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VIDAL Recos - Tabagisme : sevrage - Copyright VIDAL 2010

Tabagisme : sevrage

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La maladie Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable en France. En dépit des campagnes régulières d'information, la proportion de fumeurs reste élevée. La mission du médecin est essentielle dans la reconnaissance et la prise en charge de ce facteur de risque cardiovasculaire et respiratoire.

Physiopathologie La nicotine est à l'origine d'une dépendance pharmacologique, à laquelle peut s'ajouter une dépendance psychologique.

Epidémiologie La proportion de fumeurs dans la population française est estimée à 34 % (42 % chez les hommes, en légère diminution, 31 % chez les femmes, en constante augmentation). Ce chiffre atteint 50 % chez les 18-24 ans.

Complications En France, 60 000 décès prématurés (10 à 12 % de la mortalité globale) étaient dus au tabac en 1995. Environ 1 fumeur sur 2 décède d'une maladie provoquée ou favorisée par le tabagisme, dont la moitié avant 69 ans. Le tabac est en cause dans un tiers des cancers, toutes localisations confondues. Son impact est considérable dans la morbidité cardiovasculaire et pulmonaire. Chez la femme enceinte, le tabac augmente le risque de retard de croissance intra-utérin, d'asthme dans l'enfance et peut-être de mort subite du nourrisson.

Diagnostic Le diagnostic de tabagisme repose sur l'estimation de l'ancienneté de la consommation journalière, en paquets-année. Le questionnaire de Fagerström permet d'évaluer la dépendance à la nicotine : Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?

moins de 5 minutes

3

6 à 30 minutes

2

31 à 60 minutes

1

plus de 60 minutes

0

oui

1

non

0

la première

1

une autre

0

10 ou moins

0

11 à 20

1

21 à 30

2

31 ou plus

3

Fumez-vous de façon plus rapprochée dans la première heure après le réveil que pendant le reste de la journée ?

oui

1

non

0

Fumez-vous même si une maladie vous oblige à rester au lit ?

oui

1

non

0

Trouvez-vous difficile de ne pas fumer dans les endroits où c'est interdit ? Quelle cigarette trouvez-vous la plus indispensable ? Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?

Total Résultats : 0-2 : pas de dépendance ; 3-4 : dépendance faible ; 5-6 : dépendance moyenne ; 7-8 : dépendance forte ; 9-10 : dépendance très forte.

Quels patients traiter ? Tous les fumeurs demandeurs d'un sevrage. Ceux qui ne désirent pas arrêter de fumer doivent être informés des possibilités de sevrage et des risques encourus (particulièrement pour les patients présentant des risques cardiovasculaires ou une bronchopneumopathie chronique).

Objectifs de la prise en charge Arrêt et abstinence totale à long terme en anticipant les difficultés que le patient va rencontrer au cours du sevrage. Réduction de la surmortalité et de la morbidité de l'ensemble des maladies liées au tabac.


Prise en charge Sevrage tabagique

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1 Conseil minimal Grade A Le conseil minimal, qui consiste à indiquer au fumeur que l'arrêt est bénéfique pour sa santé, augmente le nombre de fumeurs qui s'arrêtent pour une durée d'au moins 6 mois. 2 Questionnaire de Fagerström Grade A Son utilisation est recommandée. Ses résultats guident le choix du traitement. 3 Interrogatoire et examen clinique Accord Pro Les mesures de la pression artérielle et du débit expiratoire de pointe doivent être systématiques. 4 Examens biologiques Accord Pro La mesure du CO expiré ou le dosage de la cotinine (principal métabolite de la nicotine) urinaire et plasmatique permet de vérifier l'abstinence d'un sujet. Ces examens prendront leur importance dans le suivi ultérieur. 5 Prise de poids L'arrêt du tabac est souvent suivi d'une prise de poids de 2 à 4 kg (> 10 kg dans 10 % des cas). Un encouragement psychologique pour valoriser l'image corporelle et promouvoir l'activité physique augmente les chances de succès du sevrage. Les substituts nicotiniques et le bupropion permettent de retarder la prise de poids. 6 Troubles psychiques Accord Pro Le sevrage ne doit être envisagé que lorsque l'état psychique du patient est stable. 7 Addictions associées Accord Pro Elles doivent être recherchées : alcool, cannabis, anxiolytiques, antidépresseurs, etc. Elles diminuent les chances de succès du sevrage. Le médecin généraliste doit être le 1er thérapeute pour les sevrages tant tabagique qu'alcoolique. En cas d'échec, le patient sera dirigé, si possible, vers un centre d'addictologie. 8 Prévention des rechutes Un suivi des patients sevrés s'impose pendant au moins 6 mois. Grade A L'analyse des causes de la rechute permet d'adapter la stratégie de prévention. Accord Pro

Cas particuliers Grossesse et femme en âge de procréer Thérapie cognitive et comportementale et approche psychologique en première intention. Substituts nicotiniques en cas d'échec. Bupropion LP déconseillé. Varénicline à ne pas utiliser.

Allaitement Thérapie cognitivocomportementale en 1re intention. Substituts nicotiniques en cas d'échec : préférer les gommes après la tétée et éviter les systèmes transdermiques (la nicotine se concentre dans le lait maternel). Grade C L'allaitement est déconseillé lors de la prise de bupropion LP (passage dans le lait maternel) et de varénicline (passage dans le lait inconnu).

Pathologie cardiovasculaire Les substituts nicotiniques ne provoquent pas d'accidents cardiovasculaires (même chez les patients atteints de maladie coronarienne), ni d'hypertension artérielle, ni d'artérite. Grade A Leur contre-indication dans les suites d'un infarctus a été levée.

Troubles psychiatriques (en particulier dépression) Nécessité d'un état neuropsychique stable. Bupropion LP et varénicline non recommandés.

Sujets de plus de 65 ans L'efficacité de la thérapie cognitivocomportementale et/ou des substituts nicotiniques a été démontrée. Grade B Tolérance et efficacité du bupropion LP non évaluées. Varénicline : tenir compte de la diminution de la fonction rénale.

Adolescents Substituts nicotiniques autorisés à partir de 15 ans. Bupropion LP non évalué dans cette classe d'âge. Varénicline : ne pas utiliser avant 18 ans (données insuffisantes).

Intervention chirurgicale Grade B L'arrêt du tabac avant une intervention chirurgicale programmée permet de réduire nettement les complications postopératoires. L'arrêt du tabac en période péri-opératoire peut être une opportunité pour la santé individuelle et la santé publique. Il est recommandé de proposer un arrêt ou une diminution de la consommation 6 semaines avant l'intervention.


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Conseils aux patients Le tabac augmente le risque de survenue d'une maladie cardiovasculaire (artérite, accident vasculaire, infarctus du myocarde, etc.) ou d'un cancer (du poumon, mais aussi de la langue, de la gorge, de l'oesophage et de la vessie). Il est directement responsable de la bronchite chronique et de l'insuffisance respiratoire chronique. Il est dangereux chez la femme enceinte. Différentes aides au sevrage permettent d'envisager plus sereinement l'arrêt de la consommation de tabac, en prévenant le risque de prise de poids et les divers symptômes (humeur dépressive, anxiété, difficulté de concentration, etc.) liés à l'arrêt du tabac. L'utilisation de substituts nicotiniques dans les lieux dans lesquels il est interdit de fumer (abstinence temporaire) peut constituer une aide à la prise en charge. Une plate-forme téléphonique (0825 309 310) et de nombreux sites proposent des compléments d'information sur le sevrage tabagique : www.tabac-info-service.fr, www.tabac.gouv.fr, www.inpes.sante.fr, www.oft-asso.fr, www.ligue-cancer.asso.net, www.cnct.org.

Traitements Médicaments cités dans les références Traitements nicotiniques de substitution Les traitements nicotiniques de substitution permettent d'atténuer les troubles observés au cours du sevrage tabagique. Leur utilisation est recommandée chez les patients dépendants. Grade A Les substituts sont disponibles sous plusieurs formes : timbres ou patchs, gommes à mâcher, pastilles à sucer ou sublinguales, inhaleur. À posologie égale, toutes les formes galéniques ont une efficacité similaire. Les doses doivent être ajustées en fonction des résultats du test de Fagerström, de l'existence de symptômes de surdosage (bouche pâteuse, diarrhée, palpitations, insomnie) ou de sous-dosage (apparition d'un syndrome de sevrage avec troubles de l'humeur, insomnie, irritabilité, agitation, anxiété, majoration de l'appétit). Accord Pro L'association de 2 substituts nicotiniques est possible chez les patients les plus dépendants. Grade B Les substituts nicotiniques peuvent aussi être utilisés dans les cas où un fumeur s'abstient temporairement de fumer (lieux publics, transports, etc.), ainsi que dans le cadre d'une stratégie de réduction du tabagisme, comme étape vers l'arrêt définitif. Des médicaments sont disponibles hors prescription médicale. nicotine NICOPASS MENTHE FRAICHEUR 2,5 mg SANS SUCRE past NICOPASS REGLISSE MENTHE 2,5 mg SANS SUCRE past NICOPASS SANS SUCRE MENTHE FRAICHEUR 1,5 mg past NICOPASS SANS SUCRE REGLISSE MENTHE 1,5 mg past NICOPATCH 14 mg/24h disp transderm NICOPATCH 21 mg/24 h disp transderm NICOPATCH 7 mg/24 h disp transderm NICORETTE 10 mg/16 h disp transderm NICORETTE 15 mg/16 h disp transderm NICORETTE 2 mg SANS SUCRE gomm mâcher médic NICORETTE 4 mg SANS SUCRE gomm mâcher médic NICORETTE 5 mg/16 h disp transderm NICORETTE FRUITS 2 mg SANS SUCRE gomm mâcher médic NICORETTE FRUITS 4 mg SANS SUCRE gomm mâcher médic NICORETTE INHALEUR 10 mg cart p inhal bucc NICORETTE MENTHE 2 mg SANS SUCRE gomm mâcher médic NICORETTE MENTHE CANNELLE SANS SUCRE 2 mg gomm mâcher médic NICORETTE MENTHE FRAICHE 2 mg gomm mâcher médic sans sucre NICORETTE MENTHE FRAICHE 4 mg gomm mâcher médic sans sucre NICORETTE MENTHE GLACIALE 2 mg SANS SUCRE gomm mâcher médic NICORETTE MENTHE GLACIALE 4 mg SANS SUCRE gomm mâcher médic NICORETTE MICROTAB 2 mg cp subling NICORETTE MICROTAB CITRON 2 mg cp subling NICOTINELL FRUIT SANS SUCRE 2 mg gomm mâcher médic NICOTINELL MENTHE 1 mg cp à sucer NICOTINELL MENTHE 2 mg cp à sucer NICOTINELL MENTHE SANS SUCRE 2 mg gomm à mâcher médic NICOTINELL MENTHE SANS SUCRE 4 mg gomm à mâcher médic NICOTINELL REGLISSE SANS SUCRE 2 mg gomm mâcher médic NICOTINELL TTS 14 mg/24 disp transderm NICOTINELL TTS 21 mg/24 disp transderm NICOTINELL TTS 7 mg/24 h disp transderm NIQUITIN 14 mg/24 heures disp transderm NIQUITIN 21 mg/24 heures disp transderm NIQUITIN 7 mg/24 heures disp transderm NIQUITIN MENTHE FRAICHE 2 mg cp à sucer NIQUITIN MENTHE FRAICHE 4 mg cp à sucer NIQUITIN SANS SUCRE 2 mg cp à sucer NIQUITIN SANS SUCRE 2 mg gomm mâcher médic NIQUITIN SANS SUCRE 4 mg cp à sucer NIQUITIN SANS SUCRE 4 mg gomm mâcher médic NIQUITINMINIS 1,5 mg SANS SUCRE cp à sucer NIQUITINMINIS 4 mg SANS SUCRE cp à sucer

Bupropion LP


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Le bupropion LP est un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline. Son efficacité a été démontrée dans le sevrage tabagique chez les sujets motivés de plus de 18 ans, en bonne santé (sans pathologie cardiaque, rénale, endocrine, cutanée, neurologique ni psychiatrique) fumant plus de 15 cigarettes par jour, et chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive débutante ou modérée. Grade A poso La durée du traitement est de 7 à 9 semaines. Le traitement doit être débuté avant l'arrêt effectif du tabac, et une date précise d'arrêt doit être décidée au cours des 2 premières semaines (de préférence la deuxième). La posologie initiale est de 150 mg par jour pendant 6 jours, puis 300 mg par jour en 2 prises espacées d'au moins 8 heures à partir du 7 e jour (posologie maximale). Il n'y a pas de bénéfice actuel connu à associer substituts nicotiniques et bupropion. Grade C Les contre-indications sont des antécédents de convulsions (rechercher systématiquement des facteurs de risque de convulsions), une tumeur du SNC, un trouble bipolaire, un sevrage alcoolique en cours avec des benzodiazépines ou apparentés, un traitement par IMAO, une anorexie ou une boulimie ancienne ou actuelle, une insuffisance hépatique sévère, des antécédents d'hypersensibilité au bupropion ou à l'un de ses excipients. Les effets indésirables les plus fréquents sont une insomnie, une sécheresse de la bouche, des troubles digestifs, une douleur abdominale, une constipation, une fièvre, une éruption cutanée, un prurit, des sueurs, des réactions d'hypersensibilité. bupropion ZYBAN 150 mg cp pellic LP

Varénicline La varénicline est indiquée dans le sevrage tabagique. Il s'agit d'une molécule ayant un effet antagoniste-agoniste partiel sur les récepteurs nicotiniques entraînant un soulagement des symptômes de besoin impérieux et de manque et une réduction des effets de récompense et de renforcement du tabagisme. poso La durée de traitement recommandée est de 12 semaines. Le traitement doit être débuté 1 à 2 semaines avant la date d'arrêt définitif du tabac. La posologie recommandée est de 1 mg, 2 fois par jour, à atteindre progressivement. De J1 à J3 : 0,5 mg, 1 fois par jour ; de J4 à J7 : 0,5 mg, 2 fois par jour ; à partir de J8 : 1 mg, 2 fois par jour. Les principaux effets secondaires surviennent le plus souvent au cours de la 1 re semaine de traitement et sont d'intensité légère à modérée : nausées, céphalées, insomnie, rêves anormaux. En cours de traitement, des modifications du comportement, des états d'agitation et des idées suicidaires peuvent être observés en l'absence de tout trouble psychiatrique antérieur. Le traitement doit être immédiatement interrompu. La varénicline n'est pas recommandée chez l'insuffisant rénal terminal en raison d'une expérience clinique limitée dans cette population. Ce médicament ne doit pas être utilisé chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans. varénicline CHAMPIX 0,5 mg cp pellic CHAMPIX 0,5 mg et 1 mg cp pellic CHAMPIX 1 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références Autres médicaments D'autres médicaments ont été utilisés dans le cadre du sevrage tabagique. nicotinamide + thiamine + pyridoxine + aubépine + acide ascorbique NICOPRIVE cp enr

Traitements non médicamenteux cités dans les références Thérapies cognitives et comportementales (TCC) Pratiquées en groupe ou individuellement, les TCC sont un moyen d'aide efficace à l'arrêt du tabac et à la prévention des rechutes. Grade A Elles peuvent être utilisées en première intention ou en complément d'un traitement de substitution (taux d'abstinence supérieur quand les deux sont associés).

Traitements non médicamenteux non cités dans les références Autres techniques de sevrage Différentes techniques sont utilisées dans le sevrage tabagique : acupuncture, mésothérapie, auriculothérapie, cigarettes sans tabac, hypnose, laser, etc. Leur efficacité n'a pas été clairement évaluée.

Références « Les Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l'aide à l'arrêt du tabac », Afssaps, mai 2003. « Traitements de substituts nicotiniques (TSN) et femmes enceintes. Actualisation des données », Afssaps, communiqué de presse, 6 octobre 2006. « Tabagisme périopératoire », Conférence d'experts (SFAR, AFC et OFT), octobre 2005. « Arrêt de la consommation du tabac », Anaes, octobre 1998.

Mise à jour de la Reco : 16/02/2010 Mise à jour des listes de médicaments : 18/03/2010

VIDAL Recos - Asthme de l'adulte - Copyright VIDAL 2010

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Asthme de l'adulte La maladie L'asthme est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes, le plus souvent d'origine allergique.

Physiopathologie De nombreuses cellules interviennent dans ce processus : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. L'inflammation s'associe à un trouble ventilatoire obstructif réversible d'intensité variable et à une hyperréactivité bronchique non spécifique vis-à-vis de stimuli variés.

Epidémiologie L'asthme est une pathologie chronique fréquente, survenant à tous les âges et retentissant sur la vie privée et professionnelle. Il est responsable de 1 500 à 2 500 décès par an en France.

Complications La survenue d'un asthme aigu grave en est la complication majeure (voir Cas particuliers).

Diagnostic Épisodes récidivants de sibilance, de dyspnée et/ou de toux, survenant surtout la nuit et au petit matin. Stade I Asthme intermittent < 1 crise par semaine < 2 épisodes nocturnes Symptômes par mois. Fonction respiratoire normale entre les crises VEMS(1) /théorique

Stade II Asthme persistant léger > 1 crise par semaine et < 1 par jour > 2 épisodes nocturnes par mois. Activité physique et sommeil peuvent être perturbés

Stade III Asthme persistant modéré

Stade IV Asthme persistant sévère

>= 1 crise par jour Symptômes fréquents > 1 épisode nocturne par ou permanents. semaine. Activité physique Activité physique et sommeil sont fortement limitée fréquemment perturbés

>= 80 %

>= 80 %

60-80 %

< 60 %

< 20 %

20-30 %

> 30 %

> 30 %

Variabilité (2)

DEP(3) (1) VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. (2) Variabilité circadienne : différence entre valeur matinale avant bronchodilatateurs et valeur vespérale après bronchodilatateurs. (3) DEP : débit expiratoire de pointe (peak flow).

Quels patients traiter ? Tous les patients atteints.

Objectifs de la prise en charge Arrêt de la crise. Prévention des crises. Réduction des symptômes chroniques entre les crises. Prévention des complications (asthme aigu grave). Maintien de l'activité physique, y compris à l'effort. À chaque stade de la maladie correspond un palier thérapeutique comprenant : un traitement de fond quotidien, un traitement symptomatique de la crise.


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Prise en charge Asthme de l'adulte


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1 Exercice physique Il doit être adapté à la tolérance à l'effort du patient. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 bouffées d'un bêta-2 mimétique inhalé d'action brève 10 minutes avant l'effort. Contre-indication absolue et légale : la plongée sous-marine avec bouteille. 2 Sevrage tabagique Il doit être entrepris avec l'aide d'un médecin et s'accompagner de mesures limitant l'exposition tabagique passive. Lire Tabagisme : sevrage 3 Éviction des facteurs déclenchants Le patient doit savoir identifier la présence d'allergènes dans son environnement et les éviter. En cas de dépassement de la moitié du seuil d'alerte de pollution atmosphérique, il est conseillé aux patients asthmatiques de limiter leurs efforts physiques. 4 Traitement symptomatique de la crise Utilisation d'un bêta-2 mimétique inhalé d'action brève en fonction des besoins (2 bouffées 3 à 4 fois par jour), en cas de crise ou bien en prévention avant un effort ou une exposition à un allergène. Le recours à une courte cure orale de corticoïdes (3 à 10 jours) peut être nécessaire en cas de crise mal maîtrisée par les bêta-2 mimétiques d'action brève. 5 Traitement de fond Il sera prolongé plusieurs mois. Dès que l'asthme est contrôlé, des paliers thérapeutiques d'au moins 3 mois sont nécessaires avant d'envisager une réduction progressive du traitement. 6 Symptomatologie nocturne Le traitement comporte un bronchodilatateur d'action prolongée en complément des corticoïdes inhalés. 7 Corticothérapie orale Une corticothérapie orale au long cours ne peut être instituée que chez un asthmatique prenant déjà une corticothérapie inhalée à fortes doses, et en association avec celle-ci.

Cas particuliers Asthme aigu grave Il se manifeste par une crise ressentie par le malade comme étant inhabituellement grave, rapidement progressive (quelques heures). Signes de gravité à rechercher : difficulté à parler et à tousser, orthopnée, agitation, sueurs, cyanose, utilisation de muscles respiratoires accessoires et sternocléidomastoïdiens, fréquence respiratoire > 30 par minute, fréquence cardiaque > 120 par minute, DEP < 30 % du score théorique, inefficacité des bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève aux doses usuelles. En présence de signes de gravité : hospitalisation en urgence par transport médicalisé (SAMU, etc.) pour oxygénothérapie, administration d'un bêta-2 mimétique d'action brève en nébulisation ou en injection par voie sous-cutanée, administration de corticoïdes IV.

Suivi et adaptation du traitement Calendrier proposé à titre indicatif : En période de contrôle « acceptable » (symptômes diurnes moins de 4 jours/semaine, symptômes nocturnes moins de 1 nuit/semaine, activité normale, exacerbations gérées par le patient et peu fréquentes, VEMS ou DEP > 85 % des meilleures valeurs personnelles) ou en période de contrôle optimal : patient recevant une corticothérapie inhalée à forte dose : consultation et EFR tous les 3 mois ; patient recevant une corticothérapie inhalée à dose moyenne ou faible : consultation et EFR tous les 6 mois. En période de contrôle « inacceptable » (absence des critères cités ci-dessus) : patient recevant une corticothérapie orale de courte durée : consultations répétées et avis spécialisé à envisager ; en l'absence de corticothérapie orale : consultation avec DEP ou, mieux, EFR dans les 1 à 3 mois.

Conseils aux patients Une éducation thérapeutique doit être proposée précocement à tout patient asthmatique. Elle doit permettre au patient d'acquérir les compétences suivantes : connaissance de la maladie et des facteurs déclenchants, connaissance de l'action des médicaments, bonne utilisation d'un aérosol doseur, interprétation de la valeur du DEP et des symptômes ressentis, capacité d'adapter le traitement en fonction des risques présents dans son environnement ou en cas d'exacerbation, capacité d'expliquer la maladie à son entourage.

Traitements Médicaments cités dans les références Bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques


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Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique, assurant ainsi une bronchodilatation. La tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique peuvent être observés : tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées. Une hypokaliémie et/ou une modification glycémique peuvent survenir, de façon exceptionnelle, à forte dose.

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève assurent une bronchodilatation rapide, significative et persistant pendant 4 à 6 heures. Les présentations comportent des solutions, des suspensions et des poudres. Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhalés constituent le traitement de la crise d'asthme. Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève utilisés en nébulisation et injectables sont destinés aux formes sévères et à l'asthme aigu grave, lorsque la crise ne cède pas après inhalation de plusieurs bouffées de bêta-2 mimétiques. salbutamol AIROMIR AUTOHALER 100 µg susp p inhal ASMASAL CLICKHALER 90 µg/dose pdre p inhal SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IV SALBUTAMOL 0,5 mg/1 ml sol inj SC amp SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/5 ml sol p perf SALBUTAMOL RENAUDIN 5 mg/5 ml sol inj SALBUTAMOL TEVA 100 µg/dose susp p inhal VENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/dose pdre p inhal VENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 100 µg susp p inhal VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis terbutaline BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis BRICANYL TURBUHALER 500 µg/dose pdre p inhal TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action prolongée Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action prolongée sont disponibles sous forme inhalée, s'administrant matin et soir, ou sous forme orale, s'administrant en 1 ou 2 prises par jour selon le médicament. Les formes orales sont plus faciles à utiliser chez les personnes âgées. bambutérol OXEOL 10 mg cp séc OXEOL 20 mg cp séc formotérol ASMELOR NOVOLIZER 12 µg/dose pdre p inhal FORADIL 12 µg pdre p inhal en gél FORMOAIR 12 µg/dose sol p inhal en fl press salmétérol SEREVENT 25 µg susp p inhal SEREVENT DISKUS 50 µg pdre p inhal terbutaline BRICANYL LP 5 mg cp LP

Corticoïdes inhalés Les corticoïdes inhalés constituent le traitement de l'asthme persistant. Ils exercent un effet anti-inflammatoire, essentiellement au niveau des bronches. Les présentations comportent des solutions, des suspensions et des poudres. Les effets indésirables possibles sont : candidose oropharyngée, dysphonie, raucité de la voix, pouvant être prévenues par rinçage de la bouche après inhalation. À dose élevée (par exemple dose > 1 000 µg par jour de béclométasone chez l'adulte), le risque d'effets systémiques est minime, mais ne peut être exclu. béclométasone ASMABEC CLICKHALER 100 µg/dose pdre p inhal ASMABEC CLICKHALER 250 µg/dose pdre p inhal BECLOJET 250 µg/dose susp p inhal BECLOMETASONE TEVA 250 µg/dose sol p inhal BECLOMETASONE TEVA 50 µg/dose sol p inhal BECLONE 250 µg/dose susp p inhal BECLOSPRAY 250 µg/dose sol p inhal en fl press BECLOSPRAY 50 µg/dose sol p inhal en fl press BECOTIDE 250 µg sol p inhal BEMEDREX EASYHALER 200 µg/dose pdre p inhal ECOBEC 250 µg/dose sol p inhal MIFLASONE 100 µg pdre p inhal en gél MIFLASONE 200 µg pdre p inhal en gél MIFLASONE 400 µg pdre p inhal en gél QVAR AUTOHALER 100 µg sol p inhal en fl press QVARSPRAY 100 µg/dose sol p inhal


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budésonide MIFLONIL 200 µg pdre p inhal en gél MIFLONIL 400 µg pdre p inhal en gél NOVOPULMON NOVOLIZER 200 µg/dose pdre p inhal NOVOPULMON NOVOLIZER 400 µg/dose pdre p inhal PULMICORT TURBUHALER 200 µg/dose pdre p inhal PULMICORT TURBUHALER 400 µg/dose pdre p inhal fluticasone FLIXOTIDE 125 µg/dose susp p inhal FLIXOTIDE 250 µg/dose susp p inhal FLIXOTIDE 50 µg/dose susp p inhal FLIXOTIDE DISKUS 100 µg/dose pdre p inhal FLIXOTIDE DISKUS 250 µg/dose pdre p inhal FLIXOTIDE DISKUS 500 µg/dose pdre p inhal

Associations de corticoïdes inhalés et de bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongée Les associations de corticoïdes inhalés et de bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongée sont indiquées dans le traitement de fond des stades II, III et IV. Leurs avantages et leurs inconvénients sont ceux de chacun de leurs composants. Elles améliorent l'observance du traitement en réduisant le nombre de bouffées quotidiennes. formotérol + béclométasone INNOVAIR 100/6 µg/dose sol p inhal formotérol + budésonide SYMBICORT TURBUHALER 100/6 µg pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 200/6 µg pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 400/12 µg pdre p inhal salmétérol + fluticasone SERETIDE 125 µg/25 µg/dose susp p inhal SERETIDE 250 µg/25 µg/dose susp p inhal SERETIDE 50 µg/25 µg/dose susp p inhal SERETIDE DISKUS 100 µg/50 µg/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 250 µg/50 µg/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 500 µg/50 µg/dose pdre p inhal

Corticoïdes per os Les corticoïdes per os sont indiqués dans l'asthme persistant et les exacerbations d'asthme, en particulier l'asthme aigu grave. L'utilisation des corticoïdes inhalés a rendu plus rare la nécessité du traitement corticoïde oral au long cours. Les effets indésirables de la corticothérapie orale (ostéoporose, HTA, diabète, freination de l'axe hypotalamohypophysaire, cataracte, atrophie cutanée, amyotrophie, ostéonécrose de la tête fémorale) doivent être mis en balance avec le risque évolutif de l'asthme sévère. bétaméthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers séc dexaméthasone DECTANCYL 0,5 mg cp méthylprednisolone MEDROL 16 mg cp séc MEDROL 32 mg cp séc MEDROL 4 mg cp séc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp

Théophylline à libération prolongée La théophylline à libération prolongée est un bronchodilatateur par relaxation des fibres musculaires lisses. Elle se présente sous forme orale. poso La posologie moyenne pour l'adulte est de 10 mg/kg par jour, répartis en 2 prises.


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Son utilisation est limitée par ses effets secondaires et la fréquence de ses interactions médicamenteuses (risque de surdosage en association avec l'énoxacine et l'érythromycine, de sous-dosage en association avec le millepertuis). Elle doit être utilisée avec précaution chez les patients insuffisants cardiaques et coronariens, car elle provoque une augmentation des besoins en oxygène du coeur (tachycardie). Ses principaux effets secondaires sont : troubles digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies), céphalées, insomnie, tachycardie et excitation, qui peuvent être également des signes de surdosage. théophylline DILATRANE 100 mg gél LP DILATRANE 200 mg gél LP DILATRANE 300 mg gél LP DILATRANE 50 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 100 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 200 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 300 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 400 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 50 mg gél LP TEDRALAN 200 mg gél LP THEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gél LP THEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gél LP THEOSTAT LP 100 mg cp séc LP THEOSTAT LP 200 mg cp séc LP THEOSTAT LP 300 mg cp séc LP XANTHIUM 200 mg gél LP XANTHIUM 300 mg gél LP XANTHIUM 400 mg gél LP

Cromones Les cromones sont un traitement continu anti-inflammatoire qui peut être prescrit dans l'asthme persistant léger. Ils se présentent sous forme inhalée et exercent une action locale au niveau de la muqueuse bronchique. Ils sont décrits comme un inhibiteur de la dégranulation du mastocyte prévenant la libération des médiateurs chimiques de l'anaphylaxie. acide cromoglicique LOMUDAL sol p inhal p nébulis

Montélukast Le montélukast, antileucotriène, est indiqué : chez les patients présentant un asthme persistant léger à modéré, insuffisamment contrôlé, en traitement additif à la corticothérapie inhalée et, si nécessaire, aux bêta-2 mimétiques ; chez les patients présentant un asthme persistant léger, en alternative aux corticoïdes inhalés à dose faible ; chez les patients présentant un asthme induit par l'effort, en traitement préventif (en prise au long cours). La posologie chez l'adulte et l'adolescent de 15 ans et plus est de 10 mg par jour, à prendre le soir. montélukast MONTELUKAST 10 mg cp pellic MONTELUKAST 5 mg cp croq SINGULAIR 10 mg cp pellic SINGULAIR 5 mg cp à croquer

Médicaments en attente d'évaluation à long terme Omalizumab L'omalizumab, anticorps monoclonal humanisé se fixant sur les immunoglobulines E, est indiqué chez les patients atteints d'asthme allergique persistant sévère ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel et résistant à un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta-2 agoniste inhalé à longue durée d'action. Il est administré par voie sous-cutanée, sans dépasser 2 injections par mois. C'est un médicament à prescription initiale hospitalière, réservée aux spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie. L'administration d'omalizumab permet d'éviter une exacerbation de l'asthme tous les 2 ans. L'efficacité du traitement doit être réévaluée (DEP, symptômes diurnes et nocturnes, recours à un traitement de secours par bêta-2 mimétiques en cas de symptômes aigus, spirométrie, survenue d'exacerbations) après 4 mois de traitement avant de décider de sa poursuite. L'omalizumab est une alternative à la corticothérapie orale. Aucune étude n'a montré que l'omalizumab permettait une épargne en corticoïdes oraux. omalizumab XOLAIR 150 mg pdre/solv p sol inj

Médicaments non cités dans les références Théophylline à libération immédiate La théophylline à libération immédiate n'est pas recommandée dans le traitement de fond de l'asthme. théophylline DILATRANE 1 % sirop DILATRANE 350 mg suppos PNEUMOGEINE 1 % sirop


Références « Insuffisance respiratoire chronique secondaire à un asthme », Guide ALD n° 14, HAS, 2006. « Éducation thérapeutique du patient asthmatique adulte et adolescent », Anaes, juin 2001. « Asthme : critères de gravité, aspects diagnostiques et thérapeutiques », Andem, novembre 1995. « Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents », Anaes, septembre 2004.


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BPCO La maladie La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie chronique et lentement progressive des bronches, caractérisée par une obstruction bronchique réversible et une diminution non complètement réversible des débits aériens.

Physiopathologie La principale cause de la BPCO est le tabagisme.

Epidémiologie La prévalence de la BPCO augmente avec le tabagisme et avec l'âge. On estime qu'elle touche en France entre 800 000 et 1 million de personnes, soit une prévalence comprise entre 3,3 et 4,2 % dans la population âgée de 45 ans et plus. Au niveau mondial, le nombre de décès devrait doubler en 2020 par rapport à 1990, plaçant ainsi la BPCO au 3 e rang des grandes causes de mortalité, passant du 6e au 3e rang des causes de décès par maladie.

Complications L'évolution est marquée par des épisodes d'exacerbations (2 à 3 par an en moyenne), avec aggravation de la symptomatologie. Une amélioration des débits est possible sous traitement, mais sans normalisation.

Diagnostic Le diagnostic de BPCO repose sur les épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR), pratiquées en présence de symptômes évocateurs : toux et expectoration au moins 3 mois par an et au moins 2 années consécutives. On définit, en fonction du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et du rapport VEMS/CV (capacité vitale), 4 stades évolutifs de BPCO. Stade 0 Bronchite chronique non obstructive

VEMS/CV >= 70 %

Symptômes chroniques (toux, expectoration) inconstants Absence de dyspnée(1)

Stade I BPCO peu sévère

VEMS/CV < 70 % VEMS >= 80 % de la valeur prédite

Symptômes chroniques inconstants Absence de dyspnée(1)

Stade II VEMS/CV < 70 % BPCO moyennement sévère 30 % <= VEMS < 80 % (2) de la valeur prédite

Symptômes chroniques fréquents Dyspnée d'effort(1)

Stade III BPCO sévère

Symptômes chroniques quasi constants Dyspnée au moindre effort ou dyspnée de repos(1)

VEMS/CV < 70 % VEMS < 30 % de la valeur prédite ou insuffisance respiratoire chronique (PaO2 < 60 mmHg ou 8 kPa) ou signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite

(1) L'échelle de dyspnée n'a pas de corrélation complète avec la classification de référence fondée sur les EFR. (2) Les sous-stades IIA (50 % <= VEMS < 80 %) et IIB (30 % <= VEMS < 50 %) ne sont pas mentionnés ici car sans impact sur l'indication d'une antibiothérapie.

Quels patients traiter ? Un traitement médicamenteux est recommandé pour les stades I, II et III.

Objectifs de la prise en charge Réduction de la dyspnée avec amélioration de la tolérance à l'effort et de la qualité de vie. Diminution du nombre et de la sévérité des exacerbations. Prévention et réduction des facteurs de risque.


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Prise en charge BPCO


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1 Sevrage tabagique L'arrêt du tabac est la seule mesure susceptible de rétablir un rythme de décroissance normal du VEMS (qui décroît progressivement tout au long de la vie). Grade A Lire Tabagisme : sevrage 2 Vaccinations La vaccination antigrippale est indiquée chez les patients atteints de BPCO. Elle réduit de 50 % la mortalité par infection grippale chez les patients de plus de 65 ans. Grade A Le vaccin antipneumococcique n'a pas d'impact sur la cadence ni la sévérité des exacerbations. Sa prescription est souhaitable chez les plus de 65 ans ou en cas de BPCO sévère. Grade C 3 Corticostéroïdes inhalés Leur indication dans la BPCO stable ne concerne que les patients de stade III ayant des exacerbations répétées malgré une prise en charge optimale. 4 Traitement symptomatique Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques et anticholinergiques sous forme inhalée sont le principal traitement symptomatique des BPCO. Grade A Le choix de la classe dépend de la réponse individuelle et des effets secondaires. Grade C En cas d'utilisation pluriquotidienne, préférer les formes à durée d'action prolongée. Grade C Ces traitements ne devront être poursuivis qu'en cas de bénéfice sur les symptômes. 5 Autres prescriptions Il n'est pas recommandé de prescrire des antitussifs ou des médicaments susceptibles d'entraîner une dépression respiratoire. Grade C

Les fluidifiants bronchiques ne font l'objet d'aucun consensus dans le traitement de fond de la BPCO. 6 Théophylline La théophylline à libération prolongée a un effet bronchodilatateur modéré. Elle améliore parfois la dyspnée. Son association à un bêta-2 mimétique peut être bénéfique sur les symptômes. Elle peut être proposée en cas de difficulté d'utilisation des bronchodilatateurs inhalés ou dans les formes évoluées de BPCO. Grade B


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Cas particuliers Prise en charge des exacerbations La majorité des exacerbations peut être prise en charge en ambulatoire, avec une réévaluation clinique précoce pour vérifier l'efficacité du traitement. Grade A Des bronchodilatateurs doivent être systématiquement prescrits Grade A jusqu'à l'amélioration des symptômes. Bien que la plupart des exacerbations ne soient pas d'origine bactérienne, une antibiothérapie est recommandée dans les stades I, II et III en cas de franche purulence verdâtre des crachats, associée ou non à une augmentation du volume de l'expectoration et/ou une augmentation de la dyspnée et/ou une ou plusieurs comorbidités. Les antibiotiques à utiliser varient selon le stade et l'existence ou non de facteurs de risque : Stade clinique de gravité de la BPCO évalué en dehors de toute exacerbation

Indication ou non d'une antibiothérapie

Absence de dyspnée

Pas d'antibiothérapie

Dyspnée d'effort

Antibiothérapie seulement si expectoration franchement purulente, verdâtre

Dyspnée au moindre effort ou dyspnée Antibiothérapie systématique de repos

Choix de l'antibiothérapie

amoxicilline 3 g par jour céphalosporine de 2e génération orale (céfuroxime-axétil) céphalosporine de 3e génération orale (cefpodoxime-proxétil, céfotiam-hexétil) macrolide ou pristinamycine ou télithromycine amoxicilline-acide clavulanique (3 g par jour d'amoxicilline) céphalosporine de 3e génération injectable (céfotaxime IV ou ceftriaxone IV, IM ou SC) fluoroquinolone antipneumococcique(1) (lévofloxacine ou moxifloxacine)

(1) Les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu un traitement par une fluoroquinolone, quelle qu'en soit l'indication, depuis moins de 3 mois. Grade A De plus, ces fluoroquinolones doivent être utilisées avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). Grade A Il convient de n'utiliser la moxifloxacine que lorsqu'un autre antibiotique ne peut être utilisé ou a échoué. La durée du traitement antibiotique est classiquement de 7 à 10 jours Grade C . Certains antibiotiques ont une durée de traitement plus courte : pristinamycine (4 jours), clarithromycine à libération prolongée (uniquement à la posologie de 1 000 mg par jour : 5 jours), moxifloxacine (5 jours) et télithromycine (5 jours).

Hypoxie chronique L'oxygénothérapie est à discuter en cas d'hypoxie chronique : PaO2 diurne < 60 mmHg à plusieurs reprises, à distance d'exacerbations et malgré le traitement optimal, et en cas de signes cliniques d'anoxie (coeur pulmonaire chronique, hypertension artérielle pulmonaire, etc.).

Conseils aux patients Le 1er traitement d'une BPCO, dont la cause est presque uniquement le tabagisme, est l'arrêt du tabac. En l'absence d'un sevrage complet, les chances d'une stabilisation de la maladie (voire parfois d'une amélioration) sont nulles. Le drainage correct des bronches est indispensable. Il passe par l'apprentissage, par un kinésithérapeute, de techniques favorisant l'expectoration. Le maintien d'une activité physique adaptée est recommandé. Dans certains cas, une réhabilitation respiratoire (réentraînement à l'effort sous surveillance médicale) peut être bénéfique. Toute exacerbation ne justifie pas la prescription d'un antibiotique. La situation doit être à chaque fois évaluée par le médecin. Les patients atteints de dyspnée et, a fortiori, d'insuffisance respiratoire, doivent être informés du risque de dépression respiratoire qu'entraîne la prise de certains médicaments, antitussifs, psychotropes et opiacés. Grade A

Traitements Médicaments cités dans les références Bêta-2 mimétiques Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique, assurant ainsi une bronchodilatation. Des effets traduisant leur passage systémique peuvent être observés : tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées.

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhalés Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhalés assurent une bronchodilatation rapide, significative et persistant pendant 4 à 6 heures. salbutamol AIROMIR AUTOHALER 100 µg susp p inhal ASMASAL CLICKHALER 90 µg/dose pdre p inhal SALBUTAMOL TEVA 100 µg/dose susp p inhal VENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/dose pdre p inhal VENTOLINE 100 µg susp p inhal


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terbutaline BRICANYL TURBUHALER 500 µg/dose pdre p inhal

bêta-2 mimétiques d'action brève utilisés en nébulisation Les bêta-2 mimétiques d'action brève utilisés en nébulisation n'ont habituellement pas leur place dans le traitement des BPCO stables. Une obstruction bronchique sévère peut toutefois être améliorée chez certains patients par de fortes doses de bronchodilatateurs en nébulisation. salbutamol SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis terbutaline BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose

bêta-2 mimétiques d'action prolongée Les bêta-2 mimétiques d'action prolongée sont administrés matin et soir (bronchodilatation sur 12 heures) sous forme inhalée et sous forme orale. Leur administration ne devrait être poursuivie qu'en cas de bénéfice sur les symptômes. La forme orale est plus facile à utiliser chez les personnes âgées. bambutérol OXEOL 10 mg cp séc OXEOL 20 mg cp séc formotérol ASMELOR NOVOLIZER 12 µg/dose pdre p inhal FORADIL 12 µg pdre p inhal en gél FORMOAIR 12 µg/dose sol p inhal en fl press salmétérol SEREVENT 25 µg susp p inhal SEREVENT DISKUS 50 µg pdre p inhal terbutaline BRICANYL LP 5 mg cp LP

Bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés Les bronchodilatateurs anticholinergiques inhalés entraînent une relaxation du muscle lisse bronchique. L'effet de l'ipratropium apparaît en quelques minutes et est de courte durée d'action (4 à 6 heures). L'effet du tiotropium est de plus longue durée, ce qui permet 1 prise unique quotidienne. Leur administration ne devrait être poursuivie qu'en cas de bénéfice sur les symptômes. Les effets indésirables sont locaux (sécheresse buccale, irritation pharyngée et, rarement, bronchospasme paradoxal) et systémiques (céphalées, tachycardie, etc.). ipratropium bromure ATROVENT 0,5 mg/1 ml sol p inhal p nébulis Ad ATROVENT 0,5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis Ad ATROVENT 20 µg/dose sol p inhal IPRATROPIUM BROMURE 0,50 mg/2 ml sol p inhal tiotropium bromure SPIRIVA 18 µg pdre p inhal en gél

Associations de bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques et anticholinergiques inhalés de courte durée d'action Les associations de bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques et anticholinergiques inhalés de courte durée d'action améliorent l'observance du traitement en réduisant le nombre de prises quotidiennes. Ils ont les mêmes avantages et inconvénients que ceux de leurs composants (voir ci-dessus). fénotérol + ipratropium bromure BRONCHODUAL pdre p inhal en gél

Corticoïdes inhalés Les corticoïdes inhalés, notamment béclométasone, budésonide et fluticasone, sont parfois utilisés comme traitement de fond du phénomène inflammatoire sous-jacent dans les BPCO de stade III et chez les patients présentant des exacerbations répétées malgré une prise en charge optimale. Ils ne disposent pas d'une AMM spécifique dans la BPCO. Les effets indésirables possibles sont : candidose oropharyngée, dysphonie, raucité de la voix qui peuvent être prévenues par rinçage de la bouche après inhalation. Au-dessus de 1 000 µg par jour de béclométasone chez l'adulte, le risque d'effets systémiques est minime mais ne peut être exclu. En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Associations de corticoïdes inhalés et de bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongée Les associations de corticoïdes inhalés et de bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongée améliorent l'observance du traitement en réduisant le nombre de prises quotidiennes. Leur administration ne devrait être poursuivie qu'en cas de bénéfice sur les symptômes. Ils ont les mêmes avantages et inconvénients que ceux de leurs composants (voir ci-dessus).


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budésonide + formotérol SYMBICORT TURBUHALER 200/6 µg pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 400/12 µg pdre p inhal fluticasone + salmétérol SERETIDE DISKUS 100 µg/50 µg/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 250 µg/50 µg/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 500 µg/50 µg/dose pdre p inhal

Corticoïdes par voie orale Les corticoïdes par voie orale ne doivent pas être prescrits au long cours dans la BPCO stable, quel que soit le stade. Grade A Un traitement test de 2 à 3 semaines est recommandé en cas de doute sur une composante asthmatique ou lorsqu'il existe une réversibilité significative avec les bronchodilatateurs. Grade A bétaméthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers séc dexaméthasone DECTANCYL 0,5 mg cp méthylprednisolone MEDROL 16 mg cp séc MEDROL 32 mg cp séc MEDROL 4 mg cp séc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp

Théophylline La théophylline est un bronchodilatateur par relaxation des fibres musculaires lisses. Elle se présente sous forme orale à libération prolongée. La posologie moyenne chez l'adulte est de 10 mg/kg par jour, à répartir en 2 prises. Son utilisation est limitée par ses effets secondaires et la fréquence de ses interactions médicamenteuses (risque de surdosage en association avec l'énoxacine et l'érythromycine, de sous-dosage en association avec le millepertuis). La théophylline doit être utilisée avec précaution chez les patients insuffisants cardiaques et coronariens, car elle provoque une augmentation des besoins en oxygène du coeur (tachycardie). Ses principaux effets secondaires sont : troubles digestifs (nausées, vomissements, épigastralgies), ainsi que céphalées, insomnie, tachycardie, excitation, qui peuvent être également les 1ers signes de surdosage. théophylline DILATRANE 100 mg gél LP DILATRANE 200 mg gél LP DILATRANE 300 mg gél LP DILATRANE 50 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 100 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 200 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 300 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 400 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 50 mg gél LP TEDRALAN 200 mg gél LP THEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gél LP THEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gél LP THEOSTAT LP 100 mg cp séc LP THEOSTAT LP 200 mg cp séc LP THEOSTAT LP 300 mg cp séc LP XANTHIUM 200 mg gél LP XANTHIUM 300 mg gél LP XANTHIUM 400 mg gél LP

Oxygénothérapie


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L'oxygénothérapie est indiquée lorsque la PaO2 diurne est <= 55 mmHg, à l'occasion de 2 mesures de gaz du sang artériel espacées d'au moins 3 semaines, à distance d'un épisode aigu et malgré un traitement optimal. Elle est également indiquée en cas de PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mmHg, associée à un ou plusieurs des éléments suivants : polyglogulie, signes cliniques de coeur pulmonaire chronique, HTAP (hypertension artérielle pulmonaire), désaturation artérielle nocturne non apnéique. La durée d'inhalation de l'oxygène est d'au minimum 15 heures par jour. L'objectif est d'obtenir une PaO 2 >= 60 mmHg au repos et/ou une SaO2 >= 90 %. La surveillance des gaz du sang s'effectue tous les 6 mois si l'état du patient est stable sous oxygénothérapie Grade C et 1 fois par mois en cas d'instabilité. En cas d'échec, une ventilation non invasive (ventilation assistée par masque nasal) peut être proposée en présence des éléments suivants : signes cliniques d'hypoventilation nocturne, PaCO2 > 55 mmHg et notion d'instabilité clinique (fréquence élevée des hospitalisations pour décompensations). oxygène OXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal OXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal évap OXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en évap fixe OXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en évap mobile OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhal OXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en bout OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en évap mobile OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p évaporateur fixe OXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal

Antibiothérapie L'antibiothérapie est recommandée, lors des exacerbations, dans les stades I, II et III, en cas de franche purulence des crachats, associée ou non à une augmentation du volume de l'expectoration et/ou une augmentation de la dyspnée et/ou une ou plusieurs comorbidités. Le choix de l'antibiotique dépend du stade et de l'existence ou non de facteurs de risque (voir Cas particuliers). amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad azithromycine AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic ORDIPHA 500 mg cp dispers séc ZITHROMAX 250 mg cp pellic céfotiam TAKETIAM 200 mg cp pellic TEXODIL 200 mg cp pellic cefpodoxime CEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic ORELOX 100 mg cp pellic ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV

VIDAL Recos - BPCO - Copyright VIDAL 2010 CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV/SC CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj céfuroxime CEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic CEFUROXIME KABI 1500 mg pdre p sol p perf CEFUROXIME KABI 750 mg pdre p sol inj ZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 125 mg/5 ml glé p susp buv ZINNAT 250 mg cp pellic ZINNAT 750 mg pdre/solv p susp inj IM clarithromycine CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic MONONAXY 500 mg cp pellic LM MONOZECLAR 500 mg cp pellic LM NAXY 250 mg cp pellic NAXY 500 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic ZECLAR 500 mg cp pellic érythromycine EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis) ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér IV ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 500 mg cp pellic lévofloxacine LEVOFLOXACINE 500 mg cp TAVANIC 5 mg/ml sol p perf TAVANIC 500 mg cp pellic séc midécamycine diacétate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv moxifloxacine IZILOX 400 mg cp pellic pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc roxithromycine CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr spiramycine ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 1,5 MUI lyoph p us parentér ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp télithromycine

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KETEK 400 mg cp pellic

Médicaments non cités dans les références Théophylline à libération immédiate La théophylline à libération immédiate dispose de l'AMM dans cette indication. théophylline DILATRANE 1 % sirop PNEUMOGEINE 1 % sirop

Almitrine L'almitrine, analeptique respiratoire, ne fait l'objet d'aucun consensus pour la prise en charge de la BPCO. almitrine VECTARION 50 mg cp enr séc

Traitements non médicamenteux cités dans les références Réhabilitation Elle a pour objectif de diminuer la dyspnée, d'améliorer la tolérance à l'effort et la qualité de vie. Elle est recommandée dans la prise en charge des patients dyspnéiques et intolérants à l'effort malgré un traitement bien conduit. Elle est organisée par une équipe multidisciplinaire et fait appel à : la kinésithérapie : désencombrement bronchique par des manoeuvres de toux et de ventilation dirigée, réentraînement musculaire (Lire Rééducation : BPCO) ; une prise en charge par un nutritionniste en cas d'indice de masse corporelle (IMC) pathologique ; l'éducation thérapeutique : information du patient sur sa maladie, son évolution et ses traitements ; le soutien psychologique. Traitements chirurgicaux La chirurgie de réduction de volume est indiquée chez certains patients emphysémateux ne relevant pas d'une transplantation pulmonaire. La transplantation pulmonaire peut être proposée à certains patients emphysémateux.

Références « Quelle place pour les bronchodilatateurs de longue action dans le traitement de la BPCO », HAS, juin 2007. « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant », Afssaps, octobre 2005. « Recommandations pour la prise en charge de la BPCO », SPLF, juin 2003. « Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocompétent », SPILF, 2006.


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Bronchite aiguë de l'adulte La maladie La bronchite aiguë est une inflammation de la muqueuse bronchique sans atteinte parenchymateuse.

Physiopathologie La bronchite aiguë est la conséquence d'une altération de l'épithélium des voies aériennes par un agent infectieux qui expose les terminaisons nerveuses et les récepteurs aux agents bronchoconstricteurs et pro-inflammatoires. Une hyperréactivité bronchique, une toux prolongée et une bronchoconstriction peuvent survenir. L'aspect puriforme de l'expectoration n'est pas synonyme de surinfection bactérienne.

Epidémiologie On estime à 10 millions le nombre annuel de cas de bronchites aiguës en France. L'étiologie est le plus souvent virale. Plus rarement, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae et Bordetella pertussis sont en cause.

Complications L'évolution est le plus souvent bénigne chez le sujet sain, avec une guérison spontanée en une dizaine de jours. Une fièvre >= 38,5 °C persistante au-delà de 3 jours doit faire reconsidérer le diagnostic. Il en est de même si la toux, avec ou sans expectoration, dure au-delà de 2 à 4 semaines : rechercher une complication, une coqueluche ou un autre diagnostic. Accord Pro Il n'est pas démontré qu'une colonisation des voies aériennes hautes et basses par des bactéries pathogènes, favorisée par l'infection virale des voies respiratoires, puisse être responsable de surinfection bactérienne chez le sujet sain.

Diagnostic La clinique permet habituellement(1) de différencier la bronchite aiguë d'une pneumonie : Signes évocateurs de bronchite

Signes évocateurs de pneumonie

Fièvre inconstante, généralement peu élevée Brûlure rétrosternale Toux, parfois précédée d'une infection des voies respiratoires hautes Auscultation normale ou râles bronchiques diffus

Fièvre > 38,5 °C Tachycardie : FC > 100/min Tachypnée : FR > 25/min Douleur thoracique Absence d'infection des voies respiratoires hautes Signes auscultatoires en foyer Impression globale de gravité

Radiographie pulmonaire normale (non réalisée en pratique)

Opacité parenchymateuse sur la radiographie pulmonaire

(1) La symptomatologie est trompeuse chez le sujet de plus de 75 ans, en cas de comorbidité et/ou de vie en institution, et justifie un cliché thoracique. Accord Pro

Quels patients traiter ? Tous les patients présentant une bronchite aiguë peuvent bénéficier d'un traitement symptomatique.

Objectifs de la prise en charge Soulagement de l'inconfort du patient.


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Prise en charge Bronchite aiguë de l'adulte

1 Patients concernés : les adultes sains La conduite à tenir est la même en cas d'exacerbation aiguë de bronchite chronique, tabagique ou non, en l'absence de syndrome obstructif. Accord Pro Les catégories de patients suivantes, pour lesquelles il n'existe aucune recommandation, sont exclus de cette Reco : patients ayant une pathologie respiratoire chronique : bronchite chronique avec trouble ventilatoire obstructif (VEMS < 80 % de sa valeur théorique), asthme, insuffisance respiratoire, emphysème, bronchectasie, mucoviscidose ; patients ayant une comorbidité associée : insuffisance cardiaque ou rénale, cancer, immunodépression, cirrhose ; patients de plus de 75 ans. 2 Radiographie thoracique initiale Accord Pro Elle n'est pas justifiée, sauf en cas de doute diagnostique (pneumonie) ou d'un risque potentiel d'évolution compliquée (comorbidité, âge > 75 ans, vie en institution). 3 Antibiothérapie L'abstention de toute prescription antibiotique est la règle chez l'adulte sain. L'efficacité de l'antibiothérapie n'est démontrée ni sur la durée des symptômes ni sur la prévention des complications. Grade B L'indication éventuelle d'une antibiothérapie dans les suites d'une bronchite aiguë qui se complique passe par la mise en évidence d'un autre diagnostic (sinusite, pneumopathie, etc.). 4 Traitement symptomatique Il peut comporter : antalgiques et/ou antipyrétiques, à la demande ; antitussifs en cas de toux non productive gênante ; mucolytiques ou fluidifiants bronchiques si toux productive ; anti-inflammatoire local et/ou bronchodilatateur, selon la symptomatologie. La prescription d'AINS ou de corticoïdes par voie générale n'est pas justifiée. 5 Persistance ou aggravation des symptômes Une fièvre >= 38,5 °C persistant au-delà de 3 jours doit faire reconsidérer le diagnostic (sinusite bactérienne, otite, pneumopathie, etc.) et ne pas conduire à la prescription non documentée d'un antibiotique. La persistance de la toux au-delà de 3 à 4 semaines doit aussi faire reprendre le diagnostic, évoquant entre autres une coqueluche (voir Cas particuliers). La persistance d'une expectoration même purulente ne doit pas conduire à une antibiothérapie (voir Cas particuliers).


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Cas particuliers Persistance de la toux : recherche d'une coqueluche de l'adulte 10 à 15 % des coqueluches surviennent chez l'adulte. Le diagnostic de coqueluche chez l'adulte est en général tardif (sauf en présence de cas dans l'entourage) : il doit être évoqué au-delà de 4 semaines en raison de la résistance de la toux et de l'apparition, souvent secondaire sur ce terrain, de quintes nocturnes évocatrices. La recherche de l'agent pathogène responsable, Bordetella pertussis, fait appel à différentes méthodes : examen cytobactériologique des crachats, Polymerase Chain Reaction (PCR), sérologie. La suspicion d'une coqueluche chez un adulte ayant dans son entourage un enfant de moins de 9 mois non encore immunisé peut justifier la prescription à l'adulte d'un macrolide pendant 5 à 8 jours pour diminuer le risque de transmission de la maladie.

Persistance de l'expectoration : discussion autour d'une éventuelle surinfection La persistance d'une expectoration, surtout si elle devient ou reste purulente, est étiquetée communément « surinfection de la bronchite aiguë ». Cette affirmation pose un vrai problème de diagnostic et de conduite thérapeutique que les recommandations abordent de manière incomplète. L'apparition d'une expectoration purulente est sans relation avec une surinfection bactérienne, mais correspond plutôt à une nécrose épithéliale. Les infections virales des voies respiratoires favorisent la colonisation des voies aériennes par des bactéries pathogènes (pneumocoques - Haemophilus influenzae). La démonstration qu'une telle colonisation puisse être responsable de surinfection bactérienne chez le sujet sain n'est pas établie. De plus, la littérature n'apporte pas de critères diagnostiques décisifs pour identifier une surinfection. Enfin, la démonstration qu'un traitement antibiotique prévienne les surinfections n'a jamais été apportée. Ces faits confirment que l'abstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de l'adulte sain est la règle. Pour ces diverses raisons, les antibiotiques disposant d'une AMM dans la surinfection des bronchites aiguës ne sont pas listés dans cette Reco.

Conseils aux patients La bronchite aiguë est presque toujours d'origine virale. Il n'existe aucune preuve que la prise d'antibiotique ait une efficacité quelconque sur l'évolution de la bronchite. La fièvre n'est en général pas très élevée (rarement plus de 38 °C) et ne doit pas inquiéter. Elle dure en général moins de 4 jours. Au-delà, il faut consulter à nouveau. En revanche, la toux, qui peut devenir productive (crachats), peut durer 1 à 2 semaines, sans qu'il y ait de raison de s'alarmer. Si elle persiste plus longtemps, une nouvelle consultation est nécessaire.

Traitements Médicaments cités dans les références Antitussifs Les antitussifs et autres traitements symptomatiques sont utilisés en fonction des symptômes. Les antitussifs les plus actifs sont indiqués dans les toux non productives gênantes, par exemple les toux nocturnes. Ils comportent notamment codéine, dextrométhorphane, pholcodine, etc. alimémazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic séc baume de Tolu + desessartz sirop PHYTOTUX sol buv codéine CODEDRILL SANS SUCRE 0,1 % sol buv NEO-CODION sirop adulte PADERYL 0,1 % sirop PADERYL 19,5 mg cp enr codéine + cinéole EUCALYPTINE LE BRUN sirop codéine + dexchlorphéniramine RHINATUX gél codéine + erysimum EUPHON sirop POLERY sirop ad codéine + espèces pectorales + éthylmorphine TUSSIPAX sirop adulte enfant codéine + éthylmorphine TUSSIPAX cp pellic TUSSIPAX sol buv codéine + gaïacol PULMOBAILLY sol buv PULMOSERUM sol buv

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2010 codéine + grindélia + sulfogaïacol NEO-CODION cp enr codéine + serpolet + sodium benzoate DINACODE AVEC CODEINE sirop ad codéine + terpine THIOPECTOL sirop ad dextrométhorphane ATUXANE sirop CAPSYL 15 mg caps molle DEXIR sirop adulte DEXTROCIDINE 0,3 % sirop DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 15 mg/5 ml sirop ad ERGIX TOUX SECHE 20 mg gél ERGIX TOUX SECHE sirop ad FLUDITEC TOUX SECHE 0,15 % sol buv en flacon HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop ad NODEX sirop ad en unidose PULMODEXANE 30 mg cp pellic PULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buv TUSSIDANE 1,5 mg/ml sirop TUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buv TUXIUM 30 mg caps VICKS ADULTES TOUX SECHE MIEL 0,133 % sirop dextrométhorphane + mépyramine NORTUSSINE sirop ad éprozinol EUPNERON 0,3 % sirop éthylmorphine PECTOSAN TOUX SECHE ETHYLMORPHINE sirop SIROP PETER'S 0,049 % sirop éthylmorphine + grindélia VEGETOSERUM sirop ad fenspiride PNEUMOREL 0,2 % sirop PNEUMOREL 80 mg cp enr gelsémium + grindélia + niaouli COQUELUSEDAL suppos ad hélicidine HELICIDINE 10 % sirop noscapine + prométhazine TUSSISEDAL sirop oxéladine PAXELADINE 10 mg/5 ml sirop oxomémazine TOPLEXIL 0,33 mg/ml sirop TOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv édulcorée à l'acésulfame pentoxyvérine TOCLASE TOUX SECHE SANS SUCRE 0,213 % sol buv VICKS 0,15 % sirop pectoral pholcodine BIOCALYPTOL SANS SUCRE sirop BIOCALYPTOL sirop CODOTUSSYL TOUX SECHE ADULTES, sirop CODOTUSSYL TOUX SECHE sirop Enf DIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml sirop HUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop ad PHARMAKOD TOUX SECHE 0,12 % sirop ad PHOLCODINE WINTHROP 0,12 % sirop RESPILENE 0,12 % sirop adulte RHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,12 % sirop Ad VALDA TOUX SECHE sans sucre sol buv pholcodine + biclotymol + chlorphénamine HEXAPNEUMINE sirop adulte pholcodine + chlorphénamine BRONCALENE SANS SUCRE sirop ad BRONCALENE sirop ad pholcodine + erysimum CLARIX sans sucre sirop CLARIX sirop PHOLCODYL sirop pholcodine + ténoate de sodium TROPHIRES sirop ad piméthixène

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CALMIXENE sirop prométhazine + carbocistéine RHINATHIOL PROMETHAZINE sirop prométhazine + méglumine + polysorbate FLUISEDAL sirop ténoate de sodium + eucalyptus TROPHIRES suppos ad

Révulsifs cutanés Les révulsifs cutanés disposent d'une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des états congestifs des voies aériennes supérieures et des bronches. camphre + cèdre + eucalyptus + lévomenthol + noix de muscade + térébenthine + thymol ACTIVOX pom camphre + eucalyptus + lévomenthol + térébenthine + thymol VICKS VAPORUB pom cinéole + gaïacol créosote + pin BRONCHODERMINE pom moutarde AUTOPLASME VAILLANT cataplasme SINAPISME RIGOLLOT cataplasme

Mucolytiques Les mucolytiques, ou mucomodificateurs ou fluidifiants bronchiques, sont indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion bronchique, notamment au cours des affections bronchiques aiguës. Leurs effets indésirables sont des troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements, diarrhée), des céphalées, une somnolence, des vertiges, exceptionnellement des réactions allergiques. Le but de ces traitements serait de fluidifier les sécrétions bronchiques afin de favoriser leur élimination lors de la toux, mais leur intérêt thérapeutique sur des critères cliniques n'est pas établi avec un niveau de preuve élevé. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifiée. Les médicaments associant des mucolytiques, des antihistaminiques et/ou des décongestionnants sont déconseillés dans le traitement symptomatique de la toux. acétylcystéine ACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv séc ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg glé p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg glé p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp à sucer CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg glé p sol buv EXOMUC 200 mg glé p sol buv FLUIMUCIL 2 % sol buv ad FLUIMUCIL 200 mg cp efferv FLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv FLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv adulte HUMEX EXPECTORANT SANS SUCRE 100 mg cp à sucer MUCOLATOR 200 mg pdre p sol buv MUCOMYST 200 mg cp efferv MUCOMYST 200 mg pdre oral MUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buv MUCOSPIRE 200 mg glé p sol buv SOLMUCOL 100 mg glé p sol buv SOLMUCOL 200 mg glé p sol buv ambroxol AMBROXOL 0,6 % sol buv AMBROXOL 30 mg cp MUXOL 0,3 % sol buv amyléine + cinéole + gaïacol + pin BRONCHODERMINE suppos ad bromhexine BISOLVON 8 mg cp cannelle + girofle + lavande + menthe + thym GOUTTES AUX ESSENCES sol buv carbocistéine BRONCATHIOL EXPECTORANT sol buv ad BRONCOCLAR sirop adulte CARBOCISTEINE 5 % sirop ad


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CARBOCISTEINE sans sucre 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad ERGIX EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv FLUDITEC EXPECTORANT 5 % sirop HUMEX 5 % EXPECTORANT SANS SUCRE sol buv Ad HUMEX EXPECTORANT sirop ad MEDIBRONC sol buv adulte PECTOSAN EXPECTORANT 5 % sirop ad PECTOSAN EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad PHARMAKOD EXPECTORANT 5 % sirop ad cinéole + guaïfénésine + camphre EUCALYPTINE suppos ad cinéole + guaïfénésine + sodium benzoate + terpine PULMOFLUIDE SIMPLE sol buv citral + gaïacol + pin + serpolet + terpinol BRONCHORECTINE AU CITRAL suppos ad diacétylcystéine MUCOTHIOL 150 mg pdre oral MUCOTHIOL 200 mg cp pellic éprazinone MUCITUX 50 mg cp pellic erdostéine VECTRINE 300 mg gél VECTRINE 300 mg pdre p susp buv essence de térébenthine OZOTHINE 60 mg suppos ad essence de térébenthine + diprophylline OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE cp enr OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE suppos adulte eucalyptus + niaouli + pin + terpine TERPONE sirop TERPONE suppos ad guaïétoline GUETHURAL 300 mg cp pellic guaïfénésine VICKS 200 mg/15 ml sirop expectorant adulte méglumine benzoate + polysorbate FLUISEDAL SANS PROMETHAZINE sirop sodium benzoate + sulfogaïacol PNEUMASEPTIC sirop terpine ALMA 2 mg pâte à mâcher TERPINE GONNON 0,5 % sol buv

Antibiothérapie L'instauration d'une antibiothérapie n'a pas lieu d'être dans la bronchite aiguë. Aucun antibiotique n'a d'indication dans cette pathologie (voir Cas particuliers). En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Médicaments non cités dans les références Autres médicaments D'autres médicaments associant le paracétamol à d'autres principes actifs sont indiqués spécifiquement dans le traitement antipyrétique au cours des affections bronchiques aiguës bénignes. Aux doses thérapeutiques, le paracétamol a une excellente tolérance, en particulier digestive. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique. L'intoxication aiguë par une dose unitaire supérieure à 150 mg/kg est responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est diminué par le traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du paracétamol (sensibiliser le patient sur ce risque, qui s'accompagne de cytolyse hépatique). De rares manifestations cutanées allergiques et d'exceptionnelles thrombopénies sont possibles. Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les AVK (antivitamines K). Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. paracétamol + gelsémium + grindélia + niaouli COQUELUSEDAL PARACETAMOL 500 mg suppos paracétamol + pin FEBRECTOL suppos ad paracétamol + ténoate de sodium + eucalyptus TROPHIRES COMPOSE suppos ad


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Références « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant », Afssaps, octobre 2005. « Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocompétent », XVe Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse, 15 mars 2006, Médecine et maladies infectieuses, 2006, n° 36, p. 235-244. « Bronchites aiguës », in Guide du bon usage du médicament, Bouvenot G., Caulin Ch., Flammarion Médecine-Sciences, 2003, pp. 683-686.


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Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte La maladie La pneumonie aiguë communautaire de l'adulte (PAC) est une infection aiguë du parenchyme pulmonaire, essentiellement bactérienne, dont la mortalité avant l'ère des antibiotiques pouvait atteindre 50 %.

Physiopathologie Les germes responsables sont par ordre habituel de fréquence : les pneumocoques et Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae et plus rarement Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, enfin Staphylococcus aureus et des entérobactéries chez le sujet âgé. Des germes anaérobies sont observés au cours des pneumonies de déglutition.

Epidémiologie L'incidence de la maladie est de 10 à 16 pour 1 000 personnes par an, avec un risque de survenue 3 à 10 fois plus élevé après 65 ans. De ¼ à 1/3 des patients sont hospitalisés. La mortalité, de 1 à 5 % chez les patients ambulatoires, atteint 12 % s'ils sont hospitalisés.

Complications La PAC peut se compliquer d'un état de choc, d'une insuffisance respiratoire, de foyers infectieux (pleurésie purulente, abcès du poumon, etc.).

Diagnostic Le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire bactérienne de l'adulte (PAC) repose sur des signes et symptômes d'apparition récente et rarement tous présents : douleur thoracique, toux avec expectoration d'emblée ou secondairement, dyspnée, polypnée, fièvre, frissons. Les signes auscultatoires sont diffus ou focalisés : râles crépitants, matité. Une confusion mentale peut être associée, en particulier chez les patients âgés. Le diagnostic est confirmé par la radiographie thoracique (debout, face et profil), qui doit être réalisée dans les 72 heures. Elle montre typiquement un ou plusieurs foyers d'alvéolite. À noter l'apparition souvent retardée des images. La pneumonie est dite communautaire si elle survient en milieu extrahospitalier ou à l'hôpital au cours des 48 premières heures de l'hospitalisation.

Quels patients traiter ? Tous les patients avec un diagnostic affirmé ou probable de PAC doivent recevoir un traitement antibiotique.

Objectifs de la prise en charge Guérison du foyer infectieux. Prévention des complications.


Prise en charge Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte

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1 Signes de gravité et situations particulières Signes de gravité : atteinte des fonctions supérieures, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg ; pouls > 125 battements/minute ; fréquence respiratoire > 30/minute) ; température < 35 °C ou >= 40 °C ; néoplasie associée ; pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté. Situations particulières : suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation, conditions socioéconomiques défavorables, inobservance thérapeutique prévisible. 2 Facteurs de risque de mortalité Âge > 65 ans, bronchopneumonie chronique avec trouble ventilatoire obstructif, antécédent de pneumonie bactérienne, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébrovasculaire, rénale ou hépatique, diabète non équilibré, immunodépression, hospitalisation dans l'année, vie en institution. 3 Prise en charge ambulatoire L'antibiothérapie, probabiliste, doit être débutée dès le diagnostic clinique posé. La radiographie thoracique (dans les 72 heures) ne doit pas retarder le début du traitement. L'examen cytobactériologique des crachats n'est pas utile en pratique de ville. Accord Pro 4 Choix de l'antibiothérapie de 1re intention Chez l'adulte sans facteur de risque ni signe de gravité, le traitement initial recommandé est l'amoxicilline per os (active sur le pneumocoque), la pristinamycine ou la télithromycine (actives sur pneumocoques et bactéries atypiques). Accord Pro Il n'y a pas de justification à l'utilisation systématique en ville des bêtalactamines injectables ni d'association amoxicilline-acide clavulanique. Accord Pro 5 Adaptation du traitement En cas de persistance de la fièvre sans aggravation clinique après bêtalactamine, substituer par macrolide ou pristinamycine ou télithromycine ou, en cas de comorbidité, par fluoroquinolones (lévofloxacine ou moxifloxacine).

Cas particuliers Pneumonie du sujet âgé La clinique est souvent fruste, avec une polypnée et une confusion fréquentes. L'infection peut entraîner la décompensation, parfois au 1er plan, d'une pathologie associée : diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire, etc. L'antibiothérapie proposée est : amoxicilline-acide clavulanique per os (avec 3 g d'amoxicilline) ou céphalosporine de 3e génération par voie injectable (ceftriaxone) ou fluoroquinolone antipneumococcique (lévofloxacine ou moxifloxacine). Les traitements adjuvants occupent une place prépondérante dans la prise en charge : hydratation, équilibre électrolytique, kinésithérapie respiratoire, oxygénothérapie, prévention des complications thromboemboliques. L'évolution est plus lente que chez les sujets jeunes. La normalisation des images radiologiques peut demander plusieurs semaines, voire plusieurs mois.

Vaccination La vaccination antipneumococcique avec le vaccin polyosidique est indiquée, tous les 5 ans, pour la prévention des infections à pneumocoques, et en particulier la prévention des pneumonies chez les sujets à risque : âge > 65 ans, particulièrement si la personne vit en institution ; sujet immunocompétent fragilisé ou susceptible d'être fréquemment hospitalisé (diabète, bronchite chronique, insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, alcoolotabagie, etc.) ; sujet immunodéprimé (splénectomisé, drépanocytaire, syndrome néphrotique) ; sujet porteur d'une brèche ostéoméningée. Cette vaccination doit être proposée à ces patients lors de leur admission dans des structures de soins ou d'hébergement.

Conseils aux patients La persistance ou l'aggravation des signes et symptômes (dont la fièvre) après 3 jours de traitement nécessite une nouvelle consultation. Le traitement antibiotique doit être pris pour la durée prévue et ne jamais être interrompu sans avis médical.

Traitements Médicaments cités dans les références Amoxicilline L'amoxicilline est un des traitements de choix dans la prise en charge probabiliste des pneumonies aiguës communautaires, du fait de son activité constante sur le pneumocoque. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)


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AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE PANPHARMA 1 g/200 mg pdre p sol inj IV adulte AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE SANDOZ 1 g/200 mg pdre p sol inj Ad AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV Ad AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV Ad AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic Ad

Macrolides et apparentés Les macrolides et apparentés sont utiles en cas de suspicion de pneumonie atypique. La pristinamycine et la télithromycine, également efficaces sur le pneumocoque, peuvent être utilisées en première intention chez l'adulte sans facteur de risque ni signe de gravité Accord Pro . clarithromycine CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic NAXY 250 mg cp pellic NAXY 500 mg cp pellic ZECLAR 250 mg cp pellic ZECLAR 500 mg cp pellic érythromycine EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis) ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte ERYTHROCINE 500 mg cp pellic ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 500 mg/5 ml glé p sirop ERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér IV josamycine JOSACINE 1000 mg cp dispers adulte JOSACINE 500 mg cp pellic JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv midécamycine diacétate MOSIL 400 mg cp pellic MOSIL 800 mg pdre p susp buv pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc roxithromycine CLARAMID 150 mg cp pellic ROXITHROMYCINE 150 mg cp pellic RULID 150 mg cp enr spiramycine ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic ROVAMYCINE 1,5 MUI lyoph p us parentér ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic SPIRAMYCINE 3 MUI cp télithromycine KETEK 400 mg cp pellic


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Fluoroquinolones Les fluoroquinolones utilisées dans le traitement des pneumonies sont celles efficaces contre le pneumocoque. Du fait du risque de survenue d'effets indésirables hépatiques, la moxifloxacine est réservée aux seuls cas où un autre antibiotique ne peut être utilisé ou a échoué. lévofloxacine LEVOFLOXACINE 500 mg cp TAVANIC 5 mg/ml sol p perf TAVANIC 500 mg cp pellic séc moxifloxacine IZILOX 400 mg cp pellic

Certaines pénicillines Certaines pénicillines ne sont utilisables que par voie injectable. benzylpénicilline PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentér PENICILLINE G PANPHARMA 5 MUI pdre p us parentér

Céphalosporines Les céphalosporines sont utiles en cas d'allergie à la pénicilline. ceftriaxone CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV CEFTRIAXONE AGUETTANT 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE ARROW 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE CRISTERS 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE PANPHARMA 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE SANDOZ 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE TEVA 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 2 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE TEVA 500 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 1 g pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 2 g pdre p sol p perf CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj CEFTRIAXONE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g pdre p sol inj ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 2 g/40 ml pdre p sol p perf ROCEPHINE 250 mg/5 ml pdre/solv p sol inj ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj céfuroxime CEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic CEFUROXIME 500 mg cp pellic CEFUROXIME KABI 1500 mg pdre p sol p perf CEFUROXIME KABI 750 mg pdre p sol inj CEFUROXIME TEVA 750 mg pdre p sol inj ZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 250 mg cp pellic ZINNAT 500 mg cp pellic ZINNAT 750 mg pdre/solv p susp inj IM

Médicaments non cités dans les références Autres antibiotiques D'autres antibiotiques ne sont pas recommandés dans le traitement des pneumonies communautaires en 1re intention, bien qu'ils aient une AMM dans cette indication. Certains d'entre eux sont toutefois utilisés en 2e intention, ou en association. ampicilline AMPICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV AMPICILLINE PANPHARMA 500 mg pdre p sol inj IM IV ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1 g pdre p us parentér IM/IV


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UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentér céfazoline CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE MYLAN 2 g pdre p sol inj IM/IV CEFAZOLINE PANPHARMA 0,5 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV CEFAZOLINE PANPHARMA 2 g/10 ml pdre p sol inj IV céfixime CEFIXIME 200 mg cp pellic OROKEN 200 mg cp pellic céfotiam TAKETIAM 200 mg cp pellic TEXODIL 200 mg cp pellic cefpodoxime CEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic ORELOX 100 mg cp pellic doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp séc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV gentamicine GENTALLINE 10 mg sol inj GENTALLINE 40 mg sol inj GENTALLINE 80 mg sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 10 mg/1 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 40 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE DAKOTA PHARM 80 mg/2 ml sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 40 mg sol inj GENTAMICINE PANPHARMA 80 mg sol inj lymécycline TETRALYSAL 150 mg gél TETRALYSAL 300 mg gél minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic séc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gél MINOCYCLINE 50 mg gél MYNOCINE 100 mg gél MYNOCINE 50 mg gél nétilmicine NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj NETROMICINE 50 mg/2 ml sol inj tobramycine NEBCINE 100 mg sol inj NEBCINE 25 mg sol inj NEBCINE 75 mg sol inj TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

Céphalosporines de 1re génération (C1G) Les céphalosporines de 1re génération (C1G) ne sont pas recommandées, et leurs indications sont très restrictives : pneumopathies communautaires chez des sujets sans facteur de risque, sans signe de gravité clinique, en l'absence d'argument faisant craindre une résistance de S. pneumoniae à la pénicilline, en l'absence d'argument évocateur d'une pneumopathie atypique. céfaclor ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ALFATIL 250 mg gél ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv HAXIFAL 500 mg cp efferv céfadroxil CEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 1g cp dispers CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 500 mg gél CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 1 g cp dispers ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv


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ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 500 mg gél ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv céfalexine CEFALEXINE 1 g cp CEFALEXINE 500 mg cp KEFORAL 1 g cp pellic KEFORAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv KEFORAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv en flacon KEFORAL 500 mg cp pellic céfatrizine CEFATRIZINE 500 mg gél céfradine CEFRADINE 500 mg gél DEXEF 500 mg gél

Références « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant », Afssaps, octobre 2005. « Prise en charge des infections respiratoires basses de l'adulte immunocompétent », Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), mars 2006. « Pneumonies aiguës communautaires de l'adulte », in Guide du bon usage du médicament, Bouvenot G., Caulin Ch., Flammarion Médecine-Sciences, 2003, pp. 755-768. « Infections de l'appareil respiratoire chez le sujet âgé », in Conduites à tenir dans les infections du sujet âgé, Veyssier P., Belmin J., Masson, coll. Abrégés de médecine, 2004, pp. 35-48.


VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2010

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Tuberculose pulmonaire La maladie La tuberculose est due aux mycobactéries du complexe tuberculosis, principalement le bacille de Koch (BK ou Mycobacterium tuberculosis).


Physiopathologie La transmission est interhumaine, aérienne, favorisée par la toux et l'expectoration de sujets infectés. La lésion primaire est un granulome résultant de la phagocytose des bacilles après inhalation. La migration de macrophages vers les ganglions satellites crée le complexe gangliopulmonaire de la primo-infection tuberculeuse. Le plus souvent inapparente, celle-ci guérit spontanément dans 90 % des cas (moins fréquemment chez des patients immunodéprimés, VIH en particulier). Les sujets présentent alors une « tuberculose-infection » dite encore « latente ». Chez les 10 % restant (30 % pour les patients immunodéprimés), une tuberculose active va se développer. C'est la « tuberculose-maladie ». Dans les ¾ des cas environ, le poumon est seul atteint.

Epidémiologie L'incidence de la tuberculose-maladie était, en 2007, de 8,9 cas annuels pour 100 000 habitants. Mais ce chiffre atteint 18,4 en Ile-de-France et 48,4 à Paris. Les populations vivant dans des conditions difficiles sont les plus touchées : SDF, migrants.

Complications La mortalité de la tuberculose est de l'ordre de 50 % en l'absence de traitement ; ¼ des cas peuvent guérir spontanément, le dernier ¼ évolue sur un mode chronique, jouant un rôle majeur dans la dissémination de la maladie. Sous traitement adapté, la mortalité de la tuberculose-maladie reste proche de 10 %.

Diagnostic Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est évoqué en présence de signes généraux (altération de l'état général, asthénie, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes) et de signes cliniques respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysies) persistants depuis plus de 3 semaines, auxquels peuvent être associés des signes extrarespiratoires. Il est étayé par l'imagerie et, éventuellement, les prélèvements histologiques (granulome épithélioïde et gigantocellulaire). La confirmation formelle est apportée par les prélèvements bactériologiques : mise en évidence de BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistant) à l'examen direct, cultures, identification du BK, antibiogramme. La tuberculose miliaire correspond à la dissémination hématogène de bacilles. D'autres organes que le poumon sont en général touchés simultanément.

Quels patients traiter ? Tuberculose-maladie : tous les patients. Tuberculose-infection : selon le contexte, chez l'adulte, possibilité d'une surveillance médicale rapprochée avec abstention thérapeutique.

Objectifs de la prise en charge Guérison de l'infection et prévention de sa dissémination.


Prise en charge Tuberculose pulmonaire

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1 Mise en route du traitement Il est débuté sans attendre les résultats des cultures et de l'antibiogramme. Le repos et l'arrêt de travail sont décidés en fonction de l'état clinique, de la nécessité ou non d'un isolement, et/ou de la situation sociale du malade. 2 Isolement En présence d'une cavité ou d'une image radiologique pulmonaire évolutive chez un malade suspect de tuberculose pulmonaire, l'isolement est de règle tant que l'on n'a pas la certitude de l'absence de contagiosité. La négativation des frottis en BAAR, obtenue en moyenne en 2 à 3 semaines, doit être vérifiée. 3 Déclaration obligatoire La déclaration est obligatoire pour toute tuberculose-maladie et pour la tuberculose-infection avant 15 ans. Deux formulaires distincts doivent être adressés à la DDASS : le signalement, qui doit être fait sans délai, et la notification, à visée épidémiologique. 4 Les médicaments de la phase initiale Le traitement associe 4 antibiotiques pendant 2 mois : l'isoniazide à la posologie de 5 mg/kg par jour ; la rifampicine à 10 mg/kg par jour ; le pyrazinamide à 25 mg/kg par jour ; l'éthambutol à 15 mg/kg par jour. Des formes combinant plusieurs antibiotiques (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, isoniazide + rifampicine) améliorent l'observance et évitent la sélection d'un mutant résistant en cas de mauvaise observance. 5 Évaluation et adaptation du traitement à 2 mois Elle dépend des résultats des cultures. Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car 20 à 30 % d'entre eux sont perdus de vue. 6 La phase de continuation Éthambutol 15 mg/kg par jour + rifampicine 10 mg/kg par jour pendant 9 mois en cas de résistance à l'isoniazide. Il n'existe pas de spécialité combinant ces 2 médicaments. Isoniazide 5 mg/kg par jour + rifampicine 10 mg/kg par jour en l'absence de résistance. Le traitement doit être adapté à chaque individu et à chaque situation, notamment à la grande précarité.


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Cas particuliers Traitement de la tuberculose-infection Il est recommandé pour tout enfant (surtout si âge < 2 ans) et adolescent de moins de 15 ans : au contact d'un tuberculeux bacillifère, le traitement de la tuberculose-infection est systématique, même si le patient a été vacciné par le BCG ; en revanche, si la primo-infection est symptomatique, le traitement doit être curatif (identique à celui d'une tuberculose-maladie). Chez l'adulte, le traitement de la tuberculose-infection est recommandé dans les cas suivants : immunodépression (corticothérapie, chimiothérapie, greffe, infection par le VIH, traitement anti-TNF, etc.) ; patient originaire d'un pays de forte endémie ; antécédent de primo-infection ou de tuberculose active non ou insuffisamment traitée ; cas de tuberculose bacillaire dans l'entourage ; IDR > 15 mm. Trois schémas sont alors proposés et le choix est fait en fonction de l'évaluation du risque d'effets secondaires : isoniazide en monothérapie, 5 mg/kg par jour pendant 6 à 9 mois ; rifampicine 10 mg/kg par jour et isoniazide 5 mg/kg par jour pendant 3 mois ; rifampicine 10 mg/kg par jour et pyrazinamide 20 mg/kg par jour durant 2 mois. Toute prescription de rifampicine doit conduire à réviser les conditions de la contraception en raison d'une diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux.

Tuberculose et grossesse Le traitement est identique au traitement standard, à l'exception du pyrazinamide qui n'est pas utilisé (absence de données sur une éventuelle tératogénicité). La durée totale du traitement est de 9 mois. En cas d'utilisation de la rifampicine pendant les dernières semaines de grossesse, des hémorragies maternelles et néonatales précoces ont été décrites. Le mécanisme paraît être l'induction du métabolisme de facteurs de la coagulation. Un traitement préventif chez la mère et l'enfant à la naissance par la vitamine K1 est proposé. De même, l'adjonction de vitamine B6 permet de prévenir les éventuels effets neurotoxiques de l'isoniazide.

Tuberculose et allaitement Le traitement est impératif et identique au traitement standard, à l'exception du pyrazinamide, à évaluer au cas par cas.

Tuberculose et VIH On utilise le même protocole thérapeutique. Sur ce terrain, l'efficacité du traitement est identique, et la fréquence des rechutes après traitement complet paraît similaire à ce que l'on observe chez les patients non infectés par le VIH. La véritable question concerne la concomitance du traitement antituberculeux avec le traitement antirétroviral. Si le patient n'est pas traité et présente une indication au traitement antirétroviral, on commence toujours par le traitement antituberculeux. La date de début du traitement antirétroviral varie entre 15 et 60 jours après le début du traitement antituberculeux, du fait du nombre de comprimés, de la tolérance digestive médiocre, de la potentialisation des effets secondaires et des interactions médicamenteuses. La rifampicine, puissant inducteur enzymatique, diminue les concentrations plasmatiques de 2 classes d'antirétroviraux : les inhibiteurs de protéase et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase. Leur association est donc contre-indiquée. La rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant, peut remplacer la rifampicine avec des adaptations posologiques des antiviraux et de la rifabutine.

Tuberculose chez l'enfant Qu'ils soient atteints de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection, tous les enfants doivent être traités. La tuberculose chez l'enfant représente 4 à 5 % des cas de tuberculose déclarés en France. L'enfant se contamine toujours à partir d'un adulte, dont la recherche fait partie de la prise en charge. Les risques de passage de la tuberculose-infection à la tuberculose-maladie et/ou de développer une forme grave sont plus importants chez l'enfant et diminuent en fonction de l'âge. Les principes du traitement de la tuberculose de l'enfant sont les mêmes que ceux définis chez l'adulte. En cas de tuberculose-maladie : isoniazide (5 à 10 mg/kg par jour) + rifampicine (10 à 20 mg/kg par jour) + pyrazinamide (20 à 30 mg/kg par jour) ± éthambutol 15 à 25 mg/kg par jour pendant 2 mois ; les 4 mois suivants, l'association isoniazide et rifampicine est poursuivie aux mêmes doses. En cas de tuberculose-infection : isoniazide en monothérapie pendant 12 mois ou bithérapie isoniazide + rifampicine pendant 3 mois. Le traitement diminue le risque d'apparition d'une tuberculose-maladie de 80 %.

Formes extrapulmonaires de tuberculose-maladie Les formes extrapulmonaires représentent un quart des cas de tuberculose-maladie. Il s'agit, dans l'ordre, d'atteintes ganglionnaire, osseuse, pleuropéricardique, méningée, urogénitale, laryngée, surrénalienne. Seule la forme pulmonaire est contagieuse. La durée du traitement est, a priori, la même que pour les formes pulmonaires. Cependant, et sans élément de preuve, elle peut être prolongée jusqu'à 9 ou 12 mois en cas de tuberculose extrapulmonaire grave ou neuroméningée.

Malades à risque de neuropathie périphérique La neuropathie est habituellement causée par l'isoniazide. La vitamine B6 (50 mg par jour) doit être administrée préventivement en cas de grossesse, d'alcoolisme, de dénutrition, de diabète, d'insuffisance rénale et d'infection par le VIH.

Bacilles multirésistants à l'association isoniazide + rifampicine Ces cas représentaient en moyenne 1,3 % des cas confirmés en 2005 en France. Ils relèvent d'un avis spécialisé pour décider du traitement.

Corticothérapie dans la tuberculose-infection Voir plus loin les traitements.


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Suivi et adaptation du traitement L'interruption prématurée de traitement ne fait pas l'objet de recommandations. Si l'interruption se produit pendant la phase initiale du traitement, celui-ci doit être recommencé à son début, le malade devant recevoir intégralement les 2 mois de traitement sans interruption. Si l'interruption se produit pendant la phase de continuation et que le malade a pris plus de 80 % de la dose totale, une prolongation de traitement n'est pas nécessaire. Dans le cas contraire, si l'interruption a duré plus de 3 mois, on recommence entièrement le traitement ; si elle a duré moins de 3 mois, on le complète simplement. Pour le traitement des rechutes, on recommande un nouveau traitement standard ± aminoside durant la phase initiale. Les traitements mal prescrits (monothérapie) et mal observés sont les causes principales de l'apparition de résistances du BK.

Conseils aux patients Des précautions sont nécessaires à la phase d'excrétion du bacille pour empêcher la transmission du BK (isolement, port d'un masque). Le traitement de la tuberculose-maladie comprend systématiquement plusieurs antibiotiques, dont le nombre varie suivant les caractéristiques de la maladie, la possibilité d'une résistance du bacille identifié et la phase du traitement. La prise régulière et rigoureuse des antibiotiques est indispensable à la réussite du traitement. Celui-ce ne doit jamais être modifié ni interrompu sans avis médical, même après plusieurs mois ou en cas de survenue d'effets indésirables, pour lesquels des adaptations sont possibles. Chez la femme, l'administration de rifampicine diminue l'efficacité des contraceptifs oraux et expose au risque de grossesse. L'utilisation de contraceptifs estroprogestatifs fortement dosés ou d'un autre moyen de contraception est recommandée. Un suivi médical régulier est indispensable jusqu'à ce que la guérison soit avérée.

Traitements Médicaments cités dans les références Les antituberculeux L'association des antituberculeux a pour objectif d'éviter l'émergence de bacilles mutants résistants. Sous traitement adapté et correctement suivi, la tuberculose devrait presque toujours guérir, malgré cela la mortalité de la tuberculose-maladie reste proche de 10 % (taux 2006 : 1,2/100 000). La prévalence de la tuberculose multirésistante (à la rifampicine et à l'isoniazide) augmente lentement, mais reste faible en France (1,3 % en 2005). Elle est de l'ordre de 5 % pour l'isoniazide seul.

Rifampicine La rifampicine est un antibiotique bactéricide, surtout sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement un inoculum important de l'ordre de 108 bacilles), et bactériostatique sur les bacilles à multiplication lente intramacrophagiques et/ou intracaséeux. La proportion de mutants résistants au sein d'une population sensible est de 10-7. La rifampicine associée à l'isoniazide a permis de réduire la durée du traitement de 18 à 9 mois, en raison de son action sur les bacilles à multiplication lente du caséum. poso La posologie est de 10 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures après. Le traitement est poursuivi jusqu'à la fin si la souche est sensible et en l'absence d'effets indésirables graves. Les effets indésirables les plus fréquents sont liés à l'effet inducteur enzymatique puissant de la rifampicine : cytolyse hépatique (liée au métabolisme accru de l'isoniazide associé) ; inefficacité des traitements associés : antirétroviraux (inhibiteurs de protéase, inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase), diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux exposant au risque de grossesse. L'allergie vraie est exceptionnelle (signes cutanés, anomalies hématologiques, voire fièvre au long cours). La voie IV facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes très sévères (avec altération profonde de l'état général), pour lesquelles la voie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs empêchant l'absorption. rifampicine RIFADINE 2 % susp buv RIFADINE 300 mg gél RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV RIMACTAN 300 mg gél

Isoniazide L'isoniazide a une activité bactéricide sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement un inoculum important de l'ordre de 108 bacilles), et bactériostatique sur les bacilles à multiplication lente, intramacrophagiques. C'est l'antibiotique le plus rapidement bactéricide. La proportion de mutants résistants au sein d'une population sensible est de 10 -6. poso La posologie est de 5 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures après. Le traitement est poursuivi jusqu'à la fin si la souche est sensible et en l'absence d'effets indésirables graves. Les effets indésirables les plus fréquents sont la cytolyse hépatique (liée au métabolisme accru de l'isoniazide quand il est associé à la rifampicine), qui justifie un contrôle des transaminases avant le traitement et après 2, 4, 6, et 8 semaines de traitement. Si l'élévation du taux des transaminases est supérieur à 6 fois la normale, il faut arrêter l'isoniazide et le pyrazinamide jusqu'à normalisation enzymatique, puis l'isoniazide peut être repris à 3 mg/kg par jour avec bilan hépatique 2 fois par semaine. Une neuropathie périphérique peut survenir chez les dénutris et les éthyliques. La vitamine B6, 50 mg par jour, doit être administrée préventivement chez les malades à risque. La voie IV ou IM facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes très sévères (avec altération profonde de l'état général) ou chez les patients pour lesquels la voie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs empêchant l'absorption orale. isoniazide RIMIFON 150 mg cp RIMIFON 50 mg cp RIMIFON 500 mg/5 ml sol inj


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Pyrazinamide Le pyrazinamide a une activité bactéricide exclusivement sur les bacilles à multiplication lente, intramacrophagiques. Le taux de mutants résistants au sein d'une population sensible est supérieur à 10-5. Le pyrazinamide, grâce à son action sur les bacilles intracellulaires, a permis de réduire la durée du traitement de 9 à 6 mois. poso La posologie est de 20-25 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures après. Le traitement est en général arrêté à l'issue des 2 premiers mois. Les effets indésirables les plus fréquents sont la cytolyse hépatique, qui justifie un contrôle des transaminases avant le traitement et après 2, 4, 6, et 8 semaines de traitement. Si l'élévation du taux des transaminases est supérieur à 6 fois la normale, il faut arrêter l'isoniazide et le pyrazinamide jusqu'à normalisation enzymatique, puis l'isoniazide peut être repris à 3 mg/kg par jour avec bilan hépatique 2 fois par semaine. Si le pyrazinamide est réintroduit, à 15 mg/kg par jour, la même surveillance s'impose. En cas de réapparition de la cytolyse, il est définitivement arrêté, et le traitement prolongé jusqu'à 9 mois, dont 2 de trithérapie. La surveillance systématique de l'hyperuricémie sous traitement est utile comme indicateur de l'observance ; les véritables crises de goutte sont rares. pyrazinamide PIRILENE 500 mg cp séc

Éthambutol L'éthambutol a une activité bactériostatique sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement un inoculum important de l'ordre de 108 bacilles) et ceux à multiplication lente, intramacrophagiques. La proportion de mutants résistants au sein d'une population sensible est de 10-6. L'éthambutol empêche la sélection de souches résistantes à la rifampicine en cas de résistance primaire à l'isoniazide. poso La posologie est de 15-20 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures après. Le traitement est en général arrêté à l'issue des 2 premiers mois. L'effet indésirable le plus fréquent est la toxicité pour le nerf optique. La fonction visuelle (champ visuel et vision des couleurs) doit être contrôlée au cours du premier mois de traitement. La voie IV ou IM facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes très sévères (avec altération profonde de l'état général) ou chez les patients pour lesquels la voie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs empêchant l'absorption orale. éthambutol DEXAMBUTOL 500 mg cp pellic MYAMBUTOL 1000 mg/10 ml sol inj MYAMBUTOL 400 mg cp pellic séc

Associations d'antituberculeux Les associations d'antituberculeux permettent de simplifier l'administration du traitement, et donc d'améliorer l'observance. En cas de mauvaise observance, elles évitent la sélection d'un mutant résistant en supprimant le risque de monothérapie. Elles existent sous la forme de triple association isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, et de doubles associations isoniazide + rifampicine. isoniazide + pyrazinamide + rifampicine RIFATER cp enr isoniazide + rifampicine RIFINAH cp enr

Rifabutine La rifabutine est indiquée dans le traitement des tuberculoses multirésistantes (notamment en cas de résistance à la rifampicine). En pratique, la résistance croisée est fréquente et l'utilisation majeure de la rifabutine est le traitement chez les sujets infectés par le VIH. La rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant que la rifampicine, est à l'origine d'interactions médicamenteuses moindres avec les antirétroviraux (les inhibiteurs de protéase et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase) et remplace la rifampicine avec les adaptations posologiques des antiviraux. rifabutine ANSATIPINE 150 mg gél

Aminosides Les aminosides sont indiqués dans le traitement des nouveaux cas de tuberculose à bacilles résistants à l'isoniazide. Si on dispose des résultats des tests de sensibilité avant la fin de la phase initiale du traitement, on peut substituer un aminoside durant cette phase (recommandation OMS). Ils sont également indiqués en cas de tuberculose à bacilles multirésistants. amikacine AMIKACINE AGUETTANT 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE AGUETTANT 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN 500 mg pdre p sol inj AMIKACINE MYLAN ENFANTS ET NOURRISSONS 50 mg/ml sol inj AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentér AMIKACINE WINTHROP 50 mg pdre p sol inj AMIKACINE WINTHROP 500 mg pdre p sol inj AMIKLIN 1 g pdre/solv p sol p perf AMIKLIN 250 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN 500 mg pdre/solv p sol inj AMIKLIN PEDIATRIQUE 50 mg/ml sol inj streptomycine STREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV


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Les autres médicaments Corticoïdes par voie générale Les corticoïdes par voie générale ont les indications suivantes au cours de la tuberculose-maladie : dans la tuberculose méningée, ils réduisent la mortalité et le risque de séquelles (niveau de preuve : études randomisées, 595 patients inclus, méta-analyse) ; dans la péricardite tuberculeuse, ils réduisent la mortalité et les indications de péricardectomie (péricardite exsudative), ils accélèrent l'évolution favorable des péricardites exsudatives-constrictives (niveau de preuve : études randomisées, 264 patients inclus) ; dans la primo-infection tuberculeuse avec adénopathie médiastinale compressive, ils accélèrent l'évolution favorable de la compression bronchique (niveau de preuve faible : 2 études, 132 patients) ; en cas de tuberculose endobronchique, si elle est symptomatique, ils semblent accélérer l'évolution favorable (niveau de preuve faible : cas isolés/séries) ; en cas de tuberculose laryngée, si elle est symptomatique, ils semblent accélérer l'évolution favorable (niveau de preuve faible : cas isolés/séries). Dans d'autres formes cliniques (tuberculose pulmonaire, tuberculose pleurale, tuberculose miliaire, tuberculose péritonéale, tuberculose ganglionnaire), l'utilisation des corticoïdes reste à évaluer. bétaméthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv CELESTENE 2 mg cp dispers séc dexaméthasone DECTANCYL 0,5 mg cp méthylprednisolone MEDROL 16 mg cp séc MEDROL 32 mg cp séc MEDROL 4 mg cp séc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Tests tuberculiniques BCG Les tests tuberculiniques doivent être réalisés dans les cas suivants : enquête autour d'un cas, dépistage ou surveillance des personnes fréquemment exposées. La fin de la vaccination obligatoire par le BCG (11 juillet 2007) amènera à revoir les indications de l'IDR dans les cas où le BCG serait encore envisagé. Il n'existe pas de définition stricte du sujet-contact : les autorités sanitaires la préciseront au cas par cas. BCG VACCIN BCG SSI pdre/solv p susp inj tuberculine TUBERTEST sol inj intradermique

Références « Prévention et prise en charge de la tuberculose en France », synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, 2002-2003. « Tuberculose », in Rapport 2008. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH, recommandations du groupe d'experts sous la direction du Pr Patrick Yéni, 2008, pp. 288-292. « Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis and Measures for Its Prevention and Control », National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Guideline, n° 33, mars 2006. « Preventing and Treating Tuberculosis. Understanding NICE Guidance - Information for People who have Tuberculosis or are being tested for it, their families and carers, and the public », National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Guideline, n° 33, mars 2006. « Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2009 - selon l'avis du Haut Conseil de la santé publique », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 20 avril 2009, n° 16-17.



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Infections respiratoires basses de l'enfant La maladie Cette Reco regroupe des affections de présentations cliniques différentes, mais toutes fréquentes : les bronchiolites, les bronchites et trachéobronchites, et les pneumonies.

Physiopathologie Les bronchites (atteinte des bronches) et bronchiolites (atteinte des bronchioles) sont très fréquentes (90 % des infections respiratoires basses) et le plus souvent d'origine virale. Les pneumonies sont l'expression d'une atteinte parenchymateuse pour laquelle une étiologie bactérienne ne doit pas être méconnue.

Epidémiologie Le virus respiratoire syncitial (VRS), responsable de 60 à 70 % des bronchiolites, est surtout en cause avant l'âge de 2 ans. Viennent ensuite le virus para-influenza III, les adénovirus, les rhinovirus, les entérovirus. Les germes le plus fréquemment responsables de pneumonies sont le pneumocoque à tout âge et Mycoplasma pneumoniae après 5 ans.

Complications La gravité d'une bronchiolite est beaucoup plus liée à la détresse respiratoire qu'au risque infectieux. Elle peut en revanche se compliquer d'une otite moyenne aiguë ou d'une pneumonie. Le pronostic d'une pneumonie est lié à son origine bactérienne ou virale. La bronchite aiguë peut se compliquer d'une otite moyenne aiguë. Certaines infections virales ou à mycoplasme peuvent entraîner des séquelles.

Diagnostic Le diagnostic des infections respiratoires basses de l'enfant est avant tout clinique. Des examens complémentaires (radiographie, NFS et CRP) ne sont indiqués qu'en cas de suspicion de pneumonie ou en présence de facteurs de risque. Accord Pro La bronchiolite aiguë, d'origine virale, survient en période hivernale chez le nourrisson de moins de 2 ans. Après 2 à 3 jours de toux, de rhinorrhée et de fièvre modérée, apparaît une détresse respiratoire avec signes de lutte et râles sibilants. La bronchite, d'étiologie le plus souvent virale, associe une toux, une fièvre modérée et des râles sous-crépitants ou des ronchi à l'auscultation. L'installation est progressive, il n'y a pas de signes de lutte. Une trachéite (trachéobronchite), une rhinite ou une rhinopharyngite sont souvent associées. D'installation brutale, la pneumonie associe une fièvre élevée, une tachypnée, des signes de lutte et parfois une douleur thoracique. Des symptômes digestifs peuvent dominer le tableau clinique. L'agent bactérien le plus souvent en cause est le pneumocoque. D'installation plus progressive, la pneumonie atypique à Mycoplasma pneumoniae associe une toux pénible et persistante, un état général conservé et des signes extrarespiratoires (myalgies, éruption cutanée). En dehors de ces 2 formes classiques, la clinique ne permet pas de différencier les pneumonies virales et bactériennes.

Quels patients traiter ? Tous les enfants présentant un tableau d'infection respiratoire basse doivent bénéficier d'un traitement, au moins symptomatique.

Objectifs de la prise en charge Amélioration des symptômes. Éradication des germes. Prévention des complications.


Prise en charge Infections respiratoires basses de l'enfant

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1 Signes de gravité Accord Pro L'évaluation individuelle tient compte du terrain (âge < 3 mois, antécédent de prématurité), des conditions socioéconomiques (précarité) et de signes de gravité clinique : pâleur, cyanose, fréquence respiratoire > 60/min, température >= 38,5 °C, mauvaise prise des biberons, tirage et balancement thoracoabdominal, apnées, saturation en oxygène < 95 %. 2 Bronchiolite aiguë Le traitement est purement symptomatique : désobstruction nasale, kinésithérapie respiratoire (discutée), hydratation et nutrition, couchage de l'enfant en position proclive à 30°. Le faible risque d'infection bactérienne rend l'antibiothérapie initiale inutile. Grade C Un traitement par amoxicilline-acide clavulanique, céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil doit être discuté en cas de persistance d'une fièvre >= 38,5 °C après 3 jours, ou d'otite moyenne aiguë purulente associée. Il n'y a pas de place pour les bronchodilatateurs en cas de 1re bronchiolite Grade B , ni pour les corticoïdes inhalés à la phase aiguë Grade A , ni pour les antitussifs, ni pour les mucolytiques. Il n'y a pas de preuve du bénéfice clinique des corticoïdes systémiques. 3 Bronchite ou trachéobronchite En l'absence de facteur de risque, une antibiothérapie initiale n'est pas justifiée. Accord Pro La persistance de signes infectieux après 3 jours doit faire rechercher une autre cause ou une complication. 4 Pneumonie Une antibiothérapie probabiliste doit être mise en route en cas de fièvre élevée ou d'image radiologique systématisée. Le pneumocoque étant la 1re bactérie en cause avant 3 ans, l'amoxicilline est prescrite en 1re intention. Grade C Après 3 ans, les pneumocoques et les bactéries atypiques prédominent. Le choix se porte sur l'amoxicilline (10 jours) si le tableau clinique est en faveur d'un pneumocoque ou sur un macrolide (14 jours au moins) s'il est en faveur d'une bactérie atypique Accord Pro . 5 Réévaluation clinique Elle est nécessaire après 48 à 72 heures de traitement ou plus tôt en cas de signes de gravité. Elle repose notamment sur la disparition de la fièvre.

Conseils aux patients L'évolution d'une bronchiolite peut être très différente d'un épisode à l'autre et d'un enfant à l'autre. Les signes de gravité de la bronchiolite (altération de l'état général, pâleur, difficultés à la prise du biberon, polypnée, balancement thoraco-abdominal, tirage, cynaose, déshydratation, etc.) doivent être connus et entraîner une nouvelle consultation ou une hospitalisation en urgence. L'accent doit être mis sur l'importance de la désobstruction nasale, de la kinésithérapie, de l'hydratation et de la position de couchage de l'enfant (sur le dos à 30° avec la tête en légère extension). En dehors de la pneumonie, les infections respiratoires basses de l'enfant ne nécessitent pas de traitement antibiotique. En l'absence d'amélioration dans les 48 à 72 heures suivant le début du traitement, une nouvelle consultation est nécessaire.

Traitements Médicaments cités dans les références Antibiothérapie probabiliste L'antibiothérapie probabiliste prescrite dans les infections respiratoires basses de l'enfant, notamment dans le cas des pneumonies, repose sur les bêtalactamines, la pristinamycine et les macrolides. Les bêtalactamines et la pristinamycine sont utilisées dans le traitement probabiliste des pneumonies aiguës. Quel que soit l'âge, l'antibiothérapie prophylactique doit être débutée sans tarder, dès que le diagnostic est porté, un retard à la mise en route du traitement pouvant entraîner des complications. Accord Pro Il n'existe toutefois pas d'antibiotique actuellement commercialisé, facilement administrable en ville, actif sur l'ensemble des bactéries responsables. poso Avant l'âge de 3 ans, le choix initial porte en 1re intention sur l'amoxicilline à la posologie de 80-100 mg/kg par jour en 3 prises pour un enfant de moins de 30 kg, pendant 10 jours. Grade C Parmi les effets indésirables, les réactions allergiques sont les plus fréquentes. Il peut s'agir de réactions immédiates (urticaire, oedème de Quincke, choc anaphylactique) ou de manifestations moins bruyantes. En cas d'allergie avérée aux bêtalactamines, l'hospitalisation est souhaitable pour mettre en place une antibiothérapie parentérale adaptée. Les céphalosporines orales de 1 re, 2e et 3e générations, l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime, les tétracyclines et la pristinamycine ne sont pas recommandées. Accord Pro En cas d'échec du traitement par l'amoxicilline, un macrolide peut être administré en 2 e intention pendant 2 semaines. À partir de l'âge de 3 ans, les pneumonies virales sont moins fréquentes et les bactéries prédominantes sont le pneumocoque et les bactéries atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Le choix antibiotique initial s'appuie sur le tableau clinique et radiologique. poso Si celui-ci est en faveur d'une infection à pneumocoque, l'amoxicilline est prescrite à la posologie de 80-100 mg/kg par jour en 3 prises pour un enfant de moins de 30 kg. S'il est évocateur de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, l'utilisation d'un macrolide en 1re intention est raisonnable, pendant au moins 14 jours. Accord Pro Après l'âge de 6 ans, en cas d'allergie avec contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines, la pristinamycine peut être utilisée, dans une forme sans gravité, chez l'enfant sans troubles digestifs (absence de vomissements) ; tous les autres cas doivent être hospitalisés. poso La posologie de la pristinamycine est de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises (comprimés dosés à 250 mg). Dans de rares cas, avant l'âge de 5 ans, seule l'absence de vaccination ou une vaccination incorrecte (moins de 3 injections) contre Haemophilus influenzae de type b et/ou la coexistence d'une otite moyenne aiguë purulente font proposer l'association amoxicilline-acide clavulanique.

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La dose est de 80 mg/kg par jour d'amoxicilline en 3 prises.

Chez un enfant sans facteur de risque, il n'y a pas de justification à une bithérapie d'emblée. Accord Pro Compte tenu du caractère probabiliste du traitement antibiotique initial proposé dans la pneumonie, il est indispensable que son efficacité soit appréciée après 2 à 3 jours de traitement. Cette évaluation se fait plus tôt devant un tableau clinique sévère ou l'apparition de tout signe de gravité, qui impose alors une hospitalisation dans la majorité des cas. Il est rappelé que la bronchite de l'enfant étant le plus souvent d'origine virale, les antibiotiques ne sont pas indiqués en 1 re intention en dehors de certains cas particuliers. Un traitement par amoxicilline-acide clavulanique, céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil doit être notamment discuté en cas de persistance de la fièvre après 3 jours d'évolution, d'otite moyenne aiguë ou de pneumonie associée.

bêtalactamines Parmi les bêtalactamines, l'amoxicilline est le traitement de 1re intention lorsque l'infection par le pneumocoque est probable. amoxicilline AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 250 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL) AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL) AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM AMOXICILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 1 g cp dispers CLAMOXYL 1 g pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV CLAMOXYL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CLAMOXYL 500 mg gél CLAMOXYL 500 mg pdre p sol inj IM IV CLAMOXYL 500 mg/5 ml pdre p susp buv HICONCIL 500 mg gél amoxicilline + acide clavulanique AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv enf AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv nour AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Enf AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Nour AUGMENTIN 250 mg/31,25 mg pdre p susp buv Nour AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg pdre p susp buv Enf cefpodoxime CEFPODOXIME PROXETIL 40 mg/5 ml glé p susp buv ORELOX 8 mg/ml glé p susp buv enfant nourrisson céfuroxime CEFUROXIME 125 mg cp pellic CEFUROXIME 250 mg cp pellic ZINNAT 125 mg cp pellic ZINNAT 125 mg glé p susp buv ZINNAT 125 mg/5 ml glé p susp buv ZINNAT 250 mg cp pellic

pristinamycine La pristinamycine est utilisable à partir de 6 ans en cas d'allergie ou de contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines. pristinamycine PYOSTACINE 250 mg cp pellic PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc

macrolide L'utilisation d'un macrolide en 1re intention pendant 14 jours est raisonnable en cas de tableau clinique et radiologique évocateur d'une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Accord Pro Il n'y a pas de différence notable d'efficacité entre les macrolides disponibles. Le critère de choix est la tolérance, les molécules les plus récentes étant mieux tolérées que l'érythromycine sur le plan digestif. Les effets secondaires les plus fréquents des macrolides sont des réactions allergiques telles qu'érythème et urticaire, des troubles digestifs tels que nausées et vomissements, et des troubles hépatiques, plus rares. Il faut noter que l'azithromycine ne dispose pas d'une AMM dans l'indication pneumonie.


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clarithromycine CLARITHROMYCINE 25 mg/ml glé p susp buv CLARITHROMYCINE 50 mg/ml glé p susp buv NAXY 25 mg/ml glé p susp buv NAXY 50 mg/ml glé p susp buv ZECLAR 25 mg/ml glé p susp buv ZECLAR 50 mg/ml glé p susp buv érythromycine ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV ERYTHROMYCINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér IV josamycine JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 250 mg/5 ml glé p susp buv JOSACINE 500 mg/5 ml glé p susp buv roxithromycine CLARAMID 100 mg cp pellic Enf ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic RULID 100 mg cp pellic RULID 50 mg cp séc p susp buv spiramycine ROVAMYCINE 0,375 MUI/5 ml sirop enfant nourrisson

Antipyrétiques Les antipyrétiques seront utilisés à la demande et non systématiquement. Lire Fièvre de l'enfant

Médicaments non cités dans les références Autres antibiotiques D'autres antibiotiques disposent d'une indication dans l'une ou l'autre de ces pathologies, le plus souvent dans les infections pulmonaires. Parmi ceux-ci, certains sont réservés à l'usage hospitalier. céfaclor ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ALFATIL 250 mg gél ALFATIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFACLOR 250 mg/5 ml pdre p susp buv HAXIFAL 500 mg cp efferv céfadroxil CEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 1g cp dispers CEFADROXIL 250 mg/5 ml pdre p susp buv CEFADROXIL 500 mg gél CEFADROXIL 500 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 1 g cp dispers ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv ORACEFAL 500 mg gél ORACEFAL 500 mg/5 ml pdre p susp buv céfalexine CEFALEXINE 1 g cp CEFALEXINE 500 mg cp KEFORAL 1 g cp pellic KEFORAL 500 mg cp pellic céfatrizine CEFATRIZINE 500 mg gél céfépime AXEPIM 1 g pdre p us parentér AXEPIM 2 g pdre p us parentér AXEPIM 500 mg pdre p us parentér CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentér CEFEPIME 1 g pdre p us parentér CEFEPIME 2 g pdre p us parentér céfixime OROKEN 100 mg/5 ml pdre p susp buv enf OROKEN 40 mg/5 ml pdre p susp buv nour céfradine DEXEF 500 mg gél doxycycline DOXYCYCLINE 100 mg cp séc DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2010 VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV lincomycine LINCOCINE 500 mg gél LINCOCINE sol inj lymécycline TETRALYSAL 150 mg gél TETRALYSAL 300 mg gél méthylènecycline LYSOCLINE 300 mg gél PHYSIOMYCINE 300 mg gél minocycline MESTACINE 100 mg cp pellic séc MINOCYCLINE 100 mg cp MINOCYCLINE 100 mg gél MINOCYCLINE 50 mg gél MYNOCINE 100 mg gél MYNOCINE 50 mg gél pipéracilline PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 2 g lyoph p us parentér PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 4 g lyoph p us parentér IM/IV PIPERACILLINE G GAM 1 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 2 g pdre p sol inj PIPERACILLINE G GAM 4 g pdre p sol inj PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 2 g pdre p sol inj IM IV PIPERACILLINE PANPHARMA 4 g pdre p sol inj IM IV sulfaméthoxazole + triméthoprime BACTRIM susp buv pédiatrique téicoplanine TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentér TARGOCID 200 mg lyoph/sol p us parentér TARGOCID 400 mg lyoph/sol p us parentér tobramycine NEBCINE 100 mg sol inj NEBCINE 25 mg sol inj NEBCINE 75 mg sol inj TOBRAMYCINE MYLAN 25 mg/2,5 ml sol inj IM/IV en flacon TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon

Antitussifs Les antitussifs disposent d'une AMM dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes. alimémazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic séc chlorphénamine + biclotymol HEXAPNEUMINE sirop nourrisson chlorphénamine + sorbitol + sodium benzoate BRONCALENE sirop nour cinéole + codéine EUCALYPTINE LE BRUN sirop codéine + éthylmorphine TUSSIPAX sol buv codéine + éthylmorphine + espèces pectorales TUSSIPAX sirop adulte enfant codéine + sodium benzoate NEO-CODION sirop enfant dextrométhorphane DEXIR sirop enfant DEXTROMETHORPHANE ARROW 0,1 % sirop enfant DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 5 mg/5 ml sirop enf ERGIX TOUX SECHE sirop enf HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop enf PULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buv TUSSIDANE 1,5 mg/ml sirop TUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buv hélicidine HELICIDINE 10 % sirop noscapine + prométhazine TUSSISEDAL sirop

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oxéladine PAXELADINE 10 mg/5 ml sirop oxomémazine TOPLEXIL 0,33 mg/ml sirop TOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv édulcorée à l'acésulfame pentoxyvérine PECTOSAN TOUX SECHE PENTOXYVERINE sirop enfant pholcodine BIOCALYPTOL SANS SUCRE sirop BIOCALYPTOL sirop CODOTUSSYL TOUX SECHE sirop Enf DIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml sirop HUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop enf RESPILENE 3 mg/5 ml sirop enfant RHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,06 % sirop Enf pholcodine + acide ténoïque sel de Na TROPHIRES sirop enf pholcodine + chlorphénamine BRONCALENE sirop enf pholcodine + erysimum CLARIX sans sucre sirop CLARIX sirop PHOLCODYL sirop POLERY sirop enf piméthixène CALMIXENE sirop prométhazine + carbocistéine RHINATHIOL PROMETHAZINE sirop prométhazine + méglumine benzoate + polysorbate FLUISEDAL sirop

Mucolytiques et mucorégulateurs Les mucolytiques et mucorégulateurs sont indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion bronchique, notamment au cours des affections bronchiques aiguës : bronchite aiguë et épisode aigu des bronchopneumopathies chroniques. acétylcystéine ACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv séc ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg glé p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg glé p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp à sucer CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg glé p sol buv EXOMUC 100 mg glé p sol buv nour EXOMUC 200 mg glé p sol buv FLUIMUCIL 2 % sol buv enf/nour FLUIMUCIL 200 mg cp efferv FLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv MUCOLATOR 200 mg pdre p sol buv MUCOMYST 200 mg cp efferv MUCOMYST 200 mg pdre oral MUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buv MUCOMYST NOURRISSONS 2 % pdre p susp buv MUCOSPIRE 200 mg glé p sol buv SOLMUCOL 100 mg glé p sol buv SOLMUCOL 200 mg glé p sol buv carbocistéine BRONCATHIOL sol buv enf/nour BRONCOCLAR sirop enfant CARBOCISTEINE 2 % sirop enf CARBOCISTEINE sans sucre 2 % sirop enf FLUVIC 2 % sirop enfant nourrisson MEDIBRONC sirop enf PECTOSAN EXPECTORANT 2 % sirop enfant diacétylcystéine MUCOTHIOL 150 mg pdre oral MUCOTHIOL 200 mg cp pellic


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Autres médicaments D'autres médicaments sont indiqués en traitement adjuvant ou d'appoint de divers symptômes observés au cours d'affections respiratoires basses. acide ténoïque sel de Na + eucalyptus TROPHIRES suppos enf TROPHIRES suppos nour amyléine + cinéole + gaïacol + pin BRONCHODERMINE suppos enf BRONCHODERMINE suppos nour baume de Tolu + desessartz sirop PHYTOTUX sol buv cannelle + girofle + lavande + menthe + thym GOUTTES AUX ESSENCES sol buv cinéole + guaïfénésine EUCALYPTINE suppos enf citral + gaïacol + pin + serpolet + terpinol BRONCHORECTINE AU CITRAL suppos enf citral + pin + serpolet + terpinol BRONCHORECTINE AU CITRAL suppos nour diprophylline + essence de térébenthine OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE suppos enfant éprozinol EUPNERON 0,3 % sirop essence de térébenthine OZOTHINE 30 mg suppos enf eucalyptus + niaouli + pin TERPONE suppos nour eucalyptus + niaouli + pin + terpine TERPONE suppos enf fenspiride PNEUMOREL 0,2 % sirop gelsémium + grindélia COQUELUSEDAL suppos NOURRISSONS gelsémium + grindélia + niaouli COQUELUSEDAL suppos enf goménol GOMENOL liq p inhal p fumig grindélia + polygala + sodium benzoate NEO-CODION sirop nourrisson méglumine + polysorbate FLUISEDAL SANS PROMETHAZINE sirop sulfogaïacol + sodium benzoate PASSEDYL sirop enf/nour

Traitements non médicamenteux cités dans les références Désobstruction nasale Accord Pro L'utilisation des instillations nasales (narine par narine, le nourrisson en décubitus dorsal, la tête tournée) avec du sérum physiologique doit être apprise aux parents. Kinésithérapie respiratoire Grade C Le recours à la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite aiguë du nourrisson repose sur l'observation de l'amélioration clinique franche qu'elle entraîne. Cette pratique n'a toutefois pas été évaluée. Hydratation et nutrition Pour les formes habituelles de bronchiolite légère et modérée, les apports hydriques correspondent aux besoins de base des nourrissons en prenant en compte la fièvre et la polypnée qui augmentent les pertes insensibles. Les apports hydriques sont de 100 à 110 ml/kg par jour pour le nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/kg par jour au-delà. La bronchiolite s'accompagne de difficultés d'alimentation et de distension gastrique. Des mesures simples, comme la désobstruction nasopharyngée avant l'alimentation, le fractionnement des repas, voire l'épaississement des biberons, sont recommandées. Il n'y a pas lieu de prescrire de traitement antireflux Grade A . Conditions de couchage Grade C La position idéale est proclive dorsale à 30°, avec la tête en légère extension. La literie et les moyens de maintien de l'enfant en proclive doivent être adaptés. L'aération de la chambre doit être correcte. Il est conseillé de maintenir une température n'excédant pas 19 °C.


Références « Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant », Afssaps, octobre 2005. « Conférence de consensus - Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson », Anaes, 21 septembre 2000. « Médicaments anti-infectieux en pathologies communautaires », Commission de la transparence/Afssaps, décembre 2004.


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VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2010

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Asthme de l'enfant : traitement de fond La maladie L'asthme de l'enfant est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes, le plus souvent d'origine allergique.

Physiopathologie De nombreuses cellules interviennent dans le processus de l'asthme : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. L'inflammation s'associe à un trouble ventilatoire obstructif réversible d'intensité variable et à une hyperréactivité bronchique non spécifique vis-à-vis de stimuli variés.

Epidémiologie C'est une pathologie chronique fréquente en France, sa prévalence variant de 7 à 15 % selon l'âge.

Complications La crise d'asthme peut être sévère et constituer une urgence vitale. L'asthme est associé à un risque de détérioration de la fonction respiratoire à long terme.

Diagnostic Survenue d'épisodes récurrents de sifflements, difficultés respiratoires et toux, surtout la nuit et au petit matin. Le diagnostic repose sur la récurrence des symptômes, sur leur réversibilité après l'administration de bêta-2 mimétiques (bêta-2 +) et sur la mise en évidence, lors des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), d'un syndrome obstructif réversible. Stade I Asthme intermittent < 1 crise par semaine < 2 épisodes nocturnes Symptômes par mois. Fonction respiratoire normale entre les crises VEMS(1) /théorique

Stade II Asthme persistant léger > 1 crise par semaine et < 1 par jour > 2 épisodes nocturnes par mois. Activité physique et sommeil peuvent être perturbés

Stade III Asthme persistant modéré

Stade IV Asthme persistant sévère

>= 1 crise par jour Symptômes fréquents > 1 épisode nocturne par ou permanents. semaine. L'activité physique est Activité physique et sommeil sont fortement limitée fréquemment perturbés

>= 80 %

>= 80 %

60 à 80 %

< 60 %

< 20 %

20-30 %

> 30 %

> 30 %

Variabilité (2)

DEP(3) (1) VEMS : volume expiratoire maximal par seconde. (2) Variabilité circadienne : différence entre valeur matinale avant bronchodilatateurs et valeur vespérale après bronchodilatateurs. (3) DEP : débit expiratoire de pointe (peak flow).

Quels patients traiter ? Le traitement de fond de l'asthme doit être adapté à la sévérité de l'atteinte et modifié selon le niveau de contrôle obtenu. Ce traitement de fond ne dispense pas de traiter toutes les crises d'asthme. Cette stratégie thérapeutique concerne uniquement le traitement de fond de l'asthme de l'enfant. (Lire Asthme de l'enfant : traitement de la crise)

Objectifs de la prise en charge Réduction de la fréquence et de la gravité des crises. Normalisation de la fonction respiratoire. Maintien d'une vie scolaire et sportive satisfaisante. Prévention des complications. Réduction de la consommation de bêta-2 mimétiques d'action brève.


Prise en charge Asthme de l'enfant

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1 Règles hygiénodiététiques Éviction des facteurs déclenchants : acariens, animaux domestiques, tabagisme passif. Le lien entre le niveau de pollution atmosphérique et les manifestations allergiques est établi. En cas de dépassement de la moitié du seuil d'alerte de pollution atmosphérique, il est conseillé aux enfants asthmatiques de limiter leurs efforts physiques. L'exercice physique est conseillé et doit être adapté à la tolérance à l'effort. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 bouffées d'un bêta-2 mimétique inhalé d'action brève 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'échauffement et un effort physique régulier. 2 Posologie des corticoïdes inhalés Elle dépend de la sévérité de l'asthme et de la molécule. Dose faible

Dose moyenne

Dose forte

Béclométasone selon présentation

En µg par jour

50-250

200-500

> 400 ou > 500

Budésonide

200-400

200-800

> 800

Fluticasone

100-200

200-400

> 400

500

1000

2000

Budésonide en nébulisation

3 Corticoïdes inhalés associés Stade III : corticoïde inhalé à dose faible à moyenne Grade A associé à un bêta-2 mimétique d'action prolongée Grade B ou à un antileucotriène Grade B ou à une théophylline à libération prolongée Grade B ou, en monothérapie, utilisation d'un corticoïde inhalé à dose forte Grade C . Stade IV : l'association corticoïde inhalé à dose forte Grade B et bêta-2 mimétique d'action prolongée Grade B est d'emblée recommandée. Si cela est insuffisant, on ajoute les antileucotriènes Grade B . Lorsque cela ne suffit pas (cas exceptionnel chez l'enfant), on peut ajouter la théophylline retard Grade C et, en dernier recours, un corticoïde oral à la dose minimale efficace, en 1 prise par jour le matin pour limiter les effets secondaires Grade C . 4 Décroissance des corticoïdes Il est conseillé d'amorcer la décroissance des corticoïdes inhalés avant de réduire les traitements associés.

Cas particuliers Nourrisson (< 2 ans) La survenue de bronchites asthmatiformes à répétition doit faire évoquer le diagnostic d'asthme chez le nourrisson. L'évaluation de l'asthme du nourrisson est essentiellement clinique, les EFR étant techniquement difficiles à réaliser. La normalité de la radiographie pulmonaire est un bon critère diagnostique. Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticoïdes inhalés est justifiée : l'asthme persistant léger à modéré, l'asthme persistant sévère, ainsi que l'asthme intermittent sévère, défini par la survenue d'exacerbations fréquentes, viro-induites, sans symptôme intercritique. L'objectif du traitement par corticoïdes inhalés est d'obtenir un contrôle total (absence de symptôme et de recours aux soins) avec une dose minimale de corticoïdes inhalés. Seuls les corticoïdes par inhalation peuvent être utilisés avant 2 ans, et ce traitement doit être poursuivi au moins 3 mois. Deux molécules bénéficient d'une AMM chez le nourrisson : la fluticasone en aérosol doseur à 50 µg et le budésonide en nébulisation à 0,5 et 1 mg. La HAS propose toutefois (hors AMM) la béclométasone et le budésonide en aérosol doseur. Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est nécessaire pour l'utilisation des aérosols doseurs ; à partir de 3 ans, l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapté à un aérosol doseur est possible. L'administration de corticoïdes inhalés à l'aide d'un appareil pour nébulisation doit être réservée aux situations dans lesquelles les autres modes d'administration, tels que le Turbuhaler ou le flacon pressurisé avec chambre d'inhalation et masque adaptée, sont impossibles. Indications d'un traitement par corticoïde inhalé chez le nourrisson (HAS, 2009) : Asthme intermittent Pas de corticoïde, bêta-2 mimétique d'action brève à la demande.

Asthme persistant léger à modéré

Asthme persistant sévère ou intermittent sévère

Corticoïdes inhalés à dose faible ou Corticoïdes inhalés à dose forte : moyenne : béclométasone AD, > 500 et béclométasone AD, 250-500 µg < 1 000 µg par jour, par jour, budésonide AD, > 400 et < 800 µg budésonide AD, 200-400 µg par par jour, jour, fluticasone AD, > 200 et < 400 µg par jour, fluticasone AD(1), 100-200 µg budésonide, nébulisation 1 à par jour, budésonide nébulisation « non 2 mg par jour.(2) applicable ».

(1) AD : aérosol doseur toujours utilisé avec chambre d'inhalation. (2) Les nébulisations de budésonide sont réservées aux cas d'asthme grave, avec impossibilité d'utiliser une chambre d'inhalation ou en cas de mauvaise réponse à un traitement bien conduit.

Bronchite chez un enfant asthmatique Les viroses hivernales sont le 1er facteur déclenchant des exacerbations de l'asthme, à prendre en compte pour la décroissance ou l'arrêt du traitement pendant cette période, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant. En cas de bronchite, il ne faut pas prescrire systématiquement des antibiotiques. En revanche, il est parfois utile d'augmenter les doses du traitement de fond de façon transitoire.


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Conseils aux patients L'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique est un processus intégré aux soins. Elle tient compte des besoins, du vécu, des croyances et des représentations de l'enfant et des parents, tout en étant adaptée à la sévérité de l'asthme. Elle doit être évaluée régulièrement. Accord Pro Elle doit permettre à l'enfant et à ses parents, mais aussi aux autres membres de la famille et aux personnes en relation régulière avec l'enfant (enseignants notamment) d'acquérir les compétences suivantes : identification des facteurs déclenchant les crises afin de prévenir leur survenue ; connaissance des signes faisant craindre une crise ; connaissance des signes de gravité d'une crise ; traitement de la crise selon un plan d'action personnalisé ; maîtrise des techniques d'inhalation adaptées à l'âge et aux compétences de l'enfant ; interprétation des résultats du DEP, dès que l'âge le permet ; compréhension des modalités du traitement (traitement de fond et traitement de la crise). Lire Asthme de l'enfant : traitement de la crise

Traitements Médicaments cités dans les références Corticoïdes inhalés Les corticoïdes inhalés représentent la base du traitement de l'asthme persistant. Leur posologie augmente avec la sévérité de l'asthme. Lorsque le contrôle de l'asthme est obtenu depuis 3 mois, il faut diminuer progressivement la posologie jusqu'à la dose minimale efficace sur la clinique et les épreuves fonctionnelles respiratoires. Les effets indésirables : candidose oropharyngée, dysphonie, raucité de la voix, peuvent être prévenus par rinçage de la bouche après inhalation. Le risque d'effets systémiques liés à la corticothérapie inhalée est minime mais ne peut être exclu. La surveillance de la courbe de croissance et de la vitesse de croissance est indispensable, même si les données actuelles sur la taille finale après utilisation au long cours de corticoïdes inhalés aux posologies moyennes recommandées sont rassurantes. En effet, un ralentissement transitoire de la vitesse de croissance peut être observé au cours de la 1re année de traitement. Une freination de l'axe corticotrope sans retentissement clinique peut être observée. De rares cas d'insuffisance surrénalienne aiguë ont été décrits avec des posologies anormalement élevées. béclométasone ASMABEC CLICKHALER 100 µg/dose pdre p inhal ASMABEC CLICKHALER 250 µg/dose pdre p inhal BECLOJET 250 µg/dose susp p inhal BECLOMETASONE TEVA 250 µg/dose sol p inhal BECLOMETASONE TEVA 50 µg/dose sol p inhal BECLONE 250 µg/dose susp p inhal BECLOSPIN 400 µg/1 ml susp p inhal p nébulis BECLOSPIN 800 µg/2 ml susp p inhal p nébulis BECLOSPRAY 250 µg/dose sol p inhal en fl press BECLOSPRAY 50 µg/dose sol p inhal en fl press BECOTIDE 250 µg sol p inhal BEMEDREX EASYHALER 200 µg/dose pdre p inhal ECOBEC 250 µg/dose sol p inhal MIFLASONE 100 µg pdre p inhal en gél MIFLASONE 200 µg pdre p inhal en gél MIFLASONE 400 µg pdre p inhal en gél QVAR AUTOHALER 100 µg sol p inhal en fl press QVARSPRAY 100 µg/dose sol p inhal budésonide BUDESONIDE 0,50 mg/2 ml susp p inhal bucc BUDESONIDE 1 mg/2 ml, susp p inhal bucc MIFLONIL 200 µg pdre p inhal en gél MIFLONIL 400 µg pdre p inhal en gél NOVOPULMON NOVOLIZER 200 µg/dose pdre p inhal NOVOPULMON NOVOLIZER 400 µg/dose pdre p inhal PULMICORT 0,5 mg/2 ml susp p inhal p nébulis PULMICORT 1 mg/2 ml susp p inhal p nébulis PULMICORT TURBUHALER 100 µg/dose pdre p inhal PULMICORT TURBUHALER 200 µg/dose pdre p inhal PULMICORT TURBUHALER 400 µg/dose pdre p inhal fluticasone FLIXOTIDE 125 µg/dose susp p inhal FLIXOTIDE 250 µg/dose susp p inhal FLIXOTIDE 50 µg/dose susp p inhal FLIXOTIDE DISKUS 100 µg/dose pdre p inhal FLIXOTIDE DISKUS 250 µg/dose pdre p inhal FLIXOTIDE DISKUS 500 µg/dose pdre p inhal

Bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongée Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques inhalés d'action prolongée doivent toujours être utilisés avec un traitement anti-inflammatoire, leur association avec des corticoïdes inhalés étant synergique. La voie inhalée est recommandée. Ils sont administrés matin et soir sous forme inhalée (bronchodilatation sur 12 heures), prévenant l'asthme induit par l'exercice ainsi que les manifestations asthmatiques de fin de journée et de fin de nuit. Leur tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique (tremblements, crampes, tachycardie, céphalées) peuvent être observés.


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formotérol ASMELOR NOVOLIZER 12 µg/dose pdre p inhal FORADIL 12 µg pdre p inhal en gél FORMOAIR 12 µg/dose sol p inhal en fl press salmétérol SEREVENT 25 µg susp p inhal SEREVENT DISKUS 50 µg pdre p inhal

Associations corticoïdes inhalés-bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action prolongée Les associations corticoïdes inhalés-bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action prolongée favorisent l'observance en simplifiant le traitement de fond. Les précautions d'emploi et effets indésirables sont les mêmes que ceux de chacune des substances associées. budésonide + formotérol SYMBICORT TURBUHALER 100/6 µg pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 200/6 µg pdre p inhal SYMBICORT TURBUHALER 400/12 µg pdre p inhal fluticasone + salmétérol SERETIDE 125 µg/25 µg/dose susp p inhal SERETIDE 250 µg/25 µg/dose susp p inhal SERETIDE 50 µg/25 µg/dose susp p inhal SERETIDE DISKUS 100 µg/50 µg/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 250 µg/50 µg/dose pdre p inhal SERETIDE DISKUS 500 µg/50 µg/dose pdre p inhal

Montélukast Le montélukast, antileucotriène, est indiqué : chez les enfants de 6 mois à 14 ans présentant un asthme persistant léger à modéré, insuffisamment contrôlé, en traitement additif à la corticothérapie inhalée et, si nécessaire, aux bêta-2 mimétiques de courte durée d'action « à la demande » ; chez les enfants de 2 à 14 ans présentant un asthme persistant léger, sans antécédent récent de crise d'asthme sévère ayant justifié une corticothérapie orale, et dont l'incapacité à suivre un traitement par corticoïdes est démontrée, en alternative aux corticoïdes inhalés à dose faible ; à partir de 2 ans chez les enfants présentant un asthme induit par l'effort, en traitement préventif au long cours. poso Chez l'enfant de 6 mois à 5 ans, la posologie est de 4 mg par jour le soir, soit 1 sachet de granulés administrés directement dans la bouche ou mélangés avec de la nourriture. De 6 à 14 ans, elle est de 5 mg par jour, soit 1 comprimé à croquer à prendre le soir, à distance du repas (1 heure avant ou 2 heures après la prise alimentaire). montélukast MONTELUKAST 5 mg cp croq SINGULAIR 4 mg glé SINGULAIR 5 mg cp à croquer

Théophylline à libération prolongée La théophylline à libération prolongée a un rôle limité dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, en raison de sa dose thérapeutique proche de la dose responsable des effets secondaires, qui sont digestifs (nausées, vomissements), neurologiques (céphalées, convulsions, délire ou troubles du comportement) et cardiaques (tachycardie, arythmie). Elle ne peut être utilisée que chez l'enfant de plus de 30 mois. Les modalités d'administration chez l'enfant doivent prendre en compte le risque de fausse-route avant 6 ans pour les formes solides. théophylline DILATRANE 100 mg gél LP DILATRANE 200 mg gél LP DILATRANE 300 mg gél LP DILATRANE 50 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 100 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 200 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 300 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 400 mg gél LP EUPHYLLINE L.A. 50 mg gél LP TEDRALAN 200 mg gél LP THEOPHYLLINE TEVA LP 400 mg gél LP THEOPHYLLINE TEVA LP 50 mg gél LP THEOSTAT LP 100 mg cp séc LP THEOSTAT LP 200 mg cp séc LP THEOSTAT LP 300 mg cp séc LP

Corticoïdes oraux Les corticoïdes oraux sont utilisés de façon exceptionnelle au long cours dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, du fait d'une très large utilisation des corticoïdes inhalés. Ils sont préconisés en dernier recours dans l'asthme persistant sévère après échec des autres traitements, à la dose minimale efficace et en 1 prise par jour, le matin, pour limiter les effets indésirables (ostéoporose, HTA, diabète, freination de l'axe hypotalamo-hypophysaire, cataracte, atrophie cutanée, amyotrophie, ostéonécrose de la tête fémorale). bétaméthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv


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dexaméthasone DECTANCYL 0,5 mg cp méthylprednisolone MEDROL 16 mg cp séc MEDROL 4 mg cp séc prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Médicaments en attente d'évaluation à long terme Omalizumab L'omalizumab, anticorps monoclonal humanisé se fixant sur les immunoglobulines E, est indiqué chez les patients atteints d'asthme allergique persistant sévère ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un pneumallergène perannuel et résistant à un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta-2 agoniste inhalé à longue durée d'action. Chez l'enfant, l'omalizumab ne peut être prescrit qu'à partir de 6 ans. C'est un médicament à prescription initiale hospitalière réservée aux spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie. omalizumab XOLAIR 150 mg pdre/solv p sol inj

Médicaments non cités dans les références Cromones Les cromones ne sont plus recommandées dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, une méta-analyse portant sur 22 essais contrôlés n'ayant pas montré d'avantage significatif du cromoglycate sur le placebo dans l'asthme de l'enfant. Leur tolérance est bonne. acide cromoglicique LOMUDAL sol p inhal p nébulis

Terbutaline à libération prolongée La terbutaline à libération prolongée ne fait pas l'objet d'un consensus. terbutaline BRICANYL LP 5 mg cp LP

Théophylline à libération immédiate La théophylline à libération immédiate n'est pas recommandée dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, en raison de sa fenêtre thérapeutique étroite. théophylline DILATRANE 1 % sirop PNEUMOGEINE 1 % sirop

Traitements non médicamenteux cités dans les références Technique d'inhalation Elle doit être adaptée à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à son état respiratoire. Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque et aérosol doseur est utilisée ; à partir de 3 ans, une chambre d'inhalation sans masque et aérosol doseur peut être proposée. À partir de 6 ans, les systèmes à poudre et les aérosols doseurs autodéclenchés sont à essayer. La bonne utilisation du système d'inhalation doit être vérifiée à chaque consultation. Les nébulisations consistent à pulser un médicament, dilué ou non, par un débit d'air ou d'oxygène (6 à 8 litres par minute) pendant environ 10 à 15 minutes durant lesquelles le patient respire à son rythme habituel. Elles sont réservées aux asthmes sévères et chez les enfants non coopérants. Grade A Contrôle de l'environnement Il est recommandé à tous les stades de gravité de l'asthme, dans la lutte contre l'inflammation bronchique : réduction de la charge allergénique en acariens, éloignement des animaux domestiques, lutte contre les blattes et les moisissures, éviction du tabagisme passif. Ces mesures de prophylaxie générale, relativement simples, sont un élément important du traitement. Grade B


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Éducation thérapeutique Elle est recommandée dans la prise en charge de tout enfant asthmatique (voir Conseils aux patients). Immunothérapie spécifique Elle consiste à administrer des doses croissantes d'allergènes pour entraîner une tolérance clinique. Elle a été proposée dans l'allergie aux acariens et aux pollens, chez les asthmatiques bien contrôlés, mono ou bisensibilisés. L'administration se fait par voie sous-cutanée ou sublinguale (meilleure tolérance). Son bénéfice à long terme est mal connu. Il n'existe pas d'étude comparant l'immunothérapie spécifique et les traitements médicamenteux de l'asthme.

Références « Asthme de l'enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus », HAS, mars 2009. « Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention », National Heart, Lung and Blood Institute, NIH, 2002, n° 02-3659. « Éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique », Anaes, juin 2002. « Du bon usage des corticoïdes inhalés chez l'enfant asthmatique (nourrisson inclus) », GRAPP, Revue des Maladies Respiratoires, 2004, n° 21, pp. 1215-24.


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Toux de l'adulte La maladie La toux est un symptôme imposant une démarche étiologique. La difficulté vient de la multiplicité des origines possibles (bronchopneumologique ou ORL, mais aussi cardiologique, digestive, thoracique) et des mécanismes (infection, stase, allergie, effet médicamenteux, etc.).

Physiopathologie La toux est un acte réflexe faisant intervenir successivement une inspiration, une fermeture de la glotte, une mise en pression de la cage thoracique et une réouverture soudaine de la glotte, à l'origine d'une secousse. Elle est un processus d'épuration des voies aériennes, permettant le rejet d'expectorations muqueuses ou purulentes.

Epidémiologie Motif de consultation très fréquent en médecine générale, la toux est dans 75 % des cas attribuée à une infection des voies respiratoires. La prévalence de la toux chronique est estimée à 6 % des consultations de médecine générale, et à 10 à 30 % des consultations de pneumologie.

Complications Leur fréquence augmente en cas de toux chronique : insomnie, asthénie, dysphonie, douleur thoracique, fractures costales, incontinence urinaire, hernie abdominale ou inguinale, syncope tussigène, pneumothorax, pneumomédiastin. D'autres complications peuvent également être en rapport avec la maladie causale : pneumonie, oedème aigu du poumon, embolie pulmonaire, pneumothorax, etc.

Diagnostic La toux est un symptôme dont les caractéristiques, le contexte de survenue et les signes associés orientent le diagnostic étiologique. La démarche diagnostique tient compte du caractère de la toux (aiguë ou chronique, sèche, productive, spasmodique, laryngée, etc.), de son horaire (matinal, diurne, nocturne), de sa périodicité (hebdomadaire, hivernale, printanière, etc.), de ses circonstances de survenue (effort, rire, décubitus, changement de position, exposition à des pneumallergènes, etc.), des signes associés (asthénie, douleur, dyspnée, fièvre, dysphonie, hémoptysie, etc.), des antécédents et du terrain (tabagisme, prise de cannabis, expositions domestiques et professionnelles à des allergènes ou à des polluants, prise médicamenteuse, etc.). On distingue la toux aiguë, qui survient le plus souvent dans un contexte clinique évocateur (infection rhinopharyngée, bronchite, fièvre, exposition à un agent irritant), et la toux chronique, dont la durée est supérieure à 3 semaines. Un contexte saisonnier ou épidémique oriente vers une infection des voies aériennes supérieures ou bronchopulmonaires, cause la plus fréquente de toux. Une toux nocturne peut faire évoquer un asthme ou une décompensation cardiaque sous-jacente chez un adulte hypertendu ou coronarien. Une toux perprandiale peut être liée à des troubles de la déglutition. Une toux de primodécubitus ou associée à un pyrosis peut révéler un reflux gastro-oesophagien.

Quels patients traiter ? Une toux aiguë bien tolérée ne nécessite pas de traitement systématique. Les patients demandeurs peuvent recevoir un traitement symptomatique adapté à la nature de la toux.

Objectifs de la prise en charge Soulagement du patient. Traitement étiologique (si possible). Prévention des complications.


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Prise en charge Toux de l'adulte


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1 Signes de gravité et contexte de survenue L'absence de signes de gravité et/ou l'existence d'un contexte évocateur (épidémie saisonnière, rhinopharyngite, bronchite, etc.) dispensent d'un bilan étiologique. Inversement, la présence de signes de gravité (dyspnée, cyanose, douleur thoracique, hémoptysie, etc.) et/ou d'un contexte non évocateur ou suspect (asthénie, perturbations biologiques, etc.) incitent à réaliser un bilan étiologique. 2 Traitement symptomatique d'une toux aiguë Un antitussif peut être prescrit devant une toux sèche non productive sur une courte période (contre-indiqué en cas de toux productive, de BPCO et chez le sujet âgé). En cas de toux productive, les mucolytiques, indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion bronchique, sont parfois proposés. Ils n'ont pas d'effet antitussif spécifique. 3 Anomalies radiologiques Focalisées, elles orientent le diagnostic vers une pneumopathie, un cancer bronchique, une tuberculose, une pathologie médiastinale, une dilatation des bronches, une pathologie pleurale. Diffuses, elles peuvent faire évoquer une pneumopathie interstitielle diffuse ou une insuffisance ventriculaire gauche. 4 Signes d'orientation clinique Une toux sèche, nocturne, déclenchée par l'exercice, le froid ou des allergènes justifie la recherche d'un terrain atopique et d'un asthme. Une toux survenant après les repas ou en position couchée ou penchée en avant, éventuellement associée à un pyrosis, des régurgitations, des douleurs pharyngées ou des otalgies, est en faveur d'un reflux gastro-oesophagien. Une toux matinale, accompagnée d'une rhinite ou d'une sinusite, évoque un écoulement nasal postérieur et nécessite un avis ORL. 5 Toux idiopathique, toux psychogène 5 à 10 % des toux chroniques idiopathiques restent inexpliquées et ne répondent à aucun traitement symptomatique. La toux psychogène reste un diagnostic d'élimination à n'envisager qu'avec une extrême prudence. 6 Toux iatrogène Ses principaux pourvoyeurs sont les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC, 10 à 15 % des traitements). La toux cesse 4 à 6 semaines après leur arrêt.

Cas particuliers Toux et grossesse La prise d'antitussifs opiacés en fin de grossesse et pendant le travail peut entraîner une dépression respiratoire néonatale, ainsi que des manifestations de sevrage chez le nouveau-né. Il existe également un risque d'hypotonie et de pauses respiratoires chez le nourrisson allaité en cas d'utilisation par la mère de fortes doses (préférer l'hélicidine dans ce cas).

Conseils aux patients La toux est le plus souvent la conséquence d'une infection bénigne des voies aériennes supérieures. Elle peut dans certains cas être en rapport avec une allergie, l'inhalation de substances toxiques, une pathologie pneumologique, cardiaque ou digestive, ou avoir une origine médicamenteuse. L'utilisation d'un médicament antitussif en automédication est déconseillée en cas de toux grasse, de bronchite chronique et chez les personnes âgées. La persistance d'une toux au-delà de 3 semaines nécessite un avis médical.

Traitements Médicaments cités dans les références Antitussifs opiacés, d'action centrale Les antitussifs opiacés, d'action centrale, sont indiqués dans le traitement symptomatique de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation non productives. La codéine, l'éthylmorphine (ou codéthyline) et la pholcodine ont un effet dépresseur respiratoire ; le dextrométhorphane et la noscapine en sont dépourvus. Ces produits sont considérés comme non toxicomanogènes à doses thérapeutiques. Leurs principaux effets indésirables sont la constipation, la somnolence, les nausées, les sensations de vertiges, plus rarement les vomissements, les réactions cutanées et la dépression respiratoire (codéine principalement). Ils doivent être utilisés avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. Ils sont contre-indiqués en cas de toux productive, de BPCO et chez les personnes âgées. Leur utilisation en fin de grossesse et pendant le travail peut entraîner une dépression respiratoire néonatale ainsi que des manifestations de sevrage chez le nouveau-né. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifiée. codéine CODEDRILL SANS SUCRE 0,1 % sol buv NEO-CODION sirop adulte PADERYL 0,1 % sirop PADERYL 19,5 mg cp enr codéine + cinéole EUCALYPTINE LE BRUN sirop codéine + erysimum


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EUPHON sirop POLERY sirop ad codéine + espèces pectorales + éthylmorphine TUSSIPAX sirop adulte enfant codéine + éthylmorphine TUSSIPAX cp pellic TUSSIPAX sol buv codéine + gaïacol PULMOBAILLY sol buv PULMOSERUM sol buv codéine + grindélia + sulfogaïacol NEO-CODION cp enr codéine + serpolet + sodium benzoate DINACODE AVEC CODEINE sirop ad codéine + terpine THIOPECTOL sirop ad dextrométhorphane ATUXANE sirop CAPSYL 15 mg caps molle DEXIR sirop adulte DEXTROCIDINE 0,3 % sirop DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 15 mg/5 ml sirop ad ERGIX TOUX SECHE 20 mg gél ERGIX TOUX SECHE sirop ad FLUDITEC TOUX SECHE 0,15 % sol buv en flacon HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop ad NODEX sirop ad en unidose PULMODEXANE 30 mg cp pellic PULMODEXANE sans sucre 300 mg/100 ml sol buv TUSSIDANE 1,5 mg/ml sirop TUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buv TUXIUM 30 mg caps VICKS ADULTES TOUX SECHE MIEL 0,133 % sirop dextrométhorphane + mépyramine NORTUSSINE sirop ad éthylmorphine PECTOSAN TOUX SECHE ETHYLMORPHINE sirop SIROP PETER'S 0,049 % sirop éthylmorphine + grindélia VEGETOSERUM sirop ad pholcodine BIOCALYPTOL SANS SUCRE sirop BIOCALYPTOL sirop CODOTUSSYL TOUX SECHE ADULTES, sirop DIMETANE SANS SUCRE 133 mg/100 ml sirop HUMEX TOUX SECHE PHOLCODINE sirop ad PHARMAKOD TOUX SECHE 0,12 % sirop ad PHOLCODINE WINTHROP 0,12 % sirop RESPILENE 0,12 % sirop adulte RHINATHIOL TOUX SECHE PHOLCODINE 0,12 % sirop Ad VALDA TOUX SECHE sans sucre sol buv pholcodine + acide ténoïque TROPHIRES sirop ad pholcodine + erysimum CLARIX sans sucre sirop CLARIX sirop PHOLCODYL sirop pholcodine + sodium benzoate PULMOSODYL sirop ad

Autres antitussifs d'action centrale D'autres antitussifs d'action centrale sont indiqués dans le traitement symptomatique de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation non productives. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifiée. oxéladine PAXELADINE 10 mg/5 ml sirop pentoxyvérine TOCLASE TOUX SECHE SANS SUCRE 0,213 % sol buv VICKS 0,15 % sirop pectoral

Hélicidine L'hélicidine est un antitussif d'action périphérique indiqué dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifiée.


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hélicidine HELICIDINE 10 % sirop

Médicaments non cités dans les références Mucolytiques Les mucolytiques, ou fluidifiants bronchiques, sont indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion bronchique, notamment au cours des affections bronchiques aiguës (bronchite aiguë et épisode aigu des bronchopneumopathies chroniques). Leurs effets indésirables sont des troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements, diarrhée), des céphalées, une somnolence, des vertiges, exceptionnellement des réactions allergiques. Le but de ces traitements serait de fluidifier les sécrétions bronchiques afin de favoriser leur élimination lors de la toux, mais leur intérêt thérapeutique sur des critères cliniques n'est pas établi avec un niveau de preuve élevé. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifiée. Les médicaments associant des mucolytiques, des antihistaminiques et/ou des décongestionnants sont déconseillés dans le traitement symptomatique de la toux. acétylcystéine ACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg cp efferv ACETYLCYSTEINE BIOGARAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE EG 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 100 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE G GAM 200 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv séc ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE RATIOPHARM 200 mg pdre p sol buv ACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg glé p sol buv ACETYLCYSTEINE TEVA 200 mg glé p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg glé p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp à sucer CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buv CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg glé p sol buv EXOMUC 100 mg glé p sol buv nour EXOMUC 200 mg glé p sol buv FLUIMUCIL 2 % sol buv ad FLUIMUCIL 200 mg cp efferv FLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv FLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv adulte HUMEX EXPECTORANT SANS SUCRE 100 mg cp à sucer MUCOLATOR 200 mg pdre p sol buv MUCOMYST 200 mg cp efferv MUCOMYST 200 mg pdre oral MUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buv MUCOSPIRE 200 mg glé p sol buv SOLMUCOL 100 mg glé p sol buv SOLMUCOL 200 mg glé p sol buv ambroxol AMBROXOL 0,6 % sol buv AMBROXOL 30 mg cp AMBROXOL EG SANS SUCRE 0,3 % sol buv AMBROXOL TEVA 0,3 % sol buv MUXOL 0,3 % sol buv bromhexine BISOLVON 8 mg cp carbocistéine BRONCATHIOL EXPECTORANT sol buv ad BRONCOCLAR sirop adulte CARBOCISTEINE 5 % sirop ad CARBOCISTEINE sans sucre 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT 5 % sirop ad DRILL EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad ERGIX EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv FLUDITEC EXPECTORANT 5 % sirop HUMEX 5 % EXPECTORANT SANS SUCRE sol buv Ad HUMEX EXPECTORANT sirop ad MEDIBRONC sol buv adulte PECTOSAN EXPECTORANT 5 % sirop ad PECTOSAN EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad PHARMAKOD EXPECTORANT 5 % sirop ad diacétylcystéine MUCOTHIOL 150 mg pdre oral MUCOTHIOL 200 mg cp pellic éprazinone MUCITUX 50 mg cp pellic erdostéine VECTRINE 300 mg gél VECTRINE 300 mg pdre p susp buv


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guaïfénésine VICKS 200 mg/15 ml sirop expectorant adulte

Antitussifs antihistaminiques anticholinergiques Les antitussifs antihistaminiques anticholinergiques sont indiqués dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes, en particulier, selon les médicaments, toux à prédominance nocturne ou toux allergiques et irritatives. Leurs principaux effets indésirables sont la sédation ou la somnolence, plus marquées en début de traitement, et les autres effets anticholinergiques. Ils doivent être utilisés avec prudence chez les conducteurs et utilisateurs de machines. L'association d'un antitussif et d'un expectorant n'est pas justifiée. alimémazine THERALENE 0,05 % sirop THERALENE 4 % sol buv en gte THERALENE 5 mg cp pellic séc chlorphénamine + biclotymol + pholcodine HEXAPNEUMINE sirop adulte chlorphénamine + pholcodine BRONCALENE SANS SUCRE sirop ad BRONCALENE sirop ad dexchlorphéniramine + codéine RHINATUX gél oxomémazine TOPLEXIL 0,33 mg/ml sirop TOPLEXIL SANS SUCRE 0,33 mg/ml sol buv édulcorée à l'acésulfame prométhazine + carbocistéine RHINATHIOL PROMETHAZINE sirop prométhazine + méglumine benzoate + polysorbate FLUISEDAL sirop prométhazine + noscapine TUSSISEDAL sirop

Références « Recommandations pour la pratique clinique : la toux chronique de l'adulte », Société française d'ORL, 2006. « Recommandations pour la pratique clinique : la toux aiguë », Coenen S. et al., Société scientifique de médecine générale (Belgique), 2004.


VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2010

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Asthme de l'enfant : traitement de la crise La maladie L'asthme de l'enfant est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes associée à une hyperréactivité bronchique. La crise d'asthme de l'enfant est définie par un accès paroxystique, d'une durée <= 24 heures, d'une dyspnée expiratoire associée à une toux sèche spasmodique et à une oppression thoracique, qui cèdent spontanément ou sous traitement.

Physiopathologie La crise d'asthme correspond à une bronchoconstriction aiguë par contraction des muscles lisses bronchiques secondaire à différents stimuli : allergènes, virus, effort, rire, excitation, stress, air froid, pollution, etc. Les virus respiratoires sont la principale cause d'exacerbation d'un asthme chez l'enfant.

Epidémiologie L'asthme est la pathologie chronique la plus fréquente en pédiatrie, touchant 7 à 15 % des enfants selon l'âge. L'étiologie allergique augmente avec l'âge, de 18 % avant 3 ans à 84 % après l'âge de 10 ans.

Complications Toute crise d'asthme de l'enfant peut être sévère d'emblée ou s'aggraver et mettre en jeu le pronostic vital. La répétition des crises ou des exacerbations doit faire envisager un traitement de fond pendant un minimum de 3 mois afin de limiter le risque de remodelage bronchique et de détérioration de la fonction respiratoire. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond

Diagnostic La présence de sibilants à l'auscultation est inconstante. La toux prédomine la nuit, en cas d'énervement et à l'effort. Une exacerbation est définie par la persistance de ces symptômes au-delà de 24 heures, que le début soit progressif ou brutal. L'asthme aigu grave est une crise sévère qui ne répond pas au traitement ou dont l'intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie. Elle menace le pronostic vital et peut être inaugurale. Les facteurs de risques d'asthme aigu grave sont : liés à l'asthme : asthme instable, antécédent d'hospitalisation en réanimation ou en soins intensifs, sevrage récent en corticoïdes par voie générale, augmentation de la fréquence et de la gravité des crises, moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles ; liés au terrain : jeune enfant (< 4 ans) et adolescent, allergies multiples, mauvaise perception par l'enfant de l'importance de l'obstruction bronchique, troubles sociopsychologiques, déni de l'asthme ou non-observance ; liés aux facteurs déclenchants : alimentation, anesthésie, stress, allergènes, virus, etc.

Quels patients traiter ? Tout enfant présentant une crise d'asthme, quels que soient son âge, le niveau de sévérité et le facteur déclenchant, doit être pris en charge dès les 1ers symptômes, voire dès les prodromes lorsqu'ils sont identifiés. Cette Reco concerne uniquement la prise en charge ambulatoire de la crise d'asthme de l'enfant.

Objectifs de la prise en charge Disparition des symptômes de crise. Normalisation de l'état respiratoire. Prévention des complications.


Prise en charge Crise d'asthme de l'enfant

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1 Bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève Ils sont efficaces dans l'asthme de l'enfant et du nourrisson. Leur administration doit être la plus précoce possible en cas de crise. Grade A

La posologie initiale est de 50 µg/kg/prise (minimum 400 µg, maximum 1 500 µg/prise) de salbutamol, soit en pratique 1 bouffée/2 kg de poids/prise (minimum 4 bouffées, maximum 15 bouffées). La posologie du traitement d'entretien est de 2 à 4 bouffées, soit 200 à 400 µg de salbutamol 3 à 6 fois par jour selon l'intensité de la crise pendant 7 à 15 jours Accord Pro . Ces posologies, recommandées par le Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-pédiatrie, sont supérieures à celles préconisées par l'AMM du salbutamol. Il est impératif d'utiliser une chambre d'inhalation, avec ou sans masque, adaptée à l'aérosol doseur. En cas de crise d'asthme légère uniquement, il est possible d'utiliser un système poudre si l'enfant en a l'habitude. 2 Évaluation de la sévérité de la crise L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la SaO2 et du DEP ainsi que la réponse au traitement initial permettent de définir 3 types de crises : légère, modérée ou sévère (voir Cas particuliers). 3 Corticothérapie orale Elle est indiquée dans les crises modérées à sévères, ou en cas de facteurs de risques d'asthme aigu grave, ou en cas d'absence de réponse au traitement d'urgence par bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève. Elle réduit le risque d'hospitalisation et de rechute Grade A . Prednisone ou prednisolone : 1 à 2 mg/kg (maximum 60 mg) pendant 5 jours. 4 Nébulisations de doses élevées de bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève La posologie est de 2,5 mg de salbutamol si < 16 kg, de 5 mg de salbutamol si > 16 kg. Accord Pro Il est possible d'associer des anticholinergiques en nébulisation. Les nébulisations se font avec 6 litres d'O2. 5 Terbutaline sous-cutanée Elle est rarement utilisée chez l'enfant. Si > 2 ans : 0,005 à 0,01 mg/kg. 6 Oxygénothérapie Elle permet de maintenir une saturation supérieure à 94 % chez l'enfant.


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Cas particuliers Critères de gravité de la crise d'asthme de l'enfant L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la SaO2 et du DEP ainsi que la réponse au traitement initial permettent de définir 3 types de crises : légère, modérée ou sévère. Toute crise inhabituelle est potentiellement sévère. Légère

Modérée Présente au repos

Sévère

Arrêt cardiorespiratoire imminent

Dyspnée

Modérée à l'effort

Intense au repos

Activité

Normale, enfant Fatigue modérée, pouvant enfant préférant s'allonger s'asseoir

Fatigue intense, enfant assis penché en avant

Élocution

Aisée

Phrases courtes

Par mots

Conscience

Enfant parfois agité

Enfant souvent agité Enfant souvent agité

Fréquence respiratoire(1)

Normale ou peu Augmentée augmentée

Augmentée

Tirage

Absence

Modéré

Intense

Balancement thoracoabdominal

Auscultation pulmonaire

Sibilants modérés expiratoires

Sibilants bruyants aux 2 temps

Sibilants rares

Silence auscultatoire

Fréquence cardiaque(2)

Normale

Augmentée

Augmentée

Bradycardie

DEP après traitement bêta-2 mimétique inhalé d'action brève (% des valeurs attendues)

> 80 %

60-80 %

< 60 %

SaO2

>= 95 %

91-94 %

<= 90 %

pCO2

Hypocapnie

Hypocapnie

Normale ou hypercapnie

Enfant confus

(1) Normes de la fréquence respiratoire selon l'âge : < 2 mois : < 60/min, 2-12 mois : < 50/min, 1-5 ans : < 40/min, 6-8 ans : < 30/min. (2) Normes de la fréquence cardiaque selon l'âge : 2-12 mois : < 160/min, 1-2 ans : < 120/min, 2-8 ans : > 110/min.

Asthme d'effort Une crise d'asthme peut être déclenchée par l'effort. Les symptômes sont une gêne respiratoire sifflante avec accès de toux et douleur thoracique survenant dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'exercice et disparaissant spontanément en moins de 1 heure. Parfois, les symptômes surviennent pendant l'effort. Habituellement la crise cède spontanément, mais elle nécessite parfois un traitement par bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève (200 à 400 µg). Chez l'enfant, l'asthme induit par l'exercice est rarement isolé et doit faire rechercher d'autres manifestations asthmatiques, parfois méconnues. L'exercice physique est conseillé et doit être adapté à la tolérance à l'effort. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 bouffées d'un bêta-2 mimétique inhalé d'action brève 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'échauffement et un effort physique régulier.

Introduction ou adaptation du traitement de fond La crise d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptômes peuvent persister pendant 15 jours. Il est conseillé de poursuivre les bronchodilatateurs inhalés d'action brève à la posologie de 200 à 400 µg/prise de salbutamol 3 à 4 fois par jour pendant 7 à 15 jours Accord Pro . La notion d'un asthme antérieurement mal équilibré et/ou la survenue d'une crise sévère doivent faire instaurer ou intensifier un traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec évaluation spécialisée dès que possible. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond

Conseils aux patients Un plan d'action est écrit et remis aux familles. Il se doit d'être personnalisé et expliqué dans une démarche d'éducation thérapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. Il doit comporter : les éléments de reconnaissance de la crise (symptômes, DEP) et leur gravité, la conduite à tenir face à une exacerbation d'asthme : traitement médicamenteux, appel au médecin, recours aux services d'urgence. Les techniques d'inhalation doivent être maîtrisées par l'enfant et sa famille, et adaptées à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à l'intensité des signes respiratoires.

Traitements Médicaments cités dans les références Bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques


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Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique, assurant ainsi une bronchodilatation. La tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique peuvent être observés : tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées. Une hypokaliémie et/ou une modification glycémique peuvent survenir de façon exceptionnelle, à forte dose.

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhalés Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève inhalés (suspensions ou poudres) font partie des traitements de 1re intention de la crise d'asthme de l'enfant, quel que soit son âge ou le niveau de gravité de la crise. Grade A Hors risque vital, l'utilisation d'une chambre d'inhalation est au moins équivalente aux nébulisations. L'efficacité est proportionnelle à la dose et à la fréquence des inhalations. poso La posologie proposée est de 50 µg/kg de salbutamol par prise (minimum 400 µg, maximum 1 500 µg) à renouveler toutes les 15 à 20 minutes jusqu'à amélioration clinique. La dose est ensuite ajustée au degré de gravité. Accord Pro Ces posologies correspondent en pratique à 1 bouffée/2 kg de poids par prise (minimum 4 bouffées, maximum 15 bouffées). salbutamol AIROMIR AUTOHALER 100 µg susp p inhal ASMASAL CLICKHALER 90 µg/dose pdre p inhal SALBUTAMOL TEVA 100 µg/dose susp p inhal VENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/dose pdre p inhal VENTOLINE 100 µg susp p inhal


terbutaline BRICANYL TURBUHALER 500 µg/dose pdre p inhal

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève pour inhalation par nébuliseur Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève pour inhalation par nébuliseur (solutions) sont recommandés dans les crises sévères en relais de ceux administrés par chambre d'inhalation. poso La posologie simplifiée proposée est de 2,5 mg de salbutamol si le poids est inférieur à 16 kg et de 5 mg de salbutamol si le poids est supérieur Accord Pro . De rares bronchospasmes paradoxaux ont été rapportés essentiellement chez les petits nourrissons et peuvent être prévenus par l'utilisation de l'oxygène comme vecteur de la nébulisation. salbutamol SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis terbutaline BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose

bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève injectables Les bronchodilatateurs bêta-2 mimétiques d'action brève injectables sont réservés au traitement de l'asthme aigu grave lors de la prise en charge hospitalière. salbutamol SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IV SALBUTAMOL 0,5 mg/1 ml sol inj SC amp SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/5 ml sol p perf SALBUTAMOL RENAUDIN 5 mg/5 ml sol inj VENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC terbutaline BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj

Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nébuliseur Les bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nébuliseur entraînent une relaxation du muscle lisse bronchique. Ils peuvent être adjoints aux nébulisations de bêta-2 mimétiques d'action brève dans les 1 res heures de la prise en charge de la crise d'asthme sévère, mais ils ne sont pas recommandés de façon systématique. L'efficacité de cette association n'a pas été démontrée chez le nourrisson. poso La posologie est de 0,25 à 0,5 mg par prise chez l'enfant de plus de 2 ans. La dose de 0,5 mg par prise recommandée par le GRAPP est supérieure à celle préconisée par l'AMM (0,25 mg par prise chez l'enfant). Les bronchodilatateurs anticholinergiques en spray ou en forme combinée avec les bêta-2 mimétiques inhalés d'action courte ne sont pas recommandés ici. Les effets indésirables sont locaux (sécheresse buccale, irritation pharyngée et, rarement, bronchospasme paradoxal), et systémiques (céphalées, tachycardie, etc.). ipratropium bromure ATROVENT 0,25 mg/1 ml sol p inhal p nébulis Enf ATROVENT 0,25 mg/2 ml sol p inhal p nébulis Enf IPRATROPIUM BROMURE 0,25 mg/1 ml sol p inhal par nébuliseur

Corticothérapie orale La corticothérapie orale est indiquée dans le traitement de la crise d'asthme modérée à sévère ou en l'absence de réponse au traitement d'urgence par bêta-2 mimétiques d'action brève. Elle réduit le risque d'hospitalisation ou de rechute. Grade A La prednisone et la prednisolone sont les molécules les plus étudiées.

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La posologie est de 1 à 2 mg/kg par jour (maximum 60 mg par jour) en 1 seule prise le matin, pendant 5 jours sans décroissance progressive.

La voie orale est aussi efficace que la voie injectable. Les formes solubles et orodispersibles facilitent l'administration chez l'enfant. La tolérance est bonne. La répétition des cures courtes doit faire réévaluer le traitement de fond. Les corticoïdes inhalés qui n'ont pas d'indication dans le traitement de la crise d'asthme de l'enfant peuvent être poursuivis pendant les crises en tant que traitement de fond. prednisolone PREDNISOLONE 20 mg cp efferv PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp PREDNISOLONE 5 mg cp efferv PREDNISOLONE 5 mg cp orodisp SOLUPRED 1 mg/ml sol buv SOLUPRED 20 mg cp efferv SOLUPRED 20 mg cp orodispers SOLUPRED 5 mg cp efferv SOLUPRED 5 mg cp orodispers prednisone CORTANCYL 1 mg cp CORTANCYL 20 mg cp séc CORTANCYL 5 mg cp PREDNISONE 1 mg cp PREDNISONE 20 mg cp séc PREDNISONE 5 mg cp PREDNISONE RICHARD 5 mg cp

Corticothérapie par voie injectable La corticothérapie par voie injectable est réservée aux patients chez lesquels la voie orale ne peut être utilisée : vomissements ou refus d'avaler. poso La méthylprednisolone est alors recommandée à la dose de 2 à 4 mg/kg par jour en 4 injections. méthylprednisolone METHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 120 mg pdre p sol inj METHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 20 mg pdre p sol inj METHYLPREDNISOLONE DAKOTA PHARM 40 mg pdre p sol inj METHYLPREDNISOLONE MYLAN 120 mg pdre p sol inj IM/IV METHYLPREDNISOLONE MYLAN 20 mg pdre p sol inj IM/IV METHYLPREDNISOLONE MYLAN 40 mg pdre p sol inj IM/IV SOLUMEDROL 120 mg/2 ml lyoph/sol p us parentér SOLUMEDROL 20 mg/2 ml lyoph/sol p us parentér SOLUMEDROL 40 mg/2 ml lyoph/sol p us parentér

Médicaments non cités dans les références Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combinée Les bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combinée avec les bêta-2 mimétiques inhalés d'action brève ne sont pas recommandés dans le traitement de la crise d'asthme chez l'enfant. ipratropium bromure ATROVENT 20 µg/dose sol p inhal ipratropium bromure + fénotérol BRONCHODUAL pdre p inhal en gél

Autres corticoïdes D'autres corticoïdes disposent d'une indication d'AMM dans le traitement des exacerbations d'asthme, en particulier asthme aigu grave. Ils ont été moins étudiés dans cette indication que la prednisone et la prednisolone pour la voie orale ou que la méthylprednisolone pour la voie injectable. bétaméthasone BETAMETHASONE 0,05 % sol buv BETNESOL 0,5 mg cp efferv CELESTENE 0,05 % sol buv dexaméthasone DECTANCYL 0,5 mg cp méthylprednisolone MEDROL 16 mg cp séc MEDROL 4 mg cp séc

Aminophylline intraveineuse L'aminophylline intraveineuse est réservée au traitement en 2e intention de l'asthme aigu grave en milieu hospitalier. Elle apporte un bénéfice chez l'enfant déjà traité par nébulisation continue, corticoïdes et oxygène. aminophylline AMINOPHYLLINE RENAUDIN 250 mg/10 ml sol p perf


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Oxygénothérapie L'oxygénothérapie est indiquée pour maintenir une SaO2 supérieure ou égale à 94 % chez l'enfant. Le mode d'administration doit être adapté au débit. L'oxygénothérapie n'aggrave pas l'hypercapnie dans l'insuffisance respiratoire aiguë de l'enfant. oxygène OXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal OXYGENE MEDICAL AIR LIQUIDE SANTE FR gaz p inhal évap OXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en évap fixe OXYGENE MEDICAL SOL FRANCE gaz p inhal en évap mobile OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhal OXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en bout OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en évap mobile OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p évaporateur fixe OXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal

Références « Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) », Marguet C. pour le Groupe de recherche sur les avancées en pneumo-pédiatrie (GRAPP), Revue des Maladies Respiratoires, 2007, n° 24, pp. 427-439. « Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention », National Heart, Lung and Blood Institute, NIH Publication, 2002, n° 02-3659. « Global Strategy for Asthma Management and Prevention », Global Initiative for Asthma (GINA), Revised 2006.


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