GASTROENTEROLOGIA – 1ª 1ª PARTE Preparación EUNACOM 2014
Temario Gastroenterología PATOLOGIAS 1. Refl fluujo Gastroesofá fággico Patológico 2. Ulcera Péptica 3. Enfermedad celiaca 4. Enfe ferrmedad inflamator oriia intestinal 5. Enfermedad Vascular 6. Enfermedad Di Diverticular 7. Poliposis colonica 8. Cáncer de Esófago 9. Cáncer Gástrico 10. Cáncer de Colon 11. Colopatía funcional 12.. Dia 12 iarr rrea ea as asoc ociiad adaa a ant ntiibi biót ótiico coss
SINDROMES 1. Disfagia 2. Hemorragia Digestiva Alta 3. Hemorragia Digestiva Baja 4. Diarrea Aguda 5. Diarrea Crónica 6. Síndrome de de malabsorcion
Grupo Medcap 2014
Temario Gastroenterología PATOLOGIAS 1. Refl fluujo Gastroesofá fággico Patológico 2. Ulcera Péptica 3. Enfermedad celiaca 4. Enfe ferrmedad inflamator oriia intestinal 5. Enfermedad Vascular 6. Enfermedad Di Diverticular 7. Poliposis colonica 8. Cáncer de Esófago 9. Cáncer Gástrico 10. Cáncer de Colon 11. Colopatía funcional 12.. Dia 12 iarr rrea ea as asoc ociiad adaa a ant ntiibi biót ótiico coss
SINDROMES 1. Disfagia 2. Hemorragia Digestiva Alta 3. Hemorragia Digestiva Baja 4. Diarrea Aguda 5. Diarrea Crónica 6. Síndrome de de malabsorcion
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Exámenes
Valor
Patología
Leucocitos fecales
Inflamación
Coprocultivo
Diarreas Infecc Infecciosas iosas
Coproparasitologico Coproparasit ologico
Diarreas Infecc Infecciosas iosas
pH en deposiciones
Intolerancia Intoleran cia a la lactosa
Albumina
3.2-5 gr/dl
Sindrome malabsorci malabsorción ón
Tiempo de protrombi protrombina na
70-130 %
Sindrome malabsorci malabsorción ón
Calcio
8.5-10.5 mg/dl
Sindrome malabsorci malabsorción ón
Niveles de Vitamina B12
250-900 pg/ml
Sindrome malabsorci malabsorción ón
Niveles de acido folico
5-11 ng/ml
Sindrome malabsorci malabsorción ón
Niveles de Vitamina A
300-850 ng/ml
Sindrome malabsorci malabsorción ón
Niveles de Vitamina D
9-38 ng/ml
Sindrome malabsorci malabsorción ón
Tinción de Sudan
Sindrome malabsorci malabsorcion on
Esteatocrito Esteatocrit o
<6%
Sindrome malabsorci malabsorcion on
Van de Kamer
<7gr/24h <7gr/2 4h
Sindrome malabsorcion
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Exámenes
Valor
Patología
Anticuerpo antitranglutaminasa
Enfermedad celiaca
Anticuerpos antigliadina IgG
<42 UI
Enfermedad celiaca
Anticuerpos antigliadina IgA
<34 UI
Enfermedad celiaca
Ac anticelulas parietales
Gastritis atrofica autoinmune
Ac anti Factor Intrinsico
Gastritis atrofica autoinmune
Prueba de aliento con 14C-D-xilosa
Sobrecrecimiento bacteriano
Niveles de gastrina
> 1.000 pg / ml
gastrinoma
Niveles de secretina
120 pg / ml
gastrinoma
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DISFAGIA • • • •
Cáncer de Esófago Divertículo de Zenker Acalasia Espasmo Esofágico
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DISFAGIA Solo para sólidos Sintomas intermitentes Sintomas progresivos + RGEP Sintomas progresivos >45-50ª Baja peso
Para líquidos y sólidos
Anillo Esofagico Mb esofagica Esofagitis Diverticulo Zenker Estenosis Peptica
Espasmo esofagico Acalasia Mesenquimopatias: Esclerodermia, miopatias inflamatorias Diabetes Mellitus
Cancer de esofago
AVE, Parkinson Esclerosis multiple Esclerosis lateral amiotrofica Miastenia gravis
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DISFAGIA Estudio Baritado Rx de tórax Rx columna cervical Endoscopia
Manometria
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DISFAGIA
Solo para sólidos Sintomas intermitentes
Sintomas progresivos + RGEP
Sintomas progresivos >45-50ª Baja peso
Para líquidos y sólidos
Anillo Esofagico Mb esofagica Esofagitis Diverticulo Zenker Estenosis Peptica
Espasmo esofagico Acalasia Mesenquimopatias: Esclerodermia, miopatias inflamatorias Diabetes Mellitus
Cancer de esofago AVE, Parkinson Esclerosis multiple Esclerosis lateral amiotrofica Miastenia gravis Grupo Medcap 2014
Membrana Esofágica
Superior: Mujer edad media, Anemia ferropenica, Glositis = Sd Plummer – Vinson Inferior o Schatzki: disfagia intermitente para sólidos o súbitamente como impactación del bolo alimenticio
Diverticulo de Zenker
Halitosis, regurgitación Broncoaspiracion
Cáncer de Esófago
Disfagia logica , ilogica Baja de peso, anorexia, hemorragia digestiva Fr: OH/tabaco /dieta EDA: Estenosis esofagicas por caustico por mas 40ª Acalasia Anemia de Fanconi >50ª con RGEP : Esofago de Barret Sd de Plummer-Vinson • • • • •
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Cáncer de Esófago •
El carcinoma epidermoide es el más frecuente
•
Adenocarcinoma esta relacionado con el Esofago de Barret
•
Predominantemente en esófago medio
•
Exámenes de extensión ecoendoscopia para el estadificación local. TAC Broncoscopia en los tumores de esófago medio y superior . –
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DISFAGIA
Solo para sólidos Sintomas intermitentes
Sintomas progresivos + RGEP
Sintomas progresivos >45-50ª Baja peso
Para líquidos y sólidos
Anillo Esofagico Mb esofagica Esofagitis Diverticulo Zenker Estenosis Peptica
Espasmo esofagico Acalasia Mesenquimopatias: Esclerodermia, miopatias inflamatorias Diabetes Mellitus
Cancer de esofago AVE, Parkinson Esclerosis multiple Esclerosis lateral amiotrofica Miastenia gravis Grupo Medcap 2014
DISFAGIA
Causas secundarias Acalasia: cancer estomago enf chagas amiloidosis Grupo Medcap 2014
REFLUJO GASTROESOFAGICO PATOLOGICO •
Esófago de Barret
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RGEP •
Tipos Esofagitis peptica Esofagitis biliar o alcalina Factores predisponentes Hernia hiatal Clínica Pirosis, regurgitacion, disfagia, odinofagia, hemorragia digestiva La pirosis es tan sugerente de enfermedad por reflujo gastroesofágico que no se necesita medida diagnóstica alguna –
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RGEP: Clínica Sindromes extraesofágicos tos crónica por reflujo laringitis por reflujo asma por reflujo • • •
Asociaciones propuestas Faringitis ; sinusitis; otitis media Fibrosis pulmonar idiopática • •
Consenso Montreal 2006
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RGEP: Diagnostico Ph Metria: Indicaciones En aquellos pacientes con síntomas atípicos para determinar si los síntomas se relacionan con el RGE. En aquellos con ausencia de respuesta al tratamiento. En los que se quiere valorar la eficacia del tratamiento. Como valoración preoperatoria y postoperatoria de la cirugía antirreflujo. •
• • •
EDA: Indicaciones Refractaria a tto Ulcera esofagica: odinofagia Estenosis peptica = disfagia >50 a y/o >10 a de síntomas = descartar cáncer • • • •
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RGEP
Reflujo biliar
Reflujo ácido
Esófago de Barrett con metaplasia intestinal
Erosiones Ulceraciones Estenosis esofágica
Adenocarcinoma esofágico
pH metria Grupo Medcap 2014
Impedanciometría esofágica: establece cualquier tipo de reflujo gastroesofágico
RGEP: Manejo •
Medidas Higiénicas
•
Evitar grasa, chocolate, tabaco, OH
•
Evitar fcos: nitratos, antagonista calcio, antagonista alfadrenergicos, agonistas beta, antag colinergicos
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RGEP
RGEP leve Ranitidina 150300mg/nocturno Antiacidos SOS
RGEP severo o esofagitis Omeprazol 20mg nocturna 20mg 30 min antes comidas
Sintomas esofagicos: 2m Sintomas extraesof: 3-6m
Fracaso de tto
Recidiva
Sintomas y/o esofagitis > 3meses
Aparicion de stomas < 3 meses
Ph metria (+): cambiar IBP o aum dosis 40mg/dia
(-) = origen biliar Baclofeno Sucralfato Hidroxilo Al Colestiramina Grupo Medcap 2014
Esofagitis: IBP diario o dias alternos Sin esofagitis: IBP SOS
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Esofago de Barret Sin Displasia
Displasia leve
Displasia severa
EDA + biopsia cada 3 años
EDA cada 6 meses Hasra 2 bp (-)
Dosis altas de IBP
EDA 1-3m
Esofaguectomia Tto endiscopicco si llega solo a submucosa
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
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Esofagitis Hematemesis
ALTA
Esófago
Varices Esofágicas Síndrome Mallory-Weiss
RGEP Candidiasis Herpetica Caustica
Hernia Hiatal Melena
Ulcera Péptica Estomago
Gastritis aguda Ulceras agudas de Stress
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Tumores Intestinales
Divertículo de Meckel Angiodisplasia Tumores benignos
Hematoquezia
lipoma leiomioma
Pólipos Divertículos
BAJA
Angiodisplasia Rectorragia
Colonicas
Neoplasia Colitis isquémica Inflamatorias Patología orificial
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EII Tifoidea Colitis actinica TBC intestinal
Hemorragia Digestiva Compromiso Hemodinamico Leve (<10% =2-5ml sangre/dia): asintomático, hipotension ortostatica ( FC aumenta 10 lat o hipotension cae 10-20mmHg al cambio de posición) Moderada ( 10-25%= 500-700ml/dia): Taquicardia leve, frialdad de EE /TTO 1000cc Masiva (25-35%= 1750-2500/dia): taquicardia, hipotension, sudoración, palidez, oliguria./tto 1500cc Severa (>35%): Taquicardia, hipotensión, compromiso de conciencia, anuria.
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Caso Clínico N°6 Hombre de 24 años, sin antecedentes mórbidos. mórbidos. Luego de una ingesta exagerada de alimentos y alcohol, alcohol, presenta presenta vómitos violentos, violentos, seguidos de hematemesis. ¿Cuál hematemesis. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) b) c) d) e)
Várices es esofágicas. Síndrome de Mallory Weiss Ulcera duodenal. Ulcera gástrica. Gastritis ag aguda er erosiva
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Evaluación y Confirmación del sangrado Estratificación de Riesgo de resangrado y muerte Reanimación Endoscopia digestiva alta
Manejo post EDA
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Evaluación y confirmación del sangrado •
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Hematemesis Melena: sangrado >100cm3 Hematoquezia franca con transito acelerado Tacto rectal r ectal Antecedente de HDA, UP, varices Uso de AINES AINES,, AAS, TACO TACO Descartar origen oral, nasal, respiratorio o uso de fierro SNG (-) no descarta HDA
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Alto riesgo de resangrado y muerte •
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Alto volumen de sangrado: hemodinamia, hipoperfusion Edad : >60-70ª Comorbilidad: IC, ERC Sospecha de DHC Riesgo de resangrado 50-70% pacientes Mayor riesgo de resangrado los primeros 5 dias –
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Blood loss (ml) % blood volume Heart (beats/min) Blood pressure Ventilatory rate Urine output (ml/h) Mental status
Leve
Moderado
Severo
Masivo
< 750 < 15 < 100 normal 14-20 >30
750-1500 15-30 >100 normal 20-30 20-30
1500-2000 30-40 >120 decreased 30-40 5-15 confuso
>2000 >40 >140 decreased >35 negligible letargico
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Reanimación •
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Volemizacion Transfusión >60 a o comorbilidad con Htco <30% <40ª con Htco <24% Htco incial no refleja magnitud Tranfundir con perdida >40% Tx 1UPFC cada 4 U GR Laboratorio Perfil bioquimico, coagulacion Disociacion BUN/creat >36
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Optimizar coagulacion INR >2: PFC 10-20cc/kg Plaquetas si son <50000 Proteccion via aerea Inconciente Hematemesis profusa Insuficiencia resp- cardiaca aspiracion Profilaxis de infección: a todo cirrotico Independiente si tiene o no ascitis Indipendiente si el origen del sangrado es variceal o no –
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Grupo Medcap 2014
Endoscopia Digestiva Alta Complicación <1% Mortalidad: <0,1% Para que? Establece diagnostico en un 90-95% Establece pronostico y riesgo de resangrado: Forrest Terapia Inyectoterapia Coagulacion termal Endoclips Escleroterapia Ligadura con banda CI: Sospecha de perforacion, Angina inestable no controlada, Shok, Coagulacion grave no corregida, agitacion •
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Sedación Minima en pacientes orientados Profunda en paciente intubado Cuando? Inmediata en pacientes de alto riesgo (Alto volumen de sangrado:, >60-70ª, comorbilidad:, sospecha de DHC), imposibilidad hemodinamica hemodinam ica con aporte de 2000cc Antes de 24 horas en pacientes de bajo riesgo –
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Grupo Medcap 2014
ALTO RIESGO
BAJO RIESGO
Varices esofágicas sangrantes o Grupo no Medcap 2014
Factores Pronósticos
Grupo Medcap 2014
Manejo Post EDA Hemorragia no variceal
Hemorragia Variceal
Alto riesgo endoscopico I-IIB Omeprazol 40mg c6h x 48h y luego 20mg c 12h vo
Bajo riesgo EDA: IIC-III Omeprazol 20m c12h vo
Terlipresina 2mg ev c 4h hasta detención de sangrado con terapia EDA y luego 1mg c 4h x 3-5d CI: coronario
Lanzoprazol 30mg 3 amp en bolo ev x 1 luego 3 amp en BIC en 24h luego 30mg cada 12h vo x 5 luego 30mg al dia vo x 5d Control 24-56h
Lanzoprazol 30mg 3 amp en bolo ev x 1 luego 30mg / dia vo x 10 dias realimentar y alta precoz
Lanzoprazol 30mg /dia vo x 14d
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Control endoscópico en 10 dias
Indicaciones quirúrgica •
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•
Hemorragia digestiva masiva exanguinante no estabilizable con volumen Hemorragia digestiva masiva con endoscopia no disponible Terapia endoscopiaca no indicada Fistula aorto-enterica Vaso >3mm con hemorragia torrencial en cara posterior del bulbo y curva gastrica menor Hemorragia persistente a pesar de terapia endoscopica Recurrente 2 veces a pesar de terapia endoscopica exitosa –
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Grupo Medcap 2014
ULCERA PEPTICA •
Sindrome de Zollinger Ellison
Grupo Medcap 2014
Ulcera Peptica Ulcera Gástrica •
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Ulcera Duodenal
dolor epigástrico se agrava con el alimento, sin claro alivio con antiácidos La hemorragia (25%) es la complicación más frecuente Ulcera en fundus = descartar malignizacion
•
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dolor epigástrico que aparece de 2-3 horas después de las comidas y por la noche Se alivia con las comidas o antiácidos Cursa en brotes, de predominio estacional (primavera-otoño).
Grupo Medcap 2014
Ulcera Péptica Síntomas de Alarma Pérdida de peso Vómitos Disfagia Hemorragia digestiva Masa abdominal palpable •
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EDA a corto plazo
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AINES> Helicobacter pylori > Idiopaticas
Ulcera Gástrica
Las gástricas ocurren con mayor frecuencia en la región antropilórica
Las úlceras benignas en el fundus son muy raras.
Ulcera Duodenal
Helicobacter pylori >AINES >Tabaco Se localizan en más del 95%, en la primera porción del duodeno. Son pequeñas, siendo inhabituales diámetros superiores a 1 cm.
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AINES
Helicobacter pylori
FR: >65 años, toma concomitante de corticoides o TACO, antecedente de UP, enf concomitante grave De mayor a menor riesgo: ketoprofeno > peroxicam > naproxeno > diclofenaco > AAS > Ibuprofeno > Celecoxibl inhibidores selectivos de la COX-2, rofecoxib y celecoxib, tienen un riesgo menor
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Ulcera Péptica: Consideraciones •
Incidencia de 75% de la población tiene HP
•
Un 15-20% de las personas infectadas presentarán úlcera péptica
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•
Los pacientes con infección por H. pylori tienen niveles incrementados de gastrina en reposo y con estimulación por alimentos, así como una producción de mucus reducida y una secreción mucosa de bicarbonato duodenal , todo lo cual favorece la formación de una úlcera . Gastritis predominantemente antral se vincula con la formación de úlcera duodenal Gastritis que afecta predominantemente el cuerpo del estómago predispone a úlcera gástrica, atrofia del estómago y, al final, carcinoma de dicho órgano Grupo Medcap 2014
Helicobacter Pylori
Suspender IBP 15 días antes Sangrado gastrointestinal reciente
A quienes tratar UP complicada o no Gastritis atrófica Linfoma MALT Gastrectomia parcial por UP o cáncer gástrico HP (+) Familiares de 1° de un paciente con cáncer gastrico •
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•
Se pueden identificar antígenos del Hp en las heces con una sensibilidad y especificidad >90 % (
•
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
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Omeparazol Ulcera Duodenal x 7-10 dias Ulcera Gastrica > 1cm x 1-2 meses Ulceras duodenales complicadas, ulceras gigantes >2cm: hasta que cure la infección por HP y la cicatrización de la ulcera se haya confirmado
Grupo Medcap 2014
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Control EDA A toda UG UD >2cm
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Ulcera Péptica: Complicaciones •
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Hemorragia digestiva Perforacion: dolor brusco, intenso o generalizado Penetracion: Dolor constante, no calma con antiácidos o se irradia a espalda Estenosis pilorica : Dolor se acentúa con la comida o aparecen vómitos
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Grupo Medcap 2014
Ulcera Peptica Refractaria •
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Persistencia o falso negativo en el diagnóstico inicial de la infección por H. pylori consumo de AINE incumplimiento o cumplimiento inadecuado del tratamiento prescrito ulceras gigantes Úlceras de carácter neoplásico consumo de tabaco Síndromes de hipersecreción gástrica
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Síndrome Zollinger-Ellison •
Epidemiologia 2/3 son malignos La enfermedad metastásica es evidente en el momento del diagnóstico en aprox 1/3 de los pacientes Hombre, 35-65ª 25% forma parte de MEN 1: hipófisis adenoma + hiperparatiroidismo –
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–
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•
Características Localización mas fcte: bulbo duodeno > páncreas Ulceras únicas > múltiples –
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•
Clínica: Tríada : úlcera péptica + hipersecreción de ácido + diarrea diarrea fcte y precede a la ulceración Esteatorrea por inactivación lipasa pancreatica Liberación de gastrina, ACTH (Cushing) –
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Grupo Medcap 2014
Síndrome Zollinger-Ellison: Sospecha •
•
•
•
•
•
•
Ulceras en localizaciones inusuales Ulceras que persisten a pesar de tratamiento médico Ulcera y diarrea Pliegues gástricos anormalmente grandes Ulceras y manifestaciones de otros tumores endocrinos Ulcera duodenal con hipercalcemia UP sin relacion AINES e HP (-)
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Síndrome Zollinger-Ellison: Diagnostico Medición séricos de gastrina ayuno > 1.000 pg / ml en presencia de acido gastrico (pH gastrico <5)
•
•
•
Descartar hipergastrinemia secundaria a aclorhidria: anemia perniciosa o gastritis atrófica
Estimulación con secretina: produce un aumento de los niveles séricos de gastrina en gastrinomas y no de las células gástricas normales Dg: un aumento de 120 pg / ml •
•
El ultrasonido endoscópico es especialmente valiosa en los tumores pancreáticos y los gastrinomas duodenales y, además, permite aspiración con aguja fina para la identificación histológica TAC -RNM
•
Grupo Medcap 2014
GASTRITIS •
Gastritis Atrófica
Grupo Medcap 2014
Gastritis Tipo de gastritis
Factores etiológicos
Sinónimo
Gastritis No atrófica
Helicobacter pylori
Superficial, Gastritis difusa antral,
Gastritis Atrófica autoinmune
Gastritis químicas
Autoinmunidad malabsorción de vitamina B 12 y aparición de Acs anti-células parietales ( hipoclorhidria) y anemia perniciosa. anti-factor intrínseco (< producción de FI) Existe > riesgo de Ca gástrico (adenocarcinoma) Cuerpo y fondo gastrico Helicobacter pylori, Dieta Metaplasia intestinal: control anual?, tto empirico de HP ? Cuerpo-antro multifocal Alto riesgo: antec fliares de ca gastrico, grado de displasia Irritación química, Bilis, AINES Reactiva, Por reflujo, AINES,Tipo C
Gastritis linfocítica
Idiopática, Inmunidad, Gluten, Drogas
Gastritis por radiación
Rx
Gastritis Atrófica multifocal
Gastritis no Granulomatosas
infecciosas Crohn, Sarcoidosis, extraños
Wegner,
Varioliforme, Asociada a enfermedad celíaca
Cuerpos Granulomatosa aislada
Gastritis Eosinofica
Alergia alimentaria
Alérgica
Otras gastritis infecciosas
Bacterias no HP, Virus, Hongos, Parásitos
Flegmonosa
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Gastritis Aguda Estress Pacientes hospitalizados gravemente enfermos Prevención anti H2 o IBP en pacientes de UPC Aumento riesgo de neumonía nosocomiales, clostridium Ulcera de cushing: asociada a patologia del SNC o aumento de la presion intracraneal Ulceras de curling: grandes quemados •
•
•
•
•
Grupo Medcap 2014
Gastritis Crónica Enf de Menetrier Pliegues gigantes Clínica: dolor epigastrico, disminución peso, anemia, diarrea, edema por hipoalbuminemia Fr de ca gastrico • •
•
Infecciosa Bacterianas: TBC, sifilis Viral: CMV, HVS, VZ Hongos: candida •
•
•
Gastritis eosinofilica Habitualmente hay eosinofilia en sangre Tto: corticoides •
•
Granulomatosa: enf crohn, sarcoidosis Linfocitica: colitis cronica erosiva, enf celiaca, enf de menetrier Grupo Medcap 2014
CANCER GASTRICO
Grupo Medcap 2014
Cáncer Gástrico Adenocarcinoma
Bajo grado MALT LNH
Alto grado Otros
GIST
Tumores carcinoides
Grupo Medcap 2014
HP
Adenocarcinoma Gastrico • •
•
1ª causa de muerte por Ca en el sexo masculino Más del 80% de los Ca son avanzados al momento de su detección
Clínica: Baja de peso, anorexia, vomitos, plenitud gastrica dolor abdominal (sordo) HDA, Disfagia – – –
•
Ex Fco: Tumor epigástrico Linfonodo de Troissier nodulo de hermana de Mjose: nodulo periumbilical por tu en peritoneo nodulo de Irish: nodulo axilar izquierdo nodulo de Virchow: nodulo supraclavicular izquierdo Ascitis – – –
– – –
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Adenocarcinoma Gastrico •
Endoscopía: a todo >40 con dispepsia (“epigastralgia de más de 15 días de evolución” con o sin síntomas de alarma)
•
•
Metastasis. Higado, pulmones, hueso, cerebro Imágenes TAC T-A-P ultrasonografía endoscópica: Si la lesión sobrepasa la submucosa, se considera un AG avanzado / adenopatias regionales Laparoscopia –
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–
Grupo Medcap 2014
Diarrea Aguda Definición: mas de 3 deposiciones al dia de consistencia disminuida y con una duración inferior a 3-4 semanas
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Intrahospitalario o tto ATB
Clostridium difficile
Inmunosuprimidos: VIH, trasplantados, QMT
Giardia Criptosporidium Cyclospora Isospora belli Complex M.avium Citomegalovirus
DIARREA AGUDA
Infecciosa
Disentérica No infecciosa
Adquirida comunidad Febril
No disentérica
Campilobacter yeyune Shigella E.Coli enterohemorragica Entamoeba histolitica Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crhon
Infecciosa Enteroinvasora Yersinia enterocolitica: artritis Salmonella tiphy E.Coli enteropatogena Isospora belli Campilobacter yeyune Viral: rotavirus, adenovirus: >14 horas
Afebril No infecciosa Fármacos Metales pesados Uremia Hipertiroidismo Grupo Medcap 2014
Infecciosa por toxinas : toxinas preformadas o formadas en el intestino Colera: agua de arroz /12h E.Coli enterotoxica: diarrea del viajero /12h Clostridium perfrigen: 8-12h SAU: < 6 h /vomitos Bacilus cereus: <6h
Diarrea Aguda Moderada-grave: Duración superior a 5 dias T° > 38,5 Sangre, moco, pus en deposiciones Deshidratación > 80 años Dolor abdominal intenso Morbilidad Viajes
Leucocitos fecales Sangre oculta en heces Coprocultivo Coproparasitologico Toxina clostridium
Ciprofloxacino Cotrimoxazol Eritromicina-azitromicina (Campylobacter jejuni)
Sd Hemolitico Uremico Síndrome de Reiter Tiroiditis Eritema nodoso
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Diarrea Aguda
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Diarrea Aguda Nasocomial o Intrahospitalario o en tto ATB
Clostridium difficile
Inmunosuprimidos
Giardia Criptosporidium Cyclospora Isospora belli Complex M.avium Citomegalovirus
Adquirida comunidad
Disenterica Febril v/s afebril
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Diarrea por Clostridium: Factores de Riesgo •
Hospitalización, institucionalización, edad avanzada
•
Inmunodepresion
•
Antecedente de cirugia gastrointestinal
•
•
Uso de IBP Exposicion a ATB hasta 2 meses previos Cualquier antibiotico puede producir diarrea frecuentes son clindamicina y cefalosporinas –
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Diarrea por Clostridium: Clínica •
Síndrome diarreico agudo diarrea clínicamente significativa: tres o más deposiciones líquidas por día durante al menos 2 días Criterios Gravedad (>2): GB > 15.000-20000 células creatinina 1,5 basal > 65 años con comorbilidades, T°> 38,3 º C, Albúmina sérica <2,5 mg / dl , >= 10 dep/dia , HDI, ileo, aum lactato –
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Megacolon toxico: sin diarrea / dilatacion de colon > 6 cm / Rx abd Perforación intestinal Enteropatia perdedora de proteínas
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Diarrea por Clostridium: Diagnostico •
enzimoinmunoanálisis: detección directa de las toxinas de Clostridium difficile . falsos negativos: desde 100 a 1000 pg de la toxina deben estar presentes para que la prueba sea positivo (+) hasta 6 sem después de finalizado tto –
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•
•
Colonoscopia: pseudomembranas TAC: engrosamiento de pared colonica
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Diarrea por Clostridium: Tratamiento Leve Metronidazol 500mg cada 8 horas vo x 10 dias •
Moderada-severa: ileo paralitico Vancomicina 125-500mg cada 6 horas x 10d Vancomicina rectal (500 mg en 100 ml de suero salino cada 4-12 h) Metronidazol 500mg cada horas ev • • •
Recurrencia: una a tres semanas después de interrumpir la terapia 1°: = que primer episodio 2°: vancomicina 125 c6 x14 / 125c12x7 / 125 dia x7 / 125c 2d x 8 / 125 c3d x15 3°: vancomicina 125c6 x14 seguido de la rifaximina 400c12 x 2sem 4° : Ig 400mg/kg/dia cada sem x 2-3 veces • •
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SINDROME DIARREICO CRONICO • • •
Síndrome de Malabsorcion Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad Celiaca
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Diarrea Crónica Definición: duración superior a las 4 semanas •
Maldigestión: hidrólisis defectuosa de nutrientes –
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enfermedades pancreáticas cirugías gástricas ictericias colestásicas. Sobrecrecieminto bacteriano Sindrome zolliner ellison
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Malabsorción: alteración de la absorción mucosa de los nutrientes –
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Enfermedad celiaca Resecciones intestinales: Sd intestino corto Enfermedades de Crohn y Whipple Infecciones y parasitosis Intolerancia a lactosa Enteropatia perdedora de proteínas: linfagiectasia intestinal, enfermedad de Menetrier Fármacos: laxantes, ACO, antiacidos, ATB, atiepilepticos
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Inflamatorias
Colitis Ulcerosa Enf de Crhon de colon
DISENTERICA
Colitis actinica
Neoplasias
Cáncer rectosigmoides Linfoma Colon irritable Hipertiroidismo
DIARREA CRONICA Sistémicas
Diabetes Déficit de lactasa Parásitos Enfermedad Diverticular
NO DISENTERICA
Neoplasia de colon derecho Afecciones Intestino
Síndrome Malabsorcion
Sida
Tumores funcionanes
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Giardiasis Cryptosporidiasis
TBC Enfermedad de Crhon Linfoma Enfermedad Celiaca Insuficiencia Pancreatica Sobrecrecimiento bacteriano Enteropatia VIH Infecciones oportunistas Vipoma Carcinoides Cáncer medula tiroides
Síndrome Malabsorcion Clínica Baja de peso con apetito conservado distensión abdominal y diarrea Esteatorrea: abundantes, pastosas, espumosas Avitaminosis •
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Edema
Proteínas
Vitamina D Calcio
Panhipopituitarismo Secundario
Hipotiroidismo Amenorrea
Enf osea metabólica
Osteoporosis Osteomalacia
Hipocalcemia
Tetania Hiperparatiroidismo secundario
SÍNDROME MALABSORCION
Fierro
Vitamina B12 Acido folico
Anemia microcitica hipocroma
Anemia megaloblastica
Piel Mucosas Fanereos
Vitamina A
Vitamina K
Demencia Síntomas neurológicos
Hipoprotrombinemia Grupo Medcap 2014
Sangrados
Sobrecrecimiento Bacteriano •
parte proximal del intestino suele ser estéril por 3 factores: acidez gástrica, liberación de inmunoglobulinas y peristaltismo
Causas: Hipoclorhidria: gastrectomía, gastritis atrófica Hipogammaglobulinemia Alteraciones anatómicas: fístulas, resección válvula ileocecal, alteraciones postquirúrgicas, divertículos Hipomotilidad intestinal: Esclerodermia neuropatía diabética Pseudoobstrucción intestinal hipotiroidismo Amiloidosis •
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, Grupo Medcap 2014
Sobrecrecimiento Bacteriano Diagnóstico: cultivo del aspirado duodenal o yeyunal. test respiratorio xilosa-C14 •
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Tto ATB: tetraciclina, ampicilina, cotrimoxazol
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Diarrea Crónica Exámenes •
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Leucocitos fecales (+): indicativo de inflamación Medición de pH y sustancias reductoras en deposiciones: Un pH < 5,5 indica, con altísima probabilidad, malaabsorción de hidratos de carbono Test respiratorio de la lactosa-H2: diagnóstico del déficit de la lactasa. Coprocultivo- Coproparasitologico Grasa Fecal: Van de Kamer: test cuantitativo. Si >6-7 gr/24 h hay malabsorción de grasas, Cualitativo: tincion de sudan Esteatocrito: Esteatocrito>6% implica malabsorcion de grasas –
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Test respiratorio de la xilosa marcada con C14 : diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano Antitransglutaminasa y/o anticuerpos antiendomisio, inmunoglobulinas Grupo Medcap 2014
Diarrea Crónica - Exámenes •
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Medición de niveles de: hormonas tiroideas, gastrina, VIP, polipéptido pancreático, sustancia P, calcitonina o histamina Ecografía abdominal Enfermedad de Crohn: engrosamiento de la pared intestinal Dilatación de asas yeyunales: enfermedad celíaca Endoscopia: aspecto en empedrado de la mucosa duodenal: enfermedad de Crohn reducción de los pliegues duodenales y festoneado de la mucosa: enfermedad celíaca. múltiples úlceras yeyunales: yeyunoileítis o linfoma –
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Insuficiencia Pancreática Test de la secretina-colecistoquinina Determinación de la elastasa fecal ERCP: dilatación secuencial y saculacion del conducto pancreático son patognomónicas de la pancreatitis crónica –
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Enfermedad Celiaca •
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Enfermedad autoinmune generada por intolerancia al gluten en pacientes susceptibles El diagnóstico se realiza principalmente entre los 30 y los 50 años, no siendo infrecuente su diagnóstico en el anciano (casi el 20% de los casos son > 65 años).
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Enfermedad Celiaca: Patologías Asociadas • • • • • • • • • • • • •
Diabetes Tipo I Déficit Selectivo de IgA Dermatitis Herpetiforme Tiroiditis Epilepsia y calcificaciones cerebrales Polineuropatías Poliartritis inflamatoria Artritis reumatoide Enfermedad de Addison Síndrome de Sjögren Gastritis atrófica autoinmune Sarcoidosis Ataxia cerebelosa. Grupo Medcap 2014
Enfermedad Celiaca •
Complicaciones Anemia Osteoporosis Desordenes neurológicos Infertilidad Abortos Yeyuno-ileitis Cáncer Linfoma Adenocarcinoma de yeyuno –
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Enfermedad Celiaca
Un resultado negativo de la serología no permite excluir el diagnóstico Antitranglutaminasa el mas sensible y especifico Si existe deficit total de Ig A solicitar Ig G antitranglutaminasa Marcador evolutivo, ya que se normalizan con la mejoría. Persistencia de marcadores positivas y cuadro clínico: incumplimiento de la dieta Marcadores negativos y persistencia de cuadro clínico: descartar linfoma intestinal Estos anticuerpos se emplean también como método de cribado en familiares. Grupo Medcap 2014
Enfermedad Celiaca Estudio Genético •
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Heterodímeros HLA DQ2 o DQ8. El primero es positivo en el 95 % de los pacientes y el segundo en el 3 % restante. Dado que el 25 % de la población general los poseen, su ausencia es útil para excluir el diagnóstico de EC, mientras que su positividad sólo incrementa la probabilidad de padecerla. Está indicada su búsqueda en: Pacientes con sospecha clínica y estudios serológicos negativos. Selección de individuos con alto riesgo entre familiares o con enfermedades asociadas. Pacientes con anticuerpos positivos que rechazan la biopsia. Pacientes que siguen una dieta exenta de gluten sin haber sido correctamente diagnosticados mediante biopsia intestinal –
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Biopsia Duodenal Clasificación endoscópica de Marsh – – – –
Incremento de los linfocitos intraepiteliales (Marsh 1). Hiperplasia de las criptas (Marsh 2). Atrofia de las vellosidades (o acortamiento) (Marsh 3). Hipoplasia (Marsh 4).
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Enfermedad Celiaca Tránsito Intestino Delgado •
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Fragmentación y dilución del contraste Dilatación de las asas yeyunales (> 3 cm) Edema de pliegues Ensanchamiento de los espacios interpliegues Signo del moldeado, por pérdida del relieve mucoso Puede ser Normal.
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Enfermedad Celiaca •
Tratamiento Dieta Sin gluten Suplementar Fierro, Calcio y folatos Con dieta (en 2 años) Desaparecen los sintomas Desaparecen los Ac Desaparecern los daños de la mucosa –
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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL • • •
Enfermedad de Crohn Colitis Ulcerosa Colitis Microscopica
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Colitis indeterminada 5-10%
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal Cutáneas – – –
Musculo esquelético:
Eritema nodoso: actividad / EC Pioderma gangrenoso: CU Estomatitis o aftas orales: actividad
Oculares: Conjuntivitis, uveitis, iritis, epiescleritis
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Hematológica – – –
Digestivas – – – –
Calculos biliares: EC Esteatosis Hepatica Colangitis esclerosante: CU Pancreatitis cronica
Renales – –
artritis (actividad) sacroileitis
Anemia hemolitica con coomb (+) Anemia ferropriva Leucocitosis, trombocitosis
TVP-TEP Cardiaco: miocarditis, pericarditis Pulmonar: alveolitis fibrosante Neurologicos: –
Calculos renales: EC Amiloidosis: EC
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mononeuritis multiple mielitis tranversa
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Enfermedad Inflamatoria Intestinal •
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Realización de coprocultivos, parasitologico, exclusion de infeccion por citomegalovirus (esta ultima solo en brotes graves o corticorrefractarios), toxina de Clostridium difficile siempre anticoagulacion profilactica VHS refleja actividad PCR respuesta a tto Asociar tto Sulfato ferroso Deficit vit B12 si hay compromiso ileon terminal EC Acido folico por menor reabsorcion por sulfasalazina Vitamina C : mejora absorcion de sulfasalazina –
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Enfermedad de Crhon
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Enfermedad Crhon •
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Leve: paciente tolera la alimentación oral y no presenta signos de deshidratacion, fiebre, sensibilidad abdominal o presencia de masa dolorosa en la exploración y sin síntomas o signos de obstruccion Moderado: dolor a la palpacion abdominal, febricula, anemia o perdida de peso > 10% Grave: caquexia, fiebre, vomitos, obstrucción intestinal, peritonismo o absceso intrabdominal + PCR > 10 mg/l.
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MTZ 600mg/dia x 6-12sem Cipro Claritromicina
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Enfermedad de Chron
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Colitis Ulcerosa
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El síntoma mas caracteristico de la CU es la diarrea con sangre fiebre , dolor abdominal, sindrome rectal (tenesmo, urgencia deposicional y pujo rectal) y perdida de peso.
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mesalazina 3 g/dia vo no consigue inducir la remision de un brote leve-moderado en 2 a 4 semanas = 1 mg/kg/dia de prednisona vo La respuesta debe evaluarse en 3-5 dias, y en caso de que no se produzca mejoria, se indicara tratar al paciente como si sufriera un brote grave.
Infliximab + AZA
contraindicada la realizacion de colonoscopia completa o enema opaco por el riesgo de provocar megacolon o perforacion factores predictivos de fracaso al tratamiento esteroide (corticorefractario 3-7d): persistencia al tercer dia de tratamiento PCR > 45 mg/l o mas de 8 deposiciones diarias Ciclosporina 2-4 mg/kg/dia i.v x 7 dias + PDN Infliximab 5mg/kg i.v. basal, 2 y 6 semanas Cuando el paciente se halle bajo pauta triple de inmunosupresion (AZA, CyA o infliximab y esteroides) es aconsejable la profilaxis de infeccion por Pneumocystis jiroveci con cotrimoxazol Grupo Medcap 2014
Colitis Ulcerosa
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Seguimiento de CCR
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Megacolon Toxico Se puede desencadenar por: inhibidores de la motilidad: opiáceos, anticolinérgicos hipopotasemia realización de un enema opaco o de una colonoscopia •
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Cursa con dolor abdominal, íleo, distensión, signos de peritonismo y afectación sistémica (fiebre, taquicardia, shock).
Tratamiento: nutrición parenteral dosis altas de corticoides intravenosos antibióticos. Monitorización estrecha clínico- analítico-radiológica. Si no hay respuesta en 24-48 horas, se hace proctocolectomía total de urgencia ya que la mortalidad puede ser superior al 30%. •
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COLOPATIA FUNCIONAL
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Colon Irritable: Roma III dolor o molestia abdominal recurrente durante al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses + >=2 a) mejora con la defecación b) asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones c) asociado con cambio en la consistencia de las deposiciones
Dispepsia: Roma III últimos 3 meses Síndrome de distrés posprandial :
pesadez posprandial y/o saciedad precoz ; hinchazón abdominal, náuseas posprandiales, eructos excesivos. Síndrome de dolor epigástrico: dolor o
sensación urente (ardor) localizada en epigastrio (no retrosternal), que cumple: – Intensidad al menos moderada y un mínimo de una vez por semana, Presentación intermitente, no se generaliza ni se localiza en otra zona del abdomen o el tórax, No mejora con la emisión de heces o gases.
Colonoscopia en >50años
EDA en >40-45 años
Control en 2 meses Grupo Medcap 2014
Colon Irritable Síndromes asociados •
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Fibromialgia Sindrome de fatiga cronica, Cistitis intersticial, Cefalea tensional
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Colon Irritable Tratamiento •
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Dieta sin lactosa Exclusión de los alimentos que producen gases: frijoles, cebollas , apio, zanahorias , coles de Bruselas, brocoli, coliflor, repollo, el germen de trigo, alcachofas pasas , plátanos, ciruelas, galletas saladas, y bagels Aumento de fibra en los pacientes con estreñimiento salvado de trigo o psyllium : ½ o una cucharada una vez al día es una dosis buena de partida . Aceite de onagra: suplemento que contiene ácido gamma linolénico –
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Grupo Medcap 2014
Colon Irritable Tratamiento •
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Actividad fisica Terapias psicosociales Hipnosis Psicoterapia
Grupo Medcap 2014
Colon Irritable Tratamiento •
Espasmoliticos: beneficiosa en pacientes con dolor abdominal posprandial , gas , distensión abdominal y urgencia fecal Trimebutina (100-200mg)mg c8horas RAM: alteraciones visuales, retencion urinaria, estrenimiento y/o sequedad de boca. Pinaverio 100mg (eldicet, riginal) 1comp cada 12h Mebeverina 200mg ( doloverina, evadol, duspatal , meditoina) 1comp cada 12h (20min antes comidas) o cada 8h por 1 mes Diciclomina (profisin + CDP 5mg) 1 cada 8h Ondasentron Antidepresivo: efecto antinociceptivo x 1 mes evaluar resp Diarrea: AMT 10-25mg/dia Estitiquez: Venlafaxina 37,5-75 mg/dia Sertralina 50-100mg/dia Paroxetina 10-20mg/dia –
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Grupo Medcap 2014
Colon Irritable Tratamiento •
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BZP: < de 2 semanas ATB: rifaximina (200mg) mejora los síntomas globales y la hinchazon abdominal especialmente en pacientes con SII y diarrea. 1.200-1.600 mg/ dia x 10-14 dias Probioticos –
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Dispepsia Omeprazol: síntomas de RGEP Prokineticos: mejoran vaciamiento gastrico Metoclopramida Domperidona Levosulpirida •
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • • •
Patología Diverticular Patología vascular Cáncer de colon
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HDB
Infecciosa: Escherichia coli enterohemorrágico, toxina del Clostridium difficile y el citomegalovirus (CMV), Entamoeba hystolítica Colopatía por AINE, radiación
En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal Hasta un 10% de las hemorragias supuestamente bajas tienen en realidad un origen alto Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Grupo Medcap 2014
Joven: AINES abuso de cocaína vasculitis trombofilia
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Sospecha Diagnostica Patología Vascular >60 años = ALTA SOSPECHA DIAGNOSTICA PRECOZ En los pacientes ancianos, el dolor puede estar enmascarado por un estado de confusión.
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dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales en sus fases iniciales
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Angina intestinal
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FR: hipoperfusion, FA, arterioesclerosis
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25% de los casos ausencia de dolor y solo distensión abdominal o una hemorragia gastrointestinal no explicadas por otra causa •
leucocitosis con desviación izquierda Elevación de fosfatasa alcalina, LDH, CK, amilasa Acidosis láctica reflejan la presencia de una necrosis intestinal establecida. Grupo Medcap 2014
Isquemia mesenterica aguda
Isquemia mesenterica cronica
Trombosis venosa mesenterica
Colitis isquemica
Diagnostico
Arteriografia AngioTAC ECO doppler
Arteriografia AngioTAC ECO doppler
TAC
Colonoscopia Eco Doppler TAC abdomen
Tratamiento
Oclusiva: Vasodilatadores Trombolisis urocinasa Anticoagulacion Angioplastia
Bypass
Anticoagulacion
reposo intestinal Hidratación NPT si no hay mejoría clínica significativa en 24-48 h optimizarse GC Retirar fármacos vasoconstrictores ATB Colonoscopia 10-14 dias
endarterectomía Angioplastia con o sin colocación de un stent
No oclusiva Estabilización administración intrarterial de vasodilatadores (papaverina) Peritonitis: cirugia Grupo Medcap 2014
Enfermedad Diverticular
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Enfermedad Diverticular
dolor abdominal que mejora con la defecación localizado fosa ilíaca izquierda, alteración del hábito intestinal, distensión abdominal o presencia de moco en las heces
Fibra dietetica Rifaximina : 400 mg 2 veces al día administrados oralmente de forma cíclica a razón de 7 días consecutivos cada mes Mesalazina Probioticos Colonoscopía a las 6 – 8 semanas Grupo Medcap 2014
Enfermedad Diverticular
Dolor abdominal localizado en la fosa ilíaca izquierda Alteración del hábito intestinal (diarrea o estreñimiento), anorexia, náuseas, vómitos y molestias urinarias hemorragia digestiva masa abdominal dolorosa. fiebre y leucocitosis
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Enfermedad Diverticular
perforación diverticular = flemón, absceso pericólico. Clasificación de Hinchey : TAC abdomen estadio I: absceso pericólico estadio II: absceso a distancia estadio III: peritonitis purulenta generalizada producida por la ruptura de un absceso estadio IV: peritonitis fecal ocasionada por la perforación libre de un divertículo
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TUMORES DE COLON • •
Pólipos de colon Cáncer de colon
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Poliposis Adenomatosa Familiar •
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Pólipos aparecen 2-3° decada de la vida clínica a una edad media de 35 años
Tratamiento No existe un tratamiento especifico de la PAF La colectomia sigue siendo el tratamiento de eleccion para evitar el desarrollo de CCR Se suele recomendar a una edad temprana (20-25 años) en pacientes con PAF clasica y podria retrasarse en pacientes con PAF atenuada (<100 polipos) •
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Poliposis Adenomatosa Familiar Profilaxis secundaria o cribado a los individuos con riesgo de PAF, ya sean portadores de la mutacion en el gen APC o pertenecientes a familias con PAF en las que no se ha identificado la mutacion. •
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Debe realizarse una sigmoidoscopia anual a partir de la pubertad y hasta los 30-35 años, y cada 5 años hasta los 50-60 años. En la PAF atenuada la colonoscopia se recomienda a partir de los 15-25 años, en funcion de la edad de presentacion de la enfermedad en los familiares afectados.
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Poliposis Juvenil •
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Los polipos aparecen en la primera decada de la vida y en las formas completas se encuentran de decenas a cientos de polipos, originando sintomas por lo general en la segunda decada de la vida (la edad media de diagnostico es de 18,5 anos). Se basa en la polipectomia endoscopica y, en casos avanzados, en cirugia (colectomia total).
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Cáncer Colon rectal: Clínica •
Frecuentes: Hematoquezia o melena Dolor abdominal Cambio en hábito intestinal
40% 44% 43%
Otros: Anemia Pérdida de peso Debilidad
11% 6% 20%
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Screening • •
Población gral: TR, hemorragia ocultas anualmente > 50ª Colonoscopia: 5 años antes del caso indice, >40 años con FR, con alt genetica desde 10 años, cada 3 años en CU, poliposis juvenil fliar
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CÁ DE COLON
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