ADMINISTRACIÓN PARENTERAL PARENTERAL DE MEDICAMENTOS: CONCEPTOS GENERALES Carolina Botella Dorta. Médico de Familia. Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud.
INTRODUCCIÓN El término parenteral hace referencia a la vía de administración de los fármacos. Esto es, atravesando una o más capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyección. inyección. La vía parenteral es diariamente empleada empleada en atención atención primaria en multitud de situaciones (ver tabla 1). A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos: • • • •
Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyección. Administrar el medicamento.
La preparación del material y la del medicamento, salvo pequeñas particularidades, suelen ser comunes comunes a los cuatro cuatro tipos de vías parenterales. parenterales. La elección del lugar de inyección y la administración del medicamento ya sí que son específicos de cada vía parenteral. En este documento se trata de cómo se han de llevar llevar a cabo los dos primeros pasos para la administración parenteral de los medicamentos.
PREPARACIÓN DEL MATERIAL NECESARIO PARA LA ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE LOS MEDICAMENTOS En general, es el siguiente: antiséptico, jeringuillas, agujas, gasas o algodón, guantes y, si la vía es la intravenosa, se añadirán el equipo de perfusión, el torniquete y los sistemas sistemas de fijación. Todo el material debe debe ser desechable desechable y aquél que precise estar estéril debe de venir envasado adecuadamente.
El antiséptico más recomendable recomendable es el alcohol alcohol etílico al 70%. Su eficacia es del del 90% si se deja dos minutos, mientras que si se hace una friega rápida es del 75%. En caso de no disponer disponer de alcohol se puede emplear emplear la povidona yodada, yodada, aunque siempre es mejor utilizar un antiséptico incoloro, ya que ello nos permitirá observar con mayor facilidad cualquier posible complicación (eritemas, sangrado, etc.).
Las jeringuillas poseen tres partes: un cono para conectar la aguja, un cuerpo milimetrado con una lengüeta de apoyo y un émbolo con otra lengüeta de apoyo.
Cuerpo milimetrado
Lengüeta de apoyo
Émbolo
Lengüeta de apoyo
Cono para la aguja
Una vez extraída la jeringuilla de su envase, debemos de seguir conservando la esterilidad del cono y del émbolo (de éste solo se debe de tocar la lengüeta a la hora de manipularlo). Existen jeringas de diferentes capacidades: capacidades: 1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml respectivamente, siendo la cantidad de fármaco que hemos de administrar la que determinará su capacidad. capacidad. Las jeringuillas de 50 50 ml se usan normalnormalmente para las bombas de perfusión portátiles, careciendo entonces de cono.
Las agujas están formadas formadas por un cono cono y por una parte parte metálica. Una vez extraídas del envase, se deben de seguir conservando estériles tanto la parte metálica como la parte del cono de la aguja que conecta con el cono de la jeringuilla. A la hora de preparar preparar el material se debe debe de tener en cuenta cuenta que vamos vamos a precisar dos agujas: una para cargar el medicamento en la jeringuilla y otra para administrarlo. No se aconseja aconseja administrar el fármaco fármaco con la misma misma aguja con la que se carga la medicación ya que: • •
Al haber más manipulación es más probable probable que se pierda la esterilidad. esterilidad. Al realizar el procedimiento de carga la aguja se puede despuntar con lo que, si empleamos esa misma aguja para administrar el medicamento, la técnica va a ser más dolorosa.
Si por alguna razón no disponemos de agujas de carga, usaremos para ello la de mayor calibre de las que tengamos. Con respecto a las partes de la aguja, es interesante remarcar los siguientes aspectos:
Cono
Parte metálica
La parte metálica va a variar según la vía a emplear, de tal modo que para cada caso se debe de utilizar un calibre, una longitud y un bisel adecuado: •
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El calibre se refiere al diámetro de la aguja, el cual viene medido en “números G”: a mayor calibre, menor “número G”. La longitud variará variará según el número de capas de tejido a atravesar: a mayor número de capas, mayor mayor longitud de la aguja. Nuestra elección elección también estará condicionada por el tipo de paciente a tratar: adultos, lactantes, escolares, adultos con poca masa muscular, etc. El bisel nos nos habla del ángulo de la punta de la aguja, que es el que va a determinar el tipo de corte que se producirá en el momento en el que se atraviese la piel o la mucosa. El bisel puede ser ser largo (la aguja es es más puntiaguda), medio o corto (la aguja es menos puntiaguda, con un ángulo de 45º).
El cono de la aguja puede ser de diferentes colores, pero éstos no vienen determinados internacionalmente, internacionalmente, sino por por cada casa casa comercial. Aunque existe existe una cierta uniformidad entre las diferentes marcas (el cono de la aguja intravenosa suele ser amarillo, el de la intramuscular de adultos suele ser verde, el de la intramuscular de niños azul, etc.), a la hora de escoger la aguja no debemos fijarnos sólo en el color del cono, pues ello puede inducir a error.
En la tabla 2 se reproduce un cuadro con los tipos de agujas más empleadas en la administración de los tratamientos parenterales (el color del cono que se indica es el más frecuente, pero puede variar según la casa comercial).
PREPARACIÓN DEL MEDICAMENTO A ADMINISTRAR Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estériles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento medicamento en una jeringuilla hay que tener t ener en cuenta varios aspectos:
Consideraciones previas Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales: •
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Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constricción en su base, mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapón de plástico duro que está forrado externamente por un metal. Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar aspirar el líquido fácilmente a través de la abertura que hemos creado. Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer.
La medicación puede venir presentada presentada para administrarla administrarla directamente o mezclándola previamente con un disolvente. Así la encontraremos en forma líquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el fármaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el fármaco y otro que contiene contiene el disolvente. disolvente. Por otro lado, debemos debemos de tener en cuenta que: •
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Hay que leer siempre siempre las instrucciones. instrucciones. Así sabremos cómo se debe debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de éste, cuál es su composición (a veces pueden contener parte del principio activo o anestésico), etc. Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringuilla. jeringuilla. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el el recipiente que contiene el fármaco. fármaco. Homogeneizar la solución si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontáneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solución solución nuevamente nuevamente en la jeringuilla. Para conseguir una solución homogénea nunca agitaremos la mezcla pues, además de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. Lo que se debe hacer es rotar el el recipiente recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.
Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de una ampolla •
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Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, así todo el contenido pasará a la parte inferior del recipiente. Coloque una gasa pequeña alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. Sujete la ampolla con con la mano no dominante. dominante. Con los dedos pulgar e índice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en dirección opuesta a usted. Coja la jeringa que previamente había preparado con la aguja de carga e inserte ésta en el centro de la boca boca de la ampolla. ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de de la aguja toquen toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, desdeseche el material y reinicie el procedimiento. Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el émbolo no debe apoyarse en éste, sino en las dos lengüetas que posee la jeringuilla: la del propio émbolo y la del cuerpo.
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Una vez cargada cargada toda la medicación, saque saque la aguja de la ampolla. ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el líquido se asiente en el fondo de la primera. primera. Golpee la jeringa con un dedo dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del émbolo para que si queda algo de líquido en la aguja éste caiga al cuerpo de de la jeringuilla. Ahora empuje suavemente el el émbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del líquido. Ya tiene la medicación medicación cargada. cargada. Proceda ahora ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar utilizar en el paciente. No se recomienda purgar la jeringuilla con esta última pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja.
Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de un vial •
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Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. Retire el protector de la aguja. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. Retire la tapa metálica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antiséptico. Inserte la aguja por el centro del tapón (es más delgado y más fácil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el émbolo se retraiga. retraiga. Procure que que el bisel de la aguja quede por encima de la medicación, sin introducirse en ella, pues así se evita la formación de burbujas y se facilita la extracción posterior del líquido. Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el émbolo. Invierta el vial. vial. Mantenga la aguja aguja en en la misma posición: ahora, al haber invertido el vial, quedará cubierta por el líquido (se previene la aspiración de aire). Permita que la presión positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presión impulsa el líquido hacia la jeringuilla y desplaza el émbolo). Tire un un poco poco del del émbolo si es necesario. Desinserte la aguja del tapón del vial. A veces la presión presión existente en éste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de líquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaución de de volver a colocar colocar el vial en su su po-
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sición original (recuerde que para extraer la medicación lo había invertido). Si lo que ha extraído es la medicación, aquí ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extraído es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicación, actúe siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. ahora. La única diferencia diferencia es que no tendrá tendrá que cargar la jeringuijeringuilla con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. Purgue la jeringuilla como ya se explicó anteriormente.
AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Enseñanza Secundaria Secundaria del Instituto Los Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife) y a Francisco Martínez Ramos (Médico del Centro de Salud de la Laguna-Las Mercedes).
BIBLIOGRAFÍA 1. Bordallo JR, Baos V. Tratamientos parenterales en APS. Bomba de infusión portátil. portátil. En: Espinàs Espinàs J et al. Guía de de Actuación Actuación en en Atención Primaria (primera edición). Barcelona: semFYC, semFYC, 1998; 1998; 869-71. 2. Perdomo A. Administración de medicamentos. Apuntes de la asignatura de Farmacología Clínica y Dietética, perteneciente al segundo año de la Diplomatura Universitaria de Enfermería y tomados por la alumna Botella C durante el Curso Curso 2002-3. Escuela Universitaria Universitaria de Enfermería Enfermería del Hospital Hospital de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. 3. Artuñedo P, P, Delgado MA, Caballero F. Instrumental básico de de cirugía menor. En: Arribas JM, Caballero F. Manual de Cirugía Menor y otros Procedimientos en la Consulta del Médico de Familia. Madrid: Merck Sharp & Dohme, 1993. 4. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraww-Hill Interamericana, 2002. 5. Perry A, Potter PA. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos (cuarta (cuarta edición). Madrid: Harcourt Brace, 1998. 1998.
Tabla 1. USOS MÁS COMUNES COMUNES DE LA VÍA PARENTERAL
VÍA Intradérmica
Subcutánea
Intramuscular
Intravenosa
USOS MÁS COMUNES Prueba de Mantoux. Pruebas cutáneas Anestésicos locales locales Insulinas Heparinas Vacunas Otros fármacos (salbutamol, adrenalina, escopolamina, analgésicos opioides, antieméticos, benzodiacepinas, benzodiacepinas, etc.) Vacunas Otros fármacos (analgésicos, (analgésicos, antiinflamatorios, antiinflamatorios, antibióticos, neurolépticos, neurolépticos, corticoides, etc.) Medicación urgente (naloxona, adrenalina, atropina, flumacenilo, fisostigmina, glucosa hipertónica, etc.) Múltiples fármacos a diluir en suero
Tabla 2. TIPOS DE AGUJAS MÁS EMPLEADAS EN LA ADMINISTRACIÓN DE LOS TRATA-
MIENTOS PARENTERALES
COLOR DEL CONO
VÍA
LONGITUD
CALIBRE
BISEL
Intradérmica
9´5 -16 mm
25 - 26G (0´5 mm)
Corto
Subcutánea
16 - 22 mm
24 - 27G (0´6 mm)
Medio
Intramuscular Intramuscul ar
25 - 75 mm
19 - 23G (0´8 mm)
Medio
Intravenosa
25 - 75 mm
16 - 21 (0´9 mm)
Largo
Adultos: verde verde Niños: azul Amarillo
Aguja de carga carga
40 - 75 mm
14 -16G (1 mm)
Medio
Rosado
Transparente o naranja Naranja
ADMINISTRACIÓN PARENTERAL DE MEDICAMENTOS: LA VÍA INTRAMUSCULAR I NTRAMUSCULAR Carolina Botella Dorta. Médico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud.
INTRODUCCIÓN La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos. A la hora de administrar una medicación medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos: • • • •
Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyección. Administrar el medicamento.
PREPARACIÓN DEL MATERIAL NECESARIO PARA LA ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR DE LOS MEDICAMENTOS El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”): • •
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Antiséptico. Jeringuilla. La cantidad de fármaco que que hemos de de administrar será la que determinará su capacidad. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla intramuscularmente (longitud de 25-75 mm, calibre de 19-23G y bisel medio). Gasas o algodón. Guantes (no es necesario que sean estériles).
PREPARACIÓN DEL MEDICAMENTO A ADMINISTRAR INTRAMUSCULARMENTE Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este este caso no es preciso que sean sean estériles. En cuanto a las instrucciones para cargar en la jeringuilla el medicamento que vamos a inyectar, quedan explicadas en “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”.
ELECCIÓN DEL LUGAR DE INYECCIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN INTRAMUSCULAR DE MEDICAMENTOS Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos intramuscularmente son la dorsoglútea, la deltoidea, la ventroglútea y la cara externa del muslo. muslo. A la hora de elegir el lugar de punción tendremos en cuenta la edad del paciente y su masa muscular, la cantidad de medicamento a inyectar, si es una sustancia más o menos oleosa, etc.
Las características principales de cada una de las áreas se describen a continuación. En la tabla 1 se ofrece un resumen resumen de ellas. •
Zona dorsoglútea. dorsoglútea. Se localiza en el cuadrante superoexterno superoexterno de la nalga, pues así es como se evita evita lesionar el nervio nervio ciático. Es el lugar que que más fármaco admite: hasta 7 ml. El paciente puede estar en decúbito lateral, lateral, en decúbito prono o en bipedestación (en este último caso, debe debe de tener cerca una zona de apoyo por por si surge cualquier cualquier complicación). Debe de evitarse su uso en los menores de tres años. Zona dorsoglútea
Nervio ciático
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Zona deltoidea. Está ubicada en en la cara externa externa del deltoides, a tres traveses de dedo por debajo del acromion. acromion. Se debe de tener tener en cuenta que el nervio radial pasa cerca de ahí. Admite hasta 2 ml de volumen. El paciente puede estar prácticamente en en todas las posiciones: sedestación, sedestación, decúbito decúbito supino, decúbito lateral o bipedestación. Zona deltoidea
Acromion Tres traveses de dedo
Nervio radial
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Zona ventroglútea. ventroglútea. Es una de las más seguras, ya que no tiene cerca cerca ningún punto conflictivo. conflictivo. Con el enfermo en decúbito decúbito lateral o en decúbito decúbito supino, colocaremos nuestra mano en la base del trocánter mayor del fémur del lado elegido. A continuación abriremos abriremos los dedos de la mano y pinchapincharemos en el espacio que quede entre los dedos índice y medio. Admite hasta 5 ml. de volumen. volumen. Junto con la dorsoglútea dorsoglútea es la de elección elección para los niños mayores de tres años.
Zona ventroglútea
Dedo índice Dedo medio
Trocánter mayor
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Cara externa del muslo. Admite hasta 5 ml de volumen. volumen. Con el paciente en decúbito supino o en sedestación, delimitaremos una banda imaginaria que vaya, por la cara externa del muslo elegido, desde el trocánter mayor hasta la rótula. La zona óptima de inyección está localizada localizada en esta banda, banda, 5 cm por arriba y 5 cm por por debajo de su punto punto medio. Es la zona de elección elección para los niños menores de tres años. Cara externa del muslo
Banda imaginaria que va del trocánter mayor a la rótula
5 cm. Punto medio 5 cm.
APLICACIÓN INTRAMUSCULAR DEL MEDICAMENTO Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección intramuscular son los siguientes: •
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Antes de inyectar el medicamento desinfectaremos la piel. Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un un movimiento que dibuje una una espiral hacia fuera, abarcaremos un diámetro diámetro de unos 5 cm. cm. Con ello “barreremos” hacia hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Según la bibliografía, la aguja se puede insertar tanto mediante el sistema cerrado (jeringa y aguja conectadas) como mediante el sistema abierto (jeringa y aguja separadas), no poniéndose de acuerdo las fuentes si un procedimiento es mejor que el otro y cuándo debe aplicarse cada uno de ellos. En lo que sí hay coincidencia coincidencia es en que que la aguja se debe de de introducir formando un ángulo de 90º (por lo que es indiferente hacia dónde mire el bisel) con un movimiento firme y seguro, en un solo acto. Antes de introducir el medicamento siempre se debe aspirar para ver si hemos conectado conectado con con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. El medicamento se debe de inyectar lentamente ya que, aparte de ser menos doloroso, iremos dando tiempo a que se vaya distribuyendo por el músculo. Como media emplearemos emplearemos un minuto -y nunca nunca menos de treinta segundos- en introducir introducir 5 ml de sustancia. sustancia. Durante todo el procedimiento procedimiento iremos observando cómo va reaccionando el paciente y le preguntaremos si tiene dolor, si se encuentra mareado, etc. Una vez hayamos administrado todo el medicamento, esperaremos unos diez segundos antes de retirar la aguja, pues así evitaremos cualquier pérdida de medicación. medicación. A continuación colocaremos colocaremos la torunda con el antiséptico justo sobre el punto de la inyección -al sujetar la piel minimizaremos en lo posible el dolordolor- y retiraremos la aguja con suavidad y rapidez. Posteriormente haremos una suave presión mientras friccionamos ligeramente la zona para evitar que el medicamento se acumule y así favorecer su absorción.
AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Enseñanza Secundaria Secundaria del Instituto Los Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife) y a Francisco Martínez Ramos (Médico del Centro de Salud de la Laguna-Las Mercedes).
BIBLIOGRAFÍA 1. Perdomo A. Administración de medicamentos. Apuntes de la asignatura de Farmacología Clínica y Dietética, perteneciente al segundo año de la Diplomatura Universitaria de Enfermería y tomados por la alumna Botella C durante el Curso Curso 2002-3. Escuela Universitaria Universitaria de Enfermería del Hospital de La Candelaria de Santa Cruz de Tenerife. 2. Artuñedo P, Delgado MA, MA, Caballero F. Instrumental básico básico de cirugía menor. En: Arribas JM, Caballero F. Manual de Cirugía Menor y otros ProceProcedimientos en la Consulta del Médico de Familia. Madrid: Merck Sharp & Dohme, 1993. 3. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraww-Hill Interamericana, 2002. 4. Perry A, Potter Potter PA. PA. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos (cuarta (cuarta edición). Madrid: Harcourt Brace, Brace, 1998.
Tabla 1. ÁREAS PARA APLICAR UNA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR
ÁREA Dorsoglútea Deltoidea Ventroglútea Cara externa del muslo
POSICIÓN ENFERMO D. lateral D. prono Bipedestación Prácticamente todas D. lateral D. supino D. supino Sedestación
VOLUMEN PRECAUCIÓN ADMITIDO Hasta 7 ml
Nervio ciático
Hasta 2 ml
Nervio radial
OTROS Evitarla en < 3 años. De elección en niños > 3 años.
Hasta 5 ml
De elección en niños > 3 años.
Hasta 5 ml
De elección en < 3 años
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Administración Administración parenteral de medicamentos: medicamentos: la vía intradérmica Autores: Carolina Botella Dorta Médico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. Actualizada el 20/10/2004.
Introducción La vía intradérmica es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos, generalmente anestésicos locales. Es también el acceso que se emplea emplea para la realización de algunas pruebas diagnósticas, como la de Mantoux o las pruebas cutáneas para dirimir si se es alérgico o no a determinadas sustancias. A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos: ! ! ! !
Preparar el material necesario. Preparar la sustancia. Elegir el lugar de inyección. Administrar el medicamento.
Preparación del material necesario para la administración intradérmica de sustancias El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “ Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”): generales”): ! !
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Antiséptico. Jeringuilla. Se emplean las de 1 ml, pues el volumen que hay que administrar no supera normalmente los 0’3 ml. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la sustancia y otra para inyectarla intradérmicamente (longitud de 9’5-16 mm, calibre de 25-26G y bisel corto). Gasas o algodón. Guantes (no es necesario que sean estériles).
Preparación de la sustancia a administrar intradérmicamente Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estériles. En cuanto a las instrucciones para cargar en la la jeringuilla la sustancia que vamos a inyectar, quedan explicadas en “Administración “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”. generales”.
Elección del lugar de la inyección para la administración intradérmica de sustancias Las zonas en las que se pueden administrar sustancias intradérmicamente son las siguientes: !
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Cara anterior del antebrazo, cuatro traveses de dedo por encima de la flexura de la muñeca y dos traveses de dedo por debajo de la flexura del del codo. Es el lugar que se elige con más frecuencia. Cara anterior y superior del tórax, por debajo de las clavículas. Parte superior de la espalda, a la altura de las escápulas.
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Fig. 1
Aplicación intradérmica de la sustancia Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección intradérmica son los siguientes: !
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Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro diámetro de unos 5 cm. Con ello “se barre” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no cons eguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Con la mano no dominante, dominante, sujetar la zona de inyección inyección estirando la piel. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano. Colocar la jeringa de forma que la aguja quede paralela a la piel y con el bisel hacia arriba. Levantar la aguja unos 15-20 grados e insertarla insertarla en la piel. Avanzar despacio y paralelamente al tejido cutáneo, de modo que a través de éste podamos ver el bisel (si no es así, es que hemos traspasado la piel y estamos en la zona subcutánea). No hay que introducir toda la aguja, sino solo el bisel y algunos milímetros más.
Fig. 2
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Fig. 3
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Aspirar muy suavemente (con el fin de no romper la piel) para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro otro lugar. Inyectar lentamente la sustancia. A medida que la vamos introduciendo, observaremos que la piel se va elevando, formándose una pápula blanquecina. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar lentamente la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción (que no en la pápula), por si refluye algo de líquido. Para evitar el posible reflujo, a la hora de cargar la sustancia en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide impide que salga la sustancia.
AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife).
Bibliografía 1.
2. 3.
Artieda MC. Inyecciones: intradérmica, intramuscular y subcutánea. En: Arribas JM, Caballero F. Manual de Cirugía Menor y otros Procedimientos en la Consulta del Médico de Familia. Madrid: Merck Sharp & Dohme; 1993. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraww-Hill Interamericana; 2002. Perry A, Potter PA. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998.
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Administración Administración parenteral de medicamentos: medicamentos: la vía subcutánea Autores: Carolina Botella Dorta Médico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. Actualizada el 20/10/2004.
Introducción La vía subcutánea es una de las cuatro vías parenterales que existen para la la inyección de medicamentos. Clásicamente, esta vía estaba representada por la administración de insulina, heparina y vacunas. Sin embargo, con la incorporación del cuidado del enfermo terminal, las utilidades del acceso subcutáneo se han ampliado considerablemente en la atención primaria (al final de este documento se dedica un apartado a este asunto). A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos: ! ! ! !
Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyección. Administrar el medicamento.
Preparación del material necesario para la administración subcutánea de medicamentos El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “ Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”): generales”): ! !
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Antiséptico. Jeringuilla. Se emplean normalmente las de 1 ml, pues el volumen volumen de sustancia que hay que inyectar no suele superar esta cantidad. Agujas. Emplearemos una aguja para cargar la medicación y otra para inyectarla inyectarla subcutáneamente (longitud de 16-22 mm, calibre de 24-27G y bisel medio). Gasas o algodón. Guantes (no es necesario que sean estériles).
Preparación de la sustancia a administrar subcutáneamente Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estériles. Muchos de los medicamentos que se administran administran subcutáneamente ya vienen precargados. Si tuviéramos que cargar en la jeringuilla el medicamento que vamos a inyectar, las instrucciones a seguir quedan explicadas en “Administración “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”. generales”.
Elección del lugar de la inyección para la administración intradérmica de sustancias Las zonas donde se pueden administrar subcutáneamente los medicamentos son las siguientes: ! ! ! ! !
Tercio medio de la cara externa del muslo. Tercio medio de la cara externa del brazo. Cara anterior del abdomen. Zona superior de la espalda (escapular). Otros lugares que también se contemplan, según la bibliografía consultada, son: el flanco del abdomen, la cresta iliaca y la zona superior y lateral de la nalga.
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Aplicación subcutánea del medicamento Los pasos a seguir a la hora de ejecutar la inyección subcutánea son los siguientes: !
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Antes de inyectar el medicamento hay que desinfectar la piel. Para ello se aplica una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, se abarca un diámetro diámetro de unos 5 cm. Con ello “se barren” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no se cons igue si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Con la mano no dominante, pellizcar la piel del paciente, formando un pliegue de unos 2 cm. Coger la jeringa con el pulgar y el índice de la otra mano. Colocar la aguja formando un ángulo de 45 grados con la base del pliegue que hemos formado. El bisel debe de mirar hacia arriba.
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Clavar la aguja en la base del pliegue e introducirla unos 3-4 mm. Aspirar, para ver si hemos conectado con un vaso. En caso afirmativo, debemos extraer la aguja y pinchar nuevamente en otro lugar. Soltar el pliegue e introducir lentamente el medicamento. medicamento. El fundamento de estas dos acciones es que con ellas se disminuye el dolor que causa el procedimiento. Una vez inyectada toda la sustancia, retirar retirar la aguja. No se debe masajear la zona. Se puede dejar una gasa en el lugar de punción, por si refluye algo de líquido. Para evitar ese posible reflujo, a la hora de cargar la medicación en la jeringuilla podemos añadir 0,1 ml de aire y asegurarnos de que éste queda posterior al líquido a administrar. Así, a la hora de realizar la inyección, el aire forma una burbuja-tapón que impide que salga el medicamento.
A estas indicaciones generales, se deben de añadir algunas advertencias particulares: !
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En el caso de los diabéticos, dado que se inyectan insulina al menos una vez al día, se debe de rotar la zona de punción, para así evitar las lesiones cutáneas. Por otro lado, con las jeringuillas precargadas no se puede formar un á ngulo de 45 grados al clavar la aguja en la piel. El ángulo que se emplea es de 90 grados. En el caso de las heparinas de bajo peso molecular, la zona de punción es la cintura abdominal antero y posterolateral, siempre por debajo del ombligo y alternando el lado con cada pinchazo. El ángulo que se emplea para clavar la aguja también es de 90 grados. Por último, tras introducir la aguja, no se debe de aspirar, ya que se ha visto que esta maniobra favorece la aparición de los hematomas.
La vía subcutánea en los Cuidados Paliativos La vía subcutánea es la de elección en los enfermos terminales cuando no se puede emplear la vía oral y, especialmente, si estamos hablando de enfermos cuyo cuidado es domiciliario. domiciliario. La administración de la terapia se puede llevar a cabo de dos maneras: Por infusión subcutánea intermitente. Es la forma más sencilla y asequible para los equipos de atención primaria. Puede realizarse mediante la punción reiterada cada vez que se quieran quieran administrar los diferentes medicamentos o, mucho mejor, mediante la administración intermitente de éstos a través de una palomilla insertada en el tejido subcutáneo. La palomilla o mariposa mariposa es un dispositivo que consta de las siguientes partes: ! ! !
Una aguja rígida y corta. Unas “alas” que sirven para sostener la aguja y poder realizar la punción. Un pequeño tubo flexible que termina en una conexión a través de la cual se administra el tratamiento.
La palomilla se puede colocar en cualquier parte del cuerpo. Una vez insertada hay que fijarla y cubrirla con un apósito transparente, para así poder vigilar las reacciones locales que se puedan producir o la salida accidental de la aguja. Si no hay complicaciones locales, se recomienda cambiar el lugar de punción cada 4-7 días. Por infusión subcutánea continua. Para llevarla a cabo existen dos tipos de dispositivos: las bombas electrónicas externas, que no se suelen utilizar en atención primaria y los infusores elastoméricos www.fisterra.com
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desechables, que son muy útiles en nuestro medio. medio. Con respecto a éstos, los pasos a seguir son los siguientes: !
! ! !
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Preparar el infusor con la medicación deseada (normalmente en la unidad de oncología o de cuidados paliativos de referencia). Insertar la palomilla en el tejido subcutáneo y purgar el sistema con suero fisiológico. Conectar el tubo flexible de la palomilla con el infusor. Fijar y cubrir la palomilla con un apósito transparente para poder vigilar las reacciones locales o la salida accidental de la aguja. Como se está administrando una perfusión continua que normalmente contiene varios fármacos, se aconseja cambiar el punto de punción cada 3-4 días.
Cuando no se cuente con infusores la medicación se puede diluir en los sueros que utilizamos habitualmente, los cuales conectaremos a una vía subcutánea. Este sistema también puede emplearse cuando la familia insiste en que hay que “alimentar” al paciente, pues por esta vía se pueden administrar entre 1000-1500 ml de suero fisiológico diario. AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife).
Bibliografía 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
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Administración Administración de medicamentos por vía rectal: el supositorio Autores: Carolina Botella Dorta Médico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. Actualizada el 20/10/2004.
Introducción El supositorio es una preparación medicamentosa de forma cónica u ovoidea alargada y de consistencia sólida, capaz de fundirse a la temperatura fisiológica del recto o de solubilizarse en los líquidos orgánicos. Se administra con la intención intención de ejercer una acción local o sistémica (por absorción a la la circulación general). En algunas farmacopeas el término supositorio se hace extensivo a formas de aplicación vaginal y/o uretral. En la Farmacopea Española, este término se refiere exclusivamente a la forma de administración rectal, denominándose óvulos a la vaginal y candelillas o bujías uretrales a la uretral. La vía rectal es especialmente útil en las siguientes situaciones: ! ! ! !
paciente incapaz de ingerir la medicación por vía oral. medicamentos que irritan la mucosa gástrica. medicamentos que son destruidos por el jugo gástrico o por los enzimas digestivos. medicamentos que por su sabor o su olor son intolerables por vía oral.
El principal inconveniente de la vía rectal reside en que la absorción del medicamento es errática, menos fiable y a veces nula. Existen muchos ejemplos de medicamentos que se pueden administrar como supositorios: analgésicos (opioides y no opioides), antitérmicos, antieméticos, laxantes, etc. Preparación del material necesario Antes de realizar cualquier procedimiento debemos de preparar el material necesario, que en este caso consta de: ! ! ! ! !
Guantes, que no es preciso que sean estériles. Medicación (supositorio). Lubricante, que ha de ser compatible con el medicamento (conviene leer el prospecto). Gasas. Una sábana.
Con respecto a la preparación del supositorio en sí, se deben de tener en cuenta los siguientes aspectos: Un supositorio blando se adhiere al envoltorio y es más difícil difícil de introducir en el ano. Para aumentar la consistencia del medicamento podemos colocarlo unos minutos en el frigorífico o bajo el chorro de agua fría. En caso de que haya que administrar medio supositorio, éste se partirá siempre en sentido ! longitudinal. Los supositorios tienen una forma cónica u ovoidea alargada, de tal modo que si se partieran transversalmente, no se estaría introduciendo el 50% de la dosis. !
Procedimiento
A la hora de administrar un supositorio se actuará de la siguiente manera: ! !
Lávese las manos y enfúndese los guantes. Informe al paciente del procedimiento que va a realizar y solicite su colaboración.
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Pregunte al paciente si tiene ganas de defecar, para que lo haga en este momento. Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo, con la pierna derecha flexionada por encima ! de la izquierda, hacia delante. delante. Con esta postura el ano se expone más fácilmente y se favorece la relajación del esfínter externo. Cubra al paciente con la sábana, de tal modo que solo queden expuestas las nalgas. ! Separe la nalga que no se apoya en la cama y observe el ano. Compruebe que la zona está ! limpia. Verifique la consistencia del supositorio. Si es correcta, retírele el envoltorio. ! Lubrique el extremo cónico del supositorio y el dedo índice de su mano dominante. ! Indique al paciente que realice varias respiraciones lentas y profundas por la la boca. Con ello se ! favorece la relajación del esfínter anal y se disminuye la ansiedad del enfermo. Separe la nalga que no se apoya en la cama con la mano no dominante. Con el dedo índice de ! la mano dominante introduzca el supositorio por su parte cónica, imprimiéndole una dirección hacia el ombligo. El dedo índice debe de sobrepasar el esfínter anal interno (se introducen unos 7 cm del dedo en el adulto y unos 5 cm en los niños). Retire el dedo índice. Mantenga apretadas las nalgas del paciente hasta que ceda el tenesmo ! rectal (dos o tres minutos). Pídale al paciente que permanezca acostado en decúbito lateral o supino durante unos diez o ! quince minutos, que es el tiempo que tarda en absorberse el medicamento. Estas posturas favorecen la retención del supositorio. !
Anotaciones al procedimiento A la hora de introducir el supositorio por el ano la bibliografía discrepa. En algunas citas se describe como se ha explicado más arriba: el supositorio se introduce introduce por su parte cónica. En otras citas indican lo contrario: el supositorio se introduce por el extremo opuesto al cono y es esa parte cónica la que actúa como una especie de tapón para evitar la salida del medicamento una vez puesto.
AGRADECIMIENTOS Por su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife).
Bibliografía 1. Villa LF. Formas farmacéuticas. En: Villa LF. Medimecum. Barcelona: Adis; 2002; p. 20-3. 2. Flórez J, Armijo JA, Mediavilla Mediavilla A. Farmacocinética. II, Procesos de absorción de fármacos. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología humana. 2ª ed. Barcelona: Masson; 1997. 3. Benítez MA. Uso de fármacos en cuidados paliativos. Vías de administración. En: Gómez M. Cuidados paliativos: atención integral a enfermos terminales. Las Palmas de Gran Canaria: ICEPSS, 1998; p. 293-8. 4. Botella M, Hernández OM, López López ML, Rodríguez A. Cuidados auxiliares de enfermería. Cuadernillo de de técnicas básicas de enfermería. Administración de medicación vía rectal. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002: p. 66-7. 5. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas Clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002; p.247-50. 6. Perry AG, Potter PA. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Madrid: Harcourt Brace, 1998; p. 207-10.
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Administración Administración de medicamentos medicamentos por vía ótica Autores:
Carolina Botella Dorta Médico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. Actualizada el 03/01/2005.
Introducción Las gotas óticas son preparados líquidos destinados a ser aplicados en el conducto auditivo externo para ejercer una acción local. El fácil acceso al oído hace que muchos procesos otológicos sean susceptibles de ser tratados tópicamente. Antes de aplicar las gotas óticas es imprescindible conocer el estado de la membrana timpánica ya que, en caso de estar perforada, la medicación pasaría al oído medio y se podrían producir las siguientes consecuencias: • •
Estimulación del sistema cócleo-vestibular. Reagudización de un proceso otítico previo.
Preparación del material necesario Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en: • • • • •
Medicamento. Guantes. Gasas estériles. Suero fisiológico. Batea.
Realización del procedimiento Lávese las manos y enfúndese los guantes. Explíquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboración. Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado o en decúbito y con la cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar. Limpie suavemente el pabellón auricular y el meato del conducto auditivo externo con una gasa impregnada en suero fisiológico. Así se evita que cualquier supuración penetre en el conducto auditivo. Atempere el envase frotándolo entre las manos o introduciéndolo en agua tibia durante unos minutos. La medicación debe administrarse a la temperatura corporal, ya que de lo contrario actuaría como un estímulo térmico sobre el laberinto y provocaría un episodio de vértigo agudo. Abra el envase que contiene el fármaco y deje la tapa boca arriba (evitar que se contaminen sus bordes). Fig. 1
Con los dedos índice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior y posterior del pabellón auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrás en los pacientes adultos, hacia atrás en los niños y hacia atrás y hacia abajo en los lactantes. Con ello se consigue ensanchar el diámetro del meato y alinear el conducto auditivo externo.
Administración de gotas óticas en un adulto tirando suavemente del pabellón auricular hacia arriba y hacia atrás.
Mientras tira del pabellón auricular, instile en el meato el número de gotas prescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivo www.fisterra.com
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externo. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, según cuál sea el proceso de base, se puede producir dolor. Para evitar la contaminación, procure que el extremo del recipiente no toque la piel del paciente. Presione suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el conducto auditivo externo. Pídale al paciente que permanezca en la posición adoptada otros cinco minutos más. Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el oído externo se impregne adecuadamente. Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada. indicada. Tenga la precaución de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, no debe de colocarse gasas o algodones en el conducto. Si lo hiciera, estos apósitos absorberían por capilaridad parte de la medicación, con lo cual disminuirá su eficacia. AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y por su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife).
Bibliografía
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Botella C. Incidente crítico. Pero mi niña, ¿usted se puso puso las gotitas en el oído?. oído?. [Internet]. C@p; Semfyc. [Acceso 20-12-04]. Disponible en: www.cap-semfyc.com Botella M, Hernández OM, López López ML, Rodríguez A. Administración de medicación por vía tópica ótica. Cuidados auxiliares de enfermería. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002. p. 69-70. Esteve J, Mitjans J. Administración de medicación medicación por la vía ótica. ótica. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 205-7. Mañós-Pujol M, Gil E, Jiménez R, Dicenta M. La medicación tópica en otología. Jano 2002; 62 (140): 37-9. Mañós-Pujol M. La medicación tópica en otología. Formación Médica Continuada 1998; 5: 2039. [Sumario [Sumario]] Ritting H. Administración de medicación en enfermería. Nursing photobook. Barcelona: Doyma; 1985. p. 141-3. Villa LF. Formas farmacéuticas. En: Villa LF. Medimecum. Barcelona: Adis; Adis; 2002. p. 20-3. Villa LF. Uso de fármacos oculares tópicos. tópicos. Medimecum. Barcelona: Adis; 2002. p. 751.
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Administración Administración de medicamentos medicamentos por vía oftálmica Autores: Carolina Botella Dorta Médico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. Actualizada el 20/10/2004.
Introducción Las formas farmacéuticas oftálmicas son productos preparados mediante métodos que aseguran su esterilidad , lo cual evita tanto la introducción de contaminantes como el crecimiento de microorganismos en el interior del envase. Por ello es conveniente respetar de forma muy estricta las normas de conservación y caducidad establecidas por el fabricante . Existen tres tipos de formas farmacéuticas oftálmicas: !
!
!
Las pomadas oftálmicas. Son preparaciones semisólidas destinadas a su aplicación sobre la conjuntiva. Los colirios. Son soluciones o suspensiones acuosas u oleosas destinadas a la la instilación ocular. Los baños oculares. Son soluciones acuosas destinadas a ser instiladas o aplicadas en el ojo, habitualmente para el lavado ocular.
Con respecto a los colirios es conveniente señalar que: ! !
!
Su periodo de caducidad una vez abiertos es de un mes. Cada gota de colirio posee un volumen de 25-50 microl. mientras que, dependiendo del parpadeo, el volumen que puede retener el ojo es de 10 microl. Por lo tanto, la instilación instilación de dosis de más de una gota gota en cada ojo es de dudosa eficacia. De hecho, cuando se prescribe más de una gota, es cuando se quiere asegurar una correcta administración (alteración de la destreza motora, ancianos, discapacitados, etc.). Cuando el tratamiento es múltiple, con diferentes colirios, la administración de cada uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de de 5 minutos.
Preparación del material necesario Antes de realizar cualquier procedimiento hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consta de: ! ! ! ! !
Medicamento. Gasas estériles. Guantes. Batea. Suero fisiológico.
Procedimiento Para administrar la medicación por vía oftálmica se deben de seguir los siguientes pasos: ! ! !
!
!
!
Lávese las manos y enfúndese los guantes. Explíquele al paciente el procedimiento que va a realizar. Coloque al paciente sentado o en decúbito supino, con el cuello en leve hiperextensión. De esta manera, además de acceder fácilmente al ojo, se reduce el drenaje del medicamento a través del conducto lacrimal. Si hay costras o secreciones en los anejos oculares, límpielas suavemente con una gasa impregnada en suero fisiológico. Limpie siempre desde el canto interno al canto externo del ojo, para no introducir microorganismos en el conducto lacrimal. Utilice una gasa nueva para cada pasada. Abra el recipiente que contiene el medicamento y deje la tapa boca arriba, para evitar la contaminación de los bordes. Coja una gasa limpia y colóquela sobre el pómulo del paciente (si parte del medicamento se rebosa, lo absorberemos con la gasa).
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Con el dedo índice de su mano no dominante apoyado en la gasa presione suavemente hacia abajo, de tal manera que quede expuesto el saco conjuntival (la retracción contra el pómulo previene la presión y el traumatismo del globo ocular e impide que los dedos toquen el ojo). Pídale al paciente que mire hacia arriba (con ello se reduce el parpadeo). Instile las gotas oftálmicas: Con la mano dominante descansando sobre la frente del o paciente, sostenga el cuentagotas o el frasco con el medicamento 1-2 cm. por encima del saco conjuntival. Al tener la mano apoyada y el recipiente a esa distancia, se previenen tanto los traumatismos como las infecciones. Si en algún momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo. ¡Instile el medicamento en el centro del fondo del saco o conjuntival. o Con una gasa apriete firmemente sobre el conducto lacrimal durante 1-2 minutos. Con ello se previene el rebosamiento hacia las vías nasales y la faringe y la absorción a la circulación sistémica. Fig. 1 Administre la pomada oftálmica: Deseche la primera porción de la pomada. o o Con la mano dominante aplique una tira fina y uniforme de pomada en el saco conjuntival, yendo desde el canto interno al canto externo del ojo. Mantenga una distancia de 1-2 cm. entre el tubo y el saco conjuntival, con el fin de evitar los traumatismos y las infecciones. Si en algún momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo. Al llegar al canto externo, gire levemente el tubo en sentido contrario. Con ello se o facilita el desprendimiento de la pomada. Pídale al paciente que cierre los párpados con suavidad, sin apretarlos. apretarlos. Así el medicamento se distribuirá uniformemente por el ojo. Si se rebosa medicamento, límpielo con la gasa que tenía en la mano no dominante (yendo siempre desde el canto interno al canto externo del ojo). Cierre el recipiente que contiene el medicamento.
AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y por su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife).
Bibliografía 1. 2. 3.
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Villa LF. Formas farmacéuticas. En: Villa LF. Medimecum. Barcelona: Adis; 2002; p. 20-3. Villa LF. Uso de fármacos oculares tópicos. tópicos. Medimecum. Barcelona: Adis, 2002; p. 731. Botella M, Hernández OM, López López ML, Rodríguez A. Administración de medicación por vía tópica ocular. Cuidados auxiliares de enfermería. Cuadernillo de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; Deportes; 2002; p. 68-9. Esteve J, Mitjans J. Administración de medicamentos: oftálmica. En: Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002; p. 201-4. Perry A, Potter PA. Administración de medicamentos oculares. En: Enfermería clínica : técnicas y procedimientos. 4ª ed. Madrid: Elsevier España; 1999; p. 191-6.
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Administración de medicamentos por vía nasal: las gotas nasales Autores:
Carolina Botella Dorta Médico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. Actualizada el 03/01/2005.
Introducción Las soluciones nasales son formas farmacéuticas líquidas destinadas a ser aplicadas sobre la mucosa nasal. Según el modo de aplicación se debe distinguir entre las gotas nasales y los nebulizadores. Las primeras se administran por instilación sobre cada fosa nasal y se envasan en frascos cuentagotas. Los segundos se aplican presionando un recipiente plástico de paredes flexibles en cada fosa nasal. Preparación del material necesario Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en: • • • •
Medicamento. Guantes. Pañuelos desechables. Batea.
Realización del procedimiento Lávese las manos y enfúndese los guantes. Explíquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboración. Indíquele al paciente que se suene para limpiar las fosas nasales. Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado pero guardando un espacio detrás de la cabeza para que pueda inclinarla hacia atrás. Con el cuentagotas, extraiga la cantidad de medicación suficiente para poder instilarla de una vez en el orificio nasal del paciente (cuantas menos veces se introduzca el cuentagotas en el frasco, más se diminuye el riesgo de contaminación). Indíquele al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás.
Fig. 1
Abra completamente los orificios nasales del paciente. Para ello utilice el dedo dedo pulgar de su mano, presionando con suavidad sobre la punta de la nariz mientras apoya el resto de la mano en la frente del paciente. Introduzca aproximadamente un centímetro del cuentagotas en el orificio nasal. cuentagotas no entre en contacto con la nariz del paciente.
Procure que el
Dirija la punta del cuentagotas hacia el tabique nasal, conservando siempre un ángulo de 180º con respecto a la nariz. Así se facilita que el medicamento discurra hacia la parte posterior de la nariz y no hacia la garganta. Pídale al paciente que respire por la boca. Con ello se evitarán los estornudos, los cuales podrían impulsar la medicación hacia los senos. Apriete la pera del cuentagotas para instilar el número exacto de gotas prescrito.
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Si el paciente tose pídale pídale que se incorpore. Compruebe durante unos minutos que no aparecen problemas respiratorios. Repita el procedimiento en el otro orificio. Indíquele al paciente que permanezca con la cabeza inclinada hacia atrás durante cinco minutos más. Infórmele de que es normal que “note las gotas en la garganta”. Si el sabor es muy desagradable, permítale que expectore en un pañuelo desechable. AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y por su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife).
Bibliografía
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Botella M, Hernández OM, López López ML, Rodríguez A. Administración de medicación por vía tópica nasal. Cuidados auxiliares de enfermería. Cuadernillo de de técnicas básicas de enfermería. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002. p. 70. Esteve J, Mitjans J. Administración de medicación por vía nasal. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 197-9. López MT. Fitoterapia. Formas de administración más habituales de plantas medicinales. Offarm 2002; 21 (2): 122-5. [Sumario [Sumario]] Ritting H et al. Administración de medicación en enfermería. Nursing photobook. photobook. Barcelona: Doyma; 1985. p. 102-6. Villa LF. Formas farmacéuticas. En: Villa LF. Medimecum. Barcelona: Adis; Adis; 2002. p. 20-3.
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Administración Administración parenteral de medicamentos: medicamentos: la vía intravenosa (el goteo intravenoso) Autores: Carolina Botella Dorta Médico de Familia. C. S. La Laguna-Mercedes. Servicio Canario de la Salud. Actualizada el 12/11/2004. Introducción La vía intravenosa es una de las cuatro vías parenterales que existen para la administración de medicamentos lo cual, en atención primaria, se suele llevar a cabo de dos maneras: !
!
Directa. Directa. Es la administración del medicamento en forma de bolo, bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringuilla de 10 ml, la cual contendría la sustancia a inyectar junto con suero fisiológico hasta completar los los 10 ml). Se usa pocas veces por las complicaciones complicaciones a que puede dar lugar, ya que en general los medicamentos necesitan un tiempo de infusión más amplio que el que se obtiene con este procedimiento. Por goteo intravenoso, intravenoso, canalizando una vía venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas (crisis asmática, cólico nefrítico, etc.) o bien para permitir la derivación hospitalaria en unas condiciones adecuadas.
A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos: ! ! ! !
Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyección. Administrar el medicamento.
Preparación del material necesario para la administración intravenosa de los medicamentos El material que se precisa es el siguiente (para más detalles ver “ Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”): generales”): ! !
!
! ! ! ! ! ! ! ! !
Medicación. Jeringuilla para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad de fármaco que hemos de cargar será la que determine su capacidad. Aguja para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o, en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos. Antiséptico. Recipiente con la solución a perfundir. Aguja de venopunción: tipo palomilla o tipo catéter endovenoso. Sistema de perfusión. Pie de suero. Gasas o algodón. Guantes (no es necesario que sean estériles). Torniquete. Sistema de fijación.
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El recipiente con la solución a perfundir suele perfundir suele ser una botella de plástico o de cristal, la cual posee un tapón de caucho que, a su vez, está protegido por un capuchón metálico o de plástico. La capacidad del recipiente es variable (100ml, 250ml, 500ml, 1000 ml) y elegiremos una u otra según la situación en la que nos encontremos. Para colgar el recipiente en el pie de suero emplearemos el sistema que traiga incorporado el cual suele ser, o bien una argolla, o bien una redecilla plástica (canasta). La aguja de venopunción puede ser una palomilla o un catéter. La palomilla (descrita en el documento “Administración “Administración parenteral de medicamentos: la vía subcutánea”), subcutánea ”), por su pequeño calibre, se emplea muy raramente en las venopunciones. El catéter es un dispositivo que consta de las siguientes partes: ! ! !
Una funda protectora. El catéter propiamente dicho, que es un tubo flexible que acaba en un cono de conexión. Un fiador metálico que va introducido en el catéter y que sobresale por su punta, lo cual nos permite puncionar la vena. El fiador, en su otro extremo, posee unas pequeñas lengüetas de apoyo para los dedos y una cámara trasera, la cual nos permite observar si refluye la sangre en el momento que realizamos la punción.
El fiador, como todas las agujas endovenosas, posee un bisel largo. Los diferentes calibres y longitudes que puede presentar quedan reflejados en la tabla 1 (el color del cono de conexión que se indica es el más frecuente, pero puede variar según la casa comercial):
Tabla 1. Tipos de catéteres endovenosos
Longitud 25 mm 32 mm 45 mm 45 mm Elaboración propia
Calibre 22G (0,9 mm) 20G (1,1 mm) 18G (1,3 mm) 14G (2,0 mm)
Color del cono Azul Rosa Verde Naranja
El sistema de perfusión es perfusión es el dispositivo que conecta el frasco que contiene la solución a prefundir con el catéter. Consta de las siguientes partes:
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Punzón. Con él se perfora el tapón de caucho del del frasco. Para conservar su esterilidad tiene una capucha protectora. Toma de aire con filtro. filtro. Para que la solución fluya, es necesario que vaya entrando aire a la botella. botella. La toma de aire permite que esto suceda sin que dicho gas pase al resto del sistema. El filtro, por su parte, impide la entrada de gérmenes. Cámara de goteo o cuentagotas. Es un recipiente en el cual va cayendo la solución gota a gota. Nos permite contar el número de gotas que caen por minuto, para así poder regular la velocidad con la que queremos pasar la perfusión. Hay cámaras de goteo que en su parte parte superior presentan presentan una pequeña barrita vertical o microgotero. Con él obtendremos, en vez de gotas, microgotas, lo cual es útil cuando se desea ajustar con mucha precisión el ritmo de perfusión de la solución (medio hospitalario). Alargadera. Es un tubo flexible que parte del cuentagotas y que acaba con una conexión para el dispositivo de punción. Llave o pinza reguladora. reguladora. Se encuentra en la alargadera y, como su nombre indica, nos permite regular el ritmo de perfusión de la solución. Las hay de varias clases, pero la más frecuente es la tipo roller. Puerto de inyección. Lo poseen algunos sistemas de perfusión. A través de ellos se puede inyectar medicación sin tener que desconectar el sistema (lo cual favorece la asepsia).
Preparación del medicamento a administrar intravenosamente Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que en este caso no es preciso que sean estériles. A continuación haremos las siguientes actividades: Cargar en la jeringuilla el medicamento que luego vamos a introducir en el suero. Las instrucciones a seguir quedan explicadas en “Administración parenteral de medicamentos: conceptos generales”. Introducir el medicamento en el suero. Para ello retiraremos el capuchón protector, desinfectaremos con el antiséptico el tapón de caucho e inyectaremos el medicamento que previamente habíamos cargado en la jeringuilla. En todo momento se ha de conservar la asepsia de las zonas estériles (en este caso el tapón de caucho y la aguja de la jeringuilla). Conectar el sistema de perfusión con la botella: !
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Abrir la toma de aire y cerrar la llave llave tipo roller del sistema de perfusión. Para facilitar su posterior manejo y control, la llave debe de estar a unos 2-4 cm de la cámara de goteo. Retirar la capucha protectora del punzón. No tocar el punzón punzón en ningún momento. Insertar el puzón en el tapón de caucho de la botella que contiene el suero. Invertir el frasco y colocarlo en el pie de suero. Presionar la cámara de goteo con los dedos para que se llene hasta 1/3-1/2 de su capacidad. Si no hacemos esa presión y dejamos que se rellene por gravedad, lo que entrará en el sistema será la solución a prefundir junto con aire. Abrir la llave tipo roller más o menos hasta la mitad para purgar de aire la alargadera (la capacidad volumétrica de ésta es de 10 cc). Una vez que la alargadera está llena de líquido, cerrar la llave tipo roller.
En la aplicación de medicación por goteo intravenoso, además de preparar la sustancia a administrar, hay que calcular la velocidad de perfusión. Para ello se debe de tener en cuenta que:
1 ml = 1 cc = 20 gotas = 60 microgotas A partir de aquí podemos hacer el cálculo de la velocidad de perfusión mediante reglas de tres o aplicando directamente la siguiente fórmula: Número de gotas por minuto = volumen a administrar en cc x 20 gotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusión expresado en minutos.
Número de microgotas por minuto = volumen a administrar en cc x 60 microgotas / tiempo en el que tiene que pasar la perfusión expresado en minutos.
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Así, para administrarle a un paciente una perfusión de una ampolla de metamizol diluida en un suero de 100 cc en media hora, la velocidad de perfusión por minuto sería de 66’6 gotas por minuto (por aproximación, 67 gotas por minuto): Número de gotas por minuto = 100 cc x 20 gotas/30 minutos = 66’6.
Elección del lugar de la inyección para la administración intravenosa de medicamentos A la hora de elegir el lugar para la venopunción hay que tener en cuenta una serie de factores previos: !
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La duración del tratamiento. Si se prevé que va a ser menor de 6 horas, se escogerá el dorso de la mano. Si se estima que la duración va a ser mayor, se preferirá el antebrazo. El tipo de solución. Si es fleboirritante (soluciones ácidas, alcalínas o hipertónicas, de uso poco frecuente en atención primaria), se aconsejan las venas gruesas. El tamaño de la aguja. Para venas de pequeño calibre, agujas de pequeño calibre y para venas de mayor calibre, agujas de mayor diámetro. En los adultos los calibres que mas se emplean son el de 20G (color del cono rosa) y el de 18G (color del cono verde). verde). En los niños y en los adultos en los que hay que elegir una vena de pequeño calibre, se utiliza el catéter de 22G (color del cono azul). El tipo de vena. Son de preferencia las venas que sean flexibles y rectas. Está contraindicado pinchar cualquier trayecto venoso que esté inflamado. La edad del individuo. En los recién nacidos y los lactantes hasta el año de edad se escogen las venas epicraneales. En los adolescentes adolescentes y los adultos, las de la mano y el antebrazo. En los ancianos se prefieren las las venas del antebrazo ya que las de la mano, además de tener un trayecto bastante tortuoso, son difíciles de fijar a la hora de pincharlas (se mueven o “bailan”).
Las zonas donde se pueden administrar los medicamentos se localizan en las extremidades, prefiriéndose siempre la extremidad superior a la inferior: ! ! !
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Visión ventral del Brazo derecho
Visión dorsal de mano derecha
Red venosa dorsal de la mano: venas mano: venas cefálica y basílica. Antebrazo: venas Antebrazo: venas cefálica y antebraquiales. Fosa antecubital: vena antecubital: vena basílica (la de elección), vena cubital (es la de elección para las extracciones de sangre periférica, pero no para canalizar una vena, ya que su trayecto es corto) y vena cefálica (es difícil de canalizar porque no es recta y “se mueve” bastante). Brazo: venas Brazo: venas basílica y cefálica. Red venosa dorsal del pie. Zona inguinal: venas inguinal: venas safena interna y femoral.
A la hora de decidir el lugar de venopunción se ha de ir sin prisas, observando y palpando los diferentes trayectos venosos. Se debe proceder de la siguiente manera: ! !
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Coloque el torniquete entre 10-15 cm por encima de la zona que va a observar. Espere unos segundos a que se rellenen rellenen los trayectos venosos. Se puede favorecer la dilatación del vaso con varias maniobras: friccionando la extremidad desde la región distal hacia la proximal (por debajo del torniquete); abriendo y cerrando el puño; dando golpecitos con el dedo; y aplicando calor (con una compresa caliente o friccionando la zona con alcohol). Observe y palpe los trayectos venosos una vez bien dilatados y rellenos. Elija el lugar de punción.
Inserción del cateter y aplicación intravenosa del medicamento Los pasos a seguir son los siguientes: Desinfectar el lugar de punción. Para ello aplicaremos una torunda impregnada de antiséptico en el centro de la zona elegida. Posteriormente y con un movimiento movimiento que dibuje una espiral hacia fuera, www.fisterra.com
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abarcaremos un diámetro de unos 5 cm. Con ello “barreremos” hacia el exterior los gérmenes de esa zona de la piel, cosa que no conseguiremos si el movimiento que le imprimimos a la torunda es de derecha a izquierda o de arriba abajo. Preparar el catéter. Retiraremos la funda protectora con la mano no dominante. Con la mano dominante sostendremos el catéter de la siguiente manera: los dedos índice y medio se apoyarán en las lengüetas, mientras que el pulgar lo hará en la cámara trasera. Inmovilizar la vena a puncionar. Colocaremos la mano no dominante unos 5 cm por debajo del lugar de punción y tiraremos de la piel en este sentido, así conseguiremos “aplastar” la vena contra el músculo subyacente, el cual actuará de plano duro. Realizar la venopunción. La punción de la vena se puede hacer mediante dos métodos: métodos: el directo (se punciona directamente sobre la vena) y el indirecto (se punciona la zona cercana al vaso y luego dirigimos la aguja hacia el trayecto venoso). Insertaremos la aguja con el bisel hacia arriba, formando un ángulo de 30-40 grados con la piel. Observaremos si retorna sangre hacia la cámara trasera del catéter, lo cual nos indica que la aguja ha entrado en la vena. A continuación, disminuiremos el ángulo de la aguja, dejándola casi paralela a la superficie cutánea. Finalmente y con un movimiento movimiento coordinado de ambas manos, canalizaremos la vena: la mano no dominante va introduciendo el catéter mientras que la mano dominante va retirando el fiador. Conectar el catéter al sistema de perfusión. Primero estabilizaremos el catéter con la mano no dominante, haciendo presión sobre la vena justo por encima del punto de inserción (así también evitaremos la salida de sangre). Al mismo tiempo que estamos estabilizando el catéter con una mano, con la otra retiraremos el torniquete y conectaremos rápidamente el sistema de perfusión. Asegurar el catéter a la piel. Emplearemos el sistema de fijación de que dispongamos: esparadrapo, apósitos de las diferentes casas comerciales, etc. Abrir la llave del sistema de perfusión y ajustar con ella la velocidad a la que queremos que pase la solución.
AGRADECIMIENTOS Por las ilustraciones y su revisión crítica del texto, a Mónica Botella Dorta (Licenciada en Medicina y Cirugía. Profesora de Enseñanza Secundaria del Instituto Los Gladiolos Gladiolos de Santa Cruz de Tenerife) y a Francisco Martínez Ramos (Médico del Centro de Salud de la Laguna-Las Mercedes).
Bibliografía 1.
2. 3. 4.
Artieda MC, Jiménez M. Técnicas de venopunción. En: Arribas JM, Caballero F. Manual de Cirugía Menor y otros otros Procedimientos en la Consulta del Médico de Familia. Madrid: Merck Sharp & Dohme; 1993. Esteve J, Mitjans J. Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraww-Hill Interamericana; 2002. Perry A, Potter PA. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4ª ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998. Botella M, Hernández OM, López López ML. Rodríguez A. Cuidados auxiliares de enfermería. Técnicas básicas de enfermería. Administración de medicamentos. Santa Cruz de Tenerife: Gobierno de Canarias, Consejería de Educación, Cultura y Deportes; 2002; p.435-60.
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