maladie. Ils constituent un complément utile aux rétinoïdes généraux et à la photothérapie, qui assèchent la peau. Ils sont très bien tolérés. On peut citer les cold-cream. Kératolytiques (acide salicylique et urée) Ils sont utiles sur les lésions très épaisses. Ils peuvent être prescrits en préparation magistrale associés à des émollients : vaseline salicylée à 5-30 %, urée-cold-cream à 3-30 %. Goudrons En préparation magistrale, ils peuvent être proposés pour leur action anti-inflammatoire et kératolytique. Photothérapies Deux types de photothérapies peuvent être proposés : la puvathérapie (administration d'un psoralène photosensibilisant et utilisation de cabines à UVA) ; ou la photothérapie UVB à spectre étroit (dite TL01) à raison de 3 séances hebdomadaires pendant environ 2 mois, puis 1 ou 2 séances hebdomadaires pendant plusieurs mois en entretien. La principale limite à ce traitement est l'augmentation du risque de cancers cutanés à long terme (carcinomes et mélanomes), ce qui limite le nombre de cures à une dizaine pour la puvathérapie. Ce risque serait moindre avec la photothérapie UVB à spectre étroit. La 2e limite est la disponibilité de cabines à proximité du domicile ou du lieu de travail.


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Références « Biological Therapies in the Systemic Management of Psoriasis : International Consensus Conference », Sterry W.et al. ,British

Journal of Dermatology , 2004, n°151 (suppl. 69), pp. 3-17.

« AAD Consensus Statement on Psoriasis Therapies », Callen J. P. et al. , Journal of the American Academy of Dermatology , 2003, vol. 49, n°5, pp. 897-899. « Psoriasis » in Thérapeutique dermatologique , Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd., 2001, pp. 703-719. Mise à jour de la Reco : 10/09/2009 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Urétrite masculine - Copyright VIDAL 2010

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Urétrite masculine La maladie L'urétrite est une inflammation de l'urètre d'origine le plus souvent infectieuse. C'est une infection sexuellement transmissible.

Physiopathologie L'infection de l'urètre est fréquente et récidivante. Elle n'entraîne pas d'immunisation, ce qui facilite la survenue de récidives.

Epidémiologie Neisseria gonorrhoeae , responsable de 49 000 cas d'infections par an en France, est une infection à déclaration obligatoire. Le risque de co-infection par Chlamydiae trachomatis (20 à 30 % des cas), justifie la coprescription d'un traitement antichlamydien systématique. La co-infection par le VIH est fréquente. D'autres germes peuvent être en cause : Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum , Mycoplasma genitallium . L'augmentation actuelle de la résistance des gonocoques, principalement aux quinolones (de 40 à 50 %) et à un moindre degré à la pénicilline (11 %) et aux cyclines (18 %), devient un réel problème.

Complications Neisseria gonorrhoeae peut être à l'origine d'une prostatite aiguë, d'une orchiépididymite aiguë, d'une bactériémie subaiguë fébrile avec des localisations secondaires. Chlamydiae trachomatis est la 1 re cause d'orchiépididymite de l'homme jeune, de cervicite et de salpingite (> 50 % des cas) chez la partenaire. Elle peut aussi être responsable de douleurs pelviennes chroniques, d'une grossesse extra-utérine ou d'une stérilité.

Diagnostic L'urétrite masculine est caractérisée par un écoulement urétral purulent, mucopurulent ou séreux. Les signes fonctionnels sont peu spécifiques et inconstants : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie. Les formes non compliquées sont apyrétiques. Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen bactériologique, qui nécessite un prélèvement et doit permettre de déceler une résistance aux antibiotiques.

Quels patients traiter ? Tous les patients ayant des symptômes d'urétrite doivent être traités après prélèvement. Les partenaires doivent être systématiquement dépistés et traités.

Objectifs de la prise en charge Soulagement de la douleur et de la gêne fonctionnelle. Guérison de l'infection et prévention des complications. Prévention de la transmission de la maladie.


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Prise en charge Urétrite masculine


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1 Orientation étiologique Origine gonococcique : incubation courte (2 à 5 jours), urétrite aiguë symptomatique (98 % des cas), avec un écoulement spontané purulent jaune verdâtre (60 % des cas), clair (30 % des cas) ou absent (10 % des cas) et des signes fonctionnels associés (la chaude-pisse). Origine chlamydienne : incubation plus longue (10 à 15 jours), avec un écoulement clair (20 à 60 % des cas), purulent (15 à 30 % des cas) ou absent (25 à 50 % des cas) et des signes associés (prurit endo-urétral, dysurie). L'infection isolée à Chlamydiae trachomatis n'est symptomatique que dans 50 % des cas.

2 Bilan de MST et dépistage des partenaires La recherche d'infections associées est systématique : syphilis, VIH, condylomes, herpès génital et hépatite B. Tous les partenaires identifiés dans les 2 mois précédant le diagnostic doivent être dépistés et traités si nécessaire.

3 Diagnostic bactériologique Neisseria gonorrhoeae : écouvillonnage d'un écoulement urétral extériorisé ou écouvillonnage endo-urétral (douloureux) en absence d'écoulement. Chlamydiae trachomatis : 1er jet urinaire 2 heures après la dernière miction. La recherche est basée sur l'amplification génomique (PCR, LCR, TMA).

4 Traitement de 1re intention de Chlamydia Macrolide (azithromycine 1 g en monodose) ou cycline (doxycycline 100 mg 2 fois par jour durant 7 jours).

5 Traitement de 1re intention du gonocoque Pour prendre en compte le risque de gonocoques résistants, le schéma suivant est recommandé : ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection (IM ou IV) ; en cas de contre-indication aux bêtalactamines : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM ; en cas de refus ou de voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique. Associé au traitement antichlamydien : voir plus haut. La ciprofloxacine 500 mg per os en 1 prise ne doit être prescrite qu'après antibiogramme, en raison de l'augmentation des résistances du gonocoque qui peuvent toucher 50 % des gonocoques en cause.

6 Échec du traitement Une réinfection ou une mauvaise observance nécessitent un nouveau traitement après la recherche de résistances.

Cas particuliers Urétrite du patient homosexuel La présence d'une gonococcie pharyngée et/ou anale associée, souvent asymptomatique, doit être recherchée par des prélèvements (le portage pharyngé de Neisseria gonorrhoeae est de 14 à 16 % chez les homosexuels).

Prise en charge des partenaires femmes Le diagnostic clinique, difficile, nécessite un examen gynécologique et général complet, à la recherche d'une forme compliquée (fréquente et paucisymptomatique) : bactériémie, salpingite, endométrite, arthrite. Un double prélèvement, urétral et cervicovaginal, doit systématiquement être réalisé. On doit attendre le résultat des cultures pour traiter. Une échographie pelvienne et un avis spécialisé (gynécologue) peuvent être demandés.

Urétrites dues à d'autres agents infectieux D'autres agents infectieux peuvent être plus rarement en cause : Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum . Ils doivent être évoqués chez les patients restant symptomatiques malgré un 1 er traitement bien conduit et chez qui une réinfection est peu probable. Le diagnostic peut être confirmé par des prélèvements locaux adaptés (écoulement, prélèvements endo-urétraux ou analyse du 1er jet d'urine) à la recherche de Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum . Le traitement antibiotique associe un traitement antitrichomonas par métronidazole, ornidazole, secnidazole ou tinidazole (en monoprise ou non) et un traitement antiureaplasma par cycline, macrolide (érythromycine, josamycine, azithromycine, roxithromycine) ou fluoroquinolone pendant 7 jours.

Conseils aux patients Il est indispensable de prévenir et de traiter simultanément le(s) partenaire(s). Informer le patient qu'il doit revenir en consultation si les symptômes persistent au 3 e jour pour une adaptation éventuelle de son traitement. Une consultation de suivi en fin de traitement (7 e jour) est souhaitable pour vérifier la guérison clinique. Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) sont préconisés pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin d'un traitement en plusieurs prises et jusqu'à disparition des symptômes. Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les urétrites et les IST en général.

Traitements Médicaments cités dans les références Céphalosporines de 3e génération


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Les céphalosporines de 3 e génération sont des antibiotiques antibactériens, bactéricides, de la famille des bêtalactamines. Elles s'administrent soit par voie parentérale (ceftriaxone), soit par voie orale (céfixime). Leur efficacité est de 98 à 100 %. Aucune souche résistante à la ceftriaxone n'a été isolée en France. L'administration par voie injectable de ceftriaxone, souvent pratiquée en consultation, offre une meilleure garantie d'observance, notion qui doit être prise en compte pour la population concernée. Le céfixime (par voie orale) est moins bactéricide que la ceftriaxone. Sa biodisponibilité est variable. Des échecs thérapeutiques ont été décrits avec le céfixime pour des souches de Neisseria gonorrhoeae nécessitant des CMI >= 0,5 mg/l. La sensibilité des gonocoques au céfixime doit être systématiquement vérifiée. Les céphalosporines de 3 e génération bénéficient d'une bonne tolérance, en dehors de troubles digestifs avec le céfixime (10-20 %). La ceftriaxone a une meilleure diffusion pharyngée (angine gonococcique) que le céfixime.

céfixime CEFIXIME 200 mg cp pellic OROKEN 200 mg cp pellic

ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj

Spectinomycine La spectinomycine est un antibiotique antibactérien, bactéricide, de la famille des aminoglycosides. Son efficacité est de 90 %. La résistance de Neisseria gonorrhoeae à la spectinomycine n'a pas encore été observée en France et reste encore rare à l'étranger. Les échecs cliniques décrits sous spectinomycine en cas de localisation pharyngée (échec dans 1 cas sur 2), ne font pas de ce médicament un traitement de 1re intention. La spectinomycine pourra être proposée aux sujets ayant une contre-indication aux bêtalactamines. Sa présentation est adaptée à une prise unique.

spectinomycine TROBICINE 2 g pdre/solv p sol inj

Fluoroquinolones Les fluoroquinolones sont des antibiotiques de synthèse, bactéricides. Elles entraînent un risque de tendinopathie et de photosensibilisation. La ciprofloxacine est la plus active des fluoroquinolones vis-à-vis de Neisseria gonorrhoeae , notamment en cas de localisation pharyngée. Cependant, l'augmentation du nombre de résistances du gonocoque à la ciprofloxacine (de 40 à 50 % en France) nécessite une identification bactériologique et un antibiogramme. Son efficacité est de 95 à 100 %.

ciprofloxacine CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIFLOX 250 mg cp pellic CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIFLOX 500 mg cp pellic séc CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv CIFLOX 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic CIPROFLOXACINE 400 mg sol p perf CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE ARROW 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE KABI 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE KABI 400 mg/200 ml sol p perf


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CIPROFLOXACINE MYLAN 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 400 mg/200 ml sol p perf CIPROFLOXACINE MYLAN 750 mg cp pellic CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic CIPROFLOXACINE TEVA 200 mg/100 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE TEVA 400 mg/200 ml sol p perf en poche CIPROFLOXACINE WINTHROP 200 mg/100 ml sol p perf CIPROFLOXACINE WINTHROP 400 mg/200 ml sol p perf UNIFLOX 500 mg cp pellic séc

Cyclines Les cyclines sont des antibiotiques de la famille des tétracyclines. Elles constituent le traitement de référence des infections à Chlamydiae trachomatis . Comparée à la tétracycline base, la doxycycline est une cycline semi-synthétique caractérisée par une meilleure résorption orale (95 %), une tolérance et une diffusion supérieures, et une demi-vie d'élimination plus longue. Son utilisation doit être privilégiée. Les effets secondaires sont dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire concomitante à la prise du traitement.

doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp séc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc

Macrolides Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques. Ils possèdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration intracellulaire leur permettant une action sur Chlamydiae trachomatis et les mycoplasmes. L'azithromycine est le seul macrolide à pouvoir être utilisé en monoprise. Des effets secondaires digestifs sont parfois décrits. La survenue d'une diarrhée doit faire évoquer la possibilité d'une colite pseudomembraneuse, rare mais gravissime. Des manifestations cutanées allergiques et des hépatites ont également été rapportées.

azithromycine AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic

Nitro-5 imidazolés Les nitro-5 imidazolés sont indiqués dans le traitement des urétrites à Trichomonas vaginalis . Certains peuvent être administrés en 1 seule prise : ornidazole, secnidazole et tinidazole.

métronidazole FLAGYL 250 mg cp pellic FLAGYL 4 % susp buv FLAGYL 500 mg cp pellic

ornidazole TIBERAL 500 mg cp

secnidazole SECNOL 2 g glé sachet-dose

tinidazole FASIGYNE 500 mg cp enr

Médicaments non cités dans les références Autres fluoroquinolones Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et péfloxacine) ne peuvent pas être recommandées du fait d'une résistance croisée entre toutes les fluoroquinolones. De plus, ces molécules présentent d'emblée une moins bonne activité que la ciprofloxacine vis-à-vis du gonocoque, la norfloxacine étant la moins performante, et l'ofloxacine présentant une mauvaise diffusion pharyngée. En revanche, l'ofloxacine est habituellement proposée pour le traitement des infections à Chlamydiae trachomatis .

énoxacine ENOXOR 200 mg cp pellic

norfloxacine NORFLOXACINE 400 mg cp pellic NOROXINE 400 mg cp enr

ofloxacine OFLOCET 200 mg cp pellic séc OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE 200 mg cp séc OFLOXACINE AGUETTANT 200 mg/40 ml sol inj p perf OFLOXACINE MACO-PHARMA 200 mg/40 ml S inj p perf OFLOXACINE MYLAN 200 mg/40 mg sol inj p perf OFLOXACINE MYLAN PHARMA 200 mg/40 ml sol p perf OFLOXACINE WINTHROP 200 mg/40 ml sol p perf

péfloxacine PEFLACINE 400 mg cp pellic séc PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV PEFLACINE MONODOSE 400 mg cp enr


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Autres médicaments D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement des urétrites, gonococciques ou non, ou dans le traitement des infections génito-urinaires.

aztréonam AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentér

érythromycine ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis) ERY 125 mg glé p susp buv nour ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte ERYTHROCINE 250 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé p sirop ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp

josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv

lymécycline TETRALYSAL 150 mg gél TETRALYSAL 300 mg gél

méthylènecycline LYSOCLINE 300 mg gél PHYSIOMYCINE 300 mg gél

midécamycine diacétate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv

minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic séc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gél MINOCYCLINE 50 mg gél MYNOCINE 100 mg gél MYNOCINE 50 mg gél

roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr RULID 50 mg cp séc p susp buv

spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp

thiamphénicol THIOPHENICOL 250 mg cp THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj

Références « Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées », Afssaps, octobre 2008. « Les gonococcies en France en 2000 : données du réseau RENAGO », Goulet V. et al., in : Infection à VIH, maladies sexuellement transmissibles et hépatite C , Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre 2002, pp. 63-68. « Les infections à C. trachomatis en France en 2000 : données du réseau RENACHLA », Goulet V. et al., in : Infection à VIH, maladies sexuellement transmissibles et hépatite C , Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre 2002, pp. 57-62. « Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 », Centers for Diseases Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) , 2002, vol. 51, n°RR-6, p. 84. « Pharyngeal Gonorrhoea : the Forgotten Reservoir », Janier M. et al., Sexually Transmitted Infections , 2003, vol. 79, n°4, p. 345.



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VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2010

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Urticaire chronique La maladie L'urticaire chronique est une éruption cutanée prurigineuse d'évolution prolongée et de nature (au moins en partie) immunologique.

Physiopathologie L'urticaire est due à une vasodilatation aiguë, secondaire à la libération d'histamine par les mastocytes du derme.

Epidémiologie 15 à 20 % de la population ferait au moins une poussée aiguë d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire L'urticaire représenterait 1 à 2 % des motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.

Complications Le retentissement de l'urticaire chronique peut être d'ordre psychologique et social du fait du caractère visible de la dermatose.

Diagnostic L'éruption urticarienne aiguë se compose de papules érythémateuses et oedémateuses, mobiles, fugaces (durée habituellement < 24 heures) et prurigineuses. Les lésions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes confluentes ou non, à contours nets et réguliers. L'urticaire chronique (UC) est définie par la persistance de lésions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs années, en moyenne 3 à 5 ans.

Quels patients traiter ? Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Objectifs de la prise en charge Soulagement des patients (oedème et prurit). Traitement de la cause quand elle existe. Suppression des facteurs déclenchants.


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Prise en charge Urticaire chronique


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1 Diagnostic d'urticaire chronique isolée Grade B Il est posé après élimination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'éléments évocateurs d'une forme particulière d'UC ou d'une maladie associée. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire. 2 Traitement antihistaminique Grade A On privilégie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui entraînent moins d'effets secondaires et d'interactions médicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques. 3 Arrêt du traitement Accord Pro En cas de rémission complète et durable, un arrêt progressif du traitement est proposé. 4 Bithérapie antihistaminique Accord Pro Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (de 2e génération) le matin et un anti-H1 anticholinergique (de 1re génération) sédatif le soir. 5 Prise en charge psychologique Assurée par le médecin traitant ou un spécialiste, elle peut être justifiée en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualité de vie et le psychisme. Elle peut faire appel à des techniques de gestion du stress (relaxation, thérapie cognitivocomportementale, etc.). Un anti-H1 anticholinergique peut être indiqué en cas de trouble du sommeil. 6 Alternatives thérapeutiques Les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne disposent pas d'une AMM dans cette indication en France. Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotriènes en pratique courante. Les corticoïdes par voie générale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqués dans le traitement de l'urticaire.

Cas particuliers Formes cliniques particulières avec facteurs déclenchants En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique évoquant une forme particulière d'UC, un bilan paraclinique adapté doit être réalisé Accord Pro avant instauration d'un traitement étiologique. Angio-oedème : dosage de l'inhibiteur de la C1 estérase. En cas d'angio-oedème facial, localisé et inexpliqué (non médicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas d'angio-oedème du visage récidivant chez l'enfant : tests cutanés à la recherche d'une allergie alimentaire vraie et éviction de l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amélioration : test de provocation orale. Si positif : éviction de l'aliment et de ceux contenant le même allergène. UC physiques : éviction de certaines situations déclenchantes associée à un traitement antihistaminique H1 non anticholinergique. Accord Pro Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogène, agglutinines froides, électrophorèse et immunoélectrophorèse des protéines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen paraclinique. UC de contact : pricktests ; éviction de l'allergène. UC d'origine alimentaire : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. La fausse allergie alimentaire par surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs est la cause la plus fréquente d'UC alimentaire : l'éviction des aliments riches en amines biogènes est recommandée. Grade B UC médicamenteuse : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. Grade B 25 à 55 % des UC seraient aggravées, voire déclenchées, par l'aspirine ou les AINS par un mécanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraîner des angio-oedèmes de la face, sans lésion urticarienne. Tout antécédent d'angio-oedème est une contre-indication aux IEC.

Causes et maladies associées Présence d'autres signes cutanés (nodules, purpura, livedo) et de lésions fixes évocatrices de vascularite : biopsie cutanée ± immunofluorescence. Dysthyroïdie : la fréquence des thyroïdites auto-immunes est significativement augmentée chez les sujets présentant une UC. Signes d'appel d'ulcère gastroduodénal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori . Grade B UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA ou Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome , syndrome d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spécialisée.

Conseils aux patients L'urticaire est une maladie de la peau fréquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'élément déclenchant. Les facteurs environnementaux aggravants ou déclenchant des poussées doivent être identifiés et évités : froid pour l'urticaire apparaissant sur les zones exposées au froid, exposition au soleil, allergène en cause dans l'urticaire de contact, éviction d'aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs (cause la plus fréquente d'urticaire alimentaire), prise de médicaments (aspirine ou anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.). Les traitements locaux et les corticoïdes généraux sont déconseillés. Accord Pro En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.

Traitements


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Médicaments cités dans les références Antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques (dits antihistaminiques de 2e génération) sont indiqués dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sédatifs que les antihistaminiques dits de 1re génération et sont pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades de pointes, ce risque étant accru en cas de troubles de la kaliémie et/ou d'association à d'autres médicaments hypokaliémiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans l'AMM des médicaments concernés.

cétirizine ALAIRGIX 10 mg cp à sucer CETIRIZINE 10 mg cp pellic séc CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv CETIRIZINE RANBAXY MEDICATION OFFICINALE 10 mg cp pellic séc VIRLIX 10 mg cp pellic séc VIRLIX 10 mg/ml sol buv ZYRTEC 10 mg/ml sol buv ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc desloratadine AERIUS 0,5 mg/ml sol buv AERIUS 5 mg cp orodispers AERIUS 5 mg cp pellic ébastine KESTIN 10 mg cp pellic KESTINLYO 10 mg lyoph oral fexofénadine FEXOFENADINE 180 mg cp TELFAST 180 mg cp pellic lévocétirizine LEVOCETIRIZINE 5 mg cp LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic XYZALL 5 mg cp pellic loratadine CLARITYNE 10 mg cp LORATIDINE 10 mg cp mizolastine MIZOLLEN 10 mg cp pellic LM rupatadine WYSTAMM 10 mg cp

Antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (antihistaminiques dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif imposant d'éviter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils sont indiqués dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indiquée en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.

alimémazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic séc bromphéniramine DIMEGAN 0,04 % sirop DIMEGAN 12 mg gél cyproheptadine PERIACTINE 4 mg cp dexchlorphéniramine POLARAMINE 0,01 % sirop POLARAMINE 2 mg cp séc POLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr LP hydroxyzine ATARAX 100 mg cp pellic séc ATARAX 25 mg cp pellic séc ATARAX sirop isothipendyl APAISYL 12 mg cp pellic méquitazine PRIMALAN 10 mg cp séc PRIMALAN 5 mg cp séc PRIMALAN sirop


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QUITADRILL 5 mg cp séc

prométhazine PHENERGAN 0,1 % sirop PHENERGAN 25 mg cp enr

Références « Prise en charge de l'urticaire chronique », conférence de consensus, Société française de dermatologie, avec la participation de l'Anaes, janvier 2003. « Urticaire », Barbaud A., in Thérapeutique dermatologique , Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd., 2001, pp. 834-839. « Antihistaminiques », Stoebner P. E. et al., in Thérapeutique dermatologique , Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd., 2001, pp. 929-935.


VIDAL Recos - Varicelle - Copyright VIDAL 2010

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Varicelle La maladie La varicelle est la manifestation de la primo-infection de l'organisme par le virus varicelle-zona (VZV).

Physiopathologie Suite à cette primo-infection, le virus varicelle-zona (VZV) reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et de certains nerfs crâniens.

Epidémiologie La varicelle se développe dans 90 % des cas dans l'enfance, mais peut également survenir chez l'adulte. La varicelle de l'adulte peut être l'expression d'une primo-infection ou d'une réinfection exogène ou endogène dans un contexte d'immunodépression.

Complications Le plus souvent bénigne, la varicelle peut s'accompagner de complications graves (formes viscérales), potentiellement mortelles.

Diagnostic La varicelle se traduit par une éruption vésiculeuse diffuse fébrile, débutant le plus souvent à la face et au thorax, prurigineuse. Elle évolue par poussées successives faisant coexister pendant 10 à 15 jours des lésions cutanées à des stades différents.

Quels patients traiter ? Tout patient atteint par la varicelle doit bénéficier du traitement symptomatique. Certains cas particuliers relèvent, en plus, d'un traitement antiviral par voie intraveineuse.

Objectifs de la prise en charge Soulagement des patients et prévention de la surinfection cutanée (traitement symptomatique). Prévention des formes graves avec atteinte viscérale pouvant être létales chez certains patients à risque (traitement antiviral).


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Prise en charge Varicelle


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1 Patients à risque de complications Nouveau-né (0 à 28 jours) : Varicelle périnatale : 30 % de décès. Varicelle postnatale : indication d'hospitalisation. Nourrisson (28 jours à 1 an) et petit enfant (1 à 5 ans) : Avant 6 mois : risque de pneumopathie. 6 mois à 1 an : risque d'encéphalite. Femme enceinte : Avant 24 semaines d'aménorrhée, surveillance spécialisée par un centre de diagnostic anténatal. Un traitement antiviral et un retardement de l'accouchement peuvent être nécessaires. Patients pour lesquels le traitement et l'hospitalisation doivent être évalués au cas par cas : avant 5 ans : risque de surinfection bactérienne, adulte : risque de pneumopathie varicelleuse. 2 Traitement antipyrétique Seul le paracétamol peut être utilisé en toute sécurité. L'aspirine doit être évitée (risque de syndrome de Reye). L'ibuprofène et les autres AINS, suspectés d'augmenter le risque de surinfection bactérienne grave (fasciite nécrosante) ou de varicelle nécrotique, doivent être évités. 3 Soins locaux La chlorhexidine aqueuse peut être utilisée pour prévenir la surinfection. Accord Pro Aucun autre produit (talc, crèmes, pommades, gels) ne doit être utilisé. 4 Traitement du prurit Accord Pro Les antihistaminiques anticholinergiques, sédatifs, peuvent être utilisés. 5 Isolement Accord Pro La contagiosité est maximale 2 jours avant et 6 jours après le début de l'éruption. L'éviction de la crèche et de l'école est obligatoire jusqu'à guérison clinique (disparition des croûtes). 6 Traitement antiviral Seule la forme intraveineuse est indiquée. Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses n'ont pas démontré leur intérêt.


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Cas particuliers Varicelle avec surinfection cutanée Une antibiothérapie orale antistaphylococcique et antistreptococcique est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie intraveineuse sera utilisée en cas d'impossibilité d'administration de l'antibiotique per os . Une pénicilline (amoxicilline, cloxacilline, oxacilline, phénoxyméthylpénicilline, pénicilline G si la voie intraveineuse est nécessaire), un macrolide (clarithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine, spiramycine), une synergistine (pristinamycine) ou l'acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.

Varicelle avec atteinte viscérale Les formes viscérales de varicelle, rares, peuvent être létales. Atteinte neurologique : cérébellite (1/4 000 varicelles) d'évolution le plus souvent bénigne, méningoencéphalite (1/40 000 varicelles) responsable de décès et de graves séquelles neurologiques, syndrome de Reye (encéphalite + hépatite) rare en France, myélite transverse, névrite optique, syndrome de Guillain-Barré. Pneumopathie varicelleuse (enfant de moins de 6 mois et adulte jeune surtout). Une radiographie pulmonaire doit être réalisée chez tout varicelleux qui tousse ou qui est dyspnéique. Autres : hépatite (le plus souvent bénigne), thrombopénie aiguë, néphropathie, arthrite, myocardite, thrombose, complications oculaires, péricardite, pancréatite, orchite.

Indications de la vaccination Le vaccin antivaricelleux est un vaccin vivant atténué. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez l'adulte gravement immunodéprimé. Le calendrier vaccinal 2009 ne recommande pas la vaccination généralisée des enfants à partir de 12 mois. L'intérêt du vaccin est de prévenir les risques de complications liés aux formes graves de la maladie, notamment chez l'immunodéprimé et son entourage. Le vaccin est donc recommandé pour : toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit avec des personnes immunodéprimées ; les enfants, à partir de 12 mois, candidats receveurs d'une greffe d'organe solide, dans les 6 mois précédant la greffe, sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, avec surveillance du taux d'anticorps après la greffe ; les enfants sans antécédent d'infection à VZV, atteints d'une hémopathie maligne ou d'une tumeur solide, à distance d'une chimiothérapie, ainsi que leur fratrie (conférence de consensus) ; les adolescents de 12 à 18 ans n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle ou dont l'histoire est douteuse : un contrôle sérologique préalable peut être réalisé dans ce cas ; les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est douteuse, dans les 3 jours suivant l'exposition à un patient présentant une éruption ; les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle (un contrôle sérologique préalable peut être pratiqué) ; les femmes n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) dans les suites d'une 1re grossesse. Toute vaccination chez une femme en âge de procréer doit être précédée d'un test négatif de grossesse et une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. La vaccination contre la varicelle est aussi recommandée pour les personnes sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, qui exercent les professions suivantes : professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d'enfants notamment) ; professions de santé en formation à l'embauche ou, à défaut, déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie). Les sujets vaccinés seront informés de la nécessité d'une éviction de 10 jours en cas de rash généralisé.

Conseils aux patients La varicelle est une infection le plus souvent bénigne, dont le traitement est purement symptomatique : traitement de la fièvre, du prurit, prévention des surinfections de la peau par chlorhexidine en solution aqueuse. Aucun autre produit (talc, crème, pommade, gel) ne doit être appliqué sur la peau. Aucun traitement antiviral n'est nécessaire pour les formes banales. Les formes graves représentent moins de 1 % de l'ensemble des varicelles. Elles sont plus fréquentes chez l'adulte et en cas d'immunodépression. Elles peuvent notamment se manifester par des troubles respiratoires et des troubles de la conscience. Chez la femme enceinte, la varicelle fait courir un risque de malformation foetale durant les 1res semaines de la grossesse.

Traitements Médicaments cités dans les références Paracétamol Le paracétamol est le seul antipyrétique utilisable en cas de varicelle de l'enfant, l'aspirine étant contre-indiquée en raison du risque de syndrome de Reye. Sa marge de sécurité est grande. Son absorption digestive est très rapide. L'absorption rectale est plus lente que l'absorption orale. poso Chez le nourrisson et l'enfant, les posologies orales sont de 60 mg/kg par jour (au maximum 80 mg/kg par jour) réparties en 4 prises administrées à intervalle régulier. La dose de paracétamol administrée en perfusion intraveineuse chez l'enfant varie en fonction de l'âge et du poids. Chez l'enfant de plus de 10 kg (environ 1 an), elle est de 15 mg/kg par administration (1,5 ml de solution/kg), jusqu'à 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations. La dose quotidienne ne doit pas dépasser 60 mg/kg par jour. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de 10 kg (environ 1 an), la posologie est de 7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg), jusqu'à 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas excéder 30 mg/kg par jour. Chez l'adulte, la dose de paracétamol par voie orale ou par voie intraveineuse est de 1 g par prise, 3 fois par jour (au maximum 4 fois). Un intervalle de 4 heures minimum doit être respecté entre 2 prises successives. Il est recommandé de réduire la posologie en cas de dénutrition, de lésions hépatiques préexistantes ou d'insuffisance rénale.


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Aux doses thérapeutiques, le paracétamol a une excellente tolérance, en particulier digestive. De rares manifestations cutanées allergiques et d'exceptionnelles thrombopénies sont possibles. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique. L'intoxication aiguë par une dose unitaire supérieure à 150 mg/kg chez l'enfant ou 10 g chez l'adulte peut être responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est diminué par le traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent chez l'enfant par la multiplicité des conditionnements pédiatriques agréables au goût, qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du paracétamol. En cas de traitement associé par les antivitamines K, un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt sont nécessaires.

paracétamol ALGODOL 500 mg cp CLARADOL 500 mg cp efferv séc CLARADOL 500 mg cp séc DAFALGAN 1 g cp pellic DAFALGAN 500 mg gél DAFALGAN 600 mg suppos DOLIPRANE 100 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 100 mg suppos sécable DOLIPRANE 1000 mg cp DOLIPRANE 1000 mg cp efferv séc DOLIPRANE 1000 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 1000 mg suppos adulte DOLIPRANE 150 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 150 mg suppos DOLIPRANE 200 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 200 mg suppos DOLIPRANE 300 mg pdre p sol buv DOLIPRANE 300 mg suppos DOLIPRANE 500 mg cp DOLIPRANE 500 mg cp efferv DOLIPRANE 500 mg gél DOLIPRANE 500 mg pdre p sol buv DOLIPRANE SANS SUCRE 2,4 % susp buv DOLIPRANEORO 500 mg cp orodispers DOLKO 1 g cp séc DOLKO 500 mg cp séc DOLKO 500 mg pdre p sol buv DOLKO 60 mg/2 ml sol buv DOLOTEC 500 mg cp séc EFFERALGAN 1 g cp efferv EFFERALGAN 150 mg pdre efferv p sol buv EFFERALGAN 150 mg suppos EFFERALGAN 250 mg pdre efferv p sol buv EFFERALGAN 300 mg suppos EFFERALGAN 500 mg cp EFFERALGAN 500 mg cp efferv séc EFFERALGAN 80 mg pdre efferv p sol buv EFFERALGAN 80 mg suppos EFFERALGAN PEDIATRIQUE 3 % sol buv EFFERALGANODIS 500 mg cp orodispers GELUPRANE 500 mg gél PANADOL 500 mg cp pellic séc PARACETAMOL ACTAVIS 500 mg cp PARACETAMOL ALMUS 1 g cp PARACETAMOL ALMUS 500 mg cp PARACETAMOL ALTER 1 g cp PARACETAMOL ALTER 1 g glé efferv p sol buv PARACETAMOL ARROW 1 g cp PARACETAMOL ARROW 1 g cp efferv séc PARACETAMOL ARROW 1000 mg pdre p sol buv PARACETAMOL ARROW 300 mg pdre p sol buv PARACETAMOL ARROW 500 mg cp PARACETAMOL ARROW 500 mg cp efferv séc PARACETAMOL ARROW 500 mg pdre p sol buv en sach-dose PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp efferv séc PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp efferv PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cpr PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg gél PARACETAMOL CRISTERS 1 g cp séc PARACETAMOL CRISTERS 500 mg cp PARACETAMOL EG 1 g cp PARACETAMOL EG 1000 mg cp efferv séc PARACETAMOL EG 500 mg cp PARACETAMOL EG 500 mg cp efferv PARACETAMOL EG 500 mg gél PARACETAMOL GRUNENTHAL 1 g cp PARACETAMOL ISOMED 1 g cp PARACETAMOL ISOMED 1000 mg cp efferv séc PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp efferv


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PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp séc PARACETAMOL MYLAN 1 g cp séc PARACETAMOL MYLAN 1000 mg cp efferv séc PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp efferv PARACETAMOL MYLAN 500 mg gél PARACETAMOL PANPHARMA 10 mg/ml sol p perf PARACETAMOL QUALIMED 1 g cp séc PARACETAMOL QUALIMED 500 mg cp PARACETAMOL RANBAXY 1 g cp PARACETAMOL RANBAXY 500 mg gél PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp efferv séc PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp efferv PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp séc PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg gél PARACETAMOL RPG 500 mg cp PARACETAMOL RPG 500 mg cp efferv PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp efferv séc PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp séc PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp efferv PARACETAMOL SANDOZ 500 mg gél PARACETAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg cp PARACETAMOL SMITHKLINE BEECHAM 2,4 % susp buv enf/nour PARACETAMOL TEVA 1 g cp PARACETAMOL TEVA 1 g cp efferv séc PARACETAMOL TEVA 1000 mg pdre p sol buv sachet-dose PARACETAMOL TEVA 300 mg pdre p sol buv sachet-dose PARACETAMOL TEVA 500 mg cp PARACETAMOL TEVA 500 mg cp efferv PARACETAMOL TEVA 500 mg pdre p sol buv sachet-dose PARACETAMOL TEVA CONSEIL 500 mg cp PARACETAMOL WINTHROP 500 mg cp PARACETAMOL ZYDUS 1 g cp PARACETAMOL ZYDUS 500 mg cp PARALYOC 250 mg lyoph oral PARALYOC 500 mg lyoph oral PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf IV enf/nour

Chlorhexidine aqueuse La chlorhexidine aqueuse peut être utilisée pour prévenir les risques de surinfection cutanée. Accord Pro

chlorhexidine BASEAL 5 mg/g gel BASEAL 5 mg/ml sol p appl cut CETAVLEX AQUEUX 0,5 % sol p appl cut CHLORHEXIDINE AQUEUSE COLOREE GILBERT 0,05 % sol p appl loc CHLORHEXIDINE AQUEUSE GILBERT 0,05 % sol p appl loc CHLORHEXIDINE AQUEUSE STERILE GILBERT 0,2 % sol p appl cut DIASEPTYL 0,5 % sol p appl cut DOSISEPTINE 0,05 % sol p appl cut en unidose DOSISEPTINE COLOREE 0,05 % sol p appl cut EURAXSEPTI 0,05 % sol p appl loc HIBISCRUB 4 % sol moussante HIBITANE 5 % sol p appl loc à diluer PLUREXID 1,5 % sol p appl cut SEPTIVON 1,5 % sol p appl cut SEPTIVONSPRAY 0,05 % sol p appl cut chlorhexidine + benzalkonium chlorure MERCRYL sol p appl cut MERCRYLSPRAY sol p appl cut

Antihistaminiques anticholinergiques Les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont proposés dans la varicelle pour leur activité antiprurigineuse. Leur effet sédatif leur donne la préférence, dans cette indication, par rapport aux antihistaminiques non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui sont moins sédatifs. Accord Pro Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.

alimémazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic séc bromphéniramine


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DIMEGAN 0,04 % sirop DIMEGAN 12 mg gél

cyproheptadine PERIACTINE 4 mg cp dexchlorphéniramine POLARAMINE 0,01 % sirop POLARAMINE 2 mg cp séc POLARAMINE REPETABS 6 mg cp enr LP hydroxyzine ATARAX 100 mg cp pellic séc ATARAX 25 mg cp pellic séc ATARAX sirop méquitazine PRIMALAN 10 mg cp séc PRIMALAN 5 mg cp séc PRIMALAN sirop QUITADRILL 5 mg cp séc prométhazine PHENERGAN 0,1 % sirop PHENERGAN 25 mg cp enr

Aciclovir par voie intraveineuse L'aciclovir par voie intraveineuse est indiqué dans les cas de varicelle grave, ou compliquée, ainsi que dans les cas présentant un risque augmenté de complications : nouveau-nés, nourrissons, femmes enceintes, immunodéprimés, etc. Le traitement doit être institué à l'hôpital. Un relais per os par aciclovir ou valaciclovir pourra être effectué après obtention de l'apyrexie et amélioration clinique. poso Les doses recommandées sont de : 20 mg/kg/8 heures chez le nouveau-né. 10 mg/kg/8 heures chez l'adulte immunodéprimé ou non. 250 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 10 mg/kg/8 heures chez l'enfant non immunodéprimé de plus de 3 mois. 500 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 20 mg/kg/8 heures chez l'enfant immunodéprimé. 15 mg/kg/8 heures chez la femme enceinte. La durée du traitement est habituellement de 8 à 10 jours. Une chimioprophylaxie par aciclovir par voie intraveineuse est recommandée chez : le nouveau-né dont la mère a eu une varicelle dans les 5 jours précédant l'accouchement ou dans les 2 jours suivant l'accouchement ; le greffé de moelle à la phase d'immunosuppression maximale ; le patient immunodéprimé non immunisé en cas de contage varicelleux.

aciclovir ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj ACICLOVIR 500 mg pdre p sol inj ACICLOVIR ARROW 250 mg pdre p sol p perf IV ACICLOVIR MYLAN 250 mg pdre p sol inj IV ACICLOVIR MYLAN 500 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV ZOVIRAX 500 mg pdre p sol inj IV

Vaccin antivaricelleux Le vaccin antivaricelleux est un vaccin vivant atténué. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez l'adulte gravement immunodéprimé. Le calendrier vaccinal 2009 ne recommande aucune vaccination généralisée des enfants à partir de 12 mois (une couverture vaccinale insuffisante aurait pour conséquence de déplacer l'âge de la varicelle de l'enfance vers l'âge adulte et d'entraîner des formes plus sévères, voire d'accroître les cas de zona). C'est dans cette logique que l'avis du 5 juillet 2007 du HCSP/CTV a déconseillé le remplacement du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons par le vaccin quadrivalent rougeole-rubéole-oreillons-varicelle. L'intérêt du vaccin est de prévenir les risques de complications liés aux formes graves de la maladie, notamment chez l'immunodéprimé et son entourage. Il est donc recommandé dans diverses situations (voir Cas particuliers). poso La posologie recommandée est de 2 doses, espacées au minimum de 1 mois.

virus de la varicelle VARILRIX pdre/solv p sol inj VARIVAX pdre/solv p susp inj


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Références « Calendrier vaccinal 2009 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire , n°16-17, 20 avril 2009. « Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur non recommandée chez l'enfant atteint de varicelle », lettre aux prescripteurs, Afssaps, juillet 2004. « Syndrome de Reye et aspirine », communiqué de presse, Afssaps, octobre 2002. « Prise en charge des infections à VZV », conférence de consensus, Société de pathologies infectieuses de langue française (SPILF) avec la participation de l'Anaes, mars 1998. « Varicelle et zona », in Thérapeutique dermatologique , Dubertet L., Flammarion Médecine-Sciences, 2001, 2e éd., pp. 840-843.


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Verrue vulgaire La maladie Les verrues sont des lésions kératosiques bénignes induites par les virus de la famille des Papillomavirus (HPV).

Physiopathologie Le papillomavirus (Human papillomavirus) est un virus à ADN, à tropisme épithélial induisant une prolifération épidermique. La contamination interhumaine s'effectue de façon directe ou indirecte (par exemple, par l'intermédiaire des sols de piscines). Les microtraumatismes cutanés favorisent l'apparition des verrues.

Epidémiologie Les verrues constituent les tumeurs bénignes les plus fréquentes. Elles concernent 7 à 10 % de la population générale. Leur prévalence est augmentée chez les patients greffés : 40 %.

Complications Extension, douleur, surinfection, préjudice esthétique, transmission.

Diagnostic Le diagnostic des verrues est purement clinique. L'aspect est conditionné par le sous-type de virus en cause : verrues vulgaires (tumeurs hémisphériques exophytiques), verrues planes (lésions à peine surélevées, à surface lisse, touchant plus volontiers le visage et les mains), verrues en mosaïque (verrues plantaires superficielles, confluentes), myrmécies (verrues plantaires, profondes, endophytiques, souvent uniques).

Quels patients traiter ? Compte tenu de l'évolution naturelle favorable des verrues vulgaires (disparition spontanée de 65 % des verrues en 2 ans), on peut ne traiter que les formes compliquées. La décision thérapeutique devrait toutefois tenir compte de la demande du patient, de son ressenti et de la gêne personnelle. Il faut traiter et surveiller les verrues des patients immunodéprimés.

Objectifs de la prise en charge Disparition de la lésion et de la douleur qu'elle engendre parfois. Traitement des complications. L'éradication du virus est rarement possible.


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Prise en charge Verrue vulgaire

1 Facteurs favorisants En cas de formes profuses, rechercher une immunodépression (déficit de l'immunité cellulaire, VIH, médicaments immunosuppresseurs). Devant certaines formes de verrues plantaires, rechercher une transpiration excessive ou une hyperkératose plantaire (règles d'hygiène). 2 Traitement initial Le choix du traitement est conditionné par la forme clinique et la localisation : les verrues très hyperkératosiques et exophytiques sont préférentiellement traitées par kératolytiques et les verrues planes par application de sparadraps. Les rétinoïdes locaux sont préférés sur le visage. Chacune de ces méthodes est associée au décapage mécanique. La durée de l'utilisation des kératolytiques dépend de l'évolution clinique et de la tolérance du traitement (risque de lésions caustiques ou d'irritation) : applications poursuivies jusqu'à la disparition clinique de la lésion. 3 Traitement des complications Traitement antalgique en cas de douleur. Traitement antiseptique en cas de signes de surinfection locale. Traitement antibiotique antistaphylococcique en cas de signes généraux (fièvre, frissons), lymphangite, adénopathies. 4 Traitement de 2e intention Le choix du traitement dépend de l'équipement du praticien et de la forme clinique : les verrues planes et superficielles sont traitées plutôt par cryothérapie, les verrues exophytiques cautérisées chirurgicalement. L'association de plusieurs méthodes est possible : par exemple, l'application des kératolytiques avant la séance de cryothérapie. Plusieurs séances de cryothérapie sont souvent nécessaires. L'évaluation de l'efficacité des traitements topiques et chirurgicaux doit se faire à distance.

Cas particuliers Immunodépression La prise en charge de l'immunodépression et la réduction des traitements immunosuppresseurs contribuent à l'amélioration clinique. Les verrues des patients immunodéprimés sont souvent profuses et très polymorphes. Les infections à l'HPV peuvent se compliquer d'une éventuelle transformation carcinomateuse, ce qui impose une surveillance régulière. La prise en charge des verrues profuses de l'immunodéprimé est difficile et peut faire appel à des traitements hors indication d'AMM (non exposés dans cette Reco).


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Conseils aux patients La verrue vulgaire est une excroissance cutanée bénigne due à un virus, qui disparaît spontanément dans la majorité des cas. C'est une affection contagieuse, la contamination interhumaine s'effectuant de façon directe ou indirecte (piscines, douches publiques, salles de sport). Des mesures simples permettent d'en limiter la contagiosité : port de sandales ou de chaussures, protection de la verrue avec un pansement, lavage des mains en cas de contact direct, utilisation d'affaires de toilette réservées au seul usage du patient. Il ne faut ni gratter, ni inciser, ni tenter d'enlever une verrue vulgaire, celle-ci risquant de s'infecter ou de saigner. Des règles d'hygiène permettent de limiter le risque d'apparition de verrues : lutte contre la transpiration excessive des pieds (crèmes et lotions antitranspirantes à base de sels d'aluminium), prise en charge des déformations des pieds (semelles orthopédiques si nécessaire), traitement des callosités ou de l'hyperkératose (crèmes à l'urée ou vaseline salicylée).

Traitements Médicaments cités dans les références Kératolytiques Les kératolytiques exercent une action topique sur l'hyperkératose engendrée par l'HPV et permettent l'élimination mécanique de la lésion. L'acide salicylique et l'acide lactique sont utilisés à des concentrations variables (nombreux médicaments disponibles en vente libre). L'application est quotidienne avec ou sans occlusion, après un décapage mécanique. Il existe un risque d'irritation, de causticité ou de plaies, en cas d'utilisation de concentrations mal adaptées ou lors d'application dans des zones sensibles. L'utilisation des kératolytiques a été validée par de nombreuses études.

acide salicylique CORICIDE LE DIABLE sol p appl loc FEUILLE DE SAULE CORICIDE VERRUCIDE LIQUIDE sol p appl loc POMMADE M.O. COCHON pom kératolytique SANITOS 11 % sol p appl loc TRANSVERCID 14,54 mg/12 mm disp p appl cut TRANSVERCID 3,62 mg/6 mm disp p appl cut acide salicylique + acide lactique DUOFILM sol p appl loc KERAFILM sol p appl loc VERRUFILM sol p appl loc acide salicylique + acide lactique + thuya VERRUPAN sol p appl loc

Rétinoïdes locaux Les rétinoïdes locaux sont utilisés pour leur action kératolytique, diminuant la vitesse de renouvellement de l'épiderme. Ils s'administrent à raison de 1 application par jour. Un érythème ou une irritation transitoire peuvent survenir en début de traitement ; ils cèdent en général après l'espacement des applications. L'utilisation des rétinoïdes locaux est surtout utile dans les verrues du visage.

trétinoïne EFFEDERM 0,05 % crème EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut RETIN A 0,05 % crème

Médicaments non cités dans les références Méthionine La méthionine est proposée en traitement d'appoint des verrues. Toutefois, son utilisation ne fait pas l'objet d'un consensus.

méthionine + oxyde de magnésium + glycérophosphates de manganèse, de fer et de calcium VERRULYSE-METHIONINE cp enr

Traitements non médicamenteux cités dans les références Mesures d'hygiène Les mesures d'hygiène consistent à lutter contre l'hyperkératose et contre la transpiration excessive en cas de verrues plantaires. Pour lutter contre l'hyperkératose, il est possible d'utiliser des crèmes à l'urée (à titre d'exemple et de façon non exhaustive : Akérat, Kératosane 30, Xérial) ou de la vaseline salicylée contenant 5, 10, 20 ou 30 % d'acide salicylique, en fonction de l'importance de l'hyperkératose. Pour lutter contre la transpiration excessive en cas de verrues plantaires, il existe des crèmes et lotions antitranspirantes à base de sels d'aluminium (à titre d'exemple et de façon non exhaustive : Etiaxil, PM, Spirial Vichy).

Utilisation de sparadraps Elle semble être au moins aussi efficace que la cryothérapie. Son mode d'action est inconnu. Le protocole est de 1 application pendant 6 jours, suivie d'un décapage mécanique, à répéter jusqu'à disparition. Il n'y a pas d'effets indésirables.

Cryothérapie à l'azote liquide Elle s'effectue par application directe au coton-tige ou au cryospray. La brûlure thermique est responsable de la destruction du tissu infecté. Une bulle peut survenir dans les suites de la séance. Il est nécessaire d'effectuer plusieurs séances (à 10-15 jours d'intervalle). Dans les essais contrôlés, l'efficacité de la cryothérapie à l'azote liquide sur le taux de guérison n'a pas été significativement supérieure à celle du placebo, de l'acide salicylique ou du sparadrap.


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Destruction chirurgicale Elle fait appel à l'électrocoagulation et/ou à la chirurgie. Elle est intéressante en cas de lésion unique et, surtout, exophytique : électrocoagulation de la base de la verrue au bistouri électrique ou curetage chirurgical suivi d'une cicatrisation dirigée.

Destruction par lasers ablatifs ou vasculaires La destruction par lasers ablatifs (CO2, Erbium) ou vasculaires (LCP) est à réserver aux verrues rebelles. Les lasers ablatifs détruisent le tissu atteint et les lasers vasculaires coagulent les vaisseaux alimentant la verrue. Ces techniques sont relativement efficaces, mais chères, et nécessitent parfois plusieurs séances (surtout dans le cas des lasers vasculaires). Elles ne sont pas remboursées par l'Assurance maladie.

Références « Local Treatments for Cutaneous Warts », Gibbs S. et al , Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. « Tumeurs à Papillomavirus humain », Laurent R. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie , 2002, n°129 (suppl. 10), pp. 137-142. « Verrues », Amoric J., in Thérapeutique dermatologique , Dubertret L. et al., Flammarion Médecine-Sciences, 2 e éd., 2001, pp. 176-178. « Long-Term Follow-Up Evaluation of Patients with Electrosurgically Treated Warts », Gibbs R. C., Scheiner A. M., Cutis , 1978, vol. 21, n°3, pp. 383-384.


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Zona La maladie Le zona est une manifestation de récurrence du virus varicelle-zona (VZV). L'éruption cutanée, caractéristique de la maladie, peut être éprouvante pour le patient. La gravité potentielle est liée aux éventuelles atteintes oculaires et aux douleurs résiduelles possibles.

Physiopathologie Après la primo-infection (varicelle), le virus reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et de certains nerfs crâniens. Sa réactivation provoque l'éruption.

Epidémiologie Le zona atteint 20 % de la population. Son incidence est maximale après 75 ans.

Complications Les douleurs aiguës (< 1 mois après le début de l'éruption) sont quasi constantes. Les douleurs post-zostériennes (> 1 mois après le début de l'éruption) sont fréquentes. D'origine neuropathique, elles altèrent la qualité de vie. Les formes compliquées sont le zona ophtalmique, le zona surinfecté, le zona multimétamérique ou bilatéral, les formes paralysantes : globe urinaire, constipation, paralysie faciale et oculomotrice.

Diagnostic Il se traduit par une éruption vésiculeuse dans le territoire du dermatome correspondant au ganglion sensitif dans lequel a lieu la réactivation virale. Cette éruption est le plus souvent douloureuse. Le zona généralisé ou zona-varicelle est caractérisé par : l'existence de plus de 20 vésicules à distance du dermatome atteint ; une atteinte systémique avec de possibles complications viscérales (pulmonaires, hépatiques, encéphaliques) ; un terrain fragilisé : survenant le plus souvent sur immunodépression ou cancer sous-jacent.

Quels patients traiter ? Tout patient atteint d'un zona relève d'un t raitement symptomatique. Doivent en plus recevoir un traitement antiviral : les patients de plus de 50 ans dans les 72 heures au plus tard suivant le début de l'éruption ; les patients atteints de zona ophtalmique dans les 72 heures au plus tard suivant le début de l'éruption ; les patients immunodéprimés.

Objectifs de la prise en charge Soulagement du patient. Réduction de la durée des symptômes et de la contagiosité, prévention des douleurs post-zostériennes et des formes compliquées (notamment les complications oculaires du zona ophtalmique). Traitement d'éventuelles complications infectieuses (antibiothérapie).


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Prise en charge Zona


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1 Traitement symptomatique Bain ou douche (qui éviterait la macération) doivent être pratiqués avec un savon ou une base lavante sans antiseptique. Les traitements locaux antiviraux, antibiotiques, anesthésiants ou antiprurigineux n'ont pas d'indication. Traitement des douleurs de la phase aiguë (< 1 mois après l'éruption) : les antalgiques de palier II (paracétamol-codéine, paracétamol-dextropropoxyphène) sont le plus souvent suffisants. L'association à l'amitriptyline (25 mg par jour) augmenterait l'effet antalgique. Si les douleurs résistent, la morphine est parfois proposée. 2 Recherche d'une immunodépression Elle doit être systématique. Chez l'adulte jeune, une sérologie VIH doit être proposée. 3 Examen ophtalmologique Il est systématique si le zona intéresse l'aile du nez, en cas d'oedème palpébral gênant l'ouverture palpébrale, de baisse de l'acuité visuelle, d'hyperhémie conjonctivale et chez l'immunodéprimé. 4 Algies post-zostériennes Accord Pro Les facteurs prédictifs de la survenue de douleurs post-zostériennes sont la gravité de l'éruption, l'intensité des douleurs de la phase éruptive, la présence de prodromes algiques plusieurs jours avant la phase éruptive. 5 Corticothérapie Les corticoïdes locaux sont limités au traitement des complications ophtalmologiques : kératites immunologiques et uvéites antérieures. La corticothérapie générale est déconseillée dans la phase aiguë Accord Pro et n'a pas démontré son efficacité en prévention des douleurs post-zostériennes. 6 Traitement antiviral du zona ophtalmique L'aciclovir peut être administré par voie intraveineuse si la voie orale ne peut être utilisée. Certains préconisent, après avis ophtalmologique, l'application d'une pommade ophtalmique à base d'aciclovir (hors AMM). 7 Éducation du patient immunodéprimé Une reconnaissance précoce des symptômes permet de débuter le traitement le plus tôt possible (dans les 72 heures au plus tard après le début de l'éruption).

Cas particuliers Zona avec surinfection cutanée

Une antibiothérapie orale est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie intraveineuse sera utilisée en cas d'impossibilité d'administration per os . Une pénicilline (amoxicilline ± acide clavulanique, cloxacilline, pénicilline G si la voie intraveineuse est nécessaire), un macrolide, une synergistine (pristinamycine) ou l'acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.

Traitement des douleurs post-zostériennes

Les antalgiques de palier II et les morphiniques sont souvent insuffisants en raison de l'origine neuropathique de la douleur. La lidocaïne sous forme de compresses adhésives imprégnées dispose d'une indication d'AMM. Les antalgiques psychotropes proposés Accord Pro sont : l'amitriptyline (75 mg par jour), qui serait efficace sur le fond douloureux ; la carbamazépine (400 à 1 200 mg par jour), qui serait efficace sur les paroxysmes ; la gabapentine (2 400 à 3 600 mg par jour) ; le clonazépam (5 mg par jour), parfois utilisé (hors AMM) ; la prégabaline (150 à 600 mg par jour). L'intensité de la douleur doit être évaluée sur une échelle visuelle analogique, permettant le suivi de l'efficacité du traitement.

Accord Pro

Les techniques de contre-irritation (cryothérapie, acupuncture, neurostimulation transcutanée) n'ont pas été évaluées dans le traitement des algies post-zostériennes.

Zona résistant à l'aciclovir

Ces formes résistantes sont rares et se développent essentiellement chez les patients immunodéprimés. L'alternative, nécessitant une prise en charge hospitalière, est le foscarnet 40 mg/kg toutes les 12 heures par voie intraveineuse.

Conseils aux patients L'évolution d'un zona est, dans la grande majorité des cas, bénigne. Le traitement symptomatique associe le lavage et la désinfection cutanée à la prise en charge éventuelle de la douleur. Le traitement antiviral par voie orale, indiqué chez les patients de plus de 50 ans ou risquant de présenter des douleurs post-zostériennes, ainsi que chez les patients présentant un zona ophtalmique, doit être prescrit au plus tard dans les 72 heures suivant le début de l'éruption. Au-delà de 75 ans, l'évolution de la maladie est plus lente et les risques de douleurs post-zostériennes plus importants. Le risque de complications chez les personnes immunodéprimées (cancers en évolution, sida) justifie leur hospitalisation et un traitement par voie intraveineuse.

Traitements


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Médicaments cités dans les références Antalgiques de palier II Les antalgiques de palier II sont efficaces sur les douleurs inflammatoires de la phase aiguë. Les associations paracétamol et antalgique opiacé doivent être utilisées en 1re intention : paracétamol-codéine, paracétamol-dextropropoxyphène, tramadol-paracétamol. La composition des différents médicaments est variable et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque principe actif pour prévoir l'effet antalgique. À la suite d'intoxications volontaires nombreuses en Suède et au Royaume-Uni (ce qui n'a pas été le cas en France), l'Agence européenne du médicament (EMEA), a recommandé le retrait du marché, pour l'ensemble de l'Union européenne, de l'association dextropropoxyphène-paracétamol. La décision, qui n'a pas encore été prise à la date de publication de cet ouvrage par la Commission européenne, pourrait prendre effet avant juin 2010. codéine + acide acétylsalicylique + caféine SEDASPIR cp codéine + acide acétylsalicylique + paracétamol NOVACETOL cp codéine + paracétamol ALGICALM 400 mg/25 mg cp ALGISEDAL cp CLARADOL CODEINE 500 mg/20 mg cp séc CODOLIPRANE cp séc ad COMPRALGYL 400 mg/20 mg cp séc DAFALGAN CODEINE cp pellic EFFERALGAN CODEINE cp efferv séc GAOSEDAL CODEINE cp KLIPAL CODEINE 300 mg/25 mg cp KLIPAL CODEINE 600 mg/50 mg cp LINDILANE 400 mg/25 mg cp PARACETAMOL CODEINE ALMUS 500 mg/30 mg cp efferv séc PARACETAMOL CODEINE ARROW 400 mg/20 mg cp séc PARACETAMOL CODEINE ARROW 500 mg/30 mg cp efferv séc PARACETAMOL CODEINE BIOGARAN 500 mg/30 mg cp efferv séc PARACETAMOL CODEINE CRISTERS 500 mg/30 mg cp ef ferv séc PARACETAMOL CODEINE EG 500 mg/30 mg cp efferv séc PARACETAMOL CODEINE MYLAN 500 mg/30 mg cp efferv séc PARACETAMOL CODEINE SANDOZ 500 mg/30 mg cp efferv séc PARACETAMOL CODEINE TEVA 500 mg/30 mg cp efferv séc SEDARENE gél codéine + paracétamol + caféine MIGRALGINE gél PRONTALGINE cp dextropropoxyphène + paracétamol DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL 30 mg/400 mg gél DEXTROREF gél DI-ANTALVIC gél adulte dextropropoxyphène + paracétamol + caféine DEXTROPROPOXYPHENE/PARACETAMOL/CAFEINE 27 mg/400 mg /30 mg cp PROPOFAN cp dihydrocodéine DICODIN 60 mg cp LP opium + paracétamol + caféine LAMALINE gél LAMALINE suppos tramadol CONTRAMAL 100 mg cp LP CONTRAMAL 100 mg/2 ml sol inj CONTRAMAL 100 mg/ml sol buv CONTRAMAL 150 mg cp LP CONTRAMAL 200 mg cp LP CONTRAMAL 50 mg gél MONOALGIC L.P. 100 mg cp LP MONOALGIC L.P. 200 mg cp LP MONOALGIC L.P. 300 mg cp LP MONOCRIXO LP 100 mg gél LP MONOCRIXO LP 150 mg gél LP MONOCRIXO LP 200 mg gél LP MONOTRAMAL LP 100 mg cp LP MONOTRAMAL LP 200 mg cp LP MONOTRAMAL LP 300 mg cp LP TAKADOL 100 mg cp efferv séc TOPALGIC 100 mg/2 ml sol inj TOPALGIC 100 mg/ml sol buv TOPALGIC 50 mg gél TOPALGIC LP 100 mg cp LP TOPALGIC LP 150 mg cp LP TOPALGIC LP 200 mg cp LP TRAMADOL 100 mg cp LP


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TRAMADOL 150 mg cp LP TRAMADOL 200 mg cp LP TRAMADOL 50 mg gél TRAMADOL LAVOISIER 50 mg/ml sol inj ZAMUDOL 100 mg/2 ml sol inj ZAMUDOL LP 100 mg gél LP ZAMUDOL LP 150 mg gél LP ZAMUDOL LP 200 mg gél LP ZAMUDOL LP 50 mg gél LP ZUMALGIC 100 mg cp efferv tramadol + paracétamol IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp efferv IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp pellic ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp efferv ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp pellic

Sulfate ou le chlorhydrate de morphine Le sulfate ou le chlorhydrate de morphine peuvent être utilisés pour le traitement des douleurs de la phase aiguë en cas d'efficacité insuffisante des antalgiques de palier II. morphine MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 40 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) AP-HP 50 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj en ampoule MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 10 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 20 mg/ml sol inj MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 40 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 50 mg/ml sol inj MORPHINE (SULFATE) RENAUDIN 15 mg/ml sol inj

Antalgiques pour le traitement des douleurs post-zostériennes Antalgiques pour le traitement des douleurs post-zostériennes : l'amitriptyline (antidépresseur) est indiquée dans le traitement des algies rebelles, et la carbamazépine (antiépileptique) dans le traitement des douleurs neuropathiques. La gabapentine, antiépileptique, dispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement des douleurs post-zostériennes de l'adulte. La prégabaline, antiépileptique, est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales de l'adulte. La lidocaïne sous forme de compresse adhésive imprégnée est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs neuropathiques post-zostériennes. amitriptyline LAROXYL ROCHE 25 mg cp enr LAROXYL ROCHE 40 mg/ml sol buv LAROXYL ROCHE 50 mg cp enr LAROXYL ROCHE 50 mg/2 ml sol inj carbamazépine CARBAMAZEPINE 200 mg cp CARBAMAZEPINE LP 200 mg cp séc CARBAMAZEPINE LP 400 mg cp CARBAMAZEPINE SANDOZ L.P. 400 mg cp enr séc LP TEGRETOL 20 mg/ml susp buv TEGRETOL 200 mg cp séc TEGRETOL LP 200 mg cp pellic séc LP TEGRETOL LP 400 mg cp pellic séc LP gabapentine GABAPENTINE 100 mg gél GABAPENTINE 300 mg gél GABAPENTINE 400 mg gél GABAPENTINE 600 mg cp pellic GABAPENTINE 800 mg cp pellic NEURONTIN 100 mg gél NEURONTIN 300 mg gél NEURONTIN 400 mg gél NEURONTIN 600 mg cp pellic NEURONTIN 800 mg cp pellic lidocaïne VERSATIS 5 % emplâtre médicamenteux

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